p-FAST Kursmanual

SonoABCD

....für Sie zum download. Damit fing alles an.....p-FAST war das von Felix Walcher in Frankfurt entwickelte Konzept für die präklinische Notfallmedizin. Danach wurde p-FAST zu E-FAST weiterentwickelt, ist aber als Stethoskop-artige Grunduntersuchung gleich geblieben. Auch in unserem E-FAST Buch enthalten.

Manual

Sonographiekurs

AST


VORWORT

Die Entwicklung der präklinischen Sonographie ist rasant. Innerhalb von wenigen

Jahren hat sich die Sonographie von der klinisch äußerst wichtigen

Untersuchungstechnik in der Notfallversorgung in die Präklinik vorgewagt und nimmt

nun auch hier einen wichtigen Stellenwert in der Diagnostik ein. Vor etwa 9 Jahren

kamen die ersten mobilen Ultraschallgeräte auf den Markt, welche speziell für den

präklinischen Einsatz entwickelt wurden.

Mittlerweile liegen valide Daten über den Einsatz der Sonographie in der

präklinischen Phase insbesondere bei verunfallten Patienten vor. Zudem wird die Liste

der möglichen Indikationen der Ultraschalluntersuchung zur Differentialdiagnostik im

außerklinischen Einsatz kontinuierlich länger.

Das vorliegende Manual zum Kursmodul FAST ist aus dem Studienprotokoll der

Luftrettung entstanden und nun mehrfach überarbeitet. Es gibt einerseits einen

Überblick über die bisherigen wissenschaftlichen Daten, zum anderen soll mit der

ausführlichen Darstellung des Untersuchungsganges die Erlernung der Technik

unterstützt werden. Es ist jedoch unerlässlich, die ersten Ultraschalluntersuchungen

unter kompetenter Anleitung durchzuführen und die erlernten Fähigkeiten durch

wiederholte Anwendung in der Praxis zu festigen.

Die Arbeitsgemeinschaft Notfallsonographie bietet einen Kurs an, dessen

Konzept und Ausbildungsgegenstand mittlerweile in Deutschland und im benachbarten

Ausland etabliert ist und von der DEGUM zertifiziert wurde. Entsprechend den

Erfahrungen in der Praxis und der Kurse werden daher Details dieses Manuals und des

Kursablaufes bei Bedarf geringfügig geändert. Ungereimtheiten und Fehler schleichen

sich trotzdem ein, so dass wir konstruktive Kritik gerne entgegennehmen.

Das Organisationsteam und die Instruktoren wünschen allen Teilnehmern einen

erfolgreichen und interessanten Kurs. Die p-FAST Kurse wurden ab 2002 angeboten.

Frankfurt am Main, 2011, bearbeitet im Juli 2018 für Online-Publikation

Prof. Dr. Felix Walcher (vormals Frankfurt, jetzt Ordniarius Unfallchirurgie, Uni Magdeburg)

Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Raoul Breitkreutz, Universtät Frankfurt

1


INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort 1

Inhaltsverzeichnis 2

Hintergrund / Einleitung 4

Problematik des abdominellen Traumas 4

Optimierung des Traumamanagements durch präklinische Sonographie 5

Kommunikation 7

Mobiles Ultraschallgerät 8

Ergebnisse der Pilotstudie aus Frankfurt / Main 9

Beispiel eines optimierten Managements bei abdominellem Trauma 11

Multicenterstudie 12

Abdominelle Sonographie im Schockraum 12

Zeitfaktor der Präklinischen Sonographie 13

Ausbildung und Training 14

Einsatz der Sonographie in der Triage 14

Durchführung der abdominellen Sonographie 15

Patienten 15

Nachweis freier Flüssigkeit 15

Untersuchungsablauf 15

Standardeinstellungen des Schallkopfes 17

1. Schnittebene 17

2. Schnittebene 20

3. Schnittebene 22

4. Schnittebene 23

5. Schnittebene 24

Kontrolluntersuchungen 26

Dokumentation 26

Anhang 27

Literatur 28

2


3


HINTERGRUND / EINLEITUNG

PROBLEMATIK DES ABDOMINELLEN TRAUMAS

Das Abdominaltrauma nimmt einen zentralen Stellenwert in der präklinischen und

frühen klinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten ein. Abdominelle

Massenblutungen sind neben der schweren Schädel-Hirn-Verletzung die wesentliche

Ursache der Todesfälle nach Polytraumatisierung. Nast-Kolb konnte in einer großen

retrospektiven Analyse zeigen, dass mehr als 40% der Todesfälle, die sich innerhalb

von 24 Stunden nach dem Unfall ereignen, auf schwerste abdominelle

Massenblutungen in Kombination mit schweren Beckentraumen zurückzuführen sind

[Nast-Kolb]. Die Problematik der frühen Letalität nach Abdominal- und Beckentrauma

liegt im Management der präklinischen und frühen klinischen Phase sowie der

chirurgischen Akutversorgung. Die kritische Situation und Folgen übersehener

abdomineller Verletzungen spielt bzgl. der Letalität polytraumatisierter Patienten eine

eher untergeordnete Rolle [Enderson].

Aufgrund fehlender diagnostischer Möglichkeiten am Unfallort ist das

Abdominaltrauma eine besonders schwierig zu beurteilende Verletzung und stellt eine

besondere Herausforderung an den Notarzt und das Rettungsteam dar. Die

entscheidende Frage, ob eine lebensbedrohliche abdominelle Massenblutung vorliegt,

muss zunächst unbeantwortet bleiben, da die klinische Untersuchung die

Diagnosestellung auch bei ausgeprägtem Befund nur selten erlaubt. In einigen

Analysen zur Evaluierung der Diagnosesicherheit von Notärzten musste konstatiert

werden, dass die Einschätzung abdomineller sowie thorakaler Traumen erhebliche

Fehlerquoten aufweist. Insbesondere lenkt die häufig präklinisch noch wirksame

Kompensation des systemischen Kreislaufes von der Möglichkeit einer schweren

abdominellen oder thorakalen Blutung ab [Blaivas]. Dringend zu klärende

therapeutische und rettungstechnische Entscheidungen am Unfallort können daher

nicht mit ausreichender Sicherheit gefällt werden. Aus diesem Grund ist eine

Optimierung des präklinischen Managements nur durch zusätzliche diagnostische

Möglichkeiten zu erreichen.

