LES CAHIERS

1.1. Les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre du REX
Les comités REX producteurs de boucles courtes
Les réunions de chantiers constituent des instances de production de boucles courtes de REX. Elles
sont réalisées dans le cadre des chantiers de maintenance générale des installations. Sur le site
chimique, il s’agit de réunions quotidiennes de coordination et de suivi de l’avancée des travaux
au cours desquelles les questions de sécurité sont abordées. Au niveau du site nucléaire, ce sont
des réunions hebdomadaires entièrement consacrées à la sécurité. Dans les deux entreprises, ces
instances réunissent les responsables de chantier (ingénieurs, agents de maîtrise, représentants des
entreprises intervenantes). Elles consistent à :
• analyser les incidents détectés ;
• souligner les bonnes pratiques observées;
• décider des actions correctives à mettre en œuvre à la sortie des réunions (port des EPI,
respect des procédures, correction des écarts).
Ce deuxième exemple de pratique de REX en comité montre que les opérateurs ne sont pas représentés.
Nous remarquons par ailleurs que ces derniers sont rarement associés aux réflexions
(réunions de chantier, réunions sécurité, réunions d’analyse des accidents, etc.) qui concernent
pourtant leurs propres comportements de sécurité. Cette absence de représentation pose le
problème de la qualité des informations qui leur parviennent, mais aussi celui de leur compréhension
des actions correctives qui leur sont prescrites. À ce propos, nous observons sur nos
terrains de recherche que les opérateurs de première ligne ne sont pas toujours informés des
causes profondes des accidents, identifiées par les analystes. Le retour effectif de l’expérience
est le plus souvent réalisé sous forme d’injonctions de la part des supérieurs hiérarchiques
et des agents des services de prévention des risques lors des visites de sécurité. Ce manque
d’explications n’incite pas les opérateurs à s’engager dans les nouveaux modes opératoires
prescrits. Bien au contraire, il tend à renforcer leur méfiance à l’égard de leur hiérarchie.
opérateurs peu
convoqués
1.1.3 Le poids des réactions défensives sur les processus de REX
Les analyses d’accidents sont intrinsèquement sources de crise parce qu’elles sont toujours
susceptibles de révéler des défaillances en matière de prévention, des déficits de cohérence
dans l’organisation, des échecs de pilotage ou encore des transgressions de règles [Lagadec
et Guilhou 2002 ; Sarnin 2000]. Dans ce contexte, c’est le caractère contre-nature des démarches
d’analyses d’accidents qu’il convient de souligner, car même si elles œuvrent pour
l’amélioration continue des pratiques de sécurité, elles sont déstabilisantes pour l’organisation
[Gilbert 1999]. Ce problème est d’autant plus prégnant dans les enquêtes sur les accidents majeurs
que ces derniers associent pression sociétale et contraintes judiciaires en plus des autres
enjeux cités ci-dessus. En effet, les accidents très graves provoquent de nombreuses réactions
négatives qui se traduisent notamment par la recherche de boucs émissaires et des demandes
de réparations financières et morales [MacDonald 1999]. Compte-tenu de l’ampleur des dommages
(matériels et/ou humains) et des conséquences éventuelles des analyses (poursuites
judicaires, exposition médiatique, etc.), la question souvent posée en matière de REX sur les
accidents majeurs est : à quel point les acteurs sont-ils prêts ou peuvent-ils remettre en cause
le pilotage de l’organisation, leurs décisions et leurs comportements [Bourdeaux et Gilbert
1999] ? Cependant, les freins au REX sur accidents majeurs sont très proches de ceux observés
lors des analyses des incidents mineurs. Il semble que l’ampleur des dommages ne constitue
pas le seul facteur explicatif des conflits liés au REX.
Longtemps considérés comme un outil de gestion des dysfonctionnements techniques, une
étape dans les processus de gestion de projet ou encore comme une méthode de partage
d’expérience des accidents majeurs réservée aux experts, les systèmes de REX sont de plus en
plus ouverts à la prise en compte des incidents mineurs et des presqu’accidents. Ces pratiques
de REX s’inscrivent dans une démarche d’amélioration continue rendue possible par le haut
niveau de sécurité atteint dans certaines industries comme le nucléaire, la chimie, ou l’aviation.
Comparés au REX des accidents majeurs, ils ne mobilisent pas les mêmes moyens, n’exigent pas
le même niveau de formalisation et ne soulèvent pas les mêmes enjeux. Pourtant, les démarches
de REX sur des événements mineurs sont également source de conflits parce qu’elles « attaquent
le domaine intime du travail, celui des erreurs, des conflits, et des aménagements sauvages de
procédures, des petits problèmes techniques habituellement résolus que l’on a longtemps caché
à sa direction générale » [Amalberti et Barriquault 1999, p.68]. La principale difficulté
réside dans le fait que la recherche de la causalité des incidents « peut conduire à la remise en
cause de tous :
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