amedes Abrechnungsnews Ausgabe April 2022

AMEDES ABRECHNUNGSNEWS
AUSGABE 2 | APRIL 2022
11.. Neugeborenen-Screening: Erhöhung der Beratungsziffer
22. Zöliakie: überarbeitete Leitlinie
33. HIV-Präexpositionsprophylaxe: bis Ende 2022
extrabudgetär
44. Companion Diagnostic bei bestimmten Tumoren
66. GOÄ Nr. 60: Konsil unter Ärzt*innen
77. Neu: Disease-Management-Programm
„Rheumatoide Arthritis“
88. Good to know: Ausnahmekennziffer 32023 –
Rheumatoide Arthritis
55. Selektivverträge im Gesundheitswesen
1. Neugeborenen-Screening: Erhöhung der Beratungsziffer PÄDIATRIE
NEUGEBORENEN-
SCREENING
Die Gebührenordnungsposition (GOP) 01707
der Beratung zum erweiterten Neugeborenen-Screening
wurde im Oktober 2021 erhöht.
Das Screening ist bis zur U3 möglich,
falls es bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht
stattgefunden hat. 1,2,3
Über das staatliche Neugeborenen-Screening
mit einer Untersuchung auf insgesamt
18 Krankheiten # hinaus, können im Baby
Health Check weitere seltene Erkrankungen
frühzeitig erkannt werden. Eine Auswahl
kann zwischen zusätzlichen 14 oder
70 Krankheiten getroffen werden. 4
Diese erweiterte Diagnostik ist keine gesetzliche
erstattungsfähige Leistung, kann allerdings
als Individuelle Gesundheitsleistung
(IGeL) angeboten werden. Für weitere Informationen
steht Ihnen der Außendienst gerne
zu Verfügung.
GOP LEISTUNG €-WERT (Q2 2022) 2
01707 Beratung zum erweiterten Neugeborenen-Screening
gem. Kinder-Richtlinie (Kinder-RL)
40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung
(1x im Behandlungsfall)
Ausgewählte Zielkrankheiten aus dem Baby Health Check Programm:
• Mukopolysaccharidose (MPS) – umfangreiche Untersuchung auf sieben Subtypen
• α-Mannosidose – wichtige Differentialdiagnostik zu MPS
• Neuronale Ceroid-Lipofuszinose Typ I und II
• Morbus Pompe (Glykogenose Typ II)
• Lysosomale saure Lipase-Defizienz
• Cerebrotendinöse Xanthomatose
• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Mangel (G6PD-Mangel) 5
Bis zum 30.09.21: 15,26 €
Seit dem 01.10.21: 20,73 €
2,60 €
#
Die numerische Diskrepanz zur Kinder-RL des G-BA erfolgt durch die einzelne Zählung der drei Typen der Carnitinzyklusdefekte, daher wird an dieser Stelle von 18 statt 16 Zielkrankheiten geschrieben.
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2. Zöliakie: überarbeitete Leitlinie
GASTROENTEROLOGIE
Leitlinie zur
ZÖLIAKIE
Ende 2021 wurde die Zöliakie Leitlinie (LL)
aktualisiert und umfangreich um Empfehlungen
modifiziert bzw. erweitert. Besonders
gestärkt und ausdifferenziert beschrieben
wird die Diagnostik mittels Serologie. Es wird
deutlicher auf verschiedene serologische Ergebnisse
eingegangen und es werden mehr
Risikogruppen berücksichtigt, bei denen eine
Untersuchung stattfinden soll.
Eine Antikörperbestimmung gegen Endomysium
wird initial nicht mehr empfohlen.
Je nach Ergebnis kann eine weitere Serologie
und laborchemische Basisdiagnostik
veranlasst sowie bei symptomatischen
Personen und in der LL gelisteten
Risikopatient*innen initial mitdurchgeführt
werden.
Eine genetische Untersuchung auf die HLA-
Risikogene ist nur zu veranlassen, wenn eine
Zöliakie vorher nicht ausgeschlossen werden
EINIGE EMPFEHLUNGEN:
Die initiale Serologie umfasst die Bestimmung von Gewebstransglutaminase-IgA-
Antikörpern (tTG-IgA) sowie das Gesamt-IgA und wird bspw. auch empfohlen:
→ Vor einer gluten- oder weizenfreien Ernährungsumstellung aus Lifestylegründen,
→ einmalig vor einer geplanten Schwangerschaft mit bestehendem genetischen
Risiko für Zöliakie oder bei Schwangerschaftskomplikationen,
→ bei Kindern zwischen einem und sieben Jahren 1x/Jahr sowie Kindern zwischen
sieben und 18 Jahren 1x/2-3 Jahre jeweils mit vorliegendem genetischen Risiko. 6
konnte und sollte nicht als Diagnosesicherung
eingesetzt werden.
