Urologie: Blasenrehabilitation - Karger

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<strong>Urologie</strong> Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung Symptombezogene Übersicht zu Erektionsstörungen und Infertilität, Genese, Diagnostik und Therapie inklusive eigener Therapieresultate bei Paraplegie. Sexualität (lat.) ist die «Gesamtheit der auf Befriedigung des Geschlechtstriebs gerichteten Lebensäusserungen» [1] . Nach Paeslack [2] ist nach Eintritt einer Querschnittlähmung der/die betroffene Patient/in keinesfalls ein sexuelles Neutrum, sondern biologisch weiterhin als Mann bzw. Frau existent. Aktuelle Zahlen zum Sexualverhalten aus den USA belegen, dass die Frequenz sexueller Aktivitäten verheirateter oder in fester Partnerschaft lebender Paraplegiker sich der von Paaren ohne neurologische Defekte (USA 124/Jahr) annähert [3] ( Abb. 33 ) . Jedoch resultieren als Folge partieller oder vollständiger Schädigungen des Nervensystems besonders für den Mann erhebliche Störungen der Sexualfunktion, die sich in unvollständiger oder fehlender Erektionsfähigkeit, fehlendem Samenerguss und verminderter Spermaqualität äussern. Die Ursachen der erektilen Dysfunktion (ED) konnten weitgehend aufgeklärt werden. Die partiell oder vollständig ausgefallene Koordination im autonomen Nervensystem lässt nur eine ungenügende Freisetzung der Transmittersubstanz Stickstoffmonoxid zu, die durch die Relaxation der glatten Muskulatur der Corpora cavernosa im Penis eine ausreichende Erektion ermöglicht. Zusätzlich können auch durch Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus, Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung Atherosklerose u.ä. Veränderungen an den Nerven bzw. Blutgefässen im Penis auftreten, die die Erektion beeinträchtigen. Ergänzend sind auch «normale» Alterungsprozesse auf zellulärem Niveau zu erwarten und führen wie bei vielen älteren Männern zu ED [5] . Die Störungen der Ejakulation dagegen sind durch unzureichende neurogene Stimulationsmöglichkeit (autonomes Nervensystem) und teilweise durch Nebenwir- Abb. 33. Sexualverhalten bei Paraplegie [4]. kungen von Medikamenten zu erklären (Medikamente, die die Blasenmuskulatur, aber auch die Muskulatur der Samenleiter lähmen, wie z.B. Oxybutynin, Tolteridin). Die verminderte Spermaproduktion sowie weitere Qualitätsmängel im Ejakulat sind bis heute ursächlich unklar geblieben. Somit können zum aktuellen Zeitpunkt sowohl die ED als auch Kinderlosigkeit bei Para-/Tetraplegie nur symptomatisch behandelt werden. Die Inzidenz der ED bei Paraplegie wird von Stone [6] mit 75% angegeben, bei inkompletter Lähmung sind Erektionen leichter auslösbar, gleichfalls ist nach Kaplan et al. [7] eine höhere Erektionsfrequenz bei supranukleärer Neuronläsion im Vergleich zur infranukleären Neuronläsion bekannt. Bors und Comarr [8] berichten bereits 1960 über Erektionen bei 44% kompletter und 56% inkompletter Paraplegiker. Ejakulationen waren möglich bei 5% kompletter und 18% inkompletter Paraplegiker. Die American Society for Reproductive Medicine gibt 1998 an, dass 60% der Paraplegiker ausreichende Erektionen haben, aber nur 10% Ejakulationen [9] . Derry et al. [10] berichten von 50% der Paraplegiker, die zum Geschlechtsverkehr ausreichende Erektionen hatten. Zhu et al. [11] nennen 1999 eine Inzidenz von 50% für die ED bei Paraplegie in China. Die zahllosen Berichte über die letzten 4 Jahrzehnte lassen eine Zahl von etwa 50% für die ED und etwa 90–95% für die Anejakulation als realistisch erscheinen. 203 13
