Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio ...

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6.3. Valoración del Insomnio 6.3.1. Entrevista clínica El diagnóstico del insomnio es básicamente clínico y el instrumento por excelencia para realizarlo es la entrevista clínica. La entrevista semiestructurada (que combina los dos modelos de entrevista: la entrevista libre y la entrevista dirigida) se adapta a las características del encuentro profesionalpaciente que se da en el ámbito de la AP. Esta entrevista incorpora el abordaje biopsicosocial (comprende a la “persona completa”), se centra en el paciente como experto en si mismo, buscando acuerdos con el paciente e integra la gestión del tiempo en consulta. Se inicia con preguntas más abiertas, (cuyos contenidos parcialmente predetermina el profesional), apoya la narración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas más específicas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la tabla siguiente 66-69 . Tabla 9. Fases de la entrevista semiestructurada Fases de la entrevista semiestructurada 70-72 Fase preliminar Fase exploratoria Fase resolutiva Fase final • Recepción cordial • Delimitar el motivo de consulta • Prevención de demandas aditivas: Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta • Obtener información específica básica - Cómo son los síntomas - Localización - Intensidad - Cronología y evolución • Recoger información específica complementaria - Presencia de patología orgánica o iatrogénica - Factores desencadenantes: cambios, duelos… - Entorno sociofamiliar - Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas… - Situaciones que empeoran o mejoran • Exploración de la esfera psicosocial - Creencias y expectativas - Contenido del pensamiento - Afectividad - Personalidad • Síntesis y enumeración del (los) problema (s) • Información al paciente de la naturaleza del problema • Comprobación de que ha entendido las explicaciones • Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico- terapéutico - Acuerdos - Negociación - Pactos • Toma de precauciones • Acuerdo final • Despedida 46 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En la fase exploratoria, se completaría la información. En esta fase, de forma habitual, el profesional de AP, tiene ya recogida previamente mucha de la información complementaria y de la esfera psicosocial de un paciente, que en muchos casos, ya conocen tanto él como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso. La fase resolutiva consiste en reconducir las creencias sobre el insomnio mediante la información y la educación sanitaria. En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final, como reconversión de ideas y pactos alcanzados 70-72 . 6.3.2. Anamnesis-Preguntas clave El insomnio, como se ha descrito anteriormente, es un problema clínico complejo en cuyo origen, desarrollo y mantenimiento intervienen múltiples factores. Por ello, es conveniente hacer una evaluación completa a este respecto. Para el insomnio agudo, la evaluación suele ser más sencilla y, en el caso de que se asocie con una situación estresante, los procedimientos se asemejan a los utilizados en la intervención en crisis y se basan en la entrevista. Mediante ésta se obtiene, información sobre la persona y la situación. Se pregunta acerca del comienzo y el curso clínico del insomnio, y su relación con la situación desencadenante. Es conveniente, además, identificar posibles factores precursores del desarrollo del insomnio crónico, tales como formas de afrontamiento basadas en la internalización, factores de vulnerabilidad durante la niñez y malos hábitos de sueño. En el caso del insomnio crónico, la evaluación debe incluir, además de los aspectos generales de toda historia clínica (aspectos sociodemográficos y características detalladas de la queja), una historia del sueño, una historia médica general, una historia psiquiátrica y una historia farmacológica y de consumo de sustancias. Para ayudar a la realización de la historia del sueño, se incluyen, en el Anexo 3, una serie de preguntas orientativas. Para la entrevista con un paciente ante sospecha de insomnio hay también unas preguntas clave en el Anexo 4, que siguen los criterios diagnósticos de la DSM-IV-TR, con algunas preguntas adicionales añadidas. Estas preguntas pueden utilizarse como pauta para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar el insomnio primario y realizar el diagnóstico diferencial con otros problemas de sueño u otros trastornos 73-75 . En ocasiones, la información de la persona que duerme con el paciente es también fundamental, porque permite conocer si hay signos de movimientos anormales durante el sueño o se está ante un síndrome de apnea, entre otros. Si no es posible realizarle una entrevista es importante preguntar al paciente si en alguna ocasión su pareja de cama/habitación le ha informado de esos aspectos. Además, la familia, junto con el paciente, también puede proporcionar una información crucial para conocer las repercusiones del insomnio en los diferentes ámbitos de la vida del que lo padece. Por otra parte, el conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental para diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia. En este caso, un diario de sueño-vigilia resulta un instrumento de gran utilidad en AP. Si la causa del insomnio no está clara, el profesional sanitario puede sugerir al paciente que lleve un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA 47
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