Auch weitere Weizen-assoziierte Erkrankungen
und eine refraktäre Zöliakie sind diagnostisch
in Betracht zu ziehen und können u. a.
serologisch abgeklärt werden. 6
Zum Erhalt einer detaillierteren
ärztlichen Information kann
der Außendienst
gerne angesprochen werden.
3. HIV-Präexpositionsprophylaxe: bis Ende 2022 extrabudgetär
Bei einem wesentlichen HIV-Infektionsrisiko
haben Versicherte seit Herbst 2019 Anspruch
auf eine HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). 7
Die Gebührenordnungspositionen
• 01920
(Beratung vor Beginn einer PrEP, 18,36 €),
• 01921
(Einleitung einer PrEP, 18,36 €),
• 01922
(Kontrolle im Rahmen einer PrEP, 9,24 €)
ALLGEMEINMEDIZIN
sowie alle zugehörigen Laborleistungen
(Ziffern 01930-01936) werden weiterhin
bis Ende 2022 extrabudgetär vergütet.
Außerdem sind die Ziffern 32850 (Nukleinsäurenachweis
von HIV-RNA) sowie 32660
(HIV-1, HIV-2-Antikörper Westernblot) im
Kranz der Ausnahmekennziffer (AKZ) 32006
(Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen
mit gesetzlicher Meldepflicht oder Mukoviszidose)
enthalten und belasten dadurch
ebenfalls nicht das Laborbudget. 8
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ABRECHNUNGSVORAUSSETZUNGEN DER GOP 01920-01922:
• Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung
HIV/Aids oder
• Erhalt der fachlichen Befähigung mittels
→ fachärztlicher Bezeichnung im Gebiet Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinder- und
Jugendmedizin, Gynäkologie, Urologie oder Haut- und Geschlechtskrankheiten,
→ Nachweis 16-stündiger Hospitation in einer med. Betreuungseinrichtung von HIV-/
Aids-Patient*innen,
→ Präsenz bei mind. 15 Behandlungen von Personen mit HIV/Aids und/oder PrEP,
→ theoretischer Kenntnisse über HIV/Aids und sexuell übertragbare Infektionen
inklusive Sammlung von 8 CME Punkten innerhalb eines Jahres vor Antragsstellung. 9
4. Companion Diagnostic bei bestimmten Tumoren
PATHOLOGIE/ONKOLOGIE
UNTERSUCHUNG AUF
MIKROSATELLITENINSTABILITÄT
Mit der im Oktober 2021 neu eingeführten
GOP 19464 für den Laborbereich
kann eine Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität
(MSI) im Tumormaterial
zur Indikationsstellung einer gezielten
medikamentösen Behandlung mit den
Arzneimitteln Keytruda® und Jemperli® gemäß
jeweiliger Fachinformation erfolgen. 10
Veranlasst werden kann die Analyse zweimal
im Krankheitsfall über den Laborüberweisungsschein
Muster 10 und wird
extrabudgetär vergütet. 11 Eine Einverständ-
niserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz
(GenDG) ist nicht notwendig.
Im Zuge der personalisierten Medizin erhält
die Companion Diagnostic zunehmend Bedeutung,
da Therapieentscheidungen mittels
biomarkerbasierten Daten unterstützt und
eine gezielte Behandlung ermöglicht werden
kann. Außerdem kann eine biomarkerbasierte
Diagnose helfen, den Therapiefortschritt
zu kontrollieren und gibt damit Aussagen
über Krankheitsverlauf, Medikamentenwirkung,
-sicherheit und -effektivität. 12
Bei Verdacht einer MSI ohne die oben
genannte pharmakogenetische Indikation
gilt weiterhin unverändert die GOP 19426.
Leistungen der In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer
Veränderungen (EBM 19.4.2) sind
bis Juli 2023 außerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung abrechenbar. 2
5. Selektivverträge im Gesundheitswesen
WISSENSSPEICHER
Ein Selektiv- oder auch Direktvertrag bietet
die Möglichkeit, individuelle Bedingungen der
Zusammenarbeit zwischen einer Krankenkasse,
Leistungserbringer*innen (fachgruppenunabhängig),
der Industrie und/oder einer
Managementgesellschaft auszuhandeln.
