Physiotherapeutische Massnahmen in der ... - Karger

Physiotherapie
Physiotherapeutische
Massnahmen in
der Rehabilitationsphase
Im Anschluss an die Akut- und Mobilisationsphase beginnt das
physiotherapeutische Rehabilitationsprogramm. Das aktive Mitarbeiten
des Patienten steht im Zentrum der Behandlung. Ein intensives
Therapieprogramm mit den unterschiedlichsten Schwerpunkten
bestimmt ab jetzt den Tagesablauf.
Bei den Therapieinhalten unterscheidet man zwischen der
Rehabilitation von motorisch komplett und motorisch inkomplett
gelähmten Para- und Tetraplegikern.
Das Ziel der Rehabilitationsmassnahmen ist immer das
Erreichen der grösstmöglichen Selbstständigkeit und Unabhängigkeit
im täglichen Leben.
Die komplette Querschnittläsion
Bei einem Patienten mit einer kompletten
Läsion kann ein in der Rehabilitation erfahrener
Therapeut die Rehabilitationsziele
schnell der Läsionshöhe zuordnen. Dennoch
sind die Schwerpunkte der Therapie
jeweils neu festzulegen und den individuellen
Bedürfnissen des Patienten anzupassen.
Erlernen der Sitzbalance
Von Sitzbalance spricht man, wenn die
oberen Extremitäten frei gehalten werden
können, ohne sich in «Parkier-» oder
«Stützfunktion» zu befi nden.
Durch den Ausfall der Willkürmotorik
und der Sensibilität in allen Qualitäten, besonders
aber der Propriorezeption, kommt
es zu einer massiven Störung der Sitzstabilität.
Das Ausmass des Defi zites ist klar
abhängig von der Lähmungshöhe.
Paraplegiker mit minimal geschädig -
ter Rumpfmuskulatur (Läsion unterhalb
Th 10 und tiefer) erlernen die freie Sitzposition
im Kurz- und Langsitz trotz fehlender
Beckenstabilität. Fehlt hingegen die
Rumpfmuskulatur teilweise oder komplett
(Läsion unterhalb Th 1 –Th 9 ), wird der freie
Kurz- und Langsitz nur in kyphotischer
Brustwirbelsäulenstellung möglich sein
( Abb. 7 ).
Tetraplegiker (Läsion unterhalb C 5 –C 8 )
können dieses Ziel, wenn überhaupt, nur
im Langsitz und mit grosser Geschicklichkeit
erreichen. Oberhalb der Läsionshöhe
C 5 stellt das Erlernen des freien Sitzes keinen
Therapieschwerpunkt mehr dar.
Zur Beherrschung der Sitzbalance
müssen die visuelle Kontrolle, die noch
erhaltenen motorischen und sensiblen
Funktionen und die höheren Kontrollsysteme
wie z.B. Innenohr oder Kleinhirn
kompensatorisch eingesetzt werden.
Aufbau der Behandlung
Zu Anfang wird auf harter Unterstützungsfl
äche mit grosser Basis, also im Langsitz,
gearbeitet. Voraussetzung hierfür ist eine
ausreichend gedehnte Ischiokruralmuskulatur.
Falls diese Voraussetzung noch nicht
erfüllt ist, kann mit leichter Kniefl exion
und Aussenrotation in der Hüfte gearbeitet
werden.
In Rückenlage darf die Hüftfl exion
bei extendiertem Knie nicht mehr als
70–80° betragen. So ist die Funktion
der ischiokruralen Muskulatur als
«Bremsfunktion» nach ventral im Langsitz
gewährleistet.
Zunächst wird mit kleinen Armbewegungen
begonnen, die später grösser werden
und sich von symmetrisch zu asymmetrisch
verändern. Mit unterschiedlicher
Hebellänge der Arme und dem Einsatz von
Therapiegeräten, wie z.B. Ball oder Luftballon,
wird der Schwierigkeitsgrad variiert.
Der Kurzsitz stellt eine höhere Anforderung
an den Patienten, die durch Veränderung
von stabiler zu labiler Unterstüt-
332 Physiotherapie

zungsfl äche mit und ohne Bodenkontakt
der Füsse noch gesteigert werden kann.
Die Hippotherapie und die Sporttherapie
führen die oben genannten Prinzipien
weiter.
Funktioneller Stütz
Unter dem «funktionellen Stütz» versteht
man die Übernahme des eigenen Körpergewichtes
auf die Arme. Der technisch korrekte
Stütz ist die Voraussetzung für die
Bewegungsübergänge und alle Transfers.
Das Ziel ist es, den Stütz über die Aktivität
des Musculus serratus, den so genannten
«Serratusstütz», zu erlernen. Der Serratusstütz
nutzt die Bewegung des Schulterblattes
aus, da die Armlänge allein für die benötigte
Höhe nicht ausreicht. Die Funktion
des M. serratus anterior ist die anteriore
Elevation der Scapula. Nur so kann ein sicherer
und stabiler Stütz mit ausreichender
Höhe für die funktionellen Anforderungen
erarbeitet werden. Mit dem von
nicht querschnittgelähmten Personen automatisch
benutzten «Latissimusstütz»
kann die notwendige Höhe, die Stabilität
und somit die Sicherheit beim Transfer
nicht erreicht werden. Die Funktion des M.
latissimus dorsi ist im Gegensatz zum M.
serratus anterior die posteriore Depression
der Scapula.
Wie bereits erwähnt, ist die Höhe neben
ausreichender Muskelkraft und einem guten
Gleichgewicht beim Stütz entscheidend,
um möglichen Komplikationen wie
Hautverletzungen bei den Transfers vorzubeugen
( Abb. 8, 9 ; Tab. 1 ).
Tabelle 1. Vergleich Serratusstütz und Latissimusstütz
Serratusstütz Latissimusstütz
1. Die Skapula macht eine anteriore Elevation
und bleibt in der Bewegung mobil
Physiotherapeutische Massnahmen
in der Rehabilitationsphase
Abb. 7. Spielerisches Erlernen der Sitzbalance
im Kurzsitz.
