Sankt Josef Zentrum Wuppertal - Qualitätsbericht für 2006

Strukturierter Qualitätsbericht 

gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 

Sankt Josef – Zentrum für 

Orthopädie und Rheumatologie 

Wuppertal

Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie Qualitätsbericht für 2006 

Inhaltsverzeichnis: 

Inhaltsverzeichnis:.................................................................................................................................. 2 

Einleitung................................................................................................................................................ 5 

Sankt Josef - Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie: die anerkannte Fachklinik der 

Bergischen Region............................................................................................................................ 5 

Was lief im Sankt Josef 2006?..................................................................................................... 5 

Kontaktangaben zum Qualitätsbericht............................................................................................... 6 

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichtes:.............................................................. 6 

Ansprechpartner für den Qualitätsbericht:.................................................................................... 6 

Weiterführende Informationen:..................................................................................................... 6 

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses.............................................................................. 7 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses....................................................................... 7 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses......................................................................... 7 

A-3 Standort(nummer).................................................................................................................. 7 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers................................................................................. 7 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus........................................................................................... 7 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses............................................................................ 8 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie........................................................ 9 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses..................... 9 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des 

Krankenhauses............................................................................................................................. 9 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...............................10 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses........................................................................ 11 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des 

Berichtsjahres)............................................................................................................................ 11 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses.......................................................................................... 11 

B Struktur- und Leistungsdaten 

der Organisationseinheiten / Fachabteilungen..................................................................................... 12 

B-1 Klinik für Allgemeine Orthopädie............................................................................................... 12 

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung............................................................... 12 

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Allgemeine Orthopädie..................................... 12 

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Allgemeine Orthopädie......... 14 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Allgemeine Orthopädie...................... 14 

B-1.5 Fallzahlen der Klinik für Allgemeine Orthopädie............................................................... 14 

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD................................................................................................ 15 

B-1.7 Prozeduren nach OPS...................................................................................................... 15 

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten............................................................................. 17 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.................................................................... 17 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.......................... 18 

B-1.11 Apparative Ausstattung................................................................................................... 18 

B-1.12 Personelle Ausstattung................................................................................................... 19 

B-2 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie................................................................................................. 21 


B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie....................................... 21 

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie........... 22 

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie........................ 22 

B-2.5 Fallzahlen der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie................................................................. 23 








B-3 Klinik für Orthopädische Rheumatologie................................................................................... 28 


B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Orthopädische Rheumatologie..........................28 

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Orthopädische Rheumatologie 

................................................................................................................................................... 30 

2


B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Orthopädische Rheumatologie.......... 30 

B-3.5 Fallzahlen der Klinik für Orthopädische Rheumatologie.................................................... 30 








B-4 Klinik für Internistische Rheumatologie..................................................................................... 37 


B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Internistische Rheumatologie............................ 37 

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Internistische Rheumatologie38 

B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Internistische Rheumatologie............ 38 

B-4.5 Fallzahlen der Klinik für Internistische Rheumatologie...................................................... 39 








B-5 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie..................................................................... 44 


B-5.2 Versorgungsschwerpunkte des Instituts für Anästhesiologie und Schmerztherapie......... 44 

B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Instituts für Anästhesiologie und 

Schmerztherapie........................................................................................................................ 44 

B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote des Instituts für Anästhesiologie und 

Schmerztherapie........................................................................................................................ 45 

B-5.5 Fallzahlen des Instituts für Anästhesiologie und Schmerztherapie................................... 45 








C Qualitätssicherung............................................................................................................................ 50 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 

SGB V (BQS-Verfahren).................................................................................................................. 50 

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate............................... 50 

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren..................... 51 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V........................................ 53 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f 

SGB V.............................................................................................................................................. 53 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung.............. 53 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.................53 

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 

1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)........................................................................................ 53 

D Qualitätsmanagement....................................................................................................................... 54 

D-1 Qualitätspolitik........................................................................................................................... 54 

Leitbild........................................................................................................................................ 54 

Qualitätsmanagement als Management durch Qualität: Total Quality Management.................. 54 

Verantwortungsübernahme der Leitung für das QM-System...................................................... 55 

D-2 Qualitätsziele............................................................................................................................ 56 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements......................................................... 57 

Gremien des Qualitätsmanagementsystems.............................................................................. 57 

Struktureller Aufbau des Qualitätsmanagementsystems............................................................ 57 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.................................................................................. 59 

Organisationshandbuch.............................................................................................................. 59 

3


Prozesspatenregelung................................................................................................................ 59 

Optimierungsworkshops............................................................................................................. 59 

Vorschlagswesen....................................................................................................................... 59 

Beschwerde-, Fehler- und Risikomanagement........................................................................... 60 

Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen.................................................................... 60 

Infomarkt..................................................................................................................................... 60 

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte................................................................................................. 61 

Selbstbewertung als Vorbereitung auf die Rezertifizierung........................................................ 61 

Reorganisation der Krankenhaus-Seelsorge.............................................................................. 61 

Neuerstellung einer Patientenbroschüre..................................................................................... 61 

Einführung eines strukturierten Risikomanagements................................................................. 62 

Verbesserung der Wartezeiten und der Patienteninformation in der Zentralen Aufnahmestation 

................................................................................................................................................... 62 

Reorganisation der Abläufe in der Zentralen Aufnahmestation.................................................. 62 

Projekte zur Integrierten Versorgung.......................................................................................... 62 

Projekt obra................................................................................................................................ 63 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.................................................................................... 64 

Selbstbewertung nach proCum Cert und KTQ........................................................................... 64 

Fremdbewertung (Visitation) nach proCum Cert und KTQ......................................................... 64 

Managementbewertung.............................................................................................................. 64 

4


Einleitung 

Sankt Josef - Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie: die 

anerkannte Fachklinik der Bergischen Region 

Seit ihrer Gründung im Jahre 1856 hat die Stiftung Krankenhaus St. Josef in Wuppertal-Elberfeld 

regelmäßig und frühzeitig auf Entwicklungen in der Gesellschaft und in der Medizin reagiert und sich 

daher im Laufe der Jahre erheblich gewandelt. Einer der größten Schritte war hierbei die Umwandlung 

vom Haus der Regelversorgung Krankenhaus St. Josef zur Fachklinik Sankt Josef - Zentrum für 

Orthopädie und Rheumatologie am 01.07.1997 mit heute 168 Planbetten in 5 Fachabteilungen. 

Steigende Fallzahlen bei sinkenden Verweildauern und Patienten, die aus dem gesamten 

Bundesgebiet kommen, kennzeichnen heute die Entwicklung des Leistungsgeschehens. Um das 

Sankt Josef auf die Anforderungen der Zukunft vorzubereiten und gut aufzustellen, existiert für das 

Haus neben der strategischen Ausrichtung das Qualitätsmanagementsystem nach pCC und KTQ, das 

den Patienten ganz bewusst in den Mittelpunkt stellt und den Mitarbeitern bessere 

Arbeitsbedingungen ermöglicht. 

Was lief im Sankt Josef 2006? 

Um dem Anspruch „ambulant vor stationär“ gerecht zu werden, wurde der Bereich des ambulanten 

Operierens komplett neu saniert und den neuen Anforderungen angepasst. 

Der Neubau des Westflügels mit überwiegend Patientenzimmern wurde zum Jahreswechsel 

2005/2006 in Betrieb genommen. Damit stehen jeweils 5 neue Zimmer auf 3 Stationen zur Verfügung, 

die den Wohnkomfort unserer Patienten deutlich erhöht haben. Mit der Grundsanierung des Ostflügels 

und des Gebäudemittelteils wird Ende 2007 begonnen werden. 

Die für ein orthopädisch-rheumatologisches Krankenhaus äußerst wichtige Abteilung der 

Physiotherapie wurde in das Regionale Therapie-Zentrum Wuppertal als gemeinsame Gesellschaft 

mit den Kliniken St. Antonius überführt, die mittlerweile über 60 Mitarbeiter beschäftigt und an 5 

Standorten arbeitet. Ziel dieser Unternehmensausgliederung ist eine Erhöhung der Flexibilität und 

bessere Verzahnung mit den stationären Bereichen, aber auch, um unseren Patienten nach ihrem 

Krankenhausaufenthalt weiter Leistungen ambulant anbieten zu können. 

Für ein katholisches Krankenhaus sehr wichtig ist der gesamte Bereich der Krankenhaus-Seelsorge, 

der neu organisiert wurde. Mittels eines Seelsorge-Flyers werden die Patienten umfassend informiert 

und die Kontaktaufnahme erheblich vereinfacht. 

Insgesamt ist es das Ziel des Hauses, dass alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter interdisziplinär und 

professionsübergreifend arbeiten. Die gesamte Aufbau- und Ablauforganisation des 

Fachkrankenhauses ist darauf ausgerichtet. Die Kernbereiche Diagnostik, Therapie, der OP-Betrieb 

sowie natürlich die Pflege und die therapeutischen Bereiche sind auf die Sicherheit der Patienten und 

eine hohe Behandlungsqualität ausgerichtet: Dass dabei auch die Wirtschaftlichkeit eine wichtige 

Rolle spielt, wirkt sich positiv ergänzend aus. 

Die medizinische Betreuung erfolgt auf höchstem Niveau. Dies ist für unsere Patienten wichtig, 

ohnehin aber auch für den von uns erarbeiteten guten Ruf des Krankenhauses selbstverständlich. 

Sankt Josef arbeitet ständig daran, diese hohe Qualität weiter zu verbessern. Dies betrifft auch die 

Pflege und die sich dem Krankenhausaufenthalt anschließenden Betreuungsleistungen. Schon seit 

1998 ist dem Krankenhaus eine stationäre Kurzzeitpflegeeinrichtung angegliedert, in der Patienten als 

Gäste aufgenommen werden können, um in der Zeit nach der Krankenhausbehandlung noch eine 

pflegerische Nachsorge zu erhalten. 

Das Sankt Josef steht als Partner und Leistungserbringer im Gesundheitswesen selbstverständlich 

unter dem gleichen wirtschaftlichen Druck wie andere Krankenhäuser auch. Seit über 150 Jahren fest 

in der Gesundheitsversorgung der - vor allem Wuppertaler - Bevölkerung verankert, ist Sankt Josef 

stolz auf seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, von denen jede und jeder Einzelne bereits seit dem 

01.09.2005 mit großem Verständnis für die angespannte finanzielle Lage aller auf dem 

Gesundheitsmarkt tätigen Einrichtungen seinen ganz persönlichen Beitrag zum Erhalt des Hauses 

5


und zum Wohl der Patienten leistet, in dem er und sie freiwillig und ohne Lohnausgleich wöchentlich 

1,5 Stunden mehr arbeiten und so die 40-Stundenwoche realisieren. 

Mit den für die Zukunft gestellten Weichen und dem Wissen, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter 

zum Wohl der Patienten im Sankt Josef ihre Arbeit, ihre Erfahrungen und ihr Wissen einbringen, ist 

das Sankt Josef - Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie für die Zukunft gut gerüstet. 

Kontaktangaben zum Qualitätsbericht 

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichtes: 

Geschäftsführung des Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 

Telefon: 0202 485-2901 

Telefax: 0202 485-2909 

E-Mail: sekretariat.gf@sjzw.de 

Ansprechpartner für den Qualitätsbericht: 

Qualitätsmanagement-Beauftragter Herr Kai Berg 

Telefon: 0202 485-2904 

E-Mail: k.berg@sjzw.de 

Weiterführende Informationen: 

Internetseiten des Sankt Josef Zentrums: www.sjzw.de 

Alle Informationen wurden mit größter Sorgfalt erarbeitet. Dennoch können Fehler nicht vollständig 

ausgeschlossen werden. Eine Haftung für eventuell verbliebene fehlerhafte Angaben und deren 

Folgen kann nicht übernommen werden. 

Alle Warennamen werden ohne Gewährleistung der freien Verwendbarkeit benutzt und sind 

möglicherweise eingetragene Warenzeichen. 

Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Ralf H. Nennhaus, ist 

verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 

6


A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Name des Krankenhauses: 

Sankt Josef - Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 

Hausanschrift: 


Bergstraße 6 - 12 

42105 Wuppertal 

Telefon / Fax 

Telefon: 0202/485-0 

Fax: 0202/485-2909 

Internet 

E-Mail: info@sjzw.de 

Homepage: http://www.sjzw.de/ 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

Institutionskennzeichen: 260510928 

A-3 Standort(nummer) 

Standort(nummer): 00 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

Träger: Stiftung Krankenhaus St. Josef 

Art: freigemeinnützig 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Das Krankenhaus ist ein akademisches Lehrkrankenhaus. 

Name der Universität: Universität Düsseldorf 

7


A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

Einrichtungen der 

Stiftung Krankenhaus St. Josef 

Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 

• Klinik für Allgemeine Orthopädie 

• Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 

• Klinik für Orthopädische Rheumatologie 

• Klinik für Internistische Rheumatologie 

• Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie 

Kurzzeitpflege am Sankt Josef 

Sankt Josef Service Gesellschaft mbH 

RTZ 

Regionales Therapie-Zentrum GmbH 

(26 %) 

Betriebsstätte am Sankt Josef 

8


A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

Eine regionale Versorgungsverpflichtung für Psychiatrie trifft bei unserer Einrichtung nicht zu. 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des 

Krankenhauses 

• VS00 Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 

Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: 

• Klinik für Allgemeine Orthopädie 

• Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 

• Klinik für Orthopädische Rheumatologie 

• Klinik für Internistische Rheumatologie 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote 

des Krankenhauses 

• MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 

• MP04 Atemgymnastik 

• MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 

• MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 

• MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 

• MP11 Bewegungstherapie 

• MP14 Diät- und Ernährungsberatung 

• MP16 Ergotherapie 

• MP24 Lymphdrainage 

• MP25 Massage 

• MP26 Medizinische Fußpflege 

Kommentar / Erläuterungen: in Kooperation 

• MP31 Physikalische Therapie 

• MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik 

• MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 

• MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung 

• MP37 Schmerztherapie/ -management 

• MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 

• MP40 Spezielle Entspannungstherapie 

• MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 

9


• MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 

• MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen 

• MP49 Wirbelsäulengymnastik 

• MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 

Räumlichkeiten 

• SA01 Aufenthaltsräume 

• SA02 Ein-Bett-Zimmer 

Kommentar / Erläuterungen: Wahlleistung 

• SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 


• SA04 Fernsehraum 

• SA09 Unterbringung Begleitperson 


• SA17 Rundfunkempfang am Bett 

• SA18 Telefon 

Verpflegung 

• SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 

• SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 

Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses 

• SA22 Bibliothek 

• SA23 Cafeteria 

• SA25 Fitnessraum 

• SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 

• SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 

• SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 

• SA31 Kulturelle Angebote 

• SA32 Maniküre/ Pediküre 


10


• SA33 Parkanlage 

• SA36 Schwimmbad 

Persönliche Betreuung 

• SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen" 

• SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher 

• SA41 Dolmetscherdienste 

• SA42 Seelsorge 

Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote 

• SA00 Kneippanlage im Park 

• SA00 Kurzzeitpflegeeinrichtung am Standort 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

• Studentische Ausbildung als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf. 

• Der Chefarzt PD Dr. Stierle ist Lehrbeauftragter der Universität Witten-Herdecke für Rheumatologie 

und Immunologie. 

• Langzeitstudien zur navigierten Knieendoprothetik. 

• Durchführung von klinischen Studien und Promotionsarbeiten. 

• Vortragsveranstaltungen sowie Präsentationen auf nationalen und internationalen Kongressen. 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) 

Anzahl Betten: 168 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

Stationäre Patienten: 3793 

Ambulante Patienten: 

- Quartalszählweise: 6712 

11


B Struktur- und Leistungsdaten 

der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 

B-1 Klinik für Allgemeine Orthopädie 

B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 

Name: Klinik für Allgemeine Orthopädie 

Chefarzt: Dr. med. Wolfgang Cordier 

Abteilungsart: Hauptabteilung 

Hausanschrift 


Klinik für Allgemeine Orthopädie 



Telefon 

Telefon: 0202/485-2501 

Fax: 0202/485-2509 

Internet 

E-Mail: sekretariat.ort@sjzw.de 

Homepage: http://www.sjzw.de/de/klinik/allgemeine_orthopaedie/allgemeine_orthopaedie.html 

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Allgemeine Orthopädie 

• VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 

• VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 

• VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 

• VC30 Septische Knochenchirurgie 

• VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 

• VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 

• VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 

• VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 

• VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 

• VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 

• VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 

• VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 

12


• VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen 

• VC50 Chirurgie der peripheren Nerven 

• VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen 

• VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe 

• VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 

• VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln 

• VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 

• VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 

• VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des 

Bindegewebes 

• VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane 

• VO12 Kinderorthopädie 

• VO13 Spezialsprechstunde 

• VO00 Gelenkerhaltende Hüft- und Kniegelenkchirurgie 

Kommentar / Erläuterungen: 

Insbesondere komplexe Hüftpfannenrekonstruktionen mittels 3-fach-Beckenosteotomie 

• VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen 

• VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen 

oder perinatal erworbenen Erkrankungen 

• VK29 Spezialsprechstunde 

• VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen 

• VR02 Native Sonographie 

• VR10 Computertomographie (CT), nativ 

• VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 

• VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ 

• VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel 

• VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) 

• VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung 

• VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren 

• VS00 Integrierte Versorgung bei Hüft- und Kniegelenkersatz 


Integrierte Versorgung für teilnehmende Versicherte der Barmer Ersatzkasse und der Techniker 

Krankenkasse 

13


B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Allgemeine 

Orthopädie 

Zusätzlich zu den fachabteilungsübergreifenden Leistungsangeboten des gesamten Krankenhauses 

(siehe A-9) bestehen: 

• MP29 Osteopathie/ Chiropraktik 

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Allgemeine Orthopädie 

Zusätzlich zu den fachabteilungsübergreifenden Serviceangeboten des gesamten Krankenhauses 

(siehe A-10) sind vorhanden: 


• SA05 Mutter-Kind-Zimmer 

• SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen 

Kommentar / Erläuterungen: teilweise 

• SA07 Rooming-In 

• SA10 Zwei-Bett-Zimmer 


• SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 


Ausstattung der Patientenzimmer 

• SA12 Balkon/ Terrasse 


• SA13 Elektrisch verstellbare Betten 


• SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 


• SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 


B-1.5 Fallzahlen der Klinik für Allgemeine Orthopädie 

Vollstationäre Fallzahl: 1377 

14


B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 

ICD-10 

Nummer 

Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 

M16 350 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) des Hüftgelenkes 

M17 281 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) des Kniegelenkes 

T84 129 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen (Ersatz innerer Strukturen), 

Implantate (eingebrachtes Material oder Gewebe) oder Transplantate 

(verpflanztes Material oder Gewebe) 

M23 101 Schädigung von Strukturen im Inneren des Kniegelenkes 

Q65 85 Angeborene Deformitäten der Hüfte 

M20 68 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 

M75 66 Schulterschädigung 

M22 23 Krankheiten der Kniescheibe 

M77 19 Sonstige Sehnenansatzerkrankungen 

M87 19 Knochengewebsuntergang 

M19 18 Sonstige Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) 

M93 15 Sonstige Knochen-Knorpel-Krankheiten 

S72 15 Bruch des Oberschenkelknochens 

S83 13 Verrenkung, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des 

Kniegelenkes 

M70 12 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, 

Überbeanspruchung und Druck 

Q66 12 Angeborene Deformitäten der Füße 

D16 8 Gutartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels 

M25 8 Sonstige Gelenkkrankheiten 

S82 8 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 

M67 7 Sonstige Krankheiten der Gelenkinnenhaut und der Sehnen 

T81 7 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 

M24 6 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen 

M21 ≤5 Sonstige erworbene Deformitäten der Gliedmaßen 

M47 ≤5 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) der Wirbelsäule 

M71 ≤5 Sonstige Schleimbeutelerkrankungen 

S42 ≤5 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes 

S73 ≤5 Verrenkung, Verstauchung und Zerrung des Hüftgelenkes und von Bändern der 

Hüfte 

Tabelle B-1.6 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Hauptdiagnosen nach ICD 

B-1.7 Prozeduren nach OPS 

OPS- 

301 

Ziffer 


8-930 616 Kontinuierliche Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung 

des Lungenschlagaderndruckes und des zentralen Venendruckes 

5-820 421 Einsetzen eines Gelenkersatzes am Hüftgelenk 

8-803 369 Gewinnung und Übertragung von Eigenblut 

8-919 350 Komplexe Akutschmerzbehandlung 

5-822 263 Einsetzen eines Gelenkersatzes am Kniegelenk 

5-812 189 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Operation am Gelenkknorpel und an 

den Menisken 

5-800 180 Offen chirurgische Operation eines Gelenkes 

5-811 168 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Operation an der Gelenkinnenhaut 

8-800 156 Übertragung von Vollblut, Konzentrat roter Blutkörperchen und Konzentrat von 

Blutplättchen 

5-810 155 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Gelenknachschau 

5-788 135 Operationen an Mittelfußknochen und Zehen 

5-784 125 Knochentransplantation (Knochenverpflanzung) und -versetzung 

15


OPS- 

301 

Ziffer 


5-782 119 Ausschneidung und Entfernung von erkranktem Knochengewebe 

5-804 114 Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 

5-786 108 Knochensynthese (Zusammenfügung) 

8-931 96 Kontinuierliche Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des 

zentralen Venendruckes 

5-781 90 Einschnitt des Knochens und Einschnitt des Knochens mit Stellungskorrektur 

5-988 81 Anwendung eines Navigationssystems 

8-831 76 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters (Schlauchs) in zentrale Venen 

5-787 65 Entfernung von Knochensynthesematerial 

5-821 61 Nachschau, Wechsel und Entfernung eines Gelenkersatzes am Hüftgelenk 

1-697 59 Arthroskopie (Gelenkspiegelung) zur Untersuchung 

5-783 56 Entnahme eines Knochentransplantates 

5-814 50 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Wiederbefestigung und 

Wiederherstellung am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 

5-859 49 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, bindegewebigen Hüllen und Platten 

und Schleimbeuteln 

8-020 47 Injektion in Organe und Gewebe zur Behandlung 

5-823 40 Nachschau, Wechsel und Entfernung eines Gelenkersatzes am Kniegelenk 

5-805 39 Offen chirurgische Wiederbefestigung und Wiederherstellung am 

Kapselbandapparat des Schultergelenkes 

8-310 26 Aufwendige Gipsverbände 

5-854 24 Wiederherstellung von Sehnen 

Tabelle B-1.7 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Prozeduren nach OPS 

Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 

OPS- 

301 

Ziffer 


5-986 24 Minimalinvasive Technik 

5-829 23 Andere gelenkwiederherstellende Eingriffe 

8-201 22 Geschlossene Wiedereinrichtung einer Gelenkverrenkung ohne 

Knochensynthese 

5-780 19 Eröffnung am Knochen, infiziert und nicht infiziert 

5-808 16 Gelenkversteifung 

5-790 11 Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder einer 

Knochenendenlösung mit Knochensynthese 

1-854 10 Punktion (Einstich einer Hohlnadel) eines Gelenkes oder Schleimbeutels durch 

die Haut zur Untersuchung 

5-803 8 Offen chirurgische Wiederherstellung von Bändern am Kniegelenk 

5-793 7 Offene Wiedereinrichtung eines einfachen Knochenbruches im Gelenkbereich 

eines langen Röhrenknochens 


Wiederherstellung am Kapselbandapparat des Kniegelenkes 

5-824 6 Einsetzen eines Gelenkersatzes an Gelenken des Armes 

5-801 ≤5 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 

1-482 ≤5 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Gewebeprobenentnahme an 

Gelenken 

8-158 ≤5 Punktion (Einstich einer Hohlnadel) eines Gelenkes durch die Haut zur 

Behandlung 

Tabelle B-1.7 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 

16


B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

• Endoprothesen-Sprechstunde 

Angebotene Leistungen: 

