p-FAST Kursmanual

Manual
Sonographiekurs
AST

VORWORT
Die Entwicklung der präklinischen Sonographie ist rasant. Innerhalb von wenigen
Jahren hat sich die Sonographie von der klinisch äußerst wichtigen
Untersuchungstechnik in der Notfallversorgung in die Präklinik vorgewagt und nimmt
nun auch hier einen wichtigen Stellenwert in der Diagnostik ein. Vor etwa 9 Jahren
kamen die ersten mobilen Ultraschallgeräte auf den Markt, welche speziell für den
präklinischen Einsatz entwickelt wurden.
Mittlerweile liegen valide Daten über den Einsatz der Sonographie in der
präklinischen Phase insbesondere bei verunfallten Patienten vor. Zudem wird die Liste
der möglichen Indikationen der Ultraschalluntersuchung zur Differentialdiagnostik im
außerklinischen Einsatz kontinuierlich länger.
Das vorliegende Manual zum Kursmodul FAST ist aus dem Studienprotokoll der
Luftrettung entstanden und nun mehrfach überarbeitet. Es gibt einerseits einen
Überblick über die bisherigen wissenschaftlichen Daten, zum anderen soll mit der
ausführlichen Darstellung des Untersuchungsganges die Erlernung der Technik
unterstützt werden. Es ist jedoch unerlässlich, die ersten Ultraschalluntersuchungen
unter kompetenter Anleitung durchzuführen und die erlernten Fähigkeiten durch
wiederholte Anwendung in der Praxis zu festigen.
Die Arbeitsgemeinschaft Notfallsonographie bietet einen Kurs an, dessen
Konzept und Ausbildungsgegenstand mittlerweile in Deutschland und im benachbarten
Ausland etabliert ist und von der DEGUM zertifiziert wurde. Entsprechend den
Erfahrungen in der Praxis und der Kurse werden daher Details dieses Manuals und des
Kursablaufes bei Bedarf geringfügig geändert. Ungereimtheiten und Fehler schleichen
sich trotzdem ein, so dass wir konstruktive Kritik gerne entgegennehmen.
Das Organisationsteam und die Instruktoren wünschen allen Teilnehmern einen
erfolgreichen und interessanten Kurs. Die p-FAST Kurse wurden ab 2002 angeboten.
Frankfurt am Main, 2011, bearbeitet im Juli 2018 für Online-Publikation
Prof. Dr. Felix Walcher (vormals Frankfurt, jetzt Ordniarius Unfallchirurgie, Uni Magdeburg)
Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Raoul Breitkreutz, Universtät Frankfurt
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INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort 1
Inhaltsverzeichnis 2
Hintergrund / Einleitung 4
Problematik des abdominellen Traumas 4
Optimierung des Traumamanagements durch präklinische Sonographie 5
Kommunikation 7
Mobiles Ultraschallgerät 8
Ergebnisse der Pilotstudie aus Frankfurt / Main 9
Beispiel eines optimierten Managements bei abdominellem Trauma 11
Multicenterstudie 12
Abdominelle Sonographie im Schockraum 12
Zeitfaktor der Präklinischen Sonographie 13
Ausbildung und Training 14
Einsatz der Sonographie in der Triage 14
Durchführung der abdominellen Sonographie 15
Patienten 15
Nachweis freier Flüssigkeit 15
Untersuchungsablauf 15
Standardeinstellungen des Schallkopfes 17
1. Schnittebene 17
2. Schnittebene 20
3. Schnittebene 22
4. Schnittebene 23
5. Schnittebene 24
Kontrolluntersuchungen 26
Dokumentation 26
Anhang 27
Literatur 28
2

3

HINTERGRUND / EINLEITUNG
PROBLEMATIK DES ABDOMINELLEN TRAUMAS
Das Abdominaltrauma nimmt einen zentralen Stellenwert in der präklinischen und
frühen klinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten ein. Abdominelle
Massenblutungen sind neben der schweren Schädel-Hirn-Verletzung die wesentliche
Ursache der Todesfälle nach Polytraumatisierung. Nast-Kolb konnte in einer großen
retrospektiven Analyse zeigen, dass mehr als 40% der Todesfälle, die sich innerhalb
von 24 Stunden nach dem Unfall ereignen, auf schwerste abdominelle
Massenblutungen in Kombination mit schweren Beckentraumen zurückzuführen sind
[Nast-Kolb]. Die Problematik der frühen Letalität nach Abdominal- und Beckentrauma
liegt im Management der präklinischen und frühen klinischen Phase sowie der
chirurgischen Akutversorgung. Die kritische Situation und Folgen übersehener
abdomineller Verletzungen spielt bzgl. der Letalität polytraumatisierter Patienten eine
eher untergeordnete Rolle [Enderson].
Aufgrund fehlender diagnostischer Möglichkeiten am Unfallort ist das
Abdominaltrauma eine besonders schwierig zu beurteilende Verletzung und stellt eine
besondere Herausforderung an den Notarzt und das Rettungsteam dar. Die
entscheidende Frage, ob eine lebensbedrohliche abdominelle Massenblutung vorliegt,
muss zunächst unbeantwortet bleiben, da die klinische Untersuchung die
Diagnosestellung auch bei ausgeprägtem Befund nur selten erlaubt. In einigen
Analysen zur Evaluierung der Diagnosesicherheit von Notärzten musste konstatiert
werden, dass die Einschätzung abdomineller sowie thorakaler Traumen erhebliche
Fehlerquoten aufweist. Insbesondere lenkt die häufig präklinisch noch wirksame
Kompensation des systemischen Kreislaufes von der Möglichkeit einer schweren
abdominellen oder thorakalen Blutung ab [Blaivas]. Dringend zu klärende
therapeutische und rettungstechnische Entscheidungen am Unfallort können daher
nicht mit ausreichender Sicherheit gefällt werden. Aus diesem Grund ist eine
Optimierung des präklinischen Managements nur durch zusätzliche diagnostische
Möglichkeiten zu erreichen.
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OPTIMIERUNG DES TRAUMAMANAGEMENTS
DURCH PRÄKLINISCHE SONOGRAPHIE
Mittels präklinisch durchgeführter Sonographie, die freie abdominelle Flüssigkeit
nachweisen kann, können relevante Blutungen durch abdominelle Verletzungen
diagnostiziert werden [Walcher, Brooks]. Mit der Entwicklung kleiner mobiler
Ultraschallgeräte ist der Einsatz der Sonographie am Unfallort auch unter erschwerten
Bedingungen problemlos möglich. Bei sicherer Diagnosestellung intraabdomineller
Blutung ergeben sich wesentliche therapeutische und logistische Veränderungen des
präklinischen Managements:
1) Die Kenntnis einer abdominellen Massenblutung kann Einfluss auf die präklinische
Volumengabe haben. Bei perforierenden Verletzungen des Stammes konnte gezeigt
werden, dass eine verzögerte Volumengabe im Vergleich zur Standardvolumentherapie
die Letalität signifikant vermindern kann [Bickell]. Es wurde diskutiert, dass die rasche
Wiederherstellung eines suffizienten systemischen Kreislaufs durch initiale
Volumensubstitution die frühzeitig in der Hypotension gebildeten Thromben ablöst. Des
Weiteren wird angenommen, dass der Verdünnungseffekt durch das verabreichte
Volumen eine Koagulopathie begünstigt [Bickell]. In einer experimentellen
Untersuchung wurde der positive Effekt der permissiven Hypotension auf das Outcome
bei unkontrollierter akzidentiell gesetzter Blutung bestätigt [Kowalenko]. Inwieweit die
Ergebnisse dieser Studie, die ausschließlich an Patienten mit penetrierenden
Verletzungen in den USA durchgeführt wurde, auf Mehrfachverletzte mit zumeist
stumpfem Bauchtrauma in einem anderen Rettungsdienstsystem übertragen werden
kann, ist bisher nicht sicher zu beantworten. Jedoch ist davon auszugehen, dass die
Art und Menge der präklinischen Volumengabe Einfluss auf die Blutungsdynamik
schwerer Massenblutung hat.
Von der beschriebenen Therapie, die bei perforierenden Abdominal- und
Thoraxtraumen ein eher volumenrestriktives Vorgehen propagiert, müssen Blutungen
eines Mehrfachverletzten mit einem Schädel-Hirn-Trauma unterschieden werden. In
diesen Fällen kommt der Vermeidung des sekundären Hirnschadens durch
Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion essentielle Bedeutung zu. Eine zu
diskutierende Alternative bei Kombinationsverletzungen könnte die Verwendung
hyperonkotisch-hyperosmolarer Lösungen sein [Hatoum].
Die abdominelle Sonographie würde daher nicht zu einer Vereinfachung der
präklinischen Therapie beitragen, sondern fordert vielmehr einen differenzierteren
Umgang mit der Volumentherapie in Anhängigkeit der Vor-Ort gestellten Diagnosen
[Krausz].
2) Bei abdominellen Massenblutungen hat der Transport des Patienten absolute
Priorität, um den Patienten unmittelbar einer definitiven chirurgischen Blutstillung
zuzuführen. Erweiterte Maßnahmen am Unfallort, müssen relativiert werden und ggf.
unterbleiben, da die Zeit vor operativer Blutstillung die entscheidende Rolle in der
prähospitalen Phase spielt [Clarke]. Da nun mit der präklinischen Sonographie die
abdominelle Blutung erkannt werden kann, sollte sich daraufhin das Management Vor-
Ort dahingehend ändern, nicht alles präklinisch Mögliche anzuwenden, sondern
stattdessen den unmittelbaren Transport anzustreben.
3) Neben dem zügigen Transport ist das weitere logistische Management eines
Schwerverletzten mit abdominellen Verletzungen zügig zu planen und zu organisieren.
5

