TEMA T1 - Doctortazo

GINECOLOGÍA
TEMA T1
MIOMA UTERINO
Profesor Parrilla GINECOLOGÍA 03.No
Tema 20: MIOMA UTERINO
El mioma, leiomioma, fibroma o fibroide es una tumoración benigna del tejido muscular liso. Teóricamente
puede aparecer en cualquier lugar del organismo en el que exista músculo liso (el tubo digestivo, vejiga,
etc.), no obstante, los más importantes y frecuentes son los originados en el tejido muscular liso uterino.
El mioma, leiomioma, fibroma o fibroide es una tumoración benigna
muscular liso. Teóricamente puede aparecer en cualquier lugar del organismo
El útero miomatoso puede estar agrandado de tamaño (puede medir de 1 a 30 cm.) y presentar varios
exista músculo liso (el tubo digestivo, vejiga, etc.), no obstante, los más impo
miomas, siendo inconstantes en número. Va tener el aspecto de un saco de patatas.
frecuentes son los originados en el tejido muscular liso uterino.
El útero miomatoso pue
agrandado de tamaño (puede medir
cm.) y presentar varios miomas
inconstantes en número. Va tener e
de un saco de patatas.
También podemos obse
aumento en la vascularización
superficie, no presentando vaso
interior, el cual es de aspecto blanqu
Es decir, el mioma es avascular, pero la cápsula puede tener vasos. La rot
También podemos observar un aumento en la vascularización de la superficie, no presentando vasos en su
mismos puede originar clínica, como shock hipovolémico, aunque no es muy frecuen
interior, el cual es de aspecto blanquecino. Es decir, el mioma es avascular, pero la cápsula puede tener
vasos. La rotura de los mismos puede originar clínica, como shock hipovolémico, aunque no es muy
frecuente.
Importancia:
1. IMPORTANCIA EN LA ACTUALIDAD
Es una patología muy importante por su alta frecuencia: 1 de cada 4 ó 5
Es una patología muy importante tiene por leiomiomas su alta frecuencia: a partir de 1 de cierta cada edad 4 ó (entre 5 mujeres, los 35 tiene y 50 leiomiomas años). a partir
de cierta edad (entre los 35 y 50 años). Asimismo, su sintomatología es muy variable y no se correlaciona
Asimismo, su sintomatología es muy variable y no se correlaciona con el ta
con el tamaño del tumor: pueden existir miomas grandes que dan pocos síntomas y miomas pequeños con
tumor: pueden existir miomas grandes que dan pocos síntomas y miomas pequ
clínica muy florida.
clínica muy florida.
La etiopatogenia no está clara, aunque se conoce la relación que sostiene con factores hormonales (hay
La etiopatogenia no está clara, aunque se conoce la relación que sos
miomas estrógeno-­‐dependientes), de crecimiento (endotelial) y genéticos (alteraciones cromosómicas).
factores hormonales (hay miomas estrógeno-dependientes), de crecimiento (en
Por todo ello, es una patología interesante, importante y de actualidad. Su tratamiento aún resulta algo
genéticos (alteraciones cromosómicas). Por todo ello, es una patología in
controvertido; por lo que encontramos, hoy día, distintas posturas:
importante y de actualidad.
• Actitud expectante.
• Tratamiento médico hormonal. Su tratamiento aún resulta algo controvertido; por lo que encontramos,
• Tratamiento quirúrgico: distintas puede ser posturas: histeroscópico o laparotómico.
CURSO 2011/2012 Actitud expectante. TEMA T1 1
Tratamiento médico hormonal.

2. EPIDEMIOLOGÍA
GINECOLOGÍA
• Es la tumoración sólida más frecuente en la mujer.
• Según estadísticas americanas, entre el 20 y 30% de las mujeres mayores de 35 años tiene miomas
(Blanc, 1989). Lo encontramos en el 70% de las mujeres mayores de 50 años.
• Su frecuencia es tan alta que, en el 80% de las necropsias realizadas a mujeres, existen miomas
uterinos asintomáticos de 2 ó 3 cm, que en la mayoría de los casos han pasado inadvertidos. 77%
en histerectomías.
• Esta patología ocupa 1/3 de los ingresos ginecológicos (Buttram, 1986).
• Constituye el 60% de las laparotomías ginecológicas, ya sea para miomectomía o histerectomía
(Buttram, 1986).
• En EEUU supone un coste (diagnóstico y tratamiento) de 1700 millones de dólares por año (Healy,
1989).
• Se ha demostrado su relación con: raza (parece ser más frecuente en africanas −60-­‐ 80%− o
afroamericanas, mientras que en mujeres caucásicas la frecuencia es menor −40-­‐70%−), edad (se
ha observado que no hay miomas antes de la pubertad y que, tras la menopausia, no van a
aparecer nuevos, ni crecen los preexistentes; esto nos lleva a pensar en la existencia de un influjo
hormonal, en el que aumentarían el número o el tamaño de los miomas a consecuencia del
hiperestrogenismo), número de gestaciones (más miomas en nulíparas) y la obesidad.
• Sólo 1 caso de cada 2000 sufre degeneración miosarcomatosa. Muchos sostienen que los miomas
que malignizan eran malignos inicialmente; se trataba –desde el principio-­‐ de leiomiosarcomas.
3. ETIOPATOGENIA
El mioma es una proliferación de las células musculares lisas normales y por ello:
• Algunos autores piensan que las células musculares inmaduras, presentes en el miometrio,
proliferan bajo el estímulo estrogénico. Otros afirman que son los fibroblastos, del tejido conectivo,
los que proliferan.
