Urologie: Blasenrehabilitation - Karger

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Abb. 30. CT-Bild eines massiv erweiterten Nierenbeckens links bei verschliessendem Harnleiterstein. feststellen. Auf eine intravenöse Kontrastmittelgabe sollte bei vorliegender Stauung verzichtet werden. Der erste Schritt der Behandlung ist auch hier die Sicherung des Abfl usses durch Einlage eines Ureterenkatheters. Sollte der Stein nicht spontan abgangsfähig sein, kann er durch extrakorporale Stosswellenbehandlung zerkleinert und anschliessend ausgeschwemmt werden. Nur in seltenen Fällen ist eine direkte endoskopische Steinentfernung durch Ureterorenoskopie oder bei perkutanem Zugang durch Nephrolitholapaxie erforderlich ( Abb. 30 ). Akute Prostatitis Die akute bakterielle Entzündung der Prostata geht wie die bakterielle Entzündung anderer parenchymatöser Organe mit hohem Fieber und Schüttelfrost einher. Ursache ist eine Keimeinwanderung über die Ausführungskanäle der Drüse [4, 5] . Falls diese verkleben und ein Stau des infi zierten Sekretes entsteht, kommt es zur Gewebseinschmelzung, dem Prostataabszess. Auch hier ist therapeutisch die erste Massnahme die Gabe eines Antibiotikums. Im Falle eines grösseren Prostataabszesses wird dieser transrektal punktiert. Oft werden nicht alle Bakterien im Kanalsystem der Prostata mit dem Antibiotikum ausge- Urologische Komplikationen bei Querschnittlähmung rottet, so dass eine chronische Prostatitis entstehen kann, die wiederum eine Keimquelle für rezidivierende Harnwegsinfekte darstellt. Allfällige Abfl ussbehinderungen durch den Sphincter externus müssen behoben werden. Akute Epididymitis Die akute Nebenhodenentzündung hat die gleichen Allgemeinsymptome, wie Schüttelfrost und Fieber, lässt sich jedoch durch die akute Schwellung des Nebenhodens leicht identifi zieren. Da sich hinter einer akuten Schwellung von Hoden/Nebenhoden auch eine Hodentorsion verbergen kann, ist eine rasche Diagnostik und im Falle einer Hodentorsion auch eine operative Revision innerhalb von 6 h notwendig. Die akute Nebenhodenentzündung bedarf zunächst keiner operativen, jedoch einer intensiven antibiotischen und entzündungshemmenden Behandlung. Ursache ist immer eine absteigende Infektion über die Samenwege, ausgelöst durch erhöhten Druck in der hinteren Harnröhre während der Miktion oder durch intermittierenden Katheterismus. Eine Epididymitis hinterlässt nach Abheilung meist einen narbigen Verschluss des Samenkanälchens, wodurch der Spermientransport unterbrochen wird. Bildet sich nach Abszedierung eine Fistel durch die Skrotalhaut, muss diese exzidiert, der Nebenhoden reseziert und der Ductus deferens ligiert werden. Auch bei rezidivierenden Epididymitiden ist eine Vasoligatur indiziert ( Abb. 31 ). Akuter Harnverhalt Der akute Harnverhalt bei neurogener Blasenfunktionsstörung wird bei Schädigungen des oberen motorischen Neurons durch Abfl ussbehinderung im Bereich des Blasenhalses und häufi ger durch Spastik des Harnröhrenschliessmuskels verursacht. Durch diese Abfl ussbehinderung nimmt der Restharn allmählich zu, bis die Blasenmuskulatur überdehnt und nicht mehr in der Lage ist, den Urin zu entleeren. Die Harnableitung über den suprapubischen Katheter ist hier die Methode der Wahl, um für sicheren Abfl uss zu sorgen. Durch eine urodynamische Untersuchung muss anschliessend die Ursache des Harnstopps ermittelt und medikamentös oder operativ beseitigt werden. Auch bei intermittierendem Katheterismus kann es zum Harnverhalt kommen, falls der Katheter wegen Striktur oder Via falsa nicht in die Blase eingeführt werden kann [6] . In diesen Fällen ist ebenfalls die vorübergehende Harnableitung über einen suprapubischen Katheter sinnvoll. Autonome Dysrefl exie Akute entzündliche Ereignisse am Harntrakt, insbesondere aber die Refl exaktivität der Blase bei subvesikaler Abfl ussbe- Abb. 31. Akute Epididymitis mit zentraler Gewebseinschmelzung. 201 13