Während der vor Ort durchgeführten Therapie muss geklärt werden, welches geeignete
Krankenhaus angefahren bzw. angeflogen werden kann, um die vorliegenden
Verletzungen unmittelbar zu versorgen. Auch wenn jede chirurgische Klinik, die an der
Behandlung schwerverletzter Patienten beteiligt ist, eine Notfallaparotomie in der Regel
nach einer gewissen Vorbereitungszeit durchführen kann, sollte vor Transport des
Patienten die Kapazität des aufnehmenden Krankenhauses auch definitiv durch die
Rettungsleitstelle oder direkt mit dem aufnehmenden Krankenhaus abgeklärt werden.
Die präklinische Diagnose einer Abdominalverletzung könnte daher logistische
Fehlentscheidungen während der präklinischen Phase minimieren.
Die präklinische sonographische Diagnose
eines abdominellen Traumas kann durch
therapeutische und rettungstechnische
Modifikationen zu einer Optimierung des
Traumamanagements führen.
4) Die Optimierung des frühen klinischen Managements ist u.a. abhängig von der
Informationsweitergabe des Vor-Ort diagnostizierten Verletzungsmusters. Zur
definitiven chirurgischen Blutungskontrolle bei abdominellen Trauma muss möglichst
frühzeitig eine Entscheidung über eine Notfallaparotomie gestellt werden, die derzeit
nach Durchführung der abdominellen Sonographie im Schockraum bzw. nach
Computertomographie des Abdomens erfolgt [Marzi]. Aus verschiedenen Gründen
können jedoch bis zur definitiven Laparotomie zeitliche Verzögerungen innerhalb des
frühen klinischen Managements entstehen, die unter Umständen als
prognoseentscheidend eingestuft werden müssen [Clarke]. Die frühzeitige Information
des Zielkrankenhauses bzgl. einer ggf. notwendigen Laparotomie bei abdomineller
Verletzung würde einen deutlichen Zeitvorsprung bedeuten, um das Schockraumteam
zu erweitern, sowie die Bluttransfusion und die Operation vorbereiten zu können.
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KOMMUNIKATION
Zentrale Funktion im Rahmen des präklinischen und frühen klinischen Managements
eines schwerverletzten Patienten kommt der Rettungsleitstelle zu. Eine optimale
chirurgische und intensivmedizinische Versorgung, d.h. die Auswahl des richtigen
Zielkrankenhauses ist nur dann effizient zu bewerkstelligen, wenn die Informationen
von der Einsatzstelle, insbesondere die Verletzungsart möglichst frühzeitig und präzise
übermittelt werden.
Die Art der Informationsweitergabe vom Unfallort an den im Schockraum
verantwortlichen Chirurgen oder Anästhesisten bleibt dem Team überlassen und ist
abhängig von den ortsüblichen Kommunikationswegen. Dies kann über die Leistelle
oder in einem direkten Arzt-Arzt-Gespräch erfolgen. Die Form der Meldung oder
Mitteilung, wie z.B. „V.a. abdominelle Blutung“ „freie Flüssigkeit“ oder „Indikation zur
Laparotomie“ ist abhängig von der Diagnosesicherheit des Untersuchers.
Zunächst wird derzeit noch eine verständliche Skepsis der klinisch tätigen
Kollegen gegenüber der präklinischen Sonographie bestehen, sofern sich diese
Untersuchung präklinisch in dem jeweiligen Rettungsdienstbereich noch nicht
ausreichend etabliert hat. Die klinisch-logistische Konsequenz könnte daher ggf.
geringer ausfallen, als zunächst vom primär versorgenden Notarzt aufgrund der
abgesetzten Meldung erwartet werden würde. Mit der zunehmenden Akzeptanz
gegenüber der neuen Untersuchungstechnik kann auch mit einer konkreteren
Modifikation des Schockraummanagements bei Ankündigung einer abdominellen
Blutung gerechnet werden.
Die Einführung und die noch vorhandene kritische Haltung gegenüber der
präklinischen Sonographie sind mit der damaligen Etablierung des präklinisch
durchgeführten 12-Kannal-EKG zur Diagnostik des Myokardinfarktes vergleichbar. Mit
der Diagnose des Myokardinfarktes spielt das Intervall vom Infarktereignis bis zur
Coronarangiographie und ggf. notwendige PTCA die zentrale Rolle. Nachdem vor mehr
als einem Jahrzehnt zunächst eine erhebliche Zurückhaltung gegenüber dem
präklinisch durchgeführtem 12-Kanal geübt wurde, gilt heute die präklinische Diagnose
eines Infarktes mittels ST-Hebungen als Standard und führt bei Weitergabe dieser
Information an die Zielklinik in der Regel zu einer Aktivierung des Katheterlabores zur
Durchführung einer Coronarangiographie. Wir gehen davon aus, dass die präklinische
Sonographie eine vergleichbare Stellung in der präklinischen Phase spielen und damit
eine zentrale Rolle in der notfallmäßigen Behandlung verletzter Personen einnehmen
wird.
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MOBILE ULTRASCHALLGERÄTE
Eine Reihe von mobilen Ultraschallgeräten werden auf dem Markt angeboten, die in
unterschiedliche Ausstattungs- und Qualitätsmerkmale aufweisen.
In einem Gemeinschaftsprojekt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiedererstellungschirurgie
sowie dem Frankfurter Institut für Rettungsmedizin und Notfallversorgung
wurde ein Ultraschallgerät für den präklinischen Einsatz entwickelt. Obgleich die
Kompaktheit, gute Bedienbarkeit und Robustheit des Gerätes Primedic Handyscan
zunächst überzeugte hat sich der mechanische Schallkopf nicht bewährt und führte zu
wiederholten Ausfällen des Gerätes.
(Damals) speziell für den Rettungsdienst entwickeltes
Sonographiegerät der ersten Generation, nicht mehr verfügbar
Für Kurse stehen tragbare und ultraportable Geräte zur Verfügung,
die notfallmedizinsch einsetzbar sind.
Ultraportable Ultraschallgeräte,
die weltweit vertrieben werden.
Einsatz der mobilen Sonographie im
Schockraum
Pocketultraschall P10, welches Vscans 2. und 3. Generation für Point-of-Care Ultraschall
in Praxis bislang nur in begrenztem Umfang eingesetzt wurde.
Weitere Geräte in der Zeitschrift Rettungsdienst 8-2018
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ERGEBNISSE DER PILOTSTUDIE IN FRANKFURT/MAIN
Die prospektive Untersuchung zum Einsatz der präklinischen Sonographie verunfallter
Patienten erfolgte von 10/2001 bis 5/2002 im Stadtgebiet Frankfurt/Main [Walcher]. Die
notärztliche Versorgung wird im Rendezvous-System durch 4 Notarztstandorte mit
Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF) und das nähere Einzugsgebiet des
Rettungshubschraubers Christoph 2 sichergestellt.
Bei allen Unfallmeldungen, die den Einsatz eines NEF oder des RTH
erforderten, wurde gleichzeitig ein zusätzliches Einsatzfahrzeug der Feuerwehr zum
Einsatzort geschickt. Dieses Fahrzeug wurde mit einem speziell geschulten und
ausgebildeten Rettungsassistenten besetzt, der die abdominelle Sonographie Vor-Ort
durchführte. In der Studie wurden alle Patienten untersucht, bei denen eine thorakale
oder abdominelle Verletzung klinisch oder anamnestisch nicht sicher ausgeschlossen
werden konnte. Dabei handelte es sich um Patienten mit isolierten Verletzungen sowie
um polytraumatisierte Patienten. Insgesamt wurden 61 Patienten untersucht. In 38
Fällen waren die Unfallursachen im weiteren Sinne Unfälle im Straßenverkehr, 12
Stürze aus mehr als 3 m Höhe, 5 Schuss- und Stichverletzungen sowie 6 andere
Ursachen. Ein Schädelhirntrauma wurde in 21 (34%) Fällen diagnostiziert. 19 (31%)
Patienten zeigten ein Thoraxtrauma, 20 (33%) ein Abdominaltrauma und 11 (18%) ein
Beckentrauma.
Die Untersuchung am Unfallort oder im Rettungswagen erfolgte in 5
Standardschnitten. Die Unterscheidung in moderaten und massiven Befund freier
Flüssigkeit erfolgte im Sinne einer semiquantitativen Beurteilung, wie sie zuvor von
Wherrett beschrieben wurde [Wherrett].
Die Bildqualität des Premedic Handyscan war trotz unterschiedlicher z.T. kritischer
Untersuchungsbedingungen befriedigend bis sehr gut. Alle Untersuchungen lieferten
Bilder, die eine Aussage und Beurteilung erlaubten. Durch das extreme kleine mobile
Gerät war der Untersucher erstmals am Unfallort unabhängig vom Umgebungslicht,
Stromversorgung, ausreichend Platz oder entsprechender Lagerung des Patienten. So
konnten auch im PKW eingeklemmte oder auf dem Bauch liegende Patienten ohne
weitere Schwierigkeiten sonographiert werden.
Bei einer mittleren Therapiezeit am Unfallort von 21 + 10 min (Mittelwert +
Standardabweichung) betrug die durchschnittliche Untersuchungszeit für die
Sonographie 2.8 + 1.2 min. In 54% der Fälle war die Diagnose innerhalb der ersten 2
Minuten gestellt. Die präklinische sonographische Diagnose konnte im Durchschnitt
aller Untersuchungen 20,2 + 8.6 min vor Klinikaufnahme gestellt werden, bei Diagnose
eines massiven Befundes 28,5 + 4,3 min vor der ersten klinischen
Ultraschalluntersuchung.
Zur Durchführung der Sonographie war in 90% der Fälle ausreichend Zeit, in 2%
konnte aufgrund Zeitmangels keine Untersuchung durchgeführt werden und in 8%
musste die Untersuchung aufgrund einer Änderung der Situation der kritisch kranken
Patienten abgebrochen werden. In diesen Fällen wurde bereits im rechts lateralen
Schnittbild ein positiver abdomineller Befund und eine sich verschlechternde
systemische Kreislaufreaktion festgestellt, so dass unter der Diagnose einer massiven
abdominellen Blutung die Einstellung der anderen abdominellen Schnittebenen nicht
mehr notwendig und der sofortige Transport indiziert war. Unmittelbar nach der
sonographischen Diagnose erfolgte während der Fahrt die Übermittlung der Information
an die Rettungsleitstelle.
Zur Beurteilung der Blutungsdynamik wurde bei allen Patienten mit positivem
Befund innerhalb von 15 und 30 min eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Ebenfalls
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sonographisch kontrolliert wurden Patienten mit Mehrfachverletzungen und Patienten
