Die rheumatische Hand – Diagnostik in der Praxis - Berner Institut ...

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PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1104 Abb. 19: Klinisches Bild mit «prayers-sign». synovitiden [17] auch das diabetische Hand-Syndrom (Cheiroarthropathie) manifestieren. Dabei kommt es zu einer diffusen Verdickung der Weichteile an der Hand (Faszien, Sehnen, Kapseln und Ligamente), welche die Beweglichkeit, insbesondere die Extension der Fingergelenke, limitieren. Die Gelenke selbst sind nicht betroffen. In der Regel ist die diabetische Cheiroarthropathie schmerzfrei. Klinisch imponiert das sog. «prayerssign»: Beim Versuch, die Hände in Gebetsposition zu bringen, fällt es dem Erkrankten schwer, seine Handflächen zu berühren (Abb. 19) [18]. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die Finger nicht vollständig strecken lassen. Dieses Phänomen kann allerdings auch bei anderen Erkrankungen vorkommen (z.B. bei der Rheumatoiden Arthritis aufgrund einer Arthritis in den PIP-Gelenken und bei Tenosynovitiden). Endokarditis Splinter-Hämorrhagien sind subunguale lineare Blutungen, welche wie Holz- Key messages ● Rheumatische Erkrankungen manifestieren sich häufig an der Hand. ● Die klinischen Manifestationen der rheumatischen Erkrankungen sind häufig diagnostisch richtungsweisend. ● Zur weiteren Sicherung der Diagnose eignen sich das konventionelle Röntgenbild, der Ultraschall und die Labordiagnostik. Lernfragen 1. Bei rheumatoider Arthritis sind folgende Gelenksmanifestationen typisch: a) Ausschliesslicher Befall der DIP-Gelenke b) Strahl- oder Transversalbefall c) Symmetrischer Befall der MCP-, PIP- und Handgelenke d) Arthrose im Scapho-Trapezio-Trapezoideal-Gelenk (STT-Gelenk) 2. Typische Frühmanifestation der Systemischen Sklerose ist: a) Raynaud-Syndrom b) Onycholyse c) Akute Monoarthritis d) Keratoderma blenorrhagicum 3. Zu den typischen Röntgenveränderungen der Arthrose gehören NICHT: a) asymmetrische («exzentrische») Gelenkspaltverschmälerung b) subchondrale Sklerosierung c) «Pencil in cup»-Veränderungen d) Osteophytenbildung mit Geröllzysten Splitter (splinter) unter dem Nagel aussehen. Sie sind 1–3 mm lang, rot und verfärben sich nach wenigen Tagen Abb. 20: Klinisches Bild mit Splinter- Hämorrhagien. braun bis schwarz (Abb. 20). Splinter- Hämorrhagien kommen auch nach simpler mechanischer Belastung, Traumata, beim Antiphospholipid-Syndrom (primär oder sekundär bei systemischem Lupus erythematodes), selten bei Rheumatoider Arthritis, Thromboangitis obliterans, linksatrialem Myxom oder bei atrialen Thrombosen vor. Osler- Knoten sind schmale, geschwollene und rote Areale mit einem hellen Zentrum an der Fingerspitze. Diese Knoten können nach wenigen Stunden wieder verschwinden, meistens bleiben sie jedoch für mehrere Tage sichtbar. Janeway Lesions kommen an den Handinnenflächen oder Fusssohlen vor und sind kleine, erythematöse oder hämorrhagische Flecken. Trommelschlegelfinger sowie Uhrglasnägel werden in manchen Fällen auch im Rahmen einer Endokarditis gesehen [19]. Uhrglasnägel, die
PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1105 auch an den Zehen vorkommen, können auch idiopathisch auftreten, sekundär wohl am häufigsten findet man sie bei COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) und Lungentumoren. Osteoarthropathia hypertrophicans (Morbus Pierre-Marie-Bamberger) Die Osteoarthropathia hypertrophicans zählt zu den sekundären hypertrophen Osteoarthropathien und ist meist mit Abb. 21: Klinisches Bild mit Uhrglasnägel und verdickten Endphalangen. Abb. 22: Klinisches Bild mit massiver Weichteilschwellung der ganzen Hand. einer intrathorakalen Erkrankung vergesellschaftet. Häufig bestehen keine Beschwerden oder es treten Belastungsschmerzen der Endphalangen auf. Klinisch imponieren eine Pachydermie (abnorme Verdickung der Haut), eine Periostose, geschwollene Finger, eine Seborrhoe und Hyperhidrosis an Händen und Füssen [20]. Uhrglasnägel (konvexe Krümmung in longitudinaler und transversaler Richtung) sind charakteristisch (Abb. 21) [21]. Im Röntgenbild sieht man pathognomische Veränderungen: ausschliesslich diaphysäre periostale Appositionen an den langen Röhrenknochen sowie an Mittelhandknochen, Grund- und Mittelgliedern der Phalangen [22]. Die Veränderungen sind in der Regel symmetrisch. Chronic Regional Pain Syndrom (CRPS, M. Sudeck) Die Hand ist eine häufige Lokalisation eines CRPS. Das CRPS manifestiert sich als Triade von sensorischen, autonomen und motorischen Symptomen. Sensorisch zeigt sich ein spontaner Schmerz, der von brennender, bohrender oder krampfartiger Qualität ist. Der Schmerz wird durch kleinste Bewegungen, durch Temperaturänderungen oder Berührungen provoziert. Autonome Befunde sind eine Weichteilschwellung und Überwärmung der betroffenen Region (Abb. 22). Dabei kann die Haut sowohl kühl als auch warm sein. Die ekkrine Schweissdrüsenaktivität kann sowohl in Form einer Hyper- als auch einer Hypohidrose gestört sein. Es kommt im Verlauf zu einer aktiven und passiven Funktionseinschränkung. Motorisch können Tremor, Dystonie und Koordinationsstörungen beobachtet werden. Trophische Störungen sind Zeichen eines Spätstadiums: Haut-, Haar- und Nagelwachstum sind gestört und die Knochen können durch die trophische Störung wie auch durch die Immobilisation osteoporotisch verändert sein [23]. Die Diagnose wird mittels Anamnese und Klinik gestellt. Im Röntgenbild kann eine Osteopenie objektiviert werden. In der Skelettszintigraphie zeigt sich eine diffuse Anreicherung an der betroffenen Stelle. Mittels der Thermographie lässt sich ein Temperaturunterschied zwischen der betroffenen und der nicht-betroffenen Extremität messen [24], ist jedoch im klinischen Alltag nicht notwendig. Weitere hilfreiche Tests sind die Sudometrie (Schweissintensitäts-Messung) oder die diagnostische Sympathikusblockade (Schmerzlinderung durch medikamentöse Hemmung des vegetativen Nervensystems). Abstract Many rheumatic diseases show changes and are visible in the hands. The pattern of distribution in the relevant joints, soft-tissue changes, skin manifestations, neurological and vascular symptoms and clinical findings provide fundamental information. Imaging and lab results provide diagnostic support. In this review, common diseases are presented in terms of their clinical expressions in the hands: osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout, calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease, psoriatic arthritis, reactive arthritis, systemic sclerosis, dermatomyositis/polymyositis and systemic lupus erythematosus. Furthermore, we discuss pathological findings of the hands as a result of diabetic cheiroarthropathia, endocarditis, secondary hypertrophic osteoarthropathy and chronic regional pain syndrom. Key words: rheumatology – hand – imaging – osteoarthritis – rheumatoid arthritis Résumé Beaucoup de maladies rhumatismales se manifestent au niveau de la main. Le modèle de distribution des articulations touchées, les modifications des
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