Diagnostik und Beratung bei orthopädischen Gelenkerkrankungen, insbesondere zu Fragen des 

Gelenkersatzes 

• Arthroskopie-Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei orthopädischen Gelenkerkrankungen besonders der Schulter und des 

Knies, insbesondere zu Fragen arthroskopischer Operationen 

• Kinderorthopädische Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei orthopädischen Erkrankungen von (Klein-)Kindern, insbesondere bei 

angeborenen Fehlbildungen der Hüfte (Hüftdysplasie) und des Fußes (z. B. Klumpfuß) 

• Fußsprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei orthopädischen Erkrankungen des Fußes 

• Sprechstunde Integrierte Versorgung Hüft- und Knieendoprothetik 


Diagnostik, Vorbereitung der stationären Behandlung und Nachuntersuchungen bei Gelenkersatz an 

Hüfte und Knie für teilnehmende Versicherte der Barmer Ersatzkasse und der Techniker 

Krankenkasse 

Art der Ambulanz: 


Krankenkasse 

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

OPS- 

301 

Ziffer 



den Menisken 





5-851 21 Durchtrennung von Muskel, Sehne und bindegewebiger Hülle und Platte 

5-056 11 Lösung und Druckentlastung eines Nerven 


5-041 9 Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 




1-482 6 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Gewebeprobenentnahme an 

Gelenken 

5-841 ≤5 Operationen an Bändern der Hand 

5-804 ≤5 Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 

8-020 ≤5 Injektion in Organe und Gewebe zur Behandlung 

5-780 ≤5 Eröffnung am Knochen, infiziert und nicht infiziert 

5-849 ≤5 Andere Operationen an der Hand 

17


OPS- 

301 

Ziffer 


1-502 ≤5 Gewebeprobenentnahme an Muskeln und Weichteilen durch Einschnitt 

5-790 ≤5 Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder einer 

Knochenendenlösung mit Knochensynthese 

5-800 ≤5 Offen chirurgische Operation eines Gelenkes 

5-807 ≤5 Offen chirurgische Wiederbefestigung am Kapselbandapparat anderer Gelenke 

5-830 ≤5 Eröffnung von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 

5-842 ≤5 Operationen an bindegewebigen Hüllen und Platten der Hohlhand und der 

Finger 

5-845 ≤5 Gelenkinnenhautentfernung an der Hand 

5-986 ≤5 Minimalinvasive Technik 

Tabelle B-1.9 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 

• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden. 

• Eine BG-Zulassung liegt vor. 

B-1.11 Apparative Ausstattung 

• AA01 Angiographiegerät 


• AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 

• AA08 Computertomograph (CT) 

• 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 


• AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 


• AA12 Endoskopie 

• AA16 Geräte zur Strahlentherapie 


• AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 



• AA23 Mammographiegerät 


• AA24 OP-Navigationsgerät 

• AA26 Positronenemissionstomograph (PET) 


18


• AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) 


• AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 

• AA30 SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) 


• AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 

• AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) 


• AA00 Dexa-Knochendichtemessung 

B-1.12 Personelle Ausstattung 

B-1.12.1 Ärzte 

Ärzte Anzahl Vollkräfte Kommentar/Ergänzung 

Ärzte insgesamt 

(außer Belegärzte) 

davon Fachärzte 


Tabelle B-1.12 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Anzahl Ärzte 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) 

• AQ06 Allgemeine Chirurgie 

• AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 

9,5 

6,0 

B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) 

• ZF02 Akupunktur 

• ZF19 Kinder-Orthopädie 

• ZF24 Manuelle Medizin / Chirotherapie 

• ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie 

• ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie 

• ZF44 Sportmedizin 

19


B-1.12.2 Pflegepersonal 

Pflegekräfte Anzahl Vollkräfte Kommentar/Ergänzung 

Pflegekräfte insgesamt 33,4 

Davon examinierte Gesundheits- und 

Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und 

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit 

entsprechender Fachweiterbildung) 



Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit 


29,2 

3,5 

Tabelle B-1.12 Klinik für Allgemeine Orthopädie: Anzahl Pflegekräfte 

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 

• SP04 Diätassistenten 

• SP05 Ergotherapeuten 


• SP15 Masseure/Medizinische Bademeister 


• SP18 Orthopädietechniker 


• SP21 Physiotherapeuten 


• SP23 Psychologen 

• SP24 Psychotherapeuten 

• SP25 Sozialarbeiter 

• SP00 Sporttherapeuten 


20


B-2 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 


Name: Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 

Chefarzt: Dr. med. Jörg Lersmacher 


Hausanschrift 


Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 



Telefon 

Telefon: 0202/485-2701 

Fax: 0202/485-2709 

Internet 

E-Mail: sekretariat.ort-ws@sjzw.de 

Homepage: http://www.sjzw.de/de/klinik/wirbelsaeulenchirurgie/wirbelsaeulenchirurgie.html 

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 




• VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule 

und des Beckens 

• VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und 

Lendenwirbelsäule 


• VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.B. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, 

chronischer Wirbelsäulenschmerzen) 


• VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 

• VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien 

• VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 



21








• VR00 Myelographie und Myelo-CT 

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für 

Wirbelsäulenchirurgie 




B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 











• SA12 Balkon/ Terrasse 








22


B-2.5 Fallzahlen der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie 



ICD-10 

Nummer 


M47 224 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) der Wirbelsäule 

M51 153 Sonstige Bandscheibenschäden (Brust-, Lenden- und Kreuzbereich) 

M48 142 Sonstige Wirbelsäulenerkrankungen 

M42 124 Knochen-Knorpel-Erkrankung der Wirbelsäule 

M54 58 Rückenschmerzen 

M80 30 Osteoporose (Verminderung der Knochendichte) mit krankhaftem Knochenbruch 

M43 29 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 

M53 25 Sonst nicht aufgeführte Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 

M96 24 Sonst nicht aufgeführte Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach 

medizinischen Maßnahmen 

M50 18 Bandscheibenschäden im Halsbereich 

S32 11 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens 

M46 9 Sonstige entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen 

S22 6 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins und der Brustwirbelsäule 

M41 ≤5 Skoliose (seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule) 

Tabelle B-2.6 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Hauptdiagnosen nach ICD 


OPS- 

301 

Ziffer 


5-032 372 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein und zum Steißbein 

8-917 303 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur 

Schmerzbehandlung 

8-910 220 Injektion und Infusion in den über der harten Hirn- bzw. Rückenmarkshaut 

gelegenen Spaltraum zur Schmerzbehandlung 

5-830 154 Eröffnung von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 


8-914 136 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven 

zur Schmerzbehandlung 



3-802 75 Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) von Wirbelsäule und 

Rückenmark ohne Kontrastmittel 

5-839 72 Andere Operationen an der Wirbelsäule 

5-033 69 Eröffnung des Rückenmarkskanals 

5-831 65 Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 

5-832 49 Entfernung von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 


Rückenmark mit Kontrastmittel 


5-836 19 Versteifung von Wirbelsäulensegmenten 

5-834 17 Offene Wiedereinrichtung der Wirbelsäule mit Knochensynthese 

(Zusammenfügung) 

Tabelle B-2.7 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Prozeduren nach OPS 

23



OPS- 

301 

Ziffer 


5-830.2 147 Nervenausschaltung an den kleinen Wirbelgelenken 

5-839.6 48 Knöcherne Druckentlastung des Rückenmarkkanals 

5-839.a 12 Einbringen von Material in einen Wirbelkörper mit vorheriger 

Wirbelkörperaufrichtung (inkl. Kyphoplastie) 

5-839.9 11 Einbringen von Material in einen Wirbelkörper ohne vorherige 

Wirbelkörperaufrichtung (inkl. Vertebroplastie) 



3-826 ≤5 Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) des Muskel- 

Skelettsystems mit Kontrastmittel 

5-837 ≤5 Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule (z. B. bei 

vorwärts gebeugter Verkrümmung) 

1-206 ≤5 Aufzeichnung der Nervenleitung 

8-915 ≤5 Injektion eines Medikamentes an andere Nerven außerhalb von Hirn und 

Rückenmark zur Schmerzbehandlung 

5-835 ≤5 Knochensynthese (Zusammenfügung) an der Wirbelsäule 

5-036 ≤5 Wiederherstellende Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten 

5-056 ≤5 Lösung und Druckentlastung eines Nerven 

Tabelle B-2.7 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


• Wirbelsäulen-Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei Rückenschmerz- und anderen Wirbelsäulenerkrankungen 


OPS- 

301 

Ziffer 





5-030 ≤5 Zugang zum Schädel-Hals-Übergang und zur Halswirbelsäule 

5-039 ≤5 Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen 

5-031 ≤5 Zugang zur Brustwirbelsäule 

Tabelle B-2.9 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 


• Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. 

• Es liegt keine BG-Zulassung vor. 

24






























• AA00 Myelographie und Myelo-CT 


25









Tabelle B-2.12 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Anzahl Ärzte 


• AQ06 Allgemeine Chirurgie 


1,0 

1,0 
















17,5 

2,1 

Tabelle B-2.12 Klinik für Wirbelsäulenchirurgie: Anzahl Pflegekräfte 











26







27


B-3 Klinik für Orthopädische Rheumatologie 


Name: Klinik für Orthopädische Rheumatologie 

Chefarzt: Dr. med. Michael Pieper 


Hausanschrift 


Klinik für Orthopädische Rheumatologie 



Telefon 

Telefon: 0202/485-2101 

Fax: 0202/485-2109 

Internet 

E-Mail: sekretariat.orh@sjzw.de 

Homepage: 

http://www.sjzw.de/de/klinik/orthopaedische_rheumatologie/orthopaedische_rheumatologie.html 

B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Orthopädische Rheumatologie 


• VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 

• VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 



• VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule 

und des Beckens 

• VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 

• VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 

• VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 

• VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 

• VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 

• VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 

• VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 

28


• VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und 

Lendenwirbelsäule 

• VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen 



• VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe 


• VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes 






• VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 



Bindegewebes 









• VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung 

• VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren 

• VS00 Integrierte Versorgung bei Gelenkersatz an Hüfte und Knie 



Krankenkasse 

29


B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für 

Orthopädische Rheumatologie 




B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Orthopädische 

Rheumatologie 

















B-3.5 Fallzahlen der Klinik für Orthopädische Rheumatologie 



ICD-10 

Nummer 



M75 83 Schulterschädigung 

M16 79 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) des Hüftgelenkes 

T84 55 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen (Ersatz innerer Strukturen), 

Implantate (eingebrachtes Material oder Gewebe) oder Transplantate 

(verpflanztes Material oder Gewebe) 

M06 52 Sonstige chronische rheumatische Gelenkentzündung (sogen. Gelenkrheuma) 

M23 49 Schädigung von Strukturen im Inneren des Kniegelenkes 

30


ICD-10 

Nummer 


M20 42 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 


M05 35 Rheumafaktor-positive chronische rheumatische Gelenkentzündung (sogen. 