Aufbau der Behandlung
Das Stütztraining sollte im Langsitz begonnen
werden, da so eine bessere Sitzbalance
gewährleistet ist. Eine Steigerung
bieten Höhendifferenzen, die mit Hilfsmitteln
wie «Stützböckli» und Kisten erzielt
werden können. Wechsel in der Grösse
(Kurz-/Langsitz) und der Beschaffenheit
(stabil: Behandlungsbank; labil: Kreisel)
der Unterstützungsfl äche zeigen weite -
re Schwierigkeitsstufen ( Abb. 9 ). Unterschiedliche
Stützniveaus unter Benutzung
verschiedener Geräte kombiniert mit einem
Ausdauertraining in Bezug auf die
Stützserien stellen hohe Anforderungen an
den Patienten.
Der Aufbau des Trainings zum Erlernen
des funktionellen Stützes beim Tetraplegiker
ist gleich. Es müssen jedoch Adaptationen
in den Ausgangsstellungen und in
1. Die Skapula macht eine posteriore
Depression und bleibt in der Stellung
fi x i e r t
2. Es besteht ein stabiles Gleichgewicht 2. Es besteht ein labiles Gleichgewicht
3. Eine Aktivität der Bauchmuskulatur ist nicht
notwendig
4. Die Skapulabewegung kann zu Gunsten der
Stützhöhe als «Armverlängerung» ausgenutzt
werden
3. Die Aktivität der Bauchmuskulatur ist
notwendig
4. Die Stützhöhe ist abhängig von der
Armlänge
5. Flexionsstellung des Oberkörpers 5. Extensionsstellung des Oberkörpers
6. Der Schwerpunkt bleibt innerhalb der Unterstützungsfl
äche
6. Der Schwerpunkt gerät sehr leicht
ausserhalb der Unterstützungsfl äche
Abb. 8. Erarbeiten des «Serratusstütz».
der Wahl der Geräte gemacht werden. So
können z.B. bei fehlender Handfunktion
keine «Stützböckli» eingesetzt werden. Die
fehlende aktive Ellenbogenextension wird
über Aussenrotation mit passiver Arretierung
des Ellenbogengelenkes in Hyperextension
gewährleistet. Ebenso ist bei fehlender
Funktion des M. triceps brachii das
Niveau der Stützhöhe realistisch anzupassen.
Für einen Tetraplegiker ohne Trizepsfunktion
ist somit die freie Beweglichkeit
des Ellenbogengelenkes die Garantie für
eine höchstmögliche Selbstständigkeit.
Bewegungsübergänge und Transfers
Sämtliche Bewegungsübergänge und
Transfers fallen unter die Bezeichnung der
ADL («activity of daily living»).
Das ADL-Training beinhaltet folgende
Bewegungsübergänge:
Das Drehen von Rückenlage in Bauchlage
und umgekehrt
Das Drehen von der Rückenlage in oder
über die Seitlage in die Bauchlage und wieder
zurück ist für Patienten mit einer Para-
oder Tetraplegie für ihre Selbstständigkeit
von grosser Bedeutung.
Grundvoraussetzungen sind, dass die
Wirbelsäule in Extension gehalten werden
kann und sich zeitversetzt drehen lässt. Die
Seitlage stellt zudem eine hohe muskulärkoordinative
Anforderung, bedingt durch
ihre kleine Unterstützungsfl äche, dar. Je
nach Läsionshöhe können Bauch- und
Rückenmuskulatur konzentrisch und exzentrisch
eingesetzt werden und so bei der
Bewegung oder Stabilisierung (Seitlage)
der neuen Position helfen. Unter dynamisch-konzentrischer
Kraft versteht man
333
22

Abb. 9. Training des funktionellen Stützes.
die überwindende Kraft, d.h. der Muskel
verkürzt sich, und die aufgewendete Muskelspannung
ist grösser als die von aussen
angreifende Kraft. Bei der dynamisch-exzentrischen
Kraft handelt es sich um eine
nachgebende Kraft, d.h. der Muskel bringt
eine «Bremskraft» während einer Muskelverlängerung
auf, und die von aussen angreifende
Kraft ist grösser als die vom
Muskel entwickelte Spannung [1] .
Bei fehlender Rumpfmuskulatur werden
Trickbewegungen erarbeitet.
Unter Trickbewegungen versteht man
Bewegungsabläufe und/oder Bewegungen,
die auf Grund fehlender Muskelaktivität
und Kraft, mittels Schwung und
dem gezielten Einsatz von Hebelarmen
bezogen auf ein optimales Drehmoment,
exzentrischer Muskelarbeit und Gewichtsverlagerung
kompensiert werden.
Ein Paraplegiker dreht mit Schwung
oder über den Ellenbogenstütz. Beim Tetraplegiker
ist das Drehen eine Kombination
aus Schwung der Arme in einer offenen
Muskelkette, der Rotation und Flexion der
Halswirbelsäule und einer weiterlaufenden
Rotation des Rumpfes. Bei Tetra -
ple gikern ohne Trizeps ist die passive
Ellenbogenextension sowie Adduktion
und Aussenrotation im Schultergelenk die
Vo raussetzung, um die Bewegung einleiten
zu können. Zu Beginn können als Hilfe
die Beine überkreuzt werden, um die Drehachse
zu verkleinern (Abb. 10, 11).
Erschwerende Faktoren zum Erlernen
dieses Bewegungsüberganges können lähmungsbedingte
Ursachen, wie starke Spastizität
oder Schmerzen, sein. Ebenso können
auch Einschränkungen aufgrund der
individuellen Konstitution bestehen, wie
z.B. Bewegungseinschränkungen in der
Wirbelsäule und/oder den Extremitäten
oder eine zu grosse Beckenbreite im Verhältnis
zur Schultergürtelbreite.
Aufsitzen aus der Rückenlage in den Sitz
Dieser Bewegungsübergang erfolgt über
den Ellenbogenstütz, entweder aus der Rückenlage,
Bauchlage oder Halbseitenlage.
