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Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong><br />
La salud y la vida<br />
Varios autores<br />
V O L U M E N 3<br />
Quito, noviembre 2011
La salud y la vida<br />
Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong><br />
Varios autores<br />
V O L U M E N 3<br />
Quito, Ecuador<br />
Primera edición: noviembre 2011<br />
1.000 ejemplares<br />
Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong>l Ecuador<br />
David Chiriboga, Ministro<br />
Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>/Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> - OPS/OMS<br />
Celia Riera, Repres<strong>en</strong>tante Ecuador<br />
Consejo Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l Ecuador - CONASA<br />
Irina Almeida, Directora<br />
Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
Fabián Carrasco, Rector<br />
Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja<br />
Gustavo Villacís, Rector<br />
Asociación Latinoamericana <strong>de</strong> Medicina Social - ALAMES<br />
Nila Heredia, Mario Rovere, Coordinación G<strong>en</strong>eral<br />
Editoras<br />
Zaida Betancourt y Martha Rodríguez<br />
COMITÉ EDITORIAL<br />
Zaida Betancourt, Mauricio Torres, Hugo Noboa, Oscar Betancourt, Roberto Sempértegui, ALAMES<br />
Martha Rodríguez, OPS/OMS<br />
César Hermida, Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
Diseño e ilustración <strong>de</strong> portada: Liliana Gutiérrez, Lápiz y papel<br />
Impresión: Impr<strong>en</strong>ta Noción<br />
Impreso <strong>en</strong> Ecuador<br />
Las opiniones expresadas, recom<strong>en</strong>daciones formuladas, <strong>de</strong>nominaciones empleadas y datos<br />
pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> esta publicación no reflejan necesariam<strong>en</strong>te los criterios o las políticas <strong>de</strong> las<br />
instituciones auspiciantes.<br />
La información <strong>de</strong> esta obra pue<strong>de</strong> ser utilizada siempre y cuando se cite la fu<strong>en</strong>te.<br />
Índice<br />
Pres<strong>en</strong>tación .......................................................................................................................................... 9<br />
Artículos<br />
Políticas públicas saludables<br />
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 13<br />
Nicaragua: revolución y salud<br />
(Aporte <strong>de</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> un pueblo agredido por el imperialismo)<br />
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 23<br />
¿Quo Vadis <strong>Salud</strong> Pública?<br />
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 41<br />
Otra salud es posible<br />
Roberto Passos Nogueira ....................................................................................................................... 65<br />
Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública<br />
Mauricio Torres-Tovar ............................................................................................................................ 77<br />
La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales,<br />
aproximaciones iniciales<br />
Zaida Victoria Betancourt Aragón ......................................................................................................... 93<br />
La salud – bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal”<br />
David Acurio Páez ............................................................................................................................... 129<br />
Investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa<br />
Ketty Vivanco Criollo, Rosa Rojas Flores ............................................................................................. 139<br />
Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud<br />
Mario Rovere ...................................................................................................................................... 153<br />
Edmundo Granda, educador<br />
Margarita Velasco Abad ...................................................................................................................... 169<br />
La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica ) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Edmundo <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> la OPS<br />
Jorge Luis Prosperi ............................................................................................................................... 177<br />
La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres:<br />
¿mandatos aún invisibles?<br />
Yolanda Arango Panezo ....................................................................................................................... 187<br />
Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad.<br />
Una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia<br />
María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado, María <strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Urrea ............................................. 199<br />
Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública<br />
Saúl Franco A. ..................................................................................................................................... 211<br />
Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos. Edmundo y Miguel (1958-2008)<br />
Miguel Márquez .................................................................................................................................. 235<br />
María Isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda<br />
Fernando Borgia ................................................................................................................................. 247<br />
Semblanza, Edmundo <strong>de</strong> la vida ....................................................................................................... 257
Pres<strong>en</strong>tación<br />
La salud y la vida 9<br />
Con este tercer volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> “Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>. La salud y la vida. Varios autores” cumplimos<br />
con el propósito original <strong>de</strong>l Comité Editorial, <strong>de</strong> compilar y publicar su producción intelectual, y<br />
fom<strong>en</strong>tar la lectura, análisis y recreación <strong>de</strong> su obra.<br />
Este volum<strong>en</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> compilar algunos artículos <strong>de</strong> Edmundo, recoge un conjunto <strong>de</strong> voces <strong>de</strong><br />
América Latina que han hecho un esfuerzo interpretativo <strong>de</strong> diversos tópicos <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
qui<strong>en</strong> fuera, un maestro <strong>de</strong> la medicina social <strong>en</strong> la región.<br />
De la producción <strong>de</strong> Edmundo Granda se expone el artículo “Políticas públicas saludables”, que brinda<br />
luces para avanzar <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> acciones públicas emancipadoras, pues busca trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>r el<br />
mercado <strong>de</strong> salud y el proteccionismo social, rutas por las cuales no es posible superar las inequida<strong>de</strong>s<br />
sociales y sanitarias <strong>en</strong> los países latinoamericanos.<br />
Se incluye el artículo “Nicaragua, revolución y salud” sobre la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> una<br />
política <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el contexto revolucionario <strong>de</strong> la Nicaragua sandinista, que fue, sin lugar a dudas,<br />
un laboratorio don<strong>de</strong> confluyó <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to progresista <strong>de</strong> salud latinoamericano,<br />
para aportar solidariam<strong>en</strong>te a la construcción <strong>de</strong> este sueño libertario.<br />
En los volúm<strong>en</strong>es anteriores no se había incorporado el artículo “¿Quo Vadis <strong>Salud</strong> Pública?”, por<br />
consi<strong>de</strong>rar que sus i<strong>de</strong>as principales están <strong>en</strong> otros <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s <strong>de</strong> Edmundo. Sin embargo, se incluye<br />
<strong>en</strong> este volum<strong>en</strong> por ser un <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> alta refer<strong>en</strong>cia y que ti<strong>en</strong>e la virtud <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nar<br />
diálogos <strong>en</strong> diversos esc<strong>en</strong>arios pres<strong>en</strong>ciales y virtuales.<br />
Luego <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>tación pública <strong>de</strong>l segundo volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> esta compilación <strong>de</strong> la obra <strong>de</strong> Edmundo<br />
Granda, que tuvo lugar <strong>en</strong> Bogotá <strong>en</strong> noviembre <strong>de</strong> 2009, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong>l XI Congreso Latinoamericano<br />
<strong>de</strong> Medicina Social y <strong>Salud</strong> Colectiva, el comité editorial hizo un llamado a más <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ar <strong>de</strong><br />
compañeras y compañeros latinoamericanos para que realizaran un ejercicio dialógico e interpretativo<br />
con el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo, para configurar el tercer volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> la serie. Afortunadam<strong>en</strong>te se<br />
recibió material sufici<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> calidad, que permite <strong>en</strong>tregar este tercer volum<strong>en</strong>:<br />
• Otra salud es posible, Roberto Passos Nogueira<br />
• Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública, Mauricio<br />
Torres-Tovar<br />
• La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales,<br />
Zaida Betancourt Aragón<br />
• La salud - bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal”, David Acurio Páez<br />
• Investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa, Ketty Vivanco Criollo y Rosa Rojas<br />
Flores.
10 Pres<strong>en</strong>tación La salud y la vida 11<br />
• Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud, Mario Rovere.<br />
• Edmundo Granda, educador, Margarita Velasco Abad.<br />
• La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación<br />
técnica <strong>de</strong> la OPS, Jorge Luis Prosperi.<br />
• La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles?,<br />
Yolanda Arango Panezo.<br />
• Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. Una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia,<br />
María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado y María <strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Urrea.<br />
• Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública, Saúl Franco Agu<strong>de</strong>lo.<br />
• Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008), Miguel Márquez.<br />
• María Isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda, Fernando Borgia.<br />
Los artículos pres<strong>en</strong>tados, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diversos <strong>en</strong>foques y temáticas, dialogan, <strong>de</strong>bat<strong>en</strong>, reflexionan,<br />
<strong>en</strong>fatizando la necesidad <strong>de</strong> seguir construy<strong>en</strong>do un quehacer sanitario que impulse “un movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong> diversos sujetos <strong>de</strong> salud y vida”, así como “volver” a las fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la medicina<br />
social, a reconocer que <strong>de</strong>bemos actuar sobre el complejo <strong>en</strong>tramado <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación social <strong>de</strong> la<br />
salud, comprometiéndonos con la construcción <strong>de</strong> políticas públicas saludables.<br />
Cabe <strong>de</strong>stacar que la rupturas <strong>de</strong> Edmundo con el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>terminista abrió puertas al<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la complejidad <strong>de</strong> la realidad <strong>en</strong> su temporalidad, diversidad y construcción<br />
perman<strong>en</strong>te, lo cual es profundizado <strong>en</strong> este libro <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Arg<strong>en</strong>tina, Brasil, Colombia, Cuba. El<br />
Salvador, Panamá, Uruguay y por supuesto Ecuador.<br />
Queda una amplia satisfacción por la ¨minga latinoamérica¨ que posibilitó que la palabra <strong>de</strong> Edmundo<br />
no <strong>de</strong>je <strong>de</strong> ser oída. Solam<strong>en</strong>te la recreación <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, el <strong>de</strong>bate, la coinci<strong>de</strong>ncia y el dis<strong>en</strong>so<br />
pue<strong>de</strong>n permitir profundizar el diálogo con un compañero que pert<strong>en</strong>eció a este tiempo y que vivió<br />
<strong>en</strong> la larga noche neoliberal, con la luz <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales que complejizan las <strong>de</strong>mandas y<br />
explican los movimi<strong>en</strong>tos sur sur.<br />
Agra<strong>de</strong>cemos a los articulistas, al comité editorial y a los compañeros y compañeras salubristas <strong>de</strong><br />
la patria gran<strong>de</strong> -que no se nombran <strong>en</strong> este libro- y que estuvieron prestos para facilitar contactos,<br />
com<strong>en</strong>tar artículos, realizar <strong>en</strong>trevistas. Si<strong>en</strong>do que la producción <strong>de</strong> Edmundo fue emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
para el hacer colectivo, no podíamos sino construir este libro con múltiples voces, muchas <strong>de</strong> ellas<br />
invisibles.<br />
Estamos consci<strong>en</strong>tes que su legado exige <strong>en</strong> un futuro próximo, mayor profundización para<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la acción práctica sus mayores contribuciones, <strong>en</strong>tre las cuales se <strong>de</strong>staca: a)<br />
su mandato <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>trar la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l quehacer <strong>de</strong> la salud pública, b) la complejización <strong>de</strong>l<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to sanitarista, para empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r acciones más integrales <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mundo <strong>de</strong> la vida, esto<br />
es con todos-as los seres vivos, c) la promoción <strong>de</strong> acciones articuladas e incluy<strong>en</strong>tes que propici<strong>en</strong><br />
procesos emancipatorios que <strong>de</strong>smercantilic<strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad, la salud y la vida, y d) la actitud <strong>de</strong><br />
servicio y afecto <strong>en</strong> todos los actos cotidianos vitales.<br />
Esperamos que este esfuerzo editorial, recogido <strong>en</strong> los tres volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> La <strong>Salud</strong> y la Vida, sea un<br />
contribución para no olvidar el legado <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y obra <strong>de</strong> un intelectual y militante <strong>de</strong> la salud<br />
colectiva-medicina social latinoamericana, que contribuya a que este p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to siga madurando<br />
y aportando <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong>l quehacer sanitario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida, con la participación <strong>de</strong> sujetos<br />
sociales, profundizando la <strong>de</strong>mocracia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salud y los procesos <strong>de</strong> emancipación social y sanitaria<br />
que requiere nuestra patria gran<strong>de</strong> latinoamericana.<br />
Quito, noviembre 2011<br />
Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
Consejo Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
Universidad <strong>de</strong> Loja<br />
Asociación Latinoamericana <strong>de</strong> Medicina Social<br />
Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> / Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>.<br />
Repres<strong>en</strong>tación Ecuador
Artículo 1<br />
Políticas públicas saludables<br />
Edmundo Granda 1<br />
El Dr. César Viera ha propuesto el sigui<strong>en</strong>te<br />
or<strong>de</strong>nami<strong>en</strong>to para el abordaje <strong>de</strong> las políticas<br />
públicas saludables – PPS: sugiere analizar<br />
los conceptos, revisar los roles o papeles que<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> cumplir las políticas públicas, estudiar<br />
los impactos y revisar los instrum<strong>en</strong>tos. Por<br />
esta razón, la Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> OPS/OMS <strong>en</strong><br />
el Ecuador propone los sigui<strong>en</strong>tes elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
reflexión:<br />
Conceptos<br />
Es <strong>de</strong> inm<strong>en</strong>sa importancia la reflexión filosófico<br />
- teórica sobre la salud, la vida y el bi<strong>en</strong>estar,<br />
temas que no han sido propios <strong>de</strong> los interesados<br />
<strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la “salud”, porque la preocupación<br />
ha estado c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad. Es<br />
importante recordar que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to clínico 2 con Bichat y Morgagni,<br />
la salud y la vida <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er la importancia<br />
que t<strong>en</strong>ía para la medicina <strong>de</strong> ese <strong>en</strong>tonces<br />
y se dio paso al estudio <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la<br />
muerte. Bichat hace esta selección ante la gran<br />
posibilidad que ofrece el cadáver para explicar<br />
La salud y la vida 13<br />
los efectos <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad sobre los órganos,<br />
tejidos y células.<br />
La ganancia <strong>en</strong> capacidad explicativa <strong>de</strong> las causas<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y <strong>de</strong> la muerte empobrec<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> cambio, las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s para interpretar<br />
la vida y la salud.<br />
Por las razones antes indicadas, es posible sugerir<br />
que para estudiar las políticas saludables es<br />
necesario iniciar con una reflexión sobre la vida<br />
y la salud, antes <strong>de</strong> dar paso a la reflexión sobre<br />
las políticas 3 . los que trabajamos <strong>en</strong> salud t<strong>en</strong>emos<br />
una convicción fuerte <strong>de</strong> que alcanzaremos<br />
esa ansiada salud por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad,<br />
y para sust<strong>en</strong>tar esta propuesta nos basamos<br />
<strong>en</strong> los gran<strong>de</strong>s avances <strong>de</strong> la medicina clínica<br />
y <strong>de</strong> la salud pública, que siempre estuvieron<br />
sust<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> el paradigma <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Es obvio que la salud es aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad,<br />
pero es posible alcanzar salud por el propio <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las fuerzas que la propician y no solo<br />
por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad. Si no criticamos<br />
esa convicción, nos parece que es bastante difí-<br />
1 Este <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> fue trabajado <strong>en</strong> conjunto con el Ing<strong>en</strong>iero Diego Victoria, Repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong><br />
OPS/OMS <strong>en</strong> el Ecuador y la Lic<strong>en</strong>ciada Gloria Briceño, asesora <strong>en</strong> Promoción <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, para la<br />
Reunión <strong>de</strong> Ger<strong>en</strong>tes OPS/OMS, octubre 2001.<br />
2 La clínica surge como ci<strong>en</strong>cia positiva a finales <strong>de</strong>l siglo XVIII. Anteriorm<strong>en</strong>te existían diversos tipos<br />
<strong>de</strong> medicinas no positivas que no integraban el método ci<strong>en</strong>tífico que ya se <strong>en</strong>contraba <strong>en</strong> vig<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> la física. La clínica logra por primera vez hacer una coher<strong>en</strong>te propuesta sobre la <strong>en</strong>fermedad y<br />
sus causas con gran<strong>de</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mostrativas, es <strong>de</strong>cir, que sus hallazgos podían ser confirmados<br />
<strong>en</strong> otros sitios y <strong>en</strong> otros tiempos.<br />
3 Esto es importante, porque para lograr una proyección ética, es indisp<strong>en</strong>sable imbricar el qué (vidasalud)<br />
con el cómo (política). Este procedimi<strong>en</strong>to nos ayuda a superar aquel <strong>en</strong>cuadre utilitarista<br />
que da un peso <strong>de</strong>smedido a los medios <strong>en</strong> <strong>de</strong>trim<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los fines u objetivos. Para nuestro modo<br />
<strong>de</strong> ver, los fines son los que <strong>de</strong>berían dar la direccionalidad fundam<strong>en</strong>tal, razón por la que requerimos<br />
<strong>en</strong>tregar luz y claridad al concepto salud, que ti<strong>en</strong>e serias nebulosida<strong>de</strong>s <strong>en</strong>tre nosotros.
14 Políticas públicas saludables La salud y la vida 15<br />
cil avanzar <strong>en</strong> la constitución <strong>de</strong> nuevas teorías,<br />
métodos, técnicas y acciones para la promoción<br />
<strong>de</strong> la salud.<br />
Lo anterior no hace únicam<strong>en</strong>te relación a la salud,<br />
sino que también ti<strong>en</strong>e que ver con la constitución<br />
<strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cias humanas, las mismas<br />
que durante los últimos treinta años han<br />
vivido un proceso <strong>de</strong> crítica.<br />
Por esta razón nos permitimos sugerir que se<br />
inicie el abordaje <strong>de</strong> las políticas por la reflexión<br />
“<strong>Salud</strong>: calidad <strong>de</strong> vida y bi<strong>en</strong>estar”.<br />
Una vez que asumimos la necesidad <strong>de</strong> reflexionar<br />
sobre la vida y la salud, nos parece que es<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que este binomio ocupa<br />
un espacio y tiempo distintos a los que ocupan la<br />
<strong>en</strong>fermedad y la muerte. Estas últimas aparec<strong>en</strong><br />
como cuestiones dadas o producidas, mi<strong>en</strong>tras<br />
que la vida y salud se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el dándose.<br />
En otras palabras, es muy difícil para nosotros,<br />
los “<strong>en</strong>fermólogos”, compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud, porque<br />
nosotros somos personas que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos<br />
los hechos como sustantivos o cuestiones congeladas<br />
o cristalizadas, pero t<strong>en</strong>emos mucho<br />
problema <strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r los verbos, los movimi<strong>en</strong>tos,<br />
o los procesos.<br />
La reflexión anterior nos conduce, <strong>en</strong>tonces, a la<br />
necesidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar lógicas difer<strong>en</strong>tes a las<br />
dominantes. Estos últimos cincu<strong>en</strong>ta años han<br />
dado cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuevas lógicas<br />
que tratan <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la temporalidad propia<br />
<strong>de</strong> la salud y vida. Nos referimos a las lógicas recursivas<br />
4 que han sido levantadas por la biología<br />
teórica que estudia los procesos autopoiéticos,<br />
o por la teoría física <strong>de</strong>l caos, o por las ci<strong>en</strong>cias<br />
sociales que estudian los procesos complejos. Al<br />
respecto, creemos que para el estudio <strong>de</strong> la vida y<br />
salud, los aportes que hace la Escuela <strong>de</strong> Santiago<br />
(Maturana, Varela y colaboradores), Von Glasarfeld,<br />
Fridjof Capra, constituy<strong>en</strong> importantes<br />
elem<strong>en</strong>tos que posibilitan compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud<br />
no únicam<strong>en</strong>te como <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Las reflexiones anteriores posibilitan <strong>en</strong>contrar<br />
que la salud ti<strong>en</strong>e realidad propia y que está<br />
profundam<strong>en</strong>te imbricada con la vida. En otras<br />
palabras, la salud es una forma <strong>de</strong> andar por la<br />
vida, como nos diría Canguilhem, o una capacidad<br />
<strong>de</strong> romper las reglas exist<strong>en</strong>tes y crear nuevas,<br />
como sugiere el mismo autor, o la posibilidad<br />
<strong>de</strong> constantem<strong>en</strong>te autoinv<strong>en</strong>tarse, como<br />
sugeriría la Escuela <strong>de</strong> Santiago con su concepto<br />
<strong>de</strong> autopoiesis. 5<br />
Las características anteriores obligan a la g<strong>en</strong>te<br />
que está preocupada por la salud a no interv<strong>en</strong>ir<br />
antes <strong>de</strong> interpretar, porque la salud siempre<br />
<strong>en</strong>trañaría características diversas, muy propias<br />
<strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> autopoiesis <strong>en</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
el individuo o grupo que está construy<strong>en</strong>do<br />
su salud. En otras palabras, parece que es fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> este nuevo mil<strong>en</strong>io tratar <strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la realidad antes <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir sobre<br />
ella, porque las interv<strong>en</strong>ciones basadas <strong>en</strong> una<br />
supuesta ci<strong>en</strong>cia que conoce todo, está <strong>de</strong>jando<br />
4 La lógica dominante ha sido una lógica instrum<strong>en</strong>tal que busca compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo los efectos son<br />
producidos por una causa (lógica causal), o cómo un medio conduce a un fin (finalista), o cómo un<br />
hecho existe <strong>en</strong> función a una norma (funcionalista). Otras lógicas aparecieron <strong>en</strong> el siglo XIX, como<br />
por ejemplo la lógica dialéctica, pero <strong>en</strong> estos últimos tiempos se han forjado nuevas propuestas<br />
lógicas que int<strong>en</strong>tan explicar la forma <strong>en</strong> que ocurr<strong>en</strong> los procesos autonómicos, como por ejemplo<br />
la vida <strong>en</strong> su constante autog<strong>en</strong>eración. Estas lógicas son conocidas como lógicas recursivas: por<br />
ejemplo, el vivir produce vida y la vida producida posibilita vivir.<br />
5 Autopoiesis quiere <strong>de</strong>cir “auto-inv<strong>en</strong>tarse”. Los seres vivos se caracterizarían por esa capacidad <strong>de</strong><br />
producir vida, al mismo tiempo producir los “instrum<strong>en</strong>tos” (órganos, tejidos, células) que g<strong>en</strong>eran<br />
la vida, y constantem<strong>en</strong>te cambiar <strong>en</strong> ese autoproducirse.<br />
una <strong>de</strong>uda un tanto conflictiva y <strong>de</strong> difícil solución.<br />
Al respecto, los trabajos <strong>de</strong> Ulrich Beck y<br />
Antony Gid<strong>de</strong>ns son muy interesantes, porque<br />
propon<strong>en</strong> que <strong>de</strong>beríamos pasar a una nueva<br />
mo<strong>de</strong>rnidad reflexiva.<br />
Las políticas saludables t<strong>en</strong>drían, <strong>en</strong>tonces, que<br />
partir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la interpretación <strong>de</strong> las características<br />
siempre cambiantes <strong>de</strong> los seres vivos. Lo<br />
primero que <strong>de</strong>bería hacer una política saludable<br />
es compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo se da la autopoiesis <strong>de</strong><br />
esos procesos vitales.<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, cuando las políticas saludables hac<strong>en</strong><br />
refer<strong>en</strong>cia a la vida humana, aparecerían<br />
algunas características muy importantes y especiales:<br />
• La doble realidad biológica y cultural <strong>de</strong> la<br />
vida humana obliga a que las políticas saludables<br />
t<strong>en</strong>gan algunas características “invariantes”<br />
o reversibles y <strong>de</strong> más fácil predicción,<br />
propias <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo filog<strong>en</strong>ético<br />
y ontog<strong>en</strong>ético <strong>de</strong> la especie humana; pero<br />
también t<strong>en</strong>drá características totalm<strong>en</strong>te<br />
“variantes” o reversibles y <strong>de</strong> difícil predicción,<br />
propias <strong>de</strong> la realidad cultural <strong>de</strong>l grupo<br />
humano y <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to individual.<br />
• En base al punto anterior, toda política saludable<br />
es biopolítica y ti<strong>en</strong>e como fin promover<br />
y proteger el <strong>de</strong>sarrollo biológico <strong>de</strong><br />
la especie, pero <strong>en</strong> el caso específico humano<br />
también es social, <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que ti<strong>en</strong>e<br />
necesariam<strong>en</strong>te que interpretar la realidad<br />
cultural que posibilita al grupo construir sus<br />
formas <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong> salud. La vida humana<br />
ti<strong>en</strong>e esa conflictiva y compleja realidad <strong>de</strong><br />
vivir y crear dos mundos: un mundo biológico<br />
y un mundo cultural, que <strong>en</strong> muchas ocasiones<br />
<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> conflicto.<br />
• Las políticas saludables tradicionales <strong>en</strong>tregaron<br />
gran peso e importancia a la realidad<br />
biológica invariante y consi<strong>de</strong>raron que era<br />
posible establecer una política <strong>de</strong> salud humana<br />
al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> las características sociales<br />
variantes <strong>de</strong>l ser humano. Por esto las<br />
políticas <strong>de</strong> salud tradicionales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
carácter tan interv<strong>en</strong>tor y solam<strong>en</strong>te basado<br />
<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncias ci<strong>en</strong>tíficas.<br />
• Al reconocer la realidad cultural <strong>en</strong> la construcción<br />
humana <strong>de</strong> la vida, es mandatorio<br />
para el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to sobre políticas saludables<br />
partir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la interpretación <strong>de</strong> dicha<br />
realidad cultural con el grupo humano al que<br />
se int<strong>en</strong>ta llegar. En otras palabras, la política<br />
saludable <strong>en</strong>traña un proceso <strong>de</strong> construcción<br />
<strong>de</strong> saber mutuo, con la participación <strong>de</strong><br />
la ci<strong>en</strong>cia y la cultura, don<strong>de</strong> la cultura establecerá<br />
las características <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong> común,<br />
mi<strong>en</strong>tras que la ci<strong>en</strong>cia aportará con sus<br />
“verda<strong>de</strong>s” <strong>de</strong>mostrables y universales: “los<br />
seres humanos propon<strong>en</strong> los fines y la ci<strong>en</strong>cia es<br />
nada mas que un medio”, nos dice Prigogine.<br />
• Al ser las políticas saludables un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
construcción <strong>de</strong> un bi<strong>en</strong> común y verda<strong>de</strong>ro,<br />
las políticas saludables siempre son políticas<br />
públicas, <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que lo público<br />
constituye una propuesta <strong>de</strong> bi<strong>en</strong> común. En<br />
otras palabras, parece que no pue<strong>de</strong> haber<br />
políticas saludables no públicas.<br />
• Si se toman <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración las reflexiones<br />
anteriores, es <strong>en</strong>tonces posible <strong>en</strong>sayar una<br />
<strong>de</strong>finición sobre políticas públicas saludables<br />
como todo p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y acción que<br />
