Hägele-Link Stefan - SMGP

Lokale Behandlung der Polyneuropathie mit Capsaicin
Dr. med. Stefan Hägele-Link
Kantonsspital, St. Gallen
Bei dem häufigen neurologischen Krankheitsbild der Polyneuropathie (PNP) handelt
es sich um eine generalisierte Erkrankung des peripheren Nervensystems, welches
sich wiederum aus den motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren
Schwann Zellen, Ganglienzellen, ihrem Peri- und Epineurium sowie der
dazugehörenden Blut-und Lym phgefässe zusammensetzt. Patienten, welche unter
einer PNP leiden berichten über sensible Reiz- und Ausfallserscheinungen, aber auch
motorische Schwäche, Muskelzuckungen (Faszikulationen), Krämpfe und Atrophien.
Ebenfalls zu beachten sind autonome Ausfallerscheinungen des paras ympathischen,
des s ympathisch noradrenergen sowie des sympathisch cholinergen Systems. Das
klassische Bild im klinisch-neurologischen Befund zeichnet sich durch abgeschwächte
bis ausgefallene Muskeleigenreflexe, schlaffe, atrophe Paresen, socken- bzw.
strumpf-und handschuhförmige Sensibilitätsstörungen und z.B. im Falle eines Guillain-
Barré-Syndroms (GBS) auch Beteiligung der Hirnnerven aus. Die Elektroneuro- und
Elektrom yographie hilft uns zwischen axonalen und dem yelinisierenden Neuropathien
zu differenzieren und eine erste ätiologische Zuordnung zu treffen. Je nach Verlauf
und Dauer der Symptomatik wird zwischen akuten (z.B. GBS), subakuten (z.B.
chronisch inflammatorische dem yelinisierende Neuropathie, CIDP) oder chronischen
Neuropathien (z.B. heriditären Neuropathien) unterschieden. Auch der Verteilungstyp
der PNP z.B. im Sinne eines s ymmetrisch sensiblen Verteilungstyps (z.B. alkoholische
oder diabetische Neuropathie), eines s ymmetrisch sensomotorischen Verteilungstyps
(z.B. GBS) oder einer distal-s ymmetrischen Neuropathie mit autonomen Störungen,
(z.B. Am yloidose) kann für eine ätiologische Einordnung hilfreich sein. Klinische
Sonderformen stellen typischerweise schmerzhafte Neuropathien mit as ymmetrischem
Verteilungstyp (z.B. Mononeuropathia multiplex) dar, welchen häufig eine
vaskulitische Neuropathie zugrunde liegt. Eine Sonderform stellt die „Small fibre
Neuropathy“ dar, in deren Rahmen nur die kleinen, wenig bzw. nicht m yelinisierten
Nervenfasern (z.B. C-Fasern) betroffen sind. Nur wenn es gelingt die Ursache einer
PNP zu finden und diese zu behandeln kann eine Progredienz verhindert werden. Die
häufigsten Ursachen einer PNP sind der Diabetes mellitus gefolgt von der
alkoholtoxischen Neuropathie, immunvermittelten Neuropathien wie dem GBS,
Malabsorptionss yndromen, hereditären aber auch toxischen einschliesslich
medikamentös bedingten und paraneoplastischen Neuropathien. Letztere
manifestieren sich häufig W ochen oder Monate vor Auftreten des Primärtumors. Trotz
ausführlicher differentialdiagnostischer Abklärung bleibt in über 20% der Fälle die
Ursache der PNP ungeklärt.

