許可證/ 臨時許可證新簽發或續期申請表 - 民政事務總署

KP民 政 事 務 總 署牌 照 事 務 處卡 拉 OK 場 所 條 例 ( 第 573 章 )許 可 證 / 臨 時 許 可 證新 簽 發 或 續 期 申 請 表HOME AFFAIRS DEPARTMENTOFFICE OF THE LICENSING AUTHORITYKARAOKE ESTABLISHMENTS ORDINANCE (CAP. 573)APPLICATION FOR NEW GRANT OR RENEWAL OFPERMIT / PROVISIONAL PERMIT# 申 請 項 目 : 新 簽 發 或 續 期# Applying for : New grant or Renewal填 寫 本 表 格 前 , 請 參 閱《 申 請 指 引 》 小 冊 子 。Please read the Guide toApplication booklet beforecompleting this form.許 可 證Permit及 / 或and/or臨 時 許 可 證凡 申 請 新 簽 發 臨 時 許 可 證 者 , 必 須 同 時 申 請 或Provisional permit 已 申 請 新 簽 發 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 。When applying for the new grant of a provisional permit, you must be either applyingat the same time or have previously applied for the new grant of a karaokeestablishment permit.第 1 部 分卡 拉 OK 場 所 詳 情PART 1Particulars of the karaoke establishment(a) 卡 拉 OK 場 所 英 文 名 稱 Name of karaoke establishment in English(b) 卡 拉 OK 場 所 中 文 名 稱 Name of karaoke establishment in Chinese_________________________________________________________________________________________________________(c) 卡 拉 OK 場 所 地 址 Address of karaoke establishment室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District(d) 卡 拉 OK 場 所 電 話 號 碼 傳 真 機 號 碼 電 子 郵 件 地 址Telephone no. of karaoke establishment Fax no. E-mail address(e) 商 業 登 記 證 號 碼 Business Registration Certificate number[ 請 交 副 本 ](f) # 卡 拉 OK 場 所 是 位 於 :# The karaoke establishment is located in:[Provide copy]在 申 請 或 獲 發 給 《 旅 館 業 條 例 》( 第 349 章 ) 牌 照 的 處 所 內 ( 牌 照 號 碼 :premises applying for or issued with a licence under (Licence no.: _____________________________ )the Hotel and Guesthouse Accommodation Ordinance (Cap. 349) ( 有 效 期 至 :(Valid until : _______________________________)在 申 請 或 獲 發 給 《 會 社 ( 房 產 安 全 ) 條 例 》( 第 376 章 ) ( 合 格 證 明 書 號 碼 :合 格 證 明 書 的 處 所 內 (Certificate of compliance no.: ______________________ )premises applying for or issued with a certificate of compliance ( 有 效 期 至 :under the Clubs (Safety of Premises) Ordinance (Cap. 376). (Valid until : _____________________________________)第 2 部 分 # 請 選 擇 擬 申 領 許 可 證 的 語 文 版 本 。PART 2 # Please choose the language version of the permit you want to apply.中 文 Chinese英 文 English* 請 刪 去 不 適 用 者 # 請 在 適 當 的 方 格 內 加 「」 號 續 下 頁 …* Delete where inapplicable # 「」at the appropriate box To be continued …HAD 182

— 2 —如 申 請 人 是If the applicant is(a) 個 別 人 士 , 請 填 寫 第 3(A) 部 分 ; 或 (a) an individual, please complete part 3(A); or(b) 法 人 團 體 ( 即 有 限 公 司 ), 請 填 寫 第 3(B) 及 3(D) 部 分 ; 或 (b) a body corporate, please complete part 3(B) & 3(D); or(c) 合 夥 , 請 填 寫 第 3(C) 及 3(D) 部 分 。 (c) a partnership, please complete part 3(C) & 3(D).( 請 參 閱 第 6 頁 的 備 註 (a) 及 (b) 項 。) (Please see notes (a) & (b) at page 6.)