• Por otro lado, se cree que surgen a través de la pared de vasos intramiometriales o submucosos.
En la etiopatogenia del mioma se entremezclan una serie de factores:
3.1. Teoría genética (Vollenhoven, 1990; Thomas, 1992)
Se observó la existencia de cierta agregación familiar, ya que hay mujeres cuyas madres e hijas poseen
miomas (parecen estar relacionados con alteraciones en los cromosomas 6 y 12; últimamente se ha
descubierto la implicación de los cromosomas 7 y 14). Otro argumento a su favor es que son tumores
clonales, es decir, proceden de una única célula.
3.2. Teoría hormonal: dependencia estrogénica (Vollenhoven, 1990; Thomas, 1992; Ross, 1986)
La aparición de miomas se relacionó, desde el principio, con un ambiente de hiperestrogenismo.
Por ello, no se han descrito miomas ni antes de la pubertad ni tras la menopausia; si se diagnostican en la
menopausia, es porque nos encontramos ante miomas preexistentes. Todos aparecen tras la pubertad,
CURSO 2011/2012 TEMA T1 2

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debido a un aumento de los niveles estrogénicos. Además, durante la menopausia, se ha visto que estos
disminuyen de tamaño a causa del descenso de los estrógenos.
Esta teoría también se ve apoyada si observamos mujeres con ovarios poliquísticos; en ellas el nivel de
estrógenos es mayor y, por esto, también aumenta la incidencia de miomas.
Además, influyen factores locales tales como: aumento de la conversión de estrona a estradiol o, lo que es
lo mismo, disminución del paso de estradiol a estrona.
El mioma también aumenta de tamaño durante el embarazo, no sólo a causa de los estrógenos, sino
porque la progesterona, aunque en un principio se creía lo contrario, es el principal estímulo de los
miocitos de la matriz y eleva el número de mitosis en las células.
Las multíparas tienen menos probabilidades de sufrir miomas. Hay autores que opinan que las
menstruaciones repetidas, y sin interrupción, irritan el miometrio y aumentan el riesgo de aparición de
dicha tumoración. Se comprende entonces que la multípara tenga menos incidencia de miomas, dado que
cuenta, a lo largo de su vida, con menos reglas que una nulípara.
3.3. Receptores de estrógenos y progesterona en el miometrio normal/anormal (Lomsden,
1989; Rein, 1990; Pasquallina, 1990)
Se ha comprobado que en el tejido miomatoso existe mayor número de receptores de estrógenos y
progesterona, que en el tejido miometrial normal o mayor respuesta.
(Se piensa que la progesterona es el principal estímulo de crecimiento de los miocitos, mientras que los
estrógenos estimulan preferentemente la matriz y los fibroblastos).
3.4. Hormona somatotropa
En un principio se pensó que la GH podría aumentar el tamaño de los miomas; pero, al estudiar mujeres
con acromegalia (enfermedad en las que los niveles de GH son superiores a lo normal), se comprobó que el
porcentaje de miomas en ellas no era superior al de las mujeres normales, por lo que la GH no influye en el
crecimiento o desarrollo del mioma.
3.5. Factores de crecimiento y citocinas EGF, IGF I y II, TGF: (Tommola, 1989; Goustin 1986)
Los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF o FCE), han perdido interés. Hasta los años 90,
los principales factores de crecimiento, sobre los miomas, eran los insulínicos I y II (IGF-­‐I/II); hoy día,
también se incluye el factor transformante beta (TGF-­‐β), como factor relacionado con el crecimiento de
los miomas: los niveles de este factor son 5 veces superiores en el mioma, que en el miometrio normal.
3.6. Factores de la angiogénesis:
Los miomas tienen valores elevados de algunos factores angiogénicos, como el fibroblástico (FGF), el
factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el óxido nítrico (NO). Se ha comprobado que el
interferón disminuye los factores de crecimiento y los factores angiogénicos; en mujeres tratadas con INF-­‐
α, se reduce el tamaño del mioma y disminuyen los síntomas, aunque existe poca experiencia en este
ámbito.
El profesor Parrilla dijo que la teoría actual para la patogenia del tumor es:
CURSO 2011/2012 TEMA T1 3

• Factores genéticos: PREDISPOSICIÓN
• Factores hormonales: PROMOTORES
• Factores de crecimiento: EJECUTORES.
4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
GINECOLOGÍA
Histológicamente no son más que una proliferación benigna y exagerada de las fibras musculares lisas, sin
incremento del número de mitosis, ni atipias, y un aumento de matriz extracelular, sobre todo de la
colágena.
4.1. Microscópicamente
El mioma está formado por células musculares lisas de mayor tamaño, alargadas y normales; sin
alteraciones del citoplasma o nucleares. Se han realizado estudios a cerca de su ultraestructura, con
microscopio electrónico, en los cuales se observan las características normales de las células musculares
lisas, por lo que resulta difícil su identificación. Estas lesiones no corresponden a una hiperplasia de células
musculares, sino a tumores benignos. Anatomía patológica:
Profesor Parrilla GINECOLOGÍA 03
Los haces de células fusiformes se disponen a modo de remolinos, estando inmersas en una rica matriz
extracelular de tejido fibroso. Los vasos
Histológicamente
están muy desarrollados,
no son más
sobre
que una
todo
proliferación
en el límite
benigna
inferior
y exagerada
del
miometrio normal. La irrigación sanguínea
musculares
del
lisas,
mioma
sin
deriva
incremento
de los
del
vasos
número
que penetran
de mitosis,
desde
ni atipias,
su periferia.
y un aumen
Por tanto, el mioma en sí es avascular;
extracelular,
sólo la
sobre
zona capsular
todo de la
dispone
colágena.
de vasos. A veces el crecimiento del
tumor supone el desbordamiento de su vascularización. Esto lleva a la degeneración del mioma, sobre
todo de la porción central. Microscópicamente:
El mioma está formado
musculares lisas de may
alargadas y normales; sin alte
citoplasma o nucleares.