Abb. 32. Autonome Dysrefl exie mit massivem Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen und Flush im Hautbereich oberhalb des Lähmungsniveaus während einer Blasendruckmessung. Kernpunkte Die Urosepsis ist der gravierendste aller Notfälle im urologischen Bereich bei Querschnittlähmung. Sie entsteht durch Stau infi zierten Urins im Harnsystem und erfordert sofortiges Handeln. Aufsteigende Infekte können zur akuten Pyelonephritis führen. Rasche antibiotische Behandlung ist bei diesem schweren Krankheitsbild indiziert. Akute Abfl ussstörungen aus dem oberen Harntrakt, verursacht durch Steine, können neben einem septischen Krankheitsbild auch autonome Dysregulationen mit massiven Blutdruckkrisen auslösen. Bakterielle Entzündungen des männlichen Genitaltraktes (Prostatitis, Epididymo-Orchitis) entstehen durch Ausbreitung von Bakterien über die Samenwege. Die Behandlung ist langwierig, und Rezidive treten häufi g auf. Der akute Harnverhalt durch Abfl ussbehinderung aus der Blase muss durch Einlage eines transurethralen suprapubischen Katheters beseitigt werden. Die autonome Dysrefl exie, meist ausgelöst durch Druckerhöhungen im Harntrakt, kann zu massiven, teils lebensbedrohlichen Blutdruckkrisen führen. Sofortige Druckentlastung der Blase, rasch wirkende medikamentöse Blutdrucksenkung und gegebenenfalls eine Sakralanästhesie können den Blutdruck senken. Blasenkarzinome treten als Plattenepithelkarzinome gehäuft bei langjährigen Dauerkatheterträgern auf. hinderung, können zu belastenden und teils bedrohlichen Dysregulationen des Blutdrucks führen. Diese Symptome treten bei Lähmungen im Thorakalmark auf und nehmen an Intensität mit zunehmender Lähmungshöhe zu [7] . Durch die Druckerhöhung an Blase und Blasenhals kommt es zur Aktivierung des Sympathikus und damit zur Vasokonstriktion und zum Blutdruckanstieg. Die Gegenregulation, die von Barorezeptoren in der Arteria carotis ausgelöst wird, versucht durch Gefässerweiterung den Blutdruck zu normalisieren. Allerdings werden durch diese parasympathischen Impulse nur die Blutgefässe im nicht gelähmten Bereich erreicht, was insbesondere am Kopf und im Gehirn zur Weitstellung der Blutgefässe führt, den Blutdruck im gesamten Kreislauf jedoch nicht absenken kann. Der hohe Blutdruck zusammen mit den weiten Blutgefässen im Gehirn kann zu massiven Kopfschmerzen und in seltenen Fällen auch zu Blutungen führen ( Abb. 32 ). Die erste Massnahme muss die sofortige Blasenentleerung durch Einmalkatheterismus sein, kombiniert mit medikamentöser Blutdrucksenkung (Nitroglyzerin). Führt dies nicht innerhalb weniger Minuten zur Besserung der Symptome, kann eine Sakralanästhesie rasche Abhilfe schaffen. Auch durch unblutigen Aderlass mit venöser Blutstauung in allen vier Extremitäten kann der Blutdruck abgesenkt werden. Oft führt auch der mechanische Reiz eines suprapubischen oder Dauerkatheters zur refl ektorischen Blasenkontraktion und zur Dysrefl exie, so dass trotz freiem Harnabfl uss ein Anticholinergikum eingesetzt werden muss. Blasenkarzinom Besonders bei langjähriger Lage eines Dauerkatheters in der Blase und dem damit verbundenen chronischen Infekt kann es zu Veränderungen der Blasenschleimhaut (Plattenepithelmetaplasie) bis hin zum Plattenepithelkarzinom kommen [8] . Vermutlich ist diese sonst eher seltene Art des Blasenkarzinoms auf den chronischen mechanischen und chemischen Reiz zurückzuführen. Das übrige Karzinomrisiko betreffend den Harntrakt unterscheidet sich nicht von dem Nichtgelähmter. Literatur 1 Yoshimura K, Utsunomiya N, Ichioka K, Ueda N, Matsui Y, Terai A: Emergency drainage for urosepsis associated with upper urinary tract calculi. J Urol 2005; 173: 458–462. 2 Barton CH, Vaziri ND, Gordon S, Tilles S: Renal pathology in end-stage renal disease associated with paraplegia. Paraplegia 1984; 22: 31–41. 3 DeVivo MJ, Fine PR, Cutter GR, Maetz HM: The risk of renal calculi in spinal cord injury patients. J Urol 1984; 131: 857–860. 4 Lummus WE, Thompson I: Prostatitis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 691–707. 5 Criste G, Gray D, Gallo B: Prostatitis: a review of diagnosis and management. Nurse Pract 1994; 19: 32–33, 37–38. 6 Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Richard I, de la Greve IM, Buzelin JM, Mathe JF: Clean intermittent catheterisation from the acute period in spinal cord injury patients: long-term evaluation of urethral and genital tolerance. Paraplegia 1995; 33: 619–624. 7 Gondim FA, Lopes AC Jr, Oliveira GR, Rodrigues CL, Leal PR, Santos AA, Rola FH: Cardiovascular control after spinal cord injury. Curr Vasc Pharmacol 2004; 2: 71–79. 8 Hess MJ, Zhan EH, Foo DK, Yalla SV: Bladder cancer in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2003; 26: 335–338. 202 <strong>Urologie</strong>
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