Søknad om utslippstillatelse – Frogn Kommune
Søknad om utslippstillatelse - Frogn kommune
Søknad om utslippstillatelse - Frogn kommune
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Eiend<strong>om</strong>/byggested:<br />
Gnr: Bnr: Adresse:<br />
<strong>Søknad</strong> <strong>om</strong> <strong>utslippstillatelse</strong> <strong>–</strong> <strong>Frogn</strong> K<strong>om</strong>mune<br />
Skjemanummer: SU-01<br />
<strong>Søknad</strong>en gjelder:<br />
Nytt avløpsanlegg Bolig Er det innlagt vann? ja nei<br />
Endring av utslipp<br />
(ved til-/påbygg)<br />
Rehabilitering av<br />
anlegg<br />
Fritidsbolig<br />
Annen type bygg<br />
Hvis nei, skal det etableres? ja nei<br />
Eksisterende toalettløsning: ...............................<br />
Installeres det vannklosett? ja nei<br />
Er det vannbesparende? ja nei<br />
Prosjektert løsning: anleggstype og størrelse<br />
Renseløsning for både svart- og gråvann<br />
Godkjent minirenseanlegg kl 1, oppgi type og modell:….........................................................<br />
Konstruert våtmark/filterbedanlegg.<br />
Beskriv annen løsning:..............................................................................................................<br />
Kildesepareringsløsninger (gråvannsanlegg + tett tank, utedo, osv)<br />
Gråvannsanlegg, oppgi type og modell:...................................................................................<br />
Tett tank for svartvann fra vannklosett, oppgi volum (liter):……………..<br />
Er tett tank godkjent etter NS-1545? ja nei<br />
Annen toalett løsning (f.eks. k<strong>om</strong>posteringstoalett): ……………………………………………..<br />
NB: Fritidsboliger s<strong>om</strong> brukes mer enn 90 dager per år dimensjoneres s<strong>om</strong> bolig.<br />
Antall personenheter: ______ PE<br />
enkelt anlegg<br />
fellesanlegg m/utslipp fra ______ boliger og / eller ______ hytter<br />
Planstatus:<br />
Reguleringsplan<br />
Uregulert<br />
(K<strong>om</strong>muneplanens arealdel)<br />
Krav til rammeplan: ja nei<br />
Ders<strong>om</strong> rammeplan:<br />
Hvilken? ………………………………………....<br />
I hvilken avløpssone og undersone ligger eiend<strong>om</strong>men? ...............................................................<br />
Spesifisere krav <strong>om</strong> utslippsted og resipienttype..............................................................................<br />
Spesifisere krav <strong>om</strong> etterpolering ...................................................................................................<br />
Er avløpsløsning i tråd med lokal forskrift? ja nei<br />
Er avløpsløsning i tråd med gjeldende rammeplan? ja nei<br />
NB: Ders<strong>om</strong> søknaden ikke er i tråd med lokal forskrift/rammeplan, skal dette begrunnes på<br />
rapportskjema SU-01 (utarbeidet av k<strong>om</strong>munen).<br />
1
Resipient/vannmiljø:<br />
Utslipp fra anlegg føres til:<br />
infiltrasjonsgrøft<br />
landbruksdrenering<br />
NB: Tillatelse fra grunneier av landbruksdrenering skal innsendes.<br />
bekk/elv (sted/navn):…………..........................m/helårs vannføring? ja nei<br />
innsjø (sted/navn):…………...............................m/utslippsdybde (m)........................<br />
fjord (sted/beliggenhet):...….............................. m/utslippsdybde (m)........................<br />
Antall brønner innen 30-meters avstand fra anlegg?<br />
…………………………………<br />
Type brønner (drikkevann, energi, osv): ......................................................................................<br />
NB: Alle brønner innen 30 meters avstand fra anlegg skal inntegnes på situasjonskart.<br />
Obligatoriske vedlegg til søknad <strong>om</strong> <strong>utslippstillatelse</strong>:<br />
Vedlagt (X)<br />
Rapportskjema (utarbeidet av k<strong>om</strong>munen) m/dokumentasjon av forundersøkelse, vurdering av<br />
resipient og brukerinteresser, type avløpsanlegg, tilgjengelighet for slamtømming o.l. Foretakene<br />
kan velge å skrive egen rapport.<br />
Situasjonskart med inntegnet løsning, resipient, brønner og lignende nødvendig kartdata.<br />
Gjenpart av nabovarsel og kvitterte varsler. NB: Kopi av situasjonskart skal sendes med varsler.<br />
Kopi av drifts- og serviceavtale for anlegg.<br />
Vedtekter for fellesanlegg > 50 PE (obligatorisk for fellesanlegg > 50 PE)<br />
Bruksavtale for fellesanlegg < 50 PE (obligatorisk for fellesanlegg < 50 PE)<br />
Tillatelse fra grunneier av landbruksdrenering, ders<strong>om</strong> utslipp føres til landbruksdrenering.<br />
Underskrift og erklæring:<br />
Tiltakshaver<br />
Navn:<br />
Faglig medhjelper / firma<br />
Firma:<br />
Adresse: Postnr. Adresse: Postnr.<br />
E-post<br />
Telefon:<br />
Underskrift og dato<br />
E-post<br />
Telefon:<br />
Underskrift og dato<br />
<strong>Søknad</strong> <strong>om</strong> <strong>utslippstillatelse</strong> er hjemlet i Forurensningslovens bestemmelser. Avløpsanlegg er<br />
søknadspliktig, for prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i Plan- og<br />
bygningslovens § 93 vedr. søknad <strong>om</strong> tillatelse til tiltak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging<br />
av anlegget kan først starte når det foreligger en skriftlig igangsettingstillatelse fra k<strong>om</strong>munen.<br />
Tiltakshaver forplikter seg til å følge bestemmelsene i forurensningsloven,<br />
forurensningsforskriften og lokal forskrift <strong>om</strong> utslipp fra mindre avløpsanlegg og tømming av<br />
slamavskillere, tette tanker, m.v.<br />
2
Change language