Se han realizado estu
de su ultraestructura, con
electrónico, en los cuales se
características normales de
musculares lisas, por lo que
su identificación.
Estas lesiones no corresponden a una hiperplasia de células muscul
4.2. Macroscópicamente tumores benignos.
Los haces de células fusiformes se disponen a modo de remolinos, estan
Es un tumor de color blanquecino
en
o pardo,
una rica
con
matriz
forma
extracelular
esférica, firme,
de tejido
de tamaño
fibroso.
variable (desde 1 ó 1⁄2 cm
hasta 30), que llega a comprimir el miometrio adyacente. Al corte tiene un aspecto arremolinado. Además
son tumores bien circunscritos, pero no encapsulados; Los vasos están son muy pseudosencapsulados. desarrollados, sobre Se pueden todo en enuclear el límite coninferior
d
facilidad.
normal. La irrigación sanguínea del mioma deriva de los vasos que penetra
periferia. Por tanto, el mioma en sí es avascular; sólo la zona capsular dispone
Varían en número (ha habido casos
veces
de hasta
el crecimiento
80 miomas),
del
aunque
tumor supone
de forma
el
rara
desbordamiento
encontramos
de
uno
su
sólo.
vascularización
la degeneración del mioma, sobre todo de la porción central.
Macroscópicamente:
CURSO 2011/2012 Es un TEMA tumor T1de color blanquecino o pardo, con forma esférica, 4 firme
variable (desde 1 ó ½ cm hasta 30), que llega a comprimir el miometrio adyace
tiene un aspecto arremolinado. Además son tumores bien circunscrito

5. CLASIFICACIÓN
GINECOLOGÍA
Se clasifican los miomas según su situación y localización en:
La mayoría de los miomas se originan en el cuerpo, p
• Miomas de implantación cervical: Sólo constituyen el 5% de los miomas.
dónde mayor cantidad de músculo liso hay. Dentro de estos
La mayoría de los miomas se originan en el cuerpo, tipos puesto de miomas que encon el fondo distinto uterino punto de esorigen dóndey mayor sintomatología
cantidad de músculo liso hay. Dentro de estos vamos a distinguir, a su vez, tres tipos de miomas con
distinto punto de origen y sintomatología:
1. Submucosos: Crecen hacia el interior de la ca
distendiendo el endometrio. Suponen el 5-10% de los m
• Miomas de implantación en el cuerpo uterino: El resto, el 95% de los mismos.
las contracciones uterinas (ya que actúa como cuerpo
1. Submucosos: Crecen hacia el interior de la cavidad uterina, expulsados desplazando durante y distendiendo el parto, sobrepasando el endometrio. el orificio
Suponen el 5-­‐10% de los miomas corporales. Por acción de las contracciones uterinas (ya que actúa
exterior; este fenómeno se conoce como el parto del
como cuerpo extraño) pueden terminar siendo expulsados durante el parto, sobrepasando el orificio
cervical externo y saliendo al exterior; este fenómeno destacados se conoce como de este el subtipo parto del destaca mioma. la Entre dismenorrea. los
síntomas más destacados de este subtipo destaca la dismenorrea.
2. Intramurales o intraparenquimatosos: Suponen el
2. Intramurales o intraparenquimatosos: Suponen el 45%, frecuentes. por lo que Pueden son los asentar más frecuentes. en el espesor Pueden de la pared,
asentar en el espesor de la pared, creciendo intraparietalmente; de forma que pueden llegar a agrandar
forma que pueden llegar a agrandar y a deformar, extra
y a deformar, extraordinariamente, el útero.
3. Subserosos: Son el segundo tipo en frecuencia; representan 3. Subserosos: el 45% deSon los miomas. el segundo Crecen tipo hacia en frecuencia; fuera, repr
Profesor Parrilla GINECOLOGÍA 03.Noviembre.09
desplazando el perimetrio, sin deformar, en gran medida, Crecen la pared hacia uterina. fuera, desplazando Además, pueden el perimetrio, crecer o sin def
emerger desde el canto uterino, teniendo un crecimiento uterina. intraligamentario, Además, pueden desplazando crecer o vasos, emerger el desde
uréter o la propia trompa.
crecimiento intraligamentario, desplazando vasos, el uré
Clasificación:
Se clasifican los miomas según su
situación y localización en:
Miomas de implantación cervical:
Sólo constituyen el 5% de los
miomas.
Miomas de implantación en el
cuerpo uterino: El resto, el 95%
de los mismos.
La mayoría de los miomas se originan en el cuerpo, puesto que en el fondo uterino es
Tanto el submucoso dónde como mayor elcantidad subseroso de pueden músculoser, liso ahay. su Dentro vez, pediculados de estos vamos o no. a Los distinguir, miomasa pediculados
su vez, tres
submucosos serán tipos losde que, miomas debido cona distinto las contracciones punto de origen uterinas, y sintomatología: podrán parirse – dando origen al parto del
mioma-­‐. Por otro lado, los miomas pediculados subserosos podrán torsionarse e incluso desprenderse.
