Urologie: Blasenrehabilitation - Karger

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von semirigiden Implantaten die Behandlungsmethode durch Perforation und Infektion bei Paraplegie in Verruf kam [20] . Nach einer mehrjährigen ständigen Zunahme in der Verwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern zeigt sich trotz guter Wirkung und nur geringen Nebenwirkungen bei Paraplegikern in der Schweiz wieder eine Verschiebung zur SKAT, überwiegend mit Prostaglandin E 1 . Die Ursache ist rein ökonomischer Art, da die Kosten der oralen Therapeutika im Gegensatz zur SKAT von den Krankenkassen nicht, von den Unfallversicherungen nur teilweise und limitiert erstattet werden («Lifestylemedikament»). Zum Ausblick bleiben der Einsatz neuer Phosphodiesterase-5-Hemmer [21] , Prostaglandin E 1 als topisch wirksames Gel, Melanokortinrezeptoragonisten und Kaliumkanalöffner [22] . Spermaentnahme Bei Kinderwunsch und der oben genannten Tatsache, dass nur etwa 10% der Paraplegiker Sperma durch Ejakulation bereitstellen können, kommt der sicheren und ausreichenden Spermaentnahme (assistierte Ejakulation) für die meist nötigen Verfahren der assistierten Reproduktion grosse Bedeutung zu. In der Reihenfolge geringster Invasivität steht die penile Vibratorstimulation (PVS) an erster Stelle, Erstbeschreibungen der Methode bei Paraplegie fi nden sich bei Bors und Comarr [8] . Brindley [23] entwickelte einen eigenen Vibrostimulator, den auch wir mehrere Jahre benutzten. Durch Vibratorstimulation des N. pudendus (S 2 –S 4 ) an der Glans penis kommt es bei intaktem sakralem Refl exbogen zur Ejakulation. Häufi gste Frequenzen liegen um 100 Hz, gelegentlich auch niedriger, die Amplitude schwankt von 2,5 bis 3 mm. Aktuell verwenden wir die Vibratoren Ferti Care ® personal der Firma Multicept A/S (Dänemark). Eine medikamentöse Unterstützung der PVS durch Parasympathikomimetika wurde wegen der aufgetretenen Nebenwirkungen wieder aufgegeben. Bei durch PVS nicht auslösbarer ante- oder retrograder Ejakulation kann unmittelbar zur transrektalen Elektrostimulation (TES) übergegangen werden. Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung Abb. 35. SPZ Nottwil: Erektionsgrad (E2–E5) nach SKAT mit Prostaglandin E 1 (n = 305). Die Erstbeschreibung der aus der Veterinärmedizin stammenden Methode bei Paraplegie erfolgte bereits 1948 durch Horne et al. [24] . Aktuell verwenden wir die Elektrostimulation Power Unit Seager Model 14 [25] . Über eine transrektal eingeführte Elektrode werden sympathische Fasern des Plexus hypogastricus stimuliert, es resultiert eine Emission mit Ausfl iessen des Spermas. Die Methode ist nicht an den intakten sakralen Refl exbogen gebunden und kann daher auch bei Paraplegie unter L 3 und bei Bedarf auch bereits im spinalen Schock eingesetzt werden. Im Allgemeinen sind pro Seite 3–5 sinusförmige Stimulationen mit den Parametern 10–15 V und 1–5 A ausreichend zur antegraden Spermaemission. Zu beachten ist bei PVS und TES, dass durch die Stimulation eine autonome Dysrefl exie bei Tetraplegie und Paraplegie oberhalb von Th 4–6 ausgelöst werden kann. Durch prophylaktische Nifedipingabe, Blutdruckmonitoring und Reduktion des Blutvolumens durch Anlegen von Manschetten an den Extremitäten lassen sich die typischen Symptome der autonomen Dysrefl exie beherrschen. Bei inkompletter Paraplegie ist für die TES eine kurzdauernde Anästhesie (z.B. Propofol) notwendig. Selten ist bei Obliteration der Samenwege nach Infektionen oder vorausgegangener früherer Vasoresektion eine