第 3(A) 部 分PART 3(A)個 別 人 士Individual(a) 申 請 人 的 英 文 全 名 Full name of applicant in English* 先 生 / 女 士 / 小 姐 / 其 他 :* Mr./Mrs./Miss/Ms/Other:姓 氏 先 行 , 名 字 隨 後 Surname first, then other names(b) 申 請 人 的 中 文 全 名 ( 如 適 用 ) Full name of applicant in Chinese (if applicable)(c) 申 請 人 在 卡 拉 OK 場 所 的 職 位 Position held by applicant in karaoke establishment ___(d) 證 件 號 碼 Identity document number 證 件 類 別 Document type___* 香 港 身 分 證 / 護 照 / 其 他 :* HK ID Card/ Passport/ Others :[ 請 交 副 本 ][Provide copy](e) 住 址 Residential address室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District(f) 電 話 號 碼 Telephone no. _______________________( 住 宅 Residence) __________________________( 辦 公 室 Office)傳 呼 機 / 流 動 電 話 號 碼 Pager/mobile phone no. _____________________________________________________________________請 往 第 4 部 分 Please go to part 4第 3(B) 部 分 法 人 團 體 ( 即 有 限 公 司 )PART 3(B) Body corporate(a) 公 司 英 文 名 稱 Name of body corporate in English(b) 公 司 中 文 名 稱 ( 如 適 用 ) Name of body corporate in Chinese (if applicable)(c) 商 業 登 記 證 號 碼 Business Registration Certificate number 公 司 註 冊 證 號 碼 Certificate of Incorporation number[ 請 交 副 本 ](d)公 司 註 冊 地 址 Body corporate registered address[Provide copy]室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District(e) 公 司 電 話 號 碼 Tel. no. of body corporate _____ 公 司 傳 真 機 號 碼 Fax no. of body corporate __ _ __請 往 第 3(D) 部 分 Please go to part 3(D)* 請 刪 去 不 適 用 者 續 下 頁 …* Delete where inapplicable To be continued …HAD 182

第 3(C) 部 分PART 3(C)— 3 —合 夥Partnership(a) 合 夥 英 文 名 稱 ( 如 適 用 ) Name of partnership in English (if applicable)___________________________________________________________________________________________________________(b) 合 夥 中 文 名 稱 ( 如 適 用 ) Name of partnership in Chinese (if applicable)___________________________________________________________________________________________________________(c) 商 業 登 記 證 號 碼 Business Registration Certificate number[ 請 交 副 本 ][Provide copy](d)合 夥 營 業 地 點 的 地 址 ( 如 適 用 ) Address of place of business (if applicable)室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District(e) 所 有 合 夥 人 的 資 料 ( 如 表 格 空 位 不 敷 應 用 , 請 用 另 紙 開 列 。) # 附 另 紙 ( ) 張Particulars of all the partners (If space is inadequate, please use separate sheet.)# Sheets attached ______稱 謂 Title( 先 生 / 女 士 / 小 姐 / 其 他 )(Mr./Mrs./Ms/Miss/other)英 文 全 名 ( 姓 氏 先 行 )Full name in English(surname first)中 文 全 名 ( 如 適 用 )Full name in Chinese(if applicable)合 夥 人 ( 一 )Partner (1)合 夥 人 ( 二 )Partner (2)合 夥 人 ( 三 )Partner (3)香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼HK ID Card/ Passport no.[ 請 交 副 本 ][Provide copy]住 址Residential address聯 絡 電 話 號 碼Contact telephone no.* 請 刪 去 不 適 用 者 # 請 在 適 當 的 方 格 內 加 「」 號 續 下 頁 …* Delete where inapplicable # 「」at the appropriate box To be continued …HAD 182