1. Submucosos: Crecen hacia el interior de la cavidad uterina, desplazando y
Formas raras: En ocasiones distendiendo se originan el endometrio. en el ligamento Suponen redondo, el 5-10% ende lalos trompa, miomas encorporales. el cuerno uterino Por acción o ende la
musculatura lisa extragenital. las contracciones También uterinas se pueden (ya ver que otras actúa formas como raras cuerpo tales extraño) comopueden miomasterminar parásitos siendo (son
los que reciben mayor expulsados irrigación durante delel peritoneo parto, sobrepasando que de las el orificio arterias cervical uterinas), externo intravenosos y saliendo al o
mestastatizantes (pueden exterior; extenderse este fenómeno al pulmón se oconoce hígado), como y también el parto pueden del mioma. ser intraperitoneales.
Entre los síntomas más
destacados de este subtipo destaca la dismenorrea.
CURSO 2011/2012 2. Intramurales o intraparenquimatosos: TEMA T1 Suponen el 45%, por lo que son los más 5
frecuentes. Pueden asentar en el espesor de la pared, creciendo intraparietalmente; de
forma que pueden llegar a agrandar y a deformar, extraordinariamente, el útero.
Mio
cue
de
Tan
subseroso
pediculado
submucos
contraccio
dando orig
lado, los m
podrán tor

6. CLÍNICA
GINECOLOGÍA
Los miomas tienen una clínica muy variable. Según los estudios de Buttram en 1986, con una muestra de
1698 casos recogidos en 9 centros distintos de EEUU:
• Del 50 al 70% de los miomas son asintomáticos, y se descubren accidentalmente al realizar una
palpación de la pared abdominal, un tacto, u otra exploración en la revisión ginecológica rutinaria.
• Del 30 al 50%, son sintomáticos.
6.1. Sintomatología
Los síntomas pueden ser muy variables, pero los más comunes son:
• Alteraciones menstruales: son los más frecuentes.
o Hipermenorrea: Las menstruaciones son de duración normal, pero el sangrado es más
abundante, llegando incluso a tener coágulos.
o Menorragia: La duración y cantidad de flujo son mayores de lo normal.
o Metrorragia: Son hemorragias uterinas sin relación menstrual. Aparecen sobre todo en
miomas submucosos, ya que la superficie de estos se suele ulcerar.
o Spotting intermenstrual: mancha una compresa al día entre reglas.
Los cambios en la regla se deben a que:
1. Al deformarse la cavidad uterina hay más endometrio, por lo que se producen más pérdidas
menstruales.
2. El mioma puede dificultar el retorno venoso de la vena uterina, generando hipertensión venosa en
el útero, lo cual aumenta la actividad fibrinolítica del endometrio y por tanto el sangrado.
3. Los miomas van a aumentar la cavidad uterina, por lo que no se llevará a cabo una buena
contracción y el miotaponamiento resultará ineficaz.
4. Secundarios a hiperestrogenismo, por lo que están asociados a hiperplasia endometrial y como
consecuencia a mayor sangrado.
Dolor pélvico: Depende principalmente de la localización o de la posible degeneración del mioma. Es un
dolor continuo, que suele aumentar con la menstruación y que obliga a la mujer a tomar analgésicos,
aunque no consulta a urgencias. No obstante, los miomas, por sÍ mismos, son indoloros, a no ser que
compriman estructuras vecinas (originando síntomas según la que compriman), se infecten o produzcan
torsión (en caso de ser subserosos pediculados) o degeneren.
Síntomas por compresión: Si los miomas son grandes y comprimen órganos y estructuras pélvicas,
originarán pesadez hipogástrica, estreñimiento y molestias urinarias, que se manifestarán en la mujer
como dolor o molestia localizada en hipogastrio. La compresión de la vejiga ocasiona las molestias
urinarias, con lo que el síntoma principal será la polaquiuria (la paciente orina cada hora u hora y media); y
la compresión sobre rectosigma, genera un estreñimiento pertinaz (los de cara posterior). Los vasos
sanguíneos o linfáticos pelvianos, también pueden verse comprometidos; dificultando así la circulación de
retorno de las extremidades, lo que va a favorecer la aparición de edemas, trombosis o varices en las
piernas. A veces, los miomas crecen mucho, y aumentan el volumen abdominal de tal modo que se pueden
confundir, incluso, con un embarazo.
CURSO 2011/2012 TEMA T1 6

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Complicaciones hematológicas: Antes se pensaba en la hipercoagulación; pero hoy sabemos que la
alteración más frecuente es la aparición de anemia, consecuencia de la alteración menstrual. Se pierden
más de 80-­‐100 cc de sangre en cada menstruación y, como sabemos, la médula es incapaz de reponer la
pérdida en el lapso de una regla a otra. Nos podemos encontrar ante un Hto de 30-­‐32.
Cambios malignos: Es potencialmente letal el cambio sarcomatoso, pero resulta extremadamente raro,
estimándose una incidencia de 1 cada 2000 casos. Ahora se piensa que el mioma no degenera, sino que
desde que se originó siempre fue un sarcoma.
Esterilidad e infertilidad: Algunas mujeres con miomas pueden referir esterilidad o abortos de repetición.
Se han implicado diferentes mecanismos: los problemas mecánicos (en el transporte de los gametos o del
cigoto), las modificaciones vasculares, alteraciones endometriales con defectos en la implantación... No
obstante, la relación entre miomas y esterilidad es controvertida, y actualmente se calcula que representa
entre el 2 y el 5% de los casos de esterilidad.