Gelenkrheuma) 

M18 25 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) des Daumensattelgelenkes 

G56 11 Erkrankungen einzelner Nerven des Armes 

M65 11 Entzündung der Gelenkinnenhaut und der Sehnenscheideninnenhaut 

M72 11 Bindegewebsvermehrungen 

M77 8 Sonstige Sehnenansatzerkrankungen 

M89 8 Sonstige Knochenkrankheiten 

T81 6 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 

M22 ≤5 Krankheiten der Kniescheibe 

M24 ≤5 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen 

M45 ≤5 Chronische rheumatische, versteifende Entzündung der Wirbelsäule (Bechterew- 

Erkrankung) 

M84 ≤5 Veränderungen der Knochenkontinuität 

M15 ≤5 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) mehrerer Gelenke 

M21 ≤5 Sonstige erworbene Deformitäten der Gliedmaßen 

M35 ≤5 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes 

M51 ≤5 Sonstige Bandscheibenschäden (Brust-, Lenden- und Kreuzbereich) 

S62 ≤5 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes und der Hand 

Tabelle B-3.6 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Hauptdiagnosen nach ICD 


OPS- 

301 

Ziffer 



5-800 216 Offen chirurgische Operation eines Gelenkes 



5-804 193 Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 





8-803 140 Gewinnung und Übertragung von Eigenblut 

5-822 138 Einsetzen eines Gelenkersatzes am Kniegelenk 




den Menisken 

5-845 88 Gelenkinnenhautentfernung an der Hand 


5-820 85 Einsetzen eines Gelenkersatzes am Hüftgelenk 



Wiederherstellung am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 

5-988 75 Anwendung eines Navigationssystems 

5-803 71 Offen chirurgische Wiederherstellung von Bändern am Kniegelenk 

5-840 68 Operationen an Sehnen der Hand 

5-805 66 Offen chirurgische Wiederbefestigung und Wiederherstellung am 

Kapselbandapparat des Schultergelenkes 

5-850 58 Eröffnung von Muskel, Sehne und bindegewebiger Hülle und Platte 

31


OPS- 

301 

Ziffer 


8-800 50 Übertragung von Vollblut, Konzentrat roter Blutkörperchen und Konzentrat von 

Blutplättchen 

5-984 47 Mikrochirurgische Technik 

5-783 43 Entnahme eines Knochentransplantates 

5-841 38 Operationen an Bändern der Hand 

5-847 34 Gelenkwiederherstellung unter Gewebsentfernung an Gelenken der Hand 


8-931 30 Kontinuierliche Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des 

zentralen Venendruckes 

5-040 29 Eröffnung von Nerven 

Tabelle B-3.7 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Prozeduren nach OPS 


OPS- 

301 

Ziffer 


5-844 29 Nachschau an Gelenken der Hand 

5-786 28 Knochensynthese (Zusammenfügung) 

5-842 24 Operationen an bindegewebigen Hüllen und Platten der Hohlhand und der 

Finger 

5-849 20 Andere Operationen an der Hand 

5-824 18 Einsetzen eines Gelenkersatzes an Gelenken des Armes 

5-808 15 Gelenkversteifung 

5-854 15 Wiederherstellung von Sehnen 


5-823 13 Nachschau, Wechsel und Entfernung eines Gelenkersatzes am Kniegelenk 

5-780 12 Eröffnung am Knochen, infiziert und nicht infiziert 

5-846 12 Versteifung an Gelenken der Hand 

5-821 11 Nachschau, Wechsel und Entfernung eines Gelenkersatzes am Hüftgelenk 

5-855 9 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide 

5-829 8 Andere gelenkwiederherstellende Eingriffe 


5-801 6 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 

5-826 6 Einsetzen eines Gelenkersatzes an Gelenken des Beines 


8-201 ≤5 Geschlossene Wiedereinrichtung einer Gelenkverrenkung ohne 

Knochensynthese 

5-813 ≤5 Arthroskopische (durch Gelenkspiegelung) Wiederbefestigung und 

Wiederherstellung am Kapselbandapparat des Kniegelenkes 

Tabelle B-3.7 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


• Orthopädisch-rheumatologische Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei orthopädischen und orthopädisch-rheumatologischen Erkrankungen 

32



OPS- 

301 

Ziffer 



den Menisken 


5-841 47 Operationen an Bändern der Hand 



5-842 24 Operationen an bindegewebigen Hüllen und Platten der Hohlhand und der 

Finger 


5-850 18 Eröffnung von Muskel, Sehne und bindegewebiger Hülle und Platte 

5-845 16 Gelenkinnenhautentfernung an der Hand 




5-849 7 Andere Operationen an der Hand 

5-894 6 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 

1-697 ≤5 Arthroskopie (Gelenkspiegelung) zur Untersuchung 

5-788 ≤5 Operationen an Mittelfußknochen und Zehen 

5-851 ≤5 Durchtrennung von Muskel, Sehne und bindegewebiger Hülle und Platte 

5-041 ≤5 Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 

5-800 ≤5 Offen chirurgische Operation eines Gelenkes 

5-984 ≤5 Mikrochirurgische Technik 

8-020 ≤5 Injektion in Organe und Gewebe zur Behandlung 

8-915 ≤5 Injektion eines Medikamentes an andere Nerven außerhalb von Hirn und 


1-502 ≤5 Gewebeprobenentnahme an Muskeln und Weichteilen durch Einschnitt 

5-040 ≤5 Eröffnung von Nerven 

5-781 ≤5 Einschnitt des Knochens und Einschnitt des Knochens mit Stellungskorrektur 

5-840 ≤5 Operationen an Sehnen der Hand 

5-844 ≤5 Nachschau an Gelenken der Hand 

Tabelle B-3.9 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 




33



















• AA24 OP-Navigationsgerät 












34









5,0 

4,0 

Tabelle B-3.12 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Anzahl Ärzte 





• ZF29 Orthopädische Rheumatologie 














16,0 

2,1 

Tabelle B-3.12 Klinik für Orthopädische Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte 











35







36


B-4 Klinik für Internistische Rheumatologie 


Name: Klinik für Internistische Rheumatologie 

Chefarzt: Priv. Doz. Dr. med. Helmut E. Stierle PhD 


Hausanschrift 


Klinik für Internistische Rheumatologie 



Telefon 

Telefon: 0202/485-2201 

Fax: 0202/485-2209 

Internet 

E-Mail: sekretariat.irh@sjzw.de 

Homepage: 

http://www.sjzw.de/de/klinik/internistische_rheumatologie/internistische_rheumatologie.html 

B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Internistische Rheumatologie 

• VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 

• VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 

• VI27 Spezialsprechstunde 


• VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes 






• VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 



Bindegewebes 

• VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane 


37



• VR03 Eindimensionale Dopplersonographie 

• VR04 Duplexsonographie 



• VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren 




• VR38 Therapie mit offenen Radionukliden 


Radiosynoviorthese (Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut durch Einspritzen radioaktiver 

Medikamente) 

• VS00 Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung 

• VS00 Diagnostik und Therapie von osteologischen Knochenerkrankungen (Osteoporose, 

Osteomalazie) 

• VS00 Integrierte Versorgung bei Radiosynoviorthese (Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut 

durch Einspritzen radioaktiver Medikamente) 


Integrierte Versorgung für teilnehmende Versicherte der Barmer Ersatzkasse 

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Internistische 

Rheumatologie 


(siehe A-9) bestehen keine weiteren Angebote. 

B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Internistische 

Rheumatologie 










38









B-4.5 Fallzahlen der Klinik für Internistische Rheumatologie 


Teilstationäre Fallzahl: 478 


ICD-10 

Nummer 


M05 157 Rheumafaktor-positive chronische rheumatische Gelenkentzündung (sogen. 

Gelenkrheuma) 

M35 61 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes 

M06 60 Sonstige chronische rheumatische Gelenkentzündung (sogen. Gelenkrheuma) 

M13 45 Sonstige Gelenkentzündung 

M25 39 Sonstige Gelenkkrankheiten 

L40 37 Schuppenflechte 

M15 33 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) mehrerer Gelenke 

M45 21 Chronische rheumatische, versteifende Entzündung der Wirbelsäule (Bechterew- 

Erkrankung) 


M32 18 Systemischer Lupus erythematodes (rheumatische Erkrankung mit Beteiligung 

verschiedener Organe) 


M10 12 Gicht 

M31 12 Sonstige gewebsschädigende Gefäßerkrankungen 

M33 12 Dermatomyositis-Polymyositis (rheumatische Erkrankung der Haut und der 

Muskulatur) 

M42 11 Knochen-Knorpel-Erkrankung der Wirbelsäule 

M34 9 Systemische Sklerose (rheumatische Gefäß- und Bindegewebserkrankung) 

C56 7 Eierstockkrebs 


D86 ≤5 Sarkoidose (Boeck-Krankheit) 

M79 ≤5 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes 

D89 ≤5 Sonstige Störungen mit Beteiligung des Immunsystems 

M08 ≤5 Jugendliche Gelenkentzündung 

M48 ≤5 Sonstige Wirbelsäulenerkrankungen 

M54 ≤5 Rückenschmerzen 

D69 ≤5 Hautblutungserkrankung und sonstige Blutungsneigungen 

M11 ≤5 Sonstige Gelenkerkrankungen durch Kristallablagerungen 

M30 ≤5 Panarteriitis nodosa (systemische gewebsschädigende Gefäßentzündung; 

Kussmaul-Maier-Krankheit) und verwandte Zustände 

M81 ≤5 Osteoporose (Verminderung der Knochendichte) ohne krankhaftem 

Knochenbruch 

Tabelle B-4.6 Klinik für Internistische Rheumatologie: Hauptdiagnosen nach ICD 

39



OPS- 

301 

Ziffer 


8-547 224 Andere Behandlung des Immunsystems 


8-158 175 Punktion (Einstich einer Hohlnadel) eines Gelenkes durch die Haut zur 

Behandlung 

8-530 125 Behandlung mit radioaktiven Substanzen 

3-705 124 Szintigraphie (bildliche Darstellung mittels radioaktiver Strahlung) des Muskel- 

Skelettsystems 

1-854 102 Punktion (Einstich einer Hohlnadel) eines Gelenkes oder Schleimbeutels durch 

die Haut zur Untersuchung 

8-983 47 Rheumatologische Komplexbehandlung durch viele kombinierte Methoden 

3-222 43 Computertomographie (CT) des Brustkorbs mit Kontrastmittel 

1-205 42 Aufzeichung elektrischer Potentiale der Muskulatur (EMG) 

1-632 37 Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm zur Untersuchung 

1-440 32 Gewebeprobenentnahme an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und 

Bauchspeicheldrüse durch Spiegelung 


Rückenmark mit Kontrastmittel 

1-206 27 Aufzeichnung der Nervenleitung 

3-826 22 Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) des Muskel- 

Skelettsystems mit Kontrastmittel 

8-914 20 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven 

zur Schmerzbehandlung 

1-490 17 Gewebeprobenentnahme ohne Einschnitt an Haut und Unterhaut 

1-424 15 Gewebeprobenentnahme ohne Einschnitt am Knochenmark 

Tabelle B-4.7 Klinik für Internistische Rheumatologie: Prozeduren nach OPS 


OPS- 

301 

Ziffer 


8-530.3 125 Einbringen von radioaktiven Substanzen in Gelenke (inkl. Radiosynoviorthese – 

Entfernung der Gelenkinnenhaut mittels radioaktiver Substanzen 

1-502 11 Gewebeprobenentnahme an Muskeln und Weichteilen durch Einschnitt 

8-012.7 11 Gabe von Infliximab (Remicade) 

8-810.r 11 Gabe von Human-Immunglobulin, breit einsetzbar 

1-500 ≤5 Gewebeprobenentnahme an Haut und Unterhaut durch Einschnitt 

8-012.3 ≤5 Gabe von Adalimumab (Humira) 

Tabelle B-4.7 Klinik für Internistische Rheumatologie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


• Früharthritis-Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei chronischer Gelenkentzündung im Frühstadium 

• Internistisch-rheumatologische Sprechstunde 


Diagnostik und Beratung bei internistisch-rheumatologischen Erkrankungen 

40


• Behandlung mit rheumatologischen Biologicals 


Behandlung mit speziellen, biologisch bzw. gentechnisch produzierten, hochwirksamen 

rheumatologischen Medikamenten 


Auf Überweisung eines Facharztes mit rheumatologischer Qualifikation. 


Es wurden keine ambulante Operationen nach § 115b SGB V durchgeführt. 

























41















5,8 

5,5 

Tabelle B-4.12 Klinik für Internistische Rheumatologie: Anzahl Ärzte 


• AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie 

• AQ31 Innere Medizin und SP Rheumatologie 

• AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin 


Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung) 

• ZF00 Osteologie 












19,6 

1,8 

Tabelle B-4.12 Klinik für Internistische Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte 

42

















43


B-5 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie 


Name: Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie 

Chefarzt: Dr. med. Thomas Cegla 


Hausanschrift 


Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie 



Telefon 

Telefon: 0202/485-2601 

Fax: 0202/485-2609 

Internet 

E-Mail: sekretariat.ans@sjzw.de 

Homepage: http://www.sjzw.de/de/klinik/anaesthesiologie/anaesthesiologie_start.html 

B-5.2 Versorgungsschwerpunkte des Instituts für Anästhesiologie und 

Schmerztherapie 

• VC52 Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. 