— 4 —第 3(D) 部 分 獲 授 權 代 表 人 凡 申 請 人 是 法 人 團 體 ( 即 有 限 公 司 ) 或 合 夥 , 必 須 填 寫 此 部 份 。PART 3(D) Authorized representative If the applicant is a body corporate or partnership, this part must be filled in.(a) 獲 授 權 代 表 人 的 英 文 全 名 Full name of authorized representative in English先 生 / 女 士 / 小 姐 / 其 他 :Mr./Mrs./Miss/Ms/Other:姓 氏 先 行 , 名 字 隨 後 Surname first, then other names(b) 獲 授 權 代 表 人 的 中 文 全 名 ( 如 適 用 )Full name of authorized representative in Chinese (if applicable) ______________________________________________________(c)(d)**香 港 身 分 證 號 碼HK Identity Card number在 卡 拉 OK 場 所 擔 任 的 職 位Position held in the karaoke establishment ________________________________________________________________________(e) 住 址 Residential address[ 請 交 副 本 ][Provide copy]室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District(f) 電 話 號 碼 Telephone no. 傳 真 機 號 碼 Fax no. _______________________________________(g)傳 呼 機 / 流 動 電 話 號 碼 Pager/mobile phone no. ___________________________________________________________________________第 3(E) 部 分 授 權 書 凡 申 請 人 是 法 人 團 體 ( 即 有 限 公 司 ) 或 合 夥 , 必 須 填 寫 此 部 份 。PART 3(E) Authorization If the applicant is a body corporate or partnership, this part must be filled in.本 人 等 謹 此 聲 明 :We declare that:(a)根 據 卡 拉 OK 場 所 條 例 第 7 條 , 本 人 等 作 為 第 3 部 份 的 申 請 人 , 就 第 1 部 份 的 卡 拉 OK 場 所 , 經 已 授 權 第 3(D) 部 份 所 載 的 人 作 為 本 人 等 的代 表 , 以 申 請 許 可 證 及 / 或 臨 時 許 可 證 。 本 人 等 明 白 本 人 等 將 會 確 保 該 獲 授 權 代 表 人 會 監 管 此 卡 拉 OK 場 所 的 經 營 、 料 理 、 管 理 或 其 他 控 制事 宜 。Pursuant to Section 7 of the Karaoke Establishments Ordinance, we, as the applicant mentioned at part 3, hereby authorize the personas detailed at part 3(D) above to be our representative to apply for a permit and/or a provisional permit in respect of the karaokeestablishment mentioned at part 1. We understand that we shall ensure that such representative shall supervise all the operation,keeping, management and other control of the karaoke establishment.(b) 日 後 若 該 獲 授 權 代 表 人 終 止 監 管 此 卡 拉 OK 場 所 的 經 營 、 料 理 、 管 理 或 其 他 控 制 事 宜 時 , 本 人 等 將 會 :-In the event that the said authorized representative ceases to supervise all the operation, keeping, management and other control ofthe karaoke establishment, we shall:-(i) 在 終 止 日 後 的 14 天 內 以 書 面 通 知 發 牌 當 局 ; 及inform in writing the Licensing Authority within 14 days from the date of cessation; and(ii) 在 終 止 日 後 的 一 個 月 內 , 或 按 發 牌 當 局 認 可 的 較 長 日 期 內 , 獲 當 局 根 據 卡 拉 OK 場 所 條 例 第 7(4) 條 批 准 以 一 位 人 士 替 代 為 獲 授 權代 表 人 。cause such authorized representative to be replaced by the substitute person pursuant to section 7(4) of the KaraokeEstablishments Ordinance within one month from the date of cessation or such longer time as the Licensing Authority thinks fit.簽 署日 期 Date _______________________ Signature(s) _________________________如 屬 法 人 團 體 : 由 董 事 代 表 法 人 團 體 簽 署For body corporate : a director must sign for and on behalf of the corporation如 屬 合 夥 : 所 有 合 夥 人 均 須 簽 署 並 加 全 名For partnership: all partners must sign with full name printed.( 注 意 : 如 是 續 期 申 請 , 則 簽 名 式 樣 必 須 與 發 牌 當 局 的 最 後 記 錄 相 符 。)(Please note: for the renewal application, the signature(s) must be the same as last recorded by the Licensing Authority.)* 請 刪 去 不 適 用 者 續 下 頁 …* Delete where inapplicable To be continued …HAD 182