4


OPTIMIERUNG DES TRAUMAMANAGEMENTS

DURCH PRÄKLINISCHE SONOGRAPHIE

Mittels präklinisch durchgeführter Sonographie, die freie abdominelle Flüssigkeit

nachweisen kann, können relevante Blutungen durch abdominelle Verletzungen

diagnostiziert werden [Walcher, Brooks]. Mit der Entwicklung kleiner mobiler

Ultraschallgeräte ist der Einsatz der Sonographie am Unfallort auch unter erschwerten

Bedingungen problemlos möglich. Bei sicherer Diagnosestellung intraabdomineller

Blutung ergeben sich wesentliche therapeutische und logistische Veränderungen des

präklinischen Managements:

1) Die Kenntnis einer abdominellen Massenblutung kann Einfluss auf die präklinische

Volumengabe haben. Bei perforierenden Verletzungen des Stammes konnte gezeigt

werden, dass eine verzögerte Volumengabe im Vergleich zur Standardvolumentherapie

die Letalität signifikant vermindern kann [Bickell]. Es wurde diskutiert, dass die rasche

Wiederherstellung eines suffizienten systemischen Kreislaufs durch initiale

Volumensubstitution die frühzeitig in der Hypotension gebildeten Thromben ablöst. Des

Weiteren wird angenommen, dass der Verdünnungseffekt durch das verabreichte

Volumen eine Koagulopathie begünstigt [Bickell]. In einer experimentellen

Untersuchung wurde der positive Effekt der permissiven Hypotension auf das Outcome

bei unkontrollierter akzidentiell gesetzter Blutung bestätigt [Kowalenko]. Inwieweit die

Ergebnisse dieser Studie, die ausschließlich an Patienten mit penetrierenden

Verletzungen in den USA durchgeführt wurde, auf Mehrfachverletzte mit zumeist

stumpfem Bauchtrauma in einem anderen Rettungsdienstsystem übertragen werden

kann, ist bisher nicht sicher zu beantworten. Jedoch ist davon auszugehen, dass die

Art und Menge der präklinischen Volumengabe Einfluss auf die Blutungsdynamik

schwerer Massenblutung hat.

Von der beschriebenen Therapie, die bei perforierenden Abdominal- und

Thoraxtraumen ein eher volumenrestriktives Vorgehen propagiert, müssen Blutungen

eines Mehrfachverletzten mit einem Schädel-Hirn-Trauma unterschieden werden. In

diesen Fällen kommt der Vermeidung des sekundären Hirnschadens durch

Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion essentielle Bedeutung zu. Eine zu

diskutierende Alternative bei Kombinationsverletzungen könnte die Verwendung

hyperonkotisch-hyperosmolarer Lösungen sein [Hatoum].

Die abdominelle Sonographie würde daher nicht zu einer Vereinfachung der

präklinischen Therapie beitragen, sondern fordert vielmehr einen differenzierteren

Umgang mit der Volumentherapie in Anhängigkeit der Vor-Ort gestellten Diagnosen

[Krausz].

2) Bei abdominellen Massenblutungen hat der Transport des Patienten absolute

Priorität, um den Patienten unmittelbar einer definitiven chirurgischen Blutstillung

zuzuführen. Erweiterte Maßnahmen am Unfallort, müssen relativiert werden und ggf.

unterbleiben, da die Zeit vor operativer Blutstillung die entscheidende Rolle in der

prähospitalen Phase spielt [Clarke]. Da nun mit der präklinischen Sonographie die

abdominelle Blutung erkannt werden kann, sollte sich daraufhin das Management Vor-

Ort dahingehend ändern, nicht alles präklinisch Mögliche anzuwenden, sondern

stattdessen den unmittelbaren Transport anzustreben.

3) Neben dem zügigen Transport ist das weitere logistische Management eines

Schwerverletzten mit abdominellen Verletzungen zügig zu planen und zu organisieren.

5


Während der vor Ort durchgeführten Therapie muss geklärt werden, welches geeignete

Krankenhaus angefahren bzw. angeflogen werden kann, um die vorliegenden

Verletzungen unmittelbar zu versorgen. Auch wenn jede chirurgische Klinik, die an der

Behandlung schwerverletzter Patienten beteiligt ist, eine Notfallaparotomie in der Regel

nach einer gewissen Vorbereitungszeit durchführen kann, sollte vor Transport des

Patienten die Kapazität des aufnehmenden Krankenhauses auch definitiv durch die

Rettungsleitstelle oder direkt mit dem aufnehmenden Krankenhaus abgeklärt werden.

Die präklinische Diagnose einer Abdominalverletzung könnte daher logistische

Fehlentscheidungen während der präklinischen Phase minimieren.

Die präklinische sonographische Diagnose

eines abdominellen Traumas kann durch

therapeutische und rettungstechnische

Modifikationen zu einer Optimierung des

Traumamanagements führen.

4) Die Optimierung des frühen klinischen Managements ist u.a. abhängig von der

Informationsweitergabe des Vor-Ort diagnostizierten Verletzungsmusters. Zur

definitiven chirurgischen Blutungskontrolle bei abdominellen Trauma muss möglichst

frühzeitig eine Entscheidung über eine Notfallaparotomie gestellt werden, die derzeit

nach Durchführung der abdominellen Sonographie im Schockraum bzw. nach

Computertomographie des Abdomens erfolgt [Marzi]. Aus verschiedenen Gründen

können jedoch bis zur definitiven Laparotomie zeitliche Verzögerungen innerhalb des

frühen klinischen Managements entstehen, die unter Umständen als

prognoseentscheidend eingestuft werden müssen [Clarke]. Die frühzeitige Information

des Zielkrankenhauses bzgl. einer ggf. notwendigen Laparotomie bei abdomineller

Verletzung würde einen deutlichen Zeitvorsprung bedeuten, um das Schockraumteam

zu erweitern, sowie die Bluttransfusion und die Operation vorbereiten zu können.

6


KOMMUNIKATION

Zentrale Funktion im Rahmen des präklinischen und frühen klinischen Managements

eines schwerverletzten Patienten kommt der Rettungsleitstelle zu. Eine optimale

chirurgische und intensivmedizinische Versorgung, d.h. die Auswahl des richtigen

Zielkrankenhauses ist nur dann effizient zu bewerkstelligen, wenn die Informationen

von der Einsatzstelle, insbesondere die Verletzungsart möglichst frühzeitig und präzise

übermittelt werden.

