09 Die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT II)

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Medizinökonomische Betrachtung und Patientensicherheit Im Hinblick auf die Behandlung der HIT II müssen die Krankenhäuser zudem ökonomische und patientensicherheitsrelevante Aspekte berücksichtigen. Hierzu bedürfen folgende Gesichtspunkte einer weiterführenden Betrachtung: 1. Welche Kosten entstehen bei der stationären Behandlung eines HIT- II-Patienten? 2. Welchen Einfluss haben Komplikationen, die durch eine nicht rechtzeitig erkannte HIT II bedingt sind, auf die Krankenhausverweildauer und die Behandlungskosten? 3. Kann die standardisierte primäre Gabe von Argatroban/Danaparoid als Thromboseprophylaxe bei HIT- II-Risikopatienten auf der Intensivstation Behandlungskosten für das Krankenhaus einsparen? 4. Kann bei einem HIT-II-Risikopatienten mit einer Immobilisation der unteren Extremitäten im Rahmen einer ambulanten chirurgischen/ konservativen Behandlung eine mögliche Behandlungslücke bestehen? 5. Welchen Stellenwert hat die Prävention der HIT II aus Sicht der Patientensicherheit bei Risikopatienten? 6. Hat die Arzneimittelliefersicherheit für eine HIT-II-Therapie unter Aspekten der Patientensicherheit einen besonderen Stellenwert? Methodik In dieser Übersichtsarbeit werteten wir für die Literaturrecherche nur aktuelle Publikationen zur heparininduzierten Thrombozytopenie des Zeitraumes von 2005 bis 2015 aus. Eingeschlossen wurden wissenschaftliche Veröffentlichungen, welche die Diagnostik und Behandlung der HIT II unter Berücksichtigung der für diese Indikation zugelassenen Arzneimittel (Argatroban/Danaparoid) beleuchteten, sowie Publikationen, die zudem Aussagen bezüglich des durch eine HIT II induzierten Kostenausmaßes betrafen. Verwendete Suchstrategie: Die beiden für die Indikation der HIT II zugelassenen Wirkstoffe „Argatroban“ und „Danaparoid“ wurden mit folgenden Suchbegriffen (in englischer und deutscher Sprache) kombiniert: „Heparininduzierte Thrombozytopenie“, „Thromboseprophylaxe“, „Bridging“, „Heparininduzierte Thrombozytopenie und Kosten“. Über die Verknüpfung der allgemeinen Begriffe mit den für eine HIT II zugelassenen Wirkstoffen erfassten wir Quellen, die sich als Einzelkasuistiken einer sehr speziellen Thematik widmeten oder als Publikationen mit folgenden Schwerpunkten beschäftigten: 4 hämatologischer, laborchemischer Schwerpunkt, 4 klinische Erfahrungen zu Argatroban bzw. Danaparoid bei speziellen Patientengruppen bzw. Eingriffen im Bereich der Kardiochirurgie, Lebertransplantation, Hämodialyse, 4 Thromboseprophylaxe mit Heparinen und anderen Antikoagulanzien ohne HIT-II-Zulassung, und daher in dieser Publikation keine Berücksichtigung finden konnten. Medizinökonomische Aspekte einer HIT II Aspekt 1: Welche Kosten entstehen bei der stationären Behandlung eines HIT- II-Patienten? Um den medizinökonomischen Aufwand eines akutstationär behandelten HIT-II-Patienten (s. unter Abschn. „Behandlungskosten einer HIT II“) in Deutschland transparenter abzubilden, erfolgt zunächst eine kurze Darstellung des diagnostischen Pfades bei HIT-II-Verdacht. Nachfolgend wird auf die alternative antikoagulatorische Therapie basierend auf den Arzneimittelfachinformationen eingegangen. Diagnostischer Pfad In der Praxis wertet man häufig einen Thrombozytenabfall unter Heparintherapie als Verdacht auf eine mögliche HIT II und fordert aus Patientensicherheitsgründen spezifische Labortest an. Beim Verdacht auf eine HIT II erfolgt zunächst eine klinische Abklärung über das 4T-Scoring-Verfahren. Dieses basiertaufderAbfragevonvierklinischen Kriterien der HIT II, die in Abhängigkeit von der Ausprägung mit einem Punktescore von 0, 1 oder 2 bewertet werden. Folgende Kriterien werden abgefragt [30]: 1. Thrombozytopenie unter Heparin: Liegt eine Thrombozytopenie vor? 2. Timing der Thrombozytopenie unter Heparin: Wie ist der zeitliche Verlauf der Thrombozytopenie? 