Auch hierbei gilt, je höher das Läsionsniveau,
desto schwieriger ist die Bewegung
und umso mehr Trickbewegungen müssen
kompensatorisch eingesetzt werden.
Der Paraplegiker dreht in der Regel auf
die Seite, kommt in den einseitigen Unterarmstütz
und im weiteren Verlauf in den
Langsitz. Die andere Möglichkeit ist, direkt
von der Rückenlage über Gewichtsverlagerung
in den Unterarmstütz und von da aus
via Handstütz in den Langsitz zu gelangen.
Je mehr Rumpfmuskulatur vorhanden ist,
desto einfacher kann dieser Bewegungsablauf
bewältigt werden.
Der tetraplegische Patient muss einige
Voraussetzungen erfüllen, um diese Bewegung
selbstständig durchführen zu können.
Er muss in der Lage sein, sich auf die
Seite bzw. auf den Bauch zu drehen. Eine
gute Rumpfmobilität (Rotation und Lateralfl
exion) ist zwingend notwendig. Die
Schultergelenke müssen schmerzfrei und
die Schulterstabilität ausreichend gegeben
sein, da von ihnen Extrembewegungen
verlangt werden. Ausserdem muss der Patient
in der Lage sein, über Gewichtsverlagerung
auf den Ellenbogen zu laufen.
Für den Tetraplegiker stellt der BewegungsübergangRückenlage-Unterarmstütz
eine besondere Herausforderung dar.
Er muss erlernen, die Hände unter das Gesäss
zu bringen, sich über Aktivität des M.
extensor carpi radialis, des M. biceps brachii
und der Aussenrotatoren und Adduktoren
auf die Unterarme bzw. in den Ellenbogenstütz
zu ziehen. Der Kopf unterstützt
die Bewegung mit einer Flexion. Von dort
aus werden die Hände nacheinander hin-
ter den Körperschwerpunkt platziert, so
dass man in den Langsitz gelangt.
Eine andere Möglichkeit, um in den Sitz
zu gelangen, erfolgt über das Drehen in die
Bauchlage und anschliessend in den Unterarmstütz.
Von dort aus gelangt man
«laufend» auf den Unterarmen über eine
Seite (das Becken wird passiv nach dorsal
rotiert) in den Langsitz.
Dieser komplexe Bewegungsablauf verlangt
vom Patienten Geschicklichkeit, eine
gute Schulterstabilität und das Beherrschen
von diversen Trickbewegungen
( Abb. 12–17 ). Tetraplegische Patienten bis
zu einer Lähmungshöhe sub C 6 können
diesen Ablauf erlernen, jedoch nur wenn
Alter und Konstitution es zulassen.
Transfer Rollstuhl-Bett/Behandlungsbank
und umgekehrt
Voraussetzung für technisch einwandfreie
Transfers ist das Beherrschen des funktionellen
Stützes. Hilfsmittel, die beim Transferieren
benutzt werden können, jedoch
nicht unbedingt müssen, sind das Rutschbrett
und der Radschutz. Die Benutzung
der genannten Hilfsmittel ist wiederum
abhängig von Alter, Konstitution und Lähmungshöhe
des Patienten. Auch der Grad
der Selbstständigkeit bzw. der Autonomie
beim Transfer ist von diesen Faktoren abhängig.
Eine gute Sitzbalance, ausreichende
Kraft-Ausdauer der Muskulatur der
oberen Extremität und eine gute potentielle
Beweglichkeit der oberen Extremität
und des Rumpfes erleichtern den Transfer.
Ein Patient mit einer Paraplegie sollte in
aller Regel den Transfer selbstständig und
ohne Hilfsmittel durchführen können.
Hingegen benutzt ein Patient mit einer
Tetraplegie meist ein Rutschbrett und einen
Radschutz ( Abb. 18–23 ). Je nach Lähmungsniveau
benötigt er eine Hilfsperson.
Aber auch hier bestätigen Ausnahmen
die Regel.
Rollstuhl-Boden-Rollstuhl-Transfer
Der Rollstuhl-Boden-Rollstuhl-Transfer
ist bei weitem der schwierigste Transfer
und wird nicht von jedem Patienten in der
Erstrehabilitation erlernt. Er ist in der Regel
selbstständig nur von Paraplegikern zu
erlernen. Die Voraussetzung ist eine gute
potentielle Beweglichkeit in Sprung-, Knie-
und Hüftgelenken und eine allgemein gute
Konstitution. Tetraplegiker können diesen
Transfer nur mit einer Hilfsperson durch-
334 Physiotherapie

Abb. 18–23. Transfer mit einer Hilfsperson und Rutschbrett.
Physiotherapeutische Massnahmen
in der Rehabilitationsphase
Abb. 10–17. Bewegungsablauf aus
Rückenlage in den Langsitz.
335
22

führen, wobei es auch hier Ausnahmen
gibt. Diese Ausnahmen beschränken sich
jedoch auf sehr tiefe Tetraplegiker mit Läsionshöhen
zwischen C 7 und C 8 . Auch
wenn klar ist, dass der Betroffene den
Transfer nicht selbstständig erlernen wird,
sollte dieser geübt werden. Hierbei ist es
wichtig, dass der Patient in der Lage ist,
eine Drittperson so zu instruieren, dass er
sicher aus und in den Rollstuhl gelangt.
Die von uns am häufi gsten angewandte
Variante ist das Aussteigen aus dem Stuhl
nach vorne. Dabei rutscht der Patient im
Rollstuhl nach vorne und stellt die Füsse
auf eine Seite, etwa in Höhe der kleinen
Räder. Er legt den Oberkörper auf die
Oberschenkel und stützt sich mit einer
Hand neben den Füssen, mit der anderen
Hand auf der Sitzfl äche ab. Jetzt wird das
Gesäss hochgestützt, und der Oberkörper
macht eine Drehung, so dass das Gesäss
kontrolliert auf dem Boden abgesetzt werden
kann. Die untere Extremität übernimmt
hierbei eine passive Stützfunktion.