Die Art der Informationsweitergabe vom Unfallort an den im Schockraum

verantwortlichen Chirurgen oder Anästhesisten bleibt dem Team überlassen und ist

abhängig von den ortsüblichen Kommunikationswegen. Dies kann über die Leistelle

oder in einem direkten Arzt-Arzt-Gespräch erfolgen. Die Form der Meldung oder

Mitteilung, wie z.B. „V.a. abdominelle Blutung“ „freie Flüssigkeit“ oder „Indikation zur

Laparotomie“ ist abhängig von der Diagnosesicherheit des Untersuchers.

Zunächst wird derzeit noch eine verständliche Skepsis der klinisch tätigen

Kollegen gegenüber der präklinischen Sonographie bestehen, sofern sich diese

Untersuchung präklinisch in dem jeweiligen Rettungsdienstbereich noch nicht

ausreichend etabliert hat. Die klinisch-logistische Konsequenz könnte daher ggf.

geringer ausfallen, als zunächst vom primär versorgenden Notarzt aufgrund der

abgesetzten Meldung erwartet werden würde. Mit der zunehmenden Akzeptanz

gegenüber der neuen Untersuchungstechnik kann auch mit einer konkreteren

Modifikation des Schockraummanagements bei Ankündigung einer abdominellen

Blutung gerechnet werden.

Die Einführung und die noch vorhandene kritische Haltung gegenüber der

präklinischen Sonographie sind mit der damaligen Etablierung des präklinisch

durchgeführten 12-Kannal-EKG zur Diagnostik des Myokardinfarktes vergleichbar. Mit

der Diagnose des Myokardinfarktes spielt das Intervall vom Infarktereignis bis zur

Coronarangiographie und ggf. notwendige PTCA die zentrale Rolle. Nachdem vor mehr

als einem Jahrzehnt zunächst eine erhebliche Zurückhaltung gegenüber dem

präklinisch durchgeführtem 12-Kanal geübt wurde, gilt heute die präklinische Diagnose

eines Infarktes mittels ST-Hebungen als Standard und führt bei Weitergabe dieser

Information an die Zielklinik in der Regel zu einer Aktivierung des Katheterlabores zur

Durchführung einer Coronarangiographie. Wir gehen davon aus, dass die präklinische

Sonographie eine vergleichbare Stellung in der präklinischen Phase spielen und damit

eine zentrale Rolle in der notfallmäßigen Behandlung verletzter Personen einnehmen

wird.

7


MOBILE ULTRASCHALLGERÄTE

Eine Reihe von mobilen Ultraschallgeräten werden auf dem Markt angeboten, die in

unterschiedliche Ausstattungs- und Qualitätsmerkmale aufweisen.

In einem Gemeinschaftsprojekt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiedererstellungschirurgie

sowie dem Frankfurter Institut für Rettungsmedizin und Notfallversorgung

wurde ein Ultraschallgerät für den präklinischen Einsatz entwickelt. Obgleich die

Kompaktheit, gute Bedienbarkeit und Robustheit des Gerätes Primedic Handyscan

zunächst überzeugte hat sich der mechanische Schallkopf nicht bewährt und führte zu

wiederholten Ausfällen des Gerätes.

(Damals) speziell für den Rettungsdienst entwickeltes

Sonographiegerät der ersten Generation, nicht mehr verfügbar

Für Kurse stehen tragbare und ultraportable Geräte zur Verfügung,

die notfallmedizinsch einsetzbar sind.

Ultraportable Ultraschallgeräte,

die weltweit vertrieben werden.

Einsatz der mobilen Sonographie im

Schockraum

Pocketultraschall P10, welches Vscans 2. und 3. Generation für Point-of-Care Ultraschall

in Praxis bislang nur in begrenztem Umfang eingesetzt wurde.

Weitere Geräte in der Zeitschrift Rettungsdienst 8-2018

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ERGEBNISSE DER PILOTSTUDIE IN FRANKFURT/MAIN

Die prospektive Untersuchung zum Einsatz der präklinischen Sonographie verunfallter

Patienten erfolgte von 10/2001 bis 5/2002 im Stadtgebiet Frankfurt/Main [Walcher]. Die

notärztliche Versorgung wird im Rendezvous-System durch 4 Notarztstandorte mit

Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF) und das nähere Einzugsgebiet des

Rettungshubschraubers Christoph 2 sichergestellt.

Bei allen Unfallmeldungen, die den Einsatz eines NEF oder des RTH

erforderten, wurde gleichzeitig ein zusätzliches Einsatzfahrzeug der Feuerwehr zum

Einsatzort geschickt. Dieses Fahrzeug wurde mit einem speziell geschulten und

ausgebildeten Rettungsassistenten besetzt, der die abdominelle Sonographie Vor-Ort

durchführte. In der Studie wurden alle Patienten untersucht, bei denen eine thorakale

oder abdominelle Verletzung klinisch oder anamnestisch nicht sicher ausgeschlossen

werden konnte. Dabei handelte es sich um Patienten mit isolierten Verletzungen sowie

um polytraumatisierte Patienten. Insgesamt wurden 61 Patienten untersucht. In 38

Fällen waren die Unfallursachen im weiteren Sinne Unfälle im Straßenverkehr, 12

Stürze aus mehr als 3 m Höhe, 5 Schuss- und Stichverletzungen sowie 6 andere

Ursachen. Ein Schädelhirntrauma wurde in 21 (34%) Fällen diagnostiziert. 19 (31%)

Patienten zeigten ein Thoraxtrauma, 20 (33%) ein Abdominaltrauma und 11 (18%) ein

Beckentrauma.

Die Untersuchung am Unfallort oder im Rettungswagen erfolgte in 5

Standardschnitten. Die Unterscheidung in moderaten und massiven Befund freier

Flüssigkeit erfolgte im Sinne einer semiquantitativen Beurteilung, wie sie zuvor von

Wherrett beschrieben wurde [Wherrett].

Die Bildqualität des Premedic Handyscan war trotz unterschiedlicher z.T. kritischer

Untersuchungsbedingungen befriedigend bis sehr gut. Alle Untersuchungen lieferten

Bilder, die eine Aussage und Beurteilung erlaubten. Durch das extreme kleine mobile

Gerät war der Untersucher erstmals am Unfallort unabhängig vom Umgebungslicht,

Stromversorgung, ausreichend Platz oder entsprechender Lagerung des Patienten. So

konnten auch im PKW eingeklemmte oder auf dem Bauch liegende Patienten ohne

weitere Schwierigkeiten sonographiert werden.

