Zahnerhaltung = Lebensqualität - Gütersloh Marketing GmbH
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Anmeldung per Fax - Nr. 02 51 507 – 619<br />
Verbindliche Anmeldung zur Teilnahme an den<br />
wissenschaftlichen Vorträgen<br />
Praxisstempel/Adresse<br />
Freitag, 19. März und Samstag, 20. März 2010<br />
Für niedergelassene und angestellte<br />
Zahnärzte, Zeitsoldaten<br />
❏ 2-Tageskarte � 160,- 10 730 900<br />
❏ Tageskarte Freitag � 90,- 10 730 901<br />
Einzugsermächtigung<br />
❏ Tageskarte Samstag � 90,- 10 730 902<br />
Ich ermächtige die Zahnärztekammer, die<br />
Gebühren für diese Tagung einzuziehen von<br />
meinem Konto bei der<br />
Für Assistenten, nicht mehr tätige Zahnärzte<br />
und Wehrpflichtige<br />
❏ 2-Tageskarte � 70,- 10 730 900<br />
Bankinstitut und Ort<br />
❏ Tageskarte Freitag � 40,- 10 730 901<br />
Bankleitzahl<br />
❏ Tageskarte Samstag � 40,- 10 730 902<br />
Kontonummer<br />
❏ Studenten der ZahnMedizin kostenfrei 10 730 903<br />
Besuch der wissenschaftlichen Vorträge<br />
am Freitag und Samstag<br />
Datum Unterschrift<br />
Bitte kreuzen Sie Ihren Kartenwunsch an. Kopieren Sie bitte diese<br />
Seite pro Person, wenn Sie mehrere Personen anmelden möchten.<br />
Datum Name, Vorname Telefon Unterschrift<br />
Bitte in Druckbuchstaben
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