Der Rückweg verläuft in umgekehrter
Reihenfolge. Die Beine können wenn notwendig
mit dem Wadenband zusammengehalten
werden. Der Patient bringt sein
gesamtes Gewicht über die Füsse und befi
ndet sich in der Hocke. Eine Hand wird
auf dem Rollstuhl, die andere auf dem Boden
platziert. Wichtig ist, dass der Körperschwerpunkt
weit nach vorne gebracht
wird und der Kopf in Richtung Füsse nach
unten geht. Nur so ist gewährleistet, dass
das Gesäss nach oben, Richtung Sitzfl äche,
bewegt werden kann ( Abb. 24–31 ).
Die Bedeutung der Schulterstabilität
beim Tetraplegiker
Für einen Patienten mit einer Tetraplegie
sind schmerzfreie, endgradig frei bewegliche
und muskulär stabile Schultern für die
Rehabilitation von grosser Bedeutung.
Sämtliche funktionellen Aktivitäten basieren
auf einer muskulär gut abgesicherten
Schulter. Daher steht zu Beginn der Rehabilitation
ein ausgeprägtes Kraft- und Ausdauertraining
der verbliebenen Muskula-
Abb. 24–31. Boden-Rollstuhl-Transfer.
tur ( Abb. 32 ), dies in Kombination mit einer
Schulung der Propriorezeption. Die
Koordination der Kraft und der Propriorezeption
ermöglichen dem Patienten einen
funktionellen Stütz. So kann die durch die
Lähmung entstandene muskuläre Dysbalance
im Alltag grösstenteils kompensiert
werden.
Die inkomplette
Querschnittläsion
Die Vielfalt des Erscheinungsbildes bei einer
inkompletten Läsion macht es unmöglich,
in der Frühphase eine Prognose in
Bezug auf die Gehfähigkeit des Patienten
zu stellen.
So zahlreich die Erscheinungsbilder der
verschiedenen inkompletten Läsionen bei
den Patienten zu sehen sind, so zahlreich
sind auch die Therapieansätze.
Als Grundlage dient eine genaue Befundung,
aus der Nah- und Fernziele klar abgeleitet
werden müssen.
336 Physiotherapie

Abb. 32. Ü bung zur Verbesserung der Schulterstabilität.
Wie in der Behandlung von Patienten
überhaupt, besonders aber in der Neurorehabilitation,
spielt die Funktion der
Rumpfaktivitäten eine grosse Rolle. Ein
Patient mit guter Muskulatur der unteren
Extremitäten, aber sehr schlechter Rumpfmuskulatur,
wird nie funktionell gehfähig
werden. So kommen die verschiedenen
Behandlungskonzepte wie Bobath (Abb.
34), Prop riorezeptive Neuromuskuläre
Fazilitati on (PNF) (Abb. 33), Funktionelle
Bewegungslehre (nach Dr. h.c. S. Klein-Vogelbach),
Vojta (Abb. 35), das Lokomoti-
Abb. 33. PNF – bilaterale Armpattern.
Physiotherapeutische Massnahmen
in der Rehabilitationsphase
onstraining auf dem Laufband und generell
ein funktionelles Training hier im erhöhten
Masse zur An wendung. Ergänzend
dazu werden die verschiedenen Sporttherapien
mit unterschiedlichen Schwerpunkten,
die Wassertherapie vorwiegend
nach der Halliwick-Methode und die Hippotherapie
in die Behandlung integriert.
In der Regel werden die Patienten mit
einer inkompletten Läsion über einen langen
Zeitraum hin behandelt. Die Behandlungsschwerpunkte
richten sich immer
nach dem derzeitigen aktuellen Befund.
Im Vordergrund einer jeden Therapieeinheit
steht immer die Verbesserung einer
Teilfunktion eines bestimmten Bewegungsablaufes.
Die Auswahl des zur Anwendung kommenden
Konzeptes bleibt weitgehend dem
Therapeuten überlassen, muss jedoch die
für den jeweiligen Patienten notwendigen
Kriterien unbedingt erfüllen.
Nicht zu unterschätzen ist die Aufgabe
des Therapeuten im «prophylaktischen»
Beraten und Handeln. Eine z.B. zu früh begonnene
Gangschule kann sich auf den
physiologischen Bewegungsablauf des zu
erreichenden Gangbildes äusserst negativ
auswirken. Zudem gilt es, Spätschäden z.B.
an Knie, Hüfte und Wirbelsäule zu vermeiden.
Der Wunsch des Patienten, mit dem
Gehen anzufangen, kommt in der Regel zu
früh und muss durch fachgerechte und für
den Patienten klar verständliche Erklärung
vom Therapeuten zunächst zurückgestellt
werden. Parallel dazu sollte eine
Abklärung der Hilfsmittel, die für die
Gangschule benötigt werden, stattfi nden.
Die Auswahl des richtigen Hilfsmittels
wird sich im Verlauf der Rehabilitation in
der Regel mehrfach ändern und sollte immer
wieder dem neuesten funktionellen
Stand des Patienten angepasst werden. So
ist eine Mehrfachversorgung mit verschiedenen
Gehhilfsmitteln während der Rehabilitationsphase
nicht immer zu vermeiden.
Abb. 34. Verbesserung der Rumpfmobilität
nach Bobath.
337
22

Abb. 35. Therapie nach Dr. V. Vojta.
Therapiekonzepte, die im SPZ Nottwil
zur Anwendung kommen:
• Propriorezeptive Neuromuskuläre
Fazilitation ( Abb. 33 ) [2]
• Therapie nach Bobath ( Abb. 34 ) [3]
• Therapie nach Vojta ( Abb. 35 ) [4, 5]
• Funktionelle Bewegungslehre nach
Klein-Vogelbach [6]
• Manuelle Techniken: Schweizerische
Arbeitsgemeinschaft für Manuelle
Therapie, Maitland, Sohier
• Funktionelle und therapeutische
Elektrostimulation [7]
• Lokomotionstraining auf dem
Laufband [8]
• Wassertherapie: Halliwick-Methode,
Watsu [9]
Weiterführende Literatur zu den erwähnten
Techniken ist unter den Eigennamen
in medizinischen Bibliotheken erhältlich.