Bei einer mittleren Therapiezeit am Unfallort von 21 + 10 min (Mittelwert +

Standardabweichung) betrug die durchschnittliche Untersuchungszeit für die

Sonographie 2.8 + 1.2 min. In 54% der Fälle war die Diagnose innerhalb der ersten 2

Minuten gestellt. Die präklinische sonographische Diagnose konnte im Durchschnitt

aller Untersuchungen 20,2 + 8.6 min vor Klinikaufnahme gestellt werden, bei Diagnose

eines massiven Befundes 28,5 + 4,3 min vor der ersten klinischen

Ultraschalluntersuchung.

Zur Durchführung der Sonographie war in 90% der Fälle ausreichend Zeit, in 2%

konnte aufgrund Zeitmangels keine Untersuchung durchgeführt werden und in 8%

musste die Untersuchung aufgrund einer Änderung der Situation der kritisch kranken

Patienten abgebrochen werden. In diesen Fällen wurde bereits im rechts lateralen

Schnittbild ein positiver abdomineller Befund und eine sich verschlechternde

systemische Kreislaufreaktion festgestellt, so dass unter der Diagnose einer massiven

abdominellen Blutung die Einstellung der anderen abdominellen Schnittebenen nicht

mehr notwendig und der sofortige Transport indiziert war. Unmittelbar nach der

sonographischen Diagnose erfolgte während der Fahrt die Übermittlung der Information

an die Rettungsleitstelle.

Zur Beurteilung der Blutungsdynamik wurde bei allen Patienten mit positivem

Befund innerhalb von 15 und 30 min eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Ebenfalls

9


sonographisch kontrolliert wurden Patienten mit Mehrfachverletzungen und Patienten

mit klinischem oder anamnestischen Verdacht auf ein abdominelles oder thorakales

Trauma, auch wenn initial in diesen Fällen keine freie Flüssigkeit diagnostiziert werden

konnte.

Bei 16 Patienten (26.2%) wurde freie Flüssigkeit gefunden. Der Befund war bei 7

Patienten massiv, bei 9 Patienten konnte ein moderater Befund erhoben werden. 3 von

den insgesamt 5 am Unfallort verstorbenen Patienten zeigten eine massive

intraperitoneale Flüssigkeitsmenge. In 9 Fällen wurde vom Notarzt vor der Diagnose

durch die Ultraschalluntersuchung der Verdacht auf eine intraperitoneale Blutung

geäußert, lediglich in 4 Fällen (45%) konnte dieser Verdacht sonographisch bestätigt

werden. In den 16 Fällen, bei denen sonographisch eine Blutung diagnostiziert wurde,

wurde lediglich 4-mal zuvor der Verdacht durch den Notarzt (25%) geäußert.

Das Management am Unfallort wurde aufgrund der sonographischen Diagnose

in 36% der Fälle modifiziert. Im Wesentlichen wurde ein modifiziertes

Volumenmanagement durchgeführt und die präklinische Therapiezeit im Sinne eines

„load and go“ verkürzt. Die Wahl des Zielkrankenhauses wurde in 21% im Hinblick auf

eine möglichst kurze Transportstrecke und eine OP-bereite unfallchirurgische Klinik

geändert.

Unmittelbar nach Klinkaufnahme erfolgte die sofortige routinemäßig

durchgeführte Sonographie. Bei Auffälligkeiten in der Ultraschalluntersuchung, bei

anamnestischen Hinweisen oder klinischem Verdacht auf ein abdominelles Trauma

wurde bei stabilen Kreislaufverhältnissen der Befund mittels Computertomographie

verifiziert. 4 Patienten wurden unmittelbar nach Klinikaufnahme laparotomiert, 3

aufgrund einer Milzruptur splenektomiert. Bei 2 der splenektomierten Patienten wurde

aufgrund zusätzlicher diffuser Blutung aus dem Leberparenchym bei oberflächlichen

Lazerationen ein „packing“ des Abdomens mit Bauchtüchern durchgeführt. 9 Patienten

mit geringer intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigten in der Computertomographie

nicht chirurgisch zu versorgende Leberkontusionen, Einblutungen in das

Retroperitoneum oder das Mesenterium.

Die präklinische Untersuchung ergab ein falsch positives Ergebnis jedoch kein

falsch negatives Ergebnis. Die Spezifität der präklinischen Sonographie betrug somit

97.9%, die Sensitivität 100%, der positive Vorhersagewert 94.2% und der negative

Vorhersagewert 100%.

Diese Ergebnisse zeigen, dass die klinische Einschätzung des Abdominal- und

Thoraxtrauma durch den Notarzt klinisch schwer und anspruchsvoll ist sowie

erhebliche Fehler aufweisen kann. Insbesondere lenkt die häufig präklinisch noch

wirksame Kompensation des systemischen Kreislaufes von der Möglichkeit einer

schweren abdominellen oder thorakalen Blutung ab. Eine Optimierung des

präklinischen Managements ist daher nur durch zusätzliche diagnostische

Möglichkeiten zu erreichen. Mit der Sonographie wird nun dem Notarzt ein

diagnostisches Instrument an die Hand gegeben, um die Sicherheit der

Verdachtsdiagnosen zu erhöhen. Die Sensitivität und Spezifität der

Untersuchungsmethode der vorliegenden Studie hat gezeigt, dass die Aussage der

abdominellen Sonographie bereits in der Frühphase nach Trauma eine verlässliche

Diagnose zulässt.

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BEISPIEL EINES OPTIMIERTEN MANAGEMENTS BEI ABDOMINELLEM TRAUMA

Ein 75 jähriger Fußgänger verunfallte, als er von einem, im Schritttempo-fahrenden Bus

seitlich angestoßen worden war und daraufhin auf die Bordsteinkante stürzte. Ein

Überrolltrauma hatte nicht stattgefunden. Die initial erhobenen Kreislaufverhältnisse

waren stabil. Bei der klinischen Untersuchung am Unfallort wurde ein leichtes Schädel-

Hirn-Trauma diagnostiziert. Weitere Verletzungen ergaben sich nicht, insbesondere

das Abdomen war zum Zeitpunkt der Untersuchung klinisch weitgehend unauffällig. Die

unmittelbar über den Zustand informierte Rettungsleitstelle ordnete den Transport in ein

nahe gelegenes Stadtkrankenhaus an. Die daraufhin noch am Unfallort durchgeführte

Sonographie ergab jedoch massiv freie Flüssigkeit subphrenisch links sowie einen

geringgradigen Befund subhepatisch und perisplenisch.

Vitalparameter und sonographische

Untersuchungsergebnisse eines klinisch

zunächst unauffälligen 75-jährigen

Fußgängers, nachdem er von einem Bus

erfasst wurde.