3. Thrombosen: Liegen eine Thrombose oder andere Komplikationen vor? 4. Andere Gründe („OTHERS“) für einen Thrombozytenabfall (Differenzialdiagnose)? In Abhängigkeit der Summe der ermittelten Punktzahl wird die weitere Vorgehensweise empfohlen [31, 32]: 4 0–3 Punkte: Fortsetzen der Antikoagulation mit Heparin oder alternative Antikoagulation (AA), 4 4–5 Punkte: ärztliches Ermessen, ob Heparingabe fortgesetzt wird oder AA, 4 6–8 Punkte: Absetzen der Heparingabe und Therapie mittels eines alternativen Antikoagulans. Bei einem niedrigen 4T-Score (≤3) ist eine HIT II sehr unwahrscheinlich, sodass Heparin oder ein alternatives Antikoagulans weiter appliziert werden kann. Liegt eine begründete Verdachtsdiagnose auf eine HIT II vor (ab 4T-Score ≥4 fakultativ,≥6obligatorisch),solltedieHeparintherapie unverzüglich gestoppt und der Patient auf eines der beiden alternativen Arzneimittel (Argatroban oder Danaparoid) umgestellt werden. Parallel sollte im 1. Schritt eine immunologische Diagnostik (z. B. PF4-ELISA, EIA) durchgeführt werden [21]. Fällt der PF4- ELISA, EIA-Test negativ oder schwach positiv aus (Konzentration (OD)
Originalien Tab. 2 Medizinökonomische Dosierungsanalyse Argatroban Danaparoid Ampulle 2,5 ml (100 mg/ml) ➔ 250 mg Argatroban, Endkonzentration nach empfohlener Verdünnung 1 mg/ml a Herstellerabgabepreis: 175,85 € (Lauer-Taxe Stand 12.10.2015) Standarddosierung (Fachinformation) Dosierung: 2,0 μg/kg Körpergewicht × min b Tagesdosis: 10,2 mg × 24 h = 244,80 mg bzw. 172,19 €, gesamt: 1468,8 mg Behandlung über 6 Tage = 1033,14 € Dosierungen gemäß klinischer Praxis, z. B. Alatri et al. Dosierung = a) 1,0 bzw. b) 0,5 μg/kg Körpergewicht × min Tagesdosis = a) 5,1 mg × 24 h = 122,40 mg bzw. 86,10 €, b) 2,55 mg × 24 h = 61,20 mg bzw. 43,04 €, gesamt: a) 734,40 mg bzw. b) 367,2 mg Behandlung über 6 Tage = 516,60 € bzw. 258,30 € a im stationären Setting als Multidose über 72 h verwendbar b abweichende Dosierung bei eingeschränkter Leberfunktion erforderlich c vor Preisanpassung 10 Ampullen (750 I. E.) Herstellerabgabepreis 218,85 € c (Lauer-Taxe Stand 12.10.2015) 1 Ampulle 1,89 € Therapeutische Dosierung beträgt bei 55–90 kg Körpergewicht gemäß Fachinformation: 1. i. v. als Bolus 2250 Anti-Xa-Einheiten 2. danach i. v. 400 Anti-Xa-Einheiten/h über 4 h 3. danach i. v. 300 Anti-Xa-Einheiten/h über 4 h 4. anschließend 150–200 Anti-Xa-Einheiten/h 5. 150–200/h Anti-Xa-Einheiten über 5–7 Tage (Erhaltungsinfusion): 1. 2250 Xa-Einheiten 2. 1600 3. 1200 4. 200 × 16 h = 3200 5. 200 × 24 h = 4800 × 5 Tage = 24.000 Gesamt 32.250/750 I. E. = 43 ➔ 43 Ampullen Behandlung über 6 Tage = 941,47 € c (12.10.2015 gem. Lauer-Taxe) könnenund dies inderKonsequenznicht zu Komplikationen führt [73]. Daher sollte im 2. Schritt eine funktionelle Labordiagnostik (HIPA [Heparininduzierter Plättchenaktivierungsassay] oder SRA [Serotonin release Assay]) [21] erfolgen [32]. Ob ein schwach positives Ergebnis des PF4-ELISA-Tests durch einen funktionellen Test weiter zu verifizieren ist, hängt von den klinischen Gegebenheiten ab (4T-Score ≥4), ggf. sollte eine Reevaluation der klinischen Wahrscheinlichkeit vorgenommen werden [21]. Bei einem hohen prädiktiven Wert des immunologischen Tests ist auf jeden Fall ein