Literatur
1 Cotta H, et al : Grundlagen der Krankengymnastik.
Stuttgart, Thieme, 1985 , Bd 1.
2 Buck M: PNF in der Praxis. Berlin, Springer, 2005.
3 Davis PM: Steps to Follow. Berlin, Springer, 2000.
4 Vojta V: Das Vojta-Prinzip. Berlin, Springer, 2001.
5 Vojta V: Die cerebralen Bewegungsstörungen im
Säuglingsalter. Stuttgart, Thieme, 2004.
6 Klein-Vogelbach S: Funktionelle Bewegungslehre.
Berlin, Springer, 2000.
7 Benton LA, Baker LL, Bowman BR, Waters RL: Funktionelle
Elektrostimulation – Ein Leitfaden für die
Praxis. Darmstadt, Steinkopff, 1983.
8 Müller S: Motorische Rehabilitation beim komplett
und inkomplett Querschnittgelähmten. München,
Pfl aum, 2002, Kap 4.3.
9 Weber-Witt H: Erlebnis Wasser. Berlin, Springer,
2004.
338 Physiotherapie

Physiotherapie
Rollstuhltraining
Freies Bewegen im Rollstuhl setzt eine individuelle Anpassung
des Rollstuhles und ein gestaffeltes Training voraus. Das individuelle
Ziel ist abhängig von der Läsionshöhe und bei Tetraplegikern sehr
begrenzt.
Die Voraussetzung für ein erfolgreiches
Rollstuhltraining ist ein gut angepasster
Rollstuhl. Die Bedürfnisse sind auf Grund
von Läsionshöhe, Alter und Konstitution
sehr unterschiedlich. Der Patient wählt zusammen
mit dem Team, nach eingehender
Beratung und nach dem Ausprobieren verschiedener
Modelle, den für ihn geeigneten
Rollstuhl aus.
Das Training beginnt mit dem Sitzen im
Rollstuhl. Die selbstständige Positionierung
im Rollstuhl und das Öffnen und Lösen
der Bremsen müssen erlernt werden.
Für einen Paraplegiker bietet das Vor- und
Abb. 51. Erlernen des Kippens.
Rückwärtsfahren sowie das Öffnen und
Schliessen von Türen in der Regel keine
Probleme. Die Basis für das gesamte Rollstuhltraining
beim Paraplegiker ist das
Kippen des Stuhles auf die Hinterräder.
Dies wird zunächst mit einer Hilfsperson
erlernt ( Abb. 51 ) . Zu den Grundübungen
gehört das Kippen auf der Stelle, das Drehen
nach rechts und links mit gekipptem
Stuhl, das Vor- und Rückwärtsfahren auf
den Hinterrädern, das Kippen des Stuhles
aus dem Stand und beim Vorwärtsfahren
sowie das gekippte Fahren auf unebenem
Gelände, wie z.B. auf Sand, Rasen, Kopf-
Abb. 52. Überwinden eines Trottoirrandes.
steinpfl aster oder Kies. Das Überwinden
von Rampen, Trottoirrändern und Treppen
stellt den Bezug zum Alltag her
( Abb. 52 , 53 ). Trotz bestem Training ist ein
Stürzen des Rollstuhles nach hinten nicht
auszuschliessen und wird ebenfalls trainiert
(Abb. 54). Im Idealfall lernt der Patient,
mit geringem Aufwand, bei allerdings
gut beweglichen Gelenken, dann auch wieder
vom Boden in die Sitzposition und in
den Rollstuhl zurückzukommen.
All die bis jetzt genannten Aktivitäten
werden in der Regel in der Einzeltherapie
geübt. Das Rollstuhltraining in der Gruppe
ergänzt die Einzeltherapie und beschäftigt
sich hauptsächlich mit Kraft, Ausdauer
und Wendigkeit. Das Erreichen oben genannter
Ziele stellt eine gute Vorbereitung
auf den Rollstuhlsport dar, der als Freizeit-
oder Spitzensport erst nach der Entlassung
und somit nach Abschluss der Erstrehabilitation
betrieben wird.
Abb. 53. Treppabfahren mit einer Hilfsperson.
350 Physiotherapie

Abb. 54. Stürzen im Rollstuhl.
Werden alle Einzelaktivitäten vom Patienten
beherrscht und verfügt er über eine
gute Kondition, sollte man im Rahmen der
Gruppentherapie nach Möglichkeit eine
Tour z.B. in die Innenstadt unternehmen.
Dort ergeben sich dann auch Gelegenheiten,
z.B. Rollbänder oder Rolltreppen auszuprobieren.
Der Strassenverkehr wird
selbst bei sicherer Beherrschung des Rollstuhls
vom Patienten oft als Überforderung
empfunden, die Konzentration auf
einen Trottoirrand lässt ihn das Beachten
einer Ampel z.B. einfach vergessen. Das
Training dieser Alltagssituation ist nötig
und wichtig. Ein solcher Ausfl ug baut die
Ängste vor dem Unbekannten ab, zeigt
aber auch die Grenzen des Möglichen. Hil-
Rollstuhltraining
festellungen von Drittpersonen können
nötig werden, daher ist es wichtig, dass jeder
Rollstuhlfahrer weiss, wie und wo man
ihm behilfl ich sein kann. Der Rollstuhlfahrer
selber sollte in der Lage sein, Anweisungen
zur Hilfestellung zu geben. Die Passanten
sind in der Regel sehr hilfsbereit,
aber oft mit der Situation überfordert.
So vielseitig die Möglichkeiten eines
Paraplegikers sind, so gering sind die eines
Tetraplegikers. Die Läsionshöhe eines Tetraplegikers
entscheidet mit jedem fehlenden
Segment über die Fähigkeiten seiner
Rollstuhlaktivität. Ein Segment allein kann
entscheiden, ob der Patient je in der Lage
sein wird, sich mit seinem manuellen Rollstuhl
alleine fortzubewegen oder nicht.