impulsa el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> cuanto<br />
bi<strong>en</strong> común y verda<strong>de</strong>ro (si la verdad se concibe<br />
como ci<strong>en</strong>cia, es obvio consi<strong>de</strong>rar que<br />
esta <strong>de</strong>finición trae conflicto y t<strong>en</strong>sión implícitos<br />
no eliminables, propios <strong>de</strong> los dilemas<br />
<strong>de</strong> los que nos habla Fernando Lolas).<br />
Rol <strong>de</strong> las políticas públicas saludables<br />
(PPS) <strong>en</strong> la reducción <strong>de</strong> la inequidad<br />
Para abordar el rol <strong>de</strong> las políticas públicas saludables,<br />
se <strong>de</strong>be compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la forma <strong>en</strong> que<br />
las PPS actúan a nivel local y sobre los “<strong>de</strong>terminantes”.<br />
Pero también es posible, <strong>en</strong> el nivel<br />
<strong>de</strong> abstracción <strong>en</strong> el que nos hallamos, int<strong>en</strong>tar<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo las políticas públicas actúan<br />
a nivel <strong>de</strong> la acción social y a nivel <strong>de</strong> las estructuras,<br />
sobre todo <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> el que<br />
se han producido gran<strong>de</strong>s avances <strong>en</strong> el campo<br />
<strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales. En efecto, las ci<strong>en</strong>cias
16 Políticas públicas saludables La salud y la vida 17<br />
sociales han com<strong>en</strong>zado a dar una importancia<br />
muy gran<strong>de</strong> a la acción social <strong>en</strong> cuanto actividad<br />
humana, categoría que no tuvo mucho peso<br />
<strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to social anterior, el cual <strong>en</strong>tregó<br />
mucho peso a la estructura o al sistema.<br />
Las ci<strong>en</strong>cias sociales y políticas conv<strong>en</strong>cionales<br />
consi<strong>de</strong>raron que el mundo social (la acción social)<br />
sería redimido por las normas estatales y<br />
los recursos fundam<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la razón ci<strong>en</strong>tífica<br />
(estructura) y que todo p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to o acción<br />
que no respondiera a la norma y a la razón sería<br />
barrido por la historia. Esta predicción resultó<br />
un tanto equivocada. El experim<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l socialismo<br />
real así lo confirmó.<br />
Similar p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to dominó a la salud pública<br />
<strong>de</strong>l siglo XX, según el cual la salud la alcanzaríamos<br />
a través <strong>de</strong>l cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las normas<br />
fundam<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> la ci<strong>en</strong>cia positiva que<br />
mueve recursos tecnológicos. Aquella propuesta,<br />
a pesar <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s logros, parece que<br />
también es un tanto unilateral, ya que, como se<br />
ha dicho anteriorm<strong>en</strong>te, esto nos condujo a un<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y a una interv<strong>en</strong>ción basada <strong>en</strong> una ci<strong>en</strong>cia que<br />
supuestam<strong>en</strong>te sabe todo y que no requiere <strong>de</strong><br />
interpretación previa <strong>de</strong>l cambiante mundo humano.<br />
Si sust<strong>en</strong>tamos que las políticas humanas<br />
saludables son p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos y acciones que impulsan<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> cuanto bi<strong>en</strong> común<br />
y verda<strong>de</strong>ro, tanto los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos cuanto<br />
las prácticas jugarían un papel fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>en</strong> la acción social y <strong>en</strong> la estructura.<br />
El rescate por parte <strong>de</strong> las políticas públicas saludables<br />
<strong>de</strong>l bi<strong>en</strong> común <strong>en</strong> tanto creación <strong>de</strong> la<br />
acción individual y social, requiere interpretar<br />
el mundo <strong>de</strong> la vida como espacio don<strong>de</strong> el ser<br />
humano:<br />
• Construye aquello que sust<strong>en</strong>ta como verda<strong>de</strong>ro.<br />
• Eng<strong>en</strong>dra los planteami<strong>en</strong>tos éticos que le<br />
posibilitan construir su socialidad.<br />
• Constituye sus veracida<strong>de</strong>s, fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
la personalidad.<br />
• Organiza las prácticas cotidianas.<br />
• Forja relaciones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r con sus congéneres<br />
y con el mundo que le ro<strong>de</strong>a.<br />
Las políticas públicas saludables requier<strong>en</strong>, <strong>en</strong>tonces,<br />
interpretar la acción social <strong>en</strong> su integralidad.<br />
Solo así se podrá:<br />
• Realizar una bu<strong>en</strong>a “lectura” <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
sociales.<br />
• Fortalecer las propias acciones sociales que<br />
apoyan los literales anteriores.<br />
• Traducir los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mediación o<br />
cuidado sobre la salud.<br />
• Movilizar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te los conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
normas y recursos (estructura) exist<strong>en</strong>tes<br />
y crear otros capaces <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a las<br />
necesida<strong>de</strong>s diagnosticadas.<br />
• Re-regular el aparato <strong>de</strong>l Estado con miras a<br />
forjar un Estado <strong>de</strong>mocrático y promotor <strong>de</strong><br />
salud.<br />
Los puntos anteriores obligan a tomar <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
algunos aspectos fundam<strong>en</strong>tales:<br />
• La “lectura” m<strong>en</strong>cionada solo pue<strong>de</strong> producirse<br />
si la aproximación a los actores se da<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> métodos interpretativos no tradicionales.<br />
La herm<strong>en</strong>éutica, la f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología,<br />
la filosofía <strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje y otras metodologías<br />
apoyan <strong>en</strong> este empeño.<br />
• El fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l accionar social <strong>en</strong><br />
salud podrá darse siempre cuando puedan<br />
compatibilizarse las PPS con la cultura, etnicidad,<br />
personalidad, prácticas y po<strong>de</strong>res sociales.<br />
En esa medida, las políticas públicas<br />
saludables rescatan las realida<strong>de</strong>s y valores<br />
<strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> las colectivida<strong>de</strong>s<br />
como bases fundam<strong>en</strong>tales para la propia<br />
acción comunitaria <strong>en</strong> salud y como pu<strong>en</strong>te<br />
fundam<strong>en</strong>tal para la organización <strong>de</strong> las respuestas<br />
estatales <strong>en</strong> salud.<br />
• Las políticas públicas saludables reconoc<strong>en</strong><br />
que la posibilidad <strong>de</strong> la acción <strong>en</strong> salud<br />
ocurre siempre y cuando se pueda crear un<br />
saber mutuo sobre salud <strong>en</strong>tre la colectividad<br />
y los actores. Las PPS reconoc<strong>en</strong> que la<br />
salud se halla fundam<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> las formas<br />
<strong>de</strong> organización social <strong>de</strong> la vida (autopoiesis<br />
colectiva) y que la técnica pue<strong>de</strong> apoyar<br />
dicha dinámica vital, pero la técnica <strong>en</strong> sí no<br />
es saludable. Las PPS, al así obrar, concib<strong>en</strong><br />
que la acción <strong>en</strong> salud es una acción sapi<strong>en</strong>te,<br />
don<strong>de</strong> obra el saber y querer colectivo conjuntam<strong>en</strong>te<br />
con el apoyo <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia, normas<br />
y recursos. En otras palabras, las PPS<br />
establecerían que es fundam<strong>en</strong>tal que la población<br />
proponga los fines, mi<strong>en</strong>tras que la<br />
interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los recursos, ci<strong>en</strong>cia y normas<br />
sean nada más que medios.<br />
Las PPS, <strong>en</strong>tonces, son <strong>en</strong> sí saludables, al<br />
interpretar la vida, apoyar su <strong>de</strong>sarrollo y<br />
buscar que la propia vida marque el camino<br />
<strong>de</strong> la acción individual y colectiva. Las PPS<br />
no se c<strong>en</strong>tran solo <strong>en</strong> los medios exteriores<br />
para lograr salud, sino que conc<strong>en</strong>tran su interés<br />
sobre las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s internas <strong>de</strong><br />
las colectivida<strong>de</strong>s; no dan mucho énfasis a<br />
la interv<strong>en</strong>ción sobre la población, sino a la<br />
compr<strong>en</strong>sión y cuidado <strong>de</strong> su auto<strong>de</strong>sarrollo.<br />
De esta manera, las PPS analizan e impulsan<br />
las relaciones <strong>de</strong>l ser humano con sus ámbitos<br />
<strong>de</strong> consumo y producción. En el ámbito<br />
<strong>de</strong> consumo, estudian y buscan el cambio<br />
<strong>de</strong> las relaciones <strong>de</strong>: a) consumo simple: alim<strong>en</strong>tación,<br />
vivi<strong>en</strong>da, vestido, recreación; b)<br />
consumo ampliado: consumo <strong>de</strong>l arte y la<br />
ci<strong>en</strong>cia; c) formas <strong>de</strong> trabajo; d) relación con<br />
la naturaleza física, biológica y social.<br />
Las PPS no solo juegan un rol a nivel <strong>de</strong> la<br />
acción social, sino que también intervi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
sobre la estructura o sistema. Al c<strong>en</strong>trar su<br />
preocupación <strong>en</strong> fortalecer la naturaleza saludable<br />
<strong>de</strong> la acción, buscan a<strong>de</strong>más traducir<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong><br />
respuestas a<strong>de</strong>cuadas, movilizar recursos y<br />
re-regular el Estado. Analicemos estos elem<strong>en</strong>tos.<br />
La labor <strong>de</strong> traducción <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
humanas <strong>en</strong> normas y recursos estructurales<br />
que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cumplir las PPS, es <strong>de</strong> naturaleza<br />
difer<strong>en</strong>te a la que jugaron las tradicionales<br />
políticas <strong>de</strong> salud. En la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> las políticas<br />
<strong>de</strong> salud han jugado tradicionalm<strong>en</strong>te,<br />
como <strong>de</strong>terminantes fundam<strong>en</strong>tales, tres<br />
fuerzas: a) el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to b) el<br />
po<strong>de</strong>r administrativo (mundo <strong>de</strong> las cosas<br />
y <strong>de</strong>l dinero) y c) el po<strong>de</strong>r político (volunta<strong>de</strong>s).<br />
Las PPS int<strong>en</strong>tan forjar fuerzas un<br />
tanto difer<strong>en</strong>tes que puedan también jugar<br />
un papel distinto a nivel <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la<br />
sociedad civil.<br />
Las PPS int<strong>en</strong>tan crear un po<strong>de</strong>r técnico distinto.<br />
En la medida <strong>en</strong> que propon<strong>en</strong> abogar<br />
por una conceptualización difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la<br />
salud, pret<strong>en</strong><strong>de</strong>n crear propuestas metodológicas<br />
y técnicas consecu<strong>en</strong>tes, que puedan<br />
criticar y al mismo tiempo complem<strong>en</strong>tar los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos, métodos y técnicas tradicionales<br />
utilizados por las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la “salud”<br />
dominantes.<br />
Las PPS <strong>de</strong>b<strong>en</strong> crear un po<strong>de</strong>r administrativo<br />
difer<strong>en</strong>te, mediante la forja <strong>de</strong> teorías<br />
administrativas que compr<strong>en</strong>dan y realc<strong>en</strong><br />
lo diverso y posibilit<strong>en</strong> la introducción <strong>de</strong>l<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los propios actores <strong>en</strong> el diagnóstico<br />
y elaboración <strong>de</strong> las respuestas administrativas.<br />
Las PPS <strong>de</strong>b<strong>en</strong> configurar un po<strong>de</strong>r político<br />
diverso, don<strong>de</strong> el mundo <strong>de</strong> la vida se imbrique<br />
con el mundo <strong>de</strong>l sistema y don<strong>de</strong> el<br />
mundo sistémico no colonice al mundo <strong>de</strong> la<br />
vida, <strong>de</strong> la manera como ha v<strong>en</strong>ido haci<strong>en</strong>do.<br />
La creación o dinamización <strong>de</strong> unos po<strong>de</strong>res<br />
técnico, administrativo y político distintos<br />
posibilitaría, a su vez, dinamizar y cambiar<br />
la manera <strong>en</strong> que se movilizan los recursos,<br />
movilización que <strong>de</strong>bería respon<strong>de</strong>r <strong>en</strong> parte<br />
a la propia lógica <strong>de</strong> los recursos, pero que<br />
recibe la dirección <strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res humanizados<br />
y fortalecidos, con lo cual estaríamos<br />
hablando <strong>de</strong> una movilización con miras al<br />
cuidado (ver Hei<strong>de</strong>gger: El ser y el tiempo).<br />
El fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los m<strong>en</strong>cionados po<strong>de</strong>
18 Políticas públicas saludables La salud y la vida 19<br />
res posibilitará revisar y crear leyes y reglas<br />
constructoras <strong>de</strong> salud y vida a nivel <strong>de</strong>l aparato<br />
estatal, don<strong>de</strong> es fundam<strong>en</strong>tal establecer<br />
una ampliación <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> visión y acción,<br />
a través <strong>de</strong> acciones interdisciplinarias,<br />
interinstitucionales e intersectoriales.<br />
Las PPS buscarían, por otro lado, respuestas<br />
<strong>de</strong>l Estado forjadoras <strong>de</strong> la equidad, con el<br />
fin <strong>de</strong> que éste pueda producir efectos distintos<br />
ante necesida<strong>de</strong>s diversas y logre disminuir<br />
las difer<strong>en</strong>cias injustas y evitables. Si<br />
no se parte <strong>de</strong> una conceptualización <strong>de</strong> que<br />
la salud es una forma <strong>de</strong> caminar por la vida,<br />
no es posible disponer <strong>de</strong> respuestas difer<strong>en</strong>ciales<br />
ante formas <strong>de</strong> vida distintas que conduc<strong>en</strong><br />
a niveles <strong>de</strong> salud también variables.<br />
Las PPS, al haber partido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> la vida y la salud, se aproximan <strong>en</strong><br />
mejor forma a la producción <strong>de</strong> respuestas<br />
constructoras <strong>de</strong> equidad.<br />
Impacto <strong>de</strong> las políticas públicas<br />
saludables <strong>en</strong> el sector salud<br />
En el acápite anterior hemos establecido el rol<br />
que podrían jugar las PPS sobre la acción social<br />
y sobre la estructura. En esta parte parece que<br />
es importante consi<strong>de</strong>rar el papel que podrían<br />
cumplir las PPS a nivel <strong>de</strong>l sector salud, <strong>en</strong> los<br />
otros sectores y <strong>en</strong> los municipios. El planteami<strong>en</strong>to<br />
invita a salir <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> abstracción <strong>en</strong><br />
el que nos hemos movido para tratar <strong>de</strong> analizar<br />
el Estado <strong>en</strong> su conformación por sectores.<br />
Si reflexionamos por un mom<strong>en</strong>to, nuestro<br />
sector <strong>de</strong> la “salud” se halla <strong>de</strong>limitado por las<br />
responsabilida<strong>de</strong>s y funciones que cumplimos<br />
con relación a la <strong>en</strong>fermedad. Basta recordar<br />
que más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong>l presupuesto está <strong>de</strong>dicado<br />
a la <strong>en</strong>fermedad: at<strong>en</strong>ción médica <strong>en</strong> hospitales<br />
y ambulatorios. Muy pequeña cantidad <strong>de</strong><br />
recursos se <strong>de</strong>dican a la promoción <strong>de</strong> la salud.<br />
En otras palabras, el sector “salud” es el sector<br />
<strong>de</strong> la “<strong>en</strong>fermedad”. El verda<strong>de</strong>ro sector salud es<br />
virtual y se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra “regado” <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes<br />
sectores sociales y económicos <strong>de</strong>l Estado. Por<br />
ejemplo, el sector <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar social, es parte<br />
<strong>de</strong>l sector virtual salud; la educación, que <strong>en</strong><br />
cierta medida hace parte <strong>de</strong>l sector virtual salud;<br />
igual que el sector trabajo, y, por qué no, el<br />
sector económico.<br />
La reflexión que hemos llevado a cabo sobre las<br />
PPS es una reflexión que int<strong>en</strong>ta partir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
salud <strong>en</strong> tanto expresión <strong>de</strong> vida individual y social.<br />
En esa medida, las PPS irrespetan sectores<br />
ya constituidos y reclaman un espacio para el<br />
ejercicio <strong>de</strong>l cuidado a la salud. Las PPS ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
que jugar un papel importante <strong>en</strong> el sector “<strong>en</strong>fermedad”,<br />
obligándole a ver otros cont<strong>en</strong>idos<br />
que habían sido <strong>de</strong>jados <strong>de</strong> lado <strong>en</strong> su constitución,<br />
originar cambios importantes <strong>en</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
normas, recursos <strong>de</strong>l sector (estructura)<br />
y también podría obrar sobre el cambio<br />
<strong>de</strong> las formas <strong>de</strong>l mismo. Deberá, por otro lado,<br />
obrar sobre el “sector virtual salud” que, como<br />
hemos dicho, se halla “regado” <strong>en</strong> los otros sectores,<br />
obligándolo a adquirir una “realidad más<br />
real”.<br />
En lo que hace relación a los servicios <strong>de</strong> salud,<br />
éstos podrían ser ampliam<strong>en</strong>te reori<strong>en</strong>tados<br />
a través <strong>de</strong> la visualización <strong>de</strong> la vida y no solo<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad. En esa medida, las PPS valorarían<br />
la tecnología fr<strong>en</strong>te a la vida: la cultura<br />
institucional fr<strong>en</strong>te a la vida; los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te; la ética y la vida; los <strong>en</strong>tornos y la vida,<br />
<strong>en</strong> una aproximación más allá <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
técnicos.<br />
Para lograr una paulatina transformación <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
un sector “<strong>en</strong>fermedad” hacia un sector salud,<br />
es importante establecer un peso mayor <strong>de</strong> las<br />
políticas públicas saludables <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l concierto<br />
<strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> “salud” exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> nuestros<br />
Ministerios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Para que aquello ocurra,<br />
<strong>de</strong>berán crearse los mecanismos a<strong>de</strong>cuados para<br />
que puedan surgir actores o sujetos por la salud<br />
que actualm<strong>en</strong>te son muy débiles o inexist<strong>en</strong>tes,<br />
es <strong>de</strong>cir que es necesario pasar a conformar “Públicos<br />
por la <strong>Salud</strong>”.<br />
El sector “<strong>en</strong>fermedad” ti<strong>en</strong>e sus actores, que<br />
luchan por su exist<strong>en</strong>cia y ampliación, si<strong>en</strong>do<br />
uno <strong>de</strong> los actores más importantes, el complejo<br />
médico - industrial - medicam<strong>en</strong>toso. Es posible<br />
p<strong>en</strong>sar que el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las PPS a nivel<br />
<strong>de</strong> los Ministerios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el<br />
empuje que podrían dar las nuevas i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s<br />
o nuevos movimi<strong>en</strong>tos sociales que propon<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud como parte <strong>de</strong> la conformación<br />
<strong>de</strong> sus propósitos. El movimi<strong>en</strong>to ecologista ha<br />
jugado un papel importante <strong>en</strong> la conformación<br />
<strong>de</strong> “políticas públicas saludables para la naturaleza”;<br />
las mujeres han luchado por la conformación<br />
<strong>de</strong> PPS relacionadas con la salud <strong>de</strong>l género<br />
y la no viol<strong>en</strong>cia intrafamiliar; los movimi<strong>en</strong>tos<br />
étnicos han cumplido un importante papel <strong>en</strong><br />
la recuperación <strong>de</strong> medicinas ancestrales más<br />
c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> la salud que <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad, los<br />
municipios y po<strong>de</strong>res locales han conducido propuestas<br />
que int<strong>en</strong>tan dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong><br />
los habitantes <strong>de</strong> sus territorios.<br />
Si los actores fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la PPS se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
por fuera <strong>de</strong>l sector “<strong>en</strong>fermedad” y<br />
afincados <strong>en</strong> la sociedad civil, es fundam<strong>en</strong>tal<br />
reflexionar sobre los necesarios cambios a nivel<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r administrativo exist<strong>en</strong>te los servicios,<br />
<strong>de</strong> los que habíamos hablado antes, con el fin<br />
<strong>de</strong> acoger la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas fuerzas sociales<br />
para apoyar la ampliación <strong>de</strong>l horizonte <strong>de</strong><br />
visión y acción <strong>de</strong> este sector. Pero las fuerzas<br />
<strong>de</strong>l cambio no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los<br />
po<strong>de</strong>res políticos externos al sector “<strong>en</strong>fermedad”<br />
sino que también exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> tanto po<strong>de</strong>res<br />
<strong>de</strong> nuevo conocimi<strong>en</strong>to sobre la salud que <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser importados por parte <strong>de</strong>l sector “<strong>en</strong>fermedad”.<br />
La reflexión sobre la salud y la creación <strong>de</strong><br />
propuestas metodológicas e instrum<strong>en</strong>tos técnicos<br />
para dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la salud y las PPS son<br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>te necesidad.<br />
A más <strong>de</strong> las fuerzas políticas, técnicas y administrativas<br />
abordadas, es importante reconocer<br />
que vivimos una época <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s cambios <strong>en</strong><br />
todos los rubros <strong>de</strong> la vida social, los mismos<br />
que podrían apoyar el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> PPS.<br />
Nos referimos a esa corri<strong>en</strong>te libertaria que pro-<br />
pugna el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la autonomía y la<br />
subjetividad, que alim<strong>en</strong>ta p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos c<strong>en</strong>trados<br />
<strong>en</strong> lo autopoiético. La <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización<br />
y el concomitante reclamo <strong>de</strong> una at<strong>en</strong>ción a la<br />
salud más relacionada con lo local. El reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong>l “cli<strong>en</strong>te” como<br />
propulsor <strong>de</strong> su propia salud. En otras palabras,<br />
vivimos un mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que las PPS podrían<br />
ser impulsadas, y a su vez lo que ocurre podría<br />
ser dirigido para fortalecer las PPS, con miras a<br />
producir gran<strong>de</strong>s cambios <strong>en</strong> el sector “<strong>en</strong>fermedad”.<br />
Las PPS también podrían impactar importantem<strong>en</strong>te<br />
sobre los otros sectores al brindar elem<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> relación <strong>de</strong> su quehacer con el avance<br />
humano. Todos los sectores, ya sean sociales o<br />
económicos, supuestam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollan su acción<br />
para b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> su población. La conformación<br />
<strong>de</strong> un sólido conjunto <strong>de</strong> políticas públicas<br />
saludables podría crear un punto <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> importancia para el quehacer <strong>de</strong> todos los<br />
sectores.<br />
Las PPS ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una posibilidad muy gran<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
transformarse <strong>en</strong> puntos <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
otros sectores, toda vez que la vida y la salud ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una amplia fuerza <strong>de</strong> convocatoria. Al fin y<br />
al cabo, la cotidianidad está relacionada con la<br />
vida y la salud, mi<strong>en</strong>tras que la <strong>en</strong>fermedad y<br />
la muerte constituy<strong>en</strong> acci<strong>de</strong>ntes o mom<strong>en</strong>tos.<br />
Por otro lado, la vida y la salud no han sido tan<br />
medicalizadas o “disciplinadas” como es la <strong>en</strong>fermedad,<br />
cuyo tratami<strong>en</strong>to constituye responsabilidad<br />
<strong>de</strong> elites ci<strong>en</strong>tífico-técnicas. La salud,<br />
<strong>en</strong> cambio, pert<strong>en</strong>ece al mundo <strong>de</strong> la vida, es vivida<br />
por legos y tratada por múltiples profesiones:<br />
la abordan los antropólogos, los sociólogos,<br />
los curas, las amas <strong>de</strong> casa, las abuelas.<br />
Instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las políticas públicas<br />
saludables<br />
Al <strong>de</strong>finir las políticas públicas como “todo p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y acción que impulsa el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
vida <strong>en</strong> cuanto bi<strong>en</strong> común y verda<strong>de</strong>ro”, es ob-
20 Políticas públicas saludables<br />
vio que requerimos <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos<br />
que posibilit<strong>en</strong> su construcción y ejercicio.<br />
Por otro lado, al haberse ubicado la fuerza principal<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vida<br />
autónoma y solidaria, es lógico consi<strong>de</strong>rar que la<br />
fuerza más gran<strong>de</strong> para la <strong>de</strong>finición y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las PPS se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra radicada <strong>en</strong> la propia<br />
población y <strong>en</strong> su capacidad participativa.<br />
La población <strong>de</strong>be participar <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong><br />
las políticas por las razones que habíamos explicado<br />
anteriorm<strong>en</strong>te: la característica siempre<br />
diversa <strong>de</strong>l proceso bio-humano y el carácter activo<br />
y consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la construcción social <strong>de</strong> su<br />
salud. En esa medida, la posibilidad <strong>de</strong> interpretar<br />
la vida y salud, solam<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> concretarse<br />
a través <strong>de</strong> aquella investigación que posibilita<br />
la construcción <strong>de</strong> un saber mutuo, realizada<br />
conjuntam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre la población y sus instituciones.<br />
Es <strong>en</strong>tonces fundam<strong>en</strong>tal establecer que la participación<br />
social <strong>de</strong>be darse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el propio proceso<br />
<strong>de</strong> investigación y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> las políticas;<br />
no se diga <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tación,<br />
seguimi<strong>en</strong>to y evaluación.<br />
Al ser la participación un eje fundam<strong>en</strong>tal para<br />
la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> las políticas para su implem<strong>en</strong>tación<br />
y control, las PPS <strong>de</strong>b<strong>en</strong> buscar el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la población <strong>en</strong> este campo, para<br />
lo cual uno <strong>de</strong> los instrum<strong>en</strong>tos fundam<strong>en</strong>tales<br />
es la educación, <strong>en</strong> su calidad <strong>de</strong> proceso que<br />
apoya el cambio <strong>de</strong> las formas <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
la población. Si la salud es una forma <strong>de</strong> andar<br />
<strong>en</strong> la vida, pue<strong>de</strong> mejorarse <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que<br />
se cambi<strong>en</strong> las formas <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia, y aquello<br />
no se pue<strong>de</strong> dar sino solam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong>l<br />
apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> las mismas.<br />
La comunicación social cumple, por otro lado,<br />
un papel importante <strong>en</strong> la ampliación y fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> nuevas<br />
formas <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia, empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la población y participación <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición<br />
y construcción <strong>de</strong> las PPS, pero un aspecto fundam<strong>en</strong>tal<br />
constituye aquel proceso <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong><br />
las normas estructurales y procedim<strong>en</strong>tales que<br />
viabilic<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las PPS; los avances <strong>en</strong><br />
la acción social <strong>de</strong>b<strong>en</strong> necesariam<strong>en</strong>te acompañarse<br />
<strong>de</strong> transformaciones normativas y <strong>de</strong> recursos<br />
(estructura).<br />
Las PPS son políticas dinámicas, políticas “con<br />
vida”, que requier<strong>en</strong> la constante alim<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> la población para su superviv<strong>en</strong>cia y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
En esa medida, este tipo <strong>de</strong> política necesita<br />
constante control social y el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
cu<strong>en</strong>tas por parte <strong>de</strong>l sistema responsable <strong>de</strong><br />
implem<strong>en</strong>tarlas.<br />
Las PPS ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su impacto, pero este es un tanto<br />
difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> otras políticas, ya que int<strong>en</strong>tan medir<br />
los efectos positivos que expresan la salud,<br />
tales como conviv<strong>en</strong>cia ciudadana, construcción<br />
<strong>de</strong> ambi<strong>en</strong>tes y comportami<strong>en</strong>tos solidarios y<br />
seguros, etc.<br />
Las PPS requier<strong>en</strong> acumular evi<strong>de</strong>ncias que posibilit<strong>en</strong><br />
su aplicación <strong>en</strong> distintos ámbitos y<br />
tiempos, pero las evi<strong>de</strong>ncias son obviam<strong>en</strong>te valórico<br />
- ci<strong>en</strong>tíficas, es <strong>de</strong>cir, hablan <strong>de</strong> los valores<br />
verda<strong>de</strong>ros o verda<strong>de</strong>s bu<strong>en</strong>as.<br />
Muchos otros aspectos son <strong>de</strong> importancia pero<br />
no han sido abordados para este <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>, <strong>en</strong><br />
tal s<strong>en</strong>tido se espera el <strong>de</strong>bate propuesto por el<br />
Dr. César Viera.