mit klinischem oder anamnestischen Verdacht auf ein abdominelles oder thorakales
Trauma, auch wenn initial in diesen Fällen keine freie Flüssigkeit diagnostiziert werden
konnte.
Bei 16 Patienten (26.2%) wurde freie Flüssigkeit gefunden. Der Befund war bei 7
Patienten massiv, bei 9 Patienten konnte ein moderater Befund erhoben werden. 3 von
den insgesamt 5 am Unfallort verstorbenen Patienten zeigten eine massive
intraperitoneale Flüssigkeitsmenge. In 9 Fällen wurde vom Notarzt vor der Diagnose
durch die Ultraschalluntersuchung der Verdacht auf eine intraperitoneale Blutung
geäußert, lediglich in 4 Fällen (45%) konnte dieser Verdacht sonographisch bestätigt
werden. In den 16 Fällen, bei denen sonographisch eine Blutung diagnostiziert wurde,
wurde lediglich 4-mal zuvor der Verdacht durch den Notarzt (25%) geäußert.
Das Management am Unfallort wurde aufgrund der sonographischen Diagnose
in 36% der Fälle modifiziert. Im Wesentlichen wurde ein modifiziertes
Volumenmanagement durchgeführt und die präklinische Therapiezeit im Sinne eines
„load and go“ verkürzt. Die Wahl des Zielkrankenhauses wurde in 21% im Hinblick auf
eine möglichst kurze Transportstrecke und eine OP-bereite unfallchirurgische Klinik
geändert.
Unmittelbar nach Klinkaufnahme erfolgte die sofortige routinemäßig
durchgeführte Sonographie. Bei Auffälligkeiten in der Ultraschalluntersuchung, bei
anamnestischen Hinweisen oder klinischem Verdacht auf ein abdominelles Trauma
wurde bei stabilen Kreislaufverhältnissen der Befund mittels Computertomographie
verifiziert. 4 Patienten wurden unmittelbar nach Klinikaufnahme laparotomiert, 3
aufgrund einer Milzruptur splenektomiert. Bei 2 der splenektomierten Patienten wurde
aufgrund zusätzlicher diffuser Blutung aus dem Leberparenchym bei oberflächlichen
Lazerationen ein „packing“ des Abdomens mit Bauchtüchern durchgeführt. 9 Patienten
mit geringer intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigten in der Computertomographie
nicht chirurgisch zu versorgende Leberkontusionen, Einblutungen in das
Retroperitoneum oder das Mesenterium.
Die präklinische Untersuchung ergab ein falsch positives Ergebnis jedoch kein
falsch negatives Ergebnis. Die Spezifität der präklinischen Sonographie betrug somit
97.9%, die Sensitivität 100%, der positive Vorhersagewert 94.2% und der negative
Vorhersagewert 100%.
Diese Ergebnisse zeigen, dass die klinische Einschätzung des Abdominal- und
Thoraxtrauma durch den Notarzt klinisch schwer und anspruchsvoll ist sowie
erhebliche Fehler aufweisen kann. Insbesondere lenkt die häufig präklinisch noch
wirksame Kompensation des systemischen Kreislaufes von der Möglichkeit einer
schweren abdominellen oder thorakalen Blutung ab. Eine Optimierung des
präklinischen Managements ist daher nur durch zusätzliche diagnostische
Möglichkeiten zu erreichen. Mit der Sonographie wird nun dem Notarzt ein
diagnostisches Instrument an die Hand gegeben, um die Sicherheit der
Verdachtsdiagnosen zu erhöhen. Die Sensitivität und Spezifität der
Untersuchungsmethode der vorliegenden Studie hat gezeigt, dass die Aussage der
abdominellen Sonographie bereits in der Frühphase nach Trauma eine verlässliche
Diagnose zulässt.
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BEISPIEL EINES OPTIMIERTEN MANAGEMENTS BEI ABDOMINELLEM TRAUMA
Ein 75 jähriger Fußgänger verunfallte, als er von einem, im Schritttempo-fahrenden Bus
seitlich angestoßen worden war und daraufhin auf die Bordsteinkante stürzte. Ein
Überrolltrauma hatte nicht stattgefunden. Die initial erhobenen Kreislaufverhältnisse
waren stabil. Bei der klinischen Untersuchung am Unfallort wurde ein leichtes Schädel-
Hirn-Trauma diagnostiziert. Weitere Verletzungen ergaben sich nicht, insbesondere
das Abdomen war zum Zeitpunkt der Untersuchung klinisch weitgehend unauffällig. Die
unmittelbar über den Zustand informierte Rettungsleitstelle ordnete den Transport in ein
nahe gelegenes Stadtkrankenhaus an. Die daraufhin noch am Unfallort durchgeführte
Sonographie ergab jedoch massiv freie Flüssigkeit subphrenisch links sowie einen
geringgradigen Befund subhepatisch und perisplenisch.
Vitalparameter und sonographische
Untersuchungsergebnisse eines klinisch
zunächst unauffälligen 75-jährigen
Fußgängers, nachdem er von einem Bus
erfasst wurde.
Im Koller- sowie Morison-Pouch konnte initial ein deutlich positiver Befund erhoben
werden. Die Diagnose der bereits durch die Sonographie gesicherten abdominellen
Verletzung wurde an die Rettungsleitstelle unmittelbar weitergeleitet, die daraufhin das
Zielkrankenhaus änderte und ein Haus der Maximalversorgung anfahren ließ. Das
sonographische Ergebnis konnte an das aufzunehmende Krankenhaus übermittelt
werden, so dass die zur Laparotomie notwendigen Vorbereitungen noch vor Aufnahme
des Patienten getroffen werden konnten. Die unmittelbar vor Ankunft in der Zielklinik
durchgeführte Wiederholung der Sonographie zeigte bei weiterhin stabilen
Kreislaufverhältnissen eine deutliche Zunahme der pathologischen Befunde aller
relevanten Kompartimente. Innerhalb von 15 min nach Aufnahme der Patientin wurde
bereits mit der Laparotomie begonnen. Aufgrund einer Milzruptur erfolgte die
Splenektomie. Der Patient konnte nach kurzer intensivmedizinischer Behandlung auf
die Normalstation verlegt und schließlich nach Hause entlassen werden.
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MULTICENTERSTUDIE
Die positiven Ergebnisse der Pilotstudie haben uns veranlasst, mit Hilfe einer
Multicenterstudie zu klären, ob die Ultraschalluntersuchung auch ohne zusätzlichen
Untersucher vom Rettungsteam selbst am Unfallort durchgeführt werden kann und ob
die zusätzliche Diagnostik am Unfallort eine Änderung des präklinischen Managements
bewirkt. In der Multicenterstudie waren die Luftrettungszentren in Frankfurt, Freiburg,
Leonberg, Mannheim und Ochsenfurt beteiligt. Die ärztliche Besetzung der
Hubschrauber rekrutiert sich in etwa zu gleichen Teilen aus Anästhesisten, Chirurgen
und Internisten. 230 Patienten wurden am Unfallort sonographiert.
Anhand 202 Fälle, die vollständig ausgewertet werden konnten, zeigte sich,
dass in über 90% der Einsätze ausreichend Zeit zur Durchführung der Sonographie
war. Durch die Schulung der Notärzte und Rettungsassistenten sowie weitere
Standardisierung des Untersuchungsablaufes konnte die mittlere Untersuchungsdauer
auf 2,4 Minuten gesenkt werden. Die sonographische Diagnose konnte nun 35 Minuten
früher als im Schockraum gestellt werden. In etwa 1/3 der Fälle änderte das Team das
präklinische Management aufgrund der Ultraschalldiagnose. Das Meldebild des
Rettungsteams an die Leitstelle wurde in 53% um die Information des sonographischen
Befundes erweitert, woraufhin in 21% der Einsätze auch das Zielkrankenhaus geändert
wurde.
Die Diagnose der präklinischen Untersuchung wurde wie in der Pilotstudie in
Frankfurt bei Aufnahme des Patienten mittels erneuter Sonographie wie auch
Computertomographie überprüft. Es ergaben sich ein falsch positiver und zwei falsch
negative Befunde. Die Sensitivität und Spezifität der Sonographie am Unfallort betrug
somit 93% bzw. 99%.
ABDOMINELLE SONOGRAPHIE IM SCHOCKRAUM
Die abdominelle Sonographie ist seit mehr als einem Jahrzehnt eine
Standarduntersuchung im Schockraum. Sie hat die diagnostische Peritoneallavage zur
Diagnostik freier abdomineller Flüssigkeit in europäischen wie mittlerweile auch in
angloamerikanischen Ländern abgelöst [Arrillaga, Frezza, McKenney]. Die
Sonographie wird von Unfallchirurgen, Visceralchirurgen oder Radiologen unmittelbar
nach Aufnahme des Patienten angewendet. Der sonographische Nachweis freier
abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen Patienten auf weitere
Diagnostik zu verzichten und unmittelbar eine Notfallaparotomie durchzuführen
[Wherrett]. Die Verifizierung des sonographischen Untersuchungsbefundes mittels
abdomineller Computertomographie instabiler Patienten erscheint durch die hohe
Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethode unnötig [Hoffmann].
Die präklinische abdominelle Sonographie darf die im Schockraum durchgeführte
Sonographie nicht ersetzen, da der Chirurg im Schockraum für die Indikationsstellung
zur Laparotomie verantwortlich ist. Die am Unfallort durchgeführte Sonographie
optimiert dahingegen die präklinische und frühe klinische Logistik und leitet die zur
Laparotomie notwendigen Schritte ein.
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ZEITFAKTOR DER PRÄKLINISCHEN SONOGRAPHIE
Es wird wiederholt diskutiert, ob durch die präklinische Sonographie eine
Zeitverzögerung in der Versorgung schwerverletzter Patienten zugunsten einer
gegebenenfalls nicht therapierelevanten Untersuchung in Kauf genommen würde. In
der Pilotstudie zeigte sich jedoch eindeutig, dass in etwa 90% der Fälle die zur
Diagnosestellung notwendige Zeit von den Notärzten als akzeptabel eingestuft wurde.
Während der Untersuchungszeit der Sonographie wurde keine weitere Therapie oder
andere Untersuchungen durchgeführt, die den Untersuchungsablauf gestört hätten.
Bereits in weniger als durchschnittlich 3 Minuten stand das Ergebnis der
Ultraschalluntersuchung fest, in der Hälfte der Fälle bereits nach weniger als 2 Minuten.
Vergleichbare Zeitangaben zur Durchführung der umfassenden
Ultraschalluntersuchungen wurden von verschiedenen Autoren angegeben [Rozycki,
Thomas, Wherrett]. Wherrett gibt in seiner Untersuchung an, dass bei positiven