Gehen wir von einer der häufi gsten Läsionen,
z.B. C 6 aus, so ist dieser Tetraplegiker
sicher in der Lage, seinen Rollstuhl auf
ebenem Gelände vor- und rückwärts zu
fahren und den Stuhl nach rechts und links
zu drehen. Das Öffnen und Schliessen von
Türen ist oft nur mit Hilfsmitteln (grosse
Klinken, Schlaufen usw.) möglich, kleine
Türschwellen können genauso wie kurze,
fl ache Rampen überwunden werden. Ein
sicheres Kippen auf die Hinterräder und
die daraus resultierenden Aktivitäten sind
aber auf Grund fehlender Greiffunktionen
der Hände und fehlender Aktivität des
Musculus triceps brachii in der Regel nicht
möglich.
351
22

Physiotherapie
Möglichkeiten der
Stehversorgung
Die Notwendigkeit des Stehtrainings wird aufgezeigt. Es werden
verschiedene Hilfsmittel vorgestellt. Auch hier ist die individuelle
Anpassung an Läsionshöhe, Funktionsfähigkeit und Räumlichkeit
massgebend.
Im Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil
wird überwiegend mit allen Patienten
ein tägliches Stehtraining von einer halben
Stunde durchgeführt. Die Indikationen für
das Stehtraining sind: Kontrakturprophylaxe
für Hüft-, Knie- und Sprunggelenke,
Abb. 60. Der Stehtisch.
Weichteilentlastung für das Gesäss zur Dekubitusprophylaxe,
Tonusregulation und
Kreislauftraining.
Nach intensivem Ausprobieren und
fachgerechter Beratung sollte jeder Patient
das für ihn adäquate Hilfsmittel für zu
Hause zum täglichen Stehtraining zur Verfügung
gestellt bekommen. Dabei dürfen
individuelle Wünsche und häusliche Gegebenheiten
bei der Auswahl nicht unberücksichtigt
bleiben. Das Stehhilfsmittel
sollte sowohl für den Patienten als auch für
eine eventuelle Hilfsperson einfach in der
Bedienung und nicht reparaturanfällig
sein. Aus diesen Überlegungen ergeben
sich folgende Möglichkeiten.
Das Stehbett
Das Stehbett bietet als kombiniertes Steh-
und Pfl egebett den grossen Vorteil eines
kombinierten Hilfsmittels. Es ist in der
Handhabung einfach und zuverlässig. Das
Stehbett ist normalerweise nicht als Doppelbett
lieferbar und benötigt eine Mindestraumhöhe
von 2,20 m. Das Stehbett
wird bei uns in der Regel an Tetraplegiker,
in seltenen Fällen auch an Paraplegiker abgegeben.
Abbildung 60 zeigt den Stehtisch,
wie er in der Physiotherapie benutzt wird.
Freistehbarren mit elektrischer
oder mechanischer
Rollgurtvorrichtung
Der Freistehbarren ( Abb. 61 ) ermöglicht
dank seiner Rollgurtvorrichtung hohen
Paraplegikern, aber auch tiefen Tetraplegikern
das selbstständige Aufstehen. Die
Entscheidung zugunsten einer elektrischen
oder manuellen Aufrichtehilfe ist
abhängig von Lähmungshöhe, Alter und
Konstitution des Patienten. Die Kniefi xation,
die Stützholme und die montierte Ar-
358 Physiotherapie

Abb. 61. Stehen im elektrischen Freistehbarren.
beitsfl äche sind in der Höhe frei verstellbar.
Der Freistehbarren ist an keinen festen
Ort gebunden und kann je nach Bedarf
von einem Raum zum anderen transportiert
werden.
Manueller Freistehbarren
Der manuelle Freistehbarren ( Abb. 62 ) ist
in der Regel für Paraplegiker geeignet, die
Fixation des Beckens erfolgt über eine
schwenkbare Platte.
Möglichkeiten der Stehversorgung
Abb. 62. Der manuelle Freistehbarren. Abb. 63. Der elektrohydraulische Stehrollstuhl.
Wandstehgerät mit Rollgurt
und 3 Stangen
Dieses Hilfsmittel ist in der Indikation
ähnlich wie der Freistehbarren. Für Tetraplegiker
ist es nicht geeignet, wird aber
häufi g auch an ältere Patienten mit tieferen
Läsionen abgegeben. Die Montage erfolgt
mittels Dübeln an eine feste Wand. Somit
ist man beim Stehen räumlich gebunden.
Elektrohydraulischer
Stehrollstuhl
Dieser Rollstuhl ( Abb. 63 ) wird, wie all die
oben erwähnten Stehhilfsmittel, während
der Erstrehabilitation ausprobiert und angeboten.
Er eignet sich für Patienten, die
im berufl ichen oder häuslichen Alltag auf
einen ständigen Wechsel zwischen Sitz-
und Stehhöhe angewiesen sind. Normalerweise
eignet er sich für Para-, in seltenen
Fällen auch für Tetraplegiker. Die Indikation
der Kontrakturenprophylaxe wird mit
diesem Stehhilfsmittel in aller Regel nicht
zu 100% erfüllt, da Hüft-, Knie- und
Sprunggelenke nicht exakt in Neutralstellung
übereinander eingestellt werden können.
359
22

Physiotherapie
Sporttherapie
Sport in der Rehabilitation von Querschnittgelähmten wurde von
Ludwig Guttmann in England nach dem zweiten Weltkrieg erstmals
angewandt. Seitdem gehört Sport zum Therapieprogramm in den
Rehabilitationskliniken.
Mit verschiedenen Sportaktivitäten soll das allgemeine und
ganzheitliche Rehabilitationsziel «grösstmögliche Selbstständigkeit»
des Patienten besser und schneller erreicht werden. Motorische
Fähigkeiten und Fertigkeiten werden erlernt, geübt und verbessert.
So können eine möglichst hohe Mobilität im Alltag erreicht sowie die
Grundlagen für spätere Sportaktivitäten und die Motivation zu
lebenslanger Ausübung vermittelt werden.
Die Sportmethodik und -didaktik, pädagogische und trainingswissenschaftliche
Erkenntnisse sowie die bestehenden Sporttechniken
sind die Grundlage für sporttherapeutisches Handeln, jeweils
unter Berücksichtigung der Voraussetzungen des Einzelnen.
