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Forsch ungsschwerpunkt
Studie hat den möglichen Wert einer
solch frühzeitigen Therapie mit Azidothymidin
aufgezeigt (2). Es fehlen derzeit
aber Kriterien, nach denen eine
solch frühzeitige Therapie im Einzelfall
- also außerhalb eines Studiendesigns
- begonnen und kontrolliert werden
sollte.
Vielleicht lassen in Zukunft Fortschritte
im Rahmen der Labordiagnostik
Aussagen über die Virusbeladung
des Organismus zu und geben somit
die Möglichkeit, die Erfolgsaussichten
einer begonnenen antiviralen Therapie
mit Einzelsubstanzen oder auch in
Kombination zu beurteilen (3-6). Optimal
wäre eine Kontrolle der Effizienz
im Verlauf von wenigen Wochen, einem
Zeitraum, in dem weder Veränderungen
klinischer Parameter noch der
Zahl der T-Helfer-Zellen zu erwarten
sind, der es aber ermöglicht, bei ausbleibender
Wirkung im Sinne der Suppression
der Virussynthese mit dem
Therapieregime umzusteigen.
Pneumocystis Carinü Pneumonie·
Die zahlenmäßig häufigste und wichtigste
Komplikation der erworbenen
Immunschwäche ist die Pneumocystis
Pneumonie (PCP), mit deren Auftreten
bei Absinken der T4-Zellen auf unter
200/pl zu rechnen ist. Die weltweite
Zunahme an Erfahrung im Management
dieser Erkrankung hat dazu geführt,
daß die Behandlungsergebnisse
seit Beginn der Epidemie sich erheblich
verbessert haben.
Bei frühzeitig beginnender Therapie
- hoch dosiert Trimethoprim/Sulfamethoxazol
in Kombination mit Glucocortikoiden
noch vor Sicherung der
Diagnose - kommen schwere Verläufe
mit Beatmungspflicht oder gar Todesfälle
bei uns kaum noch vor, insbesondere,
wenn die Patienten sich z.B. in die
regelmäßige Betreuung einer einschlägigen
Ambulanz begeben haben und
bei Auftreten der ersten Symptome zur
stationären Behandlung kommen. Seit
sechs Jahren haben wir keinen Todesfall
mehr an frisch aufgetretener PCP
beobachtet und die letzte Beatmung eines
Patienten wegen PCP liegt fast fünf
Jahre zurück, obwohl wir in diesem
Zeitraum mehr als 30 PCP-Episoden
beobachtet und behandelt haben.
Die konsequente Anwendung eines
drug monitoring unter der Therapie
läßt Dosisanpassungen zu, wobei insbesondere
Unterdosierungen mit nicht
ausreichender Wirkung vermieden
und Überdosierungen mit sehr hohen
Plasmakonzentrationen bei Patienten
mit zusätzlicher Störung der Nierenoder
Leberfunktion korrigiert werden
können (7).
Nebenwirkungen sind häufig
Nebenwirkungen bei dieser Therapieform
sind dennoch häufig und kommen
etwa bei einem Drittel der behandelten
Patienten vor, weshalb nach
einer besser verträglichen Behandlungsalternative
dringend gesucht
wird. Das ansonsten für die Therapie
der PCP zur Verfügung stehende Pentamidin
kann dies nicht leisten, da bei
dieser Substanz neben etwas geringerer
Wirkung ebenfalls ein erhebliches
Potential an Nebenwirkungen vorhanden
ist.
Besondere Bedeutung kommt deshalb
der Prophylaxe einer PCP zu. Verschiedene
Regime in Form einer täglichen
oralen Gabe von Trimethoprim/
Sulfamethoxazol oder einer vierwöchigen
Pentamidininhalation Z.B.
sind wirksam und verhindern als primäre
Prophylaxe das Auftreten einer
PCP überhaupt oder als sekundäre
Prophylaxe ein Wiederauftreten nach
bereits durchgemachter PCP (8, 9).
Leider können einige Patienten ein solches
Regime nicht über längere Zeit
durchhalten, so daß Prophylaxeversager
vorkommen, wobei dafür nicht
allein auftretende Nebenwirkungen
verantwortlich sind, sondern die im
Verlauf der Erkrankung zunehmende
kognitive Störung einen Teil der Complianceprobleme
mitverursacht.
Cerebrale Toxoplasmose
Diese AIDS definierende opportunistische
Infektion ist im Vergleich zur PCP
seltener, aber insbesondere in Europa
muß mit einer Durchseuchung der erwachsenen
Bevölkerung in einer Größenordnung
von ca. 70% gerechnet
35
werden, so daß hier bei zunehmender
Immunschwäche der größere Teil der
Patienten durch Reaktivierung einer
früher durchgemachten Infektion gefährdet
ist. Für diese Erkrankung gilt
vieles von dem, was bereits für die PCP
ausgeführt worden ist.
Frühzeitiger Beginn einer hochdosierten
Therapie ist notwendig, um die
zum Teil schwer verlaufende Erkrankung
rechtzeitig einzufangen und ein
gutes Ergebnis mit möglichst geringen
cerebralen Folgen zu erzielen. Die
Kombination Pyrimethamin und Sulfadiazin
gilt als Standard, wobei diese
Medikation nur für die orale Verabreichung
zur Verfügung steht und es im
Einzelfall für den Patienten sehr
schwierig sein kann, die nötige Vielzahl
der Tabletten im Verlauf des Thges
einzunehmen, zumal häufiges Erbrechen
eine typische Komplikation für
diese Erkrankung darstellt. Pyrimethamin-typische
Nebenwirkungen sind
insbesondere Krampfanfälle, weshalb
alle .Patienten zusätzlich eine antiepileptische
Medikation bekommen müssen.
Sulfadiazin in einer Dosierung von
6-8 g/die' ist mit dem Risiko erheblicher
gastro-intestinaler Nebenwirkun- .
gen und dem Auftreten eines Nierenversagens
behaftet.
Die Therapie eines Patienten mit
cerebraler Toxoplasmose ist also
schwierig, stellt hohe. Anforderungen
an Können und Geduld des Pflegepersonals
und gelegentlich dauert es Wochen,
bis sich im Wechsel von Erbrechen,
gutem Zureden, Verweigerung
der Thbletteneinnahme, Auftreten von .
Beschwerden etc. eine zufriedenstel­
.lende therapeutische Situation mit
wirksamen Plasmakonzentrationen an
Pyrimethamin und Sulfadiazin eingestellt
hat (10).
Aus dieser Schilderung heraus ist
verständlich, daß eine gut verträgliche
parenterale Medikation gesucht wird,
mit der es möglich ist, bei größerer Sicherheit
den Verlauf bis zur Ausheilung
abzukürzen. Bis jetzt kann aber
nur der Sulfadiazinanteil durch Clindamycin
ersetzt werden, was auch intravenös
verabreicht werden kann,
aber als Therapie der zweiten Wahl
gilt. Im Anschluß an die Akuttherapie
muß eine Erhaltungstherapie in redu-.
zierter Dosierung lebenslang weitergeführt
werden, da sonst Rezidive auftreten.
Insgesamt sind die Behandlungsergebnisse
nicht schlecht, wenn der