Distribución

REVISTAOBESIDADTeóricamente la obesidadresulta de pequeños desbalancescalóricos diarios sostenidos através del tiempo, que se traducenen progresivos ahorros energéticosalmacenados en forma de grasa(triglicéridos), los cuales solo seránentregados si la alimentación escaseay/o nuestras demandas energéticassobrepasan a la ingesta calórica,algo cada vez más infrecuente deobservar (20) . El problema principal,sin embargo, radica en que una vezque la obesidad se ha establecido,mecanismos fisiopatológicos nodel todo comprendidos, defiendenla ganancia de peso, haciendomuy difícil la reducción de peso ycasi imposible su normalizacióny mantención del peso perdido enel tiempo. Por tanto, teniendo encuenta lo anterior, la necesidadde contar con medidas efectivasde prevención de la obesidad ennuestros niños y adolescentes, esuna medida indispensable y urgente,pero para que ellas realmente sirvandeben ser fácilmente aplicables,sencillas de entender y adaptarse a lascaracterísticas culturales de cada paíse involucrar no solo a la familia sinoque también a la comunidad entera,como también contar con leyesgubernamentales de prevención quecontribuyan a ponerlas en prácticas.Sin duda que si tuviéramos queresumir y englobar las medidas paraprevenir el desarrollo de la obesidada todas las edades, tendríamos quefocalizar nuestra atención en 2grandes puntos, el primero disminuirel sobreconsumo de alimentosaltamente palatables y energéticosy el segundo. incrementar nuestraactividad física diaria, apoyadosambos por un programa educacionaly modificaciones conductuales(21) . Pero algunos estudios actualesseñalan que aún podemos prevenirla obesidad infantil, yendo aetapas más tempranas, esto esen el período infantil inmediato(evitando la recuperación aceleradadel crecimiento y estimulando lalactancia materna) e incluso antesdel nacimiento, es decir en la etapaintrauterina (22) .Prevención intrauterinade la obesidadLa importancia de laprevención de la obesidad, aún enetapas tan tempranas de la vida, comolo es la fetal, ha ido adquiriendo cadavez más trascendencia, debido a losresultados de los estudios realizadosen humanos y animales que muestranque el medio ambiente intrauterinodesempeña un rol protector ofavorecedor del desarrollo deobesidad y otras enfermedadesen etapas posteriores de la vida(Figura 1). Así un bajo peso denacimiento debido a malnutriciónmaterna, tabaquismo o insuficienciaplacentaria o a la inversa, un elevadopeso de nacimiento para la edadFig. 1HIPÓTESIS TEMPRANA DE LA NUTRICIÓN INFANTILY RIESGO DE OBESIDAD (23)8 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADgestacional, secundario por ejemploa diabetes gestacional, se asocianambos con mayor frecuencia aobesidad en etapas posteriores de lavida (23,24) .Hipótesis de Barker o delfenotipo ahorradorHace ya muchos añosque Barker et al, propusieron lahipótesis del “origen fetal de lasenfermedades”, también conocidacomo hipótesis de Barker o delfenotipo ahorrativo” (25) , en la cualpostulaban que una pobre nutriciónfetal, producía cambios adaptativosfuncionales y morfológicosfetales permanentes, que alterabansu programación fetal normal,predisponiéndolo a enfermedadcardiovascular, diabetes, obesidady síndrome metabólico en edadesposteriores de la vida, especialmenteen condiciones de sobreaporteenergético (26) (Figura 2).Entre los cambios adaptativosintrauterinos que desencadenala malnutrición se encuentra laprotección del desarrollo cerebral,corazón y suprarrenal, la cual selleva a efecto tanto a expensas deuna reducción del desarrollo deotros órganos (hígado, páncreas,riñones, músculo) como tambiéndel crecimiento fetal, con el objetivode ahorrar sustratos bioenergéticos.Todo lo anterior se acompaña decambios hormonales, reduciéndosela secreción o la sensibilidad fetala las hormonas del crecimiento(GH), insulina e IGF, mientras seincrementan las concentracionesplasmáticas de cortisol (27) . Esimportante destacar que estasadaptaciones son permanentes,ya que estas ocurren en una etapacrítica del desarrollo fetal, en la queel feto es muy plástico y susceptiblede cambios relacionados con lasupervivencia del individuo. Algunosde estos cambios influyen no solo enel sujeto sino que pueden producirefectos que alteran la programaciónde generaciones futuras (28) .Esta nueva programacióndeterminada por el entorno nutricionalfetal, teóricamente adaptaría de mejorforma a este para sobrevivir a largoplazo en un medio postnatal adversode similares características, situaciónque en nuestra sociedad actual cadavez es menos frecuente de encontrar.Así, si este recién nacido adaptadopara sobrevivir en condiciones desubalimentación se desarrolla en unmedio donde la sobrealimentación escomún, estas adaptaciones intrauterinasle serán desventajosas, y comoconsecuencia de ello quedará mássusceptibles de desarrollar diversasenfermedades en periodos posterioresde su vida (29) .Varios son los estudiosexperimentales en animales queconfirman la hipótesis de Barker, peroen humanos tal vez el más clásico detodos, sea el observado en mujeresFig. 2HIPÓTESIS DE BARKER O DEL FENOTIPO AHORRATIVOSociedad Chilena de Obesidad 9

REVISTAOBESIDADholandesas hacia el final de la SegundaGuerra Mundial, quienes sufrieronde una severa restricción alimentariadurante su embarazo por 5 meses,período que se conoce como el “inviernohambriento holandés” (1944-1945).Estas madres pobremente alimentadas(400–800 kcal/día), especialmentedurante el primer trimestre delembarazo, tenían hijos de bajo pesode nacimiento, los cuales presentabanuna mayor predisposición a diversasenfermedades, tales como diabetes tipo2, patología cardiovascular y obesidad.Con respecto a esta última, los hijos deestas madres subalimentadas durantelos 2 primeros trimestres del embarazo,tenían una tendencia mucho mayor adesarrollar obesidad a la edad de 18años, edad en que fueron examinadospara ingresar al ejército holandés, perotambién a edades mayores (30,31) .Contrariamente, cuando larestricción calórica en estas madresgestantes ocurrió en el último trimestreo en el período postnatal inmediato,sus hijos tenían un menor riesgode obesidad, probablemente por unmenor desarrollo del tejido adiposoque se produce con más intensidad enesta etapa del desarrollo.Estudios posterioresprovenientes del Reino Unidoseñalan que recién nacidos con bajopeso de nacimiento (< 2,5 kg) tienensiete veces más probabilidades dedesarrollar intolerancia a la glucosao diabetes tipo 2 que aquellos quetienen un alto peso de nacimiento (

REVISTAOBESIDADlas enfermedades crónicas (diabetes)y circunstanciales (infecciones), loshábitos (tabaquismo, alcoholismo,drogadicción), y el uso de ciertosfármacos, entre muchos otros.Importancia del peso maternoantes y durante el embarazoEl peso materno antes delembarazo tiene una fuerte asociacióncon el peso corporal que pueda tenerel hijo en la adolescencia. Así, losestudios señalan que si la madreinicia su embarazo con sobrepesotiene aproximadamente 2 veces másprobabilidades de que el hijo tengasobrepeso en la adolescencia, riesgoque se eleva a 5 veces si la madreinicia su embarazo con obesidad, encomparación a una madre que tiene unpeso normal antes del embarazo.Diabetes pregestacional ygestacionalLa diabetes materna presenteantes o desarrollada durante elembarazo se asocia a un recién nacidogrande para la edad gestacional,debido a que conduce a unasobrenutrición fetal, siendo expuestoa relativas altas concentraciones deglucosa, aminoácidos y ácidos grasos.El rápido e inadecuado crecimientointrauterino y fetal incrementa elriesgo de obesidad infantil (a partir delos 5 años generalmente) y en la etapaadulta (42,43) .Los posibles mecanismosimplicados que asocian diabetesmaterna con obesidad infantil,especialmente en aquellas con unmal control glicémico, es que lahiperglicemia materna se expresaríaen una hiperglicemia fetal, la cual asu vez induciría hiperinsulinemia fetal(44) . Se piensa que la hiperinsulinemiafetal actuando durante periodoscríticos del desarrollo fetal, puedeinducir insulinorresistencia yleptinorresistencia, posiblemente pordisminuir el número de receptorespara la insulina y leptina (downregulation). Esta resistencia centrala ambas hormonas, favoreceríael desarrollo exagerado del tejidoadiposo y posteriormente conduciría ahiperfagia, incrementando con ello elriesgo de obesidad en la vida postnatal(45,46) .Tabaquismo durante lagestaciónEl tabaquismo crónico duranteel embrazo se asocia al margen de unincremento de las complicacionesobstétricas y perinatales (47) , de un mayorriesgo de un recién nacido de bajo denacimiento y a una probabilidad 2 vecesmayor de tener un hijo con sobrepeso ala edad de 8 años (48,49) . La nicotina espotente vasoconstrictor placentario quereduce el flujo sanguíneo intravelloso,ocasionando por tanto una reduccióndel aporte de nutrientes y oxígeno haciael feto, lo que determina una alteraciónen su desarrollo.Parece existir una relacióndirecta y positiva entre el mayornúmero de cigarillos fumadosdiariamente durante la gestación y unmenor peso de nacimiento del reciénnacido, particularmente en aquellasque fuman más de 10 cigarros diarios(50) . Los estudios en general reportanque los recién nacidos de madresfumadoras, pesan en promedio 200 gmenos, en comparación a las madresno fumadoras (51) .Es importante considerar queel embarazo es una etapa ideal paraestimular a la mujer al abandono deltabaco, tanto por la mayor sensibilidadque se presenta en este período comopor el mayor número de controlesmédicos a que están sometidas.ConclusionesEfectivos programas deprevención de la obesidad infantil ypor ende del adulto, deben iniciarsetan tempranamente como durante elembarazo y continuarlas en el períodopostnatal inmediato, con la finalidad deevitar y corregir todos aquellos factoresque alteren el normal desarrollo fetalintrauterino y en las etapas tempranasde la vida. Un control adecuadodel peso materno antes y durante elembarazo, a través de una alimentaciónequilibrada nutricionalmente y acordea los requerimientos energéticos,es imprescindible para prevenir unrecién nacido de bajo o elevado pesode nacimiento. De igual manera esmuy importante prevenir y tratarcorrectamente la diabetes tipo 2 enestas madres gestantes, como tambiénestimular el abandono tabáquico.Referencias1.- Ogden CL, Flegal KM, Carroll MP, et al.Prevalence and trends in overweight amongUS children and adolescents,1999-2000.JAMA 2002;288:1728-1732.2.- O’Brien SH, Holubkov R, Reis EC.Identification, evaluation, and managementof obesity in an academic primary care center.Pediatrics 2004;114:154-159.3.- Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM.High body mass index for age among USchildren and adolescents, 2003-2006. JAMA2008;299:2401-2405.4.- Ministerio de Salud de Chile www.minsal.cl5. Estadísticas Junta Nacional de AuxilioEscolar y Becas (JUNAEB) 2006, www.junaeb.cl6.- Neel JV. Diabetes mellitus: a thriftygenotype rendered detrimental by progress?Am J Hum Genet 1962;14:353-362.7.- Bellisari A. Evolutionary origins of obesity.Obes Rev 2008;9:165-180.8.- Childhood obesity in the United States: facts andfigures. Institute of Medicine Web site. September2004. Available at: http://www.iom.edu/Object.File/Master/22/606/FINALfactsandfigures2.pdf.Accessed August 27, 2008.9.- Hill JO, Peters JC. Environmentalcontributions to the obesity epidemic.Science 1998, 280:1371-1374.10.- Tremblay MS, Willms JD. Is the CanadianSociedad Chilena de Obesidad 11

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ARTÍCULO IICalcio yobesidad¿Existen evidencias suficientes enhumanos de que a igual régimenhipocalórico, el aporte extra de calcioen alimentos o suplementado, mejorelos resultados de descenso de peso?14 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADDra. Cristina de la Mata*IntroducciónEn el año 2000 autores comoZemel (1) y Heaney (2) plantearonque creían haber encontrado una de lasllaves que podría variar la evolucióncreciente de la epidemia global deobesidad, corrigiendo la ingestade calcio, y más especialmente alcalcio de productos lácteos. Esoconcitó muchas expectativas, dadala posibilidad de encontrar factoresdietarios que, estando insuficientescon frecuencia en la dieta actualde la población mundial, si se loscorrigiera, pudieran lograr detenero disminuir esta epidemia global(aunque por demás sea necesariohacerlo de todas formas). En el2003 Vaskonen (3) de Finlandia, hizouna revisión de calcio y factoresde riesgo cardiovascular. Pero laevidencia epidemiológica de losmuchos estudios realizados hastala fecha no ha logrado demostrarlofehacientemente. Los resultadosson contradictorios, los diseños delos estudios son muy diferentes,las poblaciones estudiadas difierenmucho en sus características, encasi la totalidad de los estudios nose tuvo en cuenta la actividad física,y hasta algunos autores aclaranque el relevamiento de ingestaprevia habitual de calcio puedeno ser seguro, sea por la formade recolección de datos o porqueexisten variaciones estacionales,etc. Es el propósito de esta revisión,analizar la bibliografía publicadahasta la fecha a fin de dilucidar algode tales contradicciones.Un poco de historiaDesde la década del 90 delsiglo pasado se venía estudiandola relación entre la ingesta decalcio y la hipertensión arterial y lainsulina-resistencia, con resultadosleves pero consistentes, como enel DASH Study, o sobre factorestrombogénicos y en hipertensióndel embarazo. De tales estudiosse citan en la bibliografía los másrecientes, que incluyen conclusionesde los iniciados a fines del siglopasado (3,4,5) .El Dr Vaskonen (6) en el2003 explicó que calcio y magnesiocomo “cationes divalentes” formanjabones insolubles con los ácidosgrasos en el intestino y así previenenla absorción de parte de las grasasdietarias. La menor absorción degrasas saturadas lleva a descenderel colesterol sérico por la vía dela menor producción de VLDL yaumenta el ingreso de LDL en elhígado. El calcio dietario tambiénpuede unirse a ácidos biliares lo queaumenta la conversión de colesterola ácidos biliares en el hígado, ysobretodo el calcio aparentementeaumenta el efecto de descender elcolesterol por parte de los esterolesvegetales. Así, concluye, lacombinación de nutrientes mineralesy esteroles vegetales es un nuevoenfoque prometedor para modificarlos riesgos cardiovasculares.Pero las mayores investigacionessobre calcio y obesidad seintensificaron cuando Zemel y colaboradoresencontraron en el 2000que en el NHANES III los nivelesde ingesta diaria de calcio se relacionabaninversamente con el indicede masa corporal (1) . Ellos observaronque la ingesta diaria de calcioen las mujeres del cuartilo de mayoringesta, tenían menor IMC con unap=0.0009. Poco después algo similarse encontró en el Québec FamilyStudy (7) . En el 2007 el estudio en13 tribus de indios americanos en elsegundo Strong Heart Study (SHS)encontró relación entre los nivelesde ingesta de calcio y sobrepesoobesidadque son altas entre estasetnias, si bien los autores son muyautocríticos a la hora de evaluar susresultados (8) .El mismo año un grupo deKansas (9) desafió este planteo enun ensayo controlado. Es el únicoestudio encontrado en la literaturarevisada en que se tuvo en cuentael consumo libre de calcio y cuyaúnica intervención fue la actividadfísica. Su objetivo fue evaluar elgrado en el que el consumo de calcioinfluencia los cambios de peso y decontenido graso como resultado de9 meses de ejercicio supervisado enausencia de restricción energética.Participaron 50 sujetos de ambossexos previamente sedentarios. Laactividad física era supervisada yde 45 minutos 5 días a la semana.La dieta libre fue evaluada enenergía total, macronutrientes ymicronutrientes al inicio, y a 4 y 9meses. Se evaluó la pérdida de pesoy de masa grasa, y su relación conlos niveles de consumo de calcio.Al cabo de 9 meses encontraroninfluencia leve (con una p

REVISTAOBESIDADde lácteos. Las mujeres del menorcuartilo de ingesta de lácteos teníanel mayor IMC y el mayor riesgo detener sobrepeso (Odds Ratio 3.717p=0.001) y la DMO de las mujeresdel menor cuartilo de ingesta delácteos era 0,862 versus 0,890 g/cm 2 con una p=0.003. No obstantela prevalencia de osteoporosis,osteopenia y fracturas no erasignificativamente diferente entrelos cuartilos.El año 2007 es de reflexiónsobre las causas de las contradiccionesentre diversos estudios, luego queautores líderes reportaran relación deingesta de calcio o productos lácteoscon mayor descenso de masa grasa ode peso y otros lo contrario (12) . Unsimposio en Canadá en diciembredel 2007 (se desarrolla in extensomás abajo), revisó estos aspectos (13) .Entre los estudios quecontradicen este planteo se destacael reciente de R DiSilvestro (14) ycolaboradores, de Ohio, sobre elefecto de varias formas de calcio sobreel peso, el contenido graso corporaly los marcadores de recambio óseoen mujeres en plan de descenso depeso. Ellos no encontraron influenciadel calcio sobre la variación delcontenido graso corporal, aunquenotaron mejoría de los marcadoresde degradación ósea.Las investigaciones deZemel y colaboradores fueronesclareciendo los mecanismos porlos cuales los receptores de vitaminaD de los adipocitos, el calciointracelular y la relación de esto conlos niveles de paratohormona (PTH)pueden influenciar en algo el gastoenergético total y/o el efecto térmicode los alimentos (se desarrollan másabajo).Mientras tanto se siguereflexionando acerca de la realutilidad de los cambios dietarios enla evolución de la epidemia globalde obesidad, como lo hace Flatt enel 2002 con el rol de las grasas (15) .Los fundamentos de lainteracción de calcio yvitamina D en la dinámicade los adipocitosZemel y colaboradoresdemostraron cómo el calcio dietariopuede ejercer un efecto antiobesidadvía calcitriol (1,12,16,17) . Proponen estocomo el principal mecanismo queexplica la relación entre baja ingestade calcio y acumulación grasa.Muestran cómo el aumento del calciointracelular mediado por calcitriolen los adipocitos (por vía de unaproteína transportadora llamada 1-25D3 MARRS (18) , de respuesta rápidaa hormonas corticoides asociadaa la 1,25-HO- colecalciferol enmembrana) estimula la lipogénesis einhibe la lipólisis por un mecanismocalcio-dependiente (17,19,20,21) . Tambiénmostraron una inhibición dosisrespuesta a la expresión de la proteínadesacoplante 2 (UCP-2) por calcitriolen adipocitos humanos mediada porel receptor nuclear de la vitamina D(22) . Demostraron que el aumento del[(Ca 2+ )i] promueve el almacenamientode energía por estimulación de laexpresión y actividad de la sintetasade ácidos grasos y por inhibición de lalipólisis (22,23,24) .El hecho de que el grupo deZemel haya logrado tener un “modeloanimal” para proseguir sus trabajos, fuedando sustento a sus investigaciones.Así pudieron demostrar una variacióndel efecto térmico de los alimentosen ratas, frente a la misma dieta encantidad y calidad pero con distintoscontenidos de diversas formas decalcio. Y este autor continúa hoyinvestigando el tema.Los estudios a favor de lautilidad del calcio dietariopara enfrentar la obesidadHeaney publicó en el 2006bajo el título “Ingesta de calcio yprevención de enfermedades” (25)lo siguiente: “Mientras la funciónmetabólica fundamental del calcioes servir como segundo mensajero,acoplando respuestas intracelularesa señales extracelulares, ladeficiencia nutricional de calciose manifiesta a un alto nivel deorganización: 1) Depleción dela reserva nutricional de calcio;2) Complejación inadecuada desubproductos digestivos; y 3) Efectoscolaterales de hormonas producidasprimariamente para compensarla escasa ingesta de calcio. Elprimer mecanismo contribuyeal problema de la osteoporosis,el segundo a la litiasis renal yel cáncer de colon, y el terceroa la hipertensión, preeclampsia,obesidad e insulina resistencia,entre otros. La ingesta adecuadade calcio en adultos (1.000-1.500mg/día) ha demostrado en ensayoscontrolados disminuir el riesgo defracturas por osteoporosis, la litiasisrenal, obesidad e hipertensión.La mejor fuente de calcio son loslácteos, sustancialmente porquelos desórdenes concernientesdependen de múltiples nutrientes,no solo calcio, y los lácteos proveenun amplio rango de nutrientesesenciales en suma al calcio, a bajocosto”.El grupo de la Universidad deLaval (Després, Tremblay, Bouchardy otros), en el 2003 (7) concluyeronque la baja ingesta de calcio se asociacon mayor adiposidad, especialmenteen mujeres y que la alta ingesta decalcio en ambos sexos se asociaa menor riesgo de enfermedadcoronaria por el perfil lipídico. Esemismo grupo de Canadá (26) , enenero de 2007 estudió 63 mujerescon sobrepeso/obesidad. Evaluaronlos efectos de la ingesta diaria delácteos y de la suplementación decalcio y vitamina D durante unprograma para bajar de peso sobre:presión arterial, lípidos plasmáticos,lipoproteínas, y las concentraciones16 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADde glucosa e insulina entre las debajo consumo de calcio.El diseño del estudioseleccionó aquellas que consumíanmenos de 800 mg de calcio por díay las randomizaron en doble ciegoa dos grupos: ambos con restriccióncalórica de 700 kcal/día. Uno deellos con suplemento de dos tabletasde calcio + vitamina D (600 mg decalcio y 200 UI de vitamina D), yel otro con placebo. Las 63 mujerescompletaron 15 kg de descenso depeso. Encontraron que el perfil lipídicoy lipoproteico fue más beneficiosoen las mujeres suplementadas queen aquellas con baja ingesta decalcio. Cabe destacar que al iniciodel estudio aquellas mujeres queconsumían poco calcio tenían menoscolesterol HDL (p=0.001) y mayorglicemia a las dos horas de carga oralde glucosa (p=0.05). Pero el estudiotiene la limitación de la baja relaciónde dependencia estadística para cadauna de las variables a 15 semanas dela intervención. Por ejemplo, casiningún resultado sobre la presiónarterial, la mejoría del LDL total yde la relación LDL:HDL tuvo unasignificación de p=0.01. La tendenciaa mayores cambios de colesteroltotal, Triglicéridos y HDL tuvo unasignificación de p=0.08. Si bien lasdiferencias en los cambios fueronindependientes de la masa grasa y delperímetro de cintura. Ellos concluyenque la suplementación mejoró loscambios del perfil lipídico sumadosa los del simple descenso de peso.Además argumentan que su diseñode estudio permite validar la relaciónentre el calcio y el perfil lipídico enmujeres con baja ingesta de calcio,un estado que sabemos que aumentael riesgo de deterioro metabólico.Ellos dicen que de esta manera seconfirma lo previamente reportadopor Zemel (22) en el 2004.Sorprende que este grupode Canadá con amplia produccióncientífica sobre el rol de laactividad física en el metabolismointermedio, la obesidad y losfactores de riesgo, en sus trabajosrecién citados, no incluyan lavariable “estado físico” o ”fitness”,no aclaren si los programa dedescenso de peso se acompañabande alguna intervención al respecto,ni que los sujetos se subdividansegún sus niveles de actividadfísica habitual. Esa variable que nofue considerada resta relevancia asus resultados respecto de perfillipídico, sensibilidad a la accióninsulínica, y hasta de descenso decontenido graso versus descensode peso (7,26) .Finalmente (al solo efectode mi criterio de selección entre lavasta bibliografía consultada) en el2008 Zemel (20) publicó que el calciodietario y los lácteos disminuyenel stress oxidativo en ratones y enhumanos. Ellos habían comprobadoantes (22) la influencia del 1alfa, 25-dihidroxicolecalciferol en relaciónal stress y la inflamación, aunqueadvierten que los productoslácteos tienen factores adicionalescomo inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina.Continuando en esa línea, realizaronun seguimiento evaluativo deadiponectina y proteína C reactivaen muestras de archivo de dosensayos previos en obesos de ambossexos. Tras 24 semanas de dietaeucalórica versus dieta eucalóricaalta en lácteos, encontraron quela proteína C reactiva descendió29% (p

REVISTAOBESIDADel peso corporal no se deben albajo número de participantes.Y continúan:Antes de realizar esteestudio se hizo un cálculo de“valor de poder” sobre losresultados de Zemel (27) . En eseestudio el porcentaje de descensode peso y la variación para laintervención con lácteos grupo másrestricción calórica moderada fuecomparado con el grupo placebomás restricción calórica moderada.Se calculó el “valor de poder” a 12sujetos de cada grupo y fue 0.999.Eso está ligeramente por arribade la media por grupo del estudiode Zemel, y por debajo de los quecompletaron el presente estudio. Ennuestro estudio, si el mínimo cambiodeseado se designa como la mayordiferencia encontrada entre placeboy cualquier grupo con calcio, y sonusados los dos desvíos más largos,y se usa también el número menorde participantes, el valor de poderobtenido es 1.00 incluso parauna p=0.01. Un aspecto aún noresuelto es porqué hay resultadosconflictivos en lo concerniente acalcio y descenso de peso. Unaexplicación simple puede ser queun efecto sobre el descenso de pesorequiera un salto de ingesta muybaja de calcio como 500 mg/día aotra considerablemente mayor. Ennuestro estudio la ingesta previa decalcio no era menor de 700 mg/día.Si bien el suplemento de lactato decalcio influyó sobre marcadoresóseos sin afectar el descenso depeso. …”Y la conclusión de este, elmás reciente estudio del grupo deDiSilvestro, dice:“Ninguna de las fuentesde calcio testeadas aquí aceleróla pérdida de peso o de contenidograso corporal. A pesar de esta faltade efecto, es posible que el calciopueda aumentar el descenso de pesoen ciertas circunstancias, hastaahora circunstancias indefinidas. Elpresente estudio ha mostrado queuna intervención con lactato, perono con ninguna de las otras fuentesde calcio, tuvo efecto beneficiososobre el recambio óseo en mujeresparticipantes de un programa dedescenso de peso.”Desarrollos recientes de lainvestigación en calcio yobesidad. Canadá,Diciembre 2007En la Universidad de Lavalse realizó un Simposio con varios delos más prestigiosos especialistas (13) ,para documentar de formacomprensiva el rol del calcio y loslácteos en el balance energético y lacomposición corporal. Los criteriosusados para publicar fueron:selección de estudios realizados enseres humanos y descripción de losprincipales conceptos derivados,organizados en 13 proposiciones.La primera proposición esuna puesta a punto de la realidad deellos que tanto en Canadá como enlos Estados Unidos de Norteaméricala mayoría de la población de todaslas edades no alcanza en su dietahabitual a cubrir las cantidadesrecomendadas de calcio.La segunda vuelve a repasarlas evidencias de los estudios quese han citado más arriba acerca dela relación inversa entre ingestahabitual de calcio y nivel de grasacorporal y/o de índice de masacorporal, aunque eligen priorizarlos estudios en que la variable fue elcontenido graso y restan relevanciaa aquellos en que se consideró elIMC.La tercera se refiere a quela baja ingesta de calcio en niños yadolescentes predice peso y grasacorporal excesivos. Citan el metaanálisis(27) sobre 2.088 participantes(1.005 con calcio suplementadoy 1.083 con placebo) en que lasuplementación de calcio en niñossanos no afecta al peso, la altura yla composición corporal. Por otrolado Lappe (28) y colaboradores, condos años de seguimiento, observaronque el grupo alto en calcio no ganómás peso a pesar de ingerir 150 kcalmás por día. Y citan otros estudiosque también encuentran resultadoscontradictorios.La cuarta se refiere a quelos suplementos de calcio y loslácteos acentúan la pérdida depeso y de masa grasa en los bajosconsumidores de calcio. Incluyenun meta-análisis (29) de 13 estudiosrandomizados y controlados que nomuestra evidencias del beneficiode esta suplementación sobre elpeso corporal. Asimismo entre 26estudios randomizados controladoscon suplementos de calcio (9 conlácteos y 17 con calcio) de otrarevisión (30) solo uno encontróefectos. Sin embargo, de los estudiosconsiderados en ambas revisiones,solo uno fue específicamentediseñado para este planteo (19) .Posteriormente otros dos estudiosde Zemel muestran resultadosconcordantes. Los 3 más recientesmostraron un efecto del calcio,lácteos o calcio más vitamina Dentre sujetos de muy bajo consumode calcio previo y en circunstanciasde restricción calórica.En base a estos estudios sepuede concluir que el nivel de bajaingesta de calcio previa predice eléxito de la intervención de subir elconsumo de calcio. Considerandocuál podría ser el mejor punto decorte de baja ingesta de calciocomo umbral por debajo del quelos sujetos puedan beneficiarse conmás descenso de peso y masa grasaal agregarles calcio. Indudablementelos estudios que no encontraron18 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADefectos partieron de una ingestaprevia de calcio mayor a 600 mg/día.La quinta se refiere a queel calcio protege la pérdida demasa libre de grasa durante larestricción energética. Dos estudiosrandomizados de Zemel obtuvieronestos resultados (31) . El primeroen 34 y el segundo en 29 obesosafroamericanos adultos. El primeromanteniendo de peso con dietaisocalórica de 26 semanas en dosgrupos, uno con ingesta de calciomenor de 500 mg/día y el otrocon 1.200 mg/día. El segundo condos grupos, uno de baja ingesta delácteos descremados (menor de 500mg/día de calcio) y el otro con altaingesta de lácteos en 3 porciones queuna de ellas fuera leche. El contenidode proteínas fue similar en los dosestudios (15 y 18%). En ambosencontró descenso significativode peso y de contenido graso, y lapérdida de masa magra se redujo enlos que consumiendo alta cantidadde lácteos. Está bien demostradoque la leche por su contenido deproteínas de fácil digestibilidadpromueve un mejor balance neto deproteínas tras ejercicio de resistenciaen humanos (32,33) .La sexta se refiere al bajoconsumo de calcio y el riesgo dedesarrollar síndrome metabólico.Comentan los resultados del estudioCARDIA (34) en el que a 10 añosde seguimiento la incidencia fue72% menor entre los sujetos queconsumían 5 o más porcionesdiarias de lácteos versus los queconsumían menos de 1,5 porcionespor día. Mencionan otros estudios yconcluyen que aún hay controversiassobre el tema.La séptima aborda cambiosdel perfil lipídico y disminuciónde tejido adiposo visceral con lasuplementación de calcio. Refierenlos estudios de Major (26) y losde Reid (35) , entre otros. Major ycolaboradores suplementaron calcioy Vitamina D a mujeres con ingestaprevia de calcio menor a 800 mg/día. Obtuvieron mejor respuestade la relación LDL: HDL y unatendencia al aumento del colesterolHDL. Reid y colaboradores en unestudio sobre riesgo de fracturas enmujeres posmenopáusicas con 1 g/día de citrato de calcio, encontró lomismo versus el grupo placebo.En cuanto al tejido adiposovisceral un estudio de Zemel (17)no encontró cambios en el perfillipídico, pero sí en la distribución dela masa grasa perdida. Los sujetos debaja ingesta de calcio perdieron 5,3%de grasa abdominal (demostrado porDEXA) comparado a un descensode 12,9% con calcio y de 14% conlácteos. Esto se vio también porperímetro de cintura.No se sabe todavía si lamejoría del perfil lipídico puededeberse a la mayor pérdida de grasaabdominal o si se debe a la capacidaddel calcio de aumentar la excreciónfecal de grasas, o a otros factores.La octava habla de la paradojade que los sujetos con dietas bajasen calcio tienen mayores depósitosde calcio en tejidos blandos. Dadoque el 99% del total de calcio en elorganismo está localizado en huesos,el calcio iónico intracelular [(Ca 2+ )i]de cualquier célula es extremamentebajo (menor o igual a 10 -7 M),mientras la concentración de Ca (2+)libre en el fluido extracelular es alto(aprox 10 -3 M) 36 . La concentraciónde Ca (2+) libre en el citosol y elmantenimiento de un gradiente deCa (2+) es crítico en el control dela permeabilidad de membranas ymuchísimas otras funciones celulares.El bajo [(Ca 2+ )i] se mantiene por unaextrusión continua de calcio a travésde la Calcio-Magnesio ATPasa ymecanismos de intercambio Sodio-Calcio. Las concentraciones decalcio intracelular y extracelularson reguladas ajustadamente por laPTH, el calcitriol y la calcitonina. Elaumento del [(Ca 2+ )i] en presencia debajos niveles del calcio plasmáticoes llamado por algunos la “paradojadel calcio”, y está en la base dediversas patologías asociadas condeficiencias de calcio y tambiéncon baja ingesta de calcio. Con estamirada Zemel y colaboradores (1,37)demostraron el ingreso de [(Ca 2+ )i]en cultivo de adipocitos estimuladopor calcitriol (descripto más arriba).El efecto antilipolítico del [(Ca 2+ )i]se debe a la activación directa de lafosfodiestearasa 3B que resulta endescenso del AMP cíclico, que porconsecuencia reduce la habilidadde los agonistas de para estimularla fosforilación y activación de lalipasa hormona sensible.La novena se refiere a que laingesta de calcio induce la apoptosisde las células grasas. Además dela regulación del metabolismo deladipocito vía la proteína MARRS,el calcitriol también actúa por lavía clásica del receptor nuclearpara vitamina D en los adipocitosinhibiendo la proteína desacoplante2 (UCP2) (24) . Datos más recientes (38)indican que la modulación de laUCP2 por el calcitriol también resultaen modulación de apoptosis de losadipocitos, dato que posiblementecontribuya al efecto antiobesidaddel calcio dietario. Esto se explicaríapor la inhibición de la UCP2 y elsubsiguiente aumento del potencialmitocondrial, una llave reguladora deapoptosis. Existen discrepancias delefecto del calcitriol en la apoptosisde otros tejidos que se explicaría porlas distintas dosis que en los otrostejidos han sido suprafisiológicas.La décima proposiciónvuelve sobre el tema del aumentoSociedad Chilena de Obesidad 19

REVISTAOBESIDADfalta de actividad física) es unfactor de riesgo independientepara enfermedades crónicas,y se estima cabalmente quecausa 1.9 millones de muertesglobales”.• “Se requieren distintos tiposy cantidades de actividad físicapara diferentes resultadosterapéuticos:- Al menos 30 minutos deactividad física regular, demoderada intensidad, en lamayoría de los días reduceel riesgo de enfermedadcardiovascular y diabetes,cáncer de colon y cáncer demama.- El fortalecimiento musculary el entrenamiento de equilibropuede reducir caídas y aumentael estado funcional entre losadultos mayores.- Para el control del pesocorporal puede ser necesariamayor actividad física.Saber que no ser activo puedeser causa de tantas muertes anualesglobales, así como su comprobadoefecto protector de enfermedadescardiovasculares y diabetes (tan ligadaa la obesidad), es motivo suficientepara que las variables actividad físicay/o estado físico (fitness) se incluyansiempre que se pueda en los estudiossobre contenido graso y peso corporal.En el 2004 Prentice (45)escribiendo sobre Dieta, Nutrición yla Prevención de Osteoporosis relataun meta-análisis de estudios sobre laingesta de calcio: es determinante perosolo en pequeña magnitud, dado quemuy pocos estudios están exceptuadosde factores de confusión como eltamaño corporal. Y recuerda que en lacohorte de adultos mayores del EstudioFramingham, la ingesta de 800 mg/díade calcio no influyó en 4 años en lapérdida de masa ósea.Viceversa en estudios en elsur de Europa encontraron el mayorriesgo de fractura en los sujetos demenor ingesta leche y queso, si bienno se encontró efecto protector en losque superaban la ingesta de calciorecomendada. En referencia a lavitamina D, resalta que su utilidadasociada a calcio para disminuir lasfracturas vertebrales y de caderaestaría mediada por la inhibición dela excesiva producción de PTH quecorrespondía a bajos niveles de calcio yvitamina D. Como se ve, es demasiadoparcial hablar de mecanismos por losque el calcio actúe en el metabolismointermedio sin referirse al estado de lavitamina D y la respuesta de la PTH.No tienen porqué ser tan distintosestos fenómenos cuando hablamos decalcio y contenido graso y sobrepesoobesidad.Cabe especular queen un futuro no tan lejano quizácomprendamos mejor las implicanciasepidemiológicas y de la historiapersonal de los sujetos que consultanen afán de bajar de peso, de lainconsistencia de intentar brindarleestrategias adecuadas, sin incluir elaumento del nivel de actividad físicaactual, ya que de lo contrario lograrel soñado mantenimiento pasaríade utópico a imposible (Sobre todoporque el resultado terapéutico paraalejarse de la definición de obesidad dela OMS sería bajar el contenido grasode ubicación anormal o excesivo). Y enesos días, si es que llegan, podremosdecir que el calcio dietario y la vitaminaD y su eficiencia o no para frenar a laPTH se condicen con las necesidadesde este sujeto o aquella población, ysi no lo hacen se suplementará hastalos niveles fisiológicos, intentandosiempre alcanzarlo con alimentos.El Dr. JL Ferretti (comunicaciónpersonal) en los primeros díasdel septiembre 2008 decía: En general,del tema del calcio en las dietas, loúnico que me atrevería a decirtranquilo es que, aparte de un MUYligero efecto beneficioso demostradosobre la presión arterial, clínicamentemuy poco trascendente, una ingestade calcio controlada (es decir,monitoreada; no aumentada porquesí) solo se justificaría si uno demuestrasucesivamente 3 cosas:1.- Que los calciferolessanguíneos están bajos (cosacomún en muchos viejos);2.- Que, aunque los calciferolesse normalicen, la PTH está alta(aunque la calcemia iónica esténormal, y especialmente si estábaja), y3.- Que el calcio que elindividuo ingiere (incluyendoel que uno le da para tratarde enderezar lo anterior)no alcanza para normalizaresas tres cosas (calciferoles,PTH, calcemia) en el tiempo,y aun así monitoreando lacalciuria. Las demás accionesdel calcio son muy dudosas,relativas, discutidas, y lomejor que se puede exponerde ellas públicamente es laserie de argumentos (serios,fisiopatológicamente bienfundados) que se puedan juntary ordenar didácticamente,en pro y en contra de suadministración en algunassituaciones particulares, paralas que la evidencia asequiblees medianamente promisoria,aunque no sea todavíadefinitiva, pero que quepapensar que lo sería con algunaprobabilidad consistente.ConclusiónAl cabo de esta revisiónqueda claro que es necesario mejorarlos niveles de ingesta de calcio enla población que no los alcanza (46) ,independientemente de que eso logre ono mejorar el contenido graso corporaly facilite el descenso de peso y elmantenimiento del descenso obtenido.Los efectos del calciodietario sobre el descenso de peso y deSociedad Chilena de Obesidad 21

REVISTAOBESIDADmasa grasa se hacen evidentes cuando ladieta previa era muy pobre en calcio, pordebajo de 500 o 600 mg/día y se salta auna muy buena ingesta diaria de calciojunto a una restricción calórica. En estocoinciden el grupo del Dr. Di Silvestro(15)y los científicos participantes delSimposio de Canadá en Diciembre de2007 (14) .Existen evidencias suficientesdel rol que el calcio tiene (comomicronutriente importantísimo) enla dieta saludable. Esto lo padecentodas las poblaciones y más quienestienen desórdenes del metabolismolipídico y sobrepeso u obesidad. Y noolvidemos prestar atención a la obesidadsarcopénica (47,48,49,50) que curse sinsobrepeso.Pero también queda claro que elcalcio no es un nutriente aislado, y comointeresantemente demostró Heaney losresultados no eran los mismos si se teníaen cuenta la ingesta de proteínas quedebía ser la adecuada y no excesiva (1,25) .Estudios como el de mujeres dePortugal (51) existen muchos, así como enpoblaciones de mayor edad, pero hacenfalta más estudios de ingesta de calciojunto a niveles séricos de vitamina D enniños y adolescentes (edades en que yase demostró que bajaron su ingesta delácteos mientras subieron la de bebidasgaseosas) (52) . Esto importa aún más enpoblaciones de escasos recursos queno acceden al costo de otros lácteos, yespecialmente en poblaciones urbanas. Elestudio de Theresa A Nicklas de Houstones de lectura recomendada (53) . Se destacaque lo cierto y adecuado sería comprobarlos niveles séricos de vitamina D antesde suplementarla, a cualquier edad.Y a los sujetos que solicitanayuda para perder peso deberemosmejorarle su ingesta diaria de todos losmicronutrientes esenciales (46) , incluidoel calcio. Aunque habrá que aclararlesque aún no encontramos la “llave” de unasola intervención dietaria para lograrlomás fácilmente que no sea, aumentar suactividad física hasta los niveles que seannecesarios para el o ella.Referencias1.- Zemel MB, Shi H, Dirienzo D, et al.Regulation of adiposity by dietary calcium.FASEB J 2000;14:1132-1138.2.- Heaney RP. Calcium intake andbody Weight. J Clin Endocrinol Metab2000;85:4635-4638.3.- Lin PH, Appel LJ, Funk K, et al. ThePREMIER intervention helps participantsfollow the Dietary Approaches to StopHypertension dietary pattern and the currentDietary Reference Intakes recommendations.J Am Diet Assoc 2007;107:1541-1451.4.- Mennen LI, Balkau B, Vol S. 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ARTÍCULO IIIFibra dietaria…un concepto denutrición y saludMSc. Nut. María Virginia Riesco S.*IntroducciónHace aproximadamente cuarentaaños, el médico inglésHipsley usó por primeravez el concepto “fibra dietaria ylo definió como: “El citoesqueletode los vegetales…una sustanciaaparentemente inerte, que puede serfermentada por algunas bacterias,pero no desdoblada por las enzimasdigestivas humanas es decir esresistente a la hidrólisis intestinal,por lo que resulta inabsorbible. Tienecaracterísticas dispares según laespecie vegetal de procedencia (1) .Los componentes involucradosen esta definición fisiológica yTabla 1 COMPONENTES SOLUBLES E INSOLUBLESComponentes solubles e insolublesSolubles• Celulosa• Hemicelulosa• Ligninabotánica incluyen los componentessolubles e insolubles (Tabla 1)Del total de la fibradietética ingerida por un individuo,aproximadamente el 20 % es solubleen agua y el 80% insoluble en agua.Por tanto, hay que recordar que lafibra insoluble se encuentra en mayorInsolubles• Pectinas• Gomas• Mucílagosproporción dentro de los alimentos,y como consecuencia de ello sepuede decir que si se incrementa elconsumo de fibra dietaria, indirectay proporcionalmente se aumentaríael consumo de fibra insoluble,que para que tenga algún efectosaludable, requiere de la ingesta de*Magister en Nutrición Clínica. Universidad de Chile. INTA.24 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADabundante líquido y de su capacidadde disolverse.Definición de Fibra dietaria (FD)En los últimos años ha habidocontroversia respecto de cómo definirla fibra dietaria, ya que actualmenteno es solo un componente de la dieta,si no que ha pasado a ser un conceptonutricional.Así según definición deAmerican Association of CerealChemists (2) , la fibra dietaria esla parte comestible de plantas oanálogos de hidratos de carbono quees resistente a la digestión y absorciónen el intestino delgado humano, noobstante con una parcial o completadigestión en el intestino grueso,promoviendo beneficios fisiológicosen el tránsito intestinal, colesterolsanguíneo y glicemia.La fibra dietaria incluye polisacáridos,oligosacáridos, análogosde carbohidratos y polisacáridos noamiláceos (NSP) (Tabla 2). Por tanto,desglosando la definición anterior,podemos decir que:“Fibra dietaria”... es eltérmino que acuñó Eben Hipsley en1953 (3) .“Parte comestible”... es partedel alimento completo, aún cuando esla parte indigerible.“Es parte de un análogode hidratos de carbono”... Sonaquellos que han demostrado poseerlas características fisiológicas de losrespectivos materiales de los cualesson análogos, estos son producidosdurante los procesos químicos ofísicos que afectan la digestibilidadde los almidones.“Son resistentes a ladigestión y absorción en el intestinohumano”… Esto es la clave quelos convierte en fibra al no serbiodisponibles. La fibra dietaria pasapor el intestino delgado sin digerirsealcanzando el intestino grueso.“Su fermentación es prácticamentecompleta en el intestinogrueso” y es precisamente estamodalidad la que tiene los efectospositivos en la salud.Tabla 2 CONSTITUYENTES DE LA FIBRA DIETARIAConstituyentes de la fibra dietariaPolisacáridos no amiláceos (NSP) yoligosacáridos resistentes• Celulosa• Hemicelulosa• Arabinosa• Arabinogalactanos• Polifructosa• Inulina• Oligofructanos• Mucílagos• PectinasAnálogos de Hidratos de carbono• Dextrinas indigeribles• Maltodextrinas indigeribles• Hidratos de carbono compuestos sintetizados• Metilcelulosa• Almidones resistentesLignina asociada a los NSP y ligninas complejas• Ceras• Fitatos• Cutinas• Saponinas• Suberinas• TaninosConsideraciones especiales• Se ha ampliado la definiciónde fibra dietaria a otros polisacáridos,además de la celulosa y hemicelulosa,como por ejemplo los β-glucanos,inulina, arabinosa, todos estos sonlos que proveen de la consistenciagelatinosa característica de las fibrassolubles.• La lignina no es unpolisacárido en toda su dimensión,sin embargo incrementa la resistenciaa la digestión, por lo tanto se incluye.• Ceras, cutinas y suberinas, sonácidos grasos indigeribles, que a la vezprestan utilidad ligando componentes con loque incrementan su resistencia a la digestión.Almidón resistentea la digestiónEn términos generales,podemos decir que el almidón esun sustancia utilizada como reservaalimenticia por muchas plantasy del que los seres humanos noshemos beneficiado desde épocasancestrales, a través del consumo deSociedad Chilena de Obesidad 25

REVISTAOBESIDADsemillas, cereales y algunas raíces.El almidón es el único polisacáridoque se encuentra naturalmentey que se puede digerir por lasenzimas intestinales y hasta hacepoco tiempo, se pensaba que todo elalmidón ingerido era completamenteabsorbido en el intestino delgado,situación que ha cambiadoradicalmente, conociéndose que almenos un 10% del almidón ingeridoescapa a los procesos de digestión.Este almidón denominado resistente,se define como “la suma de almidóny productos de su degradación que nohan sido absorbidos en el intestinodelgado de sujetos sanos” (4) . Existentres tipos de almidón resistentes ala α-amilasa humana, denominadostipo I, II y III, determinado porfactores extrínsecos como el grado demasticación o el tiempo de tránsitointestinal o intrínsecos como lo esla inaccesibilidad al almidón porencontrarse dentro de una semilla oencontrarse en un estado cristalizado.Se encuentran por ejemplo en losgranos y semillas poco molidos, enlas papas y plátanos y en las comidaspreparadas o precocinadas.El almidón resistente secomporta en el colon como un sustratoimportante para la fermentaciónbacteriana, habiéndose demostrado suinfluencia en la producción de ácidosgrasos de cadena corta (butirato), loscuales son combustibles metabólicospara los colonocitos, además de teneracciones específicas que promuevenla función normal del colon, peroel almidón resistente también actúacomo un prebiótico, promoviendo eldesarrollo de bacterias beneficiosas.APLICACIONES DE LA FIBRADIETARIA EN LA SALUDFibra dietaria e inflamaciónLa inflamación sistémica juegaun rol fundamental en el desarrollo dediversas enfermedades, destacandoentre otras: la aterosclerosis, diabetestipo 2, síndrome metabólico y algunoscánceres. Por otra parte, se conoce elrol protector de la fibra dietaria enestas patologías, por lo que nuevosestudios analizan si parte de estaprotección esté determinada por unadisminución de la inflamación.Diversos marcadores deinflamación pueden ser fácilmentecuantificados en la práctica clínica,dentro de ellos la interleuquina- 6(IL-6), el factor de necrosis tumoral–alfa(TNF-α) y la proteína C reactiva(PCR), siendo especialmente esteúltimo el más utilizado. Estudiosderivados del NHANES señalanque la ingesta de fibra dietaria estáinversamente relacionada con lasconcentraciones plasmáticas dePCR, un conocido marcador deriesgo cardiovascular.La fibra podría protegero reducir el riesgo de estasenfermedades mediando el efectoantiinflamatorio, cuya explicaciónse plantea mediante las siguienteshipótesis mecanísticas: (5,6,7)1.- La FD puede disminuirla oxidación de la glucosa y lípidoscon lo cual mantendría un ambienteintestinal sano.2.- La FD puede prevenirla inflamación alterando laconcentración de adipoquinas deltejido adiposo e incrementando lacirculación enterohepática de lípidosy compuestos lipofílicos.3.- A través de un incrementode las concentraciones plasmáticasde adiponectina, una hormonaadipocitaria que tiene importantesacciones antiinflamatorias. Se ha vistoque dietas altas en fibras dietarias laincrementan.Fibra dietaria y saciedadLa fibra dietaria afecta procesosfisiológicos que se producendurante la ingestión y digestión dealimentos, influenciando la ingestaenergética y regulando el pesocorporal. La ingestión de fibraspuede suprimir la ingesta energéticapor reducir el consumo de alimentosdurante una comida (saciación) obien durante el lapso que mediaentre una comida y otra (saciedad).Así, alimentos con un alto contenidode fibras insolubles pueden afectarla saciación por incrementar eltiempo y esfuerzo necesario para lamasticación. También, es posibleque la menor palatabilidad de losalimentos con una alta cantidadde fibras, contribuya a una menoringestión, además de favorecertambién la mayor expansión delvolumen gástrico que provocanlas fibras. Posiblemente todosestos efectos positivos de la fibradietaria sobre la ingesta alimentaria,contribuyan a explicar la asociacióninversa existente entre ingesta defibra dietaria e IMC en humanos.Si bien la mayor parte delos estudios realizados en humanosrelacionan positivamente la ingestade fibras dietarias con un menorconsumo energético (8,9) , existenalgunos (10) que señalan que laadición de fibras como suplementoa la alimentación, no se acompañade una reducción de la ingestaalimentaria, no existiendo unacompleta explicación para taleshallazgos contradictorios.Al relacionar las hormonasde la saciedad con la fibra dietaria,las investigaciones hasta ahorarealizadas no han sido concluyentes.IMPORTANCIA DE LA FIBRADIETARIA EN NIÑOS YADOLESCENTESEn este grupo los beneficiosestán orientados a reducir los riesgosfuturos de enfermedades crónicas,así como también promover unadecuado tránsito intestinal, yaque la constipación es un problemaclínico frecuente en esta población.26 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADEl efecto fisiológico dela fibra dietaria depende del tipode fibra ingerida y del tramo deltracto intestinal involucrado. Enun estudio (11) , en que se evaluóla ingesta de fibra en 52 niñosportadores de constipación crónicay con un promedio de edad de 6años, se observó que los niños conconstipación crónica tenían unaingesta significativamente menorde fibra dietaria (9,7 g/d vs 12,6g/d). Solo un 25 % de los niños conla alteración del tránsito intestinalconsumían la recomendaciónpropuesta por la Child HealthCenter,American Health Foundation,Vallhala, NY, USA, la cual indica queniños mayores de 2 años de edaddeben consumir una cantidad mínimade fibra dietaria equivalente a 5 g/dia+ edad, lo proponen como un rangoseguro en relación a la ingesta dealgunas vitaminas y minerales,adecuado para tener un tránsitointestinal normal y para prevenirfuturas enfermedades crónicas (12) .Efecto de los prebióticosen la salud de los niñosLa inulina, oligofructosacáridosy oligofructosa sonhidratos de carbono no digeriblesse les conoce como prebióticos ylogran recorrer el tubo digestivo yllegar al colon sin ser descompuestosni absorbidos. Poseen un efectofavorable sobre la flora intestinalal estimular selectivamente elcrecimiento y la actividad de lasbifidobacterias en el intestinogrueso, son ingredientes naturalesen las raíces de los vegetales. Lainulina a nivel industrial se extraede la raíz de la achicoria (Cichoriumintybus) y se utiliza ampliamentecomo ingrediente en alimentosfuncionales.La inulina y sus derivados(oligofructosa, fructooligosacáridos)son generalmente llamadosfructanos, estando constituidosbásicamente por cadenas linealesde fructosa. Las nuevas guías de laNational Academy Society (NAS)las incluirá como fibra dietaria ofibra funcional.La leche materna contieneoligosacáridos y esta estableceuna microflora muy saludable enel intestino de los niños. En Japóny Europa (13) se han enriquecidofórmulas lácteas para niños conprebióticos como moduladores dela flora intestinal, en un intento porimitar el efecto de la leche materna..Entre los beneficiospotenciales que los fructanospueden ofrecer a la salud de niños yadolescentes cabe mencionar:• Modulan los lípidos sanguíneos.• Reducen la glicemia e insulinemiapostprandial.• No aumentan la carga glicémica.El consumo diario promediode ingredientes prebióticos esrelativamente bajo, por lo cual sehace necesaria la existencia deproductos suplementados con inulina(Tabla 3).β-GlucanosEs una fibra soluble en agua (14)y se encuentra particularmente en laavena, es un polisacárido compuestopor moléculas de glucosa unidaspor enlace B1-4 y B1-3 formandocadenas ramificadas. Los β-glucanosse han asociado con reducciones delcolesterol especialmente LDL (desdeun 13% a un 26%). Es la viscosidadde estos compuestos lo que ha sidodeterminante en las disminucionesdel colesterol, debido a que impidenla reabsorción de las sales biliares ,promoviendo la síntesis de estas apartir del colesterol.La recomendación es de 3 g/día los que se encuentran en 60 g deavena o 40 g si esta es integral.PsylliumEs un plántago que contienegran cantidad de mucílago (15)(sustancia gelatinosa natural)proveniente de Asia, regionesmediterráneas de Europa y Nortede África. Contiene una goma queal entrar en contacto con el aguaaumenta su tamaño alrededor de 14veces, aumentando así el volumende las heces fecales. Es una ricafuente de fibra soluble y la fracciónbioactiva del psyllium es una cadenamuy ramificada de arabinoxilosa .Garvin et al (16) , publicaron elprimer estudio en que se sugiere queel psyllium disminuye los nivelesséricos de colesterol. En un estudiosin placebo controlado, se aportaron9,6 g de psyllium a individuos conTabla 3 CONTENIDO DE INULINA EN ALIMENTOSTabla 3.- Contenido de inulina en alimentosAlimento (100 g) %Tupinambo 14 - 19Dientes de león 12 - 15Achicoria 10 – 15Ajo 9 - 16Alcachofa 3 – 10Puerros 3 – 10Cabolla 2 – 6Espárragos 2 - 3Sociedad Chilena de Obesidad 27

REVISTAOBESIDADdieta habitual y a sujetos con dieta altaen huevos. Después de 9 semanas,se encontraron disminuciones de 9%del colesterol sérico para el grupocon dieta habitual y de 7% parasujetos con dieta alta en huevos.En otros estudios se ha señaladoque este mucílago disminuye losniveles de colesterol en individuoscon dislipidemia, en diabéticosno insulinodependientes y ensujetos con terapia farmacológicahipolipemiante.El mecanismo de acción,como se mencionó, está relacionadocon el secuestro de los ácidos biliaresa nivel intestinal, disminuyendo losniveles sanguíneos de colesterol.La FDA recomienda elconsumo de una mezcla de 70% a75% de fibra insoluble y 25% a 30%de fibra soluble en la alimentacióndiaria, con la finalidad de disminuirlas concentraciones de colesterolplasmático.Fibra dietaria y niveles decolesterol en niñosLas modificaciones de la dietasigue siendo el tratamiento de elecciónen niños con hipercolesterolemia.Las recomendaciones dietéticasenfatizan la disminución delconsumo de grasas saturadas, transy colesterol e incrementan la ingestade hidratos de carbono complejosricos en fibra dietaria. Los estudiosal respecto, sugieren el uso de fibrasviscosas (avena, psyllium).Seguridad en la ingesta defibra dietaria en niñosIngestas altas de fibra en niñosy adolescentes podrían disminuir olimitar la ingesta calórica y reducirla biodisponibilidad de mineralesy otros nutrientes. Esto es aúnmás relevante en niños pequeñosen que su capacidad estomacal esmenor y además al requerir mayormasticación, se podría producir unainadecuada ingesta calórica para unnormal crecimiento. Por el contrario,los alimentos refinados son de fácilacceso en todo sentido, pero a la vezpromueven la obesidad. El tema es encuanto se reduce la ingesta calóricacuando la fibra es aumentada.Por otra parte, Hamaker etal (1991) (17) , reportó incremento depérdidas de calorías en heces en niñosperuanos de 52 a 118 kcals.Por tanto, un incremento enel volumen de la dieta, disminuye ladensidad calórica y a la vez reduce laingesta calórica. Un tránsito intestinalaumentado disminuye el tiempo dedigestión y absorción de nutrientes.Todos estos efectos de la fibra dietariapodrían ser muy beneficioso en niñosde países desarrollados, donde elsobrepeso y obesidad alcanza una altaprevalencia, no así en niños de paísesen desarrollo, quienes por lo generaltienen ingestas calóricas disminuidas.Las dietas altas en fibrasdietarias pueden disminuir labiodisponibilidad de minerales,particularmente calcio, esto debidoprincipalmente al contenido de fitatosy ácido oxálico, lo que solo podríaconstituir un problema en ingestasinadecuadas e incapacidad delintestino para aumentar los procesosabsortivos.La ingesta de agua en niñoscon altas ingestas de fibra dietariadebiera ser abundanteExisten segmentos poblacionalesinfantiles de especial cuidado,como lo son: poblaciones preescolares,adolescentes con dietas deficientes yniños vegetarianos.Recomendaciones de ingestade fibra dietaria diariaa.- Niños (18)• American Academy of pediatrics(AAP) guideline, recomiendaen niños 0,5 g/kg de peso corporal.• Williams et al, sugiere unrango de 5 g de FD + edad a 10 gde FD + edad, como un nivel seguroy tolerable para la mayoría de losniños entre 2 y 18 años (Ej: Un niñode 3 años necesitaría 3+5 = 8 g defibra por día).• USDA Food Guide Pyramidy NCEP , en el caso de preescolaresbasa su recomendación en el númerode porciones del nivel de los cereales,frutas y vegetales de la PirámideAlimentaria que consume un niñocon 1.660 kcals y que se estima en19 g/d.• FDA recomienda 12,5 gpor 1.000 kcals consumidas, surecomendación no distingue entreadultos y niños.• National Academy ofSciences (2002) recomienda 14 g deFD por 1.000 kcals, son datos paraadultos recomendables en niños.Actualmente no existenguías que especifiquen ingestasrecomendadas de fibra viscosa vs.no viscosa en niños. En todo casoambos tipos de fibras se asociana importantes beneficios para lasalud.b.- AdultosNational Academy Societyrecomienda: 14 g de FD / 1.000kcals ; hombres 38 g/día y mujeres26 g/día.En la tabla 4 se mencionanlos principales alimentoscon-sumidos en Chile y sucontenido de fibras respectivo,mientras que en las tablas5, 6 , 7 y 8, se expone elcontenido de fibras de algunosalimentos derivados de cereales,leguminosas, frutas y verduras yalgas, respectivamente.28 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADConclusiónLograr una ingesta suficientede fibra dietaria en la población,representa todo un desafío parael equipo de salud y en especialun esfuerzo educativo para losnutricionistas.Aún no están totalmenteclaros los mecanismos mediante loscuales la fibra dietaria ejerce susefectos beneficiosos, ni tampocose saben cuales son sus cantidadesexactas que son efectivas o comoserá la respuesta entre un sujetoobeso y otro delgado, no obstante,se ha observado que la fibra dietariaproduce cambios favorables en elvaciamiento gástrico, en algunashormonas intestinales, en el índiceglicémico, en la saciedad y en elperfil lipídico.Se debe tomar en cuenta queno todas las fibras son igualmenteefectivas y que diferentes fibrasalteran en forma distinta elmetabolismo energético. Sinembargo, existe consenso en que lafibra dietaria juega un importanterol en la prevención de la obesidady que en patrones dietarios pobresen hidratos de carbono y ricos enproteínas debe haber un suplementode ellas.En relación al perfil lipídico,el mecanismo exacto mediante elcual la fibra soluble ejerce su acciónhipolipemiante no está totalmentedilucidado, pero lo mas probable esque sea a través de la reducción dela reabsorción de sales biliares.Tabla 4Tabla 5CONTENIDO DE FIBRA DIETARIA TOTAL,SOLUBLE E INSOLUBLE DE ALIMENTOSCONSUMIDOS EN CHILEFIBRADIETARIA g/100 gINSOLUBLE SOLUBLE TOTALPan corriente 2,4 1,3 3,7Pan integral 5,3 1,6 6,9Salvado deavena8,5 5,0 13,5Salvado de trigo 42,2 2,3 44,5Frijol (5variedades)11,2 4,2 15,2Acelga* 2,3 0,8 3,1Betarraga* 1,5 1,5 3,0Choclo* 3,1 0,4 3,5Lechuga (3variedades)1,3 0,5 1,8Repollo 2,1 0,6 2,7Tomate 0,7 0,2 0,9Zanahoria* 2,2 1,8 4,0Ciruela (3variedades)Durazno (6variedades)Manzana (2variedades)Naranja (2variedades)1,0 0,6 1,61,5 0,9 2,41,8 0,6 2,41,1 1,0 2,1Pera 2,8 1,0 3,8Sandía 0,2 0,1 0,3Uva 1,3 0,3 1,6*CocidoCONTENIDO DE FIBRA DIETARIA ENDERIVADOS CEREALES- FIBRA DIETARIA g/ 100g ph- INSOLUBLE SOLUBLE TOTALPan Corriente 2,4 1,3 3,7Pan especial 2,2 1,6 3,8Pan integral 5,3 1,6 6,9Avena quaker 5,3 2,2 7,5Salvado deavena8,5 5,0 13,5Salvado de trigo 42,2 2,3 44,5Sociedad Chilena de Obesidad 29

REVISTAOBESIDADTabla 6CONTENIDO DE FIBRA DIETARIA ENLEGUMINOSASTabla 7-FIBRA DIETARIA g/100gINSOLUBLE SOLUBLE TOTALAcelga* 2, 3 0, 8 3,1Betarraga* 1,5 1,5 3,0Choclo* 3,1 0,4 3,5Lechuga (3 var) 1,3 0,5 1,8Repollo 2,1 0,6 2,7Tomate (2 var) 0,7 0,2 0,9Zanahoria* 2,2 1,8 4,0Ciruela (3 var) 1,0 0,6 1,6Durazno (6 var) 1,5 0,9 2,4Manzana (2 var) 1,8 0,6 2,4Naranja (2 var) 1,1 1,0 2,1Pera 2,8 1,0 3,8Sandía 0,2 0,1 0,3Uva (8 var) 1,4 0,3 1,6*CocidoCONTENIDO DE FIBRADIETARIA DE FRUTAS YVERDURASTabla 8 FIBRA DIETARIA DE ALGASHUMEDAD FIBRA DIETARIA g/100gALGAS HUMEDAD FIBRA DIETARIA g/100gALGAS g/ 100gg/ 100g INSOLUBLE SOLUBLE TOTALINSOLUBLE SOLUBLE TOTALCochayuyoCochayuyo(Durvillea(Durvillea 91,9 4,3 2,6 6,9antarctica) 91,9 4,3 2,6 6,9antarctica)(fronda)(fronda)UlteUlte(Durvillea(Durvilleaantarctica)3,6 2,8 6,4antarctica) 90,9 3,6 2,8 6,4(parte 90,9(partebasal)basal)Luche rojoLuche rojo(Porphyra 89,4 4,0 2,7 6,7(Porphyra 89,4 4,0 2,7 6,7columbina)columbina)LucheLucheverdeverde 84,4 4,2 4,6 8,8(Ulva 84,4 4,2 4,6 8,8(Ulvalactuca)lactuca)*Cocidas*CocidasFuente: Anales de la Universidad de Chile Sexta Serie, Nº11, agosto 2000.30 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADReferencias1.- Jonathan W, De Vries. On Refining dietaryfibre. Nutrition Society 2003; 62:37-432.- De Vries, Prosky L, et al. Historicalperspective on refining dietary fiber. cerealfoods world 1999;44:367-369.3.- Hipsley EH. Dietary fibre and pregnancytoaxemia. Brit Med J 1953;2:420 - 422.4.- Parada S, Javier A y Rozowski J. Relaciónentre la respuesta glicémica del almidón ysu estado microestructural. Rev Chil Nutr2008;35:84-92.5.- Liu S, Buring JE, Sesso HD, et al. Aprospective study of dietary fiber intake andrisk cardiovascular disease among womwn. JAm Coll Cardiol 2002;39:49-56.6.- Liu S. Whole-grain foods, and type 2diabetes: searching for a kernel of truth. Am JClin Nutr 2003;77:527-529.7.- Qi L, Rimm E, Lui S, et al . Dietary glycemicindex glycemic load, cereal fiber, and plasmaadiponectin concentration in diabetic men.Diabetes Care 2005; 28:1022-1028.8.- Burley VJ, Paul AW, Blundell JE. Influenceof a high-fibre food on appetite: effectson hunger, saciety and food intake in asubsequent meal. Int J Obes 1987;11:87-93.11.- Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, et al .Measurement of low dietary fiber intake as arisk factor for chronic constipation. J PediatrGastroenterol Nutr 1999;29:132-135.12.-Williams CL, Bollella M. Is a high-fiber dietsafe for children. Pediatrics 1995;96:1014-1019.13.- Ghisolfi J. Dietary fibre and prebiotics ininfant formulas. Proc Nutr Soc 2003;62:183-185.14.- Braaten JT, Wood PJ, Scott FW, et al.Oat beta –glucan reduces blood cholesterolcontration en hypercholesterolemic subjects.Eur J Clin Nutr 1994;48:465-474.15.- Anderson JW, Allgood LD, LawrenceA, et al. Cholesterol lowering effects ofpsillium intake adjunctive to diet therapy inmen and women with hipercholesterlemia:metaanalisis of 8 controlled trials.. Am J Nutr2000;71:472-479.16.- Garvin JE, Forman DT, Eiseman WR, etal. Lowering of human serum cholesterol byan oral hydrophilic collid. Proc Soc Exp Biolon satiation and satiety. Eu J Clin Nutr Med 1965;120:744-746.1993;47:409-418.17.- Hamaker BR,Rivera K, Morales E et al.9.- Rigaud D, Paycha F, Meulemans A, et al. Effect of dietary fiber on fecal compositionEffect of psillium on gastric emptying, Unger in preschool Peruvian children consumingKeeling and food intake in normal volunteers.Eu J Clin Nutr 1998;52:239-245.10.- Burley VJ, Leeds AR, Blundell JE. Themaize, amaranth, or cassava flours. J pediatrGastroenterol Nutr 1991;13:59-66.18.- Williams C. Dietary Fiber in Childhood. Jeffect of high-and low-fibre breakfasts Pediatr 2006;149:S121-130.Sociedad Chilena de Obesidad 31

ARTÍCULO IVSíndromemetabólico:insulinorresistenciae importancia de laobesidad visceral.Dra. Yajaira Zambrano*Se define como síndromemetabólico a un conjuntode patologías metabólicas,de alto riesgo cardiovascular, cuyosustrato fisiopatológico más comúnpara ellas, lo constituye la resistenciainsulínica o insulinorresistencia (1).Este se caracteriza por incrementarfuertemente el riesgo de diabetestipo 2 y enfermedad cardiovasculary desde su descripción inicial porReaven en 1988 (1) como síndrome X,un sinnúmero de nombres han sidopropuestos, tales como síndrome deinsulinorresistencia, cuarteto de lamuerte, síndrome de Reaven y ahoraúltimo síndrome cardiometabólico,pero a sugerencia de la OMS, se hadenominado síndrome metabólico,nombre que ha llegado a predominaren la actualidad (2) .Muchas entidades científicashan intentado definir los criteriosdiagnósticos del síndrome metabólico,destacando las definicionespropuestas por la OMS (1998) (3) yla National Cholesterol EducationProgram / Adult Treatment PanelIII (NCEP/ATP-III), 2001) (4) ymás recientemente la sugeridapor la Federación Internacionalde Diabetes (IDF), en el 2005 (5)(Tablas 1 y 2). La definición de laATP-III, por su simpleza y fácilrealización es la que más se utilizaactualmente, sin embargo hay quedestacar que todas ellas tienenventajas y desventajas.La prevalencia del síndromemetabólico utilizando ambos criteriosen una misma poblaciónamericana adulta, difiere levemente(23% versus 25,1%), siendo mayorsi se utilizan los criterios de laOMS (6,7) , posiblemente debido a lainclusión directa de pacientes coninsulinorresistencia y por lo criteriospara definir obesidad.La principal diferencia de lapropuesta de la IDF con respecto ala OMS y ATP-III, radica en que enla primera, si bien se desarrolla enbase a las propuestas anteriores, esindispensable para el diagnósticola presencia de obesidad central ovisceral, definida por circunferenciacintura etnia dependiente (5).*Médico especialista en obesidad. Vocal Sociedad Científica Venezolana de Obesología.32 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADTabla 1Tabla 1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICOCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICOOMS (1998) ATP- III (2001)Hipertensión arterial ! 140/90 mmHg o en tto ! 130/85 mmHgObesidad IMC ! 30 kg/m 2 PC > 102 cm " ; > 88 cm #Dislipidemia TG ! 150 mg/dL y/o HDL TG ! 150 mg/dL y/o HDL< 35 mg/dL (") ; < 39 mg/dL (#) < 40 mg/dL (") ; < 50 mm/dL (#)Glicemia ayunas! 100 mg/dLMicroalbuminuriaDiagnóstico! 20 µg / minIntolerancia a la glucosa o DMTipo 2 o resistencia a la insulina +2 factores3 o + factoresTabla 2Tabla 2CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO IDF (2005)METABÓLICO IDF (2005)Obesidad CentralEuropeos IC ! 94 cm ( " ) ! 80 cm (#)EEUU IC ! 102 cm ( ") ! 88 cm (#)Sudamericanos IC ! 90 cm ( ") ! 80 cm (#)Asiáticos IC ! 90 cm ( " ) ! 80 cm (#)+ 2 de los 4 siguientes factoresDislipidemia1) Triglicéridos ! 150 mg/dL ó en tto2) HDL < 40 mg/dL (") ; < 50 mg/dL ( # ) ó en ttoHipertensión 3) Sistólica ! 130 mmHg ó diastólica ! 85 mmHg ó en ttoDisglicemia 4) Glicemia ayunas ! 100 mg/dL ó diabetespreviamente diagnosticadaRecientemente Kahn et al (8) ,plantean que en la nueva definiciónde la IDF no se revisaron datos queindicaran el impacto o beneficioderivado de ella. Además, los mismosautores cuestionan al síndromemetabólico como una entidadclínica, considerando a cada factorde riesgo por separado y abstenersede desarrollar nuevos criteriosdiagnósticos hasta que no se dispongade mayores investigaciones.PatogeniaSi bien no se conoce conexactitud las verdaderas causas,la insulinorresistencia parecieraestar presente en la mayoríade los pacientes con síndromemetabólico (1,9), y la obesidad,especialmente de tipo visceral,desempeña un rol importantecontribuyente a esta. De tal formaque cualquier factor ambiental ogenético que promueva la obesidadvisceral y/o insulinorresistencia,en teoría podría favorecer eldesarrollo del síndrome metabólico(Figura 1). También es posiblepresentar síndrome metabólico enausencia de insulinorresistencia,como puede ser un sujeto conhipertensión arterial y dislipidemia(hipertrigliceridemia y reduccióndel colesterol HDL).InsulinorresistenciaLa insulinorresistencia asu vez, definida como una menoracción biológica de la insulina a unadeterminada concentración en susórganos blancos, particularmentehígado, músculo y tejido adiposo,es un acompañante frecuente dela obesidad abdominal o central,también denominada visceral,siendo mucho más común deobservarla en este tipo de obesidad.De acuerdo a estudios inicialespor Reaven, la prevalencia de lainsulinorresistencia en la poblaciónadulta no obesa es de un 25% (1) , cifraque se eleva más si te toma en cuentaSociedad Chilena de Obesidad 33

REVISTAOBESIDADFig. 1solo a los sujetos con sobrepeso uobesidad, estando determinada porfactores genéticos y ambientales.Por tanto, la presencia de resistenciaa la insulina, manifestada por unhiperinsulinismo compensatorio, esuna alteración muy frecuente, quefavorece de manera importante unaserie de patologías metabólicas, quecuando se manifiestan en conjunto enuna persona, se denomina síndromemetabólico.Fig. 2PATOGÉNESIS DEL SÍNDROME METABÓLICO (10)Insulina y sus accionesPara entender bien que esla insulinorresistencia, debemosconocer que hace la insulina ycomo actúa a nivel de su receptor,teniendo presente en primer lugarque la insulina es una hormonaanabólica, secretada por lascélulas beta del páncreas, bajo elestímulo principalmente de loscarbohidratos, pero también dePRINCIPALES ÓRGANOS BLANCOS DE LAINSULINA Y SUS ACCIONESciertos aminoácidos y ácidos grasos.Su principal función es direccionary almacenar los nutrientes ingeridos,favoreciendo la captación de glucosamuscular y hepática (incrementaformación de glucógeno e inhibe lagluconeogénesis, es decir formaciónde glucosa a partir de otros sustratos,particularmente aminoácidos),estimulando el almacenamientograso en tejido adiposo, en dondefavorece la lipogénesis (síntesis detriglicéridos) e inhibe la lipólisis(hidrólisis de los triglicéridosalmacenados) y finalmentefavoreciendo la síntesis proteica,al promover la incorporación deaminoácidos al músculo (Figura 2).Al margen de estas acciones, debetenerse presente que la insulina tieneimportantes efectos mitogénicos,mediados a través de la vía de laMAPkinasa.Receptor insulínico y víasde señalización insulínicaEl receptor de insulina estaconformado por 2 subunidades alfa(extracelular) y 2 subunidades beta(transmembrana e intracelular), alunirse la insulina a su receptor en lasubunidad alfa, genera de manerainmediata una autofosforilación envarios aminoácidos de la subunidadbeta, adquiriendo el receptor insulínicolo que se denomina la actividadtirosinokinasa, es decir la capacidadde fosforilar otros sustratos (Figura3). Dentro de estos el Sustrato parael Receptor de Insulina-1 (IRS-1), esel primero que se fosforila (tambiénen sus aminoácidos de tirosina),activándose, siendo capaz de servircomo punto de anclaje para variasotras proteínas intracitoplasmáticasque conforman la vía de señalizacióno señalamiento de la insulina, queculminan a través de una reacciónen cadena de fosforilación ydesfosforilación en las acciones de lainsulina (Figura 4).34 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADDesde un punto de vistamolecular, la unión de la insulina a sureceptor, genera la activación de 2 víasde señalización intracitoplasmática,la vía de la fosfatidilinositol 3-kinasa(PI-3K), la más conocida, porestar vinculada con la mayor partede las acciones metabólicas de lainsulina, en especial con el traslado otranslocación de los transportadoresde glucosa-4 (GLUT4) y la vía de laMAPK (Mitogen-Activated ProteinKinase), está ultima implicada en lasacciones mitogénicas (Figura 5). Enlos estados de insulinorresistencia,como los observados en la obesidady diabetes tipo 2, la insulina es capazde unirse a su receptor, pero esincapaz de realizar adecuadamentesus acciones metabólicas, dado que sealtera la vía de la PI-3K y por ende noproduciendo la esperada translocaciónde los GLUT4 hacia la membranaplasmática, impidiendo con ello laincorporación de glucosa al interiorde la célula (12) . Sin embargo, la vía dela MAPKinasa no se altera, es decirpermanece activada y como existehiperinsulinemia, producto de unasecreción incrementada de insulinapor el páncreas para sobreponerse a lainsulinorresistencia periférica, quedahiperactivada, pudiendo favorecerla aparición de diversos cánceres yateroesclerosis (13) .Cuantificación de lainsulinorresistenciaFig. 3Fig. 4RECEPTOR DE INSULINAINSULINA: ACCIONES MOLECULARES (11)Existen diversos métodos paracuantificar la insulinorresistencia, algunossumamente complejos y de alto costo,solo aplicables con fines de investigación,como lo es el clamp euglicémicohiperinsulinémico, considerado el“patrón de oro” de la cuantificaciónde la insulinorresistencia, por su altaprecisión (14) . Está técnica consistenteen la infusión de insulina exógena paraconseguir una concentración constantede insulina superior a la basal y almismo tiempo mantener la glucemia ala concentración basal mediante unainfusión de glucosa de velocidad variable.Así a una mayor cantidad de glucosaadministrada para mantener la glicemiadentro de la normalidad, significarámayor insulinosensibilidad y por elcontario cuando se requiere cantidadesbajas de glucosa, significará menorinsulinosensibilidad. Sin embargo, enla práctica clínica diaria, los métodos decuantificación de la insulinorresistenciade que se disponen, son más imprecisosy se basan en la medición de la insulinade manera aislada (ayuna o postcarga)o bien en fórmulas que la relacionancon las concentraciones de glucosaplasmática (HOMA, QUICKI, relaciónglucosa / insulina, etc) (Tabla 3).Desafortunadamente no existe unacompleta uniformidad en cual de ellas es lamejor ni cual serían sus valores de puntosde corte, lo que dificulta muchas veces eldiagnóstico correcto y la comparación dedatos epidemiológicos (Tabla 4).Sociedad Chilena de Obesidad 35