Artículo 2<br />
Nicaragua: revolución y salud 1<br />
(Aporte a la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> un pueblo agredido por el imperialismo)<br />
Edmundo Granda<br />
Pres<strong>en</strong>tación<br />
Más allá <strong>de</strong>l pragmatismo <strong>de</strong> los tecnócratas y<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>formada óptica mercantil <strong>de</strong> la medicina<br />
lucrativa, la lucha <strong>de</strong> los pueblos por la salud y la<br />
vida cobra las más diversas formas.<br />
La revolución social opera como un vasto y profundo<br />
instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> salud, proceso que ha ratificado<br />
la afirmación histórica <strong>de</strong> la política como<br />
medicina a gran escala. Por las mismas razones<br />
que la revolución produce la emancipación económica<br />
y la <strong>de</strong>s<strong>en</strong>aj<strong>en</strong>ación político-i<strong>de</strong>ológica,<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>na también hondas modificaciones <strong>en</strong><br />
las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar, vida y salud.<br />
Revolución, salud y sobrevida son procesos estrecham<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>lazados, <strong>de</strong>l mismo modo que la<br />
explotación económica, la dominación política y<br />
la coerción i<strong>de</strong>ológica, se alim<strong>en</strong>tan mutuam<strong>en</strong>te<br />
con la <strong>en</strong>fermedad y la muerte.<br />
Este <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> fue realizado como un hom<strong>en</strong>aje<br />
a la inm<strong>en</strong>sa tarea <strong>de</strong> rescate <strong>de</strong> la vida<br />
que lleva a<strong>de</strong>lante Nicaragua y que cumple <strong>en</strong><br />
estos días su octavo aniversario, y como una<br />
expresión <strong>de</strong> rechazo al ejercicio <strong>de</strong>structivo <strong>de</strong><br />
la fuerza imperialista que pret<strong>en</strong><strong>de</strong> obstruir las<br />
conquistas que, como la <strong>de</strong> la salud, Nicaragua<br />
ofrece a los países hermanos como testimonio<br />
<strong>de</strong> lucha y esperanza <strong>de</strong> libertad para los pueblos<br />
sometidos <strong>de</strong> América y el mundo.<br />
El po<strong>de</strong>r popular y la amplificación <strong>de</strong>l<br />
horizonte <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia<br />
La salud y la vida 23<br />
El arte y la ci<strong>en</strong>cia se alim<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> la realidad<br />
social. A través <strong>de</strong> la pintura, G<strong>en</strong>ero Lugo 2 rescata,<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre los escombros <strong>de</strong> la agresión, el<br />
éxtasis <strong>de</strong>l amor exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> esta Nicaragua<br />
“tan viol<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te dulce” 3 , mi<strong>en</strong>tras que el Comandante<br />
Morales Avilés expresa poéticam<strong>en</strong>te<br />
la contradictoria unidad <strong>de</strong>l dolor-amor <strong>en</strong> que<br />
viv<strong>en</strong> él, su pueblo y Doris María-camarada <strong>en</strong> la<br />
búsqueda <strong>de</strong> la liberación 4 . La guitarra <strong>de</strong> Mejía<br />
Godoy se torna fusil y dispara consignas musicales<br />
5 . La pintura, la literatura-poesía y la música<br />
se r<strong>en</strong>uevan, crec<strong>en</strong>, cambian, tratan <strong>de</strong> dar<br />
cu<strong>en</strong>ta, mediante la estética, <strong>de</strong> una Nicaragua<br />
que se transforma, que busca forjar al hombre<br />
nuevo, al hombre revolucionario para revolucionar<br />
la vida. Viejos y nuevos artistas <strong>de</strong>scubr<strong>en</strong>, a<br />
través <strong>de</strong> notas musicales, colores, formas escultóricas<br />
y letras, esa nueva realidad <strong>de</strong> Nicaragua<br />
y, construy<strong>en</strong> a su vez, la realidad sandinista <strong>de</strong>l<br />
contemporáneo arte <strong>de</strong> este país.<br />
La ci<strong>en</strong>cia también se sitúa <strong>en</strong> esta <strong>en</strong>crucijada.<br />
Los objetos ci<strong>en</strong>tíficos se conforman y <strong>de</strong>limitan<br />
<strong>en</strong> el fragor <strong>de</strong> la lucha. El Fr<strong>en</strong>te Sandinista<br />
produce nuevas realida<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser registradas<br />
<strong>en</strong> el quehacer teórico-práctico. La revolución<br />
posibilita la ampliación <strong>de</strong>l horizonte <strong>de</strong><br />
visibilidad <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia porque, como lo diría el<br />
1 Trabajo realizado por Edmundo Granda y un colectivo nicaragü<strong>en</strong>se, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong>l proyecto<br />
nicaragü<strong>en</strong>se <strong>de</strong> salud perinatal, CEAS, julio, 1987<br />
2 Lugo, G. Transmutación (pintura), Managua, 1986.<br />
3 Cortázar, J. Nicaragua tan viol<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te dulce. Edit. Nueva Nicaragua. Managua, 1985.<br />
4 Morales Avilés, R. Prosa política y poemas. Edit. Nueva Nicaragua. Managua, 1985.<br />
5 Mejía Godoy, E. Guitarra armada. (Música), San José, 1978
24 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 25<br />
comandante Borge, “el infinito proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia coinci<strong>de</strong> con el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> los<br />
revolucionarios que es el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo infinito<br />
<strong>de</strong> los hombres” 6 .<br />
Se plantea para los hombres <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Nicaragua<br />
<strong>de</strong>sarrollar su creatividad para reflejar<br />
subjetivam<strong>en</strong>te la intrincada realidad objetiva.<br />
Constituye para los trabajadores ci<strong>en</strong>tíficos un<br />
reto <strong>de</strong> similar naturaleza al que se propone para<br />
los artistas. En efecto, Álvaro Gutiérrez 7 <strong>en</strong> el<br />
uso <strong>de</strong> los colores logra, con su pincel, plasmar<br />
<strong>en</strong> el li<strong>en</strong>zo aquella mirada ser<strong>en</strong>a y ll<strong>en</strong>a <strong>de</strong> esperanza<br />
<strong>en</strong> el futuro <strong>de</strong> su g<strong>en</strong>te. Parece como<br />
que el m<strong>en</strong>saje que transmite consiste <strong>en</strong> la proyección,<br />
<strong>en</strong> la continuación <strong>en</strong> el tiempo histórico,<br />
<strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s revolucionarias. ¿Utiliza<br />
las mismas técnicas o son éstas difer<strong>en</strong>tes? Lo<br />
que importa es que la pintura <strong>de</strong>nota distintos<br />
cont<strong>en</strong>idos y propone nuevas acciones. La revolución<br />
crea el futuro, reconstituye la dialéctica<br />
<strong>de</strong>l tiempo, abre horizontes <strong>de</strong>sconocidos, restablece<br />
la humanidad, es dialéctica, es búsqueda<br />
<strong>de</strong> horizontes más amplios para la realización<br />
<strong>de</strong>l ser humano, y aquí radica el cometido <strong>de</strong>l investigador<br />
<strong>en</strong> la revolución; es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong>contrar<br />
la i<strong>de</strong>ntidad <strong>en</strong>tre ci<strong>en</strong>cia y revolución, <strong>de</strong>scubrir<br />
cómo la revolución es <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia,<br />
y la ci<strong>en</strong>cia vivificación <strong>de</strong> la revolución.<br />
En el plano especifico <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud,<br />
los investigadores se v<strong>en</strong> <strong>en</strong> el compromiso <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>contrar el s<strong>en</strong><strong>de</strong>ro para lograr la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> los nuevos aportes brindados por el proceso<br />
revolucionario para la consecución <strong>de</strong> la salud<br />
colectiva y, al mismo tiempo, empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong> la<br />
búsqueda <strong>de</strong> medios para impulsar el logro <strong>de</strong> la<br />
salud como una parte integrante <strong>de</strong> la construcción<br />
revolucionaria.<br />
La historia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral,<br />
y <strong>de</strong>l quehacer ci<strong>en</strong>tífico <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> particular,<br />
no constituye otra cosa que la historia <strong>de</strong> la lucha<br />
por la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> objetos <strong>de</strong> investigación<br />
y <strong>de</strong> métodos ci<strong>en</strong>tíficos dirigidos a dar cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> los procesos que se priorizan <strong>en</strong> un espacio<br />
y tiempo históricos <strong>de</strong>terminados. La dialéctica<br />
<strong>en</strong>tre las fuerzas sociales y la propia consolidación<br />
<strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> las priorida<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas.<br />
Fr<strong>en</strong>te al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las fuerzas productivas,<br />
el po<strong>de</strong>r dominante establece los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
ci<strong>en</strong>tíficos, <strong>de</strong>limita los problemas a<br />
ser dilucidados. La teoría, <strong>en</strong> cambio, <strong>de</strong>termina<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acogerlos, <strong>de</strong> interpretarlos.<br />
Un problema no adquiere el estatuto ci<strong>en</strong>tífico<br />
si no <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra la madurez teórica sufici<strong>en</strong>te<br />
para po<strong>de</strong>r dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> sus regularida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong><br />
sus relaciones y <strong>de</strong>terminaciones 8 pero, por otro<br />
lado, la teoría <strong>en</strong> salud no pue<strong>de</strong> avanzar, no<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarse si, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la sociedad, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la realidad material, no se concretan presiones y<br />
propuestas.<br />
Las clases dominantes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayores opciones<br />
<strong>de</strong> hacer propuestas, <strong>de</strong> plantear problemas <strong>de</strong><br />
investigación, <strong>de</strong> realizar pedidos a la ci<strong>en</strong>cia. La<br />
formulación <strong>de</strong> los problemas u objetos <strong>de</strong> investigación<br />
es, <strong>en</strong>tonces, <strong>en</strong> gran medida, una<br />
problemática política. Aún más, los pedidos ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
un cometido, un valor <strong>de</strong> uso, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> servir<br />
para un fin <strong>de</strong>terminado. En esa medida, y aquí<br />
radica el problema más grave, los objetos son<br />
<strong>de</strong>limitados <strong>en</strong> función a su interés específico,<br />
al servicio que prestaran más tar<strong>de</strong>. Especiales<br />
características constitutivas <strong>de</strong> los objetos son<br />
privilegiadas mi<strong>en</strong>tras que otras son <strong>de</strong>jadas <strong>de</strong><br />
lado.<br />
La historia <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud por parte<br />
<strong>de</strong>l capital es la historia <strong>de</strong> la investigación par-<br />
6 Borge, T. Discurso ante la III Jornada Ci<strong>en</strong>tífica Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y Primer Coloquio <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias<br />
Médicas Nicaragü<strong>en</strong>se – Norteamericano. Bol. Nic, <strong>de</strong> Hig. Y Epid., 1(1): 91-98. Enero, marzo <strong>de</strong><br />
1984<br />
7 Gutiérrez, A. V<strong>en</strong>tana 1 (pintura), Managua, 1980.<br />
8 Kedrov, B. (1971). Acerca <strong>de</strong> las leyes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia. La Habana, Ci<strong>en</strong>cias Sociales.<br />
celaria <strong>de</strong>l hombre, qui<strong>en</strong> es consi<strong>de</strong>rado como<br />
una fuerza <strong>de</strong> trabajo, como máquina corporal,<br />
como productor <strong>de</strong> riquezas. El objeto hombre<br />
nunca es observado <strong>en</strong> su integralidad. Se<br />
toma parte <strong>de</strong>l mismo, es su valor <strong>de</strong> uso el que<br />
se privilegia, porque el valor <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> la fuerza<br />
<strong>de</strong> trabajo significa acumulación <strong>de</strong> capital,<br />
constituye posibilidad <strong>de</strong> ganancia, factibilidad<br />
<strong>de</strong> plusvalía. El valor <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong><br />
trabajo solam<strong>en</strong>te es tomado <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
si es que impacta <strong>en</strong> la aplicación <strong>de</strong> la misma.<br />
Las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud al servicio <strong>de</strong>l capital se<br />
constituyeron y <strong>de</strong>sarrollaron al unísono con los<br />
requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> acumulación. En sus inicios,<br />
el capital se <strong>en</strong>raizó <strong>en</strong> las fábricas y fructificó<br />
con la sangre <strong>de</strong> los obreros, madres y niños<br />
que <strong>en</strong>tregaron sus vidas <strong>en</strong> ese dantesco afán<br />
productivista 9 . El consumo <strong>de</strong>smedido <strong>de</strong> esa<br />
fuerza <strong>de</strong> trabajo g<strong>en</strong>erador <strong>de</strong> riqueza obligaba<br />
a los empresarios a reflexionar sobre el valor<br />
<strong>de</strong> cambio. El capital se percató <strong>de</strong> que no podía<br />
expoliar <strong>en</strong> esa forma tan irracional su propia<br />
fu<strong>en</strong>te productora <strong>de</strong> riqueza. Por otro lado, los<br />
obreros, a través <strong>de</strong> sus luchas reivindicativas,<br />
alcanzaron reformas t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes a conservar su<br />
vida. La contradicción capital-trabajo, <strong>en</strong> esta<br />
primera etapa, incidió <strong>de</strong>terminantem<strong>en</strong>te sobre<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud 10 . El capital impuso<br />
a la salud pública la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> medidas<br />
conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes para la conservación <strong>de</strong> la salud<br />
productiva <strong>de</strong> los trabajadores, así como el cuidado<br />
y preparación <strong>de</strong> la fuerza pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong> sus hijos. El trabajador, <strong>en</strong> cambio, ha<br />
<strong>de</strong>mandado al Estado, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces, el cuidado<br />
<strong>de</strong> su salud integral. La alternativa <strong>de</strong> observar<br />
integralm<strong>en</strong>te la salud <strong>de</strong>l obrero había exigido<br />
a la ci<strong>en</strong>cia médica el plantear la abolición<br />
<strong>de</strong> la contradicción capital-trabajo, lo cual era<br />
imposible, toda vez que las opciones históricas<br />
son opciones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r político, y <strong>en</strong> ese <strong>en</strong>tonces,<br />
el pueblo, el proletariado, no lo <strong>de</strong>t<strong>en</strong>taba<br />
<strong>en</strong> ninguna sociedad.<br />
La ci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> salud afirmó <strong>en</strong>tonces, su fi<strong>de</strong>lidad<br />
a los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l capital. Más tar<strong>de</strong>, se<br />
<strong>en</strong>contrará atareada <strong>en</strong> buscar el máximo r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l obrero <strong>en</strong> su trabajo int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong><br />
jornada corta, resultante <strong>de</strong>l increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
composición orgánica <strong>de</strong>l capital 11 . Después la<br />
<strong>en</strong>contraremos apuntalando la conquista colonialista<br />
<strong>de</strong> África, Asia y América Latina por<br />
parte <strong>de</strong>l capital 12 . En todas las etapas, la ci<strong>en</strong>cia<br />
médica ha laborado conjuntam<strong>en</strong>te con las<br />
fuerzas dominantes para, a través <strong>de</strong>l quehacer<br />
<strong>en</strong> salud, apuntalar el requerimi<strong>en</strong>to legitimador<br />
<strong>de</strong> los Estados capitalistas: que la i<strong>de</strong>ología<br />
<strong>de</strong> la salud actúe como excel<strong>en</strong>te neutralizador<br />
<strong>de</strong> t<strong>en</strong>siones sociales, y mediante la distribución<br />
<strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> salud, se construya la imag<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
Estados “b<strong>en</strong>efactores” que supuestam<strong>en</strong>te se<br />
preocupan por repartir la “salud”.<br />
Las crisis <strong>de</strong>l capital permitieron elaborar planteami<strong>en</strong>tos<br />
alternativos. Virchow y Neuman<br />
propusieron <strong>en</strong> 1848 una visión más <strong>de</strong>mocrática<br />
sobre la salud, mi<strong>en</strong>tras que Stern, Sigerist,<br />
Ros<strong>en</strong> y Molina, <strong>en</strong>contraron alternativas populares<br />
<strong>en</strong> la gran crisis <strong>de</strong> 1930. La actual <strong>de</strong>bacle<br />
<strong>de</strong>l capital y el avance revolucionario <strong>de</strong> los<br />
pueblos también han impulsado la construcción<br />
<strong>de</strong> nuevas teorías explicativas. América Latina<br />
constituye un crisol <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se fun<strong>de</strong>n nuevas<br />
formas <strong>de</strong> práctica ci<strong>en</strong>tífica. Cuba y Nicaragua<br />
pasan a constituir la confirmación <strong>de</strong> <strong>en</strong>sueños<br />
populares madurados <strong>en</strong> la larga noche <strong>de</strong> la do-<br />
9 Marx, K. (1976). El capital, libro 1, Cap. XIII. México, Siglo XXI, 3ra ed.<br />
10 Breilh, J. (1977) La Medicina Comunitaria, ¿Una nueva policía médica? Revista Mexicana <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias<br />
Políticas y Sociales (84) 79-82, México.<br />
11 Breilh, J. (1986) Epi<strong>de</strong>miología: Economía, Medicina y Política. Editorial Fontamara, México, 3ra ed.<br />
12 García, J. C. (1981). The Laziness disease. History and Philosophy of the Life Sci<strong>en</strong>ces, 3(1): 21-59. Este<br />
trabajo constituye una excel<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias médicas y la producción<br />
algodonera <strong>en</strong> América.
26 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 27<br />
minación imperialista. El avance <strong>de</strong> la organización<br />
popular <strong>en</strong> los distintos países sacu<strong>de</strong> la estructura<br />
social y <strong>de</strong>spierta la creatividad ci<strong>en</strong>tífica.<br />
Difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong>mocráticos <strong>de</strong> investigación<br />
<strong>de</strong>scubr<strong>en</strong> <strong>en</strong> las ma<strong>de</strong>jas agnosticistas <strong>de</strong><br />
la ci<strong>en</strong>cia burguesa hilos <strong>de</strong> objetividad, los que<br />
son rescatados para construir la nueva trama <strong>de</strong><br />
una interpretación r<strong>en</strong>ovada sobre la salud.<br />
De todas maneras, <strong>en</strong> etapas <strong>de</strong> consolidación<br />
<strong>de</strong> la dominación burguesa o <strong>en</strong> sus mom<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> crisis, la ci<strong>en</strong>cia experim<strong>en</strong>ta algunos <strong>de</strong>sarrollos,<br />
y aquello es posible porque al mismo<br />
tiempo se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>vuelv<strong>en</strong> las fuerzas productivas,<br />
porque el gran <strong>de</strong>sarrollo tecnológico permite a<br />
la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>scubrir con mayor facilidad las leyes<br />
<strong>de</strong> los procesos y construir un ars<strong>en</strong>al teórico,<br />
que inmediatam<strong>en</strong>te facilita dar nuevos pasos<br />
<strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong> la técnica. Pero el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
la ci<strong>en</strong>cia choca con las relaciones sociales <strong>de</strong> su<br />
uso y con la pobreza <strong>de</strong> los métodos para abordar<br />
la salud colectiva. Los inm<strong>en</strong>sos a<strong>de</strong>lantos <strong>de</strong> la<br />
química, biología, psicología, física, cibernética<br />
y ci<strong>en</strong>cias sociales, no pue<strong>de</strong>n ser utilizados.<br />
Mac-Mahon y Pugh 13 <strong>de</strong>claran que la ci<strong>en</strong>cia epi<strong>de</strong>miológica<br />
es limitada, y Leavel y Clark 14 manifiestan<br />
que la epi<strong>de</strong>miología no pue<strong>de</strong> llegar más<br />
allá <strong>de</strong> las apari<strong>en</strong>cias. La administración <strong>en</strong> salud<br />
se niega a salir <strong>de</strong>l quehacer funcionalista y<br />
no permite que la dialéctica amplíe su horizonte<br />
<strong>de</strong> visibilidad. La educación <strong>en</strong> salud repite los<br />
mismos cont<strong>en</strong>idos i<strong>de</strong>ológicos, reproduci<strong>en</strong>do<br />
con singular perseverancia la formación <strong>de</strong><br />
un personal <strong>de</strong> salud no <strong>de</strong>liberante, dispuesto<br />
a cumplir, <strong>en</strong> lo particular, las viejas consignas<br />
<strong>de</strong>l capital. El saber popular es <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> lado y<br />
solam<strong>en</strong>te se lo toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta cuando, <strong>en</strong> la<br />
práctica, el pueblo pue<strong>de</strong> ser utilizado para disminuir<br />
los costos <strong>de</strong> la cara at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> salud<br />
comandada por las transnacionales y afrontada<br />
por los Estados burgueses <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
En la Nicaragua somocista la investigación <strong>en</strong><br />
salud colectiva se esterilizó, se cortaron los int<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> reformulación. La ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>bió caminar<br />
<strong>en</strong> este campo, unida al afán <strong>de</strong> lucro o a los<br />
requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> control y legitimación estatales,<br />
y sobrevino la noche para el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
salud. La aparición <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r popular que abrió<br />
nuevos <strong>de</strong>rroteros, que iluminó los s<strong>en</strong><strong>de</strong>ros<br />
construidos por el nuevo p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud<br />
forjado <strong>en</strong> la clan<strong>de</strong>stinidad 15 , organizó una<br />
práctica <strong>en</strong> salud conduci<strong>en</strong>do una reflexión más<br />
ci<strong>en</strong>tífica <strong>en</strong> este campo. La revolución sandinista<br />
creó esta posibilidad. Estableció por primera<br />
vez <strong>en</strong> Nicaragua la factibilidad <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> la<br />
salud <strong>de</strong>l hombre integral, <strong>de</strong> no verla intermediada<br />
por su valor <strong>de</strong> uso acumulador, <strong>de</strong> no supeditar<br />
dolorosam<strong>en</strong>te el p<strong>en</strong>sar al servicio <strong>de</strong>l<br />
po<strong>de</strong>r dominante, <strong>de</strong> no trastocar lo que se si<strong>en</strong>te,<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ejercitar lo que se cree, <strong>de</strong> apoyar la<br />
construcción consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l futuro, <strong>de</strong> buscar <strong>en</strong><br />
el pasado lo que es bu<strong>en</strong>o para el hombre, <strong>de</strong> hacer<br />
lo que el Comandante Borge diría: “impulsar<br />
el <strong>de</strong>sarrollo, restaurar la sabiduría popular, reconocer<br />
la posibilidad <strong>de</strong> que la ci<strong>en</strong>cia y la técnica se<br />
pongan al servicio físico y espiritual multilateral <strong>de</strong><br />
los hombres”. 16<br />
La revolución sandinista, al tomar el po<strong>de</strong>r el 19<br />
<strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 1979, <strong>de</strong>struye el Estado burgués y<br />
crea una alternativa concreta, el Estado popular.<br />
La creación <strong>de</strong>l Estado popular significa la<br />
negación política <strong>de</strong>l contradictorio fin acumulador–legitimador<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r estatal burgués y el<br />
consigui<strong>en</strong>te direccionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su afán hacia<br />
el logro <strong>de</strong> la libertad e infinito <strong>de</strong>sarrollo humano.<br />
13 MacMahon, B. y Pugh, T. (1970) Principios y Métodos <strong>de</strong> la Epi<strong>de</strong>miología. México, La Pr<strong>en</strong>sa Médica<br />
14 Leavell, H. y Clark, E. Prev<strong>en</strong>tive Medicine for the doctor in his community.<br />
15 Borge, T. “…las revoluciones ci<strong>en</strong>tíficas hay que construirlas <strong>en</strong> la clan<strong>de</strong>stinidad”, <strong>en</strong> Discurso<br />
ante... Ibid.<br />
16 Borge, T. Ibid.<br />
Este hecho histórico no solam<strong>en</strong>te produce la<br />
negación <strong>de</strong> la ali<strong>en</strong>ación <strong>de</strong>l hombre común,<br />
sino que, consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, se produce la posibilidad<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>ación <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia. En<br />
efecto, el po<strong>de</strong>r popular libera al objeto ci<strong>en</strong>tífico.<br />
El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico <strong>en</strong> salud nicaragü<strong>en</strong>se<br />
pue<strong>de</strong>, <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to, conceptualizar<br />
al hombre como una posibilidad cada vez más<br />
cercana <strong>de</strong> realización integral. A pesar <strong>de</strong> que<br />
<strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to actual persist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias sociales<br />
<strong>en</strong> la población y todavía se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
expresiones económicas <strong>en</strong> que priman las leyes<br />
<strong>de</strong>l valor, sin embargo, la revolución pavim<strong>en</strong>ta<br />
el camino hacia la abolición <strong>de</strong> la mercancía<br />
humana.<br />
La revolución como que permite la <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>ación<br />
más rápida <strong>de</strong>l objeto ci<strong>en</strong>tífico que <strong>de</strong>l objeto<br />
real. Dicho <strong>en</strong> otras palabras, el investigador<br />
pue<strong>de</strong>, <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to actual, conceptualizar su<br />
objeto como un ser autárquico y participar <strong>en</strong> la<br />
planificación <strong>de</strong> una sociedad nicaragü<strong>en</strong>se más<br />
justa, así como apuntalar aquel proceso necesario<br />
<strong>de</strong> transformación humana.<br />
Al producirse la liberación <strong>de</strong>l objeto ci<strong>en</strong>tífico,<br />
sus métodos <strong>de</strong> abordaje cambian y al reconstituirse<br />
la dialéctica <strong>de</strong>l tiempo el futuro gana mayor<br />
importancia. En este s<strong>en</strong>tido, los investigadores<br />
<strong>en</strong> la revolución se v<strong>en</strong> <strong>en</strong> el compromiso<br />
<strong>de</strong> crear nuevos caminos teóricos e instrum<strong>en</strong>tos<br />
para interpretar los procesos que se <strong>de</strong>sarrollan<br />
multilateralm<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> libertad. Los viejos<br />
postulados <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología agnosticista ya<br />
no pue<strong>de</strong>n dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l nuevo hombre sandinista:<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser criticados y reformulados. Así<br />
mismo, la conv<strong>en</strong>cional administración <strong>en</strong> salud<br />
no posee los elem<strong>en</strong>tos teórico-metodológicos<br />
para abarcar los requerimi<strong>en</strong>tos organizativos<br />
<strong>en</strong> salud. La revolución <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>a al objeto, al<br />
método y al investigador, movilizando su infini-<br />
17 Lukacs, G. (1985) Historia y conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> clase. Orbis, España, 1985.<br />
18 Borge, T. Ibid.<br />
ta capacidad creativa y factibilizando su realización<br />
individual <strong>en</strong> función a la realización social.<br />
Po<strong>de</strong>r popular y salud<br />
Las “categorías no solam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un significado<br />
objetivo sino una historia objetiva y subjetiva. Una<br />
historia objetiva que presupone un estado <strong>de</strong>finido<br />
<strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la materia y una<br />
historia subjetiva, producto <strong>de</strong> su <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to y<br />
apreh<strong>en</strong>sión por parte <strong>de</strong>l hombre, por su conci<strong>en</strong>cia”.<br />
17<br />
Lo anterior presupone que las categorías se<br />
construy<strong>en</strong>, es <strong>de</strong>cir, ganan forma, adquier<strong>en</strong><br />
cont<strong>en</strong>ido, a través <strong>de</strong>l esfuerzo que hace la conci<strong>en</strong>cia<br />
humana para apreh<strong>en</strong><strong>de</strong>r la cambiante<br />
realidad. Las categorías ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tonces vida,<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> historia, cambian, se modifican. En algunos<br />
mom<strong>en</strong>tos se <strong>de</strong>limitan con singular claridad,<br />
y <strong>en</strong> otros se oscurec<strong>en</strong> y se embarcan <strong>en</strong><br />
nebulosas i<strong>de</strong>ológicas. La realidad está siempre<br />
pres<strong>en</strong>te ante la conci<strong>en</strong>cia social, pero ésta dispone,<br />
<strong>de</strong> acuerdo a las distintas coyunturas, <strong>de</strong><br />
diversas cuotas <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r para <strong>de</strong>scubrirlas, para<br />
<strong>en</strong>contrar sus relaciones y <strong>de</strong>terminaciones.<br />
La larga noche <strong>de</strong> la dominación somocista<br />
at<strong>en</strong>tó contra la vida, <strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nó al hombre y al<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, conculcó la libertad que no constituye<br />
otra cosa que la “conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> las leyes que rig<strong>en</strong> los procesos naturales y<br />
sociales”, 18 y concomitantem<strong>en</strong>te creó brumas<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la categoría salud.<br />
El triunfo revolucionario, la conquista <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r<br />
popular a través <strong>de</strong> las armas-amor-razón por<br />
parte <strong>de</strong>l sandinismo, abre una nueva etapa para<br />
el quehacer <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> Nicaragua y dibuja con<br />
mayor niti<strong>de</strong>z la categoría salud.
