HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA

HDM es aquella originadaDesde la papila hasta laválvula ileocecalEll C, May A. Endoscopy 2006; 38: 73-75

¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente?En una HDB crónica, oculta y bien tolerada: SIPor ej: hombre 60 años con anemia ferropénicaTI tipo: aguda o crónicaTO tolerancia: bien o mal toleradaSE severidad: leve, moderada o severaPU pura o impuraCA carencialesSA sangrados digestivos o cutáneo mucososRE repercusiónTTOGastroenterology Clinics of NorthAm 2000

¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente?Dg etiológico anemia ferropénicaFalta aporteTrastorno absorciónDéficit transporteHiperconsumo (embarazadas)Pérdidas (ginecológicas o digestivas altas, medias o bajas)Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000

HDB agudaEs menos frecuente que la altaEdad promedio 63 a 77 añosMayor en hombres y aumenta con la edadIncidencia de 20 c/100.000/año HDB severasLa mortalidad varia del 2 al 4%La mayoría son autolimitados (80% ceden solas)Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000

¿Qué hacer en una HDB aguda?¡ No es lo mismo que una HDB crónica !Ideal unidades de sangrantesMonitorear FC, PA, pulsoSaturómetro pulso y otorgar O2 de ser necesarioSuspender v/oColocación de SNGColocación de vía periférica para aporte y PC

¿Qué hacer en una HDB aguda?Correcta anamnesis de ser posible de:•Antecedentes•Ingesta de AINES y anticoagulantes•Patología vascular•Cirugías•Constipación previa•Radiaciones•Sangrados previos•Estudios endoscópicos previos

EtiologíasColopatía diverticularAngiodisplasiasPatología anorectal benigna: hemorroides, fisurasColitis isquémicaColitis o rectitis rádicaNeoplásicasEII: CUC, CrohnDieulafoyInfecciosasÚlcera rectal solitariaPost-polipectomíasPólipos ulceradosÚlceras por AINESVárices rectales

Etiologías según la edadNiños, adolescentes Adultos AncianosMeckelPólipos juvenilesEIIEIIColitis infecciosa Colitis infecciosaHemorroides, fisuras Hemorroides, fisuras Hemorroides, fisurasCCRCCRPóliposPóliposDivertículos DivertículosAngiodisplasias AngiodisplasiasRádicasRádicasIsquémicas

El CCR el la causa mas frecuente de pérdida sanguíneadigestiva (crónica)Sangrado diverticular la principal causa de enterorragia(30-50%) seguido por las angiodisplasias (20-30%) quepuede superar al diverticular luego de los 65 años

Determinar el sitio de sangradoCon enterorragia una VGC está indicadaVCC es la principal herramienta para evaluar una HDBLa VCC localiza el sangrado, identifica si está en curso ypuede tratarlaLa capacidad diagnóstica es muy variable (50 – 90%)La preparación previa del colon es controvertidaPros and cons of colonoscopy in management ofacute lower gastrointestinal bleedingWorld J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11): 1185-1190

Determinar el sitio de sangradoManagement of lower GI tract bleeding. J. Barnert and H. MessmannBest Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 2, pp. 295–312, 2008

Determinar el sitio de sangradoDificultades para una VCC en una HDB aguda:o disponibilidad de VCC fuera de hs o fin de semanao preparar el colon (¿efecto catártico de la sangre?)o gran superficie del colon para localizar un sitio de sangrado

Determinar el sitio de sangradoAngiografia•Necesita sangrado mayor a 0,5 ml/min•No requiere preparación colónica•Hasta un 80% el sangrado diverticular y casi el 100 % del sangrado porangiodisplasias viene de la arteria mesentéricasuperior.•Si no se ubica sangrado se cateteriza la inferior

Determinar el sitio de sangrado•Los resultados son muy variables entre 15 y 72%(depende del tiempo de sangrado, experiencia, etc).•Puede utilizarse vasopresina vía catéter y repetir angiografía para verdetención.•Riesgo de 20% de isquemia colónica

Determinar el sitio de sangrado•Angio TAC helicoidal•Método no invasivo de valoración del flujo del árbol arterial•Requiere mayor cantidad de contraste•Permite visulizar desde múltiples ángulos•con reconstrucción tridimensional

Determinar el sitio de sangrado•Centellografía con eritrocitos marcados con Tc 99•Requiere un flujo menor (hasta 0,1 ml/min)•No invasivo•Mayor sensibilidad•No permite terapéutica•Falsos positivos•Indicación para el divertículo de Meckel: remanente del conductovitelino en los 100 cms finales del íleon con mucosa gástrica secretora

Determinar el sitio de sangradoColon por enema:•no tiene utilidad•detención del sangrado?•dificultad en VCC posteriorCirugía: en casos de inestabilidad hemodinámica ypersistencia de sangrado pese a reanimación e intentode otras técnicas

