ERGE: Tratamiento Quirúrgico - Clínica de Gastroenterología.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Clínica de Gastroenterología
Dr. Nicolás González

Definición:
Es una condición recurrente que se relaciona con el flujo
retrógrado de contenido gastroduodenal hacia el esófago u
órganos adyacentes.
Presenta un variado espectro de síntomas que pueden
perjudicar la calidad de vida y puede presentarse con o sin
daño tisular
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohen, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:349–368

ERGE: Introducción
• La enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye un
problema de salud frecuente.
• Prevalencia variable: 10 - 50% de la población general.
• Constituye una de las consultas más frecuentes en
atención primaria y en atención especializada.
• El impacto de los síntomas repercute en la calidad de vida
de los pacientes: social, laboral y psicológico.

Resultados: La prevalenciade ERGE en Uruguay utilizando el
Cuestionario GerdQ fue 4,69%,(IC 95% 2,92-6,46%), mientras que
al considerar solo los síntomas típicos ascendió a 14,14%
(IC 95% 12,57-15,71).
En la muestra hospitalaria la prevalencia fue de 11,66%
(IC 95% 6,42-16,89%) y 20,25% (IC95%14,01-26,48),respectivamente.

ERGE
Impacto Sanitario Impacto Social Impacto Personal
- Consultas
- Estudios
- Hospitalización
- Tratamiento
ERGE: consecuencias
- Productividad
- Baja laboral
- Recursos
- Calidad de vida
- Repercusión
psicológica
- Repercusión
familiar
• Moayyedi P. Gut 2002; 50 (Suppl 4): 10-12
• Haycox A, et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 38-47

ERGE: Factores Patogénicos Involucrados
Hipersensibilidad
visceral

ERGE: Formas de Presentación
Síntomas
Típicos
ERGE
Complicaciones
Síntomas
Atípicos o
Extraesofágicos

Pirosis:
ERGE: Síntomas Típicos
Sensación quemante y ascendente retroesternal.
Debe presentarse 2 ó más veces por semana, durante más de 3 meses,
no necesariamente en forma continua.
Regurgitación:
Retorno del contenido gástrico al esófago y a veces a la boca,
no mediado por el esfuerzo.
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

ERGE: Síntomas Atípicos
• Respiratorios
- Tos crónica
- Asma
- Fibrosis Pulmonar
- Neumonía
- Apnea del Sueño
• Orales
- Erosión dental
- Quemazón bucal
• ORL
- Laringitis
- Globo Faríngeo
- Sinusitis Crónica
- Laringoespasmo
- Úlcera de cuerdas vocales
- Cáncer Laríngeo
• Dolor Torácico

ERGE: Síntomas Atípicos
Dolor Torácico
14,7%
Prevalencia: 32,8% (n = 6215)
Tos Crónica
13%
Laringitis
10%
Asma
4,8%
Jaspersen D, Progerd Study
Aliment Pharmacol Ther 2003

Anatomía de la Faringe

Estudios

Consenso Latinoamericano de
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
¿Existe una prueba diagnóstica que sea el gold
standard para RGE?
No

Esófago-gastro-duodeno por doble contraste
Indicaciones en ERGE
• Pacientes con síntomas de alarma, especialmente disfagia
• Pacientes con ERGE antes de la cirugía antirreflujo
• Luego de la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas
recurrentes
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Fibrogastroscopía (FGC)
Criterios de indicación
• De entrada, en pacientes > 45 años con síntomas típicos
• En pacientes 5 años)
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Prueba diagnóstica-terapéutica con IBP:
indicaciones
En < 45 años con síntomas típicos y luego reevaluar
(sin acuerdo en dosis y duración del test)
- Buena respuesta: discontinuar el tratamiento y control
- Mala respuesta: asegurar compliance, si se confirma,
endoscopía
Consenso Latinoamericano ERGE. Cancún 200

FGC con biopsia de esófago
• La biopsia de esófago no está indicada para
diagnóstico de ERGE
• Sólo hacer biopsias si se encuentran lesiones
endoscópicas
Consenso Latinoamericano ERGE. Cancún 200

