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zungsfl äche mit und ohne Bodenkontakt der Füsse noch gesteigert werden kann. Die Hippotherapie und die Sporttherapie führen die oben genannten Prinzipien weiter. Funktioneller Stütz Unter dem «funktionellen Stütz» versteht man die Übernahme des eigenen Körpergewichtes auf die Arme. Der technisch korrekte Stütz ist die Voraussetzung für die Bewegungsübergänge und alle Transfers. Das Ziel ist es, den Stütz über die Aktivität des Musculus serratus, den so genannten «Serratusstütz», zu erlernen. Der Serratusstütz nutzt die Bewegung des Schulterblattes aus, da die Armlänge allein für die benötigte Höhe nicht ausreicht. Die Funktion des M. serratus anterior ist die anteriore Elevation der Scapula. Nur so kann ein sicherer und stabiler Stütz mit ausreichender Höhe für die funktionellen Anforderungen erarbeitet werden. Mit dem von nicht querschnittgelähmten Personen automatisch benutzten «Latissimusstütz» kann die notwendige Höhe, die Stabilität und somit die Sicherheit beim Transfer nicht erreicht werden. Die Funktion des M. latissimus dorsi ist im Gegensatz zum M. serratus anterior die posteriore Depression der Scapula. Wie bereits erwähnt, ist die Höhe neben ausreichender Muskelkraft und einem guten Gleichgewicht beim Stütz entscheidend, um möglichen Komplikationen wie Hautverletzungen bei den Transfers vorzubeugen ( Abb. 8, 9 ; Tab. 1 ). Tabelle 1. Vergleich Serratusstütz und Latissimusstütz Serratusstütz Latissimusstütz 1. Die Skapula macht eine anteriore Elevation und bleibt in der Bewegung mobil Physiotherapeutische Massnahmen in der Rehabilitationsphase Abb. 7. Spielerisches Erlernen der Sitzbalance im Kurzsitz. Aufbau der Behandlung Das Stütztraining sollte im Langsitz begonnen werden, da so eine bessere Sitzbalance gewährleistet ist. Eine Steigerung bieten Höhendifferenzen, die mit Hilfsmitteln wie «Stützböckli» und Kisten erzielt werden können. Wechsel in der Grösse (Kurz-/Langsitz) und der Beschaffenheit (stabil: Behandlungsbank; labil: Kreisel) der Unterstützungsfl äche zeigen weite - re Schwierigkeitsstufen ( Abb. 9 ). Unterschiedliche Stützniveaus unter Benutzung verschiedener Geräte kombiniert mit einem Ausdauertraining in Bezug auf die Stützserien stellen hohe Anforderungen an den Patienten. Der Aufbau des Trainings zum Erlernen des funktionellen Stützes beim Tetraplegiker ist gleich. Es müssen jedoch Adaptationen in den Ausgangsstellungen und in 1. Die Skapula macht eine posteriore Depression und bleibt in der Stellung fi x i e r t 2. Es besteht ein stabiles Gleichgewicht 2. Es besteht ein labiles Gleichgewicht 3. Eine Aktivität der Bauchmuskulatur ist nicht notwendig 4. Die Skapulabewegung kann zu Gunsten der Stützhöhe als «Armverlängerung» ausgenutzt werden 3. Die Aktivität der Bauchmuskulatur ist notwendig 4. Die Stützhöhe ist abhängig von der Armlänge 5. Flexionsstellung des Oberkörpers 5. Extensionsstellung des Oberkörpers 6. Der Schwerpunkt bleibt innerhalb der Unterstützungsfl äche 6. Der Schwerpunkt gerät sehr leicht ausserhalb der Unterstützungsfl äche Abb. 8. Erarbeiten des «Serratusstütz». der Wahl der Geräte gemacht werden. So können z.B. bei fehlender Handfunktion keine «Stützböckli» eingesetzt werden. Die fehlende aktive Ellenbogenextension wird über Aussenrotation mit passiver Arretierung des Ellenbogengelenkes in Hyperextension gewährleistet. Ebenso