Die rheumatische Hand – Diagnostik in der Praxis - Berner Institut ...

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1097
Zusammenfassung
Viele rheumatische Krankheiten manifestieren
sich an der Hand. Das Verteilungsmuster
der betroffenen Gelenke,
Weichteilveränderungen, Hautmanifestationen,
neurologische und vaskuläre
Symptome und Befunde können
in der Diagnostik richtungsweisend
sein. Die Bildgebung und das Labor
helfen als ergänzende Abklärungsmethoden.
In dieser Übersichtsarbeit
werden häufige Erkrankungen und deren
klinische Erscheinungsbilder an der
Hand vorgestellt: Arthrose, Rheumatoide
Arthritis, Gicht, Kalziumpyrophosphatarthropathie,Psoriasisarthritis,
Reaktive Arthritis, Systemische
Sklerose, Dermatomyositis/Polymyositis
und Systemischer Lupus erythematodes.
Weiter wird auf pathologische
Veränderungen an der Hand bei diabetischer
Cheiroarthropathie, Endokarditis,
Osteoarthropathia hypertrophicans
und beim Chronic Regional Pain
Syndrom eingegangen.
Schlüsselwörter: Rheumatologie –
Hand – Bildgebung – Arthrose – Arthritis,
rheumatoide
Einleitung
Rheumatische Erkrankungen sind sehr
häufig und begegnen uns täglich. Es gibt
ca. 200 «Rheumaerkrankungen», wovon
um die Hälfte mit Gelenkschmerzen
einhergehen kann. In dieser Arbeit zei-
Medizinische Fakultät, Universität Zürich 1 ; Rheumaklinik, Universitätsspital
Zürich 2
1 R. Micheroli, 2 D. Kyburz, 2 A. Ciurea, 2 G. Tamborrini
Die rheumatische Hand –
Diagnostik in der Praxis
The Rheumatic Hand – Diagnostics in Practice
gen wir Handmanifestationen häufiger
rheumatischer Krankheiten mit ihrer
typischen Anamnese und Klinik. Richtungsweisende
Befunde im Labor oder
in der Bildgebung werden erörtert.
Ebenfalls werden Handbefunde differentialdiagnostisch
wichtiger, nichtrheumatischer
Krankheiten beschrieben:
Diabetische Cheiroarthropathie, Endokarditis,
Osteoarthropathia hypertrophicans
und CRPS. Die Abhandlung der
Epidemiologie, Pathophysiologie und
Therapie der einzelnen Krankheiten ist
in einer ausführlicheren Online-Version
unter www.rheumatischehand.ch oder
www.rheumatichand.ch ersichtlich.
Rheumatische Krankheiten
und ihre Handmanifestationen
Arthrose (Osteoarthritis, OA)
Die Fingerpolyarthrose betrifft v.a. die
distalen Interphalangealgelenke (DIP-
Gelenk, Heberden-Arthrose). Als Bouchard-Arthrose
wird der Befall der
proximalen Interphalangealgelenke (PIP-
Gelenke) bezeichnet (Abb. 1). Im Gegensatz
zur Heberden- treten bei der Bouchard-Arthrose
häufig keine Knoten auf.
Die Rhizarthrose (Daumensattelgelenk,
CMC-I-Gelenk) führt zu schwereren
funktionellen Defiziten. Eine erosive
Fingerpolyarthrose kann in Form einer
sekundär entzündeten (aktivierten)
Polyarthrose auftreten. Die Anamnese
mit mechanischen Schmerzen und das
typische Verteilungsmuster des Gelenkbefalls
sind richtungsweisend [1]. In
schweren Fällen kommt es zu tastbarer
knöcherner Verdickung, Deformierung,
Versteifung in Fehlstellung, Instabilität
der Gelenke und zur Muskelatrophie.
Das Leitsymptom einer Arthrose ist ein
mechanischer Schmerz: Anlauf- und Bewegungsschmerzen,Ermüdungsschmerzen
und Belastungsschmerzen sind hierbei
typisch. Eine Morgensteifigkeit von
einigen Minuten, aber selten länger als
30 Minuten wird oft angegeben. Ruhe-,
Dauer- oder Nachtschmerzen weisen
auf eine aktivierte Arthrose hin. Dabei
können einzelne Gelenke überwärmt,
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
CCP zyklisches citrulliniertes Peptid
CMC Karpometakarpalgelenk
CPPD Kalziumpyrophosphatarthropathie
CRPS Chronic Regional Pain Syndrome
DIP distale Interphalangealgelenke
DM Dermatomyositis
MCP Metakarpophalangealgelenk
OA Osteoarthritis
PCR Polymerasekettenreaktion
PIP proximale Interphalangealgelenke
PM Polymyositis
PsA Psoriasisarthritis
RA Rheumatoide Arthritis
ReA Reaktive Arthritis
SLE Systemischer Lupus erythematodes
SSc Systemische Sklerose
STT Scapho-Trapezio-Trapezoidealgelenk
TFCC triangulärer fibrokartilaginärer
Komplex
US Ultraschall
© 2011 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI 10.1024/1661-8157/a000655

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1098
geschwollen oder leicht gerötet sein.
Muskel- und Sehnenansatzschmerzen
mit Druckdolenz weisen auf eine dekompensierte
Arthrose hin. Die Fingerpolyarthrose
kann allerdings auch
schmerzfrei verlaufen und nur kosmetisch
stören. Das konventionelle
Röntgenbild zeigt typische Veränderungen:
asymmetrische («exzentrische»)
Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale
Sklerosierung, Osteophytenbildung
mit Geröllzysten, in schweren Fällen
Deformierung und Erosionen (Abb. 1).
Mit dem Ultraschall können bereits kleine
Osteophyten oder ein Gelenkserguss
gut dargestellt werden (Abb. 2). Bei der
primären Arthrose ist die Labordiagnostik
nicht von diagnostischem Nutzen.
Das Gelenkspunktat ist nicht entzündlich
(weniger als 2000 Zellen/�l, häufig
um 200–500 Zellen/�l, vorwiegend
mononukleäre Entzündungszellen) und
kann Hydroxyapatitkristalle aufweisen.
Rheumatoide Arthritis (RA)
Bei der RA weisen typischerweise die
MCP-, die PIP-Gelenke und das Handgelenk
eine symmetrische Synovitis
auf. Häufig treten zudem Tenosynovitiden
auf. Weitere Charakteristika sind:
Atrophie der Mm. interossei, Schwanenhalsdeformität,Knopflochdeformität,
Sehnenrupturen, 90 °/90 °-Deformierung
des Daumens, volare Subluxation
im Handgelenk mit Stufenbildung,
Fingerbeugekontrakturen, Streck- und
Faustschlussunfähigkeit, Ulnardeviation
der Finger (Abb. 3), Dislokation des
distalen Radius und der distalen Ulna
sowie Rheumaknoten.Vaskulitische Effloreszenzen
(z.B. Ulzera) bei langjähriger
RA können vorkommen. Neurologisch
kann sich ein Karpaltunnel-Syndrom
entwickeln (oft bedingt durch eine Tenosynovitis
im Karpaltunnel). Symptome
der RA sind entzündliche Gelenksschmerzen
(Ruheschmerzen, Nachtschmerz,
Besserung bei Bewegung,
Dauerschmerz) und Gelenkschwellungen,
eine häufig über eine Stunde dauernde
am Morgen betonte Gelenksteifigkeit
Abb. 1: Links klinisches Bild mit Schwellungen und Deformierungen der distalen und
proximalen Interphalangealgelenke. Rechts Röntgenbild mit Gelenkspaltverschmälerungen
(Pfeilspitze), subchondrale Zysten (Pfeil), Osteophyten (Stern) und Fehlstellungen
der distalen und proximalen Interphalangealgelenke.
Abb. 2: Ultraschall des PIP-Gelenkes II dorsal längs mit Osteophyt am Caput der proximalen
Phalanx (Stern) und Gelenkserguss (Pfeil).
und ein Kraftverlust in der Hand [2]. Daneben
haben die Patienten Allgemeinsymptome
wie Müdigkeit, Adynamie,
Inappetenz, Gewichtsverlust und subfebrile
Temperaturen. Ein frühes Erkennen
der rheumatoiden Arthritis ist
im Hinblick auf Therapie und Prognose
entscheidend. Heutzutage ist eine Diag-
nose meist vor dem Auftreten grob morphologischer
Veränderungen möglich.
Die Diagnose einer RA wird klinisch und
allenfalls mit Hilfe des sensitiven Ultraschalls
(US) gestellt. Die RA weist typische
Röntgenbefunde auf: periartikuläre
Weichteilschwellung, gelenknahe Osteopenie,
Gelenkspaltverschmälerung, im

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1099
Abb. 3: Links klinisches Bild mit Ulnardeviation der Finger und Gelenkschwellungen
der MCP-Gelenke. Rechts Röntgenbild mit Gelenkspaltverschmälerungen im MCP-
Gelenk II und III, Subluxation im MCP-Gelenk V (Stern) und Zyste im Caput des Metakarpale
II (Pfeil).
Abb. 4: Ultraschall des MCP-Gelenkes II dorsal längs mit Darstellung einer Synovitis
(Stern) mit pathologischem Powerdopplersignal (= aktive Entzündung).
Verlauf Knochenerosionen, Gelenksdestruktionen
mit Subluxationen und
Ankylose (Abb. 3). Mittels Ultraschalldiagnostik
gelingt die Detektion entzündlicher
Veränderungen (z.B. Synovitis,
Tenosynovitis), was mit dem
Röntgenbild nicht möglich ist. Die
Darstellung von Knorpel- oder Knochenveränderungen
wie z.B. Knorpelverschmälerungen
oder Erosionen werden
mittels US früher als mit dem konventionellen
Röntgenbild (Abb. 4) erfasst.
Dabei ist der US der MRT und der CT in
der Beurteilung der meisten Gelenke
gleichwertig [3]. Als diagnostische Marker
im Blut dienen der Rheumafaktor
und die Anti-CCP-Antikörper [4].
Treten diese gleichzeitig auf, so erhöht
sich die Sensitivität und Spezifität der
Tests. Die Antikörper können Jahre vor
dem Ausbruch positiv sein und sind
assoziiert mit einem erosiven Verlauf.
Das Gelenkspunktat ist entzündlich
(mehr als 2000 Zellen, mit vorwiegend
polynukleären Entzündungszellen).
Gicht (Uratarthropathie)
Die Gicht manifestiert sich zu Beginn
in ca. 90% der Fälle als akute Monoarthritis.
In 50% ist diese im Grosszehengrundgelenk
(Podagra) lokalisiert [5].
Andere Lokalisationen sind in abnehmender
Häufigkeit: Sprunggelenke,
Fussgelenke, Handgelenke, Kniegelenke
und kleine oder grosse Gelenke der oberen
Extremität. Eine akute Gichtarthritis
eines Fingergrundgelenkes wird analog
zur Podagra auch Cheiragra genannt,
tritt aber deutlich seltener auf. Begleitend
tritt bei akuter Gicht eine Periarthritis
mit Weichteilödem und Rötung
der Haut auf. Bei chronischer Gicht kann
an den Händen auch ein polyartikulärer
Befall auftreten und eine rheumatoide
Arthritis oder andere Kristallarthritiden
wie die Kalziumpyrophosphatarthropathie
imitieren. Meistens beginnt die
Symptomatik nachts oder frühmorgens
mit intensiver Schwellung, starker
Rötung und Druckdolenz. Ein Anfall
dauert Stunden bis mehrere Tage, unbehandelt
auch Wochen. Weichteiltophi
kommen an der Hand vor (Abb. 5). Im
Röntgenbild können grosse Usuren und
Tophi dargestellt werden (Abb. 5). Im
Ultraschall zeigen sich typische Kristallablagerungen,
die auf dem hyalinen
Knorpel aufliegen (Doppelkontur-Zeichen),
Tophi, Usuren oder echoreiche
Synovitiden (Abb. 6). Das Labor zeigt
eine Entzündungsreaktion mit erhöhter
Blutsenkungsreaktion, erhöhtem C-reaktiven
Protein und eine Leukozytose. Bei
akuter Gichtarthritis kann oft keine
Hyperurikämie festgestellt werden. Beweisend
für die Gichtarthritis ist der
Nachweis von Uratkristallen im Gelenkspunktat
[6]. Das Gelenkspunktat
ist entzündlich (mehr als 2000 Zellen mit
vorwiegend polynukleären Entzündungszellen).

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1100
Kalziumpyrophosphatarthropathie
(CPPD)
Die CPPD kann sich an der Hand auf
verschiedene Arten manifestieren: Zum
einen kommt die klinisch stumme Form
mit Bildung einer Sekundärarthrose
typischerweise im STT-Gelenk (Scapho-
Trapezio-Trapezoideal-Gelenk), im Radiokarpalgelenk
und in den MCP-IIund
-III-Gelenken (grosse hakenförmige
Osteophyten) vor. Nicht selten tritt auch
eine akute Monoarthritis (Pseudogicht
mit Periarthritis) auf [7]. Eine weitere
Manifestationsart ist die chronische,
selten auch erosive Polyarthritis (nicht
mit der rheumatoiden Arthritis zu
verwechseln) (Abb. 7). Tenosynovitiden
kommen häufig vor. Im Röntgenbild und
im Ultraschall können nebst den oben
genannten Arthrosen im STT-Gelenk,
MCP-II- und -III-Gelenk Kalzifikationen
des triangulären fibrokartilaginären
Komplexes (TFCC), der Ligamente der
proximalen Karpalreihe oder innerhalb
des Knorpels dargestellt werden (Abb. 7
und 8). Das Labor zeigt in der Regel eine
Erhöhung der Entzündungszeichen. Bei
zugrundeliegender internistischer Erkrankung
(z.B. bei Endokrinopathien)
können z.B. Kalzium, Ferritin und Parathormon
erhöht, Magnesium, Phosphat
oder das TSH vermindert sein. Neben
den pathognomonischen Zeichen im
Röntgenbild ist der mikroskopische Nachweis
der Kalziumpyrophosphatkristalle
aus dem entzündlichen Gelenkspunktat
für die sichere Diagnose unerlässlich [8].
Psoriasisarthritis (PsA)
Die Psoriasisarthritis hat verschiedene
Erscheinungsformen: Sie kann als Monoarthritis
(v.a. PIP-, DIP-, Handgelenk),
asymmetrische Oligoarthritis (weniger
als vier Gelenke betroffen) oder in Form
einer Polyarthritis vorkommen. Typisch
ist ein Transversalbefall meist der DIP-
Gelenke mit Nagelveränderungen oder
ein Strahlbefall (an einem Finger sind
MCP-, PIP- und DIP-Gelenk befallen)
(Abb. 9) [9]. Selten kommt es zur muti-
Abb. 5: Links klinisches Bild einer polyartikulären Gicht mit Weichteiltophi, z.B. über
dem PIP-Gelenk 4 und über dem Metakarpalekochen III und Tenosynovitis radiokarpal.
Rechts Destruktionen in praktisch allen PIP- und DIP-Gelenken mit Wechteiltophus
radial des DIP-Gelenkes II (Pfeil).
Abb. 6: Ultraschall eines MCP-Gelenkes dorsal längs mit Usur im Metakarpaleköpfchen
(Stern).
lierenden Arthritis. Die Nagelpsoriasis
weist folgende typischen Veränderungen
auf: Tüpfelung, Krümelnägel, Weissflecken,
Querrillen, subunguale Keratosen
am Nagelbett, Onycholyse sowie
Ölflecken. Häufig bestehen bei Psoriasisarthritis
mit Nagelbefall eine Enthesitis
der Sehnenansätze an der distalen Phalanx
und eine Arthritis im DIP-Gelenk.
Die Daktylitis psoriatica entspricht einer

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1101
Abb. 7: Links klinisches Bild mit luxiertem Metakarpaleköpfchen des Zeigefingers und
Gelenks-Deformierungen insbesondere der DIP-Gelenke. Rechts Röntgenbild mit Gelenksspaltverschmälerung
und Subluxation im MCP-Gelenk II (Stern) und STT-Arthrose (Pfeil).
Abb. 9: Links klinisches Bild mit Schwellungen der PIP-Gelenke II und IV. Rechts Röntgenbild
mit Osteoproliferationen in den PIP-Gelenken II und IV (Pfeile).
lymphödemähnlichen Schwellung eines
Fingers (Wurstfinger) mit zugrundeliegenden
Tenosynovitiden und weniger
mit Arthritiden. Das Röntgenbild und
der Ultraschall zeigen ein Mischbild von
Usuren bis zu Destruktionen («Pencil
in Cup»-Veränderungen), Knochenproliferationen,
Ankylosen und Weichteilschwellungen
(Abb. 10). In der Beurteilung
der Krankheitsaktivität (Arthritis,
Enthesitis) ist der Ultraschall dem Rönt-
genbild und der klinischen Untersuchung
überlegen. Das Labor zeigt eine geringe
Erhöhung von BSR und CRP. Das HLA-
B27 kann positiv sein. Das Gelenkspunktat
ist entzündlich [10].
Reaktive Arthritis (ReA)
Analog zu den anderen Spondyloarthritiden
(Spondylitis ankylosans,
Psoriasisarthritis, enteropathische Spon-
Abb. 8: Ultraschall des Handgelenkes
karpoulnar dorsal längs mit Verkalkung
im TFCC (Pfeil).
Abb. 10: Ultraschall des PIP-Gelenkes
palmar längs mit Tenosynovitis der
Flexorensehnen (Stern) und Synovitis im
PIP-Gelenk (Pfeil).
dyloarthritis oder undifferenzierte
Spondyloarthritis) kann es zu einer
Daktylitis kommen (Abb. 11 und 12).
Häufig bestehen eine Mono- oder eine
asymmetrische Oligoarthritis. Fingerund
Handgelenke können betroffen sein,
wobei die DIP-Gelenke häufig ausgespart
bleiben. Eine Tenosynovitis oder
eine Enthesitis kann vorkommen. Am
Integument kann ein Keratoderma
blenorrhagicum (pustulierende Erytheme
an Handflächen und Fusssohlen, später
hyperkeratotische, schuppende, nässende
Herde) auftreten [11]. Die Anamnese
mit vorausgehenden Infektionen hilft
zusammen mit der Klinik, eine Verdachtsdiagnose
zu stellen. Im Röntgen-

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1102
Abb. 11: Klinisches Bild mit Daktylitis des
Mittelfingers.
Abb. 13: Ultraschall der Beugesehnen
(Stern) des Mittelfingers mit Nachweis
einer Tenosynovitis mit pathologischem
Powerdopplersignal (Pfeil).
bild zeigt sich selten und in der Regel nur
bei chronischen Verläufen das Mischbild
von Usuren, Proliferation und Ankylosen.
In der Laboruntersuchung können
erhöhte Entzündungszeichen nachgewiesen
werden. Die PCR für Chlamydien
kann in der oft hoch entzündlichen Gelenksflüssigkeit,
jedoch häufiger im Urin
positiv sein. Stuhlkulturen erlauben den
Nachweis von enteralen Infektionen. Das
HLA-B27 kann positiv sein und gilt als
Risikofaktor für chronische Verläufe [12].
Systemische Sklerose (SSc)
Häufig bestehen Arthralgien und Arthritiden
der kleinen Fingergelenke (in der
Abb. 12: Koronare Magnetresonanztomographie mit hyperintenser Schwellung um den
Mittelfinger.
Abb. 14: Links klinisches Bild mit Beugekontrakturen, bzw. Madonnenfingern, Schwellungen
über den MCP-Gelenken und sklerosierte Haut. Rechts Röntgenbild mit Darstellung der Kontrakturen,
postentzündliche Veränderungen mit Gelenkspaltverschmälerungen im MCP-IIund
-III-Gelenk und dystrophe Verkalkungen in den Weichteilen des Daumens (Pfeil).
Regel der MCP-Gelenke) und Tenosynovitiden.
Eine Raynaud-Symptomatik ist
Früh- und häufig Erstsymptom und tritt
in 90% der Fälle auf: Kälteinduziert
kommt es dabei zu einer Vasokonstriktion
mit späterem Abblassen, bläulicher
Verfärbung aufgrund einer Zyanose und
zuletzt zu einer reaktiven Vasodilatation
mit Rötung, Schwellung, klopfenden
und brennenden Schmerzen. An den
Händen kommt es in der Frühphase der
Erkrankung zu einem Ödem der Finger
(puffy fingers). Später folgt die eigentliche
Sklerose mit Induration, Atrophie
und zunehmender Fibrosierung der Haut.
An der Haut können auch Depigmentierung,
Hyperpigmentierung oder Teleangiektasien
erscheinen, die Weichteile
können dystrophe Verkalkungen aufweisen
[13]. Die Sklerodaktylie bezeichnet
diffus verdickte Finger mit livider Verfärbung.
Im Verlauf kann es zu einer
krallenartigen fixierten Beugestellung
der Finger («Madonnenfinger») (Abb.14)
und zu vaskulär bedingten Nekrosen
(Ulzera) an den Fingerspitzen kommen
[14]. Im Labor können Entzündungsparameter,
in über 90% antinukleäre
Antikörper sowie Antikörper gegen verschiedene
definierte nukleäre Antigene
(z.B. Anti-Centromer-Ak, Anti-Topoisomerase-1-Ak,
Anti-RNA-Polymerase-
Ak, Anti-Fibrillarin-Ak, Anti-PM-Scl-Ak)
gefunden werden.
Dermatomyositis/Polymyositis
(DM/PM)
Arthralgien und nicht-erosive Arthritiden
v.a. der MCP-Gelenke kommen

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1103
Abb. 15: Klinisches Bild mit Gottron-
Papeln über den MCP-Gelenken.
Abb. 17: Klinisches Bild mit Jaccoud-
Arthritis.
vor. Pathognomische Hautveränderungen
an der Hand sind Gottron-Papeln:
Diese sind konfluierende, erythematöse
bis violette Papeln dorsal der Metakarpophalangeal-
und der Interphalangealgelenke
(Abb. 15) [15]. Im Bereich
des Nagelfalzes kann es zu einer
druckschmerzhaften, hyperkeratotischen
Verdickung kommen (Keinig-Zeichen).
Teleangiektasien und periunguale Split-
Abb. 16: Kapillarmikroskopie. Pfeil: Mikroblutungen,
Stern: dilatierte Kapillaren.
Abb. 18: Ultraschall der Beugesehnen
(Stern) mit Nachweis einer exsudativen
und proliferativen Tenosynovitis (Pfeil).
terblutungen können ebenfalls auftreten.
Kapillarmikroskopisch erkennt man
Riesenkapillaren, Mikroblutungen und
eine gestörte Kapillararchitektur wie
eine Torquierung der Gefässe (Abb. 16).
«Mechanikerhände» (radial betonte
Hyperkeratosen mit Schuppung und
Fissuren) werden beim Antisynthetase-
Syndrom (z.B. mit Anti-Jo-1-Antikörpern
und Lungenfibrose) beobachtet.
Anamnese und Klinik sind richtungsweisend.
Eine Magnetresonanztomographie
(MRT) kann entzündliche Veränderungen
der Muskulatur zeigen, das
Elektromyogramm ein abnormes Muster.
Eine Muskelbiopsie mit nachfolgender
histologischer Untersuchung ist der
Goldstandard zur Sicherung der Diag-
nose. Das Labor zeigt erhöhte Muskelenzymwerte
(CK, Myoglobin, LDH,
GOT und GPT). Von den Autoantikörpern
sind die ANA (in 80%) und
Myositis-spezifische Antikörper (z.B.
anti-Jo-1, Anti-Ku oder Anti-Mi2) erhöht,
letztere sind jedoch nur in 30% der
Fälle nachweisbar.
Systemischer Lupus erythematodes
(SLE)
Symmetrische wandernde Polyarthralgien
oder Polyarthritiden sind häufig.
Wie bei den anderen Kollagenosen kommen
eine Raynaud-Symptomatik und
Nagelfalzveränderungen vor. Die Jaccoud-Arthropathie
ist selten und kommt
in weniger als 10% der Fälle vor: Dabei
entstehen durch Sehnen- oder Muskelbeteiligung
Schwanenhalsdeformität oder
Ulnardeviation. Gelenke können luxieren.
Knochenerosionen treten in der
Regel nicht auf. Bei Patienten mit Akrozyanose
kann es zu flachen, blauroten
hyperkeratotischen Knoten kommen
(Chilblain-Lupus). Häufig werden Erytheme
an den Fingern dorsal zwischen
den Gelenken beobachtet. Die Diagnose
des SLE ergibt sich in Zusammenschau
von Organmanifestationen (inklusive
Integument), Laboruntersuchungen (z.B.
Hämatologie, Antikörper wie AntidsDNA-AK,
Anti-Sm-Ak, antinukleäre
Antikörper und Urinsediment) [16] und
bildgebender Diagnostik (z.B. transthorakale
Echokardiographie zum Nachweis
einer Herzbeteiligung, MRT des
Gehirn oder EEG zum Nachweis einer
ZNS-Beteiligung).
Nicht-rheumatische Krankheiten
und ihre Handmanifestationen
Diabetische Cheiroarthropathie
(Diabetisches Hand-Syndrom)
Bei Diabetikern (bei Diabetes Typ 1
häufiger als bei Typ 2) kann sich nebst
einem Karpaltunnelsyndrom und Teno-

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1104
Abb. 19: Klinisches Bild mit «prayers-sign».
synovitiden [17] auch das diabetische
Hand-Syndrom (Cheiroarthropathie)
manifestieren. Dabei kommt es zu einer
diffusen Verdickung der Weichteile an
der Hand (Faszien, Sehnen, Kapseln und
Ligamente), welche die Beweglichkeit,
insbesondere die Extension der Fingergelenke,
limitieren. Die Gelenke selbst
sind nicht betroffen. In der Regel ist die
diabetische Cheiroarthropathie schmerzfrei.
Klinisch imponiert das sog. «prayerssign»:
Beim Versuch, die Hände in
Gebetsposition zu bringen, fällt es dem
Erkrankten schwer, seine Handflächen
zu berühren (Abb. 19) [18]. Dies ist
darauf zurückzuführen, dass sich die
Finger nicht vollständig strecken lassen.
Dieses Phänomen kann allerdings auch
bei anderen Erkrankungen vorkommen
(z.B. bei der Rheumatoiden Arthritis
aufgrund einer Arthritis in den PIP-Gelenken
und bei Tenosynovitiden).
Endokarditis
Splinter-Hämorrhagien sind subunguale
lineare Blutungen, welche wie Holz-
Key messages
● Rheumatische Erkrankungen manifestieren sich häufig an der Hand.
● Die klinischen Manifestationen der rheumatischen Erkrankungen sind häufig
diagnostisch richtungsweisend.
● Zur weiteren Sicherung der Diagnose eignen sich das konventionelle Röntgenbild,
der Ultraschall und die Labordiagnostik.
Lernfragen
1. Bei rheumatoider Arthritis sind folgende Gelenksmanifestationen typisch:
a) Ausschliesslicher Befall der DIP-Gelenke
b) Strahl- oder Transversalbefall
c) Symmetrischer Befall der MCP-, PIP- und Handgelenke
d) Arthrose im Scapho-Trapezio-Trapezoideal-Gelenk (STT-Gelenk)
2. Typische Frühmanifestation der Systemischen Sklerose ist:
a) Raynaud-Syndrom
b) Onycholyse
c) Akute Monoarthritis
d) Keratoderma blenorrhagicum
3. Zu den typischen Röntgenveränderungen der Arthrose gehören NICHT:
a) asymmetrische («exzentrische») Gelenkspaltverschmälerung
b) subchondrale Sklerosierung
c) «Pencil in cup»-Veränderungen
d) Osteophytenbildung mit Geröllzysten
Splitter (splinter) unter dem Nagel aussehen.
Sie sind 1–3 mm lang, rot und
verfärben sich nach wenigen Tagen
Abb. 20: Klinisches Bild mit Splinter-
Hämorrhagien.
braun bis schwarz (Abb. 20). Splinter-
Hämorrhagien kommen auch nach
simpler mechanischer Belastung, Traumata,
beim Antiphospholipid-Syndrom
(primär oder sekundär bei systemischem
Lupus erythematodes), selten bei Rheumatoider
Arthritis, Thromboangitis
obliterans, linksatrialem Myxom oder
bei atrialen Thrombosen vor. Osler-
Knoten sind schmale, geschwollene und
rote Areale mit einem hellen Zentrum
an der Fingerspitze. Diese Knoten können
nach wenigen Stunden wieder verschwinden,
meistens bleiben sie jedoch
für mehrere Tage sichtbar. Janeway
Lesions kommen an den Handinnenflächen
oder Fusssohlen vor und sind
kleine, erythematöse oder hämorrhagische
Flecken. Trommelschlegelfinger
sowie Uhrglasnägel werden in manchen
Fällen auch im Rahmen einer Endokarditis
gesehen [19]. Uhrglasnägel, die

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1105
auch an den Zehen vorkommen, können
auch idiopathisch auftreten, sekundär
wohl am häufigsten findet man sie bei
COPD (Chronic obstructive pulmonary
disease) und Lungentumoren.
Osteoarthropathia hypertrophicans
(Morbus Pierre-Marie-Bamberger)
Die Osteoarthropathia hypertrophicans
zählt zu den sekundären hypertrophen
Osteoarthropathien und ist meist mit
Abb. 21: Klinisches Bild mit Uhrglasnägel
und verdickten Endphalangen.
Abb. 22: Klinisches Bild mit massiver
Weichteilschwellung der ganzen Hand.
einer intrathorakalen Erkrankung vergesellschaftet.
Häufig bestehen keine
Beschwerden oder es treten Belastungsschmerzen
der Endphalangen auf. Klinisch
imponieren eine Pachydermie
(abnorme Verdickung der Haut), eine
Periostose, geschwollene Finger, eine Seborrhoe
und Hyperhidrosis an Händen
und Füssen [20]. Uhrglasnägel (konvexe
Krümmung in longitudinaler und transversaler
Richtung) sind charakteristisch
(Abb. 21) [21]. Im Röntgenbild sieht
man pathognomische Veränderungen:
ausschliesslich diaphysäre periostale
Appositionen an den langen Röhrenknochen
sowie an Mittelhandknochen,
Grund- und Mittelgliedern der Phalangen
[22]. Die Veränderungen sind in der
Regel symmetrisch.
Chronic Regional Pain Syndrom
(CRPS, M. Sudeck)
Die Hand ist eine häufige Lokalisation
eines CRPS. Das CRPS manifestiert sich
als Triade von sensorischen, autonomen
und motorischen Symptomen. Sensorisch
zeigt sich ein spontaner Schmerz,
der von brennender, bohrender oder
krampfartiger Qualität ist. Der Schmerz
wird durch kleinste Bewegungen, durch
Temperaturänderungen oder Berührungen
provoziert. Autonome Befunde sind
eine Weichteilschwellung und Überwärmung
der betroffenen Region (Abb. 22).
Dabei kann die Haut sowohl kühl als
auch warm sein. Die ekkrine Schweissdrüsenaktivität
kann sowohl in Form
einer Hyper- als auch einer Hypohidrose
gestört sein. Es kommt im Verlauf zu
einer aktiven und passiven Funktionseinschränkung.
Motorisch können Tremor,
Dystonie und Koordinationsstörungen
beobachtet werden. Trophische
Störungen sind Zeichen eines Spätstadiums:
Haut-, Haar- und Nagelwachstum
sind gestört und die Knochen
können durch die trophische Störung
wie auch durch die Immobilisation
osteoporotisch verändert sein [23]. Die
Diagnose wird mittels Anamnese und
Klinik gestellt. Im Röntgenbild kann
eine Osteopenie objektiviert werden. In
der Skelettszintigraphie zeigt sich eine
diffuse Anreicherung an der betroffenen
Stelle. Mittels der Thermographie lässt
sich ein Temperaturunterschied zwischen
der betroffenen und der nicht-betroffenen
Extremität messen [24], ist jedoch
im klinischen Alltag nicht notwendig.
Weitere hilfreiche Tests sind die Sudometrie
(Schweissintensitäts-Messung)
oder die diagnostische Sympathikusblockade
(Schmerzlinderung durch medikamentöse
Hemmung des vegetativen
Nervensystems).
Abstract
Many rheumatic diseases show changes
and are visible in the hands. The
pattern of distribution in the relevant
joints, soft-tissue changes, skin manifestations,
neurological and vascular
symptoms and clinical findings provide
fundamental information. Imaging
and lab results provide diagnostic
support. In this review, common
diseases are presented in terms of their
clinical expressions in the hands:
osteoarthritis, rheumatoid arthritis,
gout, calcium pyrophosphate dihydrate
deposition disease, psoriatic
arthritis, reactive arthritis, systemic
sclerosis, dermatomyositis/polymyositis
and systemic lupus erythematosus.
Furthermore, we discuss pathological
findings of the hands as a result of
diabetic cheiroarthropathia, endocarditis,
secondary hypertrophic osteoarthropathy
and chronic regional pain
syndrom.
Key words: rheumatology – hand –
imaging – osteoarthritis – rheumatoid
arthritis
Résumé
Beaucoup de maladies rhumatismales
se manifestent au niveau de la main. Le
modèle de distribution des articulations
touchées, les modifications des

PRAXIS Mini-Review Praxis 2011; 100 (18): 1097–1106 1106
tissus mous, les manifestations cutanées,
les symptômes et les conclusions
neurologiques et vasculaires peuvent
être indicatifs. L’imagerie et le laboratoire
apportent une précieuse aide
dans le diagnostic supplémentaire.
Dans cette revue, les maladies courantes
et leurs caractéristiques cliniques
se manifestant au niveau de la
main sont présentées: l’arthrose, la
polyarthrite rhumatoïde, la goutte, la
maladie de dépôt de dihydrate de
pyrophosphate de calcium, le rhumatisme
psoriasique, l’arthrite réactive,
la sclérodermie systémique, la dermatomyosite/polymyosite
et lupus érythémateux
systémique. De plus, nous
présenterons les modifications observées
au niveau de la main dans la
cheiroarthropathie diabétique, l’endocardite,
l’osteoarthropathie hypertrophique
et dans le syndrome chronique
régional douloureux.
Mots-clés: rhumatologie – main –
imagerie – arthrose – polyarthrite
rhumatoïde
Korrespondenzadresse
Cand. med. Raphael Micheroli
Fronalpstrasse 4
8753 Mollis
rheumatichand@gmail.com
Bibliographie
1. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommandations for the diagnosis
of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009;68:8-17.
2. Rooney J. Oh, those aching joints! Helping Patients to manage arthritis. LPN. 2006;2:26-34.
3. Tamborrini G, Backhaus M, Schmidt W, et al. Ultraschall und Arthritis, Z Rheumatol.
2010;69:889–902.
4. Tutuncu Z, Kavanaugh A. Rheumatic Disease in the Elderly: rheumatoid Arthritis. Clin Geriatr
Med. 2005;21:513-25.
5. Baker JF, Schumacher HR. Update on gout and hyperuricemia. Int J Clin Pract. 2010;64:371-7.
6. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet. 2010;375:318-28.
7. Hirose J. Clinical presentation and diagnosis of calcium deposition disease. Int. J. Clin. Rheumatol.
2010;5:117-28.
8. Announ N, Guerne PA. Diagnose und Therapie der Kalziumpyrophosphatkristall-inuzierten
Arthropathie, Z Rheumatol. 2007;66:573-8.
9. Gladman D. Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different
from other inflammatory joint diseases? Ann Rheum Dis. 2006;65:22-4.
10. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification Criteria for Psoriatic Arthritis. Arthritis
and Rheumatism. 2006;54:2665-73.
11. Petersel DL, Sigal LH. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N. 2005;19:863-83.
12. Kim PS, Klausmeister TL, Orr DP. Reactive Arthritis: A Review. J Adolesc Health. 2009;44:309-15.
13. Tamborrini G, Distler M, Distler O. Systemische Sklerose/Sklerodermie. MMP. 2008;31:1-9.
14. Erre GL, Marongiu, Fenu P, et al. The «sclerodermic hand»: A radiological and clinical study.
Joint Bone Spine. 2008;75:426-31.
15. Stoltenburg-Didinger G, Genth E. Dermatomyositis. Zeitschrift für Rheumatologie. 2009:1-8.
16. Rahman A, Isenberg DA. Systemic Lupus Erythematodes. N Engl J Med. 2008;358:929-39.
17. Philips P, Weightman W. Diabetes and the skin. Aust Fam Physician. 2005;34:1037-8.
18. Kashyap AS, Anand KP, Kashyap S, et al. Diabetic Cheiroarthropathy. Postgrad Med J. 2009;85:43.
19. Silverman ME, Upshaw CB. Extracardiac Manifestations of Infective Endocarditis and Their
Historical Description. Am j Cardiol. 2007;100:1801-7.
20. Guarneri C, Guarneri F, Vaccaro M, et al. Pierre-Marie-Bamberger Syndrome. JAGS. 2008;56:
184-5.
21. Cannavo SP, guarneri C, Borgia F, Vaccaro M. Pierre Marie-Bamberger syndrome (secondary
hypertrophic osteoarthropathy). Int J Dermatol. 2005;44:41-2.
22. Jajic I. Nails «Obstructing» Finger Growth in Length in Primary Hypertrophic Osteoarthropathy.
Acta clin Croat. 2000;39:191-2.
23. Troeger H, Hasenböhler P. Geschichte, Stadieneinteilung und Klinik des komplexen regionalen
Schmerzsyndroms (CRPS). Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010;42:2-7.
24. Köck FX, Borisch N, Koester B, Grifka J. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom Typ 1 (CRPS1).
Orthopädie. 2003;32:418-31.
1. Antwort c) ist richtig.
2. Antwort a) ist richtig.
3. Antwort c) ist richtig.
Antworten zu den Lernfragen

Bestellformular
Das Weiterbildungspaket exklusiv
für Studierende und
LehrärztInnen am Berner
Institut für Hausarztmedizin
PRAXIS
� Die 14-täglich erscheinende Fortbildungszeitschrift
mit hohem Praxisbezug
� Zertifizierte CME in jedem Heft
� Peer-reviewed und indexiert (Medline, EMBASE und Scopus)
www.praxis.ch
Therapeutische Umschau
� Monatlich ein aktuelles Thema
der praktischen Medizin
� Als Sammlung ein hochaktuelles
Nachschlagewerk
� Kompakt – interdisziplinär – anwendungsnah
www.TherapeutischeUmschau.ch
Das Weiterbildungspaket enthält:
• 1 Jahresabonnement PRAXIS (25 Ausgaben)
inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte
(Archiv ab 1999) und alle bisher erschienenen CME
• 1 Jahresabonnement Therapeutische Umschau
(12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte
(Archiv ab 1999)
+ Begrüssungsgeschenk:
Buch «Patientenorientierte Forschung»
total nur CHF 103.– für Studierende
und CHF 207.– für Lehrärztinnen
Ich bestelle
Band 69 · Heft 2 · Februar 2012
ISBN 978-3-456-85056-6
Therapeutische Umschau
Palliative
Care
Gastherausgeber
Dr. med. St. Eychmüller
Platzhalter für einen
Abriss aus dem
Inhaltverzeichnis
Hier steht nur
Blindtext als
Schriftbeispiel für die
Inhaltsangaben auf dem Titel
Weiterbildungspaket (Jahresabonnement PRAXIS und Therapeutische Umschau + Buch «Patientenorientierte Forschung»)
� à total CHF 103.– statt regulär 275.90* � à total CHF 207.– statt regulär 457.90**
Jahresabonnement PRAXIS (inkl. Online-Zugang auf Volltexte PRAXIS ab 1999)
� à CHF 41.– statt regulär 101.–* � à total CHF 83.– statt regulär 218.–**
Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999)
� à CHF 62.– statt regulär 125.–* � à total CHF 124.– statt regulär 190.–**
*für Studierende an der Universität Bern **für LehrärztInnen an der Universität Bern
Name Vorname
Strasse PLZ, Ort
Datum Unterschrift
Therapeutische Umschau
Blutdruck
www.TherapeutischeUmschau.ch
Gastherausgeber
Prof. M.G. Mohaupt
Platzhalter für einen
Abriss aus dem
Inhaltverzeichnis
Hier steht nur
Blindtext als
Schriftbeispiel für die
Inhaltsangaben auf dem Titel
Band 69 · Heft 5 · Mai 2012
ISBN 978-3-456-85059-7
Das
Schulkind
Gastherausgeber
Prof. F. Sennhauser
PD Dr. B. Latal
www.TherapeutischeUmschau.ch
Platzhalter für einen
Abriss aus dem
Inhaltverzeichnis
Hier steht nur
Blindtext als
Schriftbeispiel für die
Inhaltsangaben auf dem Titel
Begrüssungs geschenk
Therapeutische Umschau
www.TherapeutischeUmschau.ch
L. M. Bachmann / M. A. Puhan /
J. Steurer (Hrsg.)
Patientenorientierte Forschung
Einführung in die Planung
und Durchführung einer Studie
einsenden/faxen an:
Verlag Hans Huber
Hogrefe AG
Abonnemente
Länggass-Strasse 76
Postfach
3000 Bern 9
Band 69 · Heft 8 · August 2012
ISBN 978-3-456-85062-7
Tel.: 031 300 45 55, Fax: 031 300 45 91
zeitschriften@hanshuber.com
Elektronisches Bestellformular:
www.praxis.ch/biham