operative Intervention durch mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration oder testikuläre Spermienextraktion notwendig, sie werden jedoch dort primär eingesetzt, wo die vorgenannten Verfahren zur Nervenstimulation nicht verfügbar sind. Im SPZ Nottwil war durch assistierte Ejakulation bei 482 Paraplegikern – bei 45% durch PVS, bei 55% durch TES – eine antegrade Spermaentnahme möglich. Spermauntersuchung Zur Beurteilung und Klassifi zierung der nach Brackett et al. [26] fast immer verminderten Spermaqualität erfolgen nach längerer, oft mehrjähriger Anejakulation mehrere Spermiographien in kurzen Abständen. Häufi g fi ndet sich initial eine Hyperspermie, erst nach mehrfachen Spermaentnahmen kann die Qualität sicher klassifi ziert werden ( Tab. 1 , Abb. 36 ). Über die Ursachen der meist schweren Fertilitätsstörung bei Paraplegie liegen über 4 Jahrzehnte hinweg umfangreiche Studienergebnisse vor, die man zurzeit wie folgt zusammenfassen kann: Trotz unterschiedlicher Läsionshöhe und Vollständigkeit der Paraplegie sind die Spermabefunde im Vergleich zu neurologisch gesunden Männern überwiegend schlecht. Einfl üsse von so genannten Lifestylefaktoren wie erhöhte Skrotaltemperatur, seltene Ejakulationen, verschiedene Methoden der Blasenentleerung, Harnwegsinfektionen, Antibiotika, Spermaantikörper, teilweise leichte Störungen in der Synthese der Sexualhormone und ihrer Vorstufen, Veränderungen in der Histolo- Abb. 36. SPZ Nottwil: Oligoasthenoteratozoospermiebefunde bei Paraplegie (n = 205). 205 13
Tabelle 1. Gradeinteilung der Oligoasthenoteratozoospermie (OAT) [27] OAT I OAT II OAT III Konzentration, ! 106 /ml � 20–10 � 10–5 � 5 Motilität, % � 50–30 � 30–20 � 20–0 Morphologie, % � 30–10 � 10 � 10–0 gie des Hodengewebes sowie Lähmungsdauer können nicht als ursächlich angenommen werden. Dagegen sind neuere Studienergebnisse zum Einfl uss des Seminalplasmas interessant: Wichtige biochemische Parameter wie Fruktose, Albumin u.a. sind nach Hirsch et al. [28] bei Paraplegikern im Seminalplasma signifi kant geringer nachweisbar, und Brackett et al. [29] konnten die Spermamotilität neurologisch gesunder Männer mit Seminalplasma von Paraplegikern hemmen. Brackett et al. [29] resümieren daher, dass alle Organe, die die Spermaqualität beeinfl ussen, vom vegetativen Nervensystem kontrolliert werden und dass deshalb der Fokus weiterer Forschung dort zu suchen ist. Kryokonservierung Padron et al. [30] zeigen, dass die Spermakryokonservierung bei Paraplegikern keine zusätzliche Veränderung der Spermaparameter nach sich zieht. Bei 9 Paraplegikern wurde zwischen 7 und 21 Tagen nach Eintritt der posttraumatischen Lähmung Sperma antegrad durch TES entnommen und kryokonserviert. Es fand sich kein Normalbefund, sondern eine Oligoasthenoteratozoospermie (OAT) III bei 6 Paraplegikern, eine OAT II bei 2 und eine OAT I bei 1 Paraplegiker. Die Spermiographiebefunde wiesen damit bereits ein ähnlich reduziertes Niveau auf, wie auch Mallidis et al. [31] mitteilten. Erwartungen im Hinblick auf eine nur geringe Reduktion der Spermaqualität posttraumatisch konnten damit nicht erfüllt werden. Buch und Zorn [32] empfehlen die Kryokonservierung bei Paraplegikern, sofern nach dem Auftauen der Depots noch 33% der Motilität vor dem Einfriervorgang erhalten sind. Nach dem probeweisem Auftauen von 6 Depots von Paraplegikern mit langzeitig bestehender Lähmung waren erwartungsgemäss sowohl die progressive Motilität als auch die Vitalität im Spermiogramm gegenüber dem Befund vor der Kryokonservierung