28 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 29<br />
En el acápite anterior se explicó que el po<strong>de</strong>r popular<br />
<strong>de</strong>sali<strong>en</strong>a al objeto, al método y al investigador.<br />
De lo que se trata <strong>en</strong> esta parte, es <strong>de</strong><br />
analizar cómo ocurre <strong>en</strong> el plano particular <strong>de</strong><br />
la salud, este proceso, es <strong>de</strong>cir, cómo se produce<br />
la ampliación <strong>de</strong>l horizonte <strong>de</strong> visibilidad y <strong>de</strong><br />
acción, cómo se pot<strong>en</strong>cian las fuerzas naturales<br />
y sociales para que surja aquel camino <strong>de</strong> infinito<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l hombre o <strong>de</strong> su posibilidad <strong>de</strong><br />
salud.<br />
La revolución sandinista constituye la <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong>l pueblo nicaragü<strong>en</strong>se <strong>de</strong> organizar la<br />
sociedad bajo los postulados <strong>de</strong> la racionalidad<br />
humana. Sandino <strong>de</strong>linea el camino, Fonseca<br />
lo actualiza y, a través <strong>de</strong> la lucha <strong>de</strong>l pueblo, se<br />
inicia la conquista <strong>de</strong> esa ansiada racionalidad.<br />
Pero el acceso a formas más altas <strong>de</strong> humanidad<br />
se ejecuta a través <strong>de</strong>l asalto al po<strong>de</strong>r, porque solam<strong>en</strong>te<br />
con éste es posible <strong>de</strong>linear y organizar<br />
un nuevo modo <strong>de</strong> vida que permita al hombre<br />
producir su ser, su subjetividad, al mismo tiempo<br />
que produce su objetividad, su <strong>en</strong>torno. El<br />
sandinismo <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> quebrar el anterior modo<br />
<strong>de</strong> vida comandado por Somoza, <strong>en</strong> el que se<br />
<strong>en</strong>contraba una brutal contradicción <strong>en</strong>tre el<br />
hombre y la economía, <strong>en</strong> el que la producción<br />
<strong>de</strong> la objetividad, esto es, la consecución <strong>de</strong> los<br />
objetivos económicos <strong>de</strong>l gobierno, significaban<br />
el sacrificio <strong>de</strong> todas las posibilida<strong>de</strong>s humanas<br />
mayoritarias y aun el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> las riquezas<br />
naturales <strong>de</strong>l país. El sandinismo <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>, el 19<br />
<strong>de</strong> julio <strong>de</strong>l 79, tomar el po<strong>de</strong>r para organizar<br />
una sociedad <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la economía<br />
signifique al mismo tiempo el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong>l hombre. Esto es, establece como fin último<br />
la consecución <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>l pueblo, porque la<br />
salud <strong>de</strong>l pueblo significa el <strong>de</strong>sarrollo social.<br />
Con el sandinismo la categoría salud se re<strong>de</strong>fine,<br />
salud es revolución y revolución es inmediatam<strong>en</strong>te<br />
salud.<br />
19 Wheelock, J. Entre la crisis y la agresión. Editorial Nueva Nicaragua, Managua, 1985.<br />
Las transformaciones que se implem<strong>en</strong>tan <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
un inicio se i<strong>de</strong>ntifican con este propósito. El<br />
po<strong>de</strong>r popular <strong>de</strong>fine sus principios e implem<strong>en</strong>ta<br />
cambios <strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> la producción, distribución,<br />
intercambio y consumo. En el ámbito <strong>de</strong> la<br />
producción, y más específicam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el espacio<br />
agrario, el sandinismo elabora las políticas t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
a la reconquista <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>l trabajador<br />
agrícola y <strong>de</strong> la naturaleza que lo ro<strong>de</strong>a. Se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra, <strong>de</strong> inicio, con una relación hombr<strong>en</strong>aturaleza<br />
completam<strong>en</strong>te trastornada por el<br />
somocismo. La forma conc<strong>en</strong>tradora <strong>de</strong> producción<br />
anterior había quebrado la relación racional<br />
<strong>de</strong>l hombre con la tierra; se lo había excluido <strong>de</strong><br />
su propiedad, y eso significaba que se había cortado<br />
la posibilidad <strong>de</strong> que la conci<strong>en</strong>cia humana<br />
transformara librem<strong>en</strong>te la naturaleza, rompi<strong>en</strong>do,<br />
al mismo tiempo, la característica gregaria,<br />
g<strong>en</strong>érica <strong>de</strong>l hombre, su vida comunitaria.<br />
El somocismo había g<strong>en</strong>erado <strong>en</strong> Nicaragua la<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> la naturaleza y <strong>de</strong>l agricultor. La<br />
naturaleza había sido sujetada a las irracionales<br />
leyes <strong>de</strong> producción capitalista <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, se<br />
había irrespetado el uso ci<strong>en</strong>tífico e histórico <strong>de</strong>l<br />
suelo. “Las mejores tierras <strong>de</strong> Nicaragua, las que<br />
son estrictam<strong>en</strong>te para la agricultura – como <strong>de</strong>cían<br />
los españoles, las tierras <strong>de</strong> pan llevar, óptimas para<br />
producir maíz, frijol y sorgo, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
antes <strong>de</strong>l triunfo <strong>de</strong> la revolución, ocupadas primordialm<strong>en</strong>te<br />
por cultivos <strong>de</strong> agroexportación. Los<br />
campesinos indíg<strong>en</strong>as, qui<strong>en</strong>es habían ocupado<br />
tradicionalm<strong>en</strong>te las mejores tierras <strong>de</strong> Nicaragua,<br />
fueron <strong>de</strong>splazados por los terrat<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes. Estos,<br />
al<strong>en</strong>tados por la oportunidad <strong>de</strong> mejores condiciones<br />
<strong>de</strong> precios, se <strong>de</strong>dicaron, según la época, a producir<br />
café, caña <strong>de</strong> azúcar o algodón, para obt<strong>en</strong>er<br />
riquezas inmediatas”. 19<br />
El maíz tuvo que salir <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong>l Pacífico, se<br />
fue con los campesinos que huían <strong>de</strong> la expan-<br />
sión latifundaria, se “fue” para la montaña, para<br />
el Atlántico, zonas que no son ecológicam<strong>en</strong>te<br />
a<strong>de</strong>cuadas y, cuando se rompió con las posibilida<strong>de</strong>s<br />
ecológicas, las tierras se “<strong>en</strong>fermaron”, se<br />
erosionaron y se negaron a producir. El somocismo,<br />
por otro lado, no solo había usado ina<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
el suelo: también la tecnología; no<br />
había <strong>de</strong>sarrollado el riego, ni se había preocupado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>positar los insumos indisp<strong>en</strong>sables<br />
para elevar la productividad <strong>de</strong> la tierra, lo que<br />
produjo nuevam<strong>en</strong>te el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la naturaleza<br />
por la vía <strong>de</strong>l ina<strong>de</strong>cuado uso <strong>de</strong> la tecnología,<br />
o por falta <strong>de</strong> su uso.<br />
El somocismo, al separar al campesino <strong>de</strong> la tierra,<br />
<strong>de</strong> su laboratorio natural, le quitó su piel,<br />
le produjo una infinita inseguridad, le obligó a<br />
<strong>de</strong>splazarse, a romper con su <strong>en</strong>torno conocido,<br />
a <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar nuevos y <strong>de</strong>sconocidos medios;<br />
o le <strong>en</strong>caminó a v<strong>en</strong><strong>de</strong>r su fuerza <strong>de</strong> trabajo, a<br />
organizar irracionalm<strong>en</strong>te su proceso laboral y,<br />
sobre todo, le robó el futuro, le impidió dar un<br />
fin concreto a su actividad y aquella que <strong>de</strong>sarrollaba<br />
su familia, o le obligó a emigrar a las<br />
ciuda<strong>de</strong>s para <strong>en</strong>grosar las columnas <strong>de</strong> la miseria<br />
subproletaria. El somocismo produjo o<br />
ac<strong>en</strong>tuó la <strong>en</strong>fermedad campesina, increm<strong>en</strong>tó<br />
los riesgos perinatales exist<strong>en</strong>tes o creó nuevos.<br />
Desarticuló la vida comunitaria <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el parto<br />
es un hecho natural, y <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la sabiduría<br />
popular acumuló, a lo largo <strong>de</strong> mil<strong>en</strong>ios <strong>de</strong> observación<br />
empírica, conocimi<strong>en</strong>tos sobre este<br />
hecho vital, comunidad que graduó a ci<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> comadronas especializadas <strong>en</strong> traer al mundo<br />
la nueva vida con singular prolijidad, amor<br />
y saber. La expansión latifundaria y las huestes<br />
represivas quebraron la unión y <strong>de</strong>sbarataron<br />
la universidad vital, estancaron el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>struyeron la solidaridad<br />
y posibilitaron el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la muerte y la<br />
<strong>en</strong>fermedad. Un signo inequívoco <strong>de</strong> la <strong>de</strong>gradación<br />
humana producida lo constituye la ca<strong>de</strong>na<br />
<strong>de</strong> neonatos <strong>de</strong> bajo peso, paridos por madres<br />
<strong>de</strong>snutridas y <strong>en</strong> constante huida. Nacieron <strong>en</strong><br />
espacios miserables, ro<strong>de</strong>ados por la ira <strong>de</strong> un<br />
pasado truncado y por la infinita soledad creada<br />
por una sociedad cada vez más competitiva.<br />
El 1º <strong>de</strong> julio aparece una nueva partera: la Revolución<br />
<strong>de</strong>termina <strong>de</strong>volver la tierra a los campesinos,<br />
tres millones y medio <strong>de</strong> manzanas son<br />
distribuidas a los agricultores, se restauran sus<br />
laboratorios naturales, se les <strong>de</strong>vuelve su piel,<br />
se reconstruye su vida comunitaria <strong>en</strong> un nivel<br />
cualitativo más alto a través <strong>de</strong> las Cooperativas<br />
y las Áreas Propiedad <strong>de</strong>l Pueblo, y, con esto se<br />
restaura su futuro y se instala la posibilidad <strong>de</strong><br />
que el fin, el objetivo <strong>de</strong> su trabajo individual<br />
sea parte <strong>de</strong>l objetivo g<strong>en</strong>eral, porque la consecución<br />
<strong>de</strong> los objetivos g<strong>en</strong>erales son idénticos<br />
a los personales y, <strong>en</strong> esta forma, se rescata la<br />
tranquilidad y se los extrae <strong>de</strong> la soledad <strong>de</strong> la<br />
vida competitiva. No solam<strong>en</strong>te le <strong>de</strong>vuelve al<br />
campesino la tierra sino que le facilita el acceso<br />
a la tecnología y al crédito 20 para aum<strong>en</strong>tar<br />
su productividad, con miras a satisfacer las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los nicaragü<strong>en</strong>ses y no <strong>de</strong> los que<br />
transformaron el país <strong>en</strong> una haci<strong>en</strong>da <strong>de</strong> otros,<br />
<strong>en</strong> una <strong>de</strong> las haci<strong>en</strong>das <strong>de</strong>l imperialismo.<br />
El Estado sandinista, por vía <strong>de</strong> la Reforma Agraria,<br />
<strong>de</strong>vuelve la salud al campesino y <strong>de</strong>vuelve la<br />
“salud” a la naturaleza, la b<strong>en</strong>eficia con el riego,<br />
le adjudica la función para la que ecológicam<strong>en</strong>te<br />
está preparada. Se propone bajar los granos<br />
básicos al Pacífico y transformar a esta zona <strong>en</strong><br />
productora <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es agrícolas para la exportación<br />
y la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> consumo<br />
nacional, <strong>de</strong> todo ello a través <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong> formas int<strong>en</strong>sivas <strong>de</strong> producción, con el objeto<br />
<strong>de</strong>, como lo dice el Comandante Wheelock 21<br />
“t<strong>en</strong>er dos veces la tierra”. Se <strong>de</strong>fine que la Región<br />
Húmeda C<strong>en</strong>tral Norte reciba al café y se<br />
siembr<strong>en</strong> hortalizas y frutales, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong><br />
20 La revolución forjó el Programa <strong>de</strong> Asist<strong>en</strong>cia Técnica Dirigida y el Programa <strong>de</strong> Crédito dirigido<br />
como parte <strong>de</strong>l Sistema Financiero Nacional.<br />
21 Wheelock, J. Ibid.
30 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 31<br />
la Zona Atlántica se <strong>de</strong>sarroll<strong>en</strong> las leguminosas<br />
y se cultive el caucho, el cacao, los plátanos, etc.<br />
La Revolución resuelve, <strong>en</strong>tonces, rescatar la relación<br />
racional-natural <strong>de</strong>l hombre con la tierra<br />
e imprimir a través <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia aún mayor racionalidad<br />
para increm<strong>en</strong>tar la producción. Pero<br />
esto es posible hacerlo porque Nicaragua reconquista<br />
la propiedad <strong>de</strong> su ser, lo que significa, al<br />
mismo tiempo, la reconquista <strong>de</strong> la salud, <strong>de</strong> su<br />
tierra, y <strong>de</strong> sus hombres.<br />
La revolución se introduce <strong>en</strong> la casa <strong>de</strong>l campesino,<br />
le prodiga más cantidad <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to 22 producto<br />
<strong>de</strong> su trabajo, y amplía el mercado para el<br />
acceso a una amplia gama <strong>de</strong> productos, lo cual<br />
asegura un mejor consumo <strong>de</strong> nutri<strong>en</strong>tes que repercut<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo materno-infantil más<br />
armónico y <strong>en</strong> el nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> vástagos con<br />
mayor peso, at<strong>en</strong>didos por parteras preocupadas<br />
por rescatar el saber <strong>de</strong> sus antepasados y <strong>de</strong><br />
sintetizarlo con aquel que pone a su disposición<br />
el Estado Popular a través <strong>de</strong>l MINSA. Se empieza<br />
nuevam<strong>en</strong>te a reconquistar la solidaridad, y<br />
la vida comi<strong>en</strong>za a tomar forma <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> el pres<strong>en</strong>te es construcción inmediata<br />
<strong>de</strong> futuro, y al mismo tiempo rescate <strong>de</strong> los<br />
pedazos <strong>de</strong> humanidad que fueron brutalm<strong>en</strong>te<br />
arrebatados por el somocismo. El nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
un nuevo producto biológico constituye la esperanza<br />
<strong>de</strong> una nueva fuerza para llevar a cabo las<br />
transformaciones necesarias y para <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>rlas,<br />
porque <strong>de</strong>f<strong>en</strong>diéndolas, al mismo tiempo se asegura<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos y mayores logros.<br />
En este ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> salud que va conquistando<br />
el sandinismo, solo exist<strong>en</strong> las nubes <strong>de</strong> la agresión<br />
<strong>de</strong>l imperialismo que oscurec<strong>en</strong> el panorama,<br />
que cortan la vida 23 y que impi<strong>de</strong>n mant<strong>en</strong>er<br />
el flujo <strong>de</strong> las transformaciones, que <strong>de</strong>struy<strong>en</strong><br />
hospitales e inc<strong>en</strong>dian escuelas; que produc<strong>en</strong><br />
dolor, pero que g<strong>en</strong>eran esa ira necesaria para<br />
mant<strong>en</strong>er la patria libre y para parir nuevos hijos<br />
que cumplirán la función <strong>de</strong> cuidarla.<br />
La nueva organización <strong>de</strong>l trabajo y <strong>de</strong> la producción<br />
<strong>en</strong> el área rural es g<strong>en</strong>eradora <strong>de</strong> salud. La<br />
revolución libera una fuerza que antes producía<br />
cada vez más <strong>en</strong>fermedad. El trabajo ali<strong>en</strong>ado<br />
<strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong>l somocismo <strong>en</strong>g<strong>en</strong>draba <strong>en</strong>fermedad<br />
y muerte. La producción y trabajo <strong>en</strong> esa<br />
era se alim<strong>en</strong>taba con la vida <strong>de</strong> obreros, madres<br />
y niños, mi<strong>en</strong>tras que la organización productiva<br />
<strong>en</strong> el sandinismo impulsa la reproducción <strong>de</strong><br />
más vida.<br />
Esta realidad impacta sobre la conceptualización<br />
<strong>de</strong> la salud; <strong>en</strong> efecto, la salud no pue<strong>de</strong><br />
continuar interpretándosela como un bi<strong>en</strong> que<br />
se alcanza únicam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong><br />
acciones brindadas por los servicios, sino que el<br />
pueblo la forja, la produce <strong>en</strong> el propio proceso<br />
racional <strong>de</strong> trabajo. La categoría salud conquista<br />
un nuevo espacio, se hace más integral, <strong>de</strong>ja su<br />
lecho unilateral y gana una connotación multilateral.<br />
El problema ya no radica solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
cómo organizar acciones para la salud, sino <strong>en</strong><br />
cómo apuntalar un modo <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> salud.<br />
El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to ya no se redime solam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> los servicios; el po<strong>de</strong>r sandinista lo lleva hacia<br />
los espacios que antes se hallaban vedados por<br />
la i<strong>de</strong>ología dominante, la misma que había impedido<br />
que la conci<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica nicaragü<strong>en</strong>se<br />
la acoja. La inquisición somocista impedía al<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud, reflejar subjetivam<strong>en</strong>te<br />
la realidad objetiva <strong>de</strong> su modo g<strong>en</strong>erador <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad y muerte, porque ésta constituía la<br />
es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su ser, porque el <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
esa verdad significaba la negación <strong>de</strong> su exist<strong>en</strong>cia.<br />
El po<strong>de</strong>r popular, <strong>en</strong> cambio, crea la fuerza<br />
objetiva para que la reflexión ci<strong>en</strong>tífica conquis-<br />
22 A través <strong>de</strong> la Empresa Nacional <strong>de</strong> Abastecimi<strong>en</strong>to (ENABAS), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> establecer los precios<br />
a los productores, subsidia la v<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> granos básicos para garantizar el consumo <strong>de</strong> los estratos<br />
<strong>de</strong> más bajos ingresos. Por otro lado, el Programa Alim<strong>en</strong>tario Nicaragü<strong>en</strong>se (PAN) garantiza el<br />
autoabastecimi<strong>en</strong>to nacional <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos.<br />
23 Entre 1982 y 1985, la agresión imperialista cobró la vida <strong>de</strong> dos mil niños.<br />
te el espacio <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> los bi<strong>en</strong>es materiales;<br />
creada por la revolución, es g<strong>en</strong>eradora<br />
<strong>de</strong> vida, y solam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> sus leyes, <strong>de</strong> sus regularida<strong>de</strong>s, se asegura su<br />
<strong>de</strong>sarrollo. El Estado sandinista se alim<strong>en</strong>ta con<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to crítico para su avance, el somocismo<br />
lo <strong>en</strong>ca<strong>de</strong>naba para evitar su <strong>de</strong>strucción,<br />
y a través <strong>de</strong> este <strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nami<strong>en</strong>to secuestraba<br />
el quehacer <strong>en</strong> salud alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los servicios,<br />
que se ofrecían como una panacea manejada por<br />
el dictador y sus secuaces. Para ellos, la salud solam<strong>en</strong>te<br />
podía obt<strong>en</strong>erse a través <strong>de</strong> las incoordinadas<br />
acciones <strong>de</strong> veintitrés instituciones que<br />
imprimían un carácter caritativo a su quehacer<br />
y reconstruían diariam<strong>en</strong>te la i<strong>de</strong>ología necesaria<br />
para la dominación. La represión era pintada<br />
con un barniz <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia y se pret<strong>en</strong>día <strong>en</strong><br />
esta forma disfrazar sus auténticas características.<br />
Hasta aquí, el análisis <strong>de</strong> la Reforma Agraria ha<br />
permitido hacer un abordaje <strong>de</strong> la relación producción-salud.<br />
Se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar que se ha partido<br />
<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eralizaciones <strong>de</strong>l proceso. No todas<br />
las expresiones particulares <strong>de</strong> la producción<br />
agrícola <strong>de</strong>terminarían iguales repercusiones<br />
<strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong>l campo. Diversas<br />
formas <strong>de</strong> organización productiva g<strong>en</strong>eran<br />
distintos perfiles <strong>de</strong> reproducción <strong>de</strong> la fuerza<br />
<strong>de</strong> trabajo, y a su vez éstas establec<strong>en</strong> el aparecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes condiciones <strong>de</strong> salu<strong>de</strong>nfermedad.<br />
Pero la conformación <strong>de</strong> un modo<br />
<strong>de</strong> producción <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el fin último constituya<br />
la realización humana, tiñe con difer<strong>en</strong>te int<strong>en</strong>sidad<br />
las distintas particularida<strong>de</strong>s productivas,<br />
ya sea por vía <strong>de</strong> las transformaciones que se llevan<br />
a cabo <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l trabajo o <strong>de</strong>l consumo<br />
<strong>de</strong> los grupos sociales, y ocasiona distintas<br />
dosis <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud.<br />
Un análisis más porm<strong>en</strong>orizado <strong>de</strong> las otras formas<br />
<strong>de</strong> producción (sector gana<strong>de</strong>ro, industrial,<br />
minero, pesca, <strong>en</strong>ergía, transporte, servicios,<br />
sector informal, etc.) llevaría a buscar las particularida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> cada grupo humano<br />
y las especiales repercusiones <strong>en</strong> su perfil<br />
<strong>de</strong> salud-<strong>en</strong>fermedad. De lo que se trata, <strong>en</strong> este<br />
mom<strong>en</strong>to, es <strong>de</strong> ratificar el criterio <strong>de</strong> la interrelación<br />
exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el modo <strong>de</strong> trabajar y el<br />
modo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar y morir.<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, como se dijo antes, el proceso salu<strong>de</strong>nfermedad<br />
no solam<strong>en</strong>te es condicionado por<br />
la forma <strong>de</strong> trabajar y por las relaciones que el<br />
hombre establece con la naturaleza, sino que<br />
también está <strong>de</strong>terminado por las formas y cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>de</strong> su consumo. En el mom<strong>en</strong>to productivo<br />
el hombre es objetivo <strong>en</strong> su mundo circundante<br />
y <strong>en</strong>trega productivam<strong>en</strong>te su fuerza <strong>de</strong><br />
trabajo para dar la característica social a la naturaleza<br />
transformándola. En cambio, <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> consumo, la naturaleza es subjetiva,<br />
se interioriza <strong>en</strong> su humanidad y permite la reproducción<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>ergía perdida <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
productivo. En el ámbito <strong>de</strong>l consumo ocurr<strong>en</strong><br />
similares problemas a los que se analizaron para<br />
el mom<strong>en</strong>to productivo; aún más, <strong>en</strong> este campo,<br />
el análisis se complejiza, porque el consumo<br />
<strong>de</strong> los bi<strong>en</strong>es para la reproducción <strong>de</strong> la fuerza<br />
<strong>de</strong> trabajo se halla intermediado por la distribución<br />
y el intercambio <strong>de</strong> los mismos. La distribución<br />
es una problemática <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r g<strong>en</strong>eral, y<br />
el intercambio se liga tanto con el po<strong>de</strong>r g<strong>en</strong>eral<br />
como con la particular posibilidad individual <strong>de</strong><br />
extraer, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mercado, los bi<strong>en</strong>es para el consumo<br />
a través <strong>de</strong> la cuota que recibe el individuo<br />
como pago <strong>de</strong> su trabajo.<br />
Se pue<strong>de</strong> percibir, <strong>de</strong> inicio, que exist<strong>en</strong> modalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> organización social <strong>en</strong> las que la distribución,<br />
las leyes <strong>de</strong> intercambio y las formas <strong>de</strong><br />
consumo son más patogénicas que otras. La organización<br />
somocista era, sin lugar a dudas, una<br />
forma organizativa patogénica, creaba <strong>en</strong>fermedad<br />
por la s<strong>en</strong>cilla razón <strong>de</strong> que las leyes <strong>de</strong> la<br />
distribución se as<strong>en</strong>taban sobre la necesidad <strong>de</strong><br />
