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uroero de hijos(as) y estado causa y edad que tenían: de salud, en caso de fallecimiento. Algún pariente cercano: Padece o ha padecido alguna de las siguien -tes. enfermedades: Diabetes /~7 Epilepsia f~~[ Enf. Cardiacas ' /~7 T.B.P. r j H.T.A. IJ Otras £J OBSERVACIONES: ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICÔS: Menarquia Ritmo FUM Dismenorrea: SI NO G P A C MOTIVO Tiempo y Fecha de c/u: - TRABAJO ACTUAL: Antigüedad en la Empresa: Que trabajo desempeña? Turno: Fijo ' Rotatorio: Dia .Tarde Noche Cuanto tiempo tiene en ese puesto? - En que posición desempeña su trabajo? t De pié / T Sentado f~¡ Agachado /~7 Variable r j Otros i~~I - NOTA: Se incluye en este apartado Como se transporta de su casa a la empresa y cuanto tiempo tarda en llegar? A) Cñmión 1] (-} de 15 minutos F) Otros B) Pesera 23 15 a 30 " Z) Auto propio 3) 31 a 45 " IH Mntn 4) 46 sa 60 "
B.H. Hb Hcto. Leucos Otro: EXAMEN DE LABORATORIO Y fcABINETE: Q.S. Glucosa Colesteroli Ac.Urico GABINETE:- Rx Tórax - CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES: 4 P-O. COPRO(Unico) Firma del Médico Amibas Ciardias Tenias i
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