Im Koller- sowie Morison-Pouch konnte initial ein deutlich positiver Befund erhoben

werden. Die Diagnose der bereits durch die Sonographie gesicherten abdominellen

Verletzung wurde an die Rettungsleitstelle unmittelbar weitergeleitet, die daraufhin das

Zielkrankenhaus änderte und ein Haus der Maximalversorgung anfahren ließ. Das

sonographische Ergebnis konnte an das aufzunehmende Krankenhaus übermittelt

werden, so dass die zur Laparotomie notwendigen Vorbereitungen noch vor Aufnahme

des Patienten getroffen werden konnten. Die unmittelbar vor Ankunft in der Zielklinik

durchgeführte Wiederholung der Sonographie zeigte bei weiterhin stabilen

Kreislaufverhältnissen eine deutliche Zunahme der pathologischen Befunde aller

relevanten Kompartimente. Innerhalb von 15 min nach Aufnahme der Patientin wurde

bereits mit der Laparotomie begonnen. Aufgrund einer Milzruptur erfolgte die

Splenektomie. Der Patient konnte nach kurzer intensivmedizinischer Behandlung auf

die Normalstation verlegt und schließlich nach Hause entlassen werden.

11


MULTICENTERSTUDIE

Die positiven Ergebnisse der Pilotstudie haben uns veranlasst, mit Hilfe einer

Multicenterstudie zu klären, ob die Ultraschalluntersuchung auch ohne zusätzlichen

Untersucher vom Rettungsteam selbst am Unfallort durchgeführt werden kann und ob

die zusätzliche Diagnostik am Unfallort eine Änderung des präklinischen Managements

bewirkt. In der Multicenterstudie waren die Luftrettungszentren in Frankfurt, Freiburg,

Leonberg, Mannheim und Ochsenfurt beteiligt. Die ärztliche Besetzung der

Hubschrauber rekrutiert sich in etwa zu gleichen Teilen aus Anästhesisten, Chirurgen

und Internisten. 230 Patienten wurden am Unfallort sonographiert.

Anhand 202 Fälle, die vollständig ausgewertet werden konnten, zeigte sich,

dass in über 90% der Einsätze ausreichend Zeit zur Durchführung der Sonographie

war. Durch die Schulung der Notärzte und Rettungsassistenten sowie weitere

Standardisierung des Untersuchungsablaufes konnte die mittlere Untersuchungsdauer

auf 2,4 Minuten gesenkt werden. Die sonographische Diagnose konnte nun 35 Minuten

früher als im Schockraum gestellt werden. In etwa 1/3 der Fälle änderte das Team das

präklinische Management aufgrund der Ultraschalldiagnose. Das Meldebild des

Rettungsteams an die Leitstelle wurde in 53% um die Information des sonographischen

Befundes erweitert, woraufhin in 21% der Einsätze auch das Zielkrankenhaus geändert

wurde.

Die Diagnose der präklinischen Untersuchung wurde wie in der Pilotstudie in

Frankfurt bei Aufnahme des Patienten mittels erneuter Sonographie wie auch

Computertomographie überprüft. Es ergaben sich ein falsch positiver und zwei falsch

negative Befunde. Die Sensitivität und Spezifität der Sonographie am Unfallort betrug

somit 93% bzw. 99%.

ABDOMINELLE SONOGRAPHIE IM SCHOCKRAUM

Die abdominelle Sonographie ist seit mehr als einem Jahrzehnt eine

Standarduntersuchung im Schockraum. Sie hat die diagnostische Peritoneallavage zur

Diagnostik freier abdomineller Flüssigkeit in europäischen wie mittlerweile auch in

angloamerikanischen Ländern abgelöst [Arrillaga, Frezza, McKenney]. Die

Sonographie wird von Unfallchirurgen, Visceralchirurgen oder Radiologen unmittelbar

nach Aufnahme des Patienten angewendet. Der sonographische Nachweis freier

abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen Patienten auf weitere

Diagnostik zu verzichten und unmittelbar eine Notfallaparotomie durchzuführen

[Wherrett]. Die Verifizierung des sonographischen Untersuchungsbefundes mittels

abdomineller Computertomographie instabiler Patienten erscheint durch die hohe

Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethode unnötig [Hoffmann].

Die präklinische abdominelle Sonographie darf die im Schockraum durchgeführte

Sonographie nicht ersetzen, da der Chirurg im Schockraum für die Indikationsstellung

zur Laparotomie verantwortlich ist. Die am Unfallort durchgeführte Sonographie

optimiert dahingegen die präklinische und frühe klinische Logistik und leitet die zur

Laparotomie notwendigen Schritte ein.

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ZEITFAKTOR DER PRÄKLINISCHEN SONOGRAPHIE

Es wird wiederholt diskutiert, ob durch die präklinische Sonographie eine

Zeitverzögerung in der Versorgung schwerverletzter Patienten zugunsten einer

gegebenenfalls nicht therapierelevanten Untersuchung in Kauf genommen würde. In

der Pilotstudie zeigte sich jedoch eindeutig, dass in etwa 90% der Fälle die zur

Diagnosestellung notwendige Zeit von den Notärzten als akzeptabel eingestuft wurde.

Während der Untersuchungszeit der Sonographie wurde keine weitere Therapie oder

andere Untersuchungen durchgeführt, die den Untersuchungsablauf gestört hätten.

Bereits in weniger als durchschnittlich 3 Minuten stand das Ergebnis der

Ultraschalluntersuchung fest, in der Hälfte der Fälle bereits nach weniger als 2 Minuten.

Vergleichbare Zeitangaben zur Durchführung der umfassenden

Ultraschalluntersuchungen wurden von verschiedenen Autoren angegeben [Rozycki,

Thomas, Wherrett]. Wherrett gibt in seiner Untersuchung an, dass bei positiven

Befunden die Untersuchungsdauer lediglich 19 Sekunden betragen hätte, wohingegen

die Untersuchungsdauer bei einem Normalbefund 154 Sekunden dauern würde, diesen

als negativ zu beurteilen [Wherrett]. In unserer Untersuchung war in den übrigen 10%

der Fälle entweder keine ausreichende Zeit vorhanden oder die Untersuchung musste

wegen einer raschen Zustandsverschlechterung des Patienten abgebrochen werden.

