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Avant-propos Depuis de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques ont mis en place des dispositions de retour d’expérience (REX) ayant pour vocation de se saisir de tout événement considéré comme un écart, une anomalie, pour en déterminer les causes, les circonstances et enchaînements qui y ont conduit, les conséquences qui en ont résulté, et pour en tirer les enseignements permettant d’en prévenir la répétition. Pour ce qui concerne la FonCSI et l’Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI), le REX constitue un élément cardinal : • par ses multiples dimensions et l’ensemble des questions qu’il soulève, il interroge, ou devrait interroger, les différentes dimensions de la « culture de sécurité »; • il constitue un élément de partage et d’échange pour les différents partenaires de la sécurité industrielle. Un Groupe d’Échange sur le thème du REX a été lancé par l’ICSI en 2004 afin de permettre l’enrichissement mutuel entre entreprises de secteurs d’activités diversifiées, par le partage des informations concernant les dispositions adoptées et les pratiques en vigueur dans chacune des sociétés représentées. Le groupe d’échange s’est réuni à une dizaine de reprises au cours des années 2004 et 2005, et a permis aux représentants industriels de présenter et comparer leurs pratiques, leurs préoccupations et leurs insatisfactions. Des chercheurs de différentes disciplines scientifiques ont également participé aux réunions. Les travaux du groupe d’échange ont mis en évidence une grande richesse des pratiques de retour d’expérience. Bien que les entreprises participantes estiment maîtriser les aspects techniques du REX (recueil, remontée et analyse des incidents), les réflexions menées au sein de ce groupe ont fait apparaître des thèmes où les connaissances faisaient défaut : • les facteurs socioculturels de réussite du retour d’expérience, • le lien entre retour d’expérience et responsabilité (lien entre erreur et faute et mise en cause potentielle des acteurs de l’entreprise au sein de celle-ci ou de celle-ci vis-à-vis des pouvoirs publics), • l’apport potentiel du retour d’expérience en matière d’information, de communication et de concertation tant dans les relations internes à l’entreprise que dans les relations de celle-ci avec l’extérieur. Elles renvoient à des sujets concernant : • le type de REX pratiqué : préventif (attention portée aux signaux faibles), correctif, positif (diffusion de bonnes pratiques), • les domaines couverts par le REX (réglementaire, accidents du travail, risques majeurs, par métiers, par filières techniques. . .), • les acteurs et modalités de gestion du REX (typologie des évènements gérés, acteurs concernés, base de données, indicateurs. . .), • les fondements du REX et éléments de cohérence et de pérennité (politique, valeurs et objectifs de l’entreprise et de l’établissement en matière de sécurité, organisation et structures, processus techniques, procédures. . .), • l’évaluation du retour d’expérience (critères pour cerner les notions de réussite ou d’échec, actions en retour. . .). Dans le cadre de son Appel à Propositions de Recherche 2005, la FonCSI a eu pour objectif de contribuer à améliorer les connaissances dans ce domaine, en conviant les chercheurs à analyser ces différentes pratiques et expérimentations, à les mettre en relation et à réaliser un travail de synthèse susceptible de contribuer à une meilleure approche du retour d’expérience (voire v
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