"Funktionelle Neurochirurgie") 

• VS00 Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzerkrankungen und Schmerzsyndromen 

• VS00 Schmerztherapeutisch optimierte Behandlungsschemata (multimodale Schmerztherapie) 

• VS00 Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen 

• VS00 Einsetzen von Medikamentenpumpen und Rückenmarksstimulatoren zur Schmerzbehandlung 

B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Instituts für 

Anästhesiologie und Schmerztherapie 



• MP02 Akupunktur 

44


B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote des Instituts für Anästhesiologie 

und Schmerztherapie 











B-5.5 Fallzahlen des Instituts für Anästhesiologie und Schmerztherapie 



ICD-10 

Nummer 


M47 30 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) der Wirbelsäule 

M48 16 Sonstige Wirbelsäulenerkrankungen 

M96 14 Sonst nicht aufgeführte Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach 

medizinischen Maßnahmen 

M43 7 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 


M51 6 Sonstige Bandscheibenschäden (Brust-, Lenden- und Kreuzbereich) 

M54 ≤5 Rückenschmerzen 

F45 ≤5 Somatoforme (körperlich auftretende) Störungen 

M15 ≤5 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) mehrerer Gelenke 

M53 ≤5 Sonst nicht aufgeführte Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 

M89 ≤5 Sonstige Knochenkrankheiten 

G50 ≤5 Krankheiten des Trigeminus-Nervs [V. Hirnnerv] 

G62 ≤5 Sonstige Polyneuropathien (Erkrankungen mehrerer Nerven) 

M16 ≤5 Arthrose (sogen. Gelenkverschleiß) des Hüftgelenkes 

M41 ≤5 Skoliose (seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule) 

Tabelle B-5.6 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Hauptdiagnosen nach ICD 

45



OPS- 

301 

Ziffer 


8-918 108 Schmerzbehandlung durch viele kombinierte Methoden 

8-910 46 Injektion und Infusion in den über der harten Hirn- bzw. Rückenmarkshaut 

gelegenen Spaltraum zur Schmerzbehandlung 


5-039 30 Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen 

8-911 19 Injektion und Infusion in den zwischen den Blättern der weichen Hirn- bzw. 

Rückenmarkshaut gelegenen Spaltraum zur Schmerzbehandlung 

8-917 19 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur 

Schmerzbehandlung 

5-038 17 Operationen am rückenmarkseigenen Flüssigkeitssystem 

8-915 17 Injektion eines Medikamentes an andere Nerven außerhalb von Hirn und 




Tabelle B-5.7 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Prozeduren nach OPS 


OPS- 

301 

Ziffer 


5-039.3 13 Einsetzen oder Wechsel einer Neurostimulationselektrode zur 

Rückenmarkstimulation 

5-038.2 8 Einsetzen oder Wechsel eines Katheters (Schlauchs) zur Infusion in die 

zwischen und über der harten Rückenmarkshaut gelegenen Spalträume 

5-039.2 8 Einsetzen oder Wechsel eines Neurostimulators zur Rückenmarkstimulation über 

der harten Rückenmarkshaut 

8-91b 8 Kurzzeitschmerzbehandlung durch viele kombinierte Methoden 

8-916 7 Injektion eines Medikamentes an den sympathischen Teil des vegetativen 

Nervensystems zur Schmerzbehandlung 

5-038.4 ≤5 Einsetzen oder Wechsel einer Medikamentenpumpe zur Infusion in die zwischen 

und über der harten Rückenmarkshaut gelegenen Spalträume 

8-919 ≤5 Komplexe Akutschmerzbehandlung 

Tabelle B-5.7 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Weitere Kompetenzprozeduren nach OPS 


• Schmerzambulanz 


Diagnostik und Behandlung von chronischen Schmerzerkrankungen 

• Integrierte Versorgung Rückenschmerz 


Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Rückenschmerzerkrankungen 


Integrierte Versorgung für teilnehmende Versicherte der Techniker Krankenkasse 

46



OPS- 

301 

Ziffer 


5-039 9 Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen 


Tabelle B-5.9 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 




























47













6,6 

6,0 

Tabelle B-5.12 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Anzahl Ärzte 


• AQ01 Anästhesiologie 

• AQ00 Allgemeinmedizin 


• ZF02 Akupunktur 

• ZF28 Notfallmedizin 

• ZF42 Spezielle Schmerztherapie 












Tabelle B-5.12 Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie: Anzahl Pflegekräfte 

1,9 

0,1 

48

















49


C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 

§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 

Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar 

Ambulant erworbene Pneumonie < 20 100% 

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 430 100% 

Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und 

-komponentenwechsel 

46 100% 

Hüftgelenknahe Femurfraktur < 20 100% 

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 340 100% 

Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und 

-komponentenwechsel 

30 100% 

Leistungsbereich 1 -- -- Kommentar 

Dekubitusprophylaxe -- -- 

Leistungsbereich Fallzahl Dok-Rate Kommentar 

Gesamt 859 100% 

Tabelle C-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 

1 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte 

Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und 

-komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- 

Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte 

Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und 

Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe 

können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 

50


C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung 

geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog 

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 

Leistungsbereich 

und 

Qualitätsindikator 

Hüftgelenkersatz 

Ausrenkung des 

künstlichen 

Hüftgelenkes nach 

der Operation 


Entzündung des 

Operationsbereichs 

nach der Operation 


Ungeplante 

Folgeoperation(en) 

wegen 

Komplikation(en) 

Kniegelenkersatz 

Entzündung des 

Operationsbereichs 

nach der Operation 

Kniegelenkersatz 

Ungeplante 

Folgeoperation(en) 

wegen 

Komplikation(en) 

Kennzahlbezeichnung 

Endoprothesenluxation 

PostoperativeWundinfektion 

Reinterventionen 

wegen 

Kompli 

kation 

PostoperativeWundinfektion 

Reinterventionen 

wegen 

Komplikation 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

Vertrauensbereich 

8 0,2% - 

2,4% 

8 0,4% - 

2,7% 

8 0,8% - 

3,7% 

8 0,1% - 

2,1% 

8 0,3% - 

3,0% 

Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 

0,9 % Aus Datenschutzgründen 

keine 

Angabe 

Referenzbereich 

(bundesw 

eit) 


C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene 

Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer 

Eignung 

C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog 

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 

Leistungsbereich 

und 

Qualitätsindikator 

Ambulant 

erworbene 

Pneumonie / Erste 

Blutgasanalyse oder 

Pulsoxymetrie 

Ambulant 

erworbene 

Pneumonie / 

Antimikrobielle 

Therapie 

Ambulant 

erworbene 

Pneumonie / 

Bestimmung der 

klinischen 

Stabilitätskriterien 

Ambulant 

erworbene 

Pneumonie / 

Klinische 

Stabilitätskriterien 

Kennzahlbezeichnung 

Erste 

Blutgasanalyse 

oder 

Pulsoxymetrie: 

Alle 

Patienten 

Antimikrobielle 

Therapie: 

Ausschluss 

von 

Patienten, 

die aus 

einem 

anderen 

Krankenhausaufgenommen 

wurden 

Bestimmung 

der 

klinischen 

Stabilitätskriterien: 

Alle Patienten, 

die 

regulär 

entlassen 

wurden 

Klinische 

Stabilitätskriterien: 

Alle Patienten, 

die 

regulär 

entlassen 

wurden und 

vollständig 

gemessenenStabilitätskriterien 

Bewertung 

durch 

Strukt. 

Dialog 

Vertrauensbereich 

8 0,0% - 

97,5% 

8 0,0% - 

97,5% 

8 0,0% - 

100,0% 

8 0,0% - 

100% 

52 

Ergebnis 

(Einheit) 

Zähler / 

Nenner 


keine 

Angabe 


keine 

Angabe 

Ergebnis 

wurde 

dem 

Kranken 

haus 

nicht 

mitgeteilt 

Ergebnis 

wurde 

dem 

Kranken 

haus 

nicht 

mitgeteilt 

Aus Datenschutzgründen 

keine 

Angabe 

Aus Datenschutzgründen 

keine 

Angabe 

Referenzbereich 

(bundesw 

eit) 

100% 

78,3% 

100,0% 

95,0% 

Kommentar/Erläuterung


C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch 

nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht 

geeignet sind 

Es liegen keine Qualitätsindikatoren vor, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten 

Dialog noch nicht abgeschlossen ist. 

Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog 

8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 

1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 

6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 

2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten 

Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 

3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 

4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 

5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 

9 = Sonstiges 

0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog 

noch nicht abgeschlossen ist 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- 

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 

Das Krankenhaus nimmt an keinen Disease-Management-Programmen teil. 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden 

Qualitätssicherung 

Das Krankenhaus nimmt an keinen sonstigen Verfahren der externen Qualitätssicherung teil. 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 

Nr. 3 SGB V 

Leistungsbereich Mindestmenge 

(vorgegeben) 

Erbrachte Menge 

(imBerichtsjahr 2006) 

Ausnahmeregelung 2 

Knie-TEP 50 350 � 

Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der 

Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

(Ausnahmeregelung) 

Nicht zutreffend. 

2 Weitere Angaben unter C-6. 

53


D Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik 

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Sankt 

Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie umgesetzt: 

Leitbild 

Auf der obersten Ebene der Unternehmensleitung stehen bestimmte wesentliche und grundlegende 

Bausteine des Managementsystems, das so genannte normative Management: die Philosophie, die 

Vision und Mission des Unternehmens, die Unternehmenskultur oder Unternehmensverfassung. Diese 

werden im strategischen Management in konkrete mittel- und langfristige Pläne umgesetzt und anschließend 

auf der Ebene des so genannten operativen Managements ausgeführt. 

Im Gesundheits- und Sozialwesen wird diese Aufgabe des Managements, Grundlagen und Normen 

vorzugeben, in der Regel unter dem Thema Leitbild bearbeitet. Das Leitbild steht aus diesem Grund 

auch am Anfang aller grundsätzlichen Überlegungen. 

Ziel und Zweck dieser leitbildorientierten Arbeit ist die grundlegende Ausrichtung des Unternehmens 

an übergeordneten Maßstäben und somit die Möglichkeit, überhaupt bestimmte Ziele begründet abzuleiten 

und das Unternehmen strategisch daran auszurichten. 

Das Leitbild der Stiftung Krankenhaus St. Josef als Träger des Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie 

und Rheumatologie und der Kurzzeitpflege am Sankt Josef bezieht sich auf unsere gegenwärtige Arbeit 

und soll eine Richtschnur für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unseres Hauses sein. Darüber 

hinaus zeigt es Perspektiven für eine Weiterentwicklung auf. Aus dieser Idee heraus entstanden sechs 

Leitsätze: 

• Wir begegnen unseren Mitmenschen mit Fürsorge und Achtung und akzeptieren sie mit ihren 

Stärken und Schwächen. 

• Wir schaffen durch eine offene, sachliche und konstruktive Kommunikation eine Atmosphäre 

des Vertrauens. 

• Die für die Versorgung der Patienten und Gäste erforderlichen Mittel setzen wir sorgfältig, 

wirtschaftlich und umweltbewusst ein. 

• Gemeinsam setzen wir uns für den Auftrag von Sankt Josef ein. 

• Wir erbringen die hohe Qualität unserer Leistungen auf Grundlage einer ständig 

weiterentwickelten fachlichen Qualifikation aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. 

• Wir erfüllen unsere Aufgaben im Rahmen unserer gesamtgesellschaftlichen Verantwortung. 

Das vollständige Leitbild des Sankt Josef Zentrum ist auf der Internetseite unter 

http://www.sjzw.de/de/sankt_josef/leitbild.html einzusehen. 