Miomas en el embarazo: Los problemas que causan durante la gestación se dividen en:
o Efecto de la gravidez sobre el mioma: Durante la gestación aumentan los estrógenos y la
progesterona, lo cual hace crecer en tamaño al mioma. Si no origina síntomas, no se hará
nada. En el puerperio, el mioma recuperará su dimensión normal.
o Efecto del mioma sobre la gestación:
A veces origina esterilidad al obstruir las trompas, impidiendo la fecundación.
Otras veces, pese a que la mujer sí queda gestante, el tumor ocupa casi la totalidad
de la cavidad uterina; impidiendo conseguir la distensión necesaria que permita al
útero crecer en tamaño y albergar al feto. En estos casos presentará abortos de
repetición o partos inmaduros, originando infertilidad.
También puede provocar alteraciones de la estática fetal; por lo que en mujeres con
miomas existe una mayor proporción de presentaciones de nalgas o de situaciones
transversas.
Alteraciones de la dinámica uterina, que provocarán partos prolongados y
estacionados, ya que las contracciones son ineficaces. En el caso de que la mujer
tuviera un mioma previo, dificultará el descenso del bebé a través del canal blando;
por ello, se hará cesárea.
En ocasiones el mioma aparece justo en la zona de inserción de la placenta,
provocando desprendimiento prematuro de la misma.
Al alterar las ligaduras vivientes de Pinard, aumenta la incidencia de hemorragias en
el puerperio.
Durante la gestación, los miomas aumentan de tamaño debido a la elevación del
nivel de estrógenos, para luego disminuir en el puerperio. Si esta reducción de
tamaño es muy rápida, provocará necrosis del mioma.
En un estudio realizado en Murcia, observando la frecuencia de síntomas en mujeres con miomas, se
obtuvo lo siguiente:
• Alteraciones menstruales: 78,2%
• Dismenorreas: 65,6%
• Algias: 37,5%
• Anemia: 34,4%
• Síntomas comprensivos: 21,9%
• Sensación de tumor: 9,4%
CURSO 2011/2012 TEMA T1 7

7. COMPLICACIONES DEL MIOMA
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• Parto: En ocasiones pueden parirse los miomas, saliendo a través de la vagina y, en caso de tirar del
fondo uterino, puede ocurrir la inversión del útero.
• Spotting: Los miomas submucosos suelen estar ulcerados, lo que provoca este manchado o
spotting durante todo el ciclo menstrual.
• Necrosis del mioma.
• Cuadro agudo: Es bastante raro. Ocurre por torsión de un mioma pediculado.
• Leiomatosis intravenosa: No son más que miomas benignos, metastatizantes, de origen uterino. Al
diseminarse suelen asentar en pulmón o hígado.
8. DIAGNÓSTICO
Profesor Parrilla GINECOLOGÍA 03.N
Diagnóstico:
Diagnóstico clínico:
8.1. Diagnóstico clínico
Éste se basa en la anamnesis (factores
Éste
de riesgo,
se basa
antecedentes
en la anamnesis
familiares,
(factores
etc.) y
de
en
riesgo,
la exploración
antecedentes
clínica.
familiares,
A
veces con la clínica basta para diagnosticar
la exploración
el
clínica.
mioma;
A
también
veces con
puede
la clínica
identificarse
basta para
a través
diagnosticar
de los procesos
el mioma; tamb
de:
identificarse a través de los procesos de:
• Inspección: Se puede observar, Inspección: en miomas grandes, Se puede un aumento observar, del en tamaño miomas abdominal. grandes, un aumento de
abdominal.
• Palpación abdominal: En grandes miomas, que ocupan todo el abdomen, se observan por encima
de la sínfisis del pubis, sobre el Palpación ombligo, abdominal: y pueden llegar En agrandes alcanzar miomas, las dimensiones que ocupan de un todo embarazo el abdomen, se
a término. A la palpación es duro, por encima a diferencia de la del sínfisis quistedel de ovario, pubis, sobre y móvil. el ombligo, y pueden llegar a al
dimensiones de un embarazo a término. A la palpación es duro, a diferencia
• Tacto vaginal bimanual: El útero se va a palpar aumentado irregularmente (polimiomatoso). Con el
de ovario, y móvil.
tacto notamos como los movimientos de la masa se transmiten al cuello del útero.
Tacto vaginal bimanual: El útero se va a palpar aumentado irreg
8.2. Exploraciones complementarias (polimiomatoso). Con el tacto notamos como los movimientos de la masa se
al cuello del útero.
Ecografía: Es la técnica fundamental en el diagnóstico del mioma; permite diagnosticar miomas de 1 ó 2
cm, que se ven como nódulos dentro del útero (tamaño, número y relación con la mucosa). Se trata de una
prueba básica y necesaria para Exploraciones la confirmación del diagnóstico. complementarias:
Ecografía: Es la técnica fu
en el diagnóstico del miom
diagnosticar miomas de 1 ó
se ven como nódulos dentro
(tamaño, número y relació
mucosa). Se trata de un
básica y necesaria para la co
del diagnóstico.
RMN o TAC: No nos aporta ningún dato nuevo, que no nos haya aport
RMN o TAC: No nos aporta ningún dato ecografía, nuevo, por quelo no que nos no haya se usan aportado de forma ya lasistemática. ecografía, por lo que no se
usan de forma sistemática.
Histerosalpingografía: Al introducir un contraste, pone de manifiesto la exi
defectos de repleción sugestivos. Se utilizaba antiguamente.
CURSO 2011/2012 TEMA T1 8
Biopsia: No se hace de manera sistemática, es una prueba muy dolorosa e
para la mujer. Se hace en pacientes con spotting o con metrorragias, en las
coexistir el mioma con el adenocarcinoma.

GINECOLOGÍA
Histerosalpingografía: Al introducir un contraste, pone de manifiesto la existencia de defectos de repleción
sugestivos. Se utilizaba antiguamente.
Biopsia: No se hace de manera sistemática, es una prueba muy dolorosa e incómoda para la mujer. Se
hace en pacientes con spotting o con metrorragias, en las que puede coexistir el mioma con el
adenocarcinoma.
Histeroscopia: Es una técnica que ha ganado popularidad, en virtud de su potencial diagnóstico y
terapéutico. Permite visualizar los miomas. Pero, solamente en el caso de los submucosos, el ecógrafo es
quien indica la presencia de distorsión uterina.
8.3. Diagnóstico diferencial
• Gestación.
• Tumor ovárico.
• Sarcoma.
9. TRATAMIENTO
9.1. Tratamiento expectante
Se aplica a los miomas diagnosticados de manera casual, asintomáticos, y que tienen un tamaño menor de
5 ó 6 cm; la mayoría son subserosos. La mujer es informada del mioma y se realizará un control periódico,
inicialmente cada 6 meses, por si el mioma creciese rápidamente; y, más adelante, una valoración cada
año.
9.2. Tratamiento médico sintomático
Se lleva a cabo, este tipo de tratamiento, en mujeres con miomas pequeños, que muestran síntomas y no
han tenido hijos; es una alternativa a la cirugía pero en muy pocos casos.
• En mujeres con pocos síntomas, en las que las reglas son un poco más abundantes pero no
presentan otro síntoma como la anemia u otras complicaciones, aplicaremos un tratamiento con
AINES.
• Si las reglas son muy abundantes, llegando a presentar anemia, trataremos con inhibidores de la
fibrinolisis: amchafibrin o caprofides (el ácido aminocaproico) durante la menstruación. Con estos
fármacos se suelen corregir las molestias pélvicas y se recuperan las menstruaciones normales.
• Anticonceptivos orales: en ocasiones controlan el mioma, ya que estimula menos el crecimiento del
mioma que las hormonas que produce el ovario.
9.3. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico dependerá de:
• Sintomatología existente.
• Deseo de descendencia.
• Edad.
• Tamaño global del útero.
CURSO 2011/2012 TEMA T1 9

Sólo usaremos tratamiento quirúrgico para:
• Miomas mayores de 7-­‐8 cm.
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• Miomas sintomáticos cuyos síntomas no ceden con el tratamiento con AINEs, antiprostaglandínicos
o inhibidores locales de la fibrinolisis.
• Miomas que tiene un crecimiento rápido.
• Miomas asociados a esterilidad o infertilidad: siempre hay que estudiar, antes que nada, la función
reproductora de la pareja; una vez comprobemos la normalidad de ésta, extirpamos el mioma. Es
importante hacer esto en dicho orden, ya que muchas veces la causa de esterilidad es tan sencilla
como una azoospermia.
Tratamiento quirúrgico conservador:
• Miomectomía:
Es el tratamiento de elección en mujeres jóvenes que desean conservar su capacidad reproductiva.
El inconveniente de esta técnica es que suele recidivar, en la mayoría de casos, a los 10 años.
Según Friedman (1988) se realizan 18000 miomectomías cada año. Según otro estudio, realizado
por Buttram (1987) en 18 centros con 3026 casos, se observó que:
o El 40% de las mujeres sometidas a esta técnica quedaban gestantes (en el HUVA el 50%).
o El 15% de las mujeres recidivaban.
o El 11% de las mujeres tenían que ser sometidas a reintervenciones.
Es importante tener en cuenta que, en mujeres jóvenes miomectomizadas, hay que tratar con una
píldora anticonceptiva para asegurar que no queden gestantes antes del año; ésta deberá ser
suave, para evitar los efectos secundarios y que el mioma recidive. La rotura uterina tras
miomectomía es mayor si está hecha por laparoscopia que por laparotomía, ya que la cicatrización
es peor.
Tratamiento quirúrgico radical:
• Histerectomía:
Es el tratamiento quirúrgico estándar, indicado para miomas de 8-­‐10 cm, sintomáticos, en mujeres
que han cumplido ya su deseo reproductivo. Tras esta intervención, la mujer queda en amenorrea
(si tiene más de 50 años, se le quita también los ovarios –doble anexectomía-­‐; pero si la mujer tiene
menos de 50 años no se quitan, porque origina una menopausia precoz), con la imposibilidad de
tener hijos.
Según Healy (1989) se realizan, por cada 100.000 habitantes y según el país correspondiente, las
siguientes histerectomías:
Australia: 613 / 100.000 hab.
Inglaterra: 239 / 100.000 hab.
EEUU: 563 / 100.000 hab.
Escocia: 213 / 100.000 hab.
Según Maheux (1989), el 25% de las histerectomías realizadas presentarán complicaciones. Y la
mortalidad varía entre 1 y 3‰.
CURSO 2011/2012 TEMA T1 10

Tratamiento con técnicas endoscópicas:
GINECOLOGÍA
• Laparoscopia: Es una técnica muy laboriosa, ya que el mioma hay que dividirlo en fragmentos más
pequeños para poder sacarlo a través de la pared abdominal. Se usa más en el mioma subseroso.
• Histeroscopia: Son subsidiarios de esta intervención los miomas totalmente submucosos. Entre los
inconvenientes de la técnica encontramos un mayor riesgo de sinequias uterinas, pequeño riesgo
de perforación uterina, las complicaciones derivadas del método de distensión, hemorragia o
infección. Se usa más para el mioma submucoso.
9.4. Tratamiento médico conservador
Los distintos tratamientos médicos propuestos se han basado en la manipulación del estado hormonal de
la mujer. Su éxito responde a los siguientes supuestos básicos:
• Los miomas tienen receptores para estrógenos, progesterona y para GnRH.
• Se modifican con los niveles estrogénicos: los miomas crecen durante el embarazo y con tomar la
píldora (lleva poca dosis de gestágenos).
• Tras la menopausia estos se reducen, pero pueden aumentar con la TSH.
Así pues, como tratamiento médico usamos:
• Gestágenos: Son derivados de la progesterona. Según Goodman (1946), Segalof (1949), Goldziehr
(1966) y Erny (1990), los gestágenos consiguen disminuir en un 20% el volumen del mioma.
Actualmente no se utilizan, ya que la progesterona aumenta el número de mitosis, y en este
tratamiento son necesarias altas dosis de gestágenos. Causan, además, bastantes efectos
secundarios.
• Danazol: Son esteroides androgénicos que frenan los niveles de estrógenos y disminuyen en un 20-­‐
25% el tamaño del mioma. Tienen efectos secundarios de hiperandrogenismo, como puede ser el
hirsutismo. También produce hipercolesterolemia. Ya no se usa.
• Gestriona: Es un gestágeno más.
• Gossypol: (sustancia extraída de la semilla del algodón, con capacidad de inhibir la
espermatogénesis, se baraja como píldora anticonceptiva del varón, además altera la producción
de estradiol y progesterona en ratas, se supone que en mujeres también). Disminuyen el volumen
del mioma en un 60%, pero origina un efecto tóxico (daño citogenético) en el ovario, es
gonadotóxico. Ya no se usa tampoco.
• Análogos de la GnRH: En condiciones normales la producción de este decapéptido se secreta de
forma pulsátil, estimulando el eje hipotálamo-­‐hipófisario-­‐gonadal, el cual producirá
gonadotropinas. No obstante, si la GnRH es continua, se dejará de producir gonadotropinas (FSH y
LH) por un bloqueo hipofisario (desensibilización de la hipófisis). Esto hará que tampoco se
produzcan estrógenos y progesterona, provocando pseudomenopausia o estado de hipogonadismo
hipogonadotropo.
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Análogos de la GnRH:
En GINECOLOGÍA
condiciones normales la producción de este decapéptido se se
pulsátil, estimulando el eje hipotálamo-hipófisario-gonadal, el cual producirá go
No obstante, si la e
eje por la GnRH es continu
producir gonadotropinas (F
bloqueo hipofisario (desens
hipófisis). Esto hará qu
produzcan estrógenos y
provocando pseudomenop
de hipogonadismo hipogon
Las ventajas de este tratamiento son: es eficaz en algunos casos de
Las ventajas de este tratamiento son: endometriosis, es eficaz en en algunos tumores casos (como de miomas, el cáncer en de la endometriosis, mama), en la en pubertad
tumores (como el cáncer de mama), hirsutismo en la pubertad (SOP), precoz, en en el elSd. hirsutismo premenstrual (SOP), en y el enSd. las premenstrual técnicas de y reprod
en las técnicas de reproducción asistida
(inducción
(inducción
de la
de
ovulación).
la ovulación).
Entre los inconvenientes encontramos: disminución Entre losde inconvenientes la libido, la pérdida encontramos: de masa disminución ósea, los sofocos de la ylibido, la la p
hipertensión arterial.
ósea, los sofocos y la hipertensión arterial.
Por otra parte, la molécula de GnRh es muyPor frágil, otra con parte, unala vida molécula mediade muy GnRh corta es (ya muy quefrágil, es rápidamente con una vida medi
lisada por enzimas proteolíticas). Actualmente que es rápidamente hay análogos lisada quepor sonenzimas mucho más proteolíticas). duraderos, Actualmente debido a lahay
an
sustitución de algún aminoácido quemucho les confiere más duraderos, mayor resistencia debido a ser la sustitución degradados de y algún sólo seaminoácido tienen que que les
administrar una vez al mes; y existen resistencia formas que a ser pueden degradados ser administradas y sólo se tienen trimestralmente. que administrar Entreuna los vez al
análogos de la GnRH destacamosformas los siguientes: que pueden Buserelina, ser administradas Leuprolide, trimestralmente. Triptorelina, Nafarelina Entre los yanálogo
Goserelina.
destacamos los siguientes: Buserelina, Leuprolide, Triptorelina, Nafarelina y G
Mecanismo de acción:
Mecanismo de acción de los análogos de la GnRH:
El tratamiento con análogos de la GnRH:
o Va a originar un hipoestronismo, al estar bloqueada la hipófisis (Schally, 1984): disminuye la
FSH y la LH, y por tanto no se Va activa a originar el folículo un ovárico. hipoestronismo, al estar bloqueada la hipófisis (
disminuye la FSH y la LH, y por tanto no se activa el folículo ovárico.
o Actúa directamente sobre las células del endometrio, es decir, sobre los receptores del
tejido miomatoso (Wiznilzer, Actúa 1988). directamente sobre las células del endometrio, es decir, sobre lo
o Hay autores que afirman
tejido
que el
miomatoso
hipoestronismo
(Wiznilzer,
va a
1988).
provocar alteraciones en el flujo
vascular (Matta), ya que
disminuye
Hay autores
el flujo
que
a las
afirman
uterinas.
que el hipoestronismo va a provocar alteraci
o Otros afirman que provocan vascular alteraciones (Matta), enya losque receptores disminuye estrogénicos, el flujo a las de uterinas. progesterona,
de EGF y de IGF-­‐I/II.