Therapieziele
In der Sporttherapie gilt wie in anderen
Therapiebereichen, dass erfolgreiches
Handeln zielgerichtet sein muss. Die Ziele
der Sporttherapie lassen sich formal in
zwei Bereiche einteilen:
• motorisch-funktionelle Ziele;
• die Motivation zu lebenslanger Sportaktivität
[1] .
In der Praxis lassen sich die beiden Bereiche
nicht voneinander trennen. Inhalte
der Sporttherapie dienen häufi g sowohl
Zielen aus dem einen wie aus dem anderen
Bereich.
Motorisch-funktionelle Ziele
Mit den nachfolgend aufgeführten Zielen
werden die Massnahmen der Physiotherapie
unterstützt und weitergeführt. Die Ziele
sind:
• die Verbesserung der motorischen
Grundeigenschaften Kraft, Ausdauer,
Sporttherapie
Schnelligkeit, Beweglichkeit und Koordination
[1] sowie
• das Erlernen und Verbessern von verschiedenen
Bewegungsabläufen und
Sportarten.
• Dem gestörten Körperschema nach
Eintritt der Lähmung kann mit Sport
entgegengewirkt werden. Auf Grund
der gestörten Sensibilität (vor allem
Verlust von Oberfl ächen- und Tiefensensibilität)
gelangen Informationen
über die Stellung der gelähmten Körperteile
und deren Bezug zur Umwelt
nicht mehr ins Bewusstsein des Querschnittgelähmten.
Durch den Sport
können die Orientierung am Körper
und die Orientierung im Raum geübt
und verbessert und die Entwicklung eines
neuen Körperschemas unterstützt
werden [2] .
Mit zielgerichtet eingesetzten Sportaktivitäten
wird so ein grösseres Repertoire
an Bewegungserfahrungen geschaffen, die
noch innervierte Muskulatur trainiert und
die Mobilität des Querschnittgelähmten
im Alltag erhöht.
Motivation zu lebenslanger
Sportaktivität
Der Sport kann auf verschiedenen Ebenen
positiv wirken:
• Der Sport ist ein Mittel zur Prävention
gegen Bewegungsmangelerkrankungen
in unserer heutigen Gesellschaft. Dies
gilt im Besonderen auch für Querschnittgelähmte,
die ihr Leben fast ausschliesslich
im Sitzen verbringen [1] .
• Die körperliche Fitness ist Voraussetzung
für ein möglichst unabhängiges
Leben. Mangelnde Kraft oder Geschicklichkeit
z.B. für einen selbstständigen
Transfer ins Auto oder zurück in den
Rollstuhl bedeutet einen erheblichen
Verlust von Selbstständigkeit.
• Sport macht es möglich, eine Form von
Gruppengefühl zu erleben sowie Fairness
und soziales Handeln zu üben.
Sportaktivitäten können soziale Kontakte
schaffen und so zu einer besseren
Integration in die Gesellschaft beitragen.
• Sport bietet eine Möglichkeit der Freizeitgestaltung,
sowohl mit anderen
Rollstuhlfahrern als auch mit Fussgängern.
So können zum Beispiel Handbiketouren
gemeinsam mit Fahrradfahrern
oder Inlineskatern unternommen
werden.
• Spass und Freude an körperlicher Bewegung
erleben. Dabei können schon
kleine Fortschritte Erfolgserlebnisse
bedeuten und das Selbstwertgefühl
steigern.
Der Querschnittgelähmte erlernt
Grundtechniken verschiedener Sportarten
während des stationären Aufenthaltes.
363
22

Paraplegiker
F
O
R
T
Sportspiele
G ( Badminton/
Basketball/
Unihockey)
E
S
C
H
R
I
Schwimm-Gruppe
Kraftraum-Gruppe
T
T
E
N
E
Konditionstraining
Rollstuhltraining
Einstieg:
Tischtennis
Bogenschies
sen
Dies erleichert die Entscheidung für eine
Sportart und den aktiven Beginn einer lebenslangen
sportlichen Betätigung nach
Ende der Rehabilitation.
Das Angebot der Sporttherapie
In der Therapie wird zwischen den täglich
stattfi ndenden Sporttherapien in Gruppen
und individuellen Angeboten zum Kennenlernen
verschiedener Sportgeräte unterschieden.
Die täglich stattfi ndenden
Sporttherapien eignen sich für die Mehrzahl
der Patienten, wobei die individuelle
Situation des Patienten (Alter, Nebendiagnosen
und andere Komplikationen während
der Rehabilitation) berücksichtigt
werden muss.
Tetrasport
Schwimmen
Tetraplegiker
Bogenschies
sen
Rollstuhltraining
Tischtennis
Tetrasport
Kraftraum-Gruppe
Abb. 71. Schematische Darstellung der täglich stattfi ndenden Sporttherapien für Paraplegiker
und für Tetraplegiker. Die Reihenfolge der Sporttherapien, die der Patient nacheinander
absolvieren kann, ist vom Einzelfall (z.B. Komplikationen, Alter, kognitive Fähigkeiten,
gemachte Bewegungserfahrungen) abhängig.
Abb. 72. Handbikefahren auf dem Leichtathletikplatz.
Täglich stattfi ndende Sporttherapien
( Abb. 71 ):
• Tetrasport
• Rollstuhltraining
• Konditionstraining
• Training im Kraftraum
• Bogenschiessen
• Schwimmen
• Tischtennis
• Sportspiele
Im Mittelpunkt der jeweiligen Sportart
stehen das Erlernen und Verbessern der
Grundtechniken und Einblicke in das offi -
zielle Reglement der jeweiligen Sportart.
Die Anforderungen an den Patienten
sind unterschiedlich hoch, sowohl in
Bezug auf Rollstuhlbeherrschung, Sitz -
balance und Ausdauer als auch in Bezug
auf die Komplexität der Bewegungsaufgaben.