acumular más riqueza alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la burguesía<br />
y <strong>de</strong>l imperialismo. El somocismo utilizaba todos<br />
los aparatos <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r estatales para viabilizar<br />
la mayor ganancia para él y su camarilla y<br />
para cumplir con los mandatos <strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong><br />
los Estados Unidos. El somocismo abandonaba<br />
el pueblo a su suerte: expulsados <strong>de</strong> sus tierras,<br />
los campesinos <strong>de</strong>bían subsistir a través <strong>de</strong>l cul
32 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 33<br />
tivo minifundista; mi<strong>en</strong>tras que los obreros <strong>de</strong>bían,<br />
con su magro salario, extraer <strong>de</strong>l mercado<br />
los bi<strong>en</strong>es para su subsist<strong>en</strong>cia; los artesanos,<br />
pequeños comerciantes y agricultores <strong>de</strong>bían<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar formas <strong>de</strong> intercambio inequival<strong>en</strong>tes,<br />
compiti<strong>en</strong>do <strong>de</strong> manera <strong>de</strong>sigual <strong>en</strong> el mercado,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> mercancías producidas<br />
<strong>en</strong> forma industrializada <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te les<br />
obligaba a establecer precios inferiores al valor<br />
<strong>de</strong>positado <strong>en</strong> sus productos. Por otro lado, las<br />
capas medias <strong>de</strong>bían aceptar el reto <strong>de</strong> adquirir<br />
los productos vitales con sueldos cada vez más<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>tes. Solam<strong>en</strong>te podía adquirir los bi<strong>en</strong>es<br />
necesarios, y con gran holgura, el empresariado<br />
pro-imperialista, Somoza y su aparato represivo.<br />
El subproletariado <strong>de</strong>bía realizar el milagro<br />
<strong>de</strong> sobrevivir <strong>en</strong> condiciones infrahumanas. La<br />
organización distributiva somocista era, por esa<br />
razón, brutalm<strong>en</strong>te patogénica; el po<strong>de</strong>r había<br />
sido organizado para <strong>en</strong>g<strong>en</strong>drar la miseria y la<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l pueblo.<br />
El Estado sandinista organiza una forma distributiva<br />
difer<strong>en</strong>te; su fin último radica <strong>en</strong> la<br />
consecución <strong>de</strong> la unión <strong>de</strong>l pueblo, y la organiza<br />
con el propio pueblo, porque es el que ha<br />
tomado el po<strong>de</strong>r. El objetivo <strong>de</strong> la revolución es<br />
asegurar que el pueblo acceda a la riqueza g<strong>en</strong>erada<br />
para permitir su reproducción y, por otro<br />
lado, acumular parte <strong>de</strong>l exce<strong>de</strong>nte para g<strong>en</strong>erar<br />
la riqueza <strong>de</strong>l mañana o, dicho <strong>de</strong> otra forma,<br />
asegurar la salud pres<strong>en</strong>te y preparar la posibilidad<br />
<strong>de</strong> la salud futura.<br />
Para realizar su cometido, fortalece el po<strong>de</strong>r popular<br />
y lo hace <strong>en</strong> todos los ámbitos: conforma<br />
la Unión <strong>de</strong> Cooperativas Agrícolas Sandinistas,<br />
impulsa las Cooperativas <strong>de</strong> Crédito y Servicio,<br />
da forma a los Consejos <strong>de</strong> Producción, las Comisiones<br />
<strong>de</strong> Abastecimi<strong>en</strong>to, Consejos Populares<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, los Comités <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l Sandinismo,<br />
los C<strong>en</strong>tros Populares <strong>de</strong> Cultura, etc.; es<br />
<strong>de</strong>cir, no <strong>de</strong>ja ninguna <strong>de</strong> las expresiones <strong>de</strong> la<br />
24 ENABAS: Empresa Nacional <strong>de</strong> Abastecimi<strong>en</strong>to.<br />
vida social sin el comando popular. La revolución<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong> que la vida social <strong>de</strong>be ser reconstituida<br />
a través <strong>de</strong> un int<strong>en</strong>so esfuerzo; que<br />
la reconstrucción <strong>de</strong> la característica g<strong>en</strong>érica <strong>de</strong>l<br />
hombre, su es<strong>en</strong>cia comunitaria, solo se logra a<br />
través <strong>de</strong> un trabajo diario y constante, el que le<br />
<strong>de</strong>vuelve su humanidad y al mismo tiempo permite<br />
crearla, así como asegurar el ejercicio <strong>de</strong>l<br />
auténtico po<strong>de</strong>r transformador <strong>de</strong> la sociedad,<br />
po<strong>de</strong>r necesario para establecer el redireccionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la distribución y el necesario control<br />
<strong>de</strong> las leyes <strong>de</strong>l mercado, <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que<br />
todavía no es posible abolirlas porque las condiciones<br />
objetivas así lo reclaman.<br />
La revolución compr<strong>en</strong><strong>de</strong> que la irracionalidad<br />
<strong>de</strong>l mercado <strong>de</strong>be todavía mant<strong>en</strong>erse porque<br />
las condiciones objetivas lo <strong>de</strong>terminan, porque<br />
la situación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las fuerzas productivas<br />
es una carga <strong>de</strong>l pasado y no pue<strong>de</strong> ser<br />
abolida por la simple voluntad <strong>de</strong> hacerlo, sino<br />
que <strong>de</strong>be cambiar paulatinam<strong>en</strong>te, conforme<br />
madura el propio proceso <strong>de</strong> transformación <strong>de</strong><br />
la materia. Pero también <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> que el mercado<br />
no impacte negativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la salud <strong>de</strong>l pueblo,<br />
y crea C<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> Abastecimi<strong>en</strong>to al Trabajador<br />
– CAT para asegurar el abastecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
arroz, azúcar, aceite, sal y jabón, los que circulan<br />
por la vía territorial <strong>en</strong> base a cuotas. Para llevar<br />
a cabo este objetivo, es indisp<strong>en</strong>sable crear los<br />
mecanismos <strong>de</strong> acopio <strong>de</strong> los bi<strong>en</strong>es producidos,<br />
y ENABAS 24 es la medida más a<strong>de</strong>cuada y constituye<br />
el mecanismo para la distribución <strong>de</strong> los<br />
mismos. Los productos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> llegar a los consumidores,<br />
y la revolución se ve <strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong><br />
abrir nuevas carreteras, increm<strong>en</strong>tar el parque<br />
automotor, asegurar los recursos <strong>en</strong>ergéticos.<br />
Todo el país se cohesiona <strong>en</strong> una intrincada red<br />
<strong>de</strong> don<strong>de</strong> se persigue sin <strong>de</strong>scanso la salud, la<br />
felicidad, el <strong>de</strong>sarrollo humano; <strong>en</strong> don<strong>de</strong> todos<br />
colaboran y solam<strong>en</strong>te el imperialismo se opone:<br />
impi<strong>de</strong> el normal funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ENABAS,<br />
bombar<strong>de</strong>a las cooperativas, ocasiona un gasto<br />
<strong>de</strong>smesurado <strong>en</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa 25 e imposibilita mant<strong>en</strong>er<br />
el proceso redistributivo. El imperialismo<br />
g<strong>en</strong>era, por esta vía, <strong>en</strong>fermedad y muerte.<br />
Es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te que se insista sobre la naturaleza<br />
“saludable” <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo distributivo. La revolución<br />
humaniza por múltiples vías el proceso<br />
<strong>de</strong> distribución. Exti<strong>en</strong><strong>de</strong> el mercado, lo disemina<br />
por todo el país y controla <strong>en</strong> esta forma la<br />
<strong>de</strong>terminación abusiva <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda. El mercado,<br />
<strong>en</strong> el somocismo, se conc<strong>en</strong>traba alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> aquellos que t<strong>en</strong>ían posibilidad <strong>de</strong> compra.<br />
Las mercancías solam<strong>en</strong>te eran accesibles para<br />
las capas más pudi<strong>en</strong>tes. Al ampliar el espacio<br />
<strong>de</strong> circulación <strong>de</strong> los bi<strong>en</strong>es producidos, el sandinismo<br />
corrige parcialm<strong>en</strong>te esta distorsión<br />
distributiva. En este mom<strong>en</strong>to, los artículos <strong>de</strong><br />
primera necesidad pue<strong>de</strong>n ser adquiridos por la<br />
población nicaragü<strong>en</strong>se, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> quiera que se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre. Es lógico suponer que una más amplia<br />
gama <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es se conc<strong>en</strong>tran alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
Managua y <strong>en</strong> los espacios que históricam<strong>en</strong>te<br />
adquirieron más importancia económica, pero la<br />
subsist<strong>en</strong>cia básica está asegurada por la revolución<br />
<strong>en</strong> todo lugar a pesar <strong>de</strong> la guerra. También<br />
la Revolución intervi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> el mercado, impi<strong>de</strong><br />
que las leyes <strong>de</strong>l valor y <strong>de</strong> la oferta y <strong>de</strong>manda<br />
<strong>de</strong>termin<strong>en</strong> fríam<strong>en</strong>te los precios. El mercado es<br />
brutalm<strong>en</strong>te inhumano, no conoce otro l<strong>en</strong>guaje<br />
que aquel <strong>de</strong>l valor y no se mueve sino al ritmo<br />
<strong>de</strong> la relación oferta-<strong>de</strong>manda-especulación.<br />
Una mercancía adquiere su precio <strong>en</strong> base a la<br />
cantidad <strong>de</strong> trabajo social medio acumulado y <strong>en</strong><br />
función a su propia exist<strong>en</strong>cia cuantitativa <strong>en</strong> el<br />
mercado. Si los especuladores la escon<strong>de</strong>n, adquiere<br />
un precio superior a su valor. Si es producida<br />
con una tecnología sofisticada <strong>en</strong> los países<br />
c<strong>en</strong>trales y si, a<strong>de</strong>más, es indisp<strong>en</strong>sable para la<br />
reproducción <strong>de</strong> los compradores, su precio se<br />
eleva muy por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> su valor.<br />
Los campesinos, obreros y capas medias, <strong>en</strong> el<br />
tiempo <strong>de</strong> Somoza, únicam<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ían una for-<br />
ma <strong>de</strong> relacionarse con el mercado: a través <strong>de</strong>l<br />
dinero <strong>de</strong>l que disponían, y <strong>de</strong>bían soportar todos<br />
los caprichos <strong>de</strong> las leyes <strong>de</strong>l capitalismo.<br />
El Estado sandinista, <strong>en</strong> cambio, extrae el arroz,<br />
el azúcar, el aceite, la sal y el jabón y los <strong>en</strong>trega<br />
directam<strong>en</strong>te a los <strong>de</strong>mandantes <strong>en</strong> base a cuotas,<br />
es <strong>de</strong>cir, hace que estos productos circul<strong>en</strong> y<br />
<strong>en</strong>ti<strong>en</strong>dan otro l<strong>en</strong>guaje, aquel <strong>de</strong> la necesidad.<br />
Estas mercancías adquier<strong>en</strong> su precio <strong>en</strong> base a<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pago por parte <strong>de</strong>l pueblo.<br />
Si su valor exce<strong>de</strong> al precio, el gobierno lo subv<strong>en</strong>ciona<br />
y no permite que estos bi<strong>en</strong>es <strong>en</strong>tr<strong>en</strong><br />
al baile <strong>de</strong> la oferta y <strong>de</strong>manda, y los protege <strong>de</strong><br />
la especulación. Estos productos se humanizan,<br />
son cuidadosam<strong>en</strong>te manipulados para que se<br />
transform<strong>en</strong> <strong>en</strong> vida humana, <strong>en</strong> peso <strong>de</strong>l neonato,<br />
<strong>en</strong> leche materna y <strong>en</strong> salud g<strong>en</strong>eral. Estos<br />
productos pasan inmediatam<strong>en</strong>te a ser salud.<br />
El Estado sandinista, por otro lado, controla los<br />
precios <strong>de</strong> los cincu<strong>en</strong>ta y dos productos indisp<strong>en</strong>sables<br />
para la reproducción social <strong>de</strong>l pueblo.<br />
Con esta medida, establece el precio <strong>en</strong> base<br />
al valor <strong>de</strong>l producto, <strong>en</strong> base al trabajo social<br />
<strong>de</strong>positado <strong>en</strong> él, y protege esta medida a través<br />
<strong>de</strong>l control social <strong>de</strong> la especulación y mediante<br />
una participación <strong>en</strong> el mercado con productos<br />
similares que han sido recolectados por los<br />
organismos <strong>de</strong> acopia <strong>de</strong> ENABAS. Cuida, <strong>en</strong><br />
esta forma, la “salud” <strong>de</strong>l proceso productivo,<br />
así como la salud <strong>de</strong> la población. En efecto, la<br />
producción pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse siempre y cuando<br />
retorn<strong>en</strong> las inversiones hechas con una tasa <strong>de</strong><br />
ganancia a<strong>de</strong>cuada y eso se logra <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> que las mercancías sean v<strong>en</strong>didas. Pero por<br />
otro lado, los compradores, el pueblo, no pue<strong>de</strong>n<br />
pagar un precio más alto para reproducir su<br />
fuerza <strong>de</strong> trabajo más alto que lo que permite<br />
su bolsa.<br />
El somocismo se preocupó solam<strong>en</strong>te por obt<strong>en</strong>er<br />
las más altas tasas <strong>de</strong> ganancia para los<br />
25 En 1986 Nicaragua invirtió más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> las divisas g<strong>en</strong>eradas por las exportaciones <strong>en</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> sus fronteras.
34 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 35<br />
empresarios y comerciantes y no se preocupó<br />
<strong>de</strong>l pueblo. El sandinismo, <strong>en</strong> cambio, a través<br />
<strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> precio, factibiliza la salud <strong>de</strong><br />
los que produc<strong>en</strong>, <strong>de</strong> los que v<strong>en</strong><strong>de</strong>n y <strong>de</strong> los que<br />
compran.<br />
El po<strong>de</strong>r sandinista <strong>de</strong>sarrolla una política salarial<br />
dirigida a asegurar la reproducción <strong>de</strong> la<br />
vida <strong>de</strong> los habitantes <strong>de</strong> este país. A pesar <strong>de</strong><br />
la guerra, el gobierno manti<strong>en</strong>e constantes alzas<br />
salariales dirigidas a comp<strong>en</strong>sar el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
costo <strong>de</strong> la vida. Es <strong>de</strong>cir, lucha contra los efectos<br />
<strong>de</strong> la inflación con miras a factibilizar la consecución<br />
<strong>de</strong> la salud mínima <strong>de</strong>l pueblo; su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
radica siempre <strong>en</strong> el retorno, a través<br />
<strong>de</strong>l salario, <strong>de</strong> esa <strong>en</strong>ergía que los nicaragü<strong>en</strong>ses<br />
están <strong>en</strong>tregando <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong> maíz, <strong>de</strong><br />
vivi<strong>en</strong>das, <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos, <strong>de</strong> sueños <strong>de</strong> libertad,<br />
<strong>de</strong> nueva vida, <strong>de</strong> música y <strong>de</strong> fusiles.<br />
El sandinismo acumula el exce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> producción<br />
y dirige el apoyo internacional con el fin <strong>de</strong><br />
organizar un po<strong>de</strong>roso aparato <strong>de</strong> Estado que<br />
activa la reconquista <strong>de</strong> la vida. Implem<strong>en</strong>ta una<br />
inm<strong>en</strong>sa estructura educativa que se propone y<br />
logra exorcizar el <strong>de</strong>monio <strong>de</strong>l analfabetismo. El<br />
po<strong>de</strong>r popular compr<strong>en</strong><strong>de</strong> que no pue<strong>de</strong> elevar<br />
la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l pueblo si éste no integra<br />
los conocimi<strong>en</strong>tos que la humanidad ha v<strong>en</strong>ido<br />
<strong>de</strong>sarrollando; compr<strong>en</strong><strong>de</strong> que el hombre no<br />
logra ser tal si no se universaliza, si no integra<br />
el saber producido <strong>en</strong> las difer<strong>en</strong>tes latitu<strong>de</strong>s, y<br />
por esto transforma a Nicaragua <strong>en</strong> una inm<strong>en</strong>sa<br />
universidad <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se procesan los nuevos<br />
conocimi<strong>en</strong>tos adquiridos. Ci<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> internacionalistas<br />
se prestan a brindar sus experi<strong>en</strong>cias,<br />
numerosas universida<strong>de</strong>s extranjeras se<br />
hac<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tes, el mundo <strong>en</strong>tero es captado<br />
por Nicaragua que <strong>en</strong>seña y apr<strong>en</strong><strong>de</strong>. Las fronteras<br />
se abr<strong>en</strong> a la cultura sin miedo, los extranjeros<br />
caminan librem<strong>en</strong>te apr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tre la<br />
s<strong>en</strong>cillez <strong>de</strong>l pueblo su inm<strong>en</strong>sa revolución. Es<br />
una Nicaragua abierta y libre. Esa apertura la<br />
han conquistado sus armas, pero también está<br />
labrada por sus muertos que ganan nuevam<strong>en</strong>te<br />
vida, que <strong>en</strong>señan, <strong>en</strong> singular coloquio, la historia<br />
<strong>de</strong> lucha <strong>de</strong> este país. Sandino resucita y<br />
Carlos Fonseca <strong>de</strong>ambula organizando al pueblo<br />
con ira y ternura y el Comandante Marcos continúa<br />
<strong>en</strong>señando, continúa como comandante<br />
escuela, como comandante libro. Los muertos<br />
se introduc<strong>en</strong> con vida y fuerza <strong>en</strong> las escuelas,<br />
<strong>en</strong> los talleres <strong>de</strong> pintura y se transforman <strong>en</strong><br />
pinceles y se pasean <strong>en</strong>tre los músicos arrancando<br />
notas musicales y <strong>en</strong>tonando canciones que<br />
recatan el pasado y lo transforman <strong>en</strong> felicidad<br />
<strong>de</strong> un pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong>cargado <strong>de</strong> construir el futuro;<br />
y se integran <strong>en</strong> las manifestaciones, <strong>en</strong> los<br />
actos culturales y se embarcan <strong>en</strong> las guitarras<br />
<strong>de</strong> los cantores y activan a las masas y empujan<br />
a los “cachorros” 26 . Es una Nicaragua que vive<br />
con toda su g<strong>en</strong>te, “aquí no ha muerto nadie”,<br />
ti<strong>en</strong>e la fuerza inaudita <strong>de</strong> la historia para hacer<br />
ahora sí su propia historia, y es por esto que no<br />
ti<strong>en</strong>e miedo al ingreso <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
pue<strong>de</strong> procesarlos y tomar los que<br />
le sirvan y, sobre todo, <strong>en</strong>señar al mundo <strong>en</strong>tero<br />
cómo su cultura restituye la dialéctica <strong>de</strong>l tiempo<br />
y crea la vida.<br />
En efecto, el movimi<strong>en</strong>to cultural-educativo <strong>de</strong><br />
Nicaragua es un movimi<strong>en</strong>to vital, es el movimi<strong>en</strong>to<br />
saludable que crea salud, y esto es así<br />
porque, como se ha v<strong>en</strong>ido sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do, la salud<br />
se la produce, y para po<strong>de</strong>r producirla es necesario<br />
conocerla. Es necesario conocer que la salud<br />
es historia, es necesario conocer que salud es<br />
producción, que salud es distribución, que salud<br />
es revolución, que salud es transformación, que<br />
salud es cuerpo biológico <strong>de</strong>terminado por leyes<br />
sociales, porque organización social racional es<br />
salud, porque transformación es salud, porque<br />
revolución es salud, y así infinitam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> esa<br />
posibilidad infinita que ofrece la conquista <strong>de</strong> la<br />
humanidad que más levanta a los muertos para<br />
que vivan eternam<strong>en</strong>te.<br />
26 “Cachorros”: expresión cariñosa con la que el pueblo <strong>de</strong> Nicaragua se refiere a sus jóv<strong>en</strong>es que<br />
luchan <strong>en</strong> el Ejército Popular Sandinista.<br />
La educación no solam<strong>en</strong>te se dinamiza y gana<br />
nuevos cont<strong>en</strong>idos, sino que se exti<strong>en</strong><strong>de</strong>, se <strong>de</strong>mocratiza,<br />
busca al niño, al jov<strong>en</strong>, al adulto <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> quiera que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre ubicado y rompa<br />
con el <strong>en</strong>cuadre elitista <strong>de</strong> la educación somocista.<br />
Para esto capta cuar<strong>en</strong>ta y nueve mil<br />
profesores que toman a cargo la tarea <strong>de</strong> integrar,<br />
a través <strong>de</strong>l saber, a los nicaragü<strong>en</strong>ses con<br />
su Nicaragua y se plantean el cometido <strong>de</strong> que<br />
el pueblo conozca su ser biológico y social, su<br />
funcionami<strong>en</strong>to y sus leyes para po<strong>de</strong>r transformarlos,<br />
para alcanzar la salud. La revolución <strong>en</strong><br />
la educación es también revolución <strong>en</strong> salud.<br />
El Estado popular también acumula riqueza para<br />
introducirla <strong>en</strong> la vivi<strong>en</strong>da <strong>de</strong>l pueblo. Ti<strong>en</strong>e que<br />
redimir la historia y al mismo tiempo facilitar la<br />
conformación <strong>de</strong> un microambi<strong>en</strong>te físico a<strong>de</strong>cuado.<br />
La relación <strong>de</strong>l hombre con el ambi<strong>en</strong>te<br />
siempre está intermediada, <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong>l<br />
consumo, por la vivi<strong>en</strong>da. Esta permite controlar<br />
socialm<strong>en</strong>te la naturaleza; <strong>en</strong> efecto, la vivi<strong>en</strong>da<br />
no constituye otra cosa que un pedazo <strong>de</strong><br />
naturaleza a la que el hombre la somete a su voluntad.<br />
En el tiempo <strong>de</strong> Somoza, la construcción<br />
<strong>de</strong>l microambi<strong>en</strong>te estaba bajo la responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l individua, lo cual permitió la conformación<br />
<strong>de</strong> barrios miserables <strong>en</strong> don<strong>de</strong> moraban<br />
los individuos más <strong>de</strong>pauperados, así como el<br />
aparecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> barrios para los pudi<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> las vivi<strong>en</strong>das adquirían características <strong>de</strong><br />
suntuosidad y al mismo tiempo recibían toda la<br />
dotación infraestructural por parte <strong>de</strong>l Estado.<br />
A través <strong>de</strong> la revolución, el pueblo se apropia <strong>de</strong><br />
las mansiones <strong>de</strong>l somocismo y las transforma<br />
<strong>en</strong> espacios funcionales; es allí don<strong>de</strong> se elaboran<br />
los programas revolucionarios, se reúne el<br />
pueblo con sus comandantes y se <strong>de</strong>positan los<br />
productos culturales e históricos. A<strong>de</strong>más, el<br />
Estado empr<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> nuevos<br />
espacios para la unión <strong>de</strong> la familia, proceso que<br />
todavía no logra dar una respuesta a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>bido<br />
a la necesidad <strong>de</strong> dirigir los recursos hacia<br />
la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l país. De todas maneras, este programa<br />
se objetiva <strong>en</strong> siete mil nuevas vivi<strong>en</strong>das<br />
por año y <strong>en</strong> un trabajo <strong>de</strong> dotación <strong>de</strong> agua potable<br />
y alcantarillado que ha t<strong>en</strong>ido mo<strong>de</strong>rada<br />
expansión por las razones ya anotadas.<br />
La naturaleza saludable <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> vivi<strong>en</strong>da<br />
– agua potable y alcantarillado <strong>de</strong>l sandinismo<br />
radica <strong>en</strong> el <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>mocrático a<br />
esta problemática, <strong>en</strong> el carácter popular <strong>de</strong> la<br />
misma, es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> la distribución <strong>de</strong> condiciones<br />
habitacionales para los grupos más necesitados,<br />
<strong>en</strong> la ruptura <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> recursos<br />
y comodida<strong>de</strong>s para pocos, <strong>en</strong> la factibilidad<br />
<strong>de</strong> que más nicaragü<strong>en</strong>ses control<strong>en</strong> la viol<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la naturaleza a través <strong>de</strong> la vivi<strong>en</strong>da para congregarse<br />
a nutrir y educar a sus hijos y disfrutar<br />
<strong>de</strong> la riqueza <strong>de</strong> la revolución a pesar <strong>de</strong> la<br />
pobreza <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos materiales forzada por la<br />
agresión imperialista.<br />
El Estado revolucionario no solam<strong>en</strong>te acumula<br />
la riqueza para redistribuirla al pueblo <strong>en</strong> forma<br />
<strong>de</strong> educación, cultura, habitación, agua, alcantarillado,<br />
tecnología productiva, crédito, sino que<br />
