Die rheumatische Hand – Diagnostik in der Praxis - Berner Institut ...

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PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1098 geschwollen oder leicht gerötet sein. Muskel- und Sehnenansatzschmerzen mit Druckdolenz weisen auf eine dekompensierte Arthrose hin. Die Fingerpolyarthrose kann allerdings auch schmerzfrei verlaufen und nur kosmetisch stören. Das konventionelle Röntgenbild zeigt typische Veränderungen: asymmetrische («exzentrische») Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophytenbildung mit Geröllzysten, in schweren Fällen Deformierung und Erosionen (Abb. 1). Mit dem Ultraschall können bereits kleine Osteophyten oder ein Gelenkserguss gut dargestellt werden (Abb. 2). Bei der primären Arthrose ist die Labordiagnostik nicht von diagnostischem Nutzen. Das Gelenkspunktat ist nicht entzündlich (weniger als 2000 Zellen/�l, häufig um 200–500 Zellen/�l, vorwiegend mononukleäre Entzündungszellen) und kann Hydroxyapatitkristalle aufweisen. Rheumatoide Arthritis (RA) Bei der RA weisen typischerweise die MCP-, die PIP-Gelenke und das Handgelenk eine symmetrische Synovitis auf. Häufig treten zudem Tenosynovitiden auf. Weitere Charakteristika sind: Atrophie der Mm. interossei, Schwanenhalsdeformität,Knopflochdeformität, Sehnenrupturen, 90 °/90 °-Deformierung des Daumens, volare Subluxation im Handgelenk mit Stufenbildung, Fingerbeugekontrakturen, Streck- und Faustschlussunfähigkeit, Ulnardeviation der Finger (Abb. 3), Dislokation des distalen Radius und der distalen Ulna sowie Rheumaknoten.Vaskulitische Effloreszenzen (z.B. Ulzera) bei langjähriger RA können vorkommen. Neurologisch kann sich ein Karpaltunnel-Syndrom entwickeln (oft bedingt durch eine Tenosynovitis im Karpaltunnel). Symptome der RA sind entzündliche Gelenksschmerzen (Ruheschmerzen, Nachtschmerz, Besserung bei Bewegung, Dauerschmerz) und Gelenkschwellungen, eine häufig über eine Stunde dauernde am Morgen betonte Gelenksteifigkeit Abb. 1: Links klinisches Bild mit Schwellungen und Deformierungen der distalen und proximalen Interphalangealgelenke. Rechts Röntgenbild mit Gelenkspaltverschmälerungen (Pfeilspitze), subchondrale Zysten (Pfeil), Osteophyten (Stern) und Fehlstellungen der distalen und proximalen Interphalangealgelenke. Abb. 2: Ultraschall des PIP-Gelenkes II dorsal längs mit Osteophyt am Caput der proximalen Phalanx (Stern) und Gelenkserguss (Pfeil). und ein Kraftverlust in der Hand [2]. Daneben haben die Patienten Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Adynamie, Inappetenz, Gewichtsverlust und subfebrile Temperaturen. Ein frühes Erkennen der rheumatoiden Arthritis ist im Hinblick auf Therapie und Prognose entscheidend. Heutzutage ist eine Diag- nose meist vor dem Auftreten grob morphologischer Veränderungen möglich. Die Diagnose einer RA wird klinisch und allenfalls mit Hilfe des sensitiven Ultraschalls (US) gestellt. Die RA weist typische Röntgenbefunde auf: periartikuläre Weichteilschwellung, gelenknahe Osteopenie, Gelenkspaltverschmälerung, im
PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1099 Abb. 3: Links klinisches Bild mit Ulnardeviation der Finger und Gelenkschwellungen der MCP-Gelenke. Rechts Röntgenbild mit Gelenkspaltverschmälerungen im MCP- Gelenk II und III, Subluxation im MCP-Gelenk V (Stern) und Zyste im Caput des Metakarpale II (Pfeil). Abb. 4: Ultraschall des MCP-Gelenkes II dorsal längs mit Darstellung einer Synovitis (Stern) mit pathologischem Powerdopplersignal (= aktive Entzündung). Verlauf Knochenerosionen, Gelenksdestruktionen mit Subluxationen und Ankylose (Abb. 3). Mittels Ultraschalldiagnostik gelingt die Detektion entzündlicher Veränderungen (z.B. Synovitis, Tenosynovitis), was mit dem Röntgenbild nicht möglich ist. Die Darstellung von Knorpel- oder Knochenveränderungen wie z.B. Knorpelverschmälerungen oder Erosionen werden mittels US früher als mit dem konventionellen Röntgenbild (Abb. 4) erfasst. Dabei ist der US der MRT und der CT in der Beurteilung der meisten Gelenke gleichwertig [3]. Als diagnostische Marker im Blut dienen der Rheumafaktor und die Anti-CCP-Antikörper [4]. Treten diese gleichzeitig auf, so erhöht sich die Sensitivität und Spezifität der Tests. Die Antikörper können Jahre vor dem Ausbruch positiv sein und sind assoziiert mit einem erosiven Verlauf. Das Gelenkspunktat ist entzündlich (mehr als 2000 Zellen, mit vorwiegend polynukleären Entzündungszellen). Gicht (Uratarthropathie) Die Gicht manifestiert sich zu Beginn in ca. 90% der Fälle als akute Monoarthritis. In 50% ist diese im Grosszehengrundgelenk (Podagra) lokalisiert [5]. Andere Lokalisationen sind in abnehmender Häufigkeit: Sprunggelenke, Fussgelenke, Handgelenke, Kniegelenke und kleine oder grosse Gelenke der oberen Extremität. Eine akute Gichtarthritis eines Fingergrundgelenkes wird analog zur Podagra auch Cheiragra genannt, tritt aber deutlich seltener auf. Begleitend tritt bei akuter Gicht eine Periarthritis mit Weichteilödem und Rötung der Haut auf. Bei chronischer Gicht kann an den Händen auch ein polyartikulärer Befall auftreten und eine rheumatoide Arthritis oder andere Kristallarthritiden wie die Kalziumpyrophosphatarthropathie imitieren. Meistens beginnt die Symptomatik nachts oder frühmorgens mit intensiver Schwellung, starker Rötung und Druckdolenz. Ein Anfall dauert Stunden bis mehrere Tage, unbehandelt auch Wochen. Weichteiltophi kommen an der Hand vor (Abb. 5). Im Röntgenbild können grosse Usuren und Tophi dargestellt werden (Abb. 5). Im Ultraschall zeigen sich typische Kristallablagerungen, die auf dem hyalinen Knorpel aufliegen (Doppelkontur-Zeichen), Tophi, Usuren oder echoreiche Synovitiden (Abb. 6). Das Labor zeigt eine Entzündungsreaktion mit erhöhter Blutsenkungsreaktion, erhöhtem C-reaktiven Protein und eine Leukozytose. Bei akuter Gichtarthritis kann oft keine Hyperurikämie festgestellt werden. Beweisend für die Gichtarthritis ist der Nachweis von Uratkristallen im Gelenkspunktat [6]. Das Gelenkspunktat ist entzündlich (mehr als 2000 Zellen mit vorwiegend polynukleären Entzündungszellen).
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