Die Inhalte sind verschiedene Fahrformen
mit dem Rollstuhl, Übungs- und
Spielformen aus dem allgemeinen Sport
und den Ballsportarten, angepasst an die
Möglichkeiten der Teilnehmer, d.h. abhängig
von der Läsionshöhe, vom Alter, der
Konstitution und den Bewegungserfahrungen
des Patienten.
Bei den Sportspielen sind die Inhalte
abhängig von den Möglichkeiten und
Wünschen der Patienten sowie der Anzahl
der Teilnehmer. Der Therapeut entscheidet
zusammen mit den Patienten, welche der
Sportarten (Badminton, Tennis, Basketball
oder Unihockey) gespielt wird.
Individuelle Angebote der
Sporttherapie
Die Sporttherapie bietet den Patienten zusätzlich
die Möglichkeit, verschiedene
Sportgeräte kennen zu lernen:
• Handbike
• Rennrollstuhl
• Rugbystuhl
• Kanu
• Monoskibob
• Gerätetauchausrüstung
Diese Sportarten erfordern beim Patienten
besondere Voraussetzungen in Bezug
auf Interessen und körperliche Fähigkeiten.
Zum Beispiel muss der Patient für
das Kanufahren aus Sicherheitsgründen
ausreichend ans Wasser gewöhnt sein und
selbstständig schwimmen können. Damit
das Monoskibobfahren zu einem positiven
Erlebnis wird, sind eine ausreichende
Stützkraft und Sitzbalance notwendig, und
der Patient sollte Interesse am Wintersport
haben. Selbstverständ lich dürfen für sämtliche
Aktivitäten keine medizinischen
Kontraindikationen vorliegen. Besonders
zu beachten sind dabei die Hautverhältnisse
und die Konsolidierung des Knochens
nach Frakturen ( Abb. 72–76 ).
Organisation und Durchführung
der Sporttherapie
Bei der Organisation und Durchführung
der Sporttherapie ist die vorhandene Infrastruktur
der Rehabilitationseinrichtung
ein wichtiger Aspekt. Im Schweizer Paraplegiker-Zentrum
Nottwil stehen den Pa-
364 Physiotherapie

Abb. 73. Erste Erfahrungen im Rennrollstuhl auf der Trainingsrolle. Der Anfänger kann sich auf
das Antreiben der Räder konzentrieren, ohne lenken zu müssen.
tienten die Sporthalle, der Kraftraum, das
Schwimmbad, die Bogenschiessanlage
und der Tischtennisraum täglich zur Verfügung
. Im Sommer bietet der Sempacher
See in unmittelbarer Nähe zum Zentrum
Möglichkeiten für Wassersport aktivitäten.
Weiterhin können zwei Tennisplätze sowie
der Leichthathletikplatz genutzt werden.
Ein zweiter Aspekt bezieht sich auf die
Gesamtzahl der Patienten in der jeweiligen
Institution. Je grösser die Anzahl der Patienten
ist, desto eher lassen sich Sporttherapien
für Patienten mit ähnlichen Voraussetzungen
und gleichen Zielsetzungen in
Gruppen organisieren .
Neben diesen Rahmenbedingungen hat
der Begriff Teamarbeit in der Rehabilitation
speziell in der Sporttherapie eine wich-
Abb. 74. Kanufahren im Schwimmbad.
Sporttherapie
tige Bedeutung. Eine enge Zusammenarbeit
mit der Physiotherapie ist notwendig,
da die Sporttherapie im motorisch-funktionellen
Therapiezielbereich als Erweiterung
und Fortsetzung der physiotherapeutischen
Ziele arbeitet. Im Schweizer Paraplegiker-Zentrum
Nottwil ist deshalb die
Sporttherapie organisatorisch in die Physiotherapie
integriert. Dies erleichtert den
wichtigen Informationsaustausch zwischen
Physio- und Sporttherapie.
Vor der Entlassung führt der Sporttherapeut
ein Einzelgespräch mit dem Patienten
zur Sportberatung durch. Interessen
und lokale Möglichkeiten, am Wohnort in
der gewünschten Sportart aktiv zu sein,
werden abgeklärt. Der Patient erhält Informationen
zum umfangreichen Kursan-
Abb. 75. Erste Versuche beim Gerätetauchen
mit erfahrenen Helfern im Schwimmbad.
gebot der Schweizer Paraplegiker-Vereinigung
und zu den Angeboten der Rollstuhlklubs
in seiner Wohnregion. Der
Sporttherapeut empfi ehlt jedem Patienten
Sportarten aus sporttherapeutischer bzw.
präventiver Sicht und weist auf mögliche
Risiken im Einzelfall hin.
Der Übergang von der Sporttherapie zu
lebenslanger sportlicher Aktivität wird
durch die Möglichkeit unterstützt, gegen
Ende der Rehabilitation an Trainingsabenden
externer Rollstuhlsportler (Basketball,
Rugby, Tischtennis, Tennis) teilzunehmen.
Literatur
1 Buck M, Beckers D: Rehabilitation bei Querschnittlähmung.
Berlin, Springer, 1993, p 235.
2 Kosel H, Froböse I: Rehabilitationssport und Behindertensport:
Körper- und Sinnesbehinderte. München,
Pfl aum, 1999, p 139.
Weiterführende Literatur
• Arnold W, Israel S, Richter H: Sport mit Rollstuhlfahrern.
Leipzig, Barth, 1992.
• Brüggemann K, Wittmann C: Sporttherapie bei Querschnittlähmung;
in Hüter-Becker A, Dölken M (Hrsg):
Physiotherapie in der Neurologie. Stuttgart, Thieme,
2004, pp 353–402.
• Cagol E: Sporttherapie; in Müller S (Hrsg): Motorische
Rehabilitation bei komplett und inkomplett
Querschnittgelähmten. München, Pfl aum, 2002, pp
210–267.
• Rolf G, Witt H: Der klinische Sport in der Rehabilitation
Querschnittgelähmter. Stuttgart, Kohlhammer,
1972.
Abb. 76. Erste Erfahrungen beim Skifahren.
Der Skilehrer kann über die Seile die
Geschwindigkeit des Skibobfahrers kontrollieren.
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