ist bei fehlender Funktion des M. triceps brachii das Niveau der Stützhöhe realistisch anzupassen. Für einen Tetraplegiker ohne Trizepsfunktion ist somit die freie Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes die Garantie für eine höchstmögliche Selbstständigkeit. Bewegungsübergänge und Transfers Sämtliche Bewegungsübergänge und Transfers fallen unter die Bezeichnung der ADL («activity of daily living»). Das ADL-Training beinhaltet folgende Bewegungsübergänge: Das Drehen von Rückenlage in Bauchlage und umgekehrt Das Drehen von der Rückenlage in oder über die Seitlage in die Bauchlage und wieder zurück ist für Patienten mit einer Para- oder Tetraplegie für ihre Selbstständigkeit von grosser Bedeutung. Grundvoraussetzungen sind, dass die Wirbelsäule in Extension gehalten werden kann und sich zeitversetzt drehen lässt. Die Seitlage stellt zudem eine hohe muskulärkoordinative Anforderung, bedingt durch ihre kleine Unterstützungsfl äche, dar. Je nach Läsionshöhe können Bauch- und Rückenmuskulatur konzentrisch und exzentrisch eingesetzt werden und so bei der Bewegung oder Stabilisierung (Seitlage) der neuen Position helfen. Unter dynamisch-konzentrischer Kraft versteht man 333 22
Abb. 9. Training des funktionellen Stützes. die überwindende Kraft, d.h. der Muskel verkürzt sich, und die aufgewendete Muskelspannung ist grösser als die von aussen angreifende Kraft. Bei der dynamisch-exzentrischen Kraft handelt es sich um eine nachgebende Kraft, d.h. der Muskel bringt eine «Bremskraft» während einer Muskelverlängerung auf, und die von aussen angreifende Kraft ist grösser als die vom Muskel entwickelte Spannung [1] . Bei fehlender Rumpfmuskulatur werden Trickbewegungen erarbeitet. Unter Trickbewegungen versteht man Bewegungsabläufe und/oder Bewegungen, die auf Grund fehlender Muskelaktivität und Kraft, mittels Schwung und dem gezielten Einsatz von Hebelarmen bezogen auf ein optimales Drehmoment, exzentrischer Muskelarbeit und Gewichtsverlagerung kompensiert werden. Ein Paraplegiker dreht mit Schwung oder über den Ellenbogenstütz. Beim Tetraplegiker ist das Drehen eine Kombination aus Schwung der Arme in einer offenen Muskelkette, der Rotation und Flexion der Halswirbelsäule und einer weiterlaufenden Rotation des Rumpfes. Bei Tetra - ple gikern ohne Trizeps ist die passive Ellenbogenextension sowie Adduktion und Aussenrotation im Schultergelenk die Vo raussetzung, um die Bewegung einleiten zu können. Zu Beginn können als Hilfe die Beine überkreuzt werden, um die Drehachse zu verkleinern (Abb. 10, 11). Erschwerende Faktoren zum Erlernen dieses Bewegungsüberganges können lähmungsbedingte Ursachen, wie starke Spastizität oder Schmerzen, sein. Ebenso können auch Einschränkungen aufgrund der individuellen Konstitution bestehen, wie z.B. Bewegungseinschränkungen in der Wirbelsäule und/oder den Extremitäten oder eine zu grosse Beckenbreite im Verhältnis zur Schultergürtelbreite. Aufsitzen aus der Rückenlage in den Sitz Dieser Bewegungsübergang erfolgt über den Ellenbogenstütz, entweder aus der Rückenlage, Bauchlage oder Halbseitenlage. Auch hierbei gilt, je höher das Läsionsniveau, desto schwieriger ist die Bewegung und umso mehr Trickbewegungen müssen kompensatorisch eingesetzt werden. Der Paraplegiker dreht in der Regel auf die Seite, kommt in den einseitigen Unterarmstütz und im weiteren Verlauf in den Langsitz. Die andere Möglichkeit