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4 Fachartikel Stationäre Betreuung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung Foto Honner OA Dr. Antonin Polach, Abteilung für Innere Medizin Kaum ein Fach der inneren Medizin hat sich in den letzten zehn Jahren so dynamisch verändert wie die Kardiologie. Hier kam es zu einem vollständigen Paradigmenwechsel von einer konservativen zu einer invasiven Th erapie. Die Patienten werden heutzutage so schnell wie möglich einer Th erapie mit Wiedereröff nung der Kranzgefäße unterzogen, bei akuten Fällen gibt es keine Wartezeiten mehr, die Betreuung eines Patienten mit einem akuten Herzinfarkt ist fl ächendeckend österreichweit gesichert. Neue diagnostische Verfahren, inklusive spezifi sche Enzymdiagnostik, ermöglichen die rechtzeitige Diagnose drohender Myokardinfarkte oder sogenannter nichttransmuraler Herzinfarkte (Infarkte, die nicht die ganze Herzmuskelwanddicke betreff en). In der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung werden auch zunehmend neue bildgebende Verfahren wie Computertomographie oder Magnetresonanz eingesetzt. Bei dieser Dynamik ist es höchste Zeit auch die gesamte Nachbetreuung eines Patienten mit akutem Myokardinfarkt neu zu überdenken und zu gestalten. Während man nämlich früher mit beträchtlichem Herzmuskelschaden rechnen musste und sich die Strategie der Rehabilitation an der Erholung des geschädigten Muskels, Bildung einer festen Narbe und an der kompensatorischen Fähigkeit des überlebenden Restes des Myokards orientierte, ist heute bei rechtzeitiger und erfolgreicher Intervention nur mit einem geringen, eventuell auch nur vorübergehenden Muskelschaden zu rechnen. Das ermöglicht eine viel raschere Belastbarkeit des Patienten und eine frühere Eingliederung in sein all- tägliches Leben. In Anbetracht dieser Entwicklung ist es erstaunlich, dass es eigentlich keine standardisierten Verfahren für die Nachbetreuung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung gibt. Im Gegenteil dazu ist die akute Erstversorgung sehr gut geregelt. Bei guter Zusammenarbeit eines primären Krankenhauses mit einem kardiologischen Zentrum wird der Patient entweder sofort (primäre koronare Intervention), unmittelbar nach der Diagnose eines Versagens einer Th erapie mit gerinnsellysierenden Mitteln (Rescue-Intervention), oder in den nächsten 24 Stunden (bei nichttransmuralem Myokadinfarkt) zu einer koronaren Intervention ins Zentrum transferiert. Nach erfolgtem Eingriff kommt er dann am ersten oder zweiten Tag nach dem Eingriff ins Primärkrankenhaus zur Nachbetreuung zurück. Und gerade jetzt beginnt eine für den Patienten sehr wichtige Phase, die über seine rasche Rückkehr in das normale Leben entscheiden kann. Weil wir uns dieser Wichtigkeit bewusst waren, haben wir uns hier dazu entschlossen, physiotherapeutische Standards für die Behandlung von Patienten nach einem Myokardinfarkt zu entwickeln und zu defi nieren. Voraussetzung für diese Arbeit war eine sehr gut ausgestattete Physiotherapie im Haus, sowie auch eine traditionell enge Zusammenarbeit von Physiotherapeuten und Internisten. Von Anfang an hat sich ein diff erenzierter Zugang zu unseren herzkranken Patienten ergeben. Deshalb wurden die Patienten in vier Gruppen eingeteilt, bei denen jeweils ein unterschiedlicher Zugang und eine andere Vorgangsweise bei der Rehabilitation notwendig war. • Patienten nach Coronaroangiographie (Herzkatheteruntersuchung) und anschließender erfolgreicher Intervention (PCI) • Patienten mit einem pathologischen Befund, bei denen zwar eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde, aber keine Intervention stattgefunden hat oder die Intervention ohne Erfolg blieb, z.B. Patienten, bei denen eine Bypass-Operation geplant ist. • Patienten mit einer relativ geringen Herzsymptomatik (Angina pectoris) oder Patienten nach nichttransmuralem Myokardinfarkt, bei denen aus unterschiedlichen Gründen keine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde. (Ablehnung des Patienten, höhergradige Nierenschwäche etc.) • Patienten mit schwerwiegender Herzschwäche und/oder schlechtem Allgemeinzustand (z.B. mit einer konsumierenden Erkrankung oder einer fortgeschrittenen Demenz) wo wegen einer aussichtlosen Prognose keine Intervention geplant wird. Die Grundregeln sind für alle Gruppen natürlich gleich. Die individuelle Belastbarkeit des Patienten steht bei der Dosierung der Intensität der Belastung im Vordergrund. • Keine Belastung bei Fieber oder direkt nach einer Mahlzeit. • Dosierung oder Steigerung der Belastung geschieht immer nach Rücksprache mit dem behandelndem Arzt • Nach off ener Herzoperation (Bypass) : Angepasste Einschränkung der Th erapie im Bereich der BWS, keine Seitenlage, keine ruckartigen Bewegungen • Behandlungsaufbau von kleinen zu großen Gelenken, von leichten zu schweren Übungen. • Vermeidung von Pressatmung • Behandlungsdauer maximal 30 Minuten. • Puls- und Blutdruckkontrolle - Patienten immer laut über die Werte informieren. Der erste Tag nach der Rückkehr vom kardiologischen Zentrum, d.h. der zweite, eventuell dritte Tag nach der Intervention wird der Kontaktaufnahme, Aufklärung, Angstlösung, sowie