um 50–60% reduziert. Eine Verwendung zur Fertilisation ist nach Buch und Zorn [32] möglich. Hallak et al. [33] zeigen, dass trotz schlechter Spermaqualität bei Patienten mit malignen Tumoren auch nach einer Dauer der Kryokonservierung über 10 Jahre durch die modernen Reproduktionstechnologien wie die intrazytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) Schwangerschaften erreichbar sind. Wir haben, sowohl aus diesem Grund als auch aus logistischen Gründen, sowie auf ausdrücklichen Wunsch von Paraplegikern, bis zum 31. Dezember 2004 bei 37 Männern eine Spermakryokonservierung vorgenommen. Die Lagerung ist zurzeit unbefristet möglich. Erstrehabilitation Alle Paraplegiker werden bei der ersten urologischen Untersuchung verbal evaluiert und erhalten zusätzlich allgemeine und bei Bedarf individuelle Informationen über die ED und die Infertilität. In einer Informationsgruppe mit den Angehörigen erfolgen allgemeine Informationen zu ED, Fertilität, Schwangerschaft und Antikonzeption, die Informationen werden gleichzeitig jedem Paraplegiker schriftlich abgegeben. Die Behandlung der ED wird meist noch während der Erstrehabilitation begonnen, sofern der Bedarf besteht. Während der Erstrehabilitation wird von jungen Paraplegikern zunehmend die Spermiographie und Beratung zu den Möglichkeiten der Kinderwunschbehandlung nachgefragt. Zusätzlich steht eine Sexualsprechstunde wöchentlich im Angebot der Neurouro- logie für Paraplegiker während der Hospitalisation zur Verfügung. Im ambulanten Monitoring wird die ED erneut angesprochen, bei Bedarf die Therapie korrigiert. Zudem erreichen uns zwischenzeitlich zahlreiche Anfragen zu den Problemen der ED und Fertilität auf telefonischem und direktem Weg. Bei Kinderwunsch setzt die intensive Beratung und Betreuung des Paares ein, bis das gewünschte Ziel erreicht ist. Als Teamangebot existiert zusätzlich ein Workshop «Sexualität und Querschnittlähmung», der zweimal jährlich für 2 Tage in begrenzter Teilnehmerzahl überwiegend Paare aus Erstrehabilitation und ambulantem Monitoring betreut. Jährlich fi ndet zudem eine öffentliche Informationsveranstaltung über die gestörte Sexualfunktion bei Paraplegie statt. Assistierte Reproduktion Nachdem Palermo et al. [34] erstmalig über die ICSI berichteten, hat sich ein wahrer Boom der Fertilisation auch bei schlechtester Spermaqualität entwickelt und bisherige Methoden der In-vitro-Fertilisation verdrängt. Es werden nach hormoneller Stimulation der Frau transvaginal überwiegend in Lokalanästhesie Eizellen entnommen und mit je einem Spermium extrakorporal befruchtet. Nach der Zellteilung können 1 oder 2 (um die Schwangerschaftsrate zu erhöhen) Embryonen nach mehreren Tagen in den Uterus transferiert werden. Das Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft ist bei mehreren Embryonen erhöht und muss vorher besprochen werden. Durch assistierte Ejakulation und ICSI sind jetzt auch bei Paraplegikern mit OAT III Kinderwünsche realisierbar geworden, da pro Eizelle nur noch ein motiles Spermium benötigt wird [35–37] . Eine intrauterine Insemination ist bei OAT I–II weiterhin möglich und erfolgreich, jedoch ist die Zahl der Paraplegiker mit diesem Befund gering. Durch Kooperation mit mehreren reproduktionsmedizinischen Zentren wurden seit 1994 überwiegend nach TES und ICSI bis zum 31. Dezember 2004 40 Kinder geboren, davon zweimal Zwillinge. 33 Kinder konnten durch die Kombination TES und ICSI, 5 überwiegend durch 206 <strong>Urologie</strong>
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