Das trockene Auge: Ein Update über Epidemiologie, Diagnose

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kenexperiment angeboten. Sie konnten zwischen 2 Alternativen wählen.Die eine war, im aktuellen Zustand für eine bestimmte Anzahl von Jahren zu leben, gefolgt vom Tod.Alternativ wurde die Option gestellt,bei perfekter Gesundheit eine geringere Anzahl von Jahren zu leben, ebenfalls gefolgt vom Tod.Die Anzahl der „angebotenen“ Lebensjahre bei perfekter Gesundheit wurden variiert, bis sich der Proband nicht zwischen den beiden angebotenen Alternativen entscheiden konnte, d. h. beide Alternativen gleich gut waren.Hieraus lässt sich der oben genannte Skalenwert errechnen. Allgemeiner Gesundheitsstatus,Sehfähigkeit und okuläre Symptome wurden mittels der allgemein anerkannten Short-Form-36- Health-Survey,dem 25-Item-National-Eye- Institute-Visual-Function-Questionnaire (NEI VFQ-25) und den Ocular-Surface- Disease-Index-Elementen eruiert.Es ergaben sich Werte für mäßiggradige trockene Augen von 0,78 und für schwergradige trockene Augen von 0,72. In einer ähnlichen früheren Untersuchung errechneten sich ein Wert von 0,75 für eine mäßiggradige Angina pectoris und ein Wert von 0,71 für eine schwerer wiegende Grad- III/IV-Angina.Diese Studie dokumentiert, wie belastend ein trockenes Auge für den Patienten sein kann [64]. Sullivan et al. befragte Patientinnen mit Sjögren-Syndrom mittels eines standardisierten Fragebogens. Danach beinträchtigt die Erkrankung mehr als 60% der Patienten signifikant im Alltagsleben und in der Freizeit.37,5% der Patienten gaben an,in ihrer Arbeitseffizienz gemindert zu sein.Knapp 90% der Befragten zahlen ihre Tränenersatzmittel in den USA aus eigener Tasche [72]. Diagnose Für den klinisch tätigen Ophthalmologen stellt die Diagnose des trockenen Auges keine ernsthafte Schwierigkeit dar. Die Synopsis von Anamnese,Spaltlampenbefunden und klinischen,funktionellen und, selten angewandten, Labortests sichert weitestgehend die Diagnosestellung. Die Neuerungen der letzten 5 Jahre beinhalten nicht den „goldenen Test“,der schnell und preisgünstig eine hundertprozentige Trefferquote einschließlich einer Differenti- aldiagnose liefert. Es gab jedoch einige vielversprechende Neuentwicklungen.Einige Tests wurden im Detail verbessert oder in einen anderen Zusammenhang gestellt. Singh et al. untersuchten in ihrer Studie Temperatur- und Luftfeuchtigkeitsänderungen in einer geschlossenen Kammer beim Übergang vom geschlossenen in das geöffnete Auge 15 mm von der Kornea entfernt.Die fehlende Temperaturänderung und eine mehr als einprozentige Änderung der Luftfeuchtigkeit in der Kammer hatten in dieser Pilotstudie eine hundertprozentige diagnostische Aussagefähigkeit [67]. Craig et al. fanden eine Korrelation zwischen der Abnahme der Tränenfilmtemperatur und der Tränenfilmverdunstungsrate sowie seiner Instabilität [9]. Verfeinerungen der klassischen Tränenfilmaufreißzeit wurden mittels computergesteuerter Videokeratoskopie unternommen [30].Der jeweils automatisch errechnete Oberflächen-Regularitäts-Index,der Oberflächen-Asymmetrie-Index und der irreguläre Astigmatismus-Index korrelierten gut mit der Fluoresceinfärbung der zentralen Hornhaut. Trockene Augen hatten einen niedrigeren potenziellen Sehschärfen-Index als gesunde Augen [60].Ein verändertes Hochgeschwindigkeitsvideokeratoskop zeigte,dass 3 bis 10 Sekunden nach einem Lidschlag beim gesunden und beim trockenen Auge der regulärste Tränenfilmzustand vorliegt [55]. Liu et al. nutzten die Methode, um den Schweregrad eines trockenen Auges zu quantifizieren und den Effekt von Tränenersatzmitteln zu evaluieren [48]. Videokeratoskopisch konnte auch gezeigt