Determinar el sitio de sangradoCirugía:En casos de inestabilidad hemodinámica y/o persistencia desangrado pese a reanimación e intento de otras técnicasNecesidad de más de 4 volúmenes

Colopatía diverticularLos divertículos se forman en sitios de penetración dearterias nutricias en puntos débiles de la paredPrincipal causa de enterorragia (30-50%)Enterorragia indolora con o sin coágulosEl sangrado se produce en 15% de las colopatíasdiverticulares y es masiva en un tercio de ellasMayoría son ancianosMayoría cede espontáneamente (75%)

El recto raro afectaColopatía diverticular•Sigmoides afectado en más del 90%•Colon descendente afectado en casi 50%•Colon transverso en menos del 25%•Colon ascendente en 10%, sin embargo presentahemorragía entre el 50 y 90 % de las veces.

Tratamientos hemostáticos en endoscopía digestivaA) Métodos de inyecciónSuero fisiológico, Adrenalina,Esclerosantes (polidocanol al 1%, OH absoluto 98%)CianocrilatoB) Métodos de electrocoagulaciónContacto: sondas de electrocoagulaciónNo contacto: coagulación con argón plasmaC) Métodos mecánicosLigadura con bandas, Clips metálicos,Endoloops o lazos hemostáticos

AngiodisplasiasVasos submucosos dilatados entre 0,1 y 1 mmAumentan con la edadÚnicos o múltiplesSe asocian a enfermedades comoestenosis aórticas, enf V W e IRCMayoria en ciego y colon ascendenteSangrado venosoSe manifiestan como anemia ferropénica, PSI+Menos frecuente como sangrados autolimitados, indoloros(melenas o enterorragias).Tto con coagulación, inyección de esclerosantes o gas argón

Angiodisplasias

Colitis isquémicaPacientes ancianos, con cargados antecedentes cardiovascularesCausas no oclusivas (hipotensión, falla cardíaca, arritmias, shock),oclusivas (cirugía de aorta, trombosis, embolias, drogas)Áreas del colon susceptiblesDolor y distensión abdominal, diarrea,entero o rectorragiaEn algunos casos leucocitosis, acidosismetabólica, elevación de la urea y VESRx simple abdomen muestra distensióndel delgado por íleo y del colon.COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.

Rx simple de abdomen:Colitis isquémica•Signo de la impresión dactilar•Engrosamiento pared•Estrechamiento de la luz•Pérdida de haustraciónCOLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.

Colitis isquémicaVCC: puede malinterpretarse como una colitis infecciosa oInflamatoria. Puede llegar a estar contraindicada.Fase aguda (2-3 días): cambio coloración de la mucosa a violetaoscuro, ulceraciones, seudopólipos (edema)Fase subaguda: signo del ojo de conejoFase crónica: estenosis (dg dif CCR)AP: edema y focos de hemorragia,Infiltrado linfoplasmocitario, macrófagosCargados de hemosiderina, fibrosis de lamuscularCOLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.

Colitis isquémicaCOLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca.

Colitis rádicaTambién llamada colitis actínica, post radioterapiaAguda: en las primeras 6 semanas de tto, diarrea y dolor abdominalCrónica: entre 6 meses a varios años después.Diarrea, tenesmo, rectorragia, estenosis, fístulasTratamiento:enemas de Sucralfato o esteroidesmesalazinametronidazol v/oargón plasmaopción quirúrgica si no responden

Baja incidenciaProceso crónico benignoLeve predominio en mujeresEntre 20 y 40 añosSURSRelacionada con trastornos de la defecación, anismo,intususcepción rectal, isquemiaLas lesiones no siempre son solitarias (hasta 30% múltiples) nisiempre ulceradas, inclusive pueden ser elevadas y más altashasta sigomides.“Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitariaL. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M.Milicua Salamero

SURSLa respuesta al tratamiento es variableIncremento de fibra dietéticaLos esteroides tópicos y los aminosalicilatos no resultan útiles.El “biofeedback” (normalizar la coordinación de los músculosdel suelo pélvico durante la defecación)Quirúrigico: pacientes no responden“Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitariaL. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M.Milicua Salamero

Otras causas

Recordar nueva terminología HDA, HDM, HDBTener presente las formas de presentación• aguda/crónica• origen conocido/oscuro• aparente/ocultoEn resumen …Recordar reanimación adecuada en HDB agudaTener presente etiologías frecuentes y también las diferencialesPensar el mejor momento para un estudio y cuál… que lo mejorno sea enemigo de lo buenoRecordar las opciones de inyectoterapia, coagulación y métodosmecánicos de hemostasis endoscópicos adecuados a cadapatología y el momento adecuado de realizarlas