der Gesundheitsregion Hersbruck 2 0 1 1

Anmeldeformular für das Ferienprogramm Hersbruck 2011
Diesen Abschnitt bitte vollständig ausfüllen und bei gleichzeitiger Barzahlung
bei der Anmeldung abgeben. Bitte zunächst pro Kind nur 4
Veranstaltungen buchen. Freie Plätze können später nachgebucht werden!
(bei Kindern aus verschiedenen Familien bitte getrennte Anmeldeformulare
verwenden!)
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Straße Telefon
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PLZ / Wohnort
Kind 1: __________________________________________________________________
Vorname/ Name
_____________________________ männlich O weiblich O
Geburtsdatum
Anmeldung für folgende Veranstaltungen
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Veranstaltungsnummern Buszustieg Luisenburg
(bitte deutlich lesbar) (vgl. Fahrplan)
Kind 2: __________________________________________________________________
Vorname/ Name
___________________________ männlich O weiblich O
Geburtsdatum
Anmeldung für folgende Veranstaltungen
_________________________________ _______________________________
Veranstaltungsnummern Buszustieg Luisenburg
(bitte deutlich lesbar) (vgl. Fahrplan)
Die Teilnahmebedingungen habe/n wir/ ich zustimmend zur Kenntnis genommen.
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Datum Unterschrift der / des Personensorgeberechtigten
-26-
Zustiegsstellen Luisenburg
Zutreffendes bitte ankreuzen -
den Fahrplan erhalten Sie bei der Anmeldung
Engelthal/ Gasthaus Koch
Henfenfeld/ Am Windhof
Hersbruck/ Plärrer
Altensittenbach/ Sittenbacher Laden
Reichenschwand/ Sparkasse
Wunsiedel
Abfahrt
7:15 Uhr
7:20 Uhr
7:30 Uhr
7:40 Uhr
7:45 Uhr
10:00 Uhr