ist, direkt von der Rückenlage über Gewichtsverlagerung in den Unterarmstütz und von da aus via Handstütz in den Langsitz zu gelangen. Je mehr Rumpfmuskulatur vorhanden ist, desto einfacher kann dieser Bewegungsablauf bewältigt werden. Der tetraplegische Patient muss einige Voraussetzungen erfüllen, um diese Bewegung selbstständig durchführen zu können. Er muss in der Lage sein, sich auf die Seite bzw. auf den Bauch zu drehen. Eine gute Rumpfmobilität (Rotation und Lateralfl exion) ist zwingend notwendig. Die Schultergelenke müssen schmerzfrei und die Schulterstabilität ausreichend gegeben sein, da von ihnen Extrembewegungen verlangt werden. Ausserdem muss der Patient in der Lage sein, über Gewichtsverlagerung auf den Ellenbogen zu laufen. Für den Tetraplegiker stellt der BewegungsübergangRückenlage-Unterarmstütz eine besondere Herausforderung dar. Er muss erlernen, die Hände unter das Gesäss zu bringen, sich über Aktivität des M. extensor carpi radialis, des M. biceps brachii und der Aussenrotatoren und Adduktoren auf die Unterarme bzw. in den Ellenbogenstütz zu ziehen. Der Kopf unterstützt die Bewegung mit einer Flexion. Von dort aus werden die Hände nacheinander hin- ter den Körperschwerpunkt platziert, so dass man in den Langsitz gelangt. Eine andere Möglichkeit, um in den Sitz zu gelangen, erfolgt über das Drehen in die Bauchlage und anschliessend in den Unterarmstütz. Von dort aus gelangt man «laufend» auf den Unterarmen über eine Seite (das Becken wird passiv nach dorsal rotiert) in den Langsitz. Dieser komplexe Bewegungsablauf verlangt vom Patienten Geschicklichkeit, eine gute Schulterstabilität und das Beherrschen von diversen Trickbewegungen ( Abb. 12–17 ). Tetraplegische Patienten bis zu einer Lähmungshöhe sub C 6 können diesen Ablauf erlernen, jedoch nur wenn Alter und Konstitution es zulassen. Transfer Rollstuhl-Bett/Behandlungsbank und umgekehrt Voraussetzung für technisch einwandfreie Transfers ist das Beherrschen des funktionellen Stützes. Hilfsmittel, die beim Transferieren benutzt werden können, jedoch nicht unbedingt müssen, sind das Rutschbrett und der Radschutz. Die Benutzung der genannten Hilfsmittel ist wiederum abhängig von Alter, Konstitution und Lähmungshöhe des Patienten. Auch der Grad der Selbstständigkeit bzw. der Autonomie beim Transfer ist von diesen Faktoren abhängig. Eine gute Sitzbalance, ausreichende Kraft-Ausdauer der Muskulatur der oberen Extremität und eine gute potentielle Beweglichkeit der oberen Extremität und des Rumpfes erleichtern den Transfer. Ein Patient mit einer Paraplegie sollte in aller Regel den Transfer selbstständig und ohne Hilfsmittel durchführen können. Hingegen benutzt ein Patient mit einer Tetraplegie meist ein Rutschbrett und einen Radschutz ( Abb. 18–23 ). Je nach Lähmungsniveau benötigt er eine Hilfsperson. Aber auch hier bestätigen Ausnahmen die Regel. Rollstuhl-Boden-Rollstuhl-Transfer Der Rollstuhl-Boden-Rollstuhl-Transfer ist bei weitem der schwierigste Transfer und wird nicht von jedem Patienten in der Erstrehabilitation erlernt. Er ist in der Regel selbstständig nur von Paraplegikern zu erlernen. Die Voraussetzung ist eine gute potentielle Beweglichkeit in Sprung-, Knie- und Hüftgelenken und eine allgemein gute Konstitution. Tetraplegiker können diesen Transfer nur mit einer Hilfsperson durch- 334 Physiotherapie
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