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uroero de hijos(as) y estado
causa y edad que tenían:
de salud, en caso de fallecimiento.
Algún pariente cercano: Padece o ha padecido alguna de las siguien
-tes. enfermedades:
Diabetes /~7 Epilepsia f~~[ Enf. Cardiacas ' /~7
T.B.P. r j H.T.A. IJ Otras £J
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICÔS:
Menarquia Ritmo FUM
Dismenorrea: SI NO
G P A C MOTIVO
Tiempo y Fecha de c/u:
- TRABAJO ACTUAL:
Antigüedad en la Empresa:
Que trabajo desempeña?
Turno: Fijo ' Rotatorio:
Dia .Tarde Noche
Cuanto tiempo tiene en ese puesto? -
En que posición desempeña su trabajo?
t
De pié / T Sentado f~¡ Agachado /~7
Variable r j Otros i~~I -
NOTA: Se incluye en este apartado
Como se transporta de su casa a la empresa y cuanto tiempo tarda en
llegar?
A) Cñmión 1] (-} de 15 minutos F) Otros
B) Pesera 23 15 a 30 "
Z) Auto propio 3) 31 a 45 "
IH Mntn 4) 46 sa 60 "