LES CAHIERS

2.1. Comprendre la sécurité dans l’aviation
Les catégories que nous mentionnons sont bien entendu des « causes » d’incidents, ou, pour
utiliser un langage plus délicat, des « facteurs contributifs » ou des « facteurs explicatifs ». Ceci
soulève la question de la causalité, qui est un concept dépourvu de sens au regard de la théorie
du système complexe [LeCoze 2005 ; Moulin et Pariès 2007] et du constructivisme [Gergen
1999]. Même les évènements en apparence simples comme un défaut de boulon, peuvent mener
à différents chemins si quelqu’un demande : « Pourquoi? » (Est-ce que l’opérateur effectuait
un atterrissage difficile? S’agissait-il d’une erreur de maintenance ? Un défaut de conception ?
Une dérive dans la qualité de fabrication? Un mauvais calcul concernant les matériaux sousjacents?
Une erreur de contrôle dans n’importe lequel de ces domaines? etc.) Les accidents
simples n’existent pas 4 .
De par sa conception, une taxonomie simplifie cette complexité. Si l’on peut certainement apprendre
en amassant des rapports qui étiquettent les évènements selon des typologies comme
« incursion sur piste » ou bien « perte de distance de séparation », certains managers et régulateurs
sont frustrés et déçus par le peu de leçons que l’on peut tirer de ces systèmes de
reporting. Si la structure de ces systèmes fait qu’ils sont tout à fait adéquats pour rapporter les
aspects techniques des incidents, ainsi que les évènements très spécifiques, très bien définis (par
exemple une collision aviaire), est-ce vraiment le type d’informations que nous recherchons?
Imaginons-nous vraiment en tirer des leçons valables ? Qu’en est-il de la contribution supposée
à 70–90% des facteurs humains ?
Le paradoxe c’est que les personnes qui vivent avec la taxonomie, qui croient que ce classement,
ce comptage et ces calculs arbitraires équivalent à des progrès significatifs pour la sécurité, sont
ceux-là mêmes qui insistent sur le fait que les facteurs humains jouent un rôle à 70–90% dans
les accidents d’avion. Ils continuent à ne jurer que par un système absolument inapproprié à
la capture des explications contextuelles profondes des occurrences notables dans les systèmes
socio-techniques complexes.
Ainsi, les systèmes de REX basés sur la taxonomie présentent de nombreuses limites parce
qu’ils se fondent sur un modèle positiviste 5 , cartésien, mécaniste et par conséquent quantitatif
du monde. Pourtant, comme nous allons le montrer par les exemples qui suivent et par
notre revue de la littérature, ce « modèle du monde ne reflète pas le monde dans lequel nous
vivons » [Woods 2004].
2.1.5 Le « bon sens » remis en cause par l’empirisme
Avec les exemples suivants, nous allons montrer comment certains accidents tristement célèbres
ont remis en cause le bon sens supposé des hypothèses traditionnelles.
Conflit entre TCAS et ATCos 6 : l’accident d’Überlingen
Les appareils partageant le même espace aérien sont normalement dirigés par des contrôleurs aériens
de façon à conserver une distance minimale entre eux. En dernier recours, si, pour une raison
ou une autre, cette distance de séparation n’est pas respectée, existe le système TCAS (Traffic
alert and Collision Avoidance System, ou système d’évitement de collision en vol). Les ordinateurs
TCAS à bord des deux appareils en situation conflictuelle, vont coopérer pour résoudre le
conflit (e.g. décider qu’un appareil doit descendre et l’autre monter) et donner des instructions
verbales (des conseils de résolution) aux pilotes qui doivent les suivre selon leur propre discernement.
Les contrôleurs aériens ne sont pas concernés par les conseils de résolution des TCAS et
ne reçoivent aucune information des TCAS. Ainsi, dès la conception des TCAS, on reconnaît la
possibilité d’émergence d’un conflit entre les instructions données aux pilotes par les contrôleurs
aériens, et celles qu’ils reçoivent des TCAS. Des règles ont alors été mises en place pour permettre
aux pilotes de compenser ce problème de conception.
La collision à moyenne altitude au dessus d’Überlingen, en Allemagne en 2002, s’est produite
après que les instructions données aux pilotes par les contrôleurs et les TCAS sont entrées en
conflit. S’en est suivi une confusion des pilotes, ne sachant pas quelles instructions suivre. Finalement,
l’un des appareils a suivi les instructions du TCAS, tandis que l’autre a suivi celles des
contrôleurs. Après l’accident, le contrôleur aérien qui avait donné les instructions a été accusé
d’homicide involontaire et assassiné plus tard par un homme ayant perdu sa famille dans l’accident.
4 Dekker (2004), communication personnelle.
5 Le positivisme est une philosophie qui revendique que la seule connaissance authentique est la connaissance acquise
au travers de l’expérience par l’observation et la mesure de preuves expérimentales, généralement via l’application
d’une méthode scientifique.
6 Air Traffic Controller, contrôleurs aériens.
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