Qualitätsmanagement als Management durch Qualität: Total Quality 

Management 

Der Begriff Management macht deutlich, dass Qualität eine Führungs-, also eine Managementaufgabe 

ist. Qualitätsmanagement (QM) besagt, dass das Unternehmen sozusagen von der Ergebnisqualität 

her geführt wird. Nicht der Blick auf die Produkte oder Leistungen, auf Verfahren, die Aufbau- und Ablauforganisation 

oder Wirtschaft-lichkeitsüberlegungen leiten die Führungskräfte, sondern einzig (oder 

hauptsächlich) die Absicht, die Ergebnisqualität permanent zu verbessern. "Quality first" heißt es im 

Total Quality Management (TQM). „Total“ meint den Umfang oder die Reichweite, die um-fassend alle 

Unternehmensbereiche erfasst. Vereinfacht gesagt: Es gibt nichts im Unternehmen, was nicht unter 

diesem Gesichtspunkt betrachtet wird. Total bedeutet aber auch Kontinuität. Qualität ist nicht etwas, 

54


das in Zirkeln oder Arbeitsgruppen erarbeitet wird, anschließend im Arbeitsablauf sichergestellt wird, 

um anschließend für viele Jahre zu ruhen. TQM macht Qualität stattdessen zur Daueraufgabe. 

Verantwortungsübernahme der Leitung für das QM-System 

„Das QM-System im Sinne von TQM ist nicht für die Geschäftsführung eingerichtet 

worden. Es ist auch kein Hobby einzelner Mitarbeiter. Es bietet vielmehr Platz und Raum, 

gemeinsam die Strukturen in unserem Hause überdenken und optimieren zu können – 

sicherlich für uns selber, besonders aber für die uns anvertrauten Patienten im Sinne der 

Verbesserung der Behandlungsergebnisse.“ 

(Ralf H. Nennhaus, Geschäftsführer der Stiftung Krankenhaus St. Josef) 

Der Geltungsbereich für die Verantwortung der Leitung ist das gesamte Unternehmen. Die verantwortlichen 

Funktionsbereiche sind der Träger mit Geschäftsführung, das Krankenhausdirektorium und alle 

leitenden Mitarbeiter. 

Die Geschäftsführung als Vertreterin des Vorstandes der Stiftung Krankenhaus St. Josef untermauert 

das Engagement für die Erreichung der aufgeführten Ziele durch nachfolgende Verpflichtungen: 

• Sie schafft und unterhält im gesamten Unternehmen das Bewusstsein, dass das oberste Ziel 

des Handelns die Erfüllung der mit diesem Qualitätsmanagementsystem fixierten Grundlagen 

ist. Dies geschieht vorrangig durch die beispielhafte Ausrichtung der Unternehmensleitung an 

den selbst gesetzten Maßstäben (Vorreiter- und Vorbildfunktion). 

• Die Unternehmensleitung stellt zur Verwirklichung des QM-Systems die erforderlichen Mittel 

zur Verfügung. 

• Eine wichtige Aufgabe sieht die Geschäftsführung weiterhin in der Förderung des 

Qualitätsbewusstseins. Dies geschieht durch vielfältige Maßnahmen zur ständigen 

Verbesserung der Leistungen des Zentrums durch seine Mitarbeiter, für die die 

Geschäftsführung einerseits die strukturellen Bedingungen aufbaut und andererseits durch 

spezielle Veranstaltungen für Mitarbeiter zum Thema QM vermittelt. Die Leitungskräfte haben 

die Verantwortung, durch Überwachung und Steuerung der entsprechenden Prozesse dafür 

zu sorgen, dass die Kundenbedürfnisse und -erwartungen in festgelegte Forderungen 

umgesetzt und zur Zufriedenheit der Kunden erfüllt werden, wobei unter Kunden sowohl die 

Patientinnen und Patienten mit ihre Angehörigen als auch Kooperationspartner, Kostenträger 

und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Sankt Josef verstanden werden. 

• Die ständige Verbesserung der Qualifikation und der Kompetenz der Mitarbeiter sowohl in 

Bezug auf ihre Fachlichkeit als auch im Bereich QM wird angestrebt. 

• Die Geschäftsführung legt die allgemeinen Forderungen und Verpflichtungen in der 

Qualitätspolitik fest. Aus diesen Forderungen werden von der Geschäftsführung und dem 

Krankenhausdirektorium in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern messbare Qualitätsziele 

abgeleitet, Maßnahmen zur Umsetzung in entsprechenden Aktions-plänen festgelegt und 

deren Zielerreichung durch die Leitung in festgelegten Zeitabständen überprüft. 

• Die Geschäftsführung und das Krankenhausdirektorium ermitteln durch persönlichen Kontakt 

zu Dritten und regelmäßige offene Recherchen den aktuellen Stand der tatsächlichen Qualität. 

Auswertungen externer Informationen und Anforderungen von Seiten des Gesetzgebers und 

Behörden werden an die Mitarbeiter weitergeleitet. Insbesondere sind hier gesetzliche und 

behördliche Forderungen von Seiten der Kostenträger und der relevanten Aufsichtsinstanzen 

zu vermitteln. 

• Die Kundenbedürfnisse und -erwartungen werden ermittelt und spezifiziert mit dem Ziel, das 

Vertrauen des Kunden in die erbrachte Dienstleistung zu erreichen. 

55


D-2 Qualitätsziele 

Qualitätsziele operationalisieren die Qualitätspolitik für die einzelnen Ebenen des Krankenhauses. Sie 

machen den Qualitätsanspruch somit nachvollziehbar und transparent. Im Sankt Josef – Zentrum für 

Orthopädie und Rheumatologie werden die Qualitätsziele durchweg als Unternehmensziele verstanden. 

Alle Qualitätsziele sind vom Leitbild der Stiftung Krankenhaus St. Josef abgeleitet. Die im Leitbild beschriebenen 

Grundsätze finden ihre Umsetzung in den verschiedenen Zielsetzungen der Abteilungen, 

den Verhaltensregeln für die Krankenhausführung und bei der operativen Planung. Die Zielplanung ist 

die Grundlage des Handelns. Die mit dem Vorstand vereinbarten strategischen Ziele werden in operative 

Ziele umgesetzt. Bestandteil der strategischen Planung ist die Analyse der vorhandenen Ressourcen 

sowie der Erfolgspotentiale. 

Dem prozessorientierten Aufbau des Qualitätsmanagements im Sankt Josef Zentrum folgend (siehe 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements), wurden für jeden der klinischen und unterstützenden 

Prozesse Prozessziele formuliert. Diese Qualitätsziele auf Prozessebene bilden die Vorgabe 

und den Rahmen für die Qualitätsziele der einzelnen Abläufe. Die Ziele der Ablaufbeschreibungen 

sind sehr operationalisiert und orientieren sich am SMART-Prinzip: sie sind spezifisch, messbar, 

angemessen, realistisch und terminbezogen. 

Alle dieser insgesamt etwa 130 Qualitätsziele werden jährlich innerhalb der Managementbewertung 

(siehe D-6 Bewertung des Qualitätsmanagments) durch das Krankenhausdirektorium und die Chefärzte 

der klinischen Abteilungen nach ihrer Priorität eingestuft. Die wichtigsten Qualitätsziele werden in 

Folge messbar überprüft. Die Zielerreichung wird im Berichtswesen dargestellt. 

Folgende Qualitätsziele der Priorität A wurden im Bewertungszeitraum 2005/2006 u. a. überprüft: 

Nr. Ziel Zuständigkeit Art der 

Überprüfung / 

Häufigkeit 

1 Die gesamte Wartezeit in der 

Zentralen Aufnahme ist kürzer als 

60 Minuten 

2 Vital gefährdete Patienten werden 

sofort von einem Arzt gesehen, alle 

anderen Notfälle innerhalb von 

durchschnittlich 30 Minuten 

3 Erreichung der Planvorgabe beim 

ambulanten Operieren 

4 Jeder Patient wird optimal auf seine 

persönlichen Bedürfnisse und 

Erkrankungen pflegerisch versorgt, 

unter wirtschaftlich 

verantwortungsvollem Umgang mit 

allen Ressourcen 

5 OP-Betrieb läuft mit optimierten 

Wechselzeiten von 45 Min. Die 

Auslastung des OP liegt bei 60%. 

6 Die Ausnahmesituation "Sterben" 

wird würdevoll und individuell, 

entsprechend den Bedürfnissen von 

Patienten und deren Angehörigen, 

gestaltet 

QMB, 

Mitglied QMT 

QMB, 

Mitglied QMT 

Dokumentation 

2x jährlich EDV 57 % 

in Verbindung 

mit Nr. 1 

EDV 58 % 

Controlling Quartalsweise DRG- 

Berichtswesen 

Pflegedienstleitung 

Im Rahmen 

der 

Pflegevisiten 

OP-Zirkel tägliche 

Erfassung, 

Auswertung: 

3x jährlich 

Sr. Oberin, 

Pflegedienstleitung,Geschäftsführung 

56 

individuelle 

Analyse nach 

einem 

Sterbefall 

Pflegedokumentation 

Zielerreichung 

88% 

100% 

EDV WZ: 

ja (43 min) 

AuL: 

ja (60,2 %) 

individuell 100%


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Wesentlicher Bestandteil der Organisation des Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 

ist ein QM-System im Sinne von TQM. Gerade für soziale Einrichtungen bietet sich dieses System 

an. Von den auf dem Markt befindlichen Systemen hat sich das Sankt Josef Zentrum für KTQ mit 

proCum Cert (pCC) entschieden. Dies sind aufeinander aufbauende Systeme, die von allen beteiligten 

Partnern im Gesundheitswesen anerkannt sind. Insbesondere pCC wird der christlichen Ausrichtung 

des Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie gerecht. 

Gremien des Qualitätsmanagementsystems 

Steuerungsgruppe 

Die Führungsaufgabe im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems obliegt der Steuerungsgruppe. 

Sie gibt die strategischen und operativen Ziele des Qualitätsmanagements vor und überprüft die Zielerreichung 

durch regelmäßige Managementbewertung. Die Verantwortlichkeit der Krankenhausleitung 

spiegelt sich in der Zusammensetzung der Steuerungsgruppe wieder: Neben der Geschäftsführung 

mit ihren Stabsstellen sind alle Mitglieder des Krankenhausdirektoriums vertreten. 

QM-Team 

Da eines der wichtigsten Merkmale eines funktionierenden Total Quality Managements (TQM) in der 

Einbeziehung aller Mitarbeiter des Unternehmens besteht, setzt sich das QM-Team des Sankt Josef 

Zentrums aus Vertretern aller Abteilungen und allen beschäftigten Berufsgruppen zusammen. Hier arbeiten 

also neben Ärzten, Krankenpflegepersonen und Mitarbeitern therapeutischer Berufsgruppen 

Mitarbeiter aus der Verwaltung sowie dem Wirtschafts- und Technischen Dienst gemeinsam an der 

ständigen Qualitätsverbesserung und Weiterentwicklung des QM-Systems. Die Arbeit des QM-Teams 

ist vergleichbar mit der der Qualitätszirkel in Einrichtungen, die sich für ein QM-System nach DIN EN 

ISO entschieden haben. 

Die Mitglieder des QM-Teams erfassen und analysieren die qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und 

Tätigkeiten im Krankenhaus, stellen Problempunkte heraus und schlagen Verbesserungskonzepte 

vor. Das QM-Team betreut das Organisationshandbuch in Form der Prozesspatenregelung. Sehr wesentlich 

ist die Funktion des QM-Teams bei der Information und Rückkoppelung aller im Unternehmen 

tätigen Mitarbeiter. Dieses stellt ein Grundprinzip des Qualitätsmanagements dar. 

Qualitätsmanagement-Beauftragter 

Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB), als Stabsstelle der Geschäftsführung, hat die Projektleitung 

für das gesamte QM-System. Er ist unmittelbar der Geschäftsführung unterstellt. Durch die 

Schaffung der Funktion des Beauftragten der obersten Leitung und durch die regelmäßige Überprüfung 

des QM-Systems wird Wirksamkeit sichergestellt. Der QMB beteiligt sich an allen Gremien des 

krankenhausinternen QM-Systems. In Fragen der Organisation und Koordination der Qualitätsarbeit 

ist er der erste Ansprechpartner. 