Befunden die Untersuchungsdauer lediglich 19 Sekunden betragen hätte, wohingegen
die Untersuchungsdauer bei einem Normalbefund 154 Sekunden dauern würde, diesen
als negativ zu beurteilen [Wherrett]. In unserer Untersuchung war in den übrigen 10%
der Fälle entweder keine ausreichende Zeit vorhanden oder die Untersuchung musste
wegen einer raschen Zustandsverschlechterung des Patienten abgebrochen werden.
Trotz der Tatsache, dass in der Regel vor Ort genügend Zeit für die
Ultraschalluntersuchung vorhanden ist, wollen wir daraufhin weisen, dass die
präklinische Sonographie lediglich ein Instrument zusätzlicher Diagnostik darstellt und
keineswegs zwingend, insbesondere nicht unter Zeitdruck, vom Notarzt eingesetzt
werden muss oder sollte.
AKTUELLE STUDIE
Aktuell wurde die dritte prospektive randomisierte Studie im Frühjahr 2010 beendet. An
der Studie nehmen 2 Luftrettungszentren und 8 bodengebundene arztbesetzte
Rettungsmittel teil. Sie vorläufige Auswertung zeigt eine signifikante Reduktion der
Transportzeit in den Schockraum, wenn präklinisch ein positiver intraabdomineller
Befund nachgewiesen wurde. Die hohe Genauigkeit der präklinischen Sonographie im
Vergleich zur rein klinischen Untersuchung konnte erneut bestätigt werden.
Mit einer Publikation der endgültigen Ergebnisse wird im zweiten Quartal 2011
gerechnet.
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AUSBILDUNG UND TRAINING
Nachdem die Durchführung der Sonographie am Unfallort eine weltweite Innovation ist,
gibt es derzeit noch keine Empfehlungen oder Richtlinien, die die Ausbildung der
Notärzte und Rettungsassistenten zur Erlernung und Durchführung dieser Technik
festlegen.
Es wurde jedoch eine Reihe von ähnlichen Studien durchgeführt, die die
Ausbildung zur Durchführung der „Traumasonographie“ eingehend untersucht haben.
In den 90er gab es eine Vielzahl von Studien, um die Frage zu klären, welche
Ausbildung absolviert sein sollte, um die abdominelle Sonographie in der
Akutversorgung nach Aufnahme des Patienten in der Notaufnahme oder im
Schockraum anwenden zu können. In den meisten Studien wird eine Spezifität und
Sensitivität zwischen 80% und 100% der in der Notaufnahme durchgeführten
Ultraschalluntersuchungen angegeben [Hoffmann, Ma, McKenney]. Es konnte in einer
Studie gezeigt werden, dass nach einer kurzen theoretischen Einführung und
praktischen Unterweisung bereits nach wenigen, selbst durchgeführten
Untersuchungen mit einer Genauigkeit von 92% Flüssigkeitsmengen von 200-400 ml
erkannt wurden [Frezza]. Auch in anderen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass
nach eingehender Anleitung und einigen wenigen selbst durchgeführten
Ultraschalluntersuchungen eine sichere Untersuchungstechnik erlangt werden kann
[Shackford, Smith]. Die Anzahl der Untersuchungen bzgl. der in den Studien
angegebenen Ausbildungsempfehlungen unterscheiden sich nicht wesentlich [Ma,
Rozycki, Shackford, Smith, Thomas]. Eine klare und einheitliche Regelung bzgl. der
Gestaltung eines Curriculums und eine definitive Anzahl zu absolvierender
Ultraschalluntersuchungen gibt es jedoch nicht.
In Analogie zu den o.g. Studien erscheint daher eine sonographische Ausbildung
der Notärzte im Rahmen eines eintägigen Seminars praktikabel. Das erarbeitete
Curriculum für den Kurs richtet sich nach den in den o.g. Studien angeführten Zahlen.
Die internationale Publikation zu der Thematik ist 2010 publiziert worden [Walcher].
Des Weiteren stellt sich die Frage, inwieweit die Ausbildung erfahrener
Rettungsassistenten in der Sonographie Resonanz findet. Denkbar ist, dass die
Untersuchung vom Rettungsassistenten durchgeführt und der erhobene Befund
lediglich durch den Notarzt kontrolliert, interpretiert und ggf. daraus eine therapeutische
Konsequenz abgeleitet wird. Über die Durchführung der präklinischen Sonographie
durch nicht-ärztliches Personal gibt es ebenfalls keine Richtlinien, Erfahrungen oder
sonstige Daten.
Unmissverständlich möchten und müssen wir im Rahmen dieser Überlegungen
jedoch darauf hinweisen, dass die komplette Verantwortlichkeit der sonographischen
Untersuchung insbesondere deren Interpretation beim Notarzt verbleiben muss.
EINSATZ DER SONOGRAPHIE IN DER TRIAGE
Durch die Einfachheit der Untersuchungsmethode kann die Sonographie als schnell
und einfach anzuwendende Skreeningmethode zur Unterstützung der Triage bei einem
Anfall von zahlreichen Unfallverletzten mit konkurrierenden Verletzungen angewendet
werden [Sarkisian]. Insbesondere die Klärung der Transportpriorität bei Vorliegen einer
relevanten und dringend chirurgisch zu versorgenden abdominellen Blutung kann
schließlich zügig mit Hilfe der Sonographie geklärt werden.
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DURCHFÜHRUNG DER ABDOMINELLEN SONOGRAPHIE
PATIENTEN
Die präklinische Sonographie sollte bei allen verunfallten Patienten durchgeführt
werden, bei denen aufgrund der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang und
durch den klinischen Untersuchungsbefund ein Thorax- und Abdominaltrauma nicht
sicher ausgeschlossen werden kann. Wie bereits ausführlich dargestellt, besteht bzgl.
der Beurteilung des stumpfen Thorax- und Abdominaltraumas bei der rein klinischen
Untersuchung eine erhebliche Diagnoseunsicherheit.
Die sonographische Untersuchung kann unabhängig der
Umgebungsbedingungen in der Regel bei allen Patienten durchgeführt werden. Weder
Lagerung des Patienten noch extreme Lichtverhältnisse schränken die Bedingungen
derart ein, dass eine Beurteilbarkeit nicht möglich ist.
NACHWEIS FREIER FLÜSSIGKEIT
Entscheidend bei der abdominellen Sonographie beim Unfallverletzten ist der
Ausschluss oder eben der Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit. Die Diagnose von
Parenchymverletzungen ist nicht Gegenstand der Sonographie in der präklinischen
Phase oder im Schockraum.
Intraabdominelles Blut sammelt sich an den jeweils tiefsten Punkten im
Abdomen an. Die entsprechenden Räume in denen sich Flüssigkeiten zuerst
ansammelt haben Eigennamen, deren Lokalisation im Folgenden gezeigt wird. Blut
oder andere Flüssigkeiten sind echoarm und stellen sich im Ultraschallbild dunkel bzw.
schwarz dar.
In den meisten Studien wird lediglich der Nachweis von freier Flüssigkeit in einer
der präformierten Räume als positiver Befund gewertet, ohne dass eine Quantifizierung
versucht wird. Eine Unterscheidung in moderaten und massiven Befund kann nur
semiquantitativ erfolgen [Wherrett]. Um jedoch in der Praxis eine Aussage über die
Dynamik einer intraabdominellen Blutung machen zu können, kann bei Befundkontrolle
eine Progression festgestellt werden. Voraussetzung hierbei ist jedoch, dass der
gleiche Untersucher die Ultraschalluntersuchung vornimmt.
UNTERSUCHUNGSABLAUF
Die Untersuchung am Unfallort erfolgt in der Reihenfolge der in der folgenden
Abbildung gezeigten 5 Schallkopfeinstellungen. Der Untersuchungsgang richtet sich
nach dem allgemein praktizierten und häufig zitierten Procedere, welches in der
angloamerikanischen Literatur als FAST (Focused Abdominal Sonographie for Trauma)
bezeichnet wird.
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Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen in der präklinischen Sonographie
Einstellung des Sektorschallkopfes
Untersuchte
Strukturen
Verdachtsdiagnose
1 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt Pleuraraum
Hämatothorax, Pleuraerguß
rechts
Subphrenisch
2 Lateral-caudaler Längsschnitt rechts Perihepatisch freie abdominelle Flüssigkeit
3 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt
links
Morison-Pouch
Retroperitoneum
Pleuraraum
retroperitoneale Blutung
durch - Gefäßverletzung
- Nierenverletzung
- Beckenfraktur
- Wirbelsäulenfraktur
Hämatothorax, Pleuraerguß
Subphrenisch Freie abdominelle Flüssigkeit
Perisplenisch subcapsuläres Milzhämatom
freie abdominelle Flüssigkeit
4 Lateral-caudaler Längsschnitt links Koller-Pouch freie abdominelle Flüssigkeit
Retroperitoneum retroperitoneale Blutung
durch - Gefäßverletzung
- Nierenverletzung
- Beckenfraktur
- Wirbelsäulenfraktur
5 Medianer Unterbauchschnitt quer /
längs
retro- und paravesikal freie abdominelle Flüssigkeit
Standardeinstellungen des Schallkopfes zur Erfassung freier abdomineller Flüssigkeit,
eines Pleuraergusses oder Blutung im Retroperitoneum.
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STANDARDEINSTELLUNGEN DES SCHALLKOPFES
1. Schnittebene
Der lateral-diaphragmale Längsschnitt rechts (1. Schnittebene) liegt in Höhe des 8. bis
10. Intercostalraumes in der mittleren Axillarlinie. Um die Schallausbreitung ungehindert
durch die Thoraxwand zu bringen, muss die Schallebene etwa 45° gedreht werden.
Diese Ebene ist dadurch einzustellen, indem die Markierung des Schallkopfes nach
dorsal-cranial weist. Durch Drehung des Schallkopfes aus der korrekten Achse
entstehen durch die angeschnittenen Rippen radiäre Schatten im Ultraschallbild.
Die Stellung der untersuchenden Hand kann in die rechts lateralen
Schallkopfposition auf zwei Arten erfolgen. Wesentlich ist hierbei, dass die Hand des
Untersuchers Kontakt zum Körper des zu Untersuchenden hält, da sonst der
Ultraschallkopf durch die gelige und dadurch rutschige Haut unbemerkt die Position
ändert, ohne dass dies durch den Untersuchers bemerkt wird. Die ist besonders für den
eher Ungeübten zu beachten.
Die „Vorhand“-Stellung der rechten Hand des Untersuchers bei der Einstellung der rechts lateralen
Schallkopfpositionen. Zu beachten ist der Kontakt der Hand zum Körper des zu Untersuchenden
17