Foto KK Fahrradergometrie: Wichtig ist die Ausbelastung Entspannungstechniken gewidmet. Dieses Vorgehen fi nden wir sehr wichtig. Man muss sich vorstellen, dass es sich bei einem Myokardinfarkt um eine ganz plötzlich eingetretene Erkrankung handelt, die binnen einiger Minuten oder sogar Sekunden eintritt und in der Regel sehr schmerzhaft und somit stressig ist. Üblicherweise wird der Notarzt gerufen und die ganze Behandlung ist nicht frei von einer gewissen Hektik. Egal ob die Th erapie mit dem Ziel das in dem Kranzgefäß steckende Blutgerinnsel zu beseitigen, im Notarztwagen oder im Primärkrankenhaus erfolgt, oder der Patient direkt mit dem NAW oder Hubschrauber der interventionellen (Herzkatheter) Th erapie unmittelbar zugeführt wird, es geschieht alles innerhalb kurzer Zeit, da der Abstand zwischen dem ersten Kontakt und der Intervention 90 Minuten nicht überschreiten soll. Die Wahrnehmung des Patienten ist in der Regel sehr beeinträchtigt und obwohl er vor der Intervention über die Th erapie aufgeklärt wurde, bleibt für ihn kaum Zeit, wirklich über die Aufklärung nachzudenken. Ähnlich geht es ihm nach der akuten Behandlung, wenn er sich noch unter der Wirkung von dämpfenden Medikamenten befi ndet und im Vordergrund die Erleichterung steht, dass er lebt und der Eingriff komplikationslos verlaufen ist. Nur nach dem Rücktransfer ins Krankenhaus vor Ort beginnt er meistens die ganze Geschichte psychisch zu verarbeiten und befi ndet sich in dieser Zeit in einer sehr empfi ndlichen Phase, die für den Ausgang der Erkrankung und für die Rückkehr in das normale Leben von großer Bedeutung ist. Das ist auch der Hauptgrund, warum in unserem Schema in den ersten beiden Tagen relativ wenig mit dem Patienten körperlich gearbeitet wird – er hat lediglich eine gelockerte Bettruhe, obwohl nach einer erfolgreichen Intervention auch körperliche Belastung bereits möglich wäre. Es wird in diesen ersten zwei Tagen vor allem im psychischen Bereich gearbeitet: das subjektive Empfi nden und sein psychischer Zustand werden eruiert, Wahrnehmungsschulung und Entspannungstechniken trainiert. Nur leichte Übungen zur Pneumonie- und Th rombosevorbeugung ergänzen das Th erapieprogramm in dieser Phase. Am vierten und fünften Tag nach dem Herzinfarkt beginnt die physische Belastung, zuerst mit Übungen im Liegen und Sitzen, dann Gehen auf der Ebene mit relativ rascher Steigerung der Belastung. Am siebenten Tag beginnt der Patient Treppen zu steigen. Wenn dies komplikationslos verläuft, kann er bereits am siebenten oder achten Tag aus dem Krankenhaus entlassen werden. Dieser Sieben-Tage-Verlauf ist für Patienten nach erfolgreicher Wiedereröff nung des Koronargefäßes ohne Komplikationen geltend. Bei Komplikationen bezüglich Kreislaufi nstabilität, Herzinsuffi zienz, Herzrhythmusstörungen oder Patientenermüdung mit übermäßigem Pulsfrequenzanstieg bei der Belastung wird der Verlauf dem Zustand entsprechend verzögert. Bei den Patienten der Gruppe zwei, wo keine Intervention stattgefunden hat oder diese ohne Erfolg blieb, ist der Verlauf ab dem dritten Tag verzögert, die Trainingeinheiten sind kürzer, die Steigerung der Belastung erfolgt langsamer und unter strengerer Überwachung, besonders was die Herzfrequenz unter Belastung betriff t. Auf die Treppe kommt der Patient in der Regel am 10 – 12. Tag nach dem Herzinfarkt, wenn er diese Belastung problemlos schaff t, kann er in die häusliche Nachbetreuung entlassen werden. Die Patienten der Gruppe drei, d.h. die mit Angina pectoris oder nichttransmuralem Herzinfarkt, bei denen keine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde, werden gleich wie die Gruppe eins mobilisiert. Der einzige Un- Fachartikel terschied besteht darin, dass vor dem Treppensteigen, also am siebenten Tag routinemäßig eine Ergometrie (Belastungs-EKG-Untersuchung)durchgeführt wird. Bei den Patienten der Gruppe vier, also Patienten die aufgrund einer konsumierenden Erkrankung eine schlechte Prognose haben, ist es das Ziel, sie so weit zu mobilisieren, dass sie im Querbett oder im Rollstuhl sitzen, beim Tisch essen und auf die Toilette gehen können. Natürlich werden dabei die individuellen Grenzen der Möglichkeiten gesucht und genutzt. Bei jeder Abweichung vom Schema, bei fehlender Akzeptanz oder Zusammenarbeit des Patienten oder bei kardialen, nicht kardialen oder psychischen Komplikationen, kontaktiert der Physiotherapeut den betreuenden Arzt um die weitere Strategie individuell zu gestaltet. Dieses standardisierte Programm der Mobilisation nach einem Herzinfarkt wird in unserem Haus bereits seit einem Jahr mit gutem Erfolg angewandt. Die Akzeptanz der Patienten ist sehr gut, in den meisten Fällen gelingt es, das Selbstvertrauen, aber auch das Erkennen eigener Grenzen zu erreichen. Für die Rückkehr in das normale alltägliche Leben, die volle Aktivität und das Wohlbefi nden sind das die wichtigsten Voraussetzungen. Foto KK Vorsichtige Mobilisation unter Pulskontrolle 5
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