también <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> apoyar directam<strong>en</strong>te la procreación<br />
<strong>de</strong> los hijos. Consi<strong>de</strong>ra que estos son los hijos<br />
<strong>de</strong> la revolución, <strong>de</strong> la sociedad nicaragü<strong>en</strong>se,<br />
que la responsabilidad <strong>de</strong> convertirlos <strong>en</strong> hombres<br />
nuevos también es responsabilidad <strong>de</strong>l Estado,<br />
razón por la cual crea C<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> Desarrollo<br />
Integral - CDI, a través <strong>de</strong> los cuales <strong>en</strong>seña a<br />
los vástagos el camino <strong>de</strong> la vida y hace posible<br />
para la madre integrarse al quehacer productivo<br />
y, a través <strong>de</strong> su trabajo y participación, apoyar la<br />
construcción <strong>de</strong> la nueva sociedad, dinamizando<br />
su ser biológico-social <strong>de</strong> mujer y madre. El po<strong>de</strong>r<br />
popular amplía la proyección materna, permiti<strong>en</strong>do<br />
que su ser productivo-biológico gane<br />
estatuto social más <strong>de</strong>finido <strong>en</strong> la construcción<br />
multilateral <strong>de</strong> la patria nueva, es <strong>de</strong>cir, imprime<br />
un carácter transformador a su realidad <strong>de</strong> mujer,<br />
que antes se hallaba confiscada <strong>en</strong> un espacio<br />
más reducido <strong>de</strong> madre servidora. La revolución<br />
brinda salud al niño y a la madre y, a la vez, éstos<br />
transforman a la primera <strong>en</strong> un proceso tierno al<br />
conce<strong>de</strong>rle la capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar a cargo la función<br />
<strong>de</strong> cuidado maternal <strong>de</strong> los que nac<strong>en</strong>.<br />
Por último, vale la p<strong>en</strong>a hacer una reflexión sobre<br />
el espacio <strong>de</strong> recreación que crea el sandinismo.<br />
El Estado revolucionario hasta el mom<strong>en</strong>to<br />
ha construido pocos espacios recreacionales
36 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 37<br />
dotados <strong>de</strong> recursos físicos sofisticados, pero<br />
<strong>en</strong> cambio, ha conquistado la seguridad <strong>de</strong> un<br />
pres<strong>en</strong>te que se asi<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la fuerza, y que, <strong>en</strong><br />
un pasado inmediato, produjo la caída <strong>de</strong> un sistema<br />
<strong>de</strong> opresión, fuerza que es capaz <strong>de</strong> proyectarse<br />
<strong>en</strong> el futuro con carácter constructivo<br />
y liberador, que obviam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse<br />
con la agresión, pero que se sintetiza <strong>en</strong><br />
una disyuntiva expresada <strong>en</strong> la consigna “Patria<br />
Libre o Morir”. El Estado sandinista conquista<br />
el pasado y el pres<strong>en</strong>te y ofrece el futuro como<br />
posibilidad objetiva, real, <strong>de</strong> patria libre. Este<br />
hecho amplía el espacio <strong>de</strong> relación: todos los<br />
nicaragü<strong>en</strong>ses son hermanos <strong>en</strong> una común empresa<br />
que la construy<strong>en</strong> con alegría y esperanza<br />
<strong>en</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l trabajo, <strong>de</strong> reposición vital y<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa. Todas las activida<strong>de</strong>s son recreativas<br />
porque todas ellas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un fin claro que lo<br />
ratifica el triunfo <strong>de</strong>l 19 <strong>de</strong> julio; todas las activida<strong>de</strong>s<br />
recrean. La recreación <strong>en</strong> la revolución, se<br />
proyecta más allá <strong>de</strong>l espacio <strong>de</strong>l ocio para embarcarse<br />
<strong>en</strong> todas las expresiones <strong>de</strong> la práctica<br />
social, y Nicaragua se transforma <strong>en</strong> un jardín<br />
<strong>de</strong> recreación que produce salud, o más bi<strong>en</strong><br />
dicho, que es salud. Así también, la recreación<br />
pier<strong>de</strong> su carácter <strong>de</strong> mercancía: <strong>en</strong> este país<br />
todo el mundo pue<strong>de</strong> gozar sin pagar. La recreación,<br />
<strong>en</strong> sus compon<strong>en</strong>tes más importantes, sale<br />
<strong>de</strong>l mercado, su oferta es ilimitada.<br />
En este mom<strong>en</strong>to, es necesario retornar al planteami<strong>en</strong>to<br />
inicial, a través <strong>de</strong>l cual se sust<strong>en</strong>taba<br />
que las categorías no solam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
significado objetivo sino una historia objetiva y<br />
subjetiva. Una historia objetiva que presupone<br />
el estado <strong>de</strong>finido <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la materia<br />
y una historia subjetiva, producto <strong>de</strong> su <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to<br />
y apreh<strong>en</strong>sión por parte <strong>de</strong>l hombre,<br />
por su conci<strong>en</strong>cia.<br />
El Estado revolucionario ha permitido una aceleración<br />
<strong>en</strong> el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la materia y ha liberado<br />
múltiples procesos que antes se hallaban <strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nados<br />
por el somocismo. Nuevas fuerzas se<br />
27 Serrano Cal<strong>de</strong>ra, A. <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> la Constitución <strong>de</strong> Nicaragua. MINSA-OPS, Managua, 1987<br />
han hecho pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Nicaragua y éstas <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser <strong>de</strong>scubiertas por la conci<strong>en</strong>cia sandinista.<br />
Al dinamizarse la realidad objetiva, también se<br />
dinamiza la realidad subjetiva. El reto para el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la revolución es construir una<br />
realidad subjetiva que sea el reflejo <strong>de</strong> la nueva<br />
realidad. La categoría salud <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er la dinámica<br />
y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la objetividad salud, <strong>de</strong>be<br />
ser una categoría viva que permita observar su<br />
dinámica y al mismo tiempo apoyar su transformación.<br />
Debe posibilitar la s<strong>en</strong>sopercepción <strong>de</strong>l<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o salud, así como la interpretación <strong>de</strong><br />
su es<strong>en</strong>cia; <strong>de</strong>be posibilitar la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><br />
cómo la salud es producción, pero es también<br />
distribución y es consumo, <strong>de</strong> cómo es cultura<br />
y educación, vivi<strong>en</strong>da, camina como ley y busca<br />
la estética para adoptar la forma <strong>de</strong> arte, y se<br />
embarca <strong>en</strong> la política e i<strong>de</strong>ología para ofrecerse<br />
como discurso <strong>de</strong> los comandantes o como plegarias<br />
<strong>de</strong> los religiosos comprometidos. Serrano<br />
Cal<strong>de</strong>ra ratifica este reto: “A un nuevo concepto<br />
<strong>de</strong> sociedad <strong>de</strong>be correspon<strong>de</strong>r un nuevo concepto<br />
<strong>de</strong> salud, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida no solo como aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
sino como un estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar, el que<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> factores sociales ligados<br />
estructuralm<strong>en</strong>te al tipo <strong>de</strong> sociedad que correspon<strong>de</strong><br />
y <strong>en</strong>tre los que cabe m<strong>en</strong>cionar aquellos relativos<br />
a la alim<strong>en</strong>tación, higi<strong>en</strong>e, medio ambi<strong>en</strong>te, educación<br />
sanitaria y, por supuesto, políticas e infraestructuras<br />
a<strong>de</strong>cuadas a la realidad.” 27<br />
La categoría teórica no solam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be reflejar<br />
el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la materia, sino que <strong>de</strong>be,<br />
a<strong>de</strong>más, indicar el camino para transformarla,<br />
porque cada teoría sobre el objeto ti<strong>en</strong>e incorporados<br />
el método para su conocimi<strong>en</strong>to y las<br />
pautas para su transformación. Si se revoluciona<br />
la realidad, se revolucionan la teoría y el<br />
método, así como la teoría y el método revolucionarios<br />
guiaron la transformación social. Es<br />
conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te que <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to se analice la<br />
forma cómo la categoría teórica surgida <strong>de</strong> la<br />
práctica social revolucionaria vuelve como prác-<br />
tica o acción revolucionaria, <strong>de</strong> cómo el Sistema<br />
Nacional Único <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> – SNUS implem<strong>en</strong>ta su<br />
quehacer transformador.<br />
La revolución plantea la solución integral <strong>de</strong> los<br />
problemas sociales para b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> todas las<br />
clases. No busca la acumulación <strong>de</strong> capital para<br />
la burguesía y el imperialismo, como sucedía <strong>en</strong><br />
el tiempo <strong>de</strong> Somoza, sino que plantea un objetivo<br />
<strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficio integral. Para alcanzarlo, se<br />
apropia <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r político y c<strong>en</strong>traliza todas las<br />
fuerzas y el pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> las distintas instituciones<br />
hacia el logro <strong>de</strong> racionalidad g<strong>en</strong>eral que<br />
fuera negada por la irracionalidad somocista.<br />
De ese modo, la trasformación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong><br />
vida, como sustrato <strong>de</strong> la salud, se ha visto pot<strong>en</strong>ciada<br />
por la transformación <strong>de</strong> las <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s<br />
estatales que, liberadas <strong>de</strong> las contradicciones<br />
antagónicas, se han puesto al servicio <strong>de</strong> la sa-<br />
lud popular, obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do, pese a la persist<strong>en</strong>te<br />
agresión <strong>de</strong>l imperialismo norteamericano, que<br />
con su estrategia <strong>de</strong> guerra limitada ha logrado<br />
forzar a Nicaragua a emplear militarm<strong>en</strong>te más<br />
<strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> las divisas g<strong>en</strong>eradas por las exportaciones,<br />
logros importantes <strong>en</strong> corto tiempo.<br />
(Ver cuadro inferior)<br />
El Servicio Nacional Único <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> o, si se quiere,<br />
el po<strong>de</strong>r popular <strong>en</strong> su expresión particular<br />
técnico-administrativa <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> la reflexión<br />
y acción alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la salud, se ha propuesto<br />
conocer y transformar las miserias heredadas<br />
<strong>de</strong>l somocismo; conocer y buscar soluciones <strong>en</strong><br />
el campo <strong>de</strong> la salud para resolver los problemas<br />
que g<strong>en</strong>eran las nuevas contradicciones que aparec<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te, y dibujar el camino futuro<br />
para apuntalar, como revolución, la forja <strong>de</strong>l<br />
nuevo hombre <strong>de</strong> Nicaragua.<br />
Logros comparativos <strong>en</strong> países c<strong>en</strong>troamericanos seleccionados 1960-1985<br />
Indicadores Años<br />
1960 1985<br />
Mortalidad <strong>en</strong> < 5 años<br />
Nicaragua<br />
Honduras<br />
Guatemala<br />
Mortalidad infantil<br />
Nicaragua<br />
Honduras<br />
Guatemala<br />
Esperanza <strong>de</strong> vida<br />
Nicaragua<br />
Honduras<br />
Guatemala<br />
Tasa <strong>de</strong> escolarización <strong>en</strong>señanza<br />
primaria masc./fem.<br />
Nicaragua<br />
Honduras<br />
Guatemala<br />
Analfabetismo<br />
Nicaragua<br />
Honduras<br />
Guatemala<br />
210<br />
232<br />
230<br />
140<br />
144<br />
125<br />
113<br />
101<br />
78<br />
*Resultado obt<strong>en</strong>ido <strong>en</strong>tre 82 y 84. Aun habi<strong>en</strong>do sido asesinados 176 educadores <strong>en</strong>tre 1983-85.<br />
62<br />
61<br />
61<br />
12.9%<br />
40.5%<br />
45.0%<br />
104<br />
116<br />
109<br />
69<br />
76<br />
65<br />
118 (*)<br />
101<br />
67
38 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 39<br />
El SNUS se compromete a resolver <strong>en</strong> el espacio<br />
las contradicciones campo-ciudad y conc<strong>en</strong>tración-exclusión<br />
<strong>en</strong> salud. Se propone <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
la <strong>de</strong>sigual distribución <strong>de</strong> los servicios <strong>en</strong>tre las<br />
clases sociales y dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la contradicción<br />
conocimi<strong>en</strong>to-<strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud.<br />
El compromiso <strong>de</strong>l SNUS es inm<strong>en</strong>so: construir<br />
la racionalidad <strong>en</strong> el tiempo, el espacio, la población<br />
y el saber, <strong>en</strong> los ámbitos <strong>de</strong> la producción,<br />
distribución, intercambio y consumo. Es la revolución<br />
misma hablando un l<strong>en</strong>guaje particular,<br />
el l<strong>en</strong>guaje <strong>de</strong> salud, que al mismo tiempo participa<br />
<strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> la revolución social.<br />
Es la coher<strong>en</strong>cia, es la racionalidad, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> lo<br />
universal se expresa <strong>en</strong> todas sus relaciones y<br />
<strong>de</strong>terminaciones multilaterales <strong>en</strong> lo particular.<br />
El SNUS ti<strong>en</strong>e que llevar a la práctica sus propósitos<br />
con total coher<strong>en</strong>cia, y la coher<strong>en</strong>cia práctica<br />
solam<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> ser alcanzada cuando se organizan<br />
las fuerzas disponibles <strong>en</strong> forma racional.<br />
Entonces ti<strong>en</strong>e que poner vida a la organización<br />
<strong>de</strong> su aparato administrativo, usa el po<strong>de</strong>r político<br />
exist<strong>en</strong>te y al mismo tiempo lo <strong>de</strong>sarrolla<br />
<strong>en</strong> el campo particular <strong>de</strong> la salud, subsumi<strong>en</strong>do<br />
al po<strong>de</strong>r técnico y al po<strong>de</strong>r administrativo para<br />
que se <strong>de</strong>sarroll<strong>en</strong> bajo su comando. Aquí radica<br />
la revolución administrativa que lleva a cabo el<br />
Estado sandinista.<br />
En el somocismo, el quehacer <strong>en</strong> salud estaba<br />
organizado bajo el comando <strong>de</strong> fuerzas dispares<br />
y contradictorias que producían una incoordinación<br />
administrativo-técnica total, y esto ocurría<br />
porque era el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l imperialismo el que se<br />
hacía pres<strong>en</strong>te al interior <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
Era el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la burguesía <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te el<br />
que dirigía el quehacer. El imperialismo se hacía<br />
pres<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> las transnacionales <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>tos y <strong>de</strong> insumos que comandaban<br />
la dotación <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong> los servicios. Eran<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las empresas <strong>de</strong> construcción<br />
y <strong>de</strong> comercialización <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos las<br />
que disponían los niveles <strong>de</strong> complejidad; era<br />
el po<strong>de</strong>r técnico <strong>de</strong> los hijos <strong>de</strong> la burguesía el<br />
que se expresaba <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>tos sofisticados<br />
adquiridos <strong>en</strong> universida<strong>de</strong>s extranjeras que <strong>de</strong>terminaban<br />
el estudio <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s exóticas<br />
inexist<strong>en</strong>tes o <strong>de</strong> baja preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Nicaragua;<br />
era, <strong>en</strong> resum<strong>en</strong>, el “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> las cosas”, movidas<br />
por el po<strong>de</strong>r bastardo, el que comandaba a<br />
los hombres; era la irracionalidad que creaba<br />
programas y proyectos <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>svergonzados<br />
y antici<strong>en</strong>tíficos que recibían la b<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> la<br />
asesoría tecnicista <strong>de</strong>l positivismo y empirismo<br />
yankee; era realm<strong>en</strong>te la “<strong>en</strong>fermedad” administrativa,<br />
ci<strong>en</strong>tífica y técnica que quería g<strong>en</strong>erar y<br />
apoyar la consecución <strong>de</strong> salud; era el requerimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> represión, <strong>de</strong> control, <strong>de</strong> legitimación<br />
el que pavim<strong>en</strong>taba su camino.<br />
La revolución, revoluciona los servicios <strong>de</strong> salud,<br />
<strong>de</strong>fine que el po<strong>de</strong>r político popular los conduzca,<br />
que las cosas no <strong>de</strong>termin<strong>en</strong> a los hombres,<br />
que ellas no bail<strong>en</strong> al ritmo impuesto por<br />
las transnacionales, que se supedit<strong>en</strong> a la fuerza<br />
vital humana, que el hombre coman<strong>de</strong> al po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> los recursos y <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, que éstos<br />
también se humanic<strong>en</strong> y respondan a las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l trabajador, <strong>de</strong>l campesino, <strong>de</strong>l comerciante,<br />
<strong>de</strong>l empresario, <strong>de</strong> la madre, <strong>de</strong>l niño, <strong>de</strong>l<br />
viejo, <strong>de</strong>l hombre, <strong>de</strong> la mujer; que éstos llegu<strong>en</strong><br />
a todos los lugares, que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>t<strong>en</strong> las miserias<br />
heredadas, que corrijan las contradicciones <strong>de</strong>l<br />
pres<strong>en</strong>te, que busqu<strong>en</strong> el futuro; que vayan al<br />
campo, que se que<strong>de</strong>n <strong>en</strong> la ciudad; que se transform<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> saber <strong>en</strong> salud; que se introduzcan al<br />
hogar para que el amor familiar pueda ser realidad,<br />
que se <strong>de</strong>splac<strong>en</strong> a las zonas <strong>de</strong> combate<br />
para transformarse <strong>en</strong> cirugía <strong>de</strong> los combati<strong>en</strong>tes<br />
y <strong>en</strong> alivio <strong>de</strong> los comandantes; que se transform<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> planes y programas, <strong>en</strong> regionalización;<br />
que se expres<strong>en</strong> <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las<br />
verda<strong>de</strong>ras necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> este pueblo;<br />
que alim<strong>en</strong>t<strong>en</strong> a los investigadores y que muevan<br />
a los burócratas.<br />
Para cumplir con estos propósitos, el sandinismo<br />
articula su programa <strong>de</strong> salud al po<strong>de</strong>r g<strong>en</strong>eral<br />
y particular. En el nivel g<strong>en</strong>eral, la salud<br />
se transforma <strong>en</strong> ley, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el nivel<br />
particular se sintetiza <strong>en</strong> estrategias, programas<br />
y activida<strong>de</strong>s.<br />
En el nivel g<strong>en</strong>eral (el ámbito <strong>de</strong> la ley), el po<strong>de</strong>r<br />
sandinista <strong>de</strong>fine un nuevo concepto <strong>de</strong> salud<br />
<strong>en</strong> el que explicita que “es un <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> toda la<br />
población – sin distingo alguno – y es también una<br />
responsabilidad tanto <strong>de</strong>l Estado como <strong>de</strong>l pueblo<br />
organizado” 28 ; legisla sobre el <strong>de</strong>recho a la vida:<br />
El <strong>de</strong>recho a la vida es inviolable e inher<strong>en</strong>te a<br />
la persona humana. En Nicaragua no hay p<strong>en</strong>a<br />
<strong>de</strong> muerte 29 y existe el <strong>de</strong>recho a la libertad personal,<br />
30 a la integridad física, psíquica y moral, 31<br />
a la seguridad social, 32 al <strong>de</strong>porte y recreación, 33<br />
a la vivi<strong>en</strong>da 34 y al amor: “El matrimonio y la<br />
unión <strong>de</strong> hecho están protegidos por el Estado;<br />
<strong>de</strong>scansan <strong>en</strong> el acuerdo voluntario <strong>de</strong>l hombre<br />
y la mujer y podrán disolverse por el mutuo cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
o por la voluntad <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las partes.<br />
La ley regulará esta materia” 35 ; y a la igualdad<br />
<strong>en</strong>tre todos los conformantes <strong>de</strong>l núcleo<br />
familiar, igualdad <strong>en</strong>tre pareja, patria potestad,<br />
igualdad <strong>de</strong> los hijos, protección <strong>de</strong> los m<strong>en</strong>ores,<br />
<strong>de</strong> la paternidad, <strong>de</strong>recho a la adopción, patrimonio<br />
familiar 36 y a la gratuidad <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción y<br />
sobre el trabajo y salario 37 “prohibi<strong>en</strong>do el trabajo<br />
<strong>de</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>en</strong> labores que puedan afectar<br />
su <strong>de</strong>sarrollo normal o su ciclo <strong>de</strong> instrucción” 38 .<br />
El po<strong>de</strong>r popular se toma todos los espacios <strong>de</strong><br />
la vida social, reconoci<strong>en</strong>do que la salud está<br />
profundam<strong>en</strong>te imbrincada con la producción<br />
<strong>de</strong>l nuevo hombre nicaragü<strong>en</strong>se que lucha por<br />
crear una nueva Nicaragua, y a través <strong>de</strong> la ley<br />
ratifica el compromiso adquirido.<br />
En el plano particular, <strong>en</strong> cambio, la revolución<br />
se sintetiza <strong>en</strong> políticas y estrategias: accesibilidad,<br />
servicios integrales, trabajo <strong>en</strong> equipo,<br />
28 Constitución Política <strong>de</strong>l Estado Nicaragü<strong>en</strong>se. Managua. Art. 60<br />
29 Ibid. Art 23.<br />
30 Ibid. Art 25.<br />
31 Ibid. Art. 36.<br />
32 Ibid. Art. 82<br />
33 Ibid. Art. 65<br />
34 Ibid. Art. 64<br />
35 Ibid. Art. 72<br />
36 Serrano Cal<strong>de</strong>ra, A., op.cit.<br />
37 Constitución, Ibid. Art. 82<br />
38 Ibid. Art. 84<br />
planificación <strong>de</strong> salud, sistema regionalizado.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong> programas y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cobertura<br />
ext<strong>en</strong>dida pero <strong>de</strong> calidad difer<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> calidad<br />
popular, la misma que es activada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
SNUS a través <strong>de</strong> Consejos Populares <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
y Jornadas Populares, lo que significa la <strong>en</strong>trega<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos y responsabilida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la<br />
planificación y ejecución <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> salud al<br />
pueblo. La revolución compr<strong>en</strong><strong>de</strong> que algunos<br />
procesos particulares pue<strong>de</strong>n ser activados para<br />
avanzar más rápidam<strong>en</strong>te que el cambio global,<br />
<strong>en</strong>tre ellos el <strong>de</strong>sarrollo bio-psíquico individual,<br />
que pue<strong>de</strong> transformarse con mayor velocidad a<br />
través <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> recursos técnicomateriales,<br />
que al subjetivarse <strong>en</strong> la población se<br />
transforman <strong>en</strong> humanidad y vida. Los servicios<br />
<strong>de</strong> salud apoyan la organización popular y el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> los nicaragü<strong>en</strong>ses, los que,<br />
a su vez, presionan el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong> los servicios y el <strong>de</strong>s<strong>en</strong>volvimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico.<br />
La revolución activa el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la materia y<br />
al mismo tiempo amplía el horizonte <strong>de</strong> visibilidad<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, agilitando su capacidad <strong>de</strong><br />
apreh<strong>en</strong>sión, p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to que luego se sintetiza<br />
<strong>en</strong> práctica. El po<strong>de</strong>r popular g<strong>en</strong>era nuevas<br />
formas <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar y <strong>de</strong> ver <strong>en</strong> salud, y luego el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to regresa como leyes, como políticas,<br />
como estrategias, como programas, como<br />
acciones que se cristalizan nuevam<strong>en</strong>te como<br />
po<strong>de</strong>r que avanza: tanto <strong>en</strong> el plano g<strong>en</strong>eral<br />
como revolución sandinista, cuanto <strong>en</strong> el plano<br />
particular como revolución <strong>en</strong> la salud, y todo<br />
esto <strong>en</strong> una dialéctica infinita.
