LES CAHIERS

2.3. Approches précédentes
[Hollnagel 2004] identifie trois principaux types de modèles d’accident :
• séquentiel (comme par exemple des chaînes d’erreurs ou d’événements);
• épidémiologique (comme le Swiss Cheese Model, modèle du fromage suisse [Reason
1990]) ;
• systémique.
Il explique que les modèles plus simples du passé peuvent ne pas être appropriés pour comprendre
les systèmes modernes complexes [Hollnagel 2004, p.67]. Certains modèles systémiques
sont en cours de développement, mais aucun d’eux n’est encore vraiment reconnu à ce
jour. On peut citer par exemple SaMBA 15 [Bieder et Pariès 2003 ; Pariès et Bieder 2003],
STAMP 16 [Leveson 2002] et FRAM 17 [Hollnagel 2004].
Les modèles associés à chaque ère reflètent la vision que l’on a de la façon dont les accidents
arrivent. Initialement, ils étaient investis et traités comme une simple chaîne linéaire d’événements.
Cela a évolué en portée et en niveau de détails pour inclure des facteurs plus complexes
et plus lointains, tout en restant linéaire de nature. La vision future des accidents sera celle de
l’émergence non-linéaire ou de la résonance stochastique dans un système complexe, plutôt
que de liens de causalité directs.
Cette évolution de la vision des accidents témoigne du changement de perspective du système.
Au départ, l’on considérait un ensemble simple, mécaniste d’éléments indépendants avec des
relations proportionnelles (i.e. Newtoniennes) entre cause et effet. Dans cette optique, le composant
humain est envisagé comme n’importe quel autre élément de la machine, une dent de
l’engrenage. La cognition humaine était considérée comme étant gouvernée par les mêmes lois
que les machines, et, plus tard, que les ordinateurs. Progressivement, en allant plus profondément
dans le détail et plus largement en portée, la vision du système est devenue de plus en
plus complexe, élargissant ses frontières définies pour inclure les aspects organisationnels et
reconnaissant que la performance humaine suit un ensemble de lois plus élaborées. Cependant,
cette vision a conservé la perspective mécaniste de base, essayant d’isoler un modèle de fiabilité
humaine conforme à la séparation dualiste cartésienne de la performance des gens et des
composants matériels du système.
Les optiques « futures » rejettent ce point de vue mécaniste en faveur d’une perspective systémique.
Elles cherchent à comprendre le système comme un tout organique ou écologique
interconnecté au sein duquel le comportement humain est fixé. Cette perspective exclut la compréhension
par la décomposition seule, puisque les relations entre les parties du système sont
non-linéaires et pourraient être émergentes plutôt que proportionnelles au sens Newtonien du
terme.
« Ce que l’on cherche est ce que l’on trouve », les résultats de chaque enquête de sécurité sont
donc déterminés par la vision du système et le modèle d’accident que l’on a. Ceci est étroitement
lié à l’optique scientifique de l’époque, l’objet d’étude de la communauté scientifique, à la
fois reflète et influence la pratique opérationnelle. Les enquêtes sur les accidents dans l’aviation
ont progressivement rejeté la recherche d’une simple cause impliquant des éléments proches de
l’accident dans l’espace et dans le temps. La pratique actuelle consiste à chercher, à comprendre
et à corriger la concaténation 18 de multiples « Facteurs contributeurs », qui s’étendent au delà
de l’accident dans l’espace et le temps. Certains chercheurs intrépides reconnaissent qu’il est
subjectif d’établir des « causes » dans un système étroitement couplé et que des événements
non-désirés peuvent apparaître même sans aucune « erreur » objective dans le système. Ils se
focaliseraient ainsi plutôt sur le système en lui même, considéré comme un tout, sur la nature
de ses couplages, la résonance des variations de performance à l’intérieur des limites normales,
ou les effets émergents du travail normal.
La capacité de l’aviation commerciale à travers le monde est énorme, et cette industrie est
devenue si mature que la majorité du public considère qu’une sécurité quasi-parfaite va de
soi. Les accidents sont l’exception plutôt que la règle et sont considérés comme inacceptables
à différents niveaux; c’est pourquoi l’idéal est de mettre en place des mesures de sécurité
proactives. Plutôt que de réagir aux erreurs et aux échecs comme nous le faisions dans le passé,
vision du système
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15 Safety Model Based Analysis.
16 Systems-Theoretic Accident Model and Processes.
17 Functional Resonance Accident Model.
18 Série d’éléments interconnectés ou indépendants.
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