- pH-metría
- Manometría
- Impedanciometría

ERGE: Clasificación
Pacientes con NERD
60%
Pacientes con ERGE
100%
Pacientes sin
complicaciones
35%
Pacientes con Esofagitis
40%
Pacientes con
complicaciones
5%
Gut 1999;44 Suppl 2:S1–16

ENDOSCOPIA
ERGE NO EROSIVA (NERD)
ERD curada
IBP Empíricos
Pirosis
NERD NERD
NERD verdadera
ENDOSCOPIA
E. Quigley, 2010

ERGE: Esofagitis
Clasificación endoscópica de Los Ángeles
Grado A Grado B
Una (o más) erosiones,
no mayores de 5 mm,
no confluentes
Grado C Grado D
Una (o más) erosiones,
confluentes entre dos o
mas pliegues pero
comprometen menos del
75% de la
circunferencia
Una (o más) erosiones,
mayores de 5 mm,
no confluentes
Una (o más) erosiones
confluentes que comprometen
mas del 75% de
la circunferencia
Gut 1999;45:172–80

Tratamiento

ERGE: Factores Patogénicos Involucrados
Agonistas GABA-ß
Procinéticos Peso
Procinéticos
Cirugía
Agresividad material
refluído (ISA)

Tratamiento: Objetivos
• Control de los síntomas
• Curación de lesiones mucosas
• Control a largo plazo de la enfermedad

Formas de Presentación de la ERGE
COMPLICACIONES
NO EROSIVA
ERGE
EROSIVA
pH Patológico
pH Normal

ERGE: Tratamiento
Médico Quirúrgico
• Higiénico dietético
• Farmacológico
• Funduplicatura (Nissen)

Tratamiento Médico: Higiénico - Dietético
• Evitar: Tabaco, mate, café, grasas, bebidas esfervesentes, menta,
chocolate, cítricos.
• Perdida de peso.
• Elevar la cabecera de la cama (síntomas nocturnos).
• Investigar sobre medicación concomitante (nitritos, betabloqueantes).
• No usar ropa ajustada después de comer y no acostarse
inmediatamente.

¿Son efectivos los cambios en el estilo de vida en los pacientes con
reflujo gastroesofágico?
• Bajar de peso
• Elevar la cabecera de la cama
• Adoptar el decúbito lateral izquierdo para dormir
• Abandono del hábito de fumar
• No comer chocolate
• Otras intervenciones (evitar el café, cítricos)
Beneficio
No Beneficio
Are Lifestyle Measures Effective in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease?.
Arch Intern Med. 2006;166:965-971.
N.González. Articulo comentado Intramed Jun 2006

Tratamiento Médico: Higiénico - Dietético
La aplicación estricta de todas las medidas higiénico - dietéticas
puede deteriorar aún más la calidad de vida.
Dieta y estilo de vida:
Cada médico decide en base a su experiencia y al paciente
individual.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohen, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:349–368

Factores Patogénicos de la ERGE
RGE
Bilis
Ácido
Pepsina
Bilis

Actividad máxima de la pepsina (%)
100
80
60
40
20
0
Actividad de la Pepsina Gástrica
1
2
3
4
pH del jugo gástrico
A. Scand J Gastroenterol 1970;5:343–8

Tratamiento Médico: Farmacológico
Ácido y la secreción ácida:
1. Inhibidores de la Bomba de Protones (omeprazol, lansoprazol,
rabeprazol, esomeprazol,
pantoprazol)
2. Anti H2 (ranitidina, famotidina)
3. Antiácidos
Motilidad esófago-gástrica:
• Procinéticos (domperidona, mosapride,
cinitapride, cisapride)

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• Supresores más eficaces de la secreción de ácido gástrico.
• Son “profármacos” que requieren un medio ácido para su activación dentro
de la célula parietal (dar en ayunas).
• Bloquean la H+, K+ - ATP asa de manera irreversible.
• A dosis plenas por 7 días la producción diaria de ácido se reduce
más de 95 %.
• No presentan tolerancia (útiles en el tratamiento de mantenimiento).
• Efectos adversos: 1-5% (Náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea,
flatulencia, cefaleas).
Goodman & Gilman, Vol I.
Décima edición. Pág 1019-1023