Hierbei erfolgen die Leistungserbringung
und -abrechnung außerhalb des Kollektivvertragsystems
(ambulant: einheitlicher Be-
wertungsmaßstab (EBM)), in welchem ein
Vertragsabschluss verbindlich für alle Vertragsärzt*innen
und gesetzlichen Krankenkassen
wäre.
Durch die individuellen Verträge (selektives
Kontrahieren) sollen eine verbesserte Versorgungsqualität
erreicht und Sektorengrenzen
im Gesundheitswesen (z. B. ambulant und
stationär) überwunden werden. Die zu schließenden
Verträge bewegen sich entweder
zwischen den einzelnen Versorgungssektoren
(intersektoral) und werden durch § 140a
(Besondere Versorgung) des fünften Sozialgesetzbuches
(SGB V) geregelt oder befinden
sich innerhalb eines Sektors (intrasektoral)
wie z.B. die ambulante Hausarztzentrierte
Versorgung (HzV) gemäß § 73b SGB V. 13
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Selektivverträge
Mögliche
Vertragspartner * innen:
Krankenkasse, Leistungserbringer * innen,
Industrie &/ Managementgesellschaft
Abbildung 1 14
Zwischen Versorgungssektoren
(intersektoral)
§ 140a SGB V
Besondere Versorgung
Innerhalb eines Versorgungs-
sektors (intrasektoral)
§§ 63ff SGB V
Modellvorhaben
§ 73b SGB V HzV /
Vereinbarungen mit
Kassenärztlichen Vereinigungen
ABRECHNUNGSBESONDERHEIT:
Bei Teilnahme an solchen Verträgen ist bei
der Abrechnung zu beachten, dass je nach
Vertragsbedingungen auch gesonderte Abrechnungsangaben
zu tätigen sind oder
bspw. allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen
(Kap. 32.2 EBM) mit einer Pauschalvergütung
abgegolten und nicht gesondert
berechnungsfähig sind. Informationen
darüber können im jeweilig abgeschlossenen
Vertrag nachgelesen werden.
6. GOÄ Nr. 60: Konsil unter Ärzt*innen ÜBERGREIFENDES
Die konsiliarische Erörterung nach Ziffer
60 (Faktor 2,3: 16,09 €) zwischen
zwei oder mehr liquidationsberechtigten
Ärzt*innen kann persönlich, telefonisch
oder per Video stattfinden. Für telemedizinische
Kontakte kann die Analogziffer
60A angegeben werden. Eine Abrechnung
ist unter bestimmten Voraussetzungen
für alle teilnehmenden Ärzt*innen möglich:
VORAUSSETZUNGEN:
• Vorherige oder in direktem zeitl. Zusammenhang
stehende persönliche Auseinandersetzung
mit Patient*innen und Erkrankung
• Vorhandene Liquidationsberechtigung
ABRECHNUNGSAUSSCHLÜSSE:
• Ärzt*innen innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft
oder Praxisgemeinschaft
gleicher bzw. ähnlicher Fachrichtung
derselben Krankenhausabteilung.
→ Bei Konsilien mit Ärzt*innen außerhalb
solcher Organisationsstrukturen stellt
die gleiche Fachrichtung dagegen keinen
Ausschlussgrund dar. 15
TIPPS:
• Angabe von Name der Konsilpartner*innen, Datum, Uhrzeit und Anlass.
• Keine Zeitvorgabe in der Ziffer
→ Längere Konsilien können mit einem erhöhten Faktor abgerechnet werden.
• Bei mehreren Konsilien mit verschiedenen Fachärzt*innen mehrfach abrechenbar.