Die „Rückhand“-Stellung der Schallkopf-führenden Hand an der rechts lateralen Thoarxwand.
Auch hier muss auf den Kontakt zum Patienten geachtet werden, welches im linken Bild korrekt gezeigt wird.
Bei der rechts dargestellten Untersuchung hat die Hand keinen Kontakt zum Patienten.
Man erkennt in der 1. Schallkopfposition rechts im Bild das Parenchym der Leber mit
den in die V. cava mündenden Lebervenen und die Verzweigungen der Portalvene.
Vereinzelte Gallengänge können anhand ihrer echoreichen Wand erkannt werden. Das
Zwerchfell zeigt sich als breite echoreiche d.h. kräftige weiße Linie oberhalb der Leber.
Die Lunge kann aufgrund des intraalveolären Luftgehaltes nicht geschallt werden. Bei
tiefer Inspiration zeigt sich ein „Schleier“ der sich über die dargestellten Strukturen der
Leber und des Zwerchfelles legt.
Leber
Lebervenen
Zwerchfell
V. cava
Der lateral-diaphragmale Längsschnitt rechts (1. Schnittebene) bei einem unauffälligen Befund.
18

Ein Hämatothorax stellt sich in der rechts lateral-diaphragmalen Schallkopfrichtung als
schwarze Fläche oberhalb der Leber und des Zwerchfells dar. Die häufig
atelektatischen Lunge kann sich innerhalb des Hämatothorax als eine an das
Zwerchfell adhärente Struktur finden.
Hämatothorax
Atelektase
Zwerchfell
Lebervenen
Leber
Im rechts lateral-diaphragmalen Längsschnitt (1. Schnittebene) findet sich ein ausgedehnter Hämatothorax.
subphrenisch
Flüssigkeit
Zwerchfell
Lebervenen
Leber
Hier kann zwischen Zwerchfell und Leber ein schmaler Flüssigkeitssaum erkannt werden.
19