Artículo 3<br />
¿Quo vadis <strong>Salud</strong> Pública? 1<br />
Edmundo Granda<br />
En abril <strong>de</strong> 1999, la Alcaldía Mayor <strong>de</strong> Santa<br />
Fe <strong>de</strong> Bogotá, la Secretaría Distrital <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y<br />
la Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, me<br />
invitaron a participar <strong>en</strong> el Foro: Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
Desarrollo, Espacio Urbano y <strong>Salud</strong>, con el tema<br />
“<strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> el Siglo XXI”. En esta ocasión,<br />
los organizadores <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te ev<strong>en</strong>to me han<br />
convocado a indagar sobre una cuestión parecida,<br />
“¿Quo Vadis <strong>Salud</strong> Pública?” razón por la que<br />
algunas <strong>de</strong> las cuestiones que habíamos abordado<br />
<strong>en</strong> ese <strong>en</strong>tonces pue<strong>de</strong>n ser traídas ahora a<br />
colación.<br />
Había indicado <strong>en</strong> esa ocasión que ante el hecho<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrarnos a las puertas <strong>de</strong>l siglo XXI,<br />
constituía para nosotros una cuestión <strong>de</strong> interés<br />
muy especial int<strong>en</strong>tar abrir esas puertas para<br />
visualizar el <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> nuestras vidas <strong>en</strong> los<br />
próximos ci<strong>en</strong> años y <strong>en</strong> el mil<strong>en</strong>io que com<strong>en</strong>zamos<br />
a caminar. Ese afán agorero –<strong>de</strong>cíamos-<br />
no es raro; siempre el ser humano ha int<strong>en</strong>tado<br />
conocer el futuro y siempre se ha preocupado<br />
por asegurar el mañana ante las conting<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> su exist<strong>en</strong>cia; por eso creó espacios llamados<br />
cielos, nirvanas, lugares <strong>de</strong>l retorno al absoluto<br />
y también construyó caminos místicos, mágicos<br />
o “ci<strong>en</strong>tíficos” para alcanzarlo. En efecto, el Siglo<br />
<strong>de</strong> las Luces constituye un lapso <strong>en</strong> el que<br />
la capacidad predictiva, oficialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tregada<br />
a los exégetas <strong>de</strong> la revelación divina, pasa a ser<br />
ejercida por los ci<strong>en</strong>tíficos, dueños <strong>de</strong> la razón,<br />
capaces <strong>de</strong> leer los ev<strong>en</strong>tos, <strong>de</strong>scifrar sus causas<br />
y recordar el mañana.<br />
Acompañados <strong>de</strong> esta extraña capacidad predictiva<br />
que heredamos <strong>de</strong> Descartes y sus innu-<br />
La salud y la vida 41<br />
merables seguidores, parece que sería posible<br />
<strong>de</strong>rribar las puertas <strong>de</strong>l nuevo siglo y visualizar<br />
el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> el futuro,<br />
pero consi<strong>de</strong>ro que aquella propuesta no<br />
es tan viable para el que les habla, por algunas<br />
razones:<br />
1. Los cambios que actualm<strong>en</strong>te ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el<br />
mundo son sumam<strong>en</strong>te viol<strong>en</strong>tos, globales,<br />
y <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nan rápidam<strong>en</strong>te las relaciones<br />
económicas, políticas, sociales y culturales<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las que nos habíamos acostumbrado<br />
vivir. Antes consi<strong>de</strong>rábamos que, por<br />
complejas que fueran las circunstancias,<br />
siempre era posible pre<strong>de</strong>cir el futuro a través<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia, pero ahora, ésta se abroga<br />
únicam<strong>en</strong>te una capacidad previsiva. En<br />
otras palabras, la ci<strong>en</strong>cia solo nos podría<br />
ayudar a prever lo que posiblem<strong>en</strong>te ocurriría<br />
<strong>en</strong> el futuro con la salud pública, pero no<br />
a pre<strong>de</strong>cirla.<br />
2. La salud pública es una práctica social/multidisciplina/acción<br />
estatal jov<strong>en</strong> que int<strong>en</strong>ta<br />
interpretar y actuar sobre los públicos o colectivos<br />
humanos con miras a promover su<br />
salud, prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y apoyar<br />
el tratami<strong>en</strong>to y rehabilitación <strong>de</strong> sus <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
haci<strong>en</strong>do uso <strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
saberes, prácticas y tecnologías disponibles.<br />
En esa medida, las transformaciones conceptuales,<br />
tecnológicas, sociales, políticas,<br />
culturales que actualm<strong>en</strong>te ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el<br />
mundo, produc<strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s “<strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes” al<br />
interior <strong>de</strong> las disciplinas aplicativas como la<br />
salud pública. Por esta razón es muy difícil<br />
1 Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el Foro <strong>de</strong> la Sociedad Civil <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>, II Confer<strong>en</strong>cia Nacional <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
Lima 9-11 agosto <strong>de</strong> 2004.
42 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 43<br />
visualizar sus nuevos límites y características<br />
multidisciplinarias, no se alcanza a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
cómo se reconfiguran sus pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<br />
y limitaciones prácticas y cómo podrá<br />
dar respuesta ante las nuevas <strong>de</strong>mandas que<br />
se g<strong>en</strong>eran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Estado y la sociedad.<br />
Esta situación conflictiva fue calificada por<br />
la Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, a<br />
inicios <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta, como la<br />
“crisis <strong>de</strong> la salud pública” 2<br />
Ante la supuesta in<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> esta multidisciplina<br />
práctica y <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, es bastante<br />
difícil pre<strong>de</strong>cir su comportami<strong>en</strong>to<br />
futuro. Aquello no ocurre con otras ramas<br />
<strong>de</strong>l saber y prácticas dominantes que se ligan<br />
con la producción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es materiales; por<br />
ejemplo, <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se ha fortalecido<br />
la tecnología digital y también se ha<br />
consolidado el “capitalismo informatizado” a<br />
escala mundial, es posible prever que la ci<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la computación avanzará y se introducirá<br />
<strong>en</strong> todos los resquicios <strong>de</strong> la vida social,<br />
económica, política y cultural <strong>de</strong> los grupos<br />
humanos hegemónicos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
conectados a la red internacional.<br />
3. El problema pue<strong>de</strong> no radicar <strong>en</strong> las características<br />
contextuales g<strong>en</strong>erales ni <strong>en</strong> las<br />
características propias <strong>de</strong> la salud pública,<br />
sino <strong>en</strong> las limitadas pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s para<br />
imaginar el futuro <strong>en</strong> la misma forma <strong>en</strong><br />
que estuvimos acostumbrados a proponerla<br />
y a hacerla. Aquella i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que el mañana<br />
<strong>de</strong> la salud pública evolucionaría totalm<strong>en</strong>te<br />
supeditado a los gran<strong>de</strong>s relatos propuestos<br />
por la mo<strong>de</strong>rnidad revolucionaria o liberal,<br />
se ha estrellado con realida<strong>de</strong>s que han <strong>de</strong>mostrado<br />
su terquedad y rechazo a supeditarse<br />
a las racionalida<strong>de</strong>s instrum<strong>en</strong>tales <strong>de</strong><br />
diverso tipo. En este mom<strong>en</strong>to no t<strong>en</strong>emos<br />
una i<strong>de</strong>a clara <strong>de</strong>l futuro, pero sí sabemos<br />
que la construcción <strong>de</strong>l mismo se basa <strong>en</strong> las<br />
pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l acuerdo que logremos<br />
las resist<strong>en</strong>cias globalizadas 3 alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> alternativas<br />
<strong>de</strong>mocráticas y difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la<br />
perspectiva globalista 4 .<br />
Sobre la base <strong>de</strong> las disquisiciones anteriores,<br />
permítanme recordarles a uste<strong>de</strong>s que durante<br />
las discusiones relacionadas con la supuesta<br />
crisis <strong>de</strong> la salud pública, llevadas a cabo durante<br />
los primeros años <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 90 <strong>de</strong>l<br />
anterior siglo, se adoptó el concepto <strong>de</strong> crisis<br />
propuesto por André Bégin 5 como “el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> verdad (<strong>en</strong> el que el objeto se aferra al espacio<br />
actual) y la emerg<strong>en</strong>cia evolutiva (hacia un<br />
espacio pot<strong>en</strong>cial). Los participantes <strong>de</strong>l “Grupo<br />
<strong>de</strong> Consulta sobre el Desarrollo <strong>de</strong> la Teoría y<br />
Práctica <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> la Región <strong>de</strong> las<br />
Américas”, reunidos <strong>en</strong> Nueva Orleans <strong>en</strong> octubre<br />
<strong>de</strong> 1991 consi<strong>de</strong>raron que la noción “crisis”<br />
podía actuar como una i<strong>de</strong>a pu<strong>en</strong>te que <strong>en</strong>laza<br />
el pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong> crisis con el pasado cargado <strong>de</strong> sus<br />
<strong>de</strong>terminantes, que produjeron dicha crisis, y el<br />
futuro como opción <strong>de</strong> “riesgo y oportunidad” 6 .<br />
Por otro lado, la noción crisis permitió leer las<br />
interpretaciones sobre la realidad construidas<br />
por los expertos que participaban <strong>en</strong> esta reflexión.<br />
Encontramos, conforme <strong>de</strong>fine el mismo<br />
Bégin, que algunos p<strong>en</strong>sadores se “aferraban<br />
2 Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, La Crisis <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública- OPS, Washington, 1993.<br />
3 Amin Samir y Houtart Francois (editores). Globalización <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias. Barcelona: Iaria, 2003.<br />
4 Por globalismo Beck <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> “la concepción según la cual el mercado mundial <strong>de</strong>saloja o sustituye el<br />
quehacer político; es <strong>de</strong>cir la i<strong>de</strong>ología <strong>de</strong>l liberalismo”. Beck Ulrich.¿Qué es la globalización? Barcelona:<br />
Editorial Paidós, 1998.<br />
5 Béjin André. y Morín Edgar. El concepto <strong>de</strong> crisis- traducción <strong>de</strong> Communication, No 25, 1979, Bu<strong>en</strong>os<br />
Aires, Arg<strong>en</strong>tina. M<strong>en</strong>cionado por Ferreira José Roberto. Discurso <strong>de</strong> Apertura <strong>de</strong> la Reunión<br />
“Grupo <strong>de</strong> Consulta sobre el Desarrollo <strong>de</strong> la Teoría y Práctica <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> la Región <strong>de</strong> las<br />
Américas”- New Orleans, Luisiana, Estados Unidos, OPS/OMS, 1991.<br />
6 OPS/OMS.- “<strong>Salud</strong> Pública: Hacia un espacio Pot<strong>en</strong>cial” En. La crisis <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública- Op.cit.<br />
al espacio actual” y otros “huían hacia un espacio<br />
pot<strong>en</strong>cial”. Los primeros int<strong>en</strong>taban efici<strong>en</strong>tizar<br />
los mismos cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> la salud pública conv<strong>en</strong>cional,<br />
cambiando algunas formas, indagando<br />
nuevas relaciones funcionales, aum<strong>en</strong>tando<br />
insumos, integrando elem<strong>en</strong>tos. Los segundos<br />
irrumpían, conquistando nuevos espacios, dialectizando<br />
el tiempo y adjudicando nuevos s<strong>en</strong>tidos.<br />
Estas últimas propuestas <strong>de</strong>sgarraban y<br />
<strong>de</strong>sgarran la seguridad <strong>de</strong> la salud pública e invitaban<br />
a visitar nuevos paradigmas que, para el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to positivo, aparec<strong>en</strong> como peligrosas.<br />
El reto para la salud pública, -se había interpretado<br />
<strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to- era como un peligroso<br />
caminar <strong>en</strong> un <strong>de</strong>sfila<strong>de</strong>ro, <strong>en</strong>tre el “escila” <strong>de</strong> lo<br />
mismo y el “caribdis” <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>sconocido.<br />
En septiembre <strong>de</strong> 1993, <strong>en</strong> la Reunión Andina<br />
sobre la Teoría y la Práctica <strong>de</strong> la salud pública<br />
<strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> Quito, se consi<strong>de</strong>ró que el reto<br />
para la salud pública <strong>en</strong> América Latina ante el<br />
ingreso avasallador <strong>de</strong>l neoliberalismo, era <strong>de</strong><br />
naturaleza emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te política y t<strong>en</strong>ía que<br />
ver con la sobreviv<strong>en</strong>cia física <strong>de</strong> nuestra g<strong>en</strong>te<br />
y la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> la vida humana. Por<br />
otro lado, se recom<strong>en</strong>daba llevar a cabo cambios<br />
metódicos <strong>en</strong> la salud pública que posibilitaran<br />
interpretar al ser humano como sujeto, como<br />
ser <strong>de</strong>terminante y <strong>de</strong>terminado, como productor<br />
y producto. No solo <strong>de</strong>mostrar hipótesis sino<br />
<strong>en</strong>contrar el camino pertin<strong>en</strong>te para viabilizar<br />
la acción. No solo <strong>de</strong>sarrollar técnicas, sino que<br />
éstas t<strong>en</strong>gan s<strong>en</strong>tido. No únicam<strong>en</strong>te procurar<br />
conocimi<strong>en</strong>tos, sino también construir conci<strong>en</strong>cia.<br />
Se consi<strong>de</strong>raba que lo fundam<strong>en</strong>tal radicaba<br />
<strong>en</strong> un planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> unión <strong>en</strong>tre muchos actores<br />
para crear públicos por la salud 7 . En otras<br />
palabras, no se consi<strong>de</strong>raba <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to<br />
que era posible <strong>de</strong>finir el camino, sino que se<br />
proponía buscar ámbitos <strong>de</strong> unión y espacios <strong>de</strong><br />
conjugación <strong>de</strong> teorías, métodos, técnicas y vo-<br />
lunta<strong>de</strong>s que posibilit<strong>en</strong> dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> los problemas<br />
<strong>de</strong> la salud colectiva.<br />
Al fin <strong>de</strong> la década <strong>de</strong>l nov<strong>en</strong>ta e inicios <strong>de</strong>l nuevo<br />
siglo y luego <strong>de</strong> tantos ajustes y reformas, la<br />
situación económica y social <strong>de</strong> la mayor parte<br />
<strong>de</strong> países parece ser peor; las condiciones <strong>de</strong><br />
salud y <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong>jan mucho que <strong>de</strong>sear, y<br />
la mayoría <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s continúan manifestando<br />
su incapacidad para promover y proteger su salud<br />
<strong>en</strong> la medida que sus circunstancias históricas requier<strong>en</strong><br />
8 , conforme se había <strong>de</strong>finido como la característica<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la “crisis <strong>de</strong> la salud<br />
pública”. Ante esta realidad, es posible que volvamos<br />
a retomar aquellas inquietu<strong>de</strong>s levantadas<br />
a inicios <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta y cumplamos ahora un<br />
itinerario consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> recordar algunos rasgos<br />
<strong>de</strong> la constitución <strong>de</strong> la salud pública como<br />
disciplina positiva <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> los riesgos. Este primer paso es fundam<strong>en</strong>tal<br />
para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r si esta multidisciplina – práctica<br />
social – función estatal, llamada salud pública,<br />
pue<strong>de</strong> continuar dando cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> los nuevos<br />
requerimi<strong>en</strong>tos que propone esta sociedad signada<br />
por el cambio, lo cual, a su vez, nos posibilitará<br />
reflexionar sobre algunos requerimi<strong>en</strong>tos<br />
teóricos y prácticos para nuestro quehacer <strong>en</strong><br />
este campo, apoyando la forja <strong>de</strong> una salud pública<br />
comprometida con la vida y la solidaridad.<br />
Las reflexiones que pres<strong>en</strong>to son parte <strong>de</strong>l trabajo<br />
<strong>de</strong>sarrollado con las maestrías <strong>de</strong> salud pública<br />
<strong>de</strong>l Ecuador y algunas <strong>de</strong>l Área Andina, con<br />
algunos compañeros <strong>de</strong> la OPS/OMS, y más específicam<strong>en</strong>te<br />
con la Maestría <strong>de</strong> la Universidad<br />
Nacional <strong>de</strong> Loja - UNL, la misma que interpreta<br />
que la coyuntura actual reclama <strong>de</strong> la salud pública<br />
un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te amplio<br />
para interpretar y explicar la situación actual <strong>de</strong><br />
salud y <strong>de</strong> los servicios, apoyar el avance <strong>de</strong> las<br />
condiciones <strong>de</strong> vida y salud cada vez más <strong>de</strong>te-<br />
7 Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong>l Ecuador - OPS/OMS <strong>en</strong> el Ecuador.- <strong>Salud</strong> Pública: Ci<strong>en</strong>cia, Política y<br />
Acción- ESP, Quito, 19993.<br />
8 OPS/OMS.- La crisis <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública- Op. Cit.
44 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 45<br />
rioradas <strong>de</strong> las mayorías poblacionales, promover<br />
y fortalecer las expresiones individuales y<br />
colectivas progresistas que impuls<strong>en</strong> la salud y<br />
apoy<strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> un Estado <strong>de</strong>mocrático<br />
coher<strong>en</strong>te con estas necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>rechos,<br />
el mismo que a su vez, <strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong> tejer<br />
re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cooperación internacional <strong>en</strong> este campo.<br />
En un ámbito más restringido, la Maestría<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la UNL se mueve alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> la pregunta sobre cómo <strong>de</strong>sarrollar las mejores<br />
i<strong>de</strong>as y acciones para apoyar la forja <strong>de</strong> una<br />
salud pública que pueda interpretar y mediar<br />
con conocimi<strong>en</strong>to y eficacia <strong>en</strong> el mejorami<strong>en</strong>to<br />
y cuidado <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población<br />
ecuatoriana. En esa medida, existe la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que<br />
la salud pública tradicional ti<strong>en</strong>e muchas limitaciones<br />
pero que algunos conceptos, métodos y<br />
técnicas pue<strong>de</strong>n ser utilizados críticam<strong>en</strong>te, con<br />
miras a forjar una propuesta acor<strong>de</strong> con los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
actuales.<br />
A inicios <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 90, la Universidad<br />
Nacional <strong>de</strong> Loja se unió al esfuerzo latinoamericano<br />
por indagar el pasado con miras a dar respuesta<br />
a la “crisis <strong>de</strong> la salud pública”, e interpretó<br />
que la salud pública <strong>en</strong> el Ecuador había perdido<br />
su i<strong>de</strong>ntidad, quedando reducida a una colección<br />
<strong>de</strong> acciones parciales, <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nadas e ineficaces,<br />
<strong>de</strong>sarrolladas por un Estado <strong>en</strong> retirada <strong>de</strong> sus<br />
obligaciones sociales. Como práctica social habían<br />
aparecido algunas fuerzas vicariantes que<br />
<strong>de</strong>sarrollaron importantes propuestas, algunas<br />
<strong>de</strong> ellas exitosas, mi<strong>en</strong>tras el mercado había fijado<br />
su at<strong>en</strong>ción únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la posibilidad<br />
<strong>de</strong> transformar la ger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción a la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>os prospectos<br />
<strong>de</strong> acumulación <strong>de</strong> capital, <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> lado la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la promoción <strong>de</strong><br />
la salud por su carácter no r<strong>en</strong>table. En el plano<br />
disciplinario, la salud pública adoptaba varios<br />
rostros: <strong>en</strong> algunos mom<strong>en</strong>tos aparecía como<br />
un arreglo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as pobrem<strong>en</strong>te hilvanadas que<br />
respondía a planteami<strong>en</strong>tos funcionalistas úti-<br />
les para el Estado o para el mercado; <strong>en</strong> ocasiones<br />
también <strong>en</strong>traba a conversar con el mundo<br />
<strong>de</strong> la vida sin lograr <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rlo y balbuceaba algunas<br />
propuestas no siempre coher<strong>en</strong>tes, mi<strong>en</strong>tras<br />
que <strong>en</strong> otras ocasiones adoptaba remilgos<br />
ci<strong>en</strong>tificistas. De todas maneras, también se<br />
visualizaban avances disciplinarios impulsados<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> algunos c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> educación superior<br />
que int<strong>en</strong>taban hilvanar aproximaciones más<br />
abarcativas y contextualizadas. En resumidas<br />
cu<strong>en</strong>tas, p<strong>en</strong>sábamos que la salud pública ya no<br />
era lo que había sido, pero tampoco llegaba a ser<br />
otra, sino que se mant<strong>en</strong>ía <strong>en</strong> una situación un<br />
tanto informe.<br />
Al mirar hacia inicios <strong>de</strong> siglo XX, pudimos <strong>de</strong>finir<br />
algunas características <strong>de</strong> la salud pública<br />
conv<strong>en</strong>cional a la que la <strong>de</strong>nominamos <strong>en</strong>fermología<br />
pública 9 , que son:<br />
• El presupuesto filosófico – teórico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y la muerte como punto <strong>de</strong> partida<br />
para la explicación <strong>de</strong> la salud;<br />
• El método positivista para explicar el riesgo<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar <strong>en</strong> la población y el estructural<br />
- funcionalismo para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la realidad<br />
social; y,<br />
• El reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado<br />
como fuerza privilegiada para asegurar la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Para nuestro modo <strong>de</strong> ver, estas características<br />
filosóficas, teóricas, metodológicas y prácticas<br />
<strong>de</strong> la salud pública conv<strong>en</strong>cional explican sus<br />
fortalezas y <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> los ámbitos <strong>de</strong><br />
crítica y dan luces para proponer su cambio.<br />
No int<strong>en</strong>tamos <strong>de</strong>cir que esas características<br />
han estado siempre pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la salud pública,<br />
sino que han t<strong>en</strong>ido mayor fuerza durante el<br />
siglo XX, oponiéndose a otras propuestas, como<br />
por ejemplo aquella g<strong>en</strong>erada por el movimi<strong>en</strong>to<br />
europeo <strong>de</strong> la Medicina Social, que reconocía<br />
9 Granda Edmundo. La <strong>Salud</strong> Pública y las Metáforas sobre la vida. Revista <strong>de</strong> la Facultad Nacional <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública. 18(2):83-100, julio - diciembre <strong>de</strong> 2001<br />
que la participación política g<strong>en</strong>eradora <strong>de</strong> <strong>de</strong>mocracia,<br />
fraternidad e igualdad era la principal<br />
fuerza para transformar la situación <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong> la población 10 . Similares aspiraciones fueron<br />
reinstaladas <strong>en</strong> los <strong>de</strong>c<strong>en</strong>ios <strong>de</strong> los ses<strong>en</strong>ta y<br />
och<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> América Latina con el Movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la Medicina Social.<br />
El movimi<strong>en</strong>to europeo <strong>de</strong>jó como impronta un<br />
rico ars<strong>en</strong>al doctrinario e i<strong>de</strong>ológico que no fue<br />
integrado por la Enfermología Pública. Tampoco<br />
produjeron gran<strong>de</strong>s reformulaciones las distintas<br />
propuestas reconocidas por Arouca como<br />
prev<strong>en</strong>tivistas 11 ; por el contrario, fortalecieron<br />
ese paradigma o metáfora 12 ; me refiero a las iniciativas<br />
<strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> los <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos universitarios<br />
<strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e por los <strong>de</strong> medicina prev<strong>en</strong>tiva;<br />
las propuestas <strong>de</strong> medicina comunitaria<br />
forjadas <strong>en</strong> Estados Unidos y algunos países <strong>de</strong><br />
América Latina, y la iniciativa <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
La perman<strong>en</strong>cia y relativo éxito <strong>de</strong> la metáfora<br />
<strong>de</strong> la salud pública basada <strong>en</strong> el m<strong>en</strong>cionado trípo<strong>de</strong><br />
posiblem<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> a la coher<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre<br />
los sust<strong>en</strong>tos i<strong>de</strong>ológicos, sus concepciones<br />
y acciones técnico – políticas, y su proyección<br />
sobre la sociedad.<br />
Con miras a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud pública conv<strong>en</strong>cional,<br />
recor<strong>de</strong>mos que la medicina clínica<br />
constituyó su mirada, su saber, sus métodos y<br />
técnicas alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la muerte.<br />
Foucault, <strong>en</strong> el “Nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Clínica” afirma<br />
lo sigui<strong>en</strong>te: “El hombre occi<strong>de</strong>ntal no ha podido<br />
constituirse a sus propios ojos como objeto <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cia...<br />
sino <strong>en</strong> la apertura <strong>de</strong> su propia supresión: <strong>de</strong><br />
la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la sinrazón han nacido todas las<br />
psicologías y la posibilidad misma <strong>de</strong> la psicología;<br />
<strong>de</strong> la integración <strong>de</strong> la muerte, <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
médico, ha nacido una medicina que se da como<br />
ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l individuo”. 13<br />
El “éxito” <strong>de</strong> la medicina clínica, que sin lugar<br />
a dudas ha sido bastante notorio, ha <strong>de</strong>p<strong>en</strong>dido<br />
<strong>de</strong>l logro <strong>de</strong> su positividad a través <strong>de</strong> su<br />
<strong>en</strong>garce con la <strong>en</strong>fermedad y la muerte. De esta<br />
manera, una bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> la<br />
“máquina corporal” ligados con <strong>de</strong>sarreglos <strong>de</strong><br />
su estructura y función por “causas” externas<br />
e internas, han podido ser explicados, neutralizados<br />
o abolidos, con lo cual se ha logrado producir<br />
“máquinas corporales” m<strong>en</strong>os <strong>en</strong>fermas y<br />
que tardan más <strong>en</strong> morir.<br />
Ante el “éxito” <strong>de</strong> la medicina clínica sobre la<br />
<strong>en</strong>fermedad individual, también se consi<strong>de</strong>ró<br />
a principios <strong>de</strong>l siglo XX, que era posible construir<br />
una “<strong>en</strong>fermología social” llamada “salud<br />
pública”, supuestam<strong>en</strong>te capaz <strong>de</strong> dar cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad colectiva o pública, como sumatoria<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s particulares. La salud<br />
pública no <strong>de</strong>bía <strong>en</strong>cargarse <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
cuerpo <strong>en</strong>fermo que correspondía a la medicina<br />
clínica, sino que se responsabilizaría <strong>de</strong> las causas<br />
que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran por fuera <strong>de</strong> la maquina<br />
corporal. En esa medida, la salud pública podría<br />
salirse <strong>de</strong>l cuerpo humano y <strong>en</strong>contrar las causas<br />
que podrían causar las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los animales,<br />
plantas, cosas y relaciones <strong>en</strong>tre individuos.<br />
La salud pública ocupa, <strong>en</strong>tonces, un espacio<br />
distinto <strong>de</strong> aquel que es ocupado y dominado<br />
por la clínica, tomando a su cargo el riesgo y la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, la medicina clínica ti<strong>en</strong>e como fin<br />
fundam<strong>en</strong>tal curar, y <strong>en</strong> esa medida acepta -al<br />
constituirse como disciplina ci<strong>en</strong>tífica-, c<strong>en</strong>trar<br />
10 La propuesta <strong>de</strong> Virchow consistía <strong>en</strong> una reforma social radical que, <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales, compr<strong>en</strong>día<br />
“<strong>de</strong>mocracia completa e irrestricta, educación, libertad y prosperidad” . En: Ros<strong>en</strong> George. Da<br />
policía Médica a Medicina Social. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Editorial Graal, 1979.<br />
11 Arouca Sergio. o dilema prev<strong>en</strong>tivista: contribuicao para a compr<strong>en</strong>sao e crítica da medicina prev<strong>en</strong>tiva.<br />
UNICAMP (Tesis <strong>de</strong> dotorado)<br />
12 Passos Nogueira Roberto. Perspectivas da Qualida<strong>de</strong> em Saú<strong>de</strong>. Rio: Qualitymark Editora Lta. 1994.<br />