Physiologie Im Nervus pudendus werden afferente somatisch sensible Fasern vom äusseren Genitale zu den Rückenmarksegmenten S 2 – S 4 geführt. Gleichfalls über den N. pudendus ziehen efferente motorische Fasern von S 2 bis S 4 zur ischio- und bulbokavernösen Muskulatur, die durch Kompression der proximalen Corpora cavernosa die Erektion stabilisiert. Bedeutende Zentren des vegetativen Nervensystems für die Erektion befi nden sich in Höhe der Segmente Th 11 –L 2 (sympathisch) und S 2 –S 4 (parasympathisch). Parasympathisch wird die Erektion über die Nn. erigentes und den Plexus hypogastricus inferior beeinfl usst. Sympathische Fasern gelangen über die Plexus hypogastricus superior und inferior und über die Nn. cavernosi zum äusseren Genitale. Die parasympathische Stimulation des äusseren Genitales löst die Erektion aus, es resultiert ein vermehrter arterieller Einstrom in die Corpora cavernosa, die glatte Muskulatur der Corpora cavernosa wird relaxiert und es kommt gleichzeitig zur Kompression des venösen Abstromes aus den Corpora cavernosa während der parasympathischen Stimulation ( Abb. 34 ). Die Qualität der erreichbaren Erektion kann durch Verwendung eines Klassifi kationsschemas verglichen werden [12] . Klassifi kation der Erektionsstörungen EO = Keine Erektion E1 = Geringe Tumeszenz, keine Rigidität E2 = Mittlere Tumeszenz, keine Rigidität E3 = Volle Tumeszenz, keine Rigidität E4 = Volle Tumeszenz, mittlere Rigidität E5 = Volle Tumeszenz, volle Rigidität E4/E5 wird z.T. zusammengefasst. Bei Paraplegikern fi nden sich nach Derry et al. [10] Erektionen bis Grad E2, die durch die medikamentöse Behandlung mit Sildenafi l auf Grad E3–4 verbessert werden konnten. Besonders deutlich wird die koordinierte autonome Nervenfunktion beim Abb. 34. Erektion (schematisch). Vorgang der Ejakulation, die in eine sympathisch gesteuerte Emission und eine somatisch verursachte Erektion unterteilt wird. Hier überschneiden sich die oben genannten Funktionen des vegetativen Nervensystems (Sympathikus, Parasympathikus) mit der Funktion somatisch innervierter Organsysteme (Beckenbodenmuskulatur). Die sympathische Stimulation (Th 11 – L 3 ) löst den Beginn der Ejakulation aus, es kommt zu rhythmischen Kontraktionen der glatten Muskulatur der Ductus deferentes, der Samenblasen und der Prostata. Dieser Vorgang wird als Emission bezeichnet. Durch rhythmische Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur (M. bulbocavernosus, M. ischiocavernosus und übrige Beckenbodenmuskeln) kommt es zur antegraden Ejakulation, die somatisch über den N. pudendus (S 2 –S 4 ) ausgelöst wird. Gleichzeitig erfolgt ein suffi zienter Verschluss des Blasenhalses nach Bohlen et al. [13] ; hier fi ndet sich häufi g ein Defekt bei Paraplegie durch fehlenden Sympathikotonus bzw. urologische Voroperationen, wodurch eine retrograde Ejakulation möglich wird. Eine Behandlung der ED ist heute überwiegend medikamentös möglich, seltener noch chirurgisch nötig. Erste Wahl sind aktuell die Medikamente aus der Gruppe der Phosphodieste- rase-5-Hemmer. Sildenafi l ist seit 1998 verfügbar und hat in zahlreichen Studien auch bei Paraplegikern eine ausgezeichnete Wirkung gezeigt [14–16] . Im SPZ Nottwil konnten bei 200 Paraplegikern 76% Responder und 24% Nonresponder bei der Behandlung der ED mit Sildenafi l beobachtet werden. Gleiche Effekte werden für Vardenafi l und Tadalafi l erwartet. Apomorphin hat nur marginale Bedeutung bei hochgradig inkompletten Paraplegien [17] . Zweite Wahl ist die intrakorporale Schwellkörperinjektion (SKAT = Schwellkörperautoinjektion oder SKIT = Schwellkörper injektion durch Partnerin z.B. bei Tetraplegie), aktuell mit Prostaglandin E 1 (Abb. 35). Historisch wurden Papaverin [18] sowie Phentolamin [19] , später zum Teil auch in verschiedenen Kombinationen ei ngesetzt. Prostaglandin E 1 intraurethral appliziert sowie Vakuumerektionshilfen haben die Hoffnungen für einen ausreichenden therapeutischen Effekt bei Paraplegie nicht erfüllen können. Dritte Wahl bleibt die Implantation von hydraulischen Penisprothesen. Sie hat nach wie vor ihren Wert bei Nonrespondern der erstgenannten Therapieverfahren. In jedem Falle muss jedoch auf ausschliesslich hydraulischen Implantaten bestanden werden, da durch Verwendung 204 <strong>Urologie</strong>
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