REVISTAOBESIDADFig. 5VIÍAS DE SEÑALIZACIÓN DE LA INSULINAHiperinsulinemia y su rol enla enfermedad metabólicaTabla Tabla 3 3 PRINCIPALES MÉTODOS DE MEDICIÓNPRINCIPALES DE MÉTODOS RESISTENCIA MÉTODOS DE MEDICIÓN DE INSULÍNICAMEDICIÓN DE DERESISTENCIA INSULÍNICA• •• 1.- • Clamp 1.- Clamp euglicémico euglicémico hiperinsulinémico• 2.- • Modelo 2.- Modelo mínimo mínimo de bergman de bergman• 3.- • Test 3.- Test de supresión de supresión de insulina de insulina• 4.- • Test 4.- Test de tolerancia de tolerancia a la insulina a la insulina• 5.- • Quicki 5.- Quicki ( quantitative ( quantitative insulin insulin sensitivity sensitivity check check index index ) )• 6.- • Homa 6.- Homa ( homeostatic ( homeostatic model model assessment assessment ) )• 7.- • Insulinemia 7.- Insulinemia basal basal y y postestímulo• 8.- • Índice 8.- Índice glicemia glicemia / insulinemia / insulinemiaComo se mencionó,clínicamente la insulinorresistenciase manifiesta por un incrementoen la secreción de insulina(hiperinsulinismo) como unaforma de sobreponerse a lainsulinorresistencia periférica, detal forma que la mayor parte delos sujetos insulinorresistentesmantienen sus concentraciones deglicemia plasmáticas normales acosta de su hiperinsulinismo y solollegarán a ser diabéticos una minoríay serán aquellos individuos quepresenten además una disfunciónde la célula beta (fallo célula beta)y por tanto sean incapaces de seguirmanteniendo su hiperinsulinemiacompensadora, lo cual puede ocurrir10 a 15 años posterior al inicio de lainsulinorresistencia (15) .La hiperinsulinemia por otraparte, es un factor de riesgo parauna serie de otras enfermedades,entre ellas: hipertensión arterial,hiperuricemia, dislipidemia, cánceres,trastornos inflamatorios y dela coagulación (16) (Figura 6). Granparte de sus acciones contribuyentesa estas enfermedades, estándeterminadas por la pérdida desu funcionalidad normal (acciónvasodilatadora y antiinflamatoria) (17)y por sus efectos hiperestimulantesdel tono simpático y de la reabsorciónde sodio renal.Rol de la obesidad en elsíndrome metabólicoTabla 4PUNTOS DE CORTE PARATabla 4Puntos de INSULINORRESISTENCIAcorte para insulinorresistenciaInsulinemia ayunasInsulinemia postcargaHOMA HomaQUICKIGlicemia / insulinemia> 15 µU/ml> 60 µU/ml! 2,5< 0,331< 4,5Se conoce desde lostempranos trabajos de Vague (18) quela distribución de la grasa corporaltiene una importancia mayor que lacantidad total de grasa corporal, entérminos de desarrollar patologíasasociadas a ella, debido a que losdepósitos grasos tienen un impactodiferente en la generación de36 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADinsulinorresistencia. Así, son muchoslos estudios epidemiológicos quemuestran una fuerte relación entreobesidad central o abdominal(medida por circunferencia cinturao índice cintura / cadera), tambiénconocida como visceral, máspropia del hombre y de la mujerpostmenopáusica sin terapia dereemplazo hormonal, con cada unode los componentes del síndromemetabólico, derivando en un mayorriesgo de patologías metabólicas yde enfermedad cardiovascular (19,20, 21, 22). La más alta asociación deobesidad visceral con resistenciaa la insulina, en comparación a laobesidad de tipo ginoide o periférica,explica el mayor riesgo de estospacientes de desarrollar síndromemetabólico (23) .El tejido adiposo abdominalpuede dividirse anatómicamenteen 2 depósitos principales, unosuperficial o subcutáneo y otroprofundo o visceral, este último asu vez subdividido en omental ymesentérico. Es particularmente estedepósito graso, el visceral, el quecuando aumenta desmedidamente,favorece la aparición deinsulinorresistencia, incrementandoel riesgo de desarrollar patologíasmetabólicas asociadas a ella(síndrome metabólico).Tejido adiposo visceraly su relación coninsulinorresistenciaEl tejido adiposo visceral,tiene claramente tres diferenciascon respecto a otros depósitosgrasos subcutáneos (Figura 7), asaber:• Alta lipólisis: Determinadapor una gran cantidad dereceptores beta-adrenérgicos(lipolíticos) en sus adipocitos,como también escasosreceptores alfa-2 adrenérgicosFig. 6(antilipolíticos) e insulínicos(lipogénicos y antilipolíticos) (24) .Todo ello hace que predominela lipólisis por sobre lalipogénesis, liberando una grancantidad de ácidos grasos libresa la circulación venosa portal,producto de la hidrólisis de lostriglicéridos intra-adipocitariosalmacenados.• Drenaje venoso portal:A diferencia de otros depósitosgrasos corporales, que drenanhacia la circulación sistémica, eltejido adiposo visceral, lo hacedirectamente hacia el hígado víasistema venoso portal, llegando losácidos grasos libres y adipoquinasdirectamente al hígado modificandoel funcionamiento hepático,alterando la depuración hepáticade insulina (hiperinsulinismo), lagluconeogénesis (hiperglicemia)y la formación de triglicéridoshepáticos (dislipidemia e hígadograso) (25) .• Secreción de adipoquinas:El tejido adiposo a través de susadipocitos y macrófagos, esuna gran productor de muchasINSULINORRESISTENCIA Y SUSCONSECUENCIASsustancias bioactivas (hormonas,factores de crecimiento,citoquinas, enzimas, etc),conocidas colectivamente comoadipoquinas. Muchas de ellas,ante un aumento desmedidode la grasa visceral, incrementansus concentracionesplasmáticas, favoreciendo laaparición de insulinorresistenciae inflamación (26) . Entre lasmás conocidas, el factor denecrosis tumoral alfa (TNF-α),la interleuquina-6 (IL-6) yla resistina, desempeñan unrol importante en promoverla resistencia insulínica, locual se ve favorecido por eldescenso concomitante de laadiponectina (27) .Todas estas característicasparticulares del tejido adiposovisceral, lo convierten en unode los depósitos grasos quemás directamente se relacionacon el riesgo de desarrollarinsulinorresistencia y por ende deun síndrome metabólico (28) . Portanto, un incremento anormal deácidos grasos libres circulantesprovenientes del tejido adiposoSociedad Chilena de Obesidad 37

REVISTAOBESIDADFig. 7LOCALIZACIONES DE LA GRASA CORPORALImportancia del síndromemetabólico como factorde riesgovisceral junto a una producciónalterada de adipoquinas, aparecena través de la generación deinsulinorresistencia, como losprincipales responsables de la relaciónexistente entre obesidad visceral ysíndrome metabólico, aunque nose puede descartar del todo, quepudiera también ser consecuencia deuna incapacidad del tejido adipososubcutáneo para seguir almacenandotriglicéridos (por alteración dela hipertrofia e hiperplasia de losadipocitos subcutáneos) (29) . En talsentido el incremento de la grasaabdominal y el almacenamientoanormal de grasa ectópica (músculo,hígado y páncreas), pudieran ser soloel reflejo de esta incapacidad (30). Estaúltima hipótesis, se ve respaldada enparte por los experimentos realizadosen animales obesos, a los cuales si seles implanta tejido adiposo subcutáneomejora la insunilosensibilidaden músculo e hígado, ocurriendotambién algo semejante cuando aratones con lipodistrofia (carenciade grasa corporal asociada a diabetestipo 2 y síndrome metabólico), se lesimplanta tejido adiposo, rescatando aestos animales de su cuadro clínicolipodistrófico (31) .Así un incrementoen su cantidad, evidenciadaindirectamente por unacircunferencia o perímetro cinturaelevada ó más precisamentepor métodos de imagen, comolo son la resonancia magnéticanuclear, scanner o ecotomografía,involucra una mayor peligrosidaden términos de morbimortalidad.Debe tenerse presente que elsedentarismo, estrés, alteracioneshormonales y ciertos hábitos(tabaquismo e ingesta de alcohol)favorecen el incremento de estosdepósitos grasos.Existen algunas evidenciasexperimentales del rol del tejidoadiposo visceral en la génesis de lainsulinorresistencia en humanos,como es el caso del estudio pilotorealizado en un grupo de 25pacientes obesos sometidos a cirugíabariátrica tipo banding gástrico,a los cuales concomitantementese les realizó una omentectomía(fácilmente removible a diferenciadel mesentérico), observándoseen ellos un aumento del doblede la insulinosensibilidad, encomparación al grupo con la mismacirugía pero sin omentectomía (32) .La importancia de diagnosticary tratar correctamente elsíndrome metabólico radica en queeste es un factor de riesgo tanto parael desarrollo de diabetes tipo 2 comoenfermedad cardiovascular (33)Uno de los estudios quepone de manifiesto la relaciónentre síndrome metabólico yriesgo cardiovascular, es el estudiofinlandés de Kuopio, que examinóla prevalencia de enfermedadcardiovascular en hombres demediana edad, durante 11 años.Utilizando tanto los criteriosdiagnósticos de la ATP-III y de laOMS, señalan que la mortalidad porcausa coronaria fue 3 veces mayoren quienes presentaban síndromemetabólico, incluso en ausenciade diabetes tipo 2 o enfermedadcardiovascular previa (34) .En cuanto al riesgo dedesarrollar diabetes tipo 2 ensujetos con síndrome metabólico,es altísima, estimándose en algunosestudios un riesgo 3,5 veces mayorque la población sin síndromemetabólico, El San Antonio HeartStudy permitió concluir, que ademásde lo anterior, que los criterios quedefinen al síndrome metabólicotienen una sensibilidad comparablepara predecir diabetes tipo 2 que laintolerancia a la glucosa (35) . Por otraparte, la combinación de esta últimay los criterios del ATP-III permitendetectar aproximadamente al 70%de los sujetos con alto riesgo paradesarrollar diabetes tipo 2.PrevalenciaLa prevalencia del síndromemetabólico es altamente variable,dependiendo por una parte de loscriterios utilizados para su diagnósticoy por otra de la edad, raza o etnia y por38 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADsupuesto del índice de masa corporal,de los sujetos analizados. Así, enEEUU, aplicando los criterios del ATP-III en sujetos adultos del NHANES III,se señala una prevalencia del 24%, (36)no existiendo mayores diferenciasentre ambos sexos y con una netatendencia a incrementar notoriamentecon la edad, mientras que en Filipinassu prevalencia puede ser tan alta comode un 33% (Figura 8).En poblaciones consideradasde alto riesgo, como son losdiabéticos tipo 2 e intolerantes a loshidratos de carbono, la prevalenciaaumenta considerablemente hasta un80% y 40%, respectivamente.La prevalencia del síndromemetabólico en Venezuela, sebasa principalmente en los datosaportados por el estudio de Florezet al (37) , realizado en el estado deZulia, en 3.108 sujetos adultos(hombres y mujeres). En él sereporta que la prevalencia esaltamente variable dependiendo delos grupos raciales, así la más altaprevalencia corresponde para losmestizos (37,4%) y la más baja paralos amerindios (17,2%) (Figura 9).Tratamiento del síndromemetabólicoTeniendo en cuenta que unagran proporción de las pacientesque presentan síndrome metabólicoestán con sobrepeso u obesidad,la reducción del peso corporal seconvierte en una de las principalesprioridades del tratamiento. Lapromoción de hábitos de vidasaludables (abstención de tabaquismoy alcohol), que involucren ademásuna alimentación equilibradanutricionalmente con restricciónmoderada de calorías (500 kcalmenos diarias) y un incrementode la actividad física de maneraregular, especialmente actividadaeróbica de intensidad moderada,en lo posible diariamente y apoyadaFig. 8por fármacos antiobesidad si fueranecesario, constituyen los pilaresiniciales de tratamiento para lograrla baja de peso (Figura 10). Debetenerse presente, que reduccionesde un 10% del peso corporal inicial,se acompañan de alrededor de un30% de pérdida de grasa visceral,lo que trae significativos beneficiosen salud, principalmente derivadosde la mejoría de la sensibilidadinsulínica (38) .Fig. 9PREVALENCIA DEL SÍNDROMEMETABÓLICO EN ALGUNOS PAÍSESSEGÚN CRITERIOS DE LA ATP-IIIEl impacto que tienen lasmodificaciones del estilo de vida, en laprevención y tratamiento de muchasde las enfermedades metabólicasconstituyentes del síndromemetabólico, han sido ampliamentereportadas. Tal vez, los estudiosmás conocidos al respecto, sean elFinnish Diabetes Prevention Trial (39)y el Diabetes Prevention Program(DPP) (40) , en los cuales se observaque la modificación del estilo dePREVALENCIA DEL SÍNDROMEMETABÓLICO EN VENEZUELA(Estudio Estado de Zulia 1999 - 2001)Sociedad Chilena de Obesidad 39

REVISTAOBESIDADvida, acompañada de descensosdiscretos de peso corporal (5% a7%), logra prevenir o retardar laaparición de diabetes tipo 2 ensujetos altamente predispuestos aella, como son los prediabéticos,en un porcentaje notoriamentealto, incluso significativamentemayor al conseguido con laadministración de metformina(850 mg 2 veces al día), como fueel caso del DPP (58% cambiosde estilo de vida versus 31%metformina) (40) .Por otra parte, para aquellospacientes que no presentensobrepeso u obesidad o que la bajade peso sea insuficiente y que norespondan a cambios de estilo devida saludable, la administraciónde fármacos para las patologíasindividuales constituyentes delsíndrome metabólico, se convierteen una necesidad (41) (Tabla 5). Encuanto a la utilización de fármacosinsulinosensibilizantes, tales comola metformina o glitazonasTabla 5Tabla 5Fig. 10TRATAMIENTO SÍNDROME METABÓLICO (10)(rosiglitazona y pioglitazona) conel propósito de incrementar lainsulinosensibilidad como medidade prevención o tratamiento delsíndrome metabólico, no han sidoaprobados para tal finalidad (6) .TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELSÍNDROME METABÓLICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DELSÍNDROME METABÓLICODiabetes tipo 2 o Prediabetes • Metformina• Pioglitazona• AcarbosaHipertensión ArterialInhibidores de la ECA• Antagonista R. Angiotensina• HCT en bajas dosis (12,5 mg)Dislipidemia • Fibratos• Niacina (Niaspán)• Aceite omega 3• EstatinasEstado ProcoagulanteAspirina en bajas dosisObesidad • Orlistat• Sibutramina• Derivados anfetamínicosReferencias1.- Reaven GM. Role of insulin resistancein human disease. Diabetes 1988;37:1595 -1607.2.- Reaven G. The metabolic syndrome orthe insulin resistance syndrome? Differentnames, different concepts and differentgoals. Endocrinol Metab Clin North Am2004;33:283-303.3.- Alberti FGMM, Zimmet PZ, for theWHO Consultation. Definition, diagnosisand classification of diabetes mellitusand its complications. Part 1: Diagnosisand classification of diabetes mellitus,Provisional Report of a WHO Consultation.Diabetes Med 1998;15:539-553.4.- Expert Panel on Detection, Evaluationand Treatment of High Blood Cholesterolin Adults. Executive Summary of theThird Report of the National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation and Treatment of HighCholesterol. JAMA 2001;285:2486-2497.5.- International Diabetes Federation.Worldwide definition of the metabolicsyndrome. Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf. Accessed August 24, 2005.6.- Grundy SM, Cleeman JI, DanielsSR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA.40 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADDiagnosis and management of the metabolicsyndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung and Blood InstituteScientific Statement. Executive summary.Circulation 2005.7.- Ford ES, Giles WH. A comparison of theprevalence of the metabolic syndrome usingtwo proposed definitions. Diabetes Care2003;26:575-581.8.- Kahn R, Buse J, Ferrannini E, et al. TheMetabolic Syndrome: Time for a CriticalAppraisal. Diabetes Care 2005;28:2289-2304.9.- Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD,et al. Hyperinsulinaemia: the key feature ofa cardiovascular and metabolic syndrome.Diabetologia 1991;34:416-422.10.- Valenzuela A. 0besidad y síndromemetabólico. En: Obesidad y suscomorbilidades. Impresores Maval, Santiago,Chile, 2008.11.- Shepherd PR, Kahn BB Glucosetransporters and insulin action-implicationsfor insulin resistance and diabetes mellitus.N Engl J Med 1999 22;341:248-257.12.- Czech MP, Buxton JM. 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Arterioscler Thromb Vasc Biol2004;24:795–797.31.- Gavrilova O, et al. Surgical implantationof adipose tissue reverses diabetes inlipoatrophic mice. J Clin Invest 2000;105:271-278.32.- Thörne A, Lönnqvist F, Apelman J, etal. A pilot study of long-term effects of anovel obesity treatment: omentectomy inconnection with adjustable gastric banding.Int J Obes 2002;26:193-199.33.- Galassi A, Reynolds K, He J. Metabolicsyndrome and risk of cardiovascular disease:a meta-analysis. Am J Med 2006;119:812-819.34.- Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, etal. The metabolic syndrome and total andcardiovascular disease mortality in middleagedmen. JAMA 2002;288:2709-2716.35.- Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, et al.The metabolic syndrome as predictor of type2 diabetes: the San Antonio Heart Study.23.- Garg A. Regional adiposity and Diabetes Care 2003;26:3153-3159.insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab2004;89:4206-4210.24.- Hellmer J, Marcus C, Sonnenfeld T,36.- Ford E, Giles W, Dietz W. 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ARTÍCULO VARTÍCULO VOBESIDAD¿Enfermedadinflamatoria?Dr. Ernesto Irrazábal*Hasta no hace mucho tiempoel tejido adiposo eraconsiderado como un simplereservorio de energía. Muy lejos deesto, se reconoce actualmente comoun tejido sumamente activo capazde producir un numero importantede sustancias que regulan el balanceenergético. Los adipocitos, célulasintegrantes de esta verdaderaglándula, ejercen efectos autocrinos,paracrinos y endocrinos a través dela secreción de distintas sustanciasque conocemos en su conjunto comoadipoquinas (leptina, adiponectina,resistina). Además producen otrascitoquinas, reactantes de fase aguday mediadores de la inflamación,que incluyen entre otros: Factorde necrosis tumoral alfa (TNF-a),interleuquinas (IL 1b, IL6, IL8, IL10,IL15), proteína quimioatrayentede monocitos-1 (MCP-1), factorinhibitorio de la migración demacrófagos (MIF).En la obesidad la funciónnormal del tejido adiposo estáalterada existiendo una verdaderadisfunción del tejido adiposo. Estosadipocitos grandes “disfuncionales”aumentan la producción de algunasadipoquinas y producen menosadiponectina. Este tejido adiposoexpandido está generalmentehipoperfundido. La hipoxia inducidacontribuye a la alteración funcionaldel adipocito que aumenta laproducción de algunas citoquinasproinflamatorias e incrementa lainfiltración de macrófagos en eltejido adiposo (1) .Además de los adipocitos, eltejido adiposo contiene fibroblastos,preadipocitos y macrófagos. Losmacrófagos son componentes* Prof. Ajunto de Clínica de Endocrinología y Metabolismo Hospital de Clínicas. U de la R.- Montevideo - Uruguay.42 Sociedad Chilena de Obesidad

REVISTAOBESIDADnormales del tejido adiposo yparticipan activamente de la funciónde este. El número de macrófagospresentes en el tejido adiposo secorrelaciona positivamente con elIMC (2) . La liberación de adipoquinasy citoquinas proinflamatorias poradipocitos y macrófagos del tejidoadiposo llevan a un estado deinflamación crónica de bajo gradoque podría jugar un papel central enel desarrollo de insulinorresistencia,diabetes tipo 2 y en el incrementodel riesgo cardiovascular asociadocon obesidad.Dos conceptos importantes enrelación a obesidad e inflamación:• La obesidad se asocia conun aumento del número demacrófagos en el tejido adiposo.• La obesidad se asocia amacrófagos activados en eltejido adiposo.El adipocito por sí mismo esclave en el inicio del desarrollo deinflamación inducida por obesidad.Se asume de manera general queel proceso inflamatorio se inicia enlos adipocitos y es amplificado porlos macrófagos (3) . Estos últimos hansido implicados en el desarrollo ymantenimiento de la inflamaciónsistémica de bajo grado inducidapor la obesidad y producen muchasde las moléculas proinflamatoriassecretadas por el tejido adiposo(Tabla 1).La asociación entre obesidade inflamación fue propuesta porprimera vez en el estudio deHotamisligil y colaboradores en1993. En dicho artículo el autordemuestra por vez primera, enmodelo animal de obesidad, laproducción de TNF-a por el tejidoadiposo, su relación positiva conobesidad y sugiere su vinculacióncon insulinorresistencia (4) . Estudiosposteriores parecen confirmar estafuerte relación entre obesidad eTabla 1Producidas principalmenteen el adipocito(verdaderas adipoquinas)Leptina Interleuquinas-6, 1, 18AdiponectinaResistinaVisfatinaAngiotensinógenoinflamación; es más, existe evidenciacreciente de que este procesoinflamatorio de bajo grado asociado aobesidad, parece constituir una basefisiopatológica común que vinculaobesidad, disfunción endotelial yaterosclerosis.Es probable que el procesoinflamatorio primario, que dalugar a resistencia a la insulina ydisfunción endotelial e incrementoSobreconsumo calórico gProducidas en el tejido adiposo(citoquinas) adipocitos y macrófagosTNF-! (Factor de necrosis tumoral alfa)MCP- 1(Proteína quimioatrayente de miocitos-1)MIF (Factor inhibidor de la migración de macrófagos)PCR (Proteína C reactiva)PAI – 1 (inhibidor del activador del plasminógeno-1)del tejido adiposo en expansión,reclutan monocitos hacia este tejido.Estos se diferencian en macrófagosy producen altas cantidades de estasmismas citoquinas inflamatoriaspara promover una inflamaciónlocal que se refleja en resistencia alas acciones de la insulina a nivel delos adipocitos, secundariamente esteestado inflamatorio se propagaría anivel sistémico (5) .Aumento de tamaño del adipocito poracúmulo graso g Estrés celular, hipoxia tisular g Producciónaumentada de adipoquinas, disminución de adiponectina gInfiltración hacia el tejido adiposo de macrófagos, amplificaciónde respuesta inflamatoria g Inflamación sistémica de bajo grado,insulinorresistencia, disfunción endotelial, aterosclerosisdel riesgo cardiovascular asociado aobesidad, se desarrolle inicialmentede la siguiente manera: un excesode alimentación y un aumentopaulatino del tejido graso corporalcausan acumulación de lípidos enlos adipocitos. Estos adipocitosagrandados (disfuncionales)aumentan la producción de citoquinasproinflamatorias y otras adipoquinas,incluyendo TNF-a, IL6, leptina,resistina, MCP-1. Las moléculasquimioatrayentes que provienenUtilidad clínica de losmarcadores de inflamaciónEn los últimos años seha estudiado el papel de algunosmarcadores de inflamación en lapredicción de eventos coronarios,tanto en mujeres como en hombressanos, así como en pacientescon angina inestable o síndromecoronario agudo. Entre ellos destacanla proteína C reactiva (PCR), la IL-6,el TNF-a, entre otros. De todos ellos,Sociedad Chilena de Obesidad 43

la proteína C reactiva por métodosultrasensibles es la que ha centradomás la atención.Sobre la base de los datospublicados en estudios prospectivosde grandes cohortes se ha sugeridoque niveles menores de 1, de 1 a 3,y mayores de 3 mg/L representanun riesgo vascular bajo, moderadoy alto, respectivamente (6,7) . Ennuestro país, por problemas decostos lamentablemente aún nose ha generalizado el estudio dePCR para valoración del riesgocardiovascular y solo la utilizamospor el momento en el ámbito privadoy en investigación clínica.Reducción de peso ydisminución del riesgocardiometabólicoParece razonable dadala vinculación planteada entreobesidad, inflamación y riesgocardiometabólico, que la reducciónde grasa corporal contribuyaeficazmente a revertir esta secuencia.Existen numeroso datos que indicanque la disminución del consumoenergético y el aumento de laactividad física pueden ser eficacesen reducir la PCR, el TNF-a y laIL-6 y aumentar las concentracionesplasmáticas de adiponectina. Lapérdida de peso puede entoncesmejorar el proceso inflamatorio ydebe considerarse un instrumentoimportante de prevención de laenfermedad cardiovascular en losindividuos obesos.El reconocimiento de lasfunciones proinflamatorias yantiinflamatorias ejercidas porel tejido adiposo y su probablevinculación fisiopatológica conalteraciones cardiometabólicas (8)vinculadas a obesidad, podría marcarel inicio de la investigación denuevas estrategias terapéuticas quepermitan reducir el nefasto impactode la obesidad en la salud pública.Referencias1.- Lacasa D, Taleb S, Keophiphath M,Miranville A, et al. Macrophage secreted factorsimpair human adipogenesis: involvementof proinflammatory state in preadipocytes.Endocrinology 2007;148:868-877.2.- Weisberg SP, McCann D, Desai M, etal. Obesity is associated with macrophageaccumulation in adipose tissue. J Clin Invest2003;112:1796-1808.3.- Suganami T, Nishida J, Ogawa Y. Aparacrine loop between adipocytes andmacrophages aggravates inflammatorychanges: role of free fatty acids and tumornecrosis factor alpha. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2005;25:2062-2068.4.- Hotamisligil GS, Shargill NS, SpiegelmanBM. Adipose expression of tumor necrosisfactor-alpha: direct role in obesity-linkedinsulin resistance. Science 1993;259:87–91.5.- Xu H, Barnes GT, Yang Q, et al. Chronicinflammation in fat plays a crucial role inthe development of obesity-related insulinresistance. J Clin Invest 2003;112:1821-1830.6.- Ridker PM, Brown NJ, Vaughan DE,et al. Established and emerging plasmabiomarkers in the prediction of firstatherothrombotic events. Circulation2004;109 (25 Suppl 1): IV6-19.7.- Ridker P. Clinical application of C-reactiveprotein for cardiovascular disease detectionand prevention. Circulation 2003;107:363-369.8.- Yudkin JS. Adipose tissue, insulin actionand vascular disease: inflammatory signals.Int J Obes 2003;27: S25–S28.44 Sociedad Chilena de Obesidad

Página WebDesde Diciembre del 2008 seencuentra disponible la nuevaversión de la página web dela Sociedad Chilena de Obesidad(www.sochob.cl), totalmente renovaday mejorada para entregarnuevos servicios e informacionesque faciliten y ayuden la navegacióne investigación relativa atemáticas relacionadas con obesidady con nuestra institución. Esimportante destacar que la nuevaOBESINOTICIASpágina está diseñada para ingresara ella como público general o comoprofesional de la salud, además elnuevo portal contiene informaciónsobre las actividades científicas arealizar por nuestra Sociedad comotambién por otras sociedades médicasnacionales e internacionales.Además contiene para nuestros asociados,información científica bibliográficaactualizada sobre temasrelevantes en obesidad y patologíasasociadas y una galería fotográficade nuestro último congreso.Sociedad Chilena de Obesidad 45

Inauguración Grupo deInvestigación de MedicinaMolecularCon la presencia de las máximasautoridades, docentes y estudiantesde la Universidad de Antofagasta,la Facultad de Medicina yOdontología, representada por suDecano Dr. Alex Arroyo, el pasado16 de Octubre se desarrollo el actoinaugural que dio inicio oficial delGrupo de Investigación de MedicinaMolecular (GIMM), dirigido porlos estudiantes de medicina, ClaudiaJiménez (Presidenta) y Gonzalo Briceño(Vicepresidente). La creacióndel GIMM, pretende estimular lainvestigación científica, siendo unainiciativa del Dr. Fernando Moya-Méndez Eguiluz, docente de ClínicaMédico Qirúrgica y Fisipatologíade la carrera de Medicina de dichaUniversidad y Director de la Sochobfilial Antofagasta. Al acto inauguralconcurrió como expositor invitadonuestro Director Científico y Académicode la Sociedad, Dr Alex Valenzuela,quién agradeció la invitacióny motivó a los alumnos y profesionalesa trabajar en conjunto con estegrupo, dando dos brillantes conferenciasen las que vinculo aspectosmoleculares y la clínica.46 Sociedad Chilena de Obesidad

Congreso ArgentinoInternacional de ObesidadRecientemente en la hermosaciudad de Rosario, desde el 30 deoctubre al 1 de noviembre se efectúoel VIII Congreso Internacional deObesidad, organizado por la SociedadArgentina de Obesidad y TrastornosAlimentarios (SAOTA). A élconcurrieron destacados profesionalesde diversos países, entre ellos: Bolivia,Chile, EEUU, Paraguay, Uruguay yVenezuela, contando con la asistenciade más de 1.500 profesionales. Elevento científico fue de un gran nivelacadémico y organizativo, por Chileparticiparon los doctores RicardoUauy y Alex Valenzuela.Ecos del X CongresoInternacional Chileno deObesidadCon gran éxito culminó el X CongresoInternacional de Obesidad,organizado por nuestra Sociedad, losdías 21 al 23 de agosto del presente, enel Hotel Sheraton de Santiago. El principalevento científico de obesidad realizadoen el país, contó con la asistenciade más de 600 personas, quienes durantetres días pudieron apreciar la alta calidadcientífica entregada por los expositoresnacionales e internacionales. Dentro deestos últimos estuvieron presente la DraAmaia Rodríguez (España), Ram Weiss(Israel), Riccardo Sarzani (Italia) y LeónLitwak (Argentina).La Sociedad Chilena de Obesidadagradece a cada uno de los Laboratoriosy Empresas que nos apoyarony muy especialmente a quién estuvoa cargo de la producción del Congreso,CVCongresos, dirigido por la Sra.Constanza Villarino.Desde ya los dejamos invitadospara nuestro XI Congreso Internacionalde Obesidad, a realizarse los días 1, 2 y 3de agosto de 2009, en el Hotel Sheratonde Santiago.Sociedad Chilena de Obesidad 47

Actividades CientíficasComo es habitual, nuestra Sociedadestá realizando continuamentecursos de formación en obesidady patologías asociadas, dirigidosa profesionales de la salud que seinteresen por el tema. Los cursos sedesarrollan habitualmente los díassábados en nuestra sede (GuardiaVieja 490-D, Providencia) y en provincias(viernes y sábados), para locual los invitamos a informarse ennuestra página web, donde serán difundidosoportunamente junto consu respectivos programas.También les recordamos queel 8 de Abril del 2009 se inicia nuestroCurso de Educación Continuaen Obesidad 2009, el cual tiene unaduración de un poco más de 3 mesesy se lleva a cabo todos los díasmiércoles de 20:00 a 22:00 horas, ennuestra sede.CURSO DE EDUCACIÓN CONTINUAEN OBESIDAD 2009Inicio 8 de Abril del 2009Fundación Chilena deHipertensión Arterial lanzalibro “Sodio & Potasio: EnBusca del Equilibrio”Pionero en su tipo en el país, estecompendio científico expone elgrave daño que produce el consumoexcesivo de sal y el déficit relativode potasio en la salud. Asimismo,resalta la importancia de mantener elequilibrio en la ingesta de productosque contengan ambos elementosquímicos.El día 25 de noviembre, enel Salón Pacífico del Hotel RegalPacific, se realizó el lanzamientooficial del libro “Sodio & Potasio:En Busca del Equilibrio”, quebusca ser un puente de informacióny educación, entre la medicina yla comunidad, con el propósito demejorar la calidad de vida de lagente y colaborar en una eficienteprevención y tratamiento de lahipertensión arterial.El libro se entregará sin costoa todos los médicos de Chile. Incluye11 capítulos, avalados por estudios ydemostraciones científicas, acercade los beneficios observados trasla reducción del consumo de sodioy el impacto en la salud de niños,adultos, adultos mayores, mujeresembarazadas y personas obesas.La elaboración de estemanual estuvo a cargo de destacadosprofesionales de la salud de las másvariadas áreas del quehacer de laMedicina Interna, la Cirugía General,la Pediatría y la Gerontología, entreotras. Algunos de los autores son: Dr.Alex Valenzuela, Director Científicoy Académico de la SOCHOB; Dr.Luis Hernán Zárate, PresidenteEjecutivo de la Fundación Chilena deHipertensión Arterial; Dr. AugustoBrizzolara, Dr. Jorge Morales, Dr.Carlos Zehnder y Cristián Marcó,economista.Cabe destacar que Chilecuenta con un 25% de poblaciónhipertensa mayor de 15 años,pudiendo elevarse a un 60% hacia el2025. Se reconoce a la sal y al déficitde potasio como factores de riesgosignificativos de las enfermedades deriesgo cardiovasculares en nuestropaís.A nivel mundial en tanto, lahipertensión arterial es la primeracausa de muerte.48 Sociedad Chilena de Obesidad

HOT TOPICS ON OBESITYThe obesity epidemic: Is glycemicindex the key to unlockinga hidden addiction?Thornley S, McRobbie H, Eyles H,Walker N, Simmons G.Med Hypotheses 2008 Aug 12Public Health Medicine Registrar,Auckland Regional Public HealthService, Private Bag 92 605, SymondsStreet, Auckland, New Zealand.El alto índice de masa corporal(IMC) es una causa importantede una serie de enfermedades y seestima que es la séptima causa demuerte en todo el mundo. En esteartículo discutimos pruebas de queel consumo de alimentos muestrasimilitudes con las característicasde otros comportamientos adictivos,como la automaticidad y la pérdidade control. La hipótesis es que elíndice glicémico es un elemento delos alimentos que predice su potencialadictivo. Aunque no tenemospruebas de fondo de un síndrome deabstinencia de alimentos por abstinenciade alimentos de alto índiceglicémico, existen informes anecdóticos.Estudios clínicos y empíricosapoyan un componente adictivo dela conducta de comer, con similaresneurotransmisores y vías neuronalesprovocados por el consumo dealimentos, como ocurre con otrasdrogas adictivas. Las implicacionespara la salud pública de esta teoríase examinan, en relación con el controldel tabaco. Sutiles cambios enla preparación y la fabricación deproductos alimentarios comúnmenteconsumidos, reducción del índiceglicémico a través de los canalesregulatorios, puede romper tal ciclode adicción y aportar grandes beneficiosa la salud pública.Osteoarthritis and obesity: ExperimentalmodelsGabay O, Hall DJ, Berenbaum F,Henrotin Y, Sanchez C.Joint Bone Spine. 2008 Nov 18Cartilage Biology and OrthopaedicBranch, Cartilage Molecular GeneticGroup, 50 South Drive, Bldg 50,Room 1314, NIAMS, National Instituteof Health, Bethesda, MD 20892,United States.La osteoartritis es una enfermedadmultifactorial. Diferentesfactores de riesgo han sido identificadostales como la edad y obesidady diferentes modelos han sido usadopara estudiar el impacto de la obesidady sobrepeso en esta patología. Elámbito más estudiado in vitro es eldaño del cartílago sometido a estrésmecánico. Cuatro diferentes estresorespueden ser aplicados sobre el tejido:Estrés de roce, carga, esfuerzode tracción (estiramiento) y presiónhidrostática. La señal de transducciónhacia el condrocito y hacia elnúcleo de la célula es un gran campode investigación llamado mecanotransducción.La respuesta del cartílagotambién depende de la calidadde hueso subcondral. Así, más y másequipos están estudiando el impactode estresores mecánicos sobre elhueso, principalmente por estiramientoosteoblástico o por someterloa estrés de roce por un líquido.Recientemente, un nuevo modelo decompresión ósea ha sido creado, conlos osteoblastos en su propia matrizextracelular. Finalmente, el tercercampo estudiado es el rol de las adipoquinas,mediadores que juegan unrol clave en la obesidad y en la etiologíade la osteoartritis. Adipoquinastales como leptina, resistina, adiponectinay visfatina, parecen jugar unrol proinflamatorio en la artritis. Estudiandola contribución de la obesidaden la osteoartrosis, esta podríatener un rol más complejo que lo esperado.La asociación entre obesidady osteoartritis puede ser debido a unalto estrés mecánico aplicado sobrelos tejidos, pero mediadores solublespueden desempeñar un importantepapel en el inicio de la osteoartrosisen pacientes obesos.Sex differences in obesity andthe regulation of energy homeostasisHOT TOPICSLovejoy JC, Sainsbury A; the StockConference 2008 Working Group.Obes Rev 2008 Oct 28La prevalencia de la obesidad esgeneralmente más alta en mujeresque en hombres y hay también unadiferencia sexual en la distribuciónde la grasa. Las diferencias sexualesen la obesidad pueden ser explicadasen parte por las influencias de los esteroidesgonadales sobre la composicióncorporal y apetito; sin embargo,factores conductuales, socioculturalesy cromosómicos pueden tambiénjugar un rol. Esta revisión, la cual sedesarrolla de la Conferencia Stock2008 sobre diferencias sexuales enla obesidad, resume la investigaciónactual y las recomendaciones relacionadasa influencias hormonalesy neuroendocrinas sobre el balanceenergético y distribución grasa. Unnúmero importantes de problemasdeficitarios en la investigación sonidentificados, incluyendo la necesidadde mayores estudios en relacióna los efectos cromosómicos sexualessobre el balance energético, el rol delos factores socio-culturales (ej: género)en la obesidad y sus potencialesefectos nocivos de una dieta altaen grasas durante el embarazo sobreel feto. Más aún, existe una escasezde estudios clínicos que examinenuna aproximación sexual-específicay resultados del tratamiento de laobesidad (estilos de vida o farma-Sociedad Chilena de Obesidad 49

HOT TOPICS ON OBESITYHOT TOPICSHOT TOPICScoterapia), e investigaciones urgentesson necesarias para determinardonde los actuales programas detratamiento para perder peso, grandementedesarrollados y probadosen mujeres, son apropiados para elhombre. Por último es importanteque la investigación clínica en obesidad,tanto humana como animal, seadiseñada y analizada de tal maneraque los datos puedan ser separadamenteexaminados tanto en hombrescomo en mujeres.Recent advances in adaptivethermogenesis: potential implicationsfor the treatment ofobesityWijers SL, Saris WH, van MarkenLichtenbelt WD.Obes Rev 2008 Oct 23.Department of Human Biology,Nutrition and Toxicology ResearchInstitute Maastricht, Maastricht University,Maastricht, the Netherlands.Grandes diferencias interindividualesen la termogénesisadaptativa inducida por el frío y porla dieta existen en animales y humanos.Estas diferencias en el gastoenergético pueden tener un gran impactosobre el balance energético alargo plazo y así en el peso corporal(cuando otros factores permanecenestables). Por lo tanto, el nivel de termogénesisadaptativa puede relacionarsea la susceptibilidad de desarrollarobesidad. En animales pequeños,el principal proceso implicado es eldesacoplamiento mitocondrial en eltejido adiposo pardo (TAP), el cuales regulado por el sistema nerviososimpático. Por un largo tiempo, ellofue asumido que el desacoplamientomitocondrial no era el mayor contribuidora la termogénesis adaptativaen humanos adultos. Sin embargo,estudios conducidos en años recientessugieren que el desacoplamientomitocondrial en el TAP y músculo esqueléticoen humanos adultos puedeser fisiológicamente relevante. Otrosmecanismos que pueden estar contribuyendoademás del desacoplamientomitocondrial son los ciclosfútiles del calcio, recambio proteicoy ciclo de sustratos. En concordanciacon recientes avances de estudiossobre la señal de transducción, esteconocimiento hace que la manipulaciónde la termogénesis adaptativasea una opción más realista y así unobjetivo de interés farmacológicopara tratar la obesidad.Effect of obesity and insulinsensitivity on adiponectin isoformdistributionKaser S, Tatarczyk T, Stadlmayr A,Ciardi C, Ress C, Tschoner A, SandhoferA, Paulweber B, EbenbichlerCF, Patsch JR.Eur J Clin Invest 2008;38:827-834.Medical University Innsbruck, Austria.La adiponectina es una adipoquinainsulinosensibilizante, antiaterogénicay antiinflamatoria quecircula en tres isoformas: un trímero(bajo peso molecular, LMW)), unhexámero (trímero-dímero) de pesomolecular intermedio (MMW) y unmultímero de alto peso molecular(HMW). La evidencia acumuladaseñala que la adiponectina de HMWes la isoforma activa de la adipoquina.Nosotros investigamos elimpacto del tejido adiposo e insulinosensibilidadsobre la distribuciónde las isoformas de la adiponectina.Materiales y métodos: 187 normolipidémicos,sujetos de peso normalu obesos no diabéticos con y sinresistencia insulínica participandoen el programa Salzburg AtherosclerosisPrevention en sujetos con altoriesgo individual (High IndividualRisk, SAPHIR) fueron incluidos eneste estudio. Insulinosensibilidadfue determinada por el test de toleranciaa la insulina corto y HOMA(Homeostasis Model Assessment).La distribución sérica de las isoformasde adiponectina fue determinadapor inmunoensayo. Resultados:Adiponectina total tanto como larelación adiponectina HMW / totalfue incrementada significativamenteen mujeres. Los niveles circulantesde adiponectina fueron más bajos enpacientes obesos debido a reducidasconcentraciones de adiponectinaHMW. Análisis de modelos de regresiónpaso a paso muestran que ademásde la edad y colesterol,de altadensidad (HDL), área grasa visceraly relación cintura/cadera, predicenconcentraciones de adiponectinade HMW, mientras la sensibilidadinsulínica no tuvo influencias en laadiponectina total o sus isoformas.Conclusiones: Nuestros resultadosdestacan que la determinación de laisoformas de adiponectina son másútiles que la medición de la adiponectinatotal en la práctica clínica.También sugieren que las concentracionesde adiponectina están fuertementeasociadas con el área grasavisceral pero no con la sensibilidadinsulínica. Así, nosotros hipotetizamosque la resistencia insulínica esuna consecuencia más que la causade hipoadiponectinemia en sujetosobesos.50 Sociedad Chilena de Obesidad

NUEVO LIBROOBESIDADy sus ComorbilidadesEs el título de su nuevolibro recientementepublicado por el Dr. AlexValenzuela, que en susmás de 800 páginas,condensadas en 27capítulos, explora demanera clara, precisa,actualizada y didácticalo más importante sobreobesidad y sus patologíasasociadas,brindandoun concepto integral deella, abarcando desde lafisiología del tejido adiposohasta su tratamiento.En resumen, un textoindispensable para todosaquellos profesionales yVenta en las principales librerías del paísy en la Sociedad Chilena de ObesidadDirección: Guardia Vieja Nº 490-D - ProvidenciaFono-fax: 2325659.E-mail: sociedadchilenadeobesidad@gmail.comestudiantes de la salud quese interesen por conocermás de esta epidemia delsiglo XXI.