Zuschläge E bis H können berechnet werden (je Inanspruchnahme 1x)
→ E: Dringend angeforderte und unverzüglich erfolgte Ausführung: 9,33 €,
→ F: Erbrachte Leistungen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr: 15,15 €,
→ G: Erbrachte Leistungen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr: 26,23 €,
→ H: Erbrachte Leistungen an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen: 19,82 €. 15
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GOOD TO KNOW: AUSNAHMEKENNZIFFER 32023
7. Neu: Disease-Management-Programm „Rheumatoide Arthritis“
Mit Wirkung zum 01. Oktober 2021 wurde
vom G-BA die rheumatoide Arthritis (RA)
als Disease-Management-Programm (DMP)
aufgenommen. Als DMP koordinierende
Ärzt*innen fungieren die Hausärzt*innen. In
bestimmten Fällen ist jedoch die Möglichkeit
zur Überweisung der Patient*innen gegeben,
z.B. zur Vermeidung von Therapiekomplikationen
und bei Verdacht oder Auftreten von
Komorbiditäten. 16,2
Zur Diagnosestellung werden neben Anamneseerhebung, klinischem Befund und ggf.
bildgebenden Verfahren folgende Laborparameter zur Primärdiagnostik angegeben: 17
Spezifische Laborparameter
• IgM-Rheumafaktor (RF)
• Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide
(ACPA: Anti-citrullinierte Protein-Ak)
PRIMÄRDIAGNOSTIK
Unspezifische Entzündungsparameter
• C-reaktives Protein (CRP)
• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
Definierte Standardinhalte der regelmäßigen Verlaufskontrollen sind die Beurteilung
der Krankheitsaktivität und der Verträglichkeit der Medikation sowohl anamnestisch als
auch klinisch und laborchemisch, daraus folgt ggf. die Anpassung der Medikation und
Überprüfung der Notwendigkeit einer Überweisung: 17
LABORCHEMISCHE VERLAUFSKONTROLLEN
Beurteilung der Krankheitsaktivität:
• BSG
• CRP
Beurteilung der Verträglichkeit der Medikation:
• Blutbild
• Leber- und Nierenwerte
TIPPS:
• Bei gesicherter Diagnose ist der Ansatz der EBM GOP 32023 zur
Kennzeichnung der Budgetbefreiung verschiedener Laborparameter
möglich.
• Bei zeitgleicher Abklärung möglicher infektiologischer Ursachen für
die Symptomatik ist der Ansatz der AKZ 32006 (z.B. Borrelien-Ak -
je nach Meldepflichtbestimmungen des Bundeslandes) oder auch
der AKZ 32004 (z.B. kulturelle bakteriologische Untersuchung von
Gelenkpunktaten) ggf. sinnvoll. 2
8. GOOD TO KNOW: Ausnahmekennziffer 32023 – Rheumatoide Arthritis
GOOD TO KNOW:
Ausnahmekennziffern
Beschreibung 32023:
Rheumatoide Arthritis (PCP)
einschl. Sonderformen und
Kollagenosen unter
immunsuppressiver oder
immunmodulierender
Langzeit-Basistherapie. 2
An Rheumatoider Arthritis ist in Deutschland durchschnittlich einer von 100 Erwachsenen erkrankt.
Das macht die Rheumatoide Arthritis (auch chronische Polyarthritis) zur am häufigsten
auftretenden entzündlichen Gelenkerkrankung. Meist beginnt die Erkrankung bei Frauen
nach dem 50. Lebensjahr, wobei sie dreimal häufiger betroffen sind als Männer, bei welchen
der Erkrankungsbeginn im Durchschnitt 10 Jahre später liegt. 18
INHALT:
• Hämatologie: BSG, Mechanisiertes Blutbild, Retikulozytenzählung
• Klinische Chemie: Kreatinin (Jaffé-Methode), Alkalische Phosphatase,
GPT, Gamma-GT, Kalium
• Rheumatologie/Immunologie: Rheumafaktor, Antikörper gegen
zyklisch citrulliniertes Peptid, ANA Suchtest, Doppelstrang-DNS
Antikörper 2
TIPPS:
• Im Behandlungsfall können mehrere Ausnahmekennziffern zutreffen
und daher nebeneinander angegeben werden.
• Direkt nach Diagnoseerhebung „Rheumatoide Arthritis“ den Ansatz
der Ausnahmekennziffer im betreffenden Quartal erledigen, da Ausnahmekennziffern
für den gesamten Behandlungsfall gültig sind.
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Quellen:
1 Institut des Bewertungsausschusses (2021): Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1
Satz 1 SGB V in seiner 570. Sitzung am 15. September 2021 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes
(EBM) mit Wirkung zum 1. Oktober 2021. Verfügbar unter: Bekanntmachung der
Beschlüsse des Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 3 SGB V | Institut des Bewertungsausschusses
(institut-ba.de).