13 Foucault Michael. El Nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Clínica. México: Siglo XXI, 1966, p. 276.
46 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 47<br />
su preocupación alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Sin lugar a dudas, la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> la persona<br />
sería exorcizada y su muerte sería evitada a través<br />
<strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción sabia <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y<br />
bisturí manejados por la mirada y la mano <strong>de</strong>l<br />
médico. Pero para la salud pública, el problema<br />
es más complejo y <strong>de</strong>be contestar la pregunta<br />
¿Dón<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y bisturí<br />
públicos para explicar el riesgo y prev<strong>en</strong>ir o exorcizar<br />
la <strong>en</strong>fermedad y muerte que ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> los<br />
grupos humanos? La salud pública los ubica <strong>en</strong><br />
la tecnología positivista manejada por el Estado.<br />
Al igual que la medicina transforma al médico<br />
<strong>en</strong> el mago que explica la <strong>en</strong>fermedad y que al<br />
mismo tiempo la cura, así también la salud pública<br />
transforma al Estado <strong>en</strong> el mago que explica<br />
el riesgo y lo previ<strong>en</strong>e.<br />
Esta metáfora <strong>de</strong>l Estado mago y exorcista sobre<br />
el riesgo y la <strong>en</strong>fermedad públicos es pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te<br />
coher<strong>en</strong>te con la concepción social dominante<br />
durante el siglo XIX y a inicios <strong>de</strong>l XX. Es también<br />
coher<strong>en</strong>te con las utopías reinantes <strong>en</strong> ese<br />
mom<strong>en</strong>to. Recor<strong>de</strong>mos que hemos vivido dos<br />
siglos con la i<strong>de</strong>a que la razón (instrum<strong>en</strong>tal)<br />
y el Estado nos <strong>en</strong>tregarían la solución a todos<br />
nuestros problemas económicos, sociales, políticos<br />
y culturales. También hemos creído que la<br />
razón posibilitaría establecer un contrato, a través<br />
<strong>de</strong>l cual organizaríamos un c<strong>en</strong>tro o Estado<br />
soberano, el mismo que, fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el<br />
conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico, podría acumular todo<br />
el po<strong>de</strong>r necesario para comandar la producción<br />
<strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es materiales y espirituales, distribuir<br />
igualitariam<strong>en</strong>te la riqueza producida, instituir<br />
la ley, asegurar la libertad <strong>de</strong> los individuos,<br />
brindar la felicidad a todos; y, <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la<br />
salud, explicar los riesgos, prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
colectivas y organizar los servicios para la<br />
curación <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. 14<br />
La salud pública organiza, <strong>de</strong> esta manera, su<br />
base <strong>de</strong> sust<strong>en</strong>to sobre el m<strong>en</strong>cionado trípo<strong>de</strong><br />
constituido por el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to c<strong>en</strong>trado alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la muerte, el método positivista<br />
o naturalista para el cálculo <strong>de</strong>l riesgo<br />
<strong>de</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la población,<br />
el estructural - funcionalismo como teoría <strong>de</strong><br />
la realidad social, y la preemin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Estado<br />
como asi<strong>en</strong>to para la organización <strong>de</strong> las acciones<br />
prev<strong>en</strong>tivas y el apoyo a la gestión <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica.<br />
Los presupuestos funcionalistas ahorran a la<br />
salud pública la preocupación por el sujeto individual<br />
y colectivo: es sufici<strong>en</strong>te interpretarlo<br />
como objeto individual u objeto colectivo que existe<br />
y se reproduce <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la estructura o<br />
sistema social <strong>de</strong> la que es parte <strong>de</strong>terminada,<br />
y sobre la que pue<strong>de</strong> hacer una aproximación<br />
naturalista o positivista. La aproximación positivista<br />
permite leer la realidad <strong>de</strong> esos objetos<br />
a través <strong>de</strong> la razón tecnológica 15 o razón instrum<strong>en</strong>tal<br />
16 conforme correspon<strong>de</strong> a cualquier cosa<br />
u objeto que no es autopoiético 17 , es <strong>de</strong>cir, que no<br />
g<strong>en</strong>era <strong>en</strong> su diario vivir ni sus normas, ni sus<br />
productos, ni sus mecanismos <strong>de</strong> reproducción.<br />
Ante un objeto que existe como un producto <strong>de</strong><br />
las causas <strong>de</strong>l ayer, no es necesario compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la acción social -que se da <strong>en</strong> el aquí y ahora-, y<br />
a<strong>de</strong>más es lícito que el Estado interv<strong>en</strong>ga <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
fuera con la tecnología ci<strong>en</strong>tífica para lograr la<br />
salud por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
El salubrista, <strong>en</strong>tonces, se constituye <strong>en</strong> un<br />
ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la técnica: un interv<strong>en</strong>tor<br />
técnico-normativo, qui<strong>en</strong>, a través <strong>de</strong> su accionar,<br />
logra efectivizar <strong>en</strong> las instituciones <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
médica y <strong>en</strong> la población el propio po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>l Estado y ejecutar la verdad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ología<br />
ci<strong>en</strong>tífico-tecnológica, con el fin <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir los<br />
riesgos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar <strong>de</strong> la población a su cargo.<br />
La salud pública pasa a ser una bu<strong>en</strong>a expresión<br />
<strong>de</strong> una disciplina ci<strong>en</strong>tífica mo<strong>de</strong>rna, una forma<br />
<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l mundo, y a su vez la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> la población es transformada <strong>en</strong> objeto <strong>de</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia, pasible <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción, <strong>de</strong> transformación,<br />
<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lación, <strong>de</strong> “producción” 18 .<br />
A través <strong>de</strong> su accionar interv<strong>en</strong>tor técnico – normativo,<br />
el salubrista requiere:<br />
• Integrar y acumular conocimi<strong>en</strong>tos, habilida<strong>de</strong>s<br />
y experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>positadas <strong>en</strong> los cánones<br />
ci<strong>en</strong>tífico-técnicos, con los cuales el<br />
salubrista pue<strong>de</strong> llevar a cabo el cálculo <strong>de</strong>l<br />
riesgo; <strong>en</strong> este s<strong>en</strong>tido, <strong>de</strong>be saber aplicar las<br />
metodologías <strong>de</strong> investigación positivas específicas<br />
para cada situación.<br />
• Apoyar la elaboración y hacer cumplir las<br />
normas dictaminadas por el Estado referidas<br />
a la <strong>en</strong>fermedad pública y a las respuestas<br />
sociales organizadas sobre ésta.<br />
• Organizar, <strong>de</strong>sarrollar y cuidar los servicios<br />
<strong>en</strong>cargados <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y<br />
apoyar la administración <strong>de</strong> aquellas instituciones<br />
<strong>de</strong>stinadas a tratarlas.<br />
• Educar a la población para que adquiera los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos y técnicas que permit<strong>en</strong> calcular<br />
sus riesgos, prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y, al mismo tiempo, sustituir sus saberes y<br />
prácticas tradicionales (por tanto irracionales<br />
y riesgosos).<br />
• Velar por la sistematización y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
los conocimi<strong>en</strong>tos y normas necesarios para<br />
el avance <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l Estado.<br />
El salubrista <strong>de</strong>l siglo XX estaba <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dado,<br />
<strong>en</strong>tonces, a velar por la salud <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia-técnica, actuando sobre el riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>-<br />
14 Granda, E. Sujeto, Etica y <strong>Salud</strong>. <strong>Salud</strong> Pública Experi<strong>en</strong>cias y Reflexiones 1997; 3:46-61.<br />
15 Ayres José Ricardo. Epi<strong>de</strong>miologia e Emancipacao. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Hucitec - Abrasco, pp. 67 -85<br />
16 Habermas Jurg<strong>en</strong>. Teoría <strong>de</strong> la Acción Comunicativa. Madrid: Taurus, 1992<br />
17 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol <strong>de</strong>l Conocimi<strong>en</strong>to (nov<strong>en</strong>a edición). Santiago <strong>de</strong><br />
Chile: Editorial Universitaria, 1993. 18 Luz Ma<strong>de</strong>l. Natural, Racional, Social. Bu<strong>en</strong>os Aires: Lugar Editorial, 1997, p.32<br />
fermar <strong>de</strong> la población a su cargo; <strong>de</strong>bía observar<br />
a la población pero a través <strong>de</strong> los cristales<br />
<strong>de</strong> la norma estatal y <strong>de</strong> la razón instrum<strong>en</strong>tal;<br />
y <strong>de</strong>bía interv<strong>en</strong>ir sobre la población transformada<br />
<strong>en</strong> objeto, la misma que no solo <strong>de</strong>be ser<br />
interv<strong>en</strong>ida con la ci<strong>en</strong>cia y la técnica, sino que<br />
ti<strong>en</strong>e, a<strong>de</strong>más, que apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r a olvidar su cultura<br />
particular, siempre riesgosa. Esa es la salud pública<br />
que heredamos <strong>de</strong>l siglo XX, la misma que<br />
parece no t<strong>en</strong>er la fortaleza para dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong><br />
los retos actuales. Esa salud pública supervive<br />
con problemas y busca nuevos <strong>de</strong>rroteros, pero<br />
aquellos se configurarán <strong>de</strong> manera distinta, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong> la forma como <strong>en</strong>garcemos nuestras<br />
volunta<strong>de</strong>s, conocimi<strong>en</strong>tos y prácticas para<br />
criticarla, conservarla y superarla. En otras palabras,<br />
parece que se han esfumado los mo<strong>de</strong>los<br />
únicos, ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te probados, políticam<strong>en</strong>te<br />
sancionados o económicam<strong>en</strong>te perfectos para<br />
construir la salud pública soñada, parece más<br />
bi<strong>en</strong> que nos hallamos <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que<br />
es posible diseñar propuestas alternativas que<br />
t<strong>en</strong>gan sabores culturales particulares pero que<br />
rescat<strong>en</strong> e integr<strong>en</strong> los productos universales<br />
ci<strong>en</strong>tífico-tecnológicos para utilizarlos con miras<br />
a mejorar las condiciones <strong>de</strong> salud y vida,<br />
así como para prev<strong>en</strong>ir y curar la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Ante la pregunta <strong>de</strong> ¿Quo vadis salud pública?<br />
g<strong>en</strong>erada por los organizadores <strong>de</strong> este Foro,<br />
parece que la contestación radica <strong>en</strong> las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>garce <strong>de</strong> nuestras i<strong>de</strong>as y acciones<br />
individuales y particulares para construir respuestas<br />
g<strong>en</strong>erales <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud. Nos<br />
<strong>en</strong>contraríamos, por lo tanto, <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> volver los ojos hacia las prácticas humanas,<br />
hacia la ética y <strong>de</strong>recho humanos para construir<br />
aquella disciplina/práctica/función estatal llamada<br />
salud pública, <strong>en</strong>tregando m<strong>en</strong>os importancia<br />
a la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la razón instrum<strong>en</strong>tal y la<br />
ci<strong>en</strong>cia nos dibujará el camino, o que la total supeditación<br />
<strong>de</strong> la sociedad a la política <strong>de</strong>finirá la<br />
única alternativa para cruzar el río <strong>de</strong> la irracionalidad,<br />
o que la supuesta razón instrum<strong>en</strong>tal<br />
<strong>de</strong>l mercado propiciará la única vía para llegar
48 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 49<br />
al cielo saludable. Parece que, ante tanto peso y<br />
<strong>de</strong>voción <strong>en</strong>tregados a lo estructural o sistémico,<br />
ahora nos <strong>en</strong>contramos empeñados <strong>en</strong> analizar<br />
y compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la acción individual y social<br />
para estructurar propuestas que abran un juego<br />
dinámico <strong>en</strong>tre acción y estructura. La nueva<br />
salud pública <strong>de</strong>berá ser construida, como dice<br />
Jairnilson Paim, como “proyectos, luchas, sueños, subjetivida<strong>de</strong>s,<br />
ing<strong>en</strong>io, trabajo y arte” 19 y no como un epif<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o<br />
<strong>de</strong> la verdad ci<strong>en</strong>tífica y <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l<br />
Estado.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos que la construcción <strong>de</strong> una propuesta<br />
alternativa <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud pública<br />
<strong>de</strong>be criticar las características anteriorm<strong>en</strong>te<br />
indicadas. En otros términos, <strong>de</strong>bería estudiar<br />
la pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> construir una salud pública<br />
fundam<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> una metáfora que reconoce<br />
los sigui<strong>en</strong>tes presupuestos:<br />
1. Presupuesto filosófico–teórico <strong>de</strong> la salud y<br />
la vida, sin <strong>de</strong>scuidar la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
2. Métodos que integran diversas metáforas, y<br />
propon<strong>en</strong> variadas herm<strong>en</strong>éuticas (incluida<br />
la ci<strong>en</strong>tífica positivista) capaces <strong>de</strong> dar cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> la acción social y <strong>de</strong> las estructuras.<br />
3. Prácticas sociales que integran diversos actores<br />
y po<strong>de</strong>res a más <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado:<br />
el accionar <strong>de</strong>l individuo, <strong>de</strong> los públicos o<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales que promuev<strong>en</strong> la salud,<br />
controlan socialm<strong>en</strong>te el cumplimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>beres <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dados al Estado,<br />
luchan por su <strong>de</strong>mocratización y <strong>en</strong>tran <strong>en</strong><br />
acuerdos-<strong>de</strong>sacuerdos con los po<strong>de</strong>res supra<br />
e infranacionales.<br />
Una primera pregunta se refiere a la posibilidad<br />
<strong>de</strong> que <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> globalización y<br />
neoliberalismo triunfante se avance hacia dicha<br />
propuesta. Parece que aquello es viable, ya que<br />
cada vez más oímos que: a) no es posible lograr<br />
la salud únicam<strong>en</strong>te por el <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad;<br />
b) la aproximación positivista y funcionalista<br />
que excluye al sujeto como g<strong>en</strong>erador<br />
<strong>de</strong> su propio conocimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> la acción también<br />
ha sido gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>te criticada; c) el Estado,<br />
supuesto mago y exorcista sobre el riesgo y la <strong>en</strong>fermedad<br />
públicos, ha <strong>de</strong>bilitado gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>te su<br />
autonomía y soberanía, transformándose <strong>en</strong> un<br />
intermediario <strong>de</strong> intereses distintos y por lo g<strong>en</strong>eral<br />
contrapuestos; d) nuevas fuerzas sociales<br />
y políticas aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> el horizonte; y, e) importantes<br />
innovaciones teóricas y prácticas ocurr<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> la ci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y <strong>en</strong> la investigación <strong>en</strong><br />
salud <strong>en</strong> particular.<br />
Estos hechos han sido abordados con más <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>t<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> trabajos anteriores 20 . Tan solo<br />
recor<strong>de</strong>mos dos elem<strong>en</strong>tos importantes:<br />
1. El Estado <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> una profunda crisis; su<br />
autoridad y legitimidad son cuestionadas y<br />
se <strong>de</strong>bilita su carácter soberano. El Estado<br />
ti<strong>en</strong>e problemas <strong>en</strong> ser el repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong> la<br />
Nación, para más bi<strong>en</strong> transformarse <strong>en</strong> un<br />
intermediario estratégico 21 <strong>en</strong>tre el capital<br />
globalizado, las instituciones internaciona-<br />
19 Comunicación personal.<br />
20 Granda Edmundo. <strong>Salud</strong>: globalización <strong>de</strong> la vida y <strong>de</strong> la solidaridad. Saú<strong>de</strong> em Debate. 24(56):83-101.<br />
Granda Edmundo y col. <strong>Salud</strong> pública: hacia la ampliación <strong>de</strong> la razón. En: La medicina al final <strong>de</strong>l<br />
mil<strong>en</strong>io. Guadalajara: Universidad <strong>de</strong> Guadalajara, 1995.<br />
21 Hirst y Thompson sosti<strong>en</strong><strong>en</strong> que las formas emerg<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> gobierno <strong>de</strong> los mercados internacionales<br />
y otros procesos económicos <strong>en</strong>vuelv<strong>en</strong> la mayor parte <strong>de</strong> gobiernos nacionales pero <strong>en</strong> un nuevo rol: los<br />
Estados pasan a funcionar no tanto como una <strong>en</strong>tidad “soberana” y más como compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la “política”<br />
internacional. La función c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Estado - nación llegará a ser aquella <strong>de</strong> proveer legitimidad y asegurar<br />
el bu<strong>en</strong> funcionami<strong>en</strong>to (acountabílity) <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> gobierno supra - nacionales y sub – nacionales.<br />
En: Hirst P. and Thompson G. Globalization in Question: the International Economy and the<br />
Possibilities of Governance. Cambridge: polity Press, 1996.<br />
les y multilaterales y los po<strong>de</strong>res regionales<br />
y locales <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizados. Daniel Bell dice:<br />
“La nación parece como muy pequeña para resolver<br />
los problemas gran<strong>de</strong>s y muy gran<strong>de</strong> para<br />
resolver los pequeños”, mi<strong>en</strong>tras que David<br />
Held sosti<strong>en</strong>e que: “...la capacidad <strong>de</strong> los Estados<br />
<strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno internacional que se torna<br />
cada vez más complejo cerc<strong>en</strong>a estas dos cosas:<br />
la autonomía estatal (<strong>en</strong> algunos ámbitos <strong>de</strong><br />
manera radical) y la soberanía estatal” 22 .<br />
Parece que el po<strong>de</strong>r ha <strong>de</strong>saparecido, pero<br />
no es así; ha estallado y se ha afincado <strong>en</strong> la<br />
cultura, diluy<strong>en</strong>do o <strong>de</strong>bilitando las formas<br />
organizativas anteriores: partidos políticos,<br />
gremios clasistas y expresiones i<strong>de</strong>ológicas.<br />
De la época <strong>en</strong> que el po<strong>de</strong>r fluía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las<br />
instituciones políticas, vamos pasando a un<br />
mundo don<strong>de</strong> el po<strong>de</strong>r está <strong>en</strong> el propio flujo,<br />
el mismo que pue<strong>de</strong> ser capitalizado para<br />
bi<strong>en</strong> o para mal, por lí<strong>de</strong>res que <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
su movimi<strong>en</strong>to y pue<strong>de</strong>n, al mismo tiempo,<br />
interpretar la cultura <strong>de</strong> las masas.<br />
El po<strong>de</strong>r instrum<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> la primera<br />
mo<strong>de</strong>rnidad se ve minado por el globalismo<br />
económico, la globalización <strong>de</strong> la<br />
comunicación y la globalización <strong>de</strong>l crim<strong>en</strong>.<br />
También se halla <strong>de</strong>bilitado por el juego vicariante<br />
ejercido por las organizaciones, ev<strong>en</strong>tos,<br />
comunida<strong>de</strong>s y estructuras transnacionales<br />
23 y por los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l multilateralismo<br />
ante el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la tecnología<br />
<strong>de</strong> guerra 24 , así como por el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los gobiernos locales y las i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
diversa naturaleza. Es por esta razón que,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes ámbitos, se habla sobre la<br />
necesidad <strong>de</strong> una nueva teoría <strong>de</strong>l Estado<br />
que posibilite la reconstitución <strong>de</strong> su autonomía<br />
y su soberanía. Al respecto, Beck 25 ,<br />
al igual que Soros 26 -hasta hace poco tiempo<br />
exégeta <strong>de</strong>l globalismo-, consi<strong>de</strong>ran necesaria<br />
la inmediata implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> medidas<br />
regulatorias internacionales que impidan la<br />
expoliación <strong>de</strong>l Estado y la sociedad por parte<br />
<strong>de</strong> las empresas transnacionales.<br />
Con todos estos cambios a nivel <strong>de</strong> la política,<br />
cabe preguntar: ¿Dón<strong>de</strong> queda la acción<br />
estatal <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar social y la<br />
salud? Para el globalismo, el Estado <strong>de</strong>be retirarse<br />
<strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar social porque pert<strong>en</strong>ece<br />
al ámbito <strong>de</strong> lo privado: la familia, la comunidad<br />
y las organizaciones <strong>de</strong> la sociedad civil.<br />
El Estado solo <strong>de</strong>be hacerse cargo <strong>de</strong> lo público,<br />
ahora interpretado como lo que ti<strong>en</strong>e externalida<strong>de</strong>s,<br />
y brindar servicios únicam<strong>en</strong>te<br />
para los comprobadam<strong>en</strong>te indig<strong>en</strong>tes.<br />
El neoliberalismo propone, <strong>en</strong>tonces, remercantilizar<br />
los servicios <strong>de</strong> salud y fundam<strong>en</strong>ta<br />
sus razones, como indica Cristina Laurell,<br />
<strong>en</strong> la “escasez <strong>de</strong> los recursos públicos, <strong>en</strong> la inequidad<br />
e ineficacia <strong>de</strong>l sector público... y <strong>en</strong> el<br />
ataque a los grupos organizados <strong>de</strong> la sociedad,<br />
<strong>en</strong> especial a los sindicatos o a las corporaciones,<br />
con el argum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que ejerc<strong>en</strong> una presión ilegítima<br />
sobre los gobiernos para apropiarse <strong>de</strong><br />
una parte <strong>de</strong>sproporcionada <strong>de</strong> los fondos públicos<br />
y g<strong>en</strong>erar así la inequidad ” 27<br />
La pregunta actual es: ¿el Estado nacional<br />
está ineludiblem<strong>en</strong>te con<strong>de</strong>nado a <strong>de</strong>saparecer<br />
o a transformarse <strong>en</strong> un intermediario <strong>de</strong><br />
22 Held David. Cosmopolitan Democracy. M<strong>en</strong>cionado por Beck, Ulrich.¿Qué es la globalización?<br />
Barcelona: Editorial Paidós, 1998, p.65.<br />
23 Ros<strong>en</strong>au James. Turbul<strong>en</strong>ce in World Politics. Brighton: Harvester, 1990, p 17.<br />
24 Castells Manuel. The information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of<br />
I<strong>de</strong>ntity. Oxford: Blackwell, 1997, pp.262 - 266.<br />
25 Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?…Op. Cit.<br />
26 Soros George. La crisis <strong>de</strong>l capitalismo global. Bu<strong>en</strong>os Aires: Editorial Sudamericana, 1999<br />
27 Ibid
50 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 51<br />
las empresas transnacionales? O <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto,<br />
¿es posible reconstruir su po<strong>de</strong>r <strong>en</strong> una<br />
versión <strong>de</strong>mocrática? Ya que la única forma<br />
<strong>de</strong> alcanzar una razonable globalización radica,<br />
según Beck, radica <strong>en</strong> crear “procesos <strong>en</strong><br />
virtud <strong>de</strong> los cuales los Estados nacionales soberanos<br />
se <strong>en</strong>tremezcl<strong>en</strong> e imbriqu<strong>en</strong> mediante<br />
actores transnacionales y sus respectivas probabilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, ori<strong>en</strong>taciones, i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y<br />
<strong>en</strong>tramados varios” 28 . Personalm<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>ro<br />
que lo segundo aparece como el cometido<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> todos los planos -incluido el<br />
<strong>de</strong> la salud pública- <strong>de</strong>be ser impulsado, para<br />
disminuir los estragos <strong>de</strong>l globalismo economicista<br />
neoliberal y <strong>en</strong>contrar alternativas<br />
más <strong>de</strong>mocráticas para la sociedad y para la<br />
salud pública.<br />
2. El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad. “El espacio social<br />
y político se vacía o se <strong>de</strong>sploma, dominado por<br />
un lado por las realida<strong>de</strong>s técnicas y económicas<br />
y, por el otro, por la presión <strong>de</strong> los nacionalismos<br />
o los integrismos y los problemas <strong>de</strong> la vida diaria”,<br />
nos dice Touraine 29 . A primera vista da<br />
la impresión <strong>de</strong> que lo que plantea el autor<br />
no fuera verdad; parece más bi<strong>en</strong> que estaríamos<br />
vivi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> un mundo hecho exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> “mercados, re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> individuos y<br />
organizaciones estratégicas, apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te gobernados<br />
por patrones <strong>de</strong> ‘expectativas racionales’,<br />
excepto cuando estos ‘individuos racionales’<br />
inesperadam<strong>en</strong>te disparan a su vecino, violan<br />
una niña o lanzan gases tóxicos <strong>en</strong> una estación<br />
<strong>de</strong> metro” 30 . O lo que cu<strong>en</strong>ta Saúl Franco <strong>en</strong><br />
su libro sobre la viol<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia “El<br />
Quinto: No Matar: Merece <strong>de</strong>stacarse el hecho<br />
<strong>de</strong> una especie <strong>de</strong> autog<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> la viol<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>de</strong> una inercia muy fuerte que hace que cada<br />
vez sea <strong>de</strong> esperarse más y más viol<strong>en</strong>cia. La<br />
banalización y cotidianidad <strong>de</strong> la viol<strong>en</strong>cia, el<br />
acostumbrami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los actores a matar y <strong>de</strong>l<br />
conjunto <strong>de</strong> la <strong>de</strong> la sociedad a ver matar…” 31 .<br />
Los dos extremos: una sociedad totalm<strong>en</strong>te<br />
organizada por obra y gracia <strong>de</strong> la racionalidad<br />
instrum<strong>en</strong>tal y la informática, el “Mundo<br />
Feliz” <strong>de</strong> Huxley, y <strong>en</strong> el otro extremo los<br />
claros signos <strong>de</strong> un total <strong>de</strong>s<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>o y pérdida<br />
<strong>de</strong> humanidad. Pero también es posible<br />
<strong>en</strong>contrar otras expresiones <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad<br />
que se han formado a través <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia<br />
y que actualm<strong>en</strong>te pasan a conformar<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s proyectivas que int<strong>en</strong>tan organizar<br />
nuevas relaciones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r y nuevas<br />
propuestas <strong>de</strong> globalidad. Hablo <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia feministas que ahora<br />
se proyectan como movimi<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>éricos<br />
que propon<strong>en</strong> formas g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> vida más<br />
humanas, que luchan porque las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> género no se transform<strong>en</strong> <strong>en</strong> inequida<strong>de</strong>s.<br />
Movimi<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>éricos que propon<strong>en</strong><br />
políticas <strong>de</strong> carácter personal, don<strong>de</strong> lo privado<br />
y lo público borran fronteras. También<br />
me refiero a movimi<strong>en</strong>tos nacionalