UTM'S SONG - UTM - Universiti Teknologi Malaysia

BORANG KEBENARAN MENGEPOS IJAZAH/DIPLOMA
------------------------------------------------------------------------------
BORANG K2 (pindaan 2010)
Saya seperti nama di bawah, dengan ini membenarkan pihak Universiti mengepos ijazah/diploma
saya seperti mana alamat yang tertera di atas. Saya berjanji dan mengaku akan bertanggungjawab ke
atas apa jua kemungkinan yang berlaku ke atas sijil saya apabila diposkan oleh pihak Universiti.
2. Bersama ini disertakan bayaran pengeposan berjumlah Ringgit Malaysia : Sepuluh Sahaja
dalam bentuk Kiriman Wang/Wang Pos bernombor ………………………
3. Saya sedia maklum bahawa Universiti hanya mengeluarkan sekali sahaja Ijazah/Diploma.
Saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan memberi kebenaran dan tidak akan
membuat sebarang tuntutan terhadap Universiti Teknologi Malaysia sekiranya sijil berkenaan rosak
atau hilang.
Nama Graduat (Dengan Huruf Besar) : ………….…………………..…………………………..….
Nombor Kad Pengenalan (Lama) / : ………….…………………..…………………………..….
Nombor Pasport
Nombor Kad Pengenalan (Baru) : ………………….……………………..………………….
Nombor Matrik : ………………….……………………..………………….
Program : ………….…………………..…………………………..….
Tahun Konvokesyen : ………….…………………..…………………………..….
Alamat : ………….…………………..…………………………..….
………….…………………..…………………………..….
………….…………………..…………………………..….
………….…………………..…………………………..….
Tandatangan Graduat : .…..…………………………..………………………….…
Tarikh : .…..………………………………..…………………….…
Senarai Semakan: maklumat tersebut di bawah adalah diperlukan
Sesalinan Slip Pengesahan Kajian Pengesanan Graduat
Sesalinan Slip Bank
22