Struktureller Aufbau des Qualitätsmanagementsystems 

Prozessorientierung 

Das Qualitätsmanagementsystem des Sankt Josef Zentrums ist prozessorientiert aufgebaut. Als Prozesse 

werden Einheiten innerhalb des gesamten Leistungsangebots und Arbeitsumfangs des Krankenhauses 

identifiziert, die der Erreichung eines bestimmten (Teil-)Zieles dienen. Ein Prozess vereint 

dabei alle Abläufe und Tätigkeiten, die auf dieses Ziel ausgerichtet sind und miteinander in Wechselwirkung 

stehen. Beispiele für Prozesse in diesem Sinne sind im Krankenhaus etwa die Patientenaufnahme, 

die Patientenbehandlung etc. Unterschieden wird zwischen klinischen und unterstützenden 

Prozessen. Zwischen den Prozessen bestehen vielfältige Schnittstellen. 

57


Der Vorteil der Prozessorientierung besteht gegenüber einer hierarchischen oder berufsgruppenbezogenen 

Betrachtungsweise in der gemeinsamen, ablauf- und ergebnisbezogenen Ausrichtung und Abstimmung 

aller Arbeitschritte und Ressourcen auf das Qualitätsziel. 

PDCA-Zyklus 

Das zweite Grundprinzip des Qualitätsmanagements, wie es im Sankt Josef Zentrum implementiert 

ist, ist der sich regelmäßig wiederholende Ablauf von Überprüfung des Erreichten und daraus abgeleiteten 

Verbesserungsanstrengungen. In der Fachsprache des QM wird das als „PDCA-Zyklus“ (Plan, 

Do, Check, Act) bezeichnet. Viele Beispiele dafür finden sich in den folgenden Abschnitten dieses Berichts 

über Instrumente, Projekte und Bewertungen des Qualitätsmanagements. 

Qualitätsmanagement nach KTQ und proCum Cert 

Wie erwähnt, hat das Sankt Josef Zentrum sein Qualitätsmanagement nach den Anforderungen von 

KTQ und proCum Cert ausgerichtet. Diesen beiden, aufeinander aufbauenden Systemen liegt ein umfassender, 

strukturierter Katalog von Qualitätskriterien zugrunde, der alle Facetten eines Krankenhausbetriebes 

abbildet. Durch die Einbeziehung von proCum Cert wird dabei auch den zusätzlichen 

Qualitätsansprüchen eines konfessionellen Hauses Rechnung getragen. 

Die Qualitätsarbeit im Sankt Josef Zentrum richtet sich an den Kriterien dieses Kataloges aus. Die Erreichung 

der Ziele des Kriterienkataloges wird regelmäßig in Form der Selbst- und Fremdbewertung 

überprüft (siehe D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements). 

Die Qualitätskriterien von KTQ und proCum Cert sind nach folgenden Kategorien gruppiert (Katalog 

5.0): 

• Patientenorientierung im Krankenhaus 

• Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

• Sicherheit im Krankenhaus 

• Informationswesen 

• Krankenhausführung 

• Qualitätsmanagement 

• Spiritualität und Kirchlichkeit 

• Verantwortung gegenüber der Gesellschaft 

• Trägerverantwortung 

Weiterführende Informationen erhalten Sie im Internet: 

KTQ: www.ktq.de 

proCum Cert: www.procum-cert.de 

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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Organisationshandbuch 

Das Qualitätsmanagementsystem des Sankt Josef Zentrum ist im Organisationshandbuch dokumentiert. 

Hier sind alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten beschrieben, ergänzt durch 

QM-Dokumente, Behandlungspfade und Pflegestandards. Gleichzeitig ist dieses Organisationshandbuch 

die Basis, auf der alle Verbesserungen und Weiterentwicklungen der Organisation aufgebaut 

werden. Es stellt sicher, dass die Mitarbeiter alle qualitätsrelevanten Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten 

beherrschen. Zudem können neue Mitarbeiter zuverlässig und effizient eingearbeitet werden. 

Die Organisation sowie das gesamte Know-how der stationären Einrichtung sind somit für alle 

Mitarbeiter nutzbar dokumentiert. 

Prozesspatenregelung 

Die Mitglieder des QM-Teams übernehmen Patenschaften über alle dokumentierten Prozesse mit den 

darin enthaltenen Abläufen. Zweimal jährlich erfolgt durch diese Prozesspaten eine Überprüfung der 

Abläufe. Damit wird die Aktualität des Organisationshandbuches sichergestellt. Aufgetretene Probleme 

und Verbesserungsmöglichkeiten werden im Team besprochen. Lösungen werden, bei Bedarf gemeinsam 

mit der Steuerungsgruppe und weiteren beteiligten Mitarbeitern, erarbeitet und in die Prozesse 

eingeführt. 

Die Prozesspaten sind auch Ansprechpartner für Vorschläge und Problemberichte der Mitarbeiter zu 

dem jeweiligen Prozess. Natürlich werden diese auch außerhalb der festgelegten Überprüfungen aufgegriffen 

und bearbeitet. 

Optimierungsworkshops 

Bei der Erfassung der Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten werden diese ebenso wie bei ihrer regelmäßigen 

Überprüfung auf mögliche Verbesserungen zur Qualitätssteigerung analysiert. Die Punkte, die 

sich dabei herausstellen, werden in den Optimierungsworkshops aufgegriffen. In diesen Workshops 

erfolgt die Optimierung der Prozesse gemeinsam durch die Steuerungsgruppe, das QM-Team und 

wichtige beteiligte Mitarbeiter. Die erarbeiteten Verbesserungen können sofort umgesetzt werden. 

Vorschlagswesen 

Die Ideen und Vorschläge aller im Krankenhaus tätigen Mitarbeiter, aber auch der Patienten und anderer 

mit dem Betrieb zusammenarbeitenden Personen und Einrichtungen, sind ein großes und wertvolles 

Potential für die Verbesserung der Qualität und Effizienz unserer Arbeit. Im Rahmen des Qualitätsmanagements 

wurde daher ein strukturiertes Vorschlagswesen eingerichtet, das die strukturierte 

Erfassung und Bearbeitung aller Vorschläge gewährleistet. Vorschläge mit Verbesserungspotential 

und Aussichten auf Erfolg werden sofort umgesetzt. Die festgelegte Honorierung zu Verbesserungen 

führender Vorschläge dient dabei der Motivation. 

Beschwerde-, Fehler- und Risikomanagement 

Ebenso wie Verbesserungsvorschläge werden Beschwerden und Fehler am Sankt Josef Zentrum als 

wichtiger Motor für die Arbeit des Qualitätsmanagements eingestuft. Auch für Beschwerden und Fehler 

sind die strukturierte Erfassung und Bearbeitung vorgegeben. Patienten, Angehörige und Mitarbeiter 

haben so die Gewähr, dass als Reaktion auf ihre Beschwerden nach besten Möglichkeiten eine 

Verbesserung erfolgt. Fehler, die nun einmal passiert sind, fließen in einen Lernprozess ein, der zu ihrer 

zukünftigen Vermeidung beiträgt. Risikomanagement ist darüber hinaus die Erfassung und Bewertung 

potentieller Quellen von Fehlern und Qualitätsmängeln, um diesen bereits vorbeugend entgegen 

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wirken zu können. Neben dem Beschwerdemanagement, das sich im Sankt Josef Zentrum bereits bewährt 

hat, befindet sich ein strukturiertes Risikomanagement im Aufbau. 

Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen 

Die Qualität der Arbeit des Krankenhauses und ihrer Ergebnisse zeigt sich natürlich ganz besonders 

in der Zufriedenheit von Patienten und ihren Angehörigen als auch von Mitarbeitern und Kooperationspartnern. 

Das Sankt Josef Zentrum hat sich daher darauf festgelegt, regelmäßige Befragungen seiner 

Patienten, Mitarbeiter und einweisenden Ärzte durchzuführen. Diese Befragungen erfolgen anonym 

mittels Fragebogen und werden von einem unabhängigen Institut ausgewertet. Durch die Befragungen 

werden die Erfolge von Verbesserungskonzepten messbar gemacht, vor allem aber geben ihre Ergebnisse 

richtungweisende Impulse für die weitere Entwicklung des QM-Systems im Krankenhaus. 

Infomarkt 

Im Qualitätsmanagement sind Information und Transparenz wesentliche Bestandteile. Im Sankt Josef 

Zentrum erfolgt Information auf vielfältige Weise. Ein besonderer Baustein der Informationspolitik ist 

dabei der mit dem Qualitätsmanagement eingeführte, jährlich stattfindende Infomarkt. Unter Organisation 

und Obhut von QM-Team und Steuerungsgruppe werden wichtige und aktuelle Themen vorgestellt. 

In Vorträgen, auf Schauwänden und mittels anderen Medien können sich alle Mitarbeiter des 

Krankenhauses, aber auch die Mitarbeiter der mit dem Krankenhaus zusammenarbeitenden Einrichtungen 

sowie Patienten- und Selbsthilfegruppen jeweils einen Tag lang über bestimmte Zusammenhänge, 

Vorhaben, wichtige Neuerungen und Zukunftsaussichten informieren. 

60


D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 

Im Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie sind folgende ausgewählte Projekte des 

Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: 

Selbstbewertung als Vorbereitung auf die Rezertifizierung 

Das wichtigste und umfassendste Projekt des Qualitätsmanagements im Sankt Josef Zentrum war 

2006 ganz sicher die Selbstbewertung, die in Vorbereitung auf die Rezertifizierung durchgeführt wurde 

(siehe auch D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements). Über mehrere Monate hinweg wurde durch 

das QM-Team und eine Vielzahl weiterer Mitarbeiter eine ausführliche Analyse der Stärken und 

Schwächen in allen Bereichen des Krankenhauses erarbeitet, die sich an den Qualitätskriterien des 

Kataloges 5.0 nach proCum Cert und KTQ orientierte. Auf dieser Grundlage erfolgte anschließend die 

Bewertung aller Kriterien nach der vorgegebenen Matrix durch das QM-Team und die Steuerungsgruppe. 

Das Ergebnis von Analyse und Bewertung fand seine Niederschrift im ausführlichen Selbstbewertungsbericht, 

der die Zertifizierungsreife des Sankt Josef Zentrums nunmehr zum zweiten Mal aufzeigen 

konnte und auf den gestützt die Visitation als Fremdbewertung im Januar 2007 erfolgreich absolviert 

wurde. 

Reorganisation der Krankenhaus-Seelsorge 

Erfolgreich abgeschlossen werden konnte im Januar 2006 ein Projekt zur Reorganisation der Krankenhaus-Seelsorge 

im Sankt Josef Zentrum. Die seelsorgerische Betreuung aller Patienten unabhängig 

von ihrem Glauben und ihrer Konfession, aber auch, wenn gewünscht, der Angehörigen sowie der 

Mitarbeiter, liegt unserem Krankenhaus seit jeher besonders am Herzen. Bedingt einerseits dadurch, 

dass auch in der Krankenhausseelsorge eine Weiterentwicklung von Ideen und Konzepten stattfindet, 

zum anderen durch personelle Änderungen im Sankt Josef Zentrum, bot sich jetzt die Reorganisation 

im Rahmen einer Projektarbeit an. Die Projektgruppe bestand aus mehreren Mitarbeitern des pflegerischen 

und ärztlichen Dienstes, Vertretern der Krankenhausleitung und ehrwürdigen Schwestern des 

Konventes der Borromäerinnen, die im Krankenhaus ihren Dienst versehen, einschließlich ihrer 

Oberin. Unterstützung und Anleitung erhielt die Gruppe durch den Krankenhausseelsorger des Stadtdekanats 

Wuppertal, der zahlreiche Tipps aus seinem großen Erfahrungsschatz weiter geben konnte. 

Folgende Ergebnisse wurden u. a. erzielt: 

• Ein Seelsorge-Flyer wurde entworfen und konnte zum Druck freigegeben werden. 

• Es wurden Kriterien entwickelt, bei deren Vorliegen eine Information der Seelsorge 

angebracht ist. 

• Die Seelsorge erhielt ein eigenes Telefon einschließlich Anrufbeantworter und ein E-Mail- 

Postfach. 

• In der Kapelle wurde die Möglichkeit geschaffen, Fürbittenwünsche aufzuschreiben. 

• Die Vertretungsregelung der Seelsorgerin wurde organisiert. 