Otros afirman que provocan alteraciones en los R estrogénicos, de p
Eficacia de los análogos: Según 28 publicaciones,
EGF y de
los
IGF-I/II.
análogos y el mioma originan:
o Reducción consistente y marcada en el volumen de los miomas: entre un 40 y un 60%.
Miomas pretratamiento con un volumen de 450 cm3, a los 2 ó 3 meses de tratamiento, se
reducían hasta 200 ó 300 cm3.
o Son el primer tratamiento médico eficaz de los miomas, pero esta reducción de tamaño se
produce durante las primeras 12 semanas y se mantiene mientras dura la GnRH.
o Los miomas más pequeños pueden llegar a desaparecer (1-­‐1’5 cm).
o La reducción de tamaño está en relación con el nivel de estradiol.
o Tienen, como efecto secundario, clínica de fallo ovárico precoz: sofocos, disminución de la
libido, nerviosismo, dolores, cefaleas, deterioro óseo, atrofia vaginal; por esta razón no se
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GINECOLOGÍA
puede usar más de 3 ó 4 meses. Pero dicha clínica es reversible, desapareciendo cuando se
deja el tratamiento.
o Es un tratamiento eficaz mientras se administra; ya que, tras el tratamiento, el eje
hipotálamo-­‐hipofisario-­‐gonadal se va a poner en marcha, provocando recidivas a los 3 ó 6
meses posteriores al tratamiento.
o Además, es un tratamiento caro y con numerosos efectos secundarios (clínica de fallo
ovárico precoz), por lo que no puede ser usado de por vida.
Mejoras clínicas tras el tratamiento:
• Alteraciones menstruales: antes: 76% → ahora: 0%.
• Dismenorreas: antes: 66% → ahora: 0%.
• Algias pélvicas: antes: 36% → ahora: 13%.
• Anemia: antes: 36% → ahora: 6%.
• Síntomas de compresión: antes: 23% → ahora: 13%.
Efectos secundarios de los análogos de GnRH:
o Sofocos (83% de las pacientes).
o Nerviosismo (45%).
o Dolores óseos (22%).
o HTA (9,6%).
o Atrofia vaginal (16,15%).
Disminución de la libido (13%).
o Spotting (25%).
o Cefaleas (25%).
Para disminuir estos efectos secundarios se administran análogos durante tres meses y, superado este
tiempo, se disminuye la dosis añadiendo una terapia de suplementación (no es más que una píldora
anticonceptiva a baja dosis) que ayuda a mantener el tamaño del mioma, además de controlar los
síntomas del hiperestrogenismo y la pérdida de masa ósea. Esto se debe considerar en el tratamiento con
análogos a largo plazo, lo que recibe el nombre de terapia add-­‐back.
Indicaciones:
En ningún momento los análogos de GnRH sustituyen al tratamiento quirúrgico, aunque éste es el primer
tratamiento médico efectivo.
o Tratamiento a corto plazo: Se emplea como tratamiento preoperatorio en miomas muy
grandes, pudiendo disminuir el tamaño de estos, en algunos casos, y disminuir la pérdida
sanguínea durante la operación, ya que disminuyen la vascularización del útero. También
mejora la anemia en pacientes con grandes metrorragias.
o Tratamiento a largo plazo con suplementación estrogénica: En casos seleccionados
(hepatopatías, alteraciones cardiacas, obesas) que presentan contraindicaciones quirúrgicas.
o Tratamiento perimenopaúsico: Se va a aplicar a mujeres en las que la menopausia es inminente
y presentan un mioma. En estos casos el tratamiento con análogos puede evitar la intervención
quirúrgica. Cuando llegan a la menopausia se les retira el tratamiento con análogos. La
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GINECOLOGÍA
diferencia está en que no va a ocurrir recidiva, ya que en estas mujeres no existe influjo
estrogénico.
o Deseo de descendencia.
9.5. Nuevas técnicas terapéuticas
• Arteriografía: Se introduce un catéter por la arteria femoral; a través de la misma, se llega a la
arteria ilíaca interna y, en la uterina, se realiza una embolización. Así, bloqueamos la entrada de
sangre al mioma, éste se infarta y disminuye su tamaño. Posteriormente, el útero se
repermeabiliza; al ser un tratamiento novedoso no se conoce la tasa de recidiva.
• Electromiolisis: Es una técnica en la que, por medio de corrientes y bajo control radiográfico (RM +
ECO), se quema el mioma. Se realiza bajo control radiográfico, quedando el mioma necrosado. El
inconveniente de esta técnica es que tiene mayor probabilidad de adherencias, que incluso pueden
producir rupturas uterinas durante un embarazo posterior. Las candidatas a este tipo de técnica son
mujeres con menos de 4 miomas de un tamaño menor a 10 cm. Esta técnica es más efectiva
combinada con la ablación, que realizándola de manera aislada.
• Ablación endometrial: Consiste en la destrucción del endometrio uterino. Está indicada en mujeres
con menstruaciones abundantes, pero que no quieren someterse a la histerectomía. Esta técnica,
sola o combinada con la miomectomía o la histeroscopia, puede aliviar las hemorragias en mujeres
con miomas uterinos y que ya no desean tener más hijos. La invasión es mínima. Se usa muy poco.
• Tratamiento médico con INF-­‐α: Disminuye los factores de la angiogénesis.
• Sustancias que modifican el TGF-­‐β.
• Tibolona.
• SERM.
• RU 486: es la píldora abortiva.
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