— 5 —第 4 部 分 申 請 人 的 通 訊 地 址 [ 如 與 以 上 3(A)(e)、3(B)(d) 或 3(C)(d) 項 不 同 ]PART 4 Applicant’s correspondence address: [ if different from3(A)(e), 3(B)(d) or3(C)(d) above ]室 Flat/Room 座 Block 樓 Floor 大 廈 名 稱 Name of building門 牌 號 數 及 街 道 名 稱 / 屋 邨Number and name of street/estate* 香 港 / 九 龍 / 新 界 *HK/ Kln/ NT地 區 District第 5 部 分 申 請 人 聲 明凡 個 人 申 請 , 此 部 份 必 須 由 該 申 請 人 簽 署 。 凡 申 請 人 是 法 人 團 體 ( 即 有 限 公 司 ) 或 合 夥 , 必 須 由第 3(D) 部 分 的 獲 授 權 人 代 表 簽 署 。[ 就 聲 明 的 (d) 項 , 可 參 閱 第 6 頁 備 註 的 (c) 項 。]PART 5 Declaration by applicant If the applicant is an individual, this part must be signed by the applicant. If the applicantis a body corporate or partnership, this part must be signed by the authorizedrepresentative as detailed at part 3(D) for and on their behalf. [For paragraph (d) in thedeclaration, please see Note (c) at page 6.]本 人 謹 此 聲 明I declare that:(a) 據 本 人 所 知 上 文 第 1 部 分 所 述 的 卡 拉 OK 場 所 並 非 位 於 :(i) 在 申 請 或 獲 發 給 《 卡 拉 OK 場 所 條 例 》( 第 573 章 ) 牌 照 的 處 所 內 ; 或(ii) 在 申 請 或 獲 發 給 《 公 共 衛 生 及 市 政 條 例 》( 第 132 章 ) 食 肆 牌 照 的 處 所 內 。to the best of my knowledge the karaoke establishment as mentioned at part 1 above is not located in:(i) premises applying for or issued with a licence under the Karaoke Establishments Ordinance (Cap. 573); or(ii) premises applying for or issued with a restaurant licence under the Public Health and Municipal Services Ordinance (Cap. 132).(b) 本 人 並 無 / 曾 * 在 香 港 或 其 他 地 方 觸 犯 刑 事 罪 行 而 被 定 罪 。I have not / have* been convicted of any criminal offence in Hong Kong or other places.若 有 , 請 提 供 詳 情 : ( 如 表 格 空 位 不 敷 應 用 , 請 用 另 紙 開 列 。) # 附 另 紙 ( ) 張If yes, please provide details: (If space is inadequate, please use separate sheet.) # Sheets attached ______日 期 Date 地 方 Place 犯 罪 詳 情 Conviction details(c) 本 人 並 非 曾 被 撤 銷 卡 拉 OK 場 所 許 可 證 / 牌 照 、 或 申 請 許 可 證 / 牌 照 續 期 遭 拒 絕 的 人 的 代 理 人 、 代 表 或 僱 員 。I am not the agent, representative or servant of any person whose karaoke establishment permit or licence has been revoked, orwhose application to renew a permit or a licence has been refused.(d)本 人 會 對 上 文 第 1 部 分 所 述 的 卡 拉 OK 場 所 的 經 營 、 料 理 、 管 理 及 控 制 作 出 充 份 監 管 , 或 會 確 保 該 場 所 的 經 營 、 料 理 、 管 理 及 控 制 獲 得 充份 監 管 。 本 人 明 白 若 本 人 違 反 卡 拉 OK 場 所 ( 發 牌 ) 規 例 第 5、6、7 或 8 條 , 即 屬 犯 法 。I will adequately supervise or will ensure the adequate supervision of the operation, keeping, management and control of the karaokeestablishment as mentioned at part 1 above. I understand that I shall commit an offence if regulation 5, 6, 7 or 8 of the KaraokeEstablishments (Licensing) Regulation is contravened.(e) 本 人 在 本 表 格 內 所 填 報 的 資 料 , 據 本 人 所 知 及 所 信 , 均 屬 真 確 無 訛 。the information given by me in this application is true and correct to the best of my knowledge and belief.日 期 Date __________________申 請 人 ( 或 獲 授 權 代 表 人 , 如 適 用 ) 簽 署Signature of applicant (or the authorized representative, if applicable)______________________________( 注 意 : 如 是 續 期 申 請 , 則 簽 名 式 樣 必 須 與 發 牌 當 局 的 最 後 記 錄 相 符 。)(Please note: for the renewal application, the signature must be the same as last recorded by the Licensing Authority.)警 告 :WARNING:任 何 人 知 道 或 理 應 知 道 陳 述 ( 不 論 是 口 頭 陳 述 或 書 面 陳 述 ) 或 資 料 在 要 項 上 失 實 , 仍 在 本 申 請 表 格 或 與 這 申 請 有 關 連 的 情 況 下 , 作出 或 提 交 該 等 在 要 項 上 失 實 的 陳 述 或 資 料 , 根 據 卡 拉 OK 場 所 條 例 , 即 屬 犯 罪 。 提 供 該 等 失 實 的 資 料 亦 可 能 對 上 述 申 請 和 任 何 據 此而 獲 發 的 許 可 證 造 成 不 利 的 影 響 。Any person who in or in connection with this application makes any statement or furnishes information, whether such statementbe oral or written, which is false in any material particular and which he knows or reasonably ought to know is false in suchparticular shall be guilty of an offence under the Karaoke Establishments Ordinance. The supply of such false information mayalso prejudice the application and any permits subsequently granted.* 請 刪 去 不 適 用 者 # 請 在 適 當 的 方 格 內 加 「」 號 續 下 頁 …* Delete where inapplicable # 「」at the appropriate box To be continued …HAD 182

-7 -trFftffiiI'aIi1Rffi (EtXlE#46UfiRqH#f'f-J " qH+fiFF,,\;ffH r6i6++EIJ:fiF;.W:[.Yffi ) " afrnWffitn#')The prescribed permit fee (may be paid by cash or crossed cheque made payable to "The Government of The HKSAR". Donot send cash by mail)(c)EFefi,y,t1.6. hq1Rsifrffil){Tt&lt 'Application should be forwarded to the Office of the Licensing Authority at:6i8ffiJF.iFt{eiH e7effi.^/sfitbFfn*.H te trg14th Floor, Cornwall House, Taikoo Place,979 King's Road,Quarry Bay, Hong Kong,fEleplPersonal Data4ftftEF!Puroose of Collection1. &8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE' EEfs#f#w@ffHf8 (+f oK wFf{xf> (f s73 H) "Personal data provided in this form will be used by the Home Affairs Department for the purposes of implementing theKaraoke Establishments Ordinance (Cap. 573).'ar+w&#t*MEIJClasses of Transferees2. ftE(n*t&FfrtrffiWfiql'Af+ ' 4FEEHt'Xffi l FqFntHffritr&t9A&ffiHifr&ffi' *lJF5' uE.H+MHEfi,\tfrH€H "Personal data provided in this form may be transferred to other Government bureaux, departments and other relevantpersons and bodies for the purposes mentioned in paragraph 1 above.Affi{E €f+Access to Personal Data3. €f+H'S^€{84*AffiE(..ekrF:lfrffiH/.Hf+ .A data subject has the righto request access to and correction of his personal data.4.fi4ffiReouests for Access4. AffiF.t-Xrt:Af+ffiF*' llgffuTrzll',\trfE,4j :Requests for access and correction of personal data should be addressed to:ffil$kftf*tff (frflF,H$ffiFn ) Senior Executive Officer (Licensing Authority)REk+ffiftEEffiF{$ffiffi Office of the Licensing Authority, Home Affairs DepartmentffiftAfif,E Telephone No. : 28817034HAD 182

—8—Supplementary Note (Renewal Application)附 註 ( 續 期 申 請 )You are required to submit the following certificates for renewal application:在 續 牌 申 請 時 , 你 須 呈 交 以 下 證 書 :-i) To submit a copy of valid Certificate of Fire Service Installations and Equipment(FS251) issued by a registered fire service contractor who certified that all fireservices installations and equipment in the premises (including Buildings’FSI) arein efficient working order.呈 交 由 註 冊 消 防 承 辦 商 所 簽 發 的 有 效 消 防 裝 置 及 設 備 證 書 (FS251) 副 本 一 份 以 證明 處 所 內 所 有 的 消 防 裝 置 及 設 備 ( 包 括 樓 宇 ) 處 於 有 效 的 操 作 狀 態 。ii)To submit a copy of valid of “Work Completion Certificate-Form WR1” or“Periodic Test Certificate-Form WR2” issued by a registered electrical worker(REW) who certified that the Fixed Electrical Installation complies with the ElectricalOrdinance and is in safe working order in the premises, where:-a) if a low voltage fixed electrical installation located in such premises that has anapproved loading exceeding 100A, single or three phase, shall have theinstallation inspected tested and certified at least once every 5 year; orb) if a low voltage fixed electrical installation located in the premises that is used forsleeping accommodation such as the type of hotel, guesthouse, holiday flat,holiday camp and bedspace apartment shall have the installation inspected, testedand certified at least once every 5 year.呈 交 由 註 冊 電 業 工 程 人 員 所 簽 發 的 有 效 電 力 完 工 證 明 書 — 表 格 WR1 或 電力 規 例 完 工 證 書 — 表 格 WR2 副 本 一 份 以 證 明 處 所 內 的 固 定 電 力 裝 置 符 合 電力 條 例 的 規 定 及 操 作 安 全 。 而 該 處 所 :-a) 凡 低 壓 固 定 電 力 裝 置 允 許 負 載 量 為 超 過 100 安 倍 ( 單 相 或 三 相 ), 該 固 定 電 力裝 置 須 安 排 每 5 年 最 少 作 一 次 檢 查 、 測 試 及 領 取 證 明 書 ; 或b) 凡 用 作 住 宿 用 途 , 如 酒 店 、 賓 館 、 度 假 屋 、 度 假 營 或 床 位 住 所 類 , 該 低 壓 固定 電 力 裝 置 須 安 排 每 5 年 最 少 作 一 次 檢 查 、 測 試 及 領 取 證 明 書 。iii)iv)To submit a copy of valid annual ventilation maintenance certificate issued by aregistered ventilation contractor who certified that all damper / filters / precipitator inthe ventilating system(s) are in safe and efficient working order in the premises wheredamper, filter and precipitator are presented in the ventilating system.凡 設 有 防 火 閘 / 過 濾 器 / 聚 塵 器 的 通 風 系 統 , 則 須 呈 交 由 註 冊 通 風 承 辦 商 所 簽發 的 有 效 通 風 年 檢 證 書 副 本 一 份 以 證 明 處 所 內 通 風 系 統 的 所 有 防 火 閘 / 過 濾器 / 聚 塵 器 均 處 於 安 全 和 有 效 的 操 作 狀 態 。

—9—根 據 《 電 子 交 易 條 例 》, 本 署 現 接 受 電 子 形 式 的 牌 照 續 期 申 請 。 詳 情 請 瀏 覽 民 政事 務 總 署 網 頁 - www.had.gov.hkPursuant to the enactment of the Electronic Transactions Ordinance, applications forrenewal of a Licence in electronic form are now accepted by the Authority. For details,please visit the Home Affairs Department Homepage - www.had.gov.hk.