Gelingt es nicht die kausale Ursache der Neuropathie zu finden und zu behandeln,
steht die s ymptomatische Therapie insbesondere neuropathischer Schmerzen im
Vordergrund der Behandlung. Hier stehen Antikonvulsiva mit W irkung auf neuronale
Kalziumkanäle wie Gabapentin oder Pregabalin und mit W irkung auf Natriumkanäle
wie Carbamazepin und Lamotrigin zur Verfügung. Ebenso kommen Antidepressiva wie
Amitriptylin oder selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sowie
besonders lang wirksame Opioide zum Einsatz. Eine besonders interessante Therapie
ist die topische Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Lidocain oder Capsaicin.
Capsaicin ist ein Alkaloid, welches aus der Paprika-Pflanze (Capsicum, Familie der
Nachtschattengewächse, Gattung Capsicum, häufigste verbreitete Art Capsicum
annum) gewonnen wird. Es handelt sich um eine krautig wuchernde, kräftig blühende
Pflanze mit langgedehnten Früchten die sich in glühender Sonne am W ohlsten fühlt
und sehr kälteempfindlich ist. Die Farbtönen der Früchte reichen von gelb bis rot über
violett bis fast schwarz mit grosser Variationsbreite, wobei grüne Früchte immer unreif
sind.
Capsaicin wirkt auf pharmakologischer Ebene durch Aktivierung des sog. TRPV1
(Transient Receptor Potential Vanilloid-1) Rezeptor. Hierbei handelt sich um einen
aus sechs transmembranösen Domänen bestehenden, durch Liganden gesteuerten,
nicht selektiven Kationenkanal welcher auf der Oberfläche von sensiblen Neuronen
angesiedelt ist, die wiederum viele Organe und Strukturen z.B. Haut, Blase, Nieren,
Leber und Darm innervieren. Dieser Rezeptortyp kommt somit im peripheren und im
zentralen Nervens ystem vor und spielt eine zentrale Rolle in der Verarbeitung von
sensorischen Prozessen. Derselbe Kanal wird neben Capsaicin z. B. auch durch Hitze
über 42°C stimuliert. Die Bindung von Capsaicin an TRPV1 führt zu einer Erhöhung
des intrazellulären Calciumspiegels gefolgt von einer Freisetzung verschiedener
Neuropeptide wie Substanz P und Calcium Gene Related Peptide (CGRP). Vom
betroffenen Menschen wird eine schmerzhafte Erhitzung wahrgenommen, gefolgt von
einer Hyperämie mit lokaler Rötung der Haut. Capsaicin löst sich in Alkohol und Fett,
jedoch nicht in W asser, weshalb nach scharfen Speisen ölhaltige und fettige Produkte
wie Joghurt oder Milch sowie hochprozentige alkoholische Getränke zu einer
Linderung des wahrgenommenen Schärfegefühls führen.
Entwicklungsgeschichtlich dient die als brennende Schärfe wahrgenommene W irkung
der Paprikafrüchte als Abwehrmechanismus, da nur Säugetiere darunter leiden, nicht
jedoch Vögel, welche nach dem Verzehr der Früchte über den Kot zu einer weiten
Verbreitung der Pflanze beitragen. Die lokale Anwendung auf der Haut führt im
Verlauf zu einer Schmerzlinderung, da es durch Entleerung von Substanz-P zur
Unterdrückung der W eiterleitung von schmerzauslösenden Signalen im Sinne einer
Desensibilisierung der Nozizeptoren kommt. Eine langfristig niedrig dosierte oder
eine kurzfristig hochdosierte Therapie mit Capsaicin führt zu einem histologisch
nachweisbaren „Rück zug“ der für die Schmerzwahrnehmung verantwortlichen

Nozizeptoren, wodurch der langfristige schmerzlindernde Effekt erklärt wird.
Capsaicin wird typischerweise als Pflaster oder als Crème appliziert und ist in
unterschiedlich hochprozentiger Anwendung für verschiedene Formen der
Schmerztherapie zugelassen. In niedrig dosierte Form (0,06%) wird Capsaicin
mehrfach pro Tag angewandt bei muskuloskelettalen Beschwerden und traumatisch-
bedingten Verletzungen muskuloskelettaler Strukturen eingesetzt. Im Falle der seit
Kurzem erhältlichen hochprozentigen (8%) Anwendungsform von Capsaicin hält die
schmerzlindernde W irkung nach einmaliger Anwendung für 3 Monate an. Letztere ist
für die Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen, jedoch nicht bei
schmerzhafter diabetischer Neuropathie, zugelassen. Dennoch liegen Studien zum
Einsatz von Capsaicin auch bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie vor und in
entsprechend publizierten Leitlinien zur Therapie der schmerzhaften diabetischen
Neuropathie wird Capsaicin 0,075% im Sinne einer Level B-Evidenz bei dieser
Indikation empfohlen.
Zusammenfassend stellt Capsaicin eine interessante und erfolgsversprechende
Ergänzung der uns zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten zur
Behandlung neuropathischer Schmerzs yndrome dar, welche in Zukunft möglicherweise
an Bedeutung gewinnen wird.
Literatur:
1. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie der Deutschen Gesellschaft
für Neurologie. 4. überarbeitete Auflage, Thieme Verlag 2008
2. Bril, V et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy.
Neurology 2011; 76; 1758-1765
3. Forst, T. et.al. The influence of local capsaicin treatment on small nerve fibre
function an neurovascular control in s ymptomatic diabetic neuropathy. Acta
Diabetol 2002; 39: 1-6
4. Pal, M. et al. Vanilloid receptor antagonists: Emerging class of novel anti-
inflammator y Agents for pain management. Current Pharmaceutical Design 2009;
15: 1008-1026
5. Lourdes Reyes-Escogido et al. Chemical and pharmacological aspects of capsaicin,
Molecules 2011; 16, 1253-1270.