werden, dass trockene Augen keratokonusähnliche Veränderungen der Augenoberfläche verursachen können [11]. Die Lipidschicht des präkornealen Tränenfilms wurde mittels verschiedener Methoden der Lipidschichtinterferometrie untersucht [40].Eine allgemein anerkannte, zuverlässige Dickenmessung dieser Phase ist bisher nicht gelungen.Dennoch geben einige Beobachtungen Hinweise auf Physiologie und Funkion des Tränenfilms. Seborrhoische Blepharitis,KCS oder auch das Tragen von Kontaktlinsen gingen mit einer höheren Lipidschichtdicke einher, während klimatisch oder umgebungsbe- dingte Zustände des trockenen Auges eine verdünnte Lipidschicht gegenüber der augengesunden Kontrollgruppe aufwiesen. Eine atopische Konjunktivitis beeinflusste die Lipidschichtdicke nicht [49].Die Lipidfilmkinetik ist unterschiedlich in gesunden und trockenen Augen.Normalerweise reißt der Lipidfilm bei Lidöffnung horizontal innerhalb von 0,36 ±0,22 Sekunden auf. Im Falle einer Lipidfilmstörung geschieht dies in vertikaler Richtung innerhalb von 3,54 ±1,86 Sekunden [27]. Im Falle einer Insuffizienz der wässrigen Tränenfilmphase ist das Bewegungsmuster ähnlich,jedoch etwas komplexer.Hier besteht ein dicker Lipidfilm am Rand der kaudalen Lider mit einem nach kranial abfallenden Gradienten und einer Lipidfilminsuffizienz im oberen Hornhautbereich. Nach Verbesserung der wässrigen Tränenfilmphase durch „punctum plugs“ normalisierte sich auch dieser Gradient. Ein „normal“ gemessener Lipidfilm hängt demnach auch von einer funktionstüchtigen wässrigen Tränenfilmschicht ab [28]. Weiterhin soll die Dicke der Lipidschicht gut mit der Tränenfilmaufreißzeit und mit dem Schirmer-I-Test korrelieren [36]. Die Verbesserungen der Vitalfärbetests mittels hohem Standardisierungsaufwand und/oder der Verwendung bestimmter Filter sind weniger von praktischem als vielmehr von akademischem Interesse. Zur Verbesserung der Aussagen klinischer Studien sollten sie jedoch berücksichtigt werden [7, 41]. ▃ Tränenfilmproteine werden zu wenig beachtet. Ein zunehmend wichtiges Betätigungsfeld auf dem Gebiet des trockenen Auges ist die Beachtung von Tränenfilmproteinen. Es sind erstaunlich wenige Fakten hierzu bekannt.Immerhin konnte gezeigt werden, dass das Proteinmuster in Tränen von Patienten mit Diabetes mellitus, mit trockenem Auge und von Augengesunden distinkt voneinander sind [32,35]. Die Unterschiede im Proteinmuster zwischen gesunden und trockenen Augen erlaubten einem neuronalen Netzwerk in 89% der Fälle die korrekte Klassifizierung neuer Tränenfilmproben in „gesund“ oder „trockenes Auge“.Damit war es einer multivarianten statistischen Methode (71%) Der Ophthalmologe 1 · 2004 | 13
14 Tabelle 1 Tabelle 2 | Der Ophthalmologe 1 · 2004 Leitthema Untersuchungen zur Epidemiologie des trockenen Auges Autor Personenkreis Prävalenz insgesamt Männer Frauen Doughty et al. (2002) Mitarbeiter in einem 12,3–63% – – Bürogebäude Gupta et al. (2002) Menschen innerhalb/ bis 24% innerhalb, – – außerhalb Neu Delhi bis 5,2% außerhalb New Delhi Chia et al. (2003) ≥ 50-jährige 57,5% ein Symptom, – – 15,3% drei oder mehr Symptome Lee et al. (2002) Indonesische 27,5% – – Bevölkerung Moss et al. (2000) 48–91-jährige 14,4% 11,4% 16,7% Lin et al. (2003) ≥ 65-jährige 33,7% – 1,49-fach Einwohner von höher als Taipei,Taiwan Männer Die epidemiologischen Studien sind aufgrund der heterogenen Untersuchungsansätze nur sehr schwer zu vergleichen. Für Details sei auf den Text verwiesen Kausal ansetzende Therapien des trockenen Auges Name Wirkungsmechanismus Entwicklungstadium Topisches Cyclosporin A Komplex antiinflammatorisch FDA-Zulassung 12/2002 unter dem Namen „Restasis“ INS365 Sekretagogum Phase III abgeschlossen 