PROPUESTA DE UNA HERRAMIENTA PARA LA ... - PASCA

Dedicatoria
Es nuestra motivación dedicar este esfuerzo académico a todos los empleados y
empleadas de la Caja Costarricense de Seguro Social, que día a día se esfuerzan
por desarrollarse para hacer de esta Institución un baluarte de la democracia
costarricense.
Agradecimientos
Agradecemos a todas aquellas personas que nos dieron su apoyo para cumplir
con esta valiosa meta.
3

Tabla de contenido
I. RESUMEN EJECUTIVO 6
II. INTRODUCCIÓN 8
III. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN 8
IV. PROBLEMAS PRIORIZADOS 15
V. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA 18
VI. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA 20
A. OBJETIVO GENERAL 20
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 20
VII. DESARROLLO DE LA PROPUESTA (ESTRATEGIA) 20
VIII. MARCO LÓGICO 22
IX. ORGANIZACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN Y PROPUESTA PARA EL SEGUIMIENTO 23
X. PLANIFICACIÓN OPERATIVA 24
XI. COSTO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA 29
XII. COMPONENTE ECONOMÍA DE LA SALUD 33
XIII. CONCLUSIONES 37
XVI. BIBLIOGRAFÍA 38
ANEXO 39
4

Listado de siglas
ABC: Abacavir
ARV: Antiretroviral
AZT: Zidovudina
CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social
EFV: Efavirenz
HS: Por la noche antes de acostarse
INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censo
INNTR: Inhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa
IP: Inhibidor proteasa
ITIN: Inhibidor de transcriptasa inversa análogo de nucleósidos
ITINN: Inhibidor de transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos
LPV-RTV: Lopinavir-Ritonavir
ONGs: Organizaciones no Gubernamentales
SIFA: Sistema Integrado de Información
SINVIH: Sistema de Información en VIH
TAR: Terapia antiretroviral
TDF: Tenofovir
3TC: Lamivudina
5

Ante esta necesidad, de dar seguimiento a las personas con VIH-sida que utilizan
los medicamentos de terapia antirretroviral y conocer una serie de factores que
permiten tomar decisiones oportunas con respecto a los tratamientos, se plantea
la construcción de una plantilla que permita la recolección de datos relacionados
con el porcentaje de adultos y niños que continúan con el tratamiento
antirretroviral a los 12, 24 y 60 meses después de haber iniciado la terapia. Esto
como parte del cumplimiento de nuestro país en brindar una respuesta integral al
VIH y sida, lo que es un objetivo prioritario establecido en el Plan Estratégico
Nacional VIH-sida 2011-2015, y que está incluido en la Declaración política sobre
el VIH y el sida.
7

II. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como objetivo diseñar e implementar una herramienta de
recolección de datos sobre los tratamientos antirretrovirales que se le dan a los
pacientes y darle seguimiento durante el periodo de utilización de estos de manera
que permita tomar decisiones en forma oportuna, en lo que respecta al
comportamiento en la adherencia, esquemas más utilizados, número de pacientes
que ingresan y que abandonan el tratamiento.
La presenta propuesta se implementaría en las 6 Clínicas que dan la terapia ARV
en la CCSS.
III. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
En Costa Rica, para el año 2010, el número de personas que vivían con el VIH se
estimaba en 9,800. La prevalencia en adultos de entre 15 y 49 años fue de 0.3%.
Para finales del año 2011 estaban en control médico en la CCSS 5761 pacientes
con diagnóstico de VIH sida, de los cuales 4962 se encontraban recibiendo TAR.
Los medicamentos antirretrovirales están clasificados como medicamentos
esenciales dentro de la Política Institucional de Medicamentos Esenciales que se
desarrolla en el país a través de la Caja Costarricense de Seguro Social como
entidad gubernamental de Salud Pública responsable de brindar la atención
integral a las personas viviendo con VIH-sida.
El hecho de haber sido clasificados así estos medicamentos, permitió al país no
sólo incluir los antirretrovirales como medicamentos esenciales para tratar el sida
desde 1997, sino también el que sean financiados en su totalidad por la Caja
Costarricense de Seguro Social, Institución autónoma del Estado.
8

Como parte de los múltiples esfuerzos que nuestro país realiza para brindar una
respuesta integral al VIH y sida, en conjunto con ONUSIDA acoge la “Declaración
política sobre el VIH y el SIDA: Intensificación de nuestro esfuerzo para
eliminar el VIH y el sida”, la cual fue aprobada en el año 2011 por la Asamblea
General de las Naciones Unidas.
Esta declaración incluye dentro de sus objetivos, el acceso al tratamiento para 15
millones de personas, cuya meta es lograr que 15 millones de personas que viven
con el VIH sigan un tratamiento antirretroviral para 2015.
Este objetivo es prioritario para nuestro país y se aborda en el Plan Estratégico
Nacional VIH SIDA 2011-2015, en la Línea Estratégica de Atención Integral, la
cual tiene como objetivo general garantizar el acceso a la atención integral en VIH
y sida con criterios de calidad, calidez, eficiente y oportuna a la población general,
haciendo énfasis a los grupos de población con mayor vulnerabilidad y las
personas con VIH.
La Declaración política sobre el VIH y el sida propone una serie de metas a
cumplir para el 2015 y para brindar un informe de los progresos alcanzados en el
cumplimiento de los objetivos, se lleva a cabo un reporte de medio periodo. Este
informe debe incluir una valoración crítica de los avances, orientada por la
estimación de los progresos realizados con respecto a los indicadores del Informe
Mundial de Avances en la lucha contra el sida y otras fuentes de información, de
modo que se reconozcan los obstáculos y las brechas de las respuestas
nacionales. Dentro de los indicadores reportados, se incluyen en el objetivo 4, el
porcentaje de adultos y niños con VIH que se sabe continúan con el tratamiento 12
meses, 24 meses y 60 meses después de haber iniciado la terapia antirretroviral.
Los resultados de la evaluación de medio periodo indican que estos datos no
están disponibles, por lo que no se pueden brindar y esto conlleva a que no se
conozca el nivel de adherencia al tratamiento a mediano y largo plazo ni su
9

impacto, y no permite que se puedan planificar estrategias para mejorar el
cumplimiento y el apego a la terapia antirretroviral.
Sin embargo, se han enfrentado retos en la realización del mismo, tal como el no
contar con un sistema articulado que recoja toda la información sobre tratamiento,
seguimiento de casos y adherencia, como parte de la vigilancia epidemiológica del
VIH. Es decir, se tiene como obstáculo el vacío existente en el monitoreo del
porcentaje de adultos y niños con VIH que se sabe continúan con el tratamiento
12, 24 y 60 meses después de haber iniciado la terapia antirretroviral.
Por esto se hacen necesarias nuevas inversiones para alcanzar este objetivo,
como lo sería el implementar un sistema de información que recoja de forma
oportuna, eficiente y con calidad, la información de todas las clínicas de VIH. A su
vez, esto permitirá apoyar financieramente los servicios de pares y apoyos
especializados, entre otras intervenciones para garantizar la adherencia.
Como antecedente para plantear nuestra propuesta se cuenta con el documento
Proyecto de Seminario titulado “Propuesta de un Sistema de Información para las
Clínicas de VIH-sida”, un trabajo que fue desarrollado en el Diplomado
Centroamericano Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas
de VIH/sida 2011-2012, en el que se propuso un sistema de información para las
clínicas de VIH-sida, que permitiera la recolección de datos que sirvan para la
gestión administrativa, la planificación y la toma de decisiones en las clínicas que
atienden directamente personas con VIH, ya que la falta de un sistema de
información estandarizado que abarque el registro de toda la atención en salud en
pacientes con VIH impide que la CCSS disponga de estadísticas nacionales
estandarizadas para medir el impacto del gasto y el incremento de casos a nivel
de país y recomiendan continuar con el esfuerzo de consolidar la implementación
del sistema de información en VIH-sida en las 6 clínicas.
10

Además, el documento “Análisis de variables en Sistemas de Información y
Bases de Datos de VIH y sida de la CCSS”², propuesta que tenía como objetivo
sistematizar un documento de mapeo de los sistemas internos de información y
bases de datos sobre VIH dentro de la CCSS, incluyendo los sistemas de las 6
clínicas de VIH en hospitales nacionales, los sistemas de información de farmacia
y laboratorio y el Sistema de Información en VIH (SINVIH). También, en el marco
de la sistematización y mapeo de los sistemas de información, analizar las
variables y sus definiciones, identificar las variables comunes y sistematizar las
variables que deben ser consideradas por un sistema unificado de información en
VIH y sida dentro de la CCSS. Así, se realizó un análisis de variables propuestas
en comparación con la información generada por las clínicas de VIH. Con esa
información se hacen recomendaciones sobre la concordancia que debe existir
con el SINVIH, garantizando que la información recolectada por CCSS brinde la
información necesaria para responder al SINVIH.
El Costo total de adquisición de los tratamientos ARV fue de US$ 4.359.181,00 en
el año 2012 representó un 2.12% del presupuesto total destinado
a medicamentos. Cada paciente tuvo un costo promedio anual, considerando los
diferentes esquemas utilizados según la etapa de la enfermedad (sumatoria de
costos por esquemas de tres medicamentos utilizados), de US$872,00 a
US$1.563,00.
11

Tabla 1
IMPACTO ECONÓMICO VIH SIDA PARA EL SISTEMA DE SALUD
RUBRO
CANTIDAD
ANUAL
COSTO UNITARIO
EN $
COSTO ANUAL EN $
HOSPITALIZACIONES 2.642,78 452.412,00 1.195.625.385,36
OBSERVACIONES
La cantidad de egresos
hospitalarios por diagnostico por la
cantidad de dias de estancia
promedio por el costo diario de
estancia hospitalaria
CONSULTAS
MEDICAMENTOS
TOTAL inversión en
medicamentos
DESPACHOS DE
FARMACIA
CONSULTA MEDICAS POR PRIMERA VEZ (Incluye
todos los exámenes iniciales)
600,00 397.739,00 238.643.400,00
CONSULTAS MEDICAS SUBSECUENTES 3.779,00 80.888,00 305.675.752,00
Abacavir 300 mg Tabletas 8.147 192,57 1.568.790,76
Didanosina 400 mg. Tabletas. 787 484,00 380.908,00
Efavirenz 600 mg Tabletas. 9.445 18,60 175.673,28
Estavudina 30 mg Tabletas 1.023 8,91 9.114,93
Indinavir 400 mg. Cápsulas 580 39,50 22.910,00
Lamivudina 150 mg Tabletas. 28.253 5,69 160.759,57
Lopinavir con Ritonavir 200 mg y 50 mg Tab. 14.052 87,49 1.229.444,48
Ritonavir 100 mg Cápsulas. 188 89,00 16.732,00
Zidovudina 300 mg Tab. 17.167 31,73 544.705,48
Lamivudina 10 mg/ml. Sol. Oral fco 240 ml 1.251 15,00 18.765,00
Zidovudina 50 mg/5 ml fco 240 ml 2.422 26,00 62.972,00
Raltegravir 400mg Tab. 45 933,33 41.999,85
Lopinavir 100mg / Ritonavor 25mg Tab. 251 195,00 48.906,00
Darunavir 300mg Tab. 145 471,77 68.501,00
Tenofovir Disoproxil 245mg Tab. 399 22,57 8.998,66
4.359.181,01
36,00 3.732,00 134.352,00
Número de pacientes que son
diagnosticados y atendidos por
primera vez por año
Bajo el supuesto de que cada
paciente tiene cita por lo menos
una vez al año
Cantidad son los despachosy costo
unitario de la ultima compra, en
unidades de medida: cientos
12 despachos por año, promedio 3
cupones para TARV
LABORATORIOS
a-Citometría de flujo CD4/CD8 3.779,00 11.802,00 44.599.758,00
b-Carga viral 3.779,00 164.337,00 621.029.523,00
Bajo el supuesto de que una vez al
año se les hacen pruebas de
control
TOTAL 2.414.426.532,38
12

Para el año 2012, la CCSS contaba con un presupuesto para la compra de
medicamentos de $205,2 millones, de los cuales se invirtió un 2,12% en
tratamientos antirretrovirales ($4.359.181,01), tal como se observa en la Tabla 1.
En cuanto a la relación entre la asignación per cápita de medicamentos y el gasto
per cápita en medicamentos para el 2012, con una población total de 4.652.459
habitantes (INEC), se tiene que per cápita, correspondería un monto de $44,00 por
año, es decir, cada habitante debe aportar $44,00 de su asignación para atender a
los pacientes con VIH-sida.
Para brindar los medicamentos a los pacientes con VIH-sida, con base a la
inversión de $4.359.181,01 en el 2012 en TAR para tratar a 3.779, cada paciente
significó un monto de $1.153,53 para un año de tratamiento.
A manera de ejemplo comparamos TAR vs antihipertensivos, la CCSS atiende
aproximadamente 900.000 pacientes hipertensos anualmente e invierte $4,22 en
cada paciente al año en su tratamiento. Por lo que esto significa que al brindarle
tratamiento a un sólo paciente con VIH-sida podríamos tratar a 273 pacientes
hipertensos.
Es por todo esto que la TAR está considerada dentro de los medicamentos de alto
costo.
La Matriz FODA es un marco conceptual para un análisis sistemático que facilita la
relación entre las amenazas y oportunidades externas con las debilidades y
fortalezas internas de una Organización.
En la figura se presentan las cuatro estrategias alternativas de la Matriz FODA.
Estas estrategias se basan en el análisis de las condiciones externas (amenazas y
oportunidades) y de las condiciones internas (debilidades y fortalezas) de la
CCSS.
La estrategia DA (en el extremo inferior derecho de la figura) persigue la reducción
al mínimo tanto de debilidades como de amenazas. La estrategia DO pretende la
13

educción de las debilidades y la optimización de las oportunidades. La estrategia
FA se basa en las fortalezas de la Organización para enfrentar amenazas en su
entorno. El propósito es optimizar las primeras y reducir al mínimo las segundas.
La estrategia SO es la situación en la que una compañía puede hacer uso de sus
fortalezas para aprovechar oportunidades
Tabla 2
Matriz FODA para la formulación de estrategias
FORTALEZAS-F
DEBILIDADES-D
1. Dificultad de compartir información entre la
1. Personal preparado y capacitado
institución
2. Información disponible 2. Competencia entre personas
3. Buena actitud 3. Falta de compromiso
Dejar siempre en blanco 4. Jerarquías definidas 4. Dificultad de trabajo en equipo
5. Alianza entre departamentos 5. Trabajos aislados
6. Comisiones institucionales 6. Carencia de liderazgo
7. Planta y equipos disponibles 7.
8. Clínicas de VIH formadas 8.
9. Política de medicamentos a nivel Institucional 9.
10 . 10 .
OPORTUNIDADES-O ESTRATEGIAS-FO ESTRATEGIAS-DO
1. Buena actitud entre interesados
2. Buena relación entre grupos
3. Organizaciones definidas trabajando en el
tema
4. Hay políticas definidas sobre el manejo del
VIH a nivel institucional
5. Programa del SINVIH en etapa de desarrollo y
esta en proceso de implementacion por tanto,
estamos a tiempo de realizar observaciones e
integrar al sistema los datos de la propuesta
1. Contar con clínicas de VIH constituidas con
personal identificados que estan sensibilizados y
con buena actitud que nos pueden ayudar con la
información
2. Brindar despachos de tratamientos ARV y
atención de los pacientes con VIH bajo políticas
definidas a nivel institucional
3. Disponer de un equipo de trabajo
multidiscilplinario que se encuentran trabajando
por brindar una mejor atención a los pacientes
con VIH
4. 4.
1. Aprovechar los recursos existentes, como
el SINVIH para unificar y disponer de la
información generada por cada una de la de las
Clínicas de VIH/SIDA de la CCSS.
2. Dado que existe una buena actitud y
relación entre las Clínicas de VIH/SIDA de la
CCSS, se puede promover la integración, el
trabajo en equipo y la definición de roles en
cuanto a la recolección de datos.
3. Aprovechar que existen políticas definidas
en cuanto a terapia para unificar la información y
resaltar el esfuerzo de cada clínica para mantener
la adherencia de los pacientes a la terapia
5. Usar las fortalezas para 5. Superar las debilidades
6. 6. aprovechar las oportunidades 6. aprovechando las oportunidades
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10 . 10 . 10 .
AM ENAZAS-A ESTRATEGIAS-FA ESTRATEGIAS-DA
1. M anejo de poder
1. Información disponible y recolectada en las
Clínicas VJH y se debe de implemetar la
herramienta para que la información llegue a los
tomadores de decisiones y sea procesada
adecuada
1. Tratar de definir claramente los roles,
funciones, tareas con respecto a la recolección y
proceso de datos
2. Dificultad de compartir información
2. Utilizar los distintos niveles jerárquicos de
forma tal que se establezca claramente las
funciones y estas sean desarrolladas por quien
corresponda y así evitar duplicidad de funciones
tanto a nivel institucional como de país.
2-Fortalecer el trabajo en equipo de forma que
permita conseguir objetivos en forma conjunta, y
de esta manera facilitar el flujo de la información
3. Poca claridad de definición de funciones
3. Aprovechar la conformación de la Comisión
clínica intrainstitucional, con el fin de uniformar y
unificar procedimientos y capacidades del
personal con el fin de estandarizar la atención a
los pacientes con VIH Sida en la institución de
seguridad social.
4. Competencia entre instituciones 4.
5. Poca claridad en las políticas y carencia de
liderazgo
3-Preparar facilitadores para liderar procesos
que corresponden al tema VIH, para estar claros
en lo que compete a políticas nacionales y su
cumplimiento.
5. Usar las fuerzas para evitar las 5. Reducir las debilidades y evitar
6. 6. amenazas 6. las amenazas
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10 . 10 . 10 .
14

IV.PROBLEMAS PRIORIZADOS
Mediante el análisis de la información disponible se revisan una serie de hallazgos
que se relacionan directamente con la terapia medicamentosa requerida por las
personas con VIH. Se menciona los problemas de abastecimiento irregular, la
sostenibilidad presupuestaria estatal para el tratamiento antirretroviral así como la
dificultad de dar seguimiento a las personas que utilizan el tratamiento a través del
tiempo y la ineficiencia de los sistemas de información para obtener los datos
oportunamente. Dado que no se dispone de un sistema de información integrado,
que recoja de forma oportuna, eficiente y con calidad, los datos relacionados con
el porcentaje de adultos y niños con VIH-sida que continúan con el tratamiento 12,
24 y 60 meses después de haber iniciado la terapia antirretroviral, no es posible
medir fallas terapéuticas, la falta de adherencia al tratamiento, la rotación en los
esquemas utilizados ni el impacto en la atención farmacéutica y en los costos
reales de las terapias.
Al no disponer de esta información, se dificulta el fortalecimiento de las acciones
orientadas a promover la adherencia al tratamiento de las personas con VIH, tal
como establecer coordinaciones entre CCSS y Organizaciones no
Gubernamentales (ONGs) para mejorar los programas de pares que apoyen la
adherencia de las personas que inician su terapia ARV y así evitar las fallas
terapéuticas.
A partir de esto se identifica el problema principal, que es la Dificultad de
seguimiento de pacientes en tratamiento con TARV.
Se presenta a continuación la técnica de árbol de problemas que es la que se
utilizó para la presentación del problema.
15

Figura 1. Árbol o diagrama de Problemas
EFECTOS
No sabemos el
número de pacientes
No sabemos el costo
real de tratamiento
Dificultad en
programar compras
No se puede medir
efectividad de
terapia
No se puede medir
adherencia
No se puede medir
impacto en atención
farmacéutica
No hay medición de
falla terapéutica
No se puede saber
rotación en
esquemas de
tratamiento
Dificultad de seguimiento
de pacientes en cuanto a
datos personales y de
localización
PROBLEMA CENTRAL
CAUSA
Dificultad de
seguimiento de
pacientes en tratamiento
Sistemas de
información no
integrados
16

En la Figura 2 se muestra la Ruta de Cambio definida para el proyecto.
Figura 2. Ruta de Cambio
17

V. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
Ante la necesidad de dar seguimiento a las personas con VIH-sida que utilizan los
medicamentos de TAR y conocer una serie de factores que permiten tomar
decisiones oportunas con respecto a los tratamientos, se plantea la construcción
de un sistema de información que permita la recolección de datos relacionados
con el porcentaje de adultos y niños que continúan con el tratamiento ARV a los
12, 24 y 60 meses después de haber iniciado la terapia, como parte del
cumplimiento de nuestro país en brindar una respuesta integral al VIH y sida, el
cual es un objetivo prioritario establecido en el Plan Estratégico Nacional VIH-sida
2011-2015, y que está incluido en la Declaración política sobre el VIH y el sida.
Al identificar que el principal problema es el no disponer de un sistema de
información que recoja de forma oportuna, eficiente y con calidad, los datos
relacionados con el porcentaje de adultos y niños con VIH-sida que se sabe
continúan con el tratamiento 12, 24 y 60 meses después de haber iniciado la
terapia antirretroviral, se dificulta el fortalecimiento de las acciones orientadas a
promover la adherencia al tratamiento de las personas con VIH, tal como
establecer coordinaciones entre CCSS y ONGs para mejorar los programas de
pares que apoyen la adherencia de las personas que inician su terapia ARV.
Con esta propuesta se espera diseñar e implementar una herramienta que permita
la recolección de datos sobre la fecha de inicio de la terapia ARV de cada paciente
y que permita dar seguimiento sobre la continuidad en la misma a lo largo del
tiempo, específicamente que permita realizar cortes a los 12, 24 y 60, en cada una
de las 6 Clínicas de VIH sida de la CCSS, para dar respuestas a las preguntas
planteadas en el examen de medio periodo como parte de las estrategias para
lograr el objetivo de acceso al tratamiento para 15 millones y del fortalecimiento de
las acciones orientadas a promover la adherencia al tratamiento de las personas
con VIH.
18

Dicha propuesta fue presentada a la Comisión Interhospitalaria de VIH en reunión
realizada el día 06 de agosto de 2013. Esta Comisión está integrada por los
coordinadores de cada una de las 6 Clínicas de VIH-sida de la Institución. Ellos
externaron su interés y disposición en apoyar la implementación de la plantilla.
Además, se solicita información a los farmacéuticos de cada Clínica sobre la base
de datos que utilizan para llevar el control de los pacientes en terapia ARV. En
todas se lleva el control por medio del Sistema Integrado de Farmacias (SIFA),
pero éste no permite obtener de manera pertinente y eficiente los datos sobre la
permanencia en terapia a lo largo del tiempo, es decir, permite saber cuántos
pacientes están en tratamiento en un momento dado pero no así si esos pacientes
se han mantenido adheridos al tratamiento a lo largo del tiempo. Aunado a esto,
cada clínica lleva una base de datos, pero en diferentes formatos, sea en Excel,
en Access o en otro programa.
Asimismo, se contacta a la Doctora Teresita Solano, Jefe de la Unidad de
Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud, quien considera que esta
propuesta se puede incluir en el módulo de seguimiento del SINVIH, ya que aún
está en etapa de desarrollo, por lo que es posible realizar modificaciones.
Actualmente existen bases de datos en cada una de las Clínicas de VIH sida. Sin
embargo es necesaria construir y poner en práctica una herramienta que permita
consolidar la información de manera unificada y que permita la toma de decisiones
y un seguimiento estrecho de la terapia de los pacientes.
19

VI. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA
A. OBJETIVO GENERAL
Implementar una herramienta que permita dar seguimiento a la adherencia
a la terapia ARV para la detección oportuna de abandonos de tratamiento,
evitando el desarrollo de resistencia, optimizando la calidad de la terapia y
provocando una disminución de costos.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Diseñar una herramienta de recolección de datos para ser utilizada en las
clínicas de VIH-sida de la CCSS que permita dar seguimiento al tratamiento
a lo largo del tiempo, específicamente a los 12, 24 y 60 meses.
Desarrollar el proceso de capacitación en la recolección y llenado de la
plantilla del seguimiento del tratamiento ARV en los pacientes de las
clínicas de VIH y sida.
Verificar la aplicabilidad de la herramienta a través del seguimiento y
monitoreo.
Divulgar la información obtenida entre los tomadores de decisiones para el
diseño de estrategias orientadas a mejorar la adherencia al tratamiento.
VII. ESTRATEGIA
Realizar una herramienta que permita el vaciamiento de los datos requeridos con
respecto al tratamiento ARV, en la Dirección de Farmacoepidemiologia para el año
2013. La cual se implementara en las seis Clínicas de sida de la Caja
20

Costarricense de Seguro Social, durante el año 2013 pero que se mantendrá
utilizando continuamente. Esto pretende tener información actualizada sobre los
tratamientos utilizados, el tiempo de tratamiento, posibles cambios,
combinaciones, entre otros. Inicialmente se realizara mediante una plantilla Excel
la cual se espera poder insertar en el SIFA y también en el SINVIH.
Propuesta (Qué): Elaboración de una herramienta para la recolección de
datos de adultos y niños que continúan con el tratamiento antirretroviral.
Lugar (Dónde): Caja Costarricense de Seguro Social.
Tiempo (Cuándo): Último trimestre 2013 y primer trimestre 2014.
Ejecución (Cómo): Ver matrices de planificación operativa.
Participantes (Con quién): Grupo de Proyecto, coordinadores de clínica
de Sida.
Colaboradores (Quiénes): Personal de farmacia y responsables del
SIFA.
21

VIII. MARCO LÓGICO
Objetivo general
Implementar una herramienta que permita dar seguimiento a la adherencia a la terapia ARV
para la detección oportuna de abandonos de tratamiento, evitando el desarrollo de resistencia,
optimizando la calidad de la terapia y provocando una disminución de costos.
Objetivos
específicos
Indicador(es)
Metas o
resultados
Actividades
Medios de
verificación
Supuestos
Diseñar una
herramienta
de recolección
de datos para
ser utilizada
en las clínicas
de VIH-sida de
la CCSS que
permita dar
seguimiento al
tratamiento a
1. Sistema de
información
diseñado,
validado y en
implementación
2. Cantidad de
clínicas
participando en la
implementación
del sistema
3. Porcentaje de
los datos
registrados
1. Sistema de
información
diseñado e
implementado
2. Las 6 clínicas de
VIH/Sida
participando en la
implementación de
la herramienta
3. El 90% de datos
registrados
1. Recolección
de datos a
requerir
2.Diseño de la
herramienta
3. Plan piloto
para validar la
herramienta
4. Ajuste a
partir del plan
piloto
1. Diseño de la
plantilla
2. Reportes de
datos
1. Anuencia de la
participación de las
clínicas
2. Disponibilidad de
equipo tecnológico
para poder
implementar la
herramienta
3. Aceptación de
integrar la
herramienta en un
programa diferente
lo largo del
tiempo,
específicamen
te a los 12, 24
5.
Implementación
de la
herramienta
y 60 meses.
Desarrollar el
proceso de
capacitación
en
la
recolección y
llenado de la
plantilla del
seguimiento
del
tratamiento
ARV en los
pacientes de
las clínicas de
VIH y sida.
1.Número de
personal de
farmacia
capacitadas de
las clínicas VIH
2. Porcentaje de
datos registrados
correctamente
3. Cantidad de
reportes
entregados por
las clínicas VIH
1. 100% del
personal de
farmacia capacitado
de las clínicas VIH
2. 100% datos
registrados
correctamente
3. 4 reportes por
año de cada clínica
de VIH
1. Convocatoria
y logística de
las actividades
2.Diseño de
capacitación
3. Ejecución de
la capacitación
4.
sistematización
de la
capacitación
5. Preparación
de la
capacitación
6. Recolección
de material de
apoyo
1. Programa de
capacitación
2. Confirmación de
asistencia
3. Lista de
asistencia a
talleres
4. Diseño de
talleres
5. Reporte de la
capacitación
1. Dificultad para
asistir a la
capacitación
22
7. Definición del
lugar para la

capacitación
Verificar la
aplicabilidad
de
la
herramienta a
1. Porcentaje de
pacientes con
tratamiento ARV
incluidos en el
sistema
1. El 90% de los
pacientes
reportados con ARV
estén incluidos en el
sistema
8.
Comunicación
con los
participantes
1. Verificación
de los datos
mediante la
revisión de los
informes
1. Actas de la
reunión
2. Informe
consolidado
1. Disponibilidad de
tiempo para
participar en las
reuniones
trimestrales
través del
seguimiento y
monitoreo.
2. Cantidad de
clínicas VIH
usando la
herramienta
2. 90% de los
funcionarios
utilizando la
herramienta
2. Realizar una
reunión
trimestral
Divulgar la
información
obtenida entre
los tomadores
de decisiones
para el diseño
de estrategias
orientadas a
mejorar la
adherencia al
tratamiento.
1. Cantidad de
clínicas que
conocen
resultados y que
decisiones han
tomado
2. Cantidad de
estrategias para
tomar decisiones
con base a los
resultados
obtenidos
1. El 90% de los
pacientes tengan
seguimiento con
ARV
1. Registro del
despacho con
ARV
2. Análisis de la
información
3. Presentación
de reportes al
CCF
4. Coordinación
de las clínicas
en presentar
reportes
5. Que se hace
con los
resultados
obtenidos de
los reportes
1. Informe
trimestral
1. Acceso oportuno
a tecnología
IX. Organización para la implementación, financiamiento y
propuesta de seguimiento
La implementación de la propuesta de una herramienta en la cual se pueda
recolectar los datos de características de pacientes así como de su tratamiento, se
realizará en el sitio, en cada una de las clínicas de VIH-sida, directamente con los
encargados de realizar la tarea diariamente, con una nueva herramienta para el
llenado de la información la cual será estandarizada para los 6 clínicas de VIHsida
que dan atención en la Caja Costarricense de Seguro Social a los pacientes.
De esta manera será más sencillo, la recolección de datos y su posterior
agrupación y análisis, tanto para dar respuesta a indicadores de la intervención
23

nacional como el estudio de la eficacia y efectividad de las intervenciones, entre
las cuales, por ejemplo de medicamentos.
En concordancia con lo anterior, es que se propone utilizar los recursos ya
existentes y que se encuentran a disposición en dichas clínicas de VIH sida, por lo
que se estará haciendo uso del tiempo profesional que ya está siendo
presupuestado.
La propuesta involucra que se envíen los datos a la Dirección de
Farmacoepidemiología en su Área de Farmacoeconomía de forma trimestral, de
forma que la jefatura de ésta emitirá un recordatorio cada tres meses, vía correo
electrónico, a los encargados una semana antes de que se venzan los plazos.
El seguimiento y monitoreo queda a cargo del enlace en el Área de Medicamentos
y Terapéutica Clínica con la Comisión Clínica Interhospitalaria de VIH-sida.
X. Planificación operativa
El responsable de llevar las actividades con la herramienta a implementar es el
farmacéutico de cada clínica de VIH, el cual no genera un costo adicional (es parte
del salario) y se debe de realizar todos los día.
Con esta herramienta se pretende dar respuestas a las preguntas planteadas en el
examen de medio periodo, como es el seguimiento de los pacientes con VIH-sida
cuántos de ellos continúan en tratamiento con ARV a los 12-24-60 meses.
24

MATRIZ DE PLANIFICACIÓN OPERATIVA
Objetivo Específico:
Diseñar una herramienta de recolección de datos para ser utilizada en las clínicas
de VIH-sida de la CCSS que permita dar seguimiento al tratamiento a lo largo del
tiempo, específicamente a los 12, 24 y 60 meses.
Indicador (es): 1. Sistema de información diseñado, validado y en implementación
2. Cantidad de clínicas participando en la implementación del sistema
3. Porcentaje de los datos registrados
Cronograma
Resultado Actividades
Sub
actividades
Producto (s)
2do semestre 2013 1er semestre 2014
Responsable Costo ¢
1. Sistema de
información
diseñado e
implementado
2. Las 6 clínicas
de VIH/Sida
participando en la
implementación
de la herramienta
3. El 90% de
datos registrados
1.
Recolección
de datos a
requerir
2.Diseño de
la
herramienta
3. Plan piloto
para validar
la
herramienta
4. Ajuste a
partir del plan
piloto
5.
Implementaci
ón de la
herramienta
1. Diagnóstico
de la situación
2. Reunión
con grupos
involucrados
3. Discusión
del borrador
de la
herramienta
4. Discusión
de puntos
claves
5. Aplicación
del plan piloto
1. Información
recolectada
2. Informe las
reuniones
realizadas
3. Borrador de
plantilla
4. Plantilla
validada
5. Plantilla
implementada
x
Grupo del
proyecto de
seminario
implementador
de la herramienta
747.892,50
25

Objetivo Específico:
Desarrollar el proceso de capacitación en la recolección y llenado de la plantilla del
seguimiento del tratamiento ARV en los pacientes de las clínicas de VIH y Sida.
Indicador (es): 1. Número de personal de farmacia capacitadas de las clínicas VIH
Resultado Actividades
Sub
actividade
Producto (s)
s
1. Convocatoria y
1. Personal
logística de las
capacitado
actividades
1. 100% del
personal de
farmacia
capacitado de
las clínicas
VIH
2. 100% datos
registrados
correctamente
3. 4 reportes
por año de
cada clínica de
VIH
2.Diseño de
capacitación
3. Ejecución de la
capacitación
4. sistematización
de la capacitación
5. Preparación de
la capacitación
6. Recolección de
material de apoyo
7. Definición del
lugar para la
capacitación
8. Comunicación
con los
participantes
2. Porcentaje de datos registrados correctamente
3. Cantidad de reportes entregados por las clínicas VIH
1.
Presentaci
ón de
power
point
2.
Invitación
por
escrito a
la
capacitaci
ón
3.
Obtenció
n de aval
por parte
de la
jerarquía
correspon
diente
Cronograma
2do semestre 2013 1er semestre 2014
x
Responsable Costo ¢
Grupo del proyecto
de seminario
implementador de la
herramienta
418.557,43
26

Objetivo Específico:
Verificar la aplicabilidad de la herramienta a través del seguimiento y monitoreo
Indicador (es): 1. Porcentaje de pacientes con tratamiento ARV incluidos en el sistema
2. Cantidad de clínicas VIH usando la herramienta
Sub
Resultado Actividades actividades Producto (s)
2do semestre
2013
Cronograma
1er semestre 2014
Responsable Costo ¢
1. El 90% de
los pacientes
reportados
con ARV
estén
incluidos en el
sistema
2. 90% de los
funcionarios
utilizando la
herramienta
1. Verificación
de los datos
mediante la
revisión de los
informes
2. Realizar una
reunión
trimestral
1. Definición
de las fechas
2. Realización
de llamadas
telefónicas3.
Convocatoria
a la reunión
4.
Confirmación
de asistencia
1.
Herramienta
aplicada en el
seguimiento
de los
tratamientos
con ARV
2.
Identificación
de nuevas
necesidades
para la mejora
continua
x
Secretaria de la
Dirección de
Farmacoepidemiol
ogía
2.743.731,71
27

Objetivo Específico:
Divulgar la información obtenida entre los tomadores de decisiones para el diseño
de estrategias orientadas a mejorar la adherencia al tratamiento.
Indicador (es): 1. Cantidad de clínicas que conocen resultados y que decisiones han tomado
2. Cantidad de estrategias para tomar decisiones con base a los resultados obtenidos
Sub
Resultado Actividades actividades Producto (s)
2do semestre
2013
Cronograma
1er semestre 2014
Responsable Costo ¢
1. Registro del
despacho con
ARV
2. Análisis de la
información
1. Confección
del reporte
mensual, para
ser entregado
cada trimestre
1. Reportes
mensual
1. El 90% de
los pacientes
tengan
seguimiento
con ARV
3. Presentación
de reportes al
CCF
4. Coordinación
de las clínicas
en presentar
reportes
x
Coordinador de la
Dirección de
Farmacoepidemiolo
gía
207.375,07
5. Que se hace
con los
resultados
obtenidos de los
reportes
28

XI. COSTO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA
Para la implementación de la propuesta, se toma en cuenta que el recurso
humano ya está disponible dentro de la Institución, pero se costea bajo el
supuesto de que este proyecto requiera ser replicado en otro país por lo tanto, lo
que se costea es el tiempo que los profesionales deben invertir en realizar la
herramienta, en la sensibilización y en la capacitación de los farmacéuticos
responsables de cada una de las 6 clínicas de VIH-sida. Así, como el monitoreo y
la elaboración de informes para la toma de decisiones.
También se incluyó el costo que tendría el traslado a la clínica que se encuentra
en el Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas y Hospital San Rafael de
Alajuela. Igualmente, se calculó el costo del tiempo que debe dedicar el
farmacéutico de las clínicas para recibir la capacitación en el uso de la
herramienta.
Estos rubros se presentan en las siguientes tablas de acuerdo a los objetivos
planteados:
Tabla 3
Diseñar una herramienta para la recolección de datos sobre la fecha de inicio de la terapia ARV de cada paciente y que
permita dar seguimiento sobre la continuidad en la misma a lo largo del tiempo, específicamente que permita realizar
cortes a los 12, 24 y 60 meses.
Funcionario
Involucrado
Horas
por
día
3 veces por semana
por 16 semanas
Horas
invertidas por
mes
Salario
promedio por
hora ¢
1 Medica 1 3 48 3987,98214 191.423,14
3 Farmacéuticas 1 3 48 3864,37054 556.469,36
Total 747.892,50
¢
29

Tabla 4
Desarrollar el proceso de capacitación en la recolección y llenado de la plantilla del seguimiento del
tratamiento ARV en los pacientes de las clínicas de VIH y sida.
DESGLOSE 2
Funcionario
Involucrado
Horas
invertidas
en reunión
N° de
reuniones |
Horas
totales
Salario
promedio por
hora ¢
Reunión inicial 1 Medica G2 8 2 16 3987,98214 63.807,71
3 Farmacéuticas 4 8 2 16 3864,37054 185.489,79
Subtotal 249.297,50
Capacitación
Funcionario
Involucrado
Horas
invertidas en
reunión
N° de
reuniones |
Horas
totales
Salario
promedio por
hora
1 Medica G2 2 2 4 3987,98214 15.951,93
3 Farmacéuticas 2 2 2 4 3864,37054 46.372,45
6 Farmacéuticas 5 2 2 4 3677,89732 88.269,54
Subtotal 150.593,91
Gastos viajes
dentro del país
Desayunos s 4 3200 12.800,00
Almuerzo 8 5150 41.200,00
Transporte
Alajuela 2 1060 2.120,00
Puntarenas 2 5000 10.000,00
Subtotal 66.120,00
Validación
Horas
Salario
Funcionario
N° de Horas
invertidas en
promedio por
Involucrado
reuniones | totales
reunión
hora
1 Medica G2 8 1 8 3987,98214 31.903,86
3 Farmacéuticas 2 8 1 8 3864,37054 92.744,89
6 Farmacéuticas 5 2 1 2 3677,89732 44.134,77
Subtotal 168.783,52
Gastos viajes
Desayunos s 2 3200 6.400,00
dentro del país
Transporte Almuerzo a 4 5150 20.600,00
Alajuela 1 1060 1.060,00
Puntarenas 1 5000 5.000,00
Subtotal 33.060,00
Total 418.557,43
¢
30

Tabla 5
Verificar la aplicabilidad de la herramienta a través del seguimiento y monitoreo.
DESGLOSE 3
Reuniones
trimestrales
Funcionario
Involucrado
Horas
por día
N° de
reuniones |
Horas
invertidas
por mes
Salario
promedio por
hora ¢
1 Medica 4 4 16 3987,98214 63.807,71
6 Médicos 4 3 72 3987,98214 1.722.808,29
¢
Subtotal 1.786.616,00
Preparación
de informes
Funcionario
Involucrado
Horas
por día
Horas por
mes
Horas
invertidas
anuales
Salario
promedio por
hora
1 Medica 1 20 240 3987,98214 957.115,71
Subtotal 957.115,71
Total 2.743.731,71
Tabla 6
Divulgar la información obtenida entre los tomadores de decisiones para el diseño de estrategias orientadas a mejorar la
adherencia al tratamiento.
DESGLOSE
4
Preparación
de reportes
Funcionario
Involucrado
Horas por día
52
semanas
Horas
invertidas
anualmente
Salario
promedio
por hora ¢
1 Medica 1 52 52 3.987,98 207.375,07
Total 207.375,07
¢
31

Tabla 7
Consolidado de costos del programa para la propuesta de una herramienta para
recolección de datos.
Resultado / Actividad Costo Total ¢ Costo Total $
1-Diseñar una herramienta para la recolección
de datos sobre la fecha de inicio de la terapia
ARV de cada paciente y que permita dar
seguimiento sobre la continuidad en la misma
a lo largo del tiempo, específicamente que
permita realizar cortes a los 12, 24 y 60 meses
2-Desarrollar el proceso de capacitación en la
recolección y llenado de la plantilla del
seguimiento del tratamiento ARV en los
pacientes de las clínicas de VIH y sida
747.892,50 1.474,61
418.557,43 825,26
3-Verificar la aplicabilidad de la herramienta a
través del seguimiento y monitoreo
2.743.731,71 5.409,78
4-Divulgar la información obtenida entre los
tomadores de decisiones para el diseño de
estrategias orientadas a mejorar la adherencia
al tratamiento.
207.375,07 408,88
TOTAL 4.117.556,71 8.118,53
32

XII. COMPONENTE ECONOMIA DE LA SALUD
Con el fin de valorar el impacto que tiene la implementación de la herramienta que
se propone, se considera el supuesto de que la adherencia a los tratamientos
mejore en un 100%, asumiendo que todos los abandonos tuvieran como factor la
falta de adherencia. Considerando esto y con los valores de los diferentes
tratamientos que se utilizan como primera, segunda y tercera línea, si utilizamos
los tratamientos menos costosos, de acuerdo a los datos que se muestran a
continuación:
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE INICIO
Este tipo de esquemas es el recomendado para adultos y adolescentes mayores
de 13 años, excepto mujeres en edad fértil con potencial de quedar embarazadas,
o personas que tengan contraindicaciones al efavirenz, como los individuos con
depresión severa.
• Esquema 1: (EFV, 600 mg HS) + lamivudina (3TC 150 mg c/12 h) + zidovudina
(AZT 300 mg c/12h), tiene un costo anual por paciente de $878,00.
• Esquema 2: EFV (600 mg HS) + 3TC (150mg c/12h) + tenofovir (TDF, 300 mg
c/24h), tiene un costo anual por paciente de $289,00.
• Esquema 3: EFV (600 mg HS) + 3TC (150 mg c/12 h) + abacavir (ABC 300 mg
c/12h), tiene un costo anual por paciente de $4.619,00.
• Esquema 4: Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv, 400/100 mg c/12 h) +3TC +AZT o TDF
o ABC, tiene un costo anual por paciente de $2.614,00.
33

Líneas para cambio para cambio de terapia
1. Pacientes que habían recibido un primer esquema basado en efavirenz
Opciones:
Ejemplo:
Lopinavir/ritonavir(400/100) c/12 horas + 3TC + Abacavir oTenofovir, tiene un
costo anual por paciente de $5.949,00.
2. Pacientes que habían recibido un primer esquema basado en nelfinavir,
IDV/RTV, saquinavir
34

Ejemplos:
a. Lopinavir/ritonavir (400/100) c/12 horas + Abacavir oTenofovir + Efavirenz,
tiene un costo anual por paciente de $6.841,00.
b. Lopinavir/ritonavir (400/100) c/12 horas + Abacavir oTenofovir + AZT, tiene
un costo anual por paciente de $4.182,00.
3. Pacientes que habían recibido lopinavir/ritonavir:
Ejemplos:
a. Darunavir + Raltegravir + Abacavir o Tenofovir + Efavirenz, tiene un costo
anual por paciente de $14.312,22.
b. Darunavir + Raltegravir + Abacavir o Tenofovir + 3TC, tiene un costo anual
por paciente de $14.706,00.
Con los datos anteriores se evidencia que conforme se avanza en las alternativas
de tratamiento, se va encareciendo su costo, solamente en el aspecto de
medicamentos, sin tomar en cuenta los demás procesos de apoyo a la atención de
estos pacientes.
35

Si con la implementación de la herramienta propuesta, se logra mejorar el
seguimiento de los pacientes incidiendo en la adherencia de tal forma que no más
pacientes tengan que usar tratamientos de tercera línea, representa $171.744,00
de recursos institucionales que podrán ser utilizados en otras alternativas. Por
ejemplo: si estos recursos se utilizaran para dar tratamiento de primera línea
alcanzaría para 594 pacientes, bajo el supuesto de que la causa de su traslado de
esquema se deba a la falta de adherencia. Esto se muestra en la tabla 8.
Tabla 8
Costo en cambio de tratamiento
TX menos costoso
de la primera línea
TX menos costoso de
tercera línea
Costo tratamiento
anual por paciente
90% de pacientes que
se cambiarán de
tratamiento
Costo total de
tratamiento
$289,00 $14.312,00
718 12
$207.502,00 $171.744,00
Diferencia $35.758,00
36

XIII. CONCLUSIONES
Resulta evidente que aún existen necesidades para mejorar la recolección
de los datos para obtener sistemas de información que respondan
oportunamente a la toma de decisiones y respuesta política.
Existe el apoyo e interés de diferentes instancias para la creación de una
herramienta de recolección de datos unificada que permita el flujo
adecuado de la información.
Esta herramienta contribuirá a mejorar la adherencia, fortalecer la respuesta
oportuna ante abandonos de tratamiento, disminuir incidencia y mejorar
calidad de vida de los pacientes en terapia antirretroviral en la CCSS.
Al implementar esta herramienta de recolección de datos en las 6 clínicas
de VIH-sida institucionales, se podrá tener datos oportunos sobre el
tratamiento de los pacientes, así como de su adherencia a la TAR para
identificar las oportunidades de mejora en su tratamiento, por lo que en
casos de abandono de tratamiento, podrán ser abordados rápidamente y
evitar su traslado a los esquemas de tratamiento farmacológico de segunda
o tercera línea, lo cual encarece los costos y pone en peligro la
sostenibilidad del sistema de salud.
37

XIII. BIBLIOGRAFIA
Caja Costarricense de Seguro Social. Análisis de variables en Sistemas de
Información y Bases de Datos de VIH y sida de la CCSS Sistematización, mapeo y
análisis de variables de los subsistemas de información y bases de datos de VIH y
sida en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco del Paquete Básico
de Indicadores y el Plan Estratégico Nacional 2011-2015.
Alfaro M., y otros Propuesta de un Sistema de Información para las Clínicas de
VIH/SIDA de la caja y ONGs Presentación PPT.
Asamblea General Naciones Unidas (2011). Declaración política sobre el VIH y el
SIDA: intensificación de nuestro esfuerzo para eliminar el VIH y el SIDA.
Ministerio de Salud de Costa Rica (2010). Plan Estratégico Nacional (PEN) VIH y
sida 2011-2015.
Ministerio de Salud de Costa Rica (2013). Examen de Mitad de Período Costa
Rica 2013.
Alfaro, M., Acuña, C., López, D. (2012). Propuesta de un Sistema de Información
para las Clínicas de VIH/SIDA. (Proyecto) Instituto Centroamericano de
Administración Pública.
Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección de Farmacoepidemiología (2012).
Lista Oficial de Medicamentos y Normativa. Área de Publicaciones e impresos.
Subárea de imprenta.
Boza, C., León, B., Messino, J., et al. (2012). Recomendaciones para el uso de la
terapia antirretroviral en infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en
Costa Rica. Acta Médica Costarricense, Vol. 54 (4), pp. 262-268.
38

Anexo
Variables que se tomaran en cuenta para la elaboración de la herramienta para seguimiento de los
pacientes en la Clínicas de VIH-sida
Nombre de la Clínica donde es atendido
Unidad programática
Fecha de diagnóstico
Centro de Referencia
Nombre/Apellidos
# Identificación
# de asegurado
Fecha de nacimiento
Sexo
Número telefónico 1
Número de telefónico 2
Fecha primera atención
Condición Migratoria
País de nacimiento
Residencia: Provincia/Cantón/Distrito
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Embarazada
Tratamiento en fase profilaxis
Fecha inicio de profilaxis
Conteo CD4 (células)
Conteo CD4 (%)
Fecha del CD4
Clasificación de la infección
Estado clínico de la infección
Genotipo por VIH 1
Carga viral
Datos de identificación
Mujeres en edad reproductiva
Datos de laboratorio
Seguimiento de infecciones oportunistas
Enfermedad oportunista
Fecha de enfermedad
Efectos Secundarios del tratamiento:
Tratamiento
Fecha de retiro del tratamiento antirretroviral
Línea de tratamiento
Fecha de cambio de línea de tratamiento
Medicamentos
Dosis
Número de meses en tratamiento continuo
Farmacia
39