IBP: Actúan sobre la vía final común de la secreción ácida

Tratamiento Médico: Farmacológico
1. Inhibidores de la Bomba de Protones
• Tratamiento de elección (primera línea) en la ERGE no
erosiva (NERD) y erosiva.
• Superiores a los inhibidores H2, procinéticos y antiácidos.
Recomendación Grado A
Nivel Evidencia tipo I
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
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Diazepam
Alprazolam
Midazolam
Flurazepam
IBP
Hígado
Metabolización
Warfarina Fenitoína
Fluvastatina
Lovastatina
Simvastatina.

Formulación
Dosis de IBP por vía oral
Dosis simple
(mg/día)*
Doble dosis
(mg/día)**
Omeprazol 20 40
Lansoprazol 30 60
Pantoprazol 40 80
Esomeprazol 40 80
Rabeprazol 20 40
* Administrar media hora antes del desayuno
** Dividirlo cada 12 hs: 30 minutos pre-desayuno y pre-cena

Tratamiento Médico: Farmacológico
1. Inhibidores de la Bomba de Protones: ¿Por cuanto tiempo?
• Continuo
• Intermitente
• Demanda

Tratamiento Médico: Farmacológico
2. Anti H2
• Son drogas de segunda línea para el tratamiento de la ERGE
• Pueden utilizarse a demanda en las formas leves.
• No deben usarse como tratamiento de mantenimiento.
Recomendación Grado A
Nivel Evidencia tipo I
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Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
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Tratamiento Médico: Farmacológico
2. Antiácidos
• Únicamente deben usarse para calmar los síntomas de forma
transitoria.
Recomendación Grado D
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:349–368

Tratamiento Médico: Farmacológico
ERGE y Helicobacter pylori: ¿Existe relación?

Tratamiento Médico: Farmacológico
ERGE y Helicobacter pylori: ¿Existe relación?
• La infección por Helicobacter pylori no se relaciona con la
ERGE y su erradicación no la empeora.
Nivel Evidencia tipo I

ERGE: Tratamiento Quirúrgico
•Los individuos que responden al tratamiento médico pero que no son capaces
o no desean continuar con los medicamentos, son buenos candidatos
para la cirugía
Recomendación Grado A
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:349–368

Tratamiento con IBP
vs tratamiento Quirúrgico: ¿Cual elegir?
A largo plazo los resultados obtenidos son similares
Lundell L, et al. Am Coll Surg 2001; 192: 172-79.

ERGE: Tratamiento Quirúrgico
• Recidiva de la sintomatología del 50% a largo plazo.
• Necesidad de uso de IBP en el 62% de los operados.
• Elevada morbilidad: 30-50% (Disfagia, meteorismo).
Spechler S, et al. JAMA 2001; 285

ERGE: Tratamiento Quirúrgico
¿Laparoscopia vs vía abierta?
El abordaje laparoscópico es mejor que la cirugía abierta en cuanto a dolor post
operatorio, uso de analgesia, tiempo de hospitalización y función ventilatoria
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
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ERGE: Tratamiento Quirúrgico
¿Laparoscopia vs vía abierta?
• Se recomienda la laparoscópica; sin embargo la experiencia del cirujano y su
capacidad técnica son elementos que deben ser tenidos en cuenta
Recomendación grado A
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease.
Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006, 18:349–368

Resumen:
• Dirigido al control de los síntomas, curar lesiones, control a largo plazo.
• Tratamiento médico (higiénico-dietético) y quirúrgico.
• Tratamiento higiénico-dietético (individualizado).
• Objetivos principales del tratamiento médico es la supresión del ácido.
• IBP son los fármacos más eficaces.
• ERGE y Helicobacter pylori no existe relación (realizar tratamiento erradicador).
• Tratamiento quirúrgico (individuos que responden al tratamiento médico pero
que no son capaces o no desean continuar).
• Se recomienda tratamiento laparoscópico pero esto dependerá de la experiencia
del equipo quirúrgico.