Faszination Chemie - FChO
Faszination Chemie - FChO
Faszination Chemie - FChO
- TAGS
- faszination
- chemie
- fcho
- www.fcho.de
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Förderverein <strong>Chemie</strong>-Olympiade e.V.<br />
� HERR � FRAU<br />
AUFNAHMEANTRAG<br />
NAME ......................................................................... VORNAME...............................................................<br />
GEBURTSDATUM....................................................<br />
Alle Mitteilungen an meine (bitte ankreuzen)<br />
� PRIVATANSCHRIFT: � STUDIEN- BZW DIENSTANSCHRIFT:<br />
.................................................................................... .................................................................................<br />
.................................................................................... .................................................................................<br />
STR / POSTF................................................................ .................................................................................<br />
PLZ / ORT.................................................................. .................................................................................<br />
TEL (..................)........................................................ (.....................).........................................................<br />
FAX (..................)........................................................ (.....................).........................................................<br />
E-MAIL........................................................................ HOMEPAGE.............................................................<br />
Meine Adresse kann im Mitgliederverzeichnis erscheinen. � Ja � Nein<br />
Alle Mitteilungen sollen nur elektronisch versandt werden. � Ja � Nein<br />
Ich möchte in den Stellenverteiler aufgenommen werden. � Ja � Nein<br />
Ich möchte einen Login zum Mitgliederbereich erhalten. � Ja � Nein<br />
ICHO-TEILNAHME? (RUNDE / JAHR)..........................................................................................................<br />
� Schüler (Abi 20__) � Lehrer � Student � Hochschule/MPI � Industrie � Sonstiges<br />
HOCHSCHULE / INSTITUTION / FIRMA:.......................................................................................................<br />
ORT / DATUM.............................................................. UNTERSCHRIFT......................................................<br />
Senden Sie das ausgefüllte Formular bitte an die Schriftführerin:<br />
<strong>FChO</strong>, z. Hd. Sarah Wallrodt • Fakultät für <strong>Chemie</strong> und Mineralogie • Johannisallee 29 • 04103 Leipzig<br />
EINZUGSERMÄCHTIGUNG<br />
Hiermit ermächtige ich den Förderverein <strong>Chemie</strong>-Olympiade e.V. widerruflich zur Abbuchung<br />
� des jährl. Mitgliedsbeitrags von derzeit Euro 15,- (empf. für Schüler und Studenten)<br />
� eines erhöhten Mitgliedsbeitrags von Euro ................. (empf. für berufstätige Mitglieder)<br />
Schülern, die die Einzugsermächtigung nutzen, wird der Mitgliedsbeitrag des ersten Jahres erlassen.<br />
BANK.......................................................................... BLZ.........................................................................<br />
KONTONUMMER........................................................ INHABER.................................................................<br />
ORT / DATUM............................................................. UNTERSCHRIFT......................................................<br />
Bank für Sozialwirtschaft • Konto-Nr. 32 993 00 • Bankleitzahl 100 205 00
Change language