2. Schnittebene
Um die 2. Schallkopfposition zu erhalten wird im Untersuchungsablauf der FAST der
Schallkopf ausgehend von der 1. Position, ohne die Richtung und Achse zu ändern,
einen Intercostalraum nach caudal verschoben. Man erkennt nun gleichzeitig das
Leber- wie auch caudal das Nierenparenchym. Um nun die korrekte Schnittebene zu
erhalten muss die rechte Niere im Längsschnitt eingestellt werden. Hierzu wird die
Ebene des Schallkopfes nahezu horizontal bis maximal 10° nach cranial ansteigend
eingestellt. Die Niere kommt in einer Art Bohnenform zur Darstellung. Die zentral in der
Niere sichtbare echoreiche Struktur ist der Markbereich der Niere mit seinen
Pyramiden. Das Parenchym des Rindenbereichs der Niere ist deutlich echoärmer als
das Mark. Umgeben wird die Niere gelegentlich von einer gut sichtbaren echoreichen
Kapsel bzw. teilweise von kräftigem perirenalen Fettgewebe. Zwischen dem kaudalen
Nierenpol und dem schallkopfnahen Leberunterrand befindet sich der so genannte
Morison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation findet sich bei Aszites oder
abdomineller Blutung ein schwarzes Dreieck.
Leber
Morison-
Pouch
Niere
Zwerchfell
Im lateral-caudalen Längsschnitt rechts (2. Schnittebene) zeigt sich freie Flüssigkeit im Morison-Pouch.
Leber
Morison–
Pouch:
freie
Flüssigkeit
Niere
Im lateral-caudalen Längsschnitt (2. Schnittebene) rechts kann bei starker Blutung am Unterrand der Leber
Flüssigkeit gefunden werden.
20