Trotz der Tatsache, dass in der Regel vor Ort genügend Zeit für die

Ultraschalluntersuchung vorhanden ist, wollen wir daraufhin weisen, dass die

präklinische Sonographie lediglich ein Instrument zusätzlicher Diagnostik darstellt und

keineswegs zwingend, insbesondere nicht unter Zeitdruck, vom Notarzt eingesetzt

werden muss oder sollte.

AKTUELLE STUDIE

Aktuell wurde die dritte prospektive randomisierte Studie im Frühjahr 2010 beendet. An

der Studie nehmen 2 Luftrettungszentren und 8 bodengebundene arztbesetzte

Rettungsmittel teil. Sie vorläufige Auswertung zeigt eine signifikante Reduktion der

Transportzeit in den Schockraum, wenn präklinisch ein positiver intraabdomineller

Befund nachgewiesen wurde. Die hohe Genauigkeit der präklinischen Sonographie im

Vergleich zur rein klinischen Untersuchung konnte erneut bestätigt werden.

Mit einer Publikation der endgültigen Ergebnisse wird im zweiten Quartal 2011

gerechnet.

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AUSBILDUNG UND TRAINING

Nachdem die Durchführung der Sonographie am Unfallort eine weltweite Innovation ist,

gibt es derzeit noch keine Empfehlungen oder Richtlinien, die die Ausbildung der

Notärzte und Rettungsassistenten zur Erlernung und Durchführung dieser Technik

festlegen.

Es wurde jedoch eine Reihe von ähnlichen Studien durchgeführt, die die

Ausbildung zur Durchführung der „Traumasonographie“ eingehend untersucht haben.

In den 90er gab es eine Vielzahl von Studien, um die Frage zu klären, welche

Ausbildung absolviert sein sollte, um die abdominelle Sonographie in der

Akutversorgung nach Aufnahme des Patienten in der Notaufnahme oder im

Schockraum anwenden zu können. In den meisten Studien wird eine Spezifität und

Sensitivität zwischen 80% und 100% der in der Notaufnahme durchgeführten

Ultraschalluntersuchungen angegeben [Hoffmann, Ma, McKenney]. Es konnte in einer

Studie gezeigt werden, dass nach einer kurzen theoretischen Einführung und

praktischen Unterweisung bereits nach wenigen, selbst durchgeführten

Untersuchungen mit einer Genauigkeit von 92% Flüssigkeitsmengen von 200-400 ml

erkannt wurden [Frezza]. Auch in anderen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass

nach eingehender Anleitung und einigen wenigen selbst durchgeführten

Ultraschalluntersuchungen eine sichere Untersuchungstechnik erlangt werden kann

[Shackford, Smith]. Die Anzahl der Untersuchungen bzgl. der in den Studien

angegebenen Ausbildungsempfehlungen unterscheiden sich nicht wesentlich [Ma,

Rozycki, Shackford, Smith, Thomas]. Eine klare und einheitliche Regelung bzgl. der

Gestaltung eines Curriculums und eine definitive Anzahl zu absolvierender

Ultraschalluntersuchungen gibt es jedoch nicht.

In Analogie zu den o.g. Studien erscheint daher eine sonographische Ausbildung

der Notärzte im Rahmen eines eintägigen Seminars praktikabel. Das erarbeitete

Curriculum für den Kurs richtet sich nach den in den o.g. Studien angeführten Zahlen.

Die internationale Publikation zu der Thematik ist 2010 publiziert worden [Walcher].

Des Weiteren stellt sich die Frage, inwieweit die Ausbildung erfahrener

Rettungsassistenten in der Sonographie Resonanz findet. Denkbar ist, dass die

Untersuchung vom Rettungsassistenten durchgeführt und der erhobene Befund

lediglich durch den Notarzt kontrolliert, interpretiert und ggf. daraus eine therapeutische

Konsequenz abgeleitet wird. Über die Durchführung der präklinischen Sonographie

durch nicht-ärztliches Personal gibt es ebenfalls keine Richtlinien, Erfahrungen oder

sonstige Daten.

Unmissverständlich möchten und müssen wir im Rahmen dieser Überlegungen

jedoch darauf hinweisen, dass die komplette Verantwortlichkeit der sonographischen

Untersuchung insbesondere deren Interpretation beim Notarzt verbleiben muss.

EINSATZ DER SONOGRAPHIE IN DER TRIAGE

Durch die Einfachheit der Untersuchungsmethode kann die Sonographie als schnell

und einfach anzuwendende Skreeningmethode zur Unterstützung der Triage bei einem

Anfall von zahlreichen Unfallverletzten mit konkurrierenden Verletzungen angewendet

werden [Sarkisian]. Insbesondere die Klärung der Transportpriorität bei Vorliegen einer

relevanten und dringend chirurgisch zu versorgenden abdominellen Blutung kann

schließlich zügig mit Hilfe der Sonographie geklärt werden.

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DURCHFÜHRUNG DER ABDOMINELLEN SONOGRAPHIE

PATIENTEN

Die präklinische Sonographie sollte bei allen verunfallten Patienten durchgeführt

werden, bei denen aufgrund der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang und

durch den klinischen Untersuchungsbefund ein Thorax- und Abdominaltrauma nicht

sicher ausgeschlossen werden kann. Wie bereits ausführlich dargestellt, besteht bzgl.

der Beurteilung des stumpfen Thorax- und Abdominaltraumas bei der rein klinischen

Untersuchung eine erhebliche Diagnoseunsicherheit.

Die sonographische Untersuchung kann unabhängig der

Umgebungsbedingungen in der Regel bei allen Patienten durchgeführt werden. Weder

Lagerung des Patienten noch extreme Lichtverhältnisse schränken die Bedingungen

derart ein, dass eine Beurteilbarkeit nicht möglich ist.

NACHWEIS FREIER FLÜSSIGKEIT

Entscheidend bei der abdominellen Sonographie beim Unfallverletzten ist der

Ausschluss oder eben der Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit. Die Diagnose von

Parenchymverletzungen ist nicht Gegenstand der Sonographie in der präklinischen

Phase oder im Schockraum.

Intraabdominelles Blut sammelt sich an den jeweils tiefsten Punkten im

Abdomen an. Die entsprechenden Räume in denen sich Flüssigkeiten zuerst

ansammelt haben Eigennamen, deren Lokalisation im Folgenden gezeigt wird. Blut

oder andere Flüssigkeiten sind echoarm und stellen sich im Ultraschallbild dunkel bzw.

schwarz dar.