funktionaler Test durchzuführen. Ein positiver Befund lässt mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine HIT II schließen [21]. Aufgrund unterschiedlicher Abrechnungsmodalitäten werden in der Literatur verschiedene Preise für einen PF4- ELISA angegeben: 27,98 € gemäß der GOÄ 1,15facher Gebührensatz ([34], GOÄ-Ziffer 3950) und 23,00 € gemäß demDKG-NT[33];diese„Modellkosten“ können für eine interne Kostenleistungsverrechnung eines krankenhauseigenen Labors zugrunde gelegt werden [34], sofern kein krankhauslaborindividuelles Kostenverrechnungsmodell genutzt wird. Der HIPA-Leistungsverrechnungssatz liegt bei 52,46–64,12 € ([34], GOÄ- Ziffer 3894 bzw. 3895, 1,15facher Gebührensatz nach der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ) und bei 31,70 € gemäß DKG-NT [33]. Medikamentenkosten einer HIT-IItherapeutischen Dosierung für Argatroban und Danaparoid Um einen medizinökonomischen Therapiekostenvergleich zwischen den beiden alternativen Antikoagulanzien Argatroban und Danaparoid abzubilden, wurden für das nachfolgende Modell (s. . Tab. 2) zwei Annahmen getroffen: 1. Patientengewicht 85 kg Körpergewicht (KG), 2. der Behandlungszeitraum beträgt 6Tage,inAnlehnungandiemittlere Verweildauer der DRG Q60C (HIT II als Erstdiagnose). In Abhängigkeit des Therapieverlaufes kann in der Praxis selbstverständlich aber auch eine längere Medikationsdauer erforderlich sein. Bei Verdacht auf eine HIT II appliziert man Argatroban in unterschiedlichen Dosierungen, entsprechend den Erfordernissen des Patienten und der zugrunde liegenden Erkrankung: zum einen die in der Fachinformation angegebene Dosierung, nach der sich auch die ACCP- Guideline richtet. Diese empfiehlt bei HIT-II-Verdacht oder -diagnose eine therapeutische Dosis [35]. Zum anderen gibt es die DosierungsempfehlungnachAlatrietal.[36].Gemäß denErgebnissendesConsensusMeetings für die Applikation von Argatroban bei HIT-II-Patienten, die eine antithrombotische Behandlung benötigen [36], wurden die Dosierungsschemata auf der Grundlage der über die Jahre gesammelten klinischen Erfahrungen angepasst. Dies bedeutet: 3. bei Intensivpatienten mit Verdacht auf HIT II wird eine deutlich niedrigere Argatroban-Dosierung empfohlen [37]. Die Anfangsdosis bei einer HIT-II-Verdachtsdiagnose ohne thrombotische Komplikationen liegt bei 0,5 μg/kg Körpergewicht × min, Monitoring der aPTT alle 2 h, ggf. Adjustierung, bis Steady State erreicht. 4. Bei Patienten ohne Symptome einer Leberfunktionsstörung/Perfusion liegt die Dosierung bei 1,0 μg/kg Körpergewicht × min. 5. Bei lebensbedrohlichen thrombotischen Ereignissen 2,0 μg/kg Körpergewicht × min. Behandlungskosten einer HIT II InderLiteraturfindensichunterschiedliche Angaben zu den Behandlungskosten einer HIT II während eines Krankenhausaufenthaltes für amerikanische [38, 40–42, 44], kanadische [43] sowiedeutsche Krankenhäuser [33, 45]. Eine im Jahr 2015 veröffentlichte Publikation von Kim et al. [34] untersucht im Rahmen einer Modellberechnung ein mögliches Einsparpotenzial bei regelhafter Gabe von Argatroban als Thromboseprophylaxe (vgl. Abschnitt „Antikoagulanziendosierung bei noch nicht bestätigtem Anfangsverdacht“). Wie die veröffentlichten Daten zeigen (s. . Tab. 3), weichen die US-amerikanischen Daten zu HIT II deutlich von den deutschen Kostendaten [33, 45] mit durchschnittlichen Kosten von ca. 9008–9346 € ab, was durch die unterschiedlichen stationären Kostenstrukturen in beiden Gesundheitssystemen bedingt ist. 338 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017
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