Bei vermehrter intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigt sich diese am Unterrand der
Leber. Bei weiterer Zunahme der Blutung findet sich ein breiter schwarzer Saum um die
Leber.
Subphrenisch
freie
Flüssigkeit
Leber
Subhepatisch
freie
Flüssigkeit
Niere
Bei massiver Blutung findet sich perihepatisch und im Morison-Pouch reichlich Flüssigkeit.
21

3. Schnittebene
Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links (3. Schnittebene) liegt etwa ein
Intercostalraum höher als die 1. Schnittebene auf der rechten Seite, d.h. zwischen dem
7. und 9. Intercostalraumes, jedoch in der hinteren Axillarlinie. Auch hier muss für eine
ungehinderte Schallausbreitung der Schallkopf etwa 45° in der Achse gedreht werden.
Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links (3. Schnitt-Ebene) am liegenden Patienten. Auch hier
muss darauf geachtet werden, dass sich die Hand des Untersuchers wiederum am Patienten abstützt.
Hämatothorax
Atelektase
Zwerchfell
Atelektase der
Im lateral-diaphragmalen Längsschnitt links (3. Schnittebene) kann ein Hämatothorax diagnostiziert werden
Lunge
Milz
.
Zwerchfel
l
22

4. Schnittebene
Der anschließend einzustellende lateral-caudale Längsschnitt links (4. Schnittebene)
liegt wiederum 1 bis 2 Intercostalräume tiefer als die 3. Schnittebene. Der
Einfallswinkel sowie Drehung des Schallkopfes sind bei beiden Einstellungen nahezu
gleich.
Milz
Im dargestellten lateral-caudalen Längsschnitt (4. Schnittebene)
Koller-Pouch
Niere
Freie Flüssigkeit im Koller Pouch am unteren Milzpol
Zwerchfell
Milz
Freie Flüssigkeit
Freie Flüssigkeit am oberen Milzpol
untererMilzpol
perisplenisch
freie
Flüssigkeit
Zwerchfell
oberer Milzpol
Niere
Bei Milzruptur findet sich perisplenisch reichlich Flüssigkeit.
23

5. Schnittebene
Die 5. und letzte Schnittebene wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt.
Hierzu hält der Untersucher mit dem Schallkopf Kontakt zu den knöchernen Strukturen
der Symphyse und stellt die Richtung des Schallkopfes in der Medianlinie unmittelbar
senkrecht. Die gefüllte Blase wird als Schalltransportmedium genutzt, so dass der
Schall ungehindert und ohne weitere Artefaktbildung tief in den retrovesikalen Raum
eindringen kann und dieser daraufhin auf freie Flüssigkeit hin untersucht werden kann.
Beim medianen Unterbauchquer- und Längsschnitt
wird der Schallkopf unmittelbar oberhalb der Symphyse
senkrecht gehalten
Im medianen Unterbauchlängsschnitt (5. Schnittebene)
kann über die Blase als ideales Schallmedium freie
paravesikale und retrovesikale freie Flüssigkeit erkannt
werden. Hier ist ein Normalbefund im Längsschnitt
gezeigt
24

Freie Flüssigkeit
Blase
Freie Flüssigkeit
Hier ist ein medianer Unterbauchquerschnitt (5.Schnittebene) gezeigt. Die gefüllte Blase stellt sich quadratisch dar.
Retrovesikal/paravesikal kann freie Flüssigkeit erkannt werden.
Darmschlinge
Freie
Flüssigkeit
Darmschlinge
Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen
„im Blut schwimmen“.
Darmschlinge
freie Flüssigkeit
Darmschlinge
Mesenterium
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KONTROLLUNTERSUCHUNGEN
Die Dynamik des sonographischen Befundes hat eine entscheidende Information über
die Relevanz der Verletzung. Bei initial geringem Befund muss auf jeden Fall von einer
abdominellen Verletzung ausgegangen werden, so dass auch eine sonographische
Kontrolle indiziert ist [Frezza]. Die Kontrollsonographie sollte innerhalb von 15
spätestens nach 30 Minuten erfolgen. Sofern bei der präklinischen
Kontrolluntersuchung eine Zunahme des Befundes zu erkennen ist, muss von einer
schweren lebensbedrohlichen abdominellen Blutung ausgegangen werden.
Auch bei zunächst unauffälligem sonographischen Befund ist eine
Kontrollsonographie durchzuführen, insbesondere wenn sich klinisch oder
anamnestisch ein Abdominaltrauma nicht sicher ausschließen lässt. Aus Erfahrung hat
sich gezeigt, dass bei einer Parenchymverletzung der Leber oder Milz aufgrund der
initial am Unfallort häufig anzutreffenden hypotonen Kreislaufsituation zunächst keine
intraabdominelle Blutung nachzuweisen ist. Der durch Volumensubstitution akzidentiell
gehobene Blutdruck führt häufig zum verzögerten Auftreten von Blutungen, die dann
bei der Kontrollsonographie im Verlauf der präklinischen Therapie erkannt werden
kann.
DOKUMENTATION
Um in der frühen klinischen Phase eine bessere Beurteilung der Blutungsdynamik
durchführen zu können, sollte der präklinische Sonographiebefund mit Angabe der
Uhrzeit detailliert dokumentiert werden. Die Angabe der systemischen
Kreislaufparameter zum Zeitpunkt der präklinischen Ultraschalluntersuchung erleichtert
die Interpretation des Befundes durch das Schockraumteam.
Mit der neuen Generation von Ultraschallgeräten kann eine Speicherung der
Bilder erfolgen, die anschließend über eine Infrarotschnittstelle oder USB-Schnittstelle
auf einen PC überspielt werden kann.
26