In den meisten Studien wird lediglich der Nachweis von freier Flüssigkeit in einer

der präformierten Räume als positiver Befund gewertet, ohne dass eine Quantifizierung

versucht wird. Eine Unterscheidung in moderaten und massiven Befund kann nur

semiquantitativ erfolgen [Wherrett]. Um jedoch in der Praxis eine Aussage über die

Dynamik einer intraabdominellen Blutung machen zu können, kann bei Befundkontrolle

eine Progression festgestellt werden. Voraussetzung hierbei ist jedoch, dass der

gleiche Untersucher die Ultraschalluntersuchung vornimmt.

UNTERSUCHUNGSABLAUF

Die Untersuchung am Unfallort erfolgt in der Reihenfolge der in der folgenden

Abbildung gezeigten 5 Schallkopfeinstellungen. Der Untersuchungsgang richtet sich

nach dem allgemein praktizierten und häufig zitierten Procedere, welches in der

angloamerikanischen Literatur als FAST (Focused Abdominal Sonographie for Trauma)

bezeichnet wird.

15


Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen in der präklinischen Sonographie

Einstellung des Sektorschallkopfes

Untersuchte

Strukturen

Verdachtsdiagnose

1 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt Pleuraraum

Hämatothorax, Pleuraerguß

rechts

Subphrenisch

2 Lateral-caudaler Längsschnitt rechts Perihepatisch freie abdominelle Flüssigkeit

3 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt

links

Morison-Pouch

Retroperitoneum

Pleuraraum

retroperitoneale Blutung

durch - Gefäßverletzung

- Nierenverletzung

- Beckenfraktur

- Wirbelsäulenfraktur

Hämatothorax, Pleuraerguß

Subphrenisch Freie abdominelle Flüssigkeit

Perisplenisch subcapsuläres Milzhämatom

freie abdominelle Flüssigkeit

4 Lateral-caudaler Längsschnitt links Koller-Pouch freie abdominelle Flüssigkeit

Retroperitoneum retroperitoneale Blutung

durch - Gefäßverletzung

- Nierenverletzung

- Beckenfraktur

- Wirbelsäulenfraktur

5 Medianer Unterbauchschnitt quer /

längs

retro- und paravesikal freie abdominelle Flüssigkeit

Standardeinstellungen des Schallkopfes zur Erfassung freier abdomineller Flüssigkeit,

eines Pleuraergusses oder Blutung im Retroperitoneum.

16


STANDARDEINSTELLUNGEN DES SCHALLKOPFES

1. Schnittebene

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt rechts (1. Schnittebene) liegt in Höhe des 8. bis

10. Intercostalraumes in der mittleren Axillarlinie. Um die Schallausbreitung ungehindert

durch die Thoraxwand zu bringen, muss die Schallebene etwa 45° gedreht werden.

Diese Ebene ist dadurch einzustellen, indem die Markierung des Schallkopfes nach

dorsal-cranial weist. Durch Drehung des Schallkopfes aus der korrekten Achse

entstehen durch die angeschnittenen Rippen radiäre Schatten im Ultraschallbild.

Die Stellung der untersuchenden Hand kann in die rechts lateralen

Schallkopfposition auf zwei Arten erfolgen. Wesentlich ist hierbei, dass die Hand des

Untersuchers Kontakt zum Körper des zu Untersuchenden hält, da sonst der

Ultraschallkopf durch die gelige und dadurch rutschige Haut unbemerkt die Position

ändert, ohne dass dies durch den Untersuchers bemerkt wird. Die ist besonders für den

eher Ungeübten zu beachten.

Die „Vorhand“-Stellung der rechten Hand des Untersuchers bei der Einstellung der rechts lateralen

Schallkopfpositionen. Zu beachten ist der Kontakt der Hand zum Körper des zu Untersuchenden

17


Die „Rückhand“-Stellung der Schallkopf-führenden Hand an der rechts lateralen Thoarxwand.

Auch hier muss auf den Kontakt zum Patienten geachtet werden, welches im linken Bild korrekt gezeigt wird.

Bei der rechts dargestellten Untersuchung hat die Hand keinen Kontakt zum Patienten.

Man erkennt in der 1. Schallkopfposition rechts im Bild das Parenchym der Leber mit

den in die V. cava mündenden Lebervenen und die Verzweigungen der Portalvene.

Vereinzelte Gallengänge können anhand ihrer echoreichen Wand erkannt werden. Das

Zwerchfell zeigt sich als breite echoreiche d.h. kräftige weiße Linie oberhalb der Leber.

Die Lunge kann aufgrund des intraalveolären Luftgehaltes nicht geschallt werden. Bei

tiefer Inspiration zeigt sich ein „Schleier“ der sich über die dargestellten Strukturen der

Leber und des Zwerchfelles legt.

Leber

Lebervenen

Zwerchfell

V. cava

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt rechts (1. Schnittebene) bei einem unauffälligen Befund.

18


Ein Hämatothorax stellt sich in der rechts lateral-diaphragmalen Schallkopfrichtung als

schwarze Fläche oberhalb der Leber und des Zwerchfells dar. Die häufig

atelektatischen Lunge kann sich innerhalb des Hämatothorax als eine an das

Zwerchfell adhärente Struktur finden.

Hämatothorax

Atelektase

Zwerchfell

Lebervenen

Leber

Im rechts lateral-diaphragmalen Längsschnitt (1. Schnittebene) findet sich ein ausgedehnter Hämatothorax.

subphrenisch

Flüssigkeit

Zwerchfell

Lebervenen

Leber

Hier kann zwischen Zwerchfell und Leber ein schmaler Flüssigkeitssaum erkannt werden.

19


2. Schnittebene

Um die 2. Schallkopfposition zu erhalten wird im Untersuchungsablauf der FAST der

Schallkopf ausgehend von der 1. Position, ohne die Richtung und Achse zu ändern,

einen Intercostalraum nach caudal verschoben. Man erkennt nun gleichzeitig das

Leber- wie auch caudal das Nierenparenchym. Um nun die korrekte Schnittebene zu

erhalten muss die rechte Niere im Längsschnitt eingestellt werden. Hierzu wird die

Ebene des Schallkopfes nahezu horizontal bis maximal 10° nach cranial ansteigend

eingestellt. Die Niere kommt in einer Art Bohnenform zur Darstellung. Die zentral in der

Niere sichtbare echoreiche Struktur ist der Markbereich der Niere mit seinen

Pyramiden. Das Parenchym des Rindenbereichs der Niere ist deutlich echoärmer als

das Mark. Umgeben wird die Niere gelegentlich von einer gut sichtbaren echoreichen

Kapsel bzw. teilweise von kräftigem perirenalen Fettgewebe. Zwischen dem kaudalen

Nierenpol und dem schallkopfnahen Leberunterrand befindet sich der so genannte

Morison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation findet sich bei Aszites oder

abdomineller Blutung ein schwarzes Dreieck.

Leber

Morison-

Pouch

Niere

Zwerchfell

Im lateral-caudalen Längsschnitt rechts (2. Schnittebene) zeigt sich freie Flüssigkeit im Morison-Pouch.

Leber

Morison–

Pouch:

freie

Flüssigkeit

Niere

Im lateral-caudalen Längsschnitt (2. Schnittebene) rechts kann bei starker Blutung am Unterrand der Leber

Flüssigkeit gefunden werden.

20


Bei vermehrter intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigt sich diese am Unterrand der

Leber. Bei weiterer Zunahme der Blutung findet sich ein breiter schwarzer Saum um die

Leber.

Subphrenisch

freie

Flüssigkeit

Leber

Subhepatisch

freie

Flüssigkeit

Niere

Bei massiver Blutung findet sich perihepatisch und im Morison-Pouch reichlich Flüssigkeit.

21


3. Schnittebene

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links (3. Schnittebene) liegt etwa ein

Intercostalraum höher als die 1. Schnittebene auf der rechten Seite, d.h. zwischen dem

7. und 9. Intercostalraumes, jedoch in der hinteren Axillarlinie. Auch hier muss für eine

ungehinderte Schallausbreitung der Schallkopf etwa 45° in der Achse gedreht werden.

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links (3. Schnitt-Ebene) am liegenden Patienten. Auch hier

muss darauf geachtet werden, dass sich die Hand des Untersuchers wiederum am Patienten abstützt.

Hämatothorax

Atelektase

Zwerchfell

Atelektase der

Im lateral-diaphragmalen Längsschnitt links (3. Schnittebene) kann ein Hämatothorax diagnostiziert werden

Lunge

Milz

.

Zwerchfel

l

22


4. Schnittebene

Der anschließend einzustellende lateral-caudale Längsschnitt links (4. Schnittebene)

liegt wiederum 1 bis 2 Intercostalräume tiefer als die 3. Schnittebene. Der

Einfallswinkel sowie Drehung des Schallkopfes sind bei beiden Einstellungen nahezu

gleich.

Milz

Im dargestellten lateral-caudalen Längsschnitt (4. Schnittebene)

Koller-Pouch

Niere

Freie Flüssigkeit im Koller Pouch am unteren Milzpol

Zwerchfell

Milz

Freie Flüssigkeit

Freie Flüssigkeit am oberen Milzpol

untererMilzpol

perisplenisch

freie

Flüssigkeit

Zwerchfell

oberer Milzpol

Niere

Bei Milzruptur findet sich perisplenisch reichlich Flüssigkeit.

23


5. Schnittebene

Die 5. und letzte Schnittebene wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt.

Hierzu hält der Untersucher mit dem Schallkopf Kontakt zu den knöchernen Strukturen

der Symphyse und stellt die Richtung des Schallkopfes in der Medianlinie unmittelbar

senkrecht. Die gefüllte Blase wird als Schalltransportmedium genutzt, so dass der

Schall ungehindert und ohne weitere Artefaktbildung tief in den retrovesikalen Raum

eindringen kann und dieser daraufhin auf freie Flüssigkeit hin untersucht werden kann.

Beim medianen Unterbauchquer- und Längsschnitt

wird der Schallkopf unmittelbar oberhalb der Symphyse

senkrecht gehalten

Im medianen Unterbauchlängsschnitt (5. Schnittebene)

kann über die Blase als ideales Schallmedium freie

paravesikale und retrovesikale freie Flüssigkeit erkannt

werden. Hier ist ein Normalbefund im Längsschnitt

gezeigt

24


Freie Flüssigkeit

Blase

Freie Flüssigkeit

Hier ist ein medianer Unterbauchquerschnitt (5.Schnittebene) gezeigt. Die gefüllte Blase stellt sich quadratisch dar.

Retrovesikal/paravesikal kann freie Flüssigkeit erkannt werden.

Darmschlinge

Freie

Flüssigkeit

Darmschlinge

Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen

„im Blut schwimmen“.

Darmschlinge

freie Flüssigkeit

Darmschlinge

Mesenterium

25


KONTROLLUNTERSUCHUNGEN

Die Dynamik des sonographischen Befundes hat eine entscheidende Information über

die Relevanz der Verletzung. Bei initial geringem Befund muss auf jeden Fall von einer

abdominellen Verletzung ausgegangen werden, so dass auch eine sonographische

Kontrolle indiziert ist [Frezza]. Die Kontrollsonographie sollte innerhalb von 15

spätestens nach 30 Minuten erfolgen. Sofern bei der präklinischen

Kontrolluntersuchung eine Zunahme des Befundes zu erkennen ist, muss von einer

schweren lebensbedrohlichen abdominellen Blutung ausgegangen werden.

Auch bei zunächst unauffälligem sonographischen Befund ist eine

Kontrollsonographie durchzuführen, insbesondere wenn sich klinisch oder

anamnestisch ein Abdominaltrauma nicht sicher ausschließen lässt. Aus Erfahrung hat

sich gezeigt, dass bei einer Parenchymverletzung der Leber oder Milz aufgrund der

initial am Unfallort häufig anzutreffenden hypotonen Kreislaufsituation zunächst keine

intraabdominelle Blutung nachzuweisen ist. Der durch Volumensubstitution akzidentiell

gehobene Blutdruck führt häufig zum verzögerten Auftreten von Blutungen, die dann

bei der Kontrollsonographie im Verlauf der präklinischen Therapie erkannt werden

kann.

DOKUMENTATION

Um in der frühen klinischen Phase eine bessere Beurteilung der Blutungsdynamik

durchführen zu können, sollte der präklinische Sonographiebefund mit Angabe der

Uhrzeit detailliert dokumentiert werden. Die Angabe der systemischen

Kreislaufparameter zum Zeitpunkt der präklinischen Ultraschalluntersuchung erleichtert

die Interpretation des Befundes durch das Schockraumteam.

Mit der neuen Generation von Ultraschallgeräten kann eine Speicherung der

Bilder erfolgen, die anschließend über eine Infrarotschnittstelle oder USB-Schnittstelle

auf einen PC überspielt werden kann.

26


Leitung der Sektion Notfallsonographie des FINeST

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

Universitätsklinikum Homburg Saar

Kirrberger Straße, 66424 Homburg/Saar

27


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