Neuerstellung einer Patientenbroschüre 

Eine umfassende Informationspolitik ist ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements. Für die 

Patienten und ihre Angehörigen, die Besucher und alle anderen “Kunden” des Sankt Josef Zentrums 

existieren Informationsangebote in unterschiedlichsten Medien. Eine Informationsbroschüre, die in gebundener 

Form über alle Abteilungen, Behandlungsmöglichkeiten und Angebote des Hauses sowie 

über die wichtigsten organisatorischen Fragen “an einem Stück” Auskunft gibt, war das letzte Mal jedoch 

bereits schon vor mehreren Jahren aufgelegt worden. Da sich seitdem einiges in und am Sankt 

Josef Zentrum verändert hatte, war es jetzt an der Zeit, die komplette Neuerstellung einer Patienteninformationsbroschüre 

in Angriff zu nehmen. Die Geschäftsführung formulierte diesen Projektauftrag, 

dessen Ausführung und Umsetzung ihr Ergebnis in der Fertigstellung der vollständig neuen Broschüre 

fand, die im April 2006 herausgegeben werden konnte. 

61


Einführung eines strukturierten Risikomanagements 

Risikomanagement gewinnt in Einrichtungen des Gesundheitswesens zunehmend an Bedeutung. Neben 

der Schadenvermeidung trägt vorausschauendes Risikomanagement dazu bei, dass Patienten sicher 

aufgehoben sind und Mitarbeiter professionell arbeiten können. 

Im Sankt Josef Zentrum haben wir darum nach einem Beschluss des Krankenhausdirektoriums im 

Sommer 2005 mit dem Aufbau eines strukturierten klinischen Risikomanagements begonnen. Kernstück 

des Systems bildet die Erfassung und Analyse potentieller Fehlerquellen (Critical Incident Reporting 

System – CIRS). Die Meldung dieser Fehlerquellen ebenso wie von unterlaufenen Fehlern und 

beinahe eingetretenen Schäden kann vollständig anonym an einen Ombudsmann erfolgen. Mit den 

daraus gewonnenen Erkenntnissen und abzuleitenden Verbesserungsmaßnahmen lassen sich Behandlungsabläufe 

optimieren und in der Zukunft Fehler vermeiden. 

Für die Auswertung der eingegangenen Meldungen und Ausarbeitung von Vorschlägen wurde eine 

Projektgruppe gebildet, die monatlich zusammen tritt. Beschlüsse werden auf den im Laufe des Jahres 

2006 etablierten, quartalsweise stattfindenden Risikomanagement-Konferenzen diskutiert und gefasst, 

an denen Mitarbeiter aller Berufsgruppen teilnehmen. 

Verbesserung der Wartezeiten und der Patienteninformation in der Zentralen 

Aufnahmestation 

Die Zentrale Aufnahmestation ist für alle Patienten die erste Anlaufstelle im Krankenhaus. Es entstehen 

täglich unterschiedliche, häufig längere Wartezeiten. Im Auftrag der Pflegedienstleitung wurden in 

diesem Projekt sowohl die Wartezeiten gemessen als auch Patientenmeinungen erhoben. Da sich 

zeigte, dass eine transparente Information über die Abläufe für die Patienten ebenso wichtig ist wie 

eine möglichst schnelle Behandlung, entstand als besonderes Ergebnis des Projektes außer verschiedenen, 

in das Qualitätsmanagement eingeflossenen Verbesserungsvorschlägen zur Organisation ein 

auf die spezielle Situation der Aufnahme ausgerichteter Informationsflyer. 

Reorganisation der Abläufe in der Zentralen Aufnahmestation 

Nicht nur die Wartezeiten, sondern auch die zunehmende Nutzungsfrequenz durch alle Fachabteilungen 

bei knappen räumlichen und personellen Ressourcen der Zentralen Aufnahme im Sankt Josef ließen 

die Spannungen und die Unzufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitern steigen. 2006 wurde 

daher ein Projekt begonnen, das mit den Mitteln der Six Sigma Prozess- und Qualitätsmanagementmethodik 

wissenschaftlich fundiert die ursächlichen Problempunkte erforschte. Mit mehrfachen Vorschlägen 

zur Reorganisation und Ablaufverbesserung in der Zentralen Aufnahme konnte dieser 

Projektabschnitt im Spätsommer 2006 erfolgreich abgeschlossen werden. Im Anschlussprojekt wurden 

einige dieser Vorschläge mit spürbarem Ergebnis bereits umgesetzt, andere befinden sich noch in 

der Realisationsphase. 

Projekte zur Integrierten Versorgung 

Integrierte Versorgung bedeutet vor allem die noch engere Zusammenarbeit von niedergelassenen 

Ärzten, Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtungen zur weiteren Steigerung der Behandlungsqualität, 

lückenlosen Verzahnung der beteiligten Behandlungspartner, kontinuierlichem Informationsfluss, 

rascher Durchführung aller notwendigen Behandlungsmaßnahmen und Vermeidung von Doppeluntersuchungen. 

Bestandteil der Integrierten Versorgung ist eine Überwachung der Behandlungsqualität mit festgelegten 

Qualitätssicherungskontrollen. 

Bereits 2004 konnte ein Vertrag mit der Barmer Ersatzkasse über Integrierte Versorgung bei dem Ersatz 

von Hüft- und Kniegelenken abgeschlossen werden. 

62


Ein weiteres Projekt mit der Barmer Ersatzkasse im Jahr 2006 führte zu einem Konzept der Integrierten 

Versorgung von Versicherten, bei denen in der Klinik für Internistische Rheumatologie eine Radiosynoviorthese 

durchgeführt wird. Die Radiosynoviorthese behandelt entzündetes Gewebe in Gelenken 

mit Hilfe der kurzen Strahlen von eingespritzten, speziellen radioaktiven Medikamenten. Dadurch kann 

oft eine Operation vermieden werden. Der Vertrag trat zum Beginn des Jahres 2007 in Kraft. 

Ein Projekt zur Integrierten Versorgung bei Hüft- und Kniegelenkersatz wurde 2007 außerdem mit der 

Techniker Krankenkasse durchgeführt. Seit August 2007 besteht auch für die Versicherten dieser 

Krankenkasse die Möglichkeit der Integrierten Versorgung bei den Gelenkersatzoperationen an Hüfte 

und Knie. 

Ebenfalls zusammen mit der Techniker Krankenkasse arbeitet das Sankt Josef Zentrum, teilweise mit 

weiteren Partnern, an Projekten zur Integrierten Behandlung von Rückenschmerzpatienten. Nachdem 

dies schon für bestimmte ambulante Behandlungskonzepte umgesetzt ist, sollen weitere Möglichkeiten 

folgen. 

Projekt obra 

Das Sankt Josef Zentrum hat außerdem am Projekt "obra" teilgenommen. "obra" steht für "Outcome 

Benchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung". An diesem, vom Bundesministerium für 

Gesundheit und Sozialwesen geförderten Projekt waren 13 rheumatologische Kliniken aus ganz 

Deutschland beteiligt. Kernpunkt des Projektes waren wiederholbare Messungen der Ergebnisqualität 

("Outcome") internistisch-rheumatologischer Behandlung anhand bestimmter Indikatoren. Der Vergleich 

der so gewonnenen Ergebnisse zwischen allen am Projekt beteiligten Kliniken 

("Benchmarking") sowie die anschließende gemeinsame Erarbeitung von Verbesserungsmaßnahmen 

standen zum Ziel. Nach Einführung der Verbesserungsmaßnahmen in den einzelnen Kliniken erfolgen 

erneute Qualitätsmessungen und Vergleiche, um den Erfolg des Projektes zu überprüfen. Das Projekt 

wurde Ende 2006 mit Erfolg abgeschlossen. (Internetseite des Projekts: www.rheuma-akut-obra.net) 

Unter dem übergeordneten Projekt „obra“ wurden innerhalb des Sankt Josef Zentrum in den letzten 

Jahren folgende einzelne Verbesserungsprojekte durchgeführt: 

• Kommunikation 

• Schmerzbehandlung 

• Behandlungskontinuität 

• Emotionen 

• Ausstattung und Komfort 

• Verpflegung und Service 

• Psychisches Wohlbefinden und soziale Funktion 

• Wissen über Zeichen eines Krankheitsschubs und Wissen, was tun bei Nebenwirkungen 

• Wissen über krankengymnastische Übungen 

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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Selbstbewertung nach proCum Cert und KTQ 

Das Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie hat sich entschieden, ein umfassendes 

QM-System mit spezifisch konfessionellem Charakter einzuführen. Es erfüllt das Anforderungsprofil 

der proCum Cert und KTQ. 

Um die initiierten QM-Aktivitäten bewerten zu können, wird vor der Fremdbewertung anhand einer 

Selbstbewertung die Einschätzung der Zertifizierungsreife erhoben. Bei dieser Selbstbewertung werden 

alle Kriterien des proCum Cert/KTQ- Kriterienkataloges bewertet und zu jedem Kriterium ein Stärken-/Schwächenprofil 

in Form eines Selbstbewertungsberichtes erstellt. Wird die Zertifizierungsreife 

nicht erreicht, werden die Schwächenprofile von den jeweils betroffenen Personen analysiert und einer 

Optimierung unterzogen. 

Die Selbstbewertung wird ebenso wie die Fremdbewertung alle drei Jahre in Vorbereitung der Rezertifizierung 

erneut durchgeführt. 

Die erste Selbstbewertung nach der Einführung des strukturierten Qualitätsmanagementsystems wurde 

von den Mitarbeitern des Sankt Josef Zentrums im Herbst 2003 erfolgreich abgeschlossen. Durch 

die zweite Selbstbewertung im Sommer 2006 konnte die erfolgreiche Fortführung der Bemühungen 

aller Mitarbeiter um ständige Qualitätsverbesserung bestätigt werden. 

Fremdbewertung (Visitation) nach proCum Cert und KTQ 

Der Selbstbewertungsbericht ist die Grundlage für die Fremdbewertung, die von einer durch proCum 

Cert/KTQ akkreditierten Zertifizierungsgesellschaft durchgeführt wird. Über drei Tage wird das Sankt 

Josef Zentrum von einem interdisziplinären externen Team, bestehend aus drei Fachkräften aus den 

Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung, visitiert. Bei der Visitation werden auf Grundlage des 

Selbstbewertungsberichtes sowohl Stichproben als auch Einzelgespräche mit unterschiedlichen Mitarbeitern 

des Krankenhauses geführt. Die Ergebnisse werden in einem Visitationsbericht dokumentiert 

und bilden die Grundlage für die Bewertung. Bei Erreichen der von der proCum Cert und der KTQ formulierten 

Anforderungen wird das Zertifikat erteilt. Die Zertifizierungsstelle erstellt einen Qualitätsbericht 

im Einvernehmen mit der Einrichtung, der anschließend veröffentlicht wird. 

Im Ergebnis der Visitation von Anfang Februar 2004 wurde dem Sankt Josef – Zentrum für Orthopädie 

und Rheumatologie als erstem Krankenhaus in Wuppertal und der Bergischen Region das Zertifikat 

nach proCum Cert und KTQ verliehen. 

Zum Ablauf der dreijährigen Gültigkeit des Zertifikats bewarb sich das Sankt Josef Zentrum um die 

Rezertifizierung. Die erneute Visitation fand im Januar 2007 statt. Das erfreuliche Ergebnis bestätigte 

die weiter bestehenden Zertifizierungsvoraussetzungen, so dass Zertifikat nach proCum Cert und KTQ 

ein zweites Mal verliehen werden konnte. 

Managementbewertung 

Neben der Selbst- und Fremdbewertung und der Erstellung eines Qualitätsberichts durch die Zertifizierungsstelle 

erfolgt eine regelmäßige Durchführung von Bewertungen durch die Führungsgremien 

der Einrichtung, um die fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit des QM-Systems 

sicherzustellen. Im Rahmen der Managementbewertungen durch die Steuerungsgruppe wird auch die 

Erreichung der jeweils gesetzten Qualitätsziele überprüft und die Ziele für die zukünftige Arbeit im QM- 

System nach aktuellen Gegebenheiten priorisiert. 

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Sankt Josef Zentrum Wuppertal - Qualitätsbericht für 2006

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