Leitung der Sektion Notfallsonographie des FINeST
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Universitätsklinikum Homburg Saar
Kirrberger Straße, 66424 Homburg/Saar
27

LITERATUR
Arrillaga A, Graham R, York J, Miller R (1999) Increased efficiency and costeffectiveness
in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of
ultrasound. Am Surgeon 65: 31-35
Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL (1994)
Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating
injuries. N Engl J Med 331: 1105-1109
Blaivas M, Sierzenski P, Theodoro D. (2002) Significant hemoperitoneum in blunt
trauma victims with normal signs and clinical examination. Am J Emerg Med 20: 218-
221
Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. (2004) Prospective evaluation of nonradiologist
performed emergency abdominal ultrasound for haemoperitoneum. Emerg
Med J. 21:580-581
Brooks A, Davies B, Connolly J (2002) Prospective Evaluation of Handheld Ultrasound
in the Diagnosis of Blunt Abdominal Trauma. J R Army Med Corps 148:19-21
Clarke J, Trooskin S, Doshi P, Greenwald L, Mode C (2002) Time to laparotomy for
intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes.
J Trauma 52: 420-425
Enderson B, Maull K (1991) Missed injuries: the trauma surgeon´s nemesis. Surg Clin
North Am 71: 399-417
Frezza E, Ferone T, Martin M (1999) Surgical residents and ultrasound technician
accuracy and cost-effectiveness of ultrasound in trauma. Am Surgeon 65: 289-291
Frezza E, Solis R, Silich R, Spence R, Martin M (1999) Competency-based instruction
to improbe the surgical technique and accuracy of the trauma ultrasound. Am Surgeon
65: 884-888
Hatoum O, Bashenko Y, Kirsh M, Krausz M (2002) Continous fluid resuscitation and
splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic
injury. J Trauma 52: 253-258
Heegaard W, Plummer D, Dries D, et al. (2004) Ultrasound for the air medical clinician.
Air medical Journal 23:20-23
Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullam m, Pohlemann T, Wippermann B, Regel G,
Tscherne H (1992) Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by
ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients. J Trauma 32: 452-458
Kirschning T, Brenner F, Stier M, Weber C, Walcher F (2008) Präklinische Notfallsonographie
beim traumatologischen Patienten (pFAST) Der Anästhesist 58: 51-60
Kowalenko T, Stern S, Dronen S, Wang X (1992) Improved outcome with hypotensive
resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 33: 149-
353
Krausz M, Bar-Ziv M, Rabinovici R, Gross D (1992) `Scoop and Run´ or stabilized
hemorrhagic shock with normal saline or small-volume hypertonic saline? J Trauma 33:
6-10
Ma J, Mateer J, Ogata M, Kefer M, Wittmann D, Aprahamian C (1995) Prospective
analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians.
J Trauma 38: 879-885
28

Marzi I, Mutschler W (1996) Strategie operativer Versorgung des Polytraumas.
Zentralbl Chir 21: 950-962
McKenney M, Martin L, Lentz K, Lopez C, Sleemann D, Aristide G, Kirton O, Nunez D,
Najjar R, Namias N, Sosa J (1996) 1,000 consecutive ultrasounds for blunt abdominal
trauma. J trauma 40: 607-610
McKenney K, McKenney M, Cohn S, Compton R, Nunez D, Dolich M, Namias N (2001)
Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma 50:
650-654
Nast-Kolb D, Waydhas C, Kastl S, Duswald K-H, Schweiberer L (1993) Stellenwert der
Abdominalverletzung für den Verlauf des Polytraumatisierten. Chirurg 64: 552-559
Rozycki G, Feliciano D, Schmidt J, Cushman J, Sisley A, Ingram W, Ansley J (1996)
The role of surgeon-performed ultrasound in patients with possible cardiac wounds.
Ann Surg 223: 737-744
Rozycki G, Shackford S (1996) Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J
Trauma 40: 1-4
Rüsseler M, Kirschning T, Breikreutz R, Marzi I, Walcher F (2009) Prehospital and
Emergency Demartment Ultrasound in blunt abdominal trauma. European Journal of
Trauma and Emergency Surgery 4: 341-346
Sarkisian A, Khoudkarian R, Amirbekian N, Bagdasarian N, Khojayan R, Oganesian Y
(1991) Sonographic sreening of mass casualties for abdominal and renal injuries
following the 1988 Armenian earthquake. J Trauma 31: 247-50
Schlotterbeck K, Fraunhofer J, Hübner H, Moshage W. (2003) Einsatz eines tragbaren
Echokardiographiegerätes bei Notfallpatienten. Intensivmed 40: 124-129
Shackford S, Rogers F, Osler T, Trabulsy M, Clauss D, Vane D (1999) Focused
abdominal sonogram for trauma: The learning curve of nonradiologist clinicans in
detecting hemoperitoneum. J Trauma 46: 553-562
Smith S, Kern S, Fry W, Helmer S (1998) Institutional learning curve of surgeonperformed
trauma ultrasound. Arch Surg 133: 530-535
Thomas B, Falcone R, Vasquez D, Santanello S, Townsend M, Hockenberry S, Innes
J, Wanamaker S (1997) Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: Program
implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma 42: 384-388
Walcher F, Kortüm S, Kirschning T, Weihgold N, Marzi I (2002) Optimierung des
Traumamanagements durch präklinische Sonographie. Unfallchirurg 105: 986-994
Walcher F (2003) Präklinische Sonographie. Notfall- und Rettungsmedizin 6: 476-488
Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, Marzi I
(2006) Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma.
British Journal of Surgery, 93: 238-242
Walcher F, Kirschning T, Müller M, Byhahn C, Stier M, Rüsseler M, Brenner F, Braun J,
Marzi I, Breitkreutz R (2010) Accuracy of prehospital focused abdominal sonography
for trauma after one day hands-on training. Emergency Medicine Journal 27: 345-349
Wherett L, Boulanger B, McLellan B, Brenneman F, Rizoli S, Culhane J, Hamilton P
(1996) Hypotension after blunt abdominal trauma: The role of emergent abdominal
sonography in surgical triage. J Trauma 41: 815-820
29