15(S)-HETE Muzin-Sekretagogum Phase II abgeschlossen Topische Androgene Komplex, z. B. spezifische Gen- Phase II abgeschlossen aktivierung bzw. -suppression deutlich überlegen [31]. Nicht nur aus diagnostischer Sicht,sondern gerade auch im Hinblick auf funktionelle Eigenschaften des Tränenfilms,sollte der Erforschung der Tränenfilmproteine weitaus größeres Interesse entgegengebracht werden. Einen wesentlichen Einzelbefund stellte die Entdeckung zirkulierender Autoantikörper gegen M(3)-muskarinartige Acetylcholinrezeptoren (mAChR) als neuen Marker zur Unterscheidung eines trockenen Auges im Rahmen eines primären Sjögren-Syndroms von trockenen Augen anderer Genesen dar [2]. Therapie Palliative Konzepte in Form von Tränenersatz und besserer Tränennutzung bilden bis heute den Hauptbestandteil der Therapie des trockenen Auges. Ein mehr kausal ansetzendes Therapeutikum wurde gerade von der FDA zugelassen,andere befinden sich noch in der Entwicklungsphase. Diese Gruppe neuer Therapeutika wird unten gesondert diskutiert. ▃ Hyaluronsäure hat eine zytoprotektive Wirkung. Unter den Tränenersatzmitteln war die Hyaluronsäure Gegenstand mehrerer Studien. Sie hat sich als sichere, gut verträgliche Substanz erwiesen, die subjektive und objektive Parameter des trockenen Auges verbessert [1, 50, 51, 59]. Nepp et al. sahen die Indikation allerdings nur bei schwereren Zuständen des trockenen Auges [56]. Für Hyaluronsäure, mehr noch als für Carbomere,konnte ein wirksamerer zytoprotektiver Effekt gegenüber der bekannten Detergenzwirkung,sowie den toxischen und apoptotischen Wirkungen des Benzalkoniumchlorids nachgewiesen werden [12].Weiterhin wurden amphipathische Lipide [13] und homogenisiertes Rizinusöl [26] erfolgreich bei der Therapie der Meibomdrüseninsuffizienz eingesetzt.Orale Gabe von Antioxidantien war ausreichend zur Therapie von grenzwertig trockenen Augen [4]. Erfolgversprechend sind oral applizierte M3-Agonisten wie z. B. Pilocarpin [45, 79]. ▃ Wichtiges Therapiestandbein: Lidrandhygiene, warme Lidkompressen, Lidmassage. Auf eine Verbesserung der Meibomdrüsenfunktion zielen die Wärmetherapie mittels warmer Lidkompressen [58], beziehungsweise mittels Infrarotwärmebrille [25]. Nach einer Therapie von 5 Minuten täglich über 2 Wochen konnten signifikante Verbesserungen eines Symptomscores, eine Verminderung der Tränenverdunstungsrate,eine Verbesserung der Fluorescein- und Bengalrosa-Farbtests, eine Verlängerung der Tränenfilmaufreißzeit (TAZ) oder der Break up time (BUT) und eine deutlich bessere Öffnung der Meibomdrüsenausführungsgänge festgestellt werden. Die häufigste nichtkonservative Therapie des trockenen Auges stellt die Punctum-plug-Insertion dar.Auch hierzu gab es in den letzten 5 Jahren einige Untersuchungen. Die Wirksamkeit dieser Therapie wurde mehrfach bestätigt,gleichzeitig liegt die Verlustrate der Implantate, die Hauptkomplikation dieser Therapie, bei etwa 40% [3,15,73].Die einer Tropftherapie meist überlegene Wirksamkeit der Punctum plugs wird auch auf den Einfluss besser verwerteter essenzieller Tränenfilmkomponenten zurückgeführt [15]. Eine Verbesserung der sogenannten funktionellen Sehschärfe wurde ebenfalls durch Punctum plugs erreicht [29]. Eine temporäre Prüfung auf Wirksamkeit kann mit auflösbaren, aus Kollagen bestehenden Punctum plugs durchgeführt werden [16]. Eine chirurgische Okklusion weist eine im Vergleich zu den klassischen Silikon punctum plugs wesentlich höhere Verschlusspersistenz auf [47]. Für sehr schwerwiegende Formen des trockenen Auges wurden auch Augentropfen aus autologem Serum erfolgreich getestet [23, 57, 74, 75, 77].Auch in diesem
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