Triangulative Analyse einer rechnergestützten Pflegedokumentation ...

2 Die PFLEGEANAMNESE und deren DOKUMENTATION am Krankenhaus der Barmherzigen
Brüder Wien
werden. Am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder wurden zum Zweck einer effiziente-
ren Pflegeplanung 22 „Pflegepfade“ (diese sind hauseigene, standardisierte Pflegepläne)
für den operativen und konservativen Fachbereich erstellt. In der Dokumentationspraxis
am Haus werden vorzugsweise Pflegepfade eingesetzt bzw. wird eine Mischung von
Pflegeplanung über den Diagnoseprozess (Hypothesenschirm) und Pflegepfaden vorge-
nommen.
N.Ca.Sol. ® gibt über definierte Symbole (z.B. rote Uhr) automatisch eine Hilfestellung für
Zeitgrenzen bzw. ausstehende Evaluationen betreffend die Pflegediagnosen, -ziele und
-interventionen.
Gleichzeitig stellt die Pflegeplanung die Basis für den Durchführungsnachweis dar; benut-
zerseitig kann durch das Auswählen der erbrachten Pflegemaßnahmen aus der Pflege-
planung diese als durchgeführt dokumentiert werden. Diese Maßnahme trägt wesentlich
zur automatischen Einstufung des Patienten und damit zur Leistungserfassung in der
Pflege bei.
Die pflegespezifischen Informationen werden im täglichen Verlaufsbericht – Pflegebericht
vom Tag bzw. von der Nacht – als einfacher Fließtext dokumentiert.
In der hauseigenen Dokumentationspraxis wird von den Pflegepersonen zur Informations-
sammlung beim Erstkontakt mit dem Patienten vorzugsweise die Kurzinformation ange-
legt, mit der Begründung, dass diese Dokumentationsform die notwendigen Aufnahmeda-
ten sowie pflegerelevante Daten ausreichend erfasst.
Die Pflegeanamnese auf der Grundlage des Pflegemodells nach Roper et al. wird für die
Ersteinschätzung des Patienten eher zurückhaltend verwendet. Diese ausführliche Pfle-
geanamnese kommt in Kombination mit der Kurzinformation zur Anwendung, d.h. dass
die Kurzinformation zur Gänze angelegt wird und dass in Problembereichen des Patienten
gezielt Daten zu einzelnen Lebensaktivitäten erfasst werden. Ein weiterer Einsatzbereich
der Pflegeanamnese auf der Grundlage des Pflegemodells nach Roper et al. liegt im
Rahmen der Aktualisierung der Pflegeanamnese: Zur Ersteinschätzung wählt die Pflege-
person die Kurzinformation, während im kontinuierlichen Prozess der Datensammlung
(fortlaufendes Assessment) die Informationen in der ausführlichen Dokumentationsform
(Pflegeanamnese auf der Grundlage des Pflegemodells Roper et al.) festgehalten wer-
den.
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