15.01.2016 Views

HASTANE AFET VE ACİL DURUM PLANI (HAP) HAZIRLAMA KILAVUZU

hap_kilavuz_2

hap_kilavuz_2

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Form-31<br />

<strong>HAP</strong>.FR.31<br />

…………………………… <strong>HASTANE</strong>Sİ <strong>HASTANE</strong>Sİ<br />

PSİKOSOSYAL RİSK ANALİZİ FORMU<br />

Yürürlük Tarihi<br />

Revizyon No<br />

Revizyon Tarihi<br />

Sayfa No<br />

Ad Soyad<br />

Yaşınız / Cinsiyetiniz<br />

İkametgah Adresiniz<br />

Ev Telefonu / Cep Telefonu<br />

<strong>ACİL</strong> BİR <strong>DURUM</strong>DA ULAŞILACAK KİŞİLERİN BİLGİLERİ<br />

İsim Soyisim / Telefon<br />

Medeni Durumunuz<br />

Bekar Ayrı yaşıyor Dul<br />

Evli Boşanmış Birlikte yaşıyor<br />

Tedavi gerektiren psikolojik bir hastalık geçirdiniz mi? Hayır Evet (belirtiniz………)<br />

Kronik ve tedavi gerektiren bir hastalığınız var mı? Hayır Evet (belirtiniz………)<br />

Sürekli kullandığınız bir ilaç veya özel bir<br />

gereksiniminiz var mı?<br />

Kendinize zarar verici davranışlarınız oldu mu<br />

(bedeninize, kollarınıza kesiler atmak gibi)?<br />

Hayır<br />

Hayır<br />

Evet (belirtiniz………)<br />

Evet (belirtiniz………)<br />

Alkol veya sigara gibi bağımlılık yapan maddeleri<br />

bırakmak amacıyla herhangi bir tedavi aldınızmı?<br />

Hayır<br />

Kullanmıyorum<br />

Evet<br />

Herhangi bir engeliniz var mı? Varsaengel türünü<br />

belirtir misiniz?<br />

Yok<br />

Duyma<br />

Görme<br />

Fiziksel<br />

Zihinsel<br />

Varsa ihtiyaç belirtiniz..............................<br />

Hanenizde engelli birey var mı? Varsaengellilik<br />

türünü belirtiniz?<br />

Yok<br />

Duyma<br />

Görme<br />

Fiziksel<br />

Zihinsel<br />

Varsa ihtiyaç belirtiniz..............................<br />

Hastane Afet ve Acil Durum Planı (<strong>HAP</strong>) Hazırlama Kılavuzu 193

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!