10 Institut des Bewertungsausschusses (2021): Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs.
1 Satz 1 SGB V in seiner 570. Sitzung am 15. September 2021 Teil A zur Änderung des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Oktober 2021. Verfügbar unter: Bekanntmachung
der Beschlüsse des Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 3 SGB V | Institut des
Bewertungsausschusses (institut-ba.de).
2 Kassenärztliche Bundesvereinigung (2022): Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM). Stand: 2.
Quartal 2022. Verfügbar unter: KBV - Arztgruppen-EBM.
11 Kassenärztliche Bundesvereinigung (2021): Neue Leistungen im Zusammenhang mit Keytruda®
und Jemperli® sowie Oncotype DX®. Verfügbar unter: https://www.kbv.de/html/1150_54668.php.
3 Gemeinsamer Bundesausschuss (2015): Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die
Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie). Zuletzt geändert am 16.12.2021.
Verfügbar unter: Richtlinie (g-ba.de)
4 ARCHIMED Life Science GmbH (o. J.): Neugeborenen-Screening der nächsten Generation. Verfügbar
unter: https://www.babyhealthcheck.com/de/zielkrankheiten/
5 ARCHIMED Life Science GmbH (o. J.): Zielkrankheiten. Verfügbar unter: https://www.babyhealthcheck.com/de/zielkrankheiten/
12 Food and Drug Administration (2018): Companion Diagnostics. Verfügbar unter: Companion Diagnostics
| FDA.
13 Makowski, V. (2019): Selektivverträge als Instrument des Market Access, in: Schubert, T.; Vogelmann,
T. (Hrsg.), Market Access in der Medizintechnik, Wiesbaden: Springer Gabler, S. 129-170.
14 Eigene Darstellung in Anlehnung an: Makowski, V. (2019): Was ist ein Selektivvertrag?, in: Schubert,
T.; Vogelmann, T. (Hrsg.), Market Access in der Medizintechnik, Wiesbaden: Springer Gabler, S. 130-
131.
6 AWMF online (2021): Leitlinien - Leitlinien-Detailansicht. Zöliakie. Verfügbar unter: AWMF: Detail.
7 Institut des Bewertungsausschusses (2019): Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs.
1 Satz 1 SGB V. in seiner 441. Sitzung am 14. August 2019. Verfügbar unter: Bekanntmachung der
Beschlüsse des Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 3 SGB V | Institut des Bewertungsausschusses
(institut-ba.de)
15 Gebührenordnung für Ärzte (Bundesrechtsverordnung) i.d.F. der Bekanntmachung vom 12. November
1982 (BGBl. I S. 1522), zuletzt geändert durch Art. 1 der VO vom 21. Oktober 2019 (BGBl. I S.
1470). Verfügbar unter http://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/.
16 Gemeinsamer Bundesausschuss (2021): Pressemitteilungen. DMP künftig auch für die Behandlung
rheumatoider Arthritis. Verfügbar unter: https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/944/.
8 Institut des Bewertungsausschusses (2021): Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs.
1 Satz 1 SGB V in seiner 570. Sitzung am 15. September 2021 zu Empfehlungen gemäß § 87a Abs.
5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Zusammenhang
mit der Aufnahme von Leistungen des Abschnitts 1.7.8 und der Aufnahme von Leistungen
nach der Gebührenordnungsposition 32850 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit
Wirkung zum 1. Oktober 2021. Verfügbar unter: Bekanntmachung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses
nach § 87 Absatz 3 SGB V | Institut des Bewertungsausschusses (institut-ba.de).
9 Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband (2019): Vereinbarung über die HIV-
Präexpositionsprophylaxe zur Prävention einer HIV-Infektion gemäß § 20j SGB V. Verfügbar unter:
Vereinbarung Präeositionspropyhlaxe nach § 20j SGB V (Anlage 33 BMV-Ä) (kbv.de).
17 Bundesministerium für Gesundheit (2021): Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die 26. Änderung der DMP-Anforderungen-Richtlinie: Änderung der Anlage
2, Ergänzung der Anlage 21 (DMP Rheumatoide Arthritis) und der Anlage 22 (Rheumatoide Arthritis
Dokumentation) 2021. Verfügbar unter: https://www.bundesanzeiger.de/pub/de/amtliche-veroeffentlichung?1.
18 Deutsche Rheuma-Liga (2022): Rheumatoide Arthritis. Verfügbar unter: https://www.rheuma-liga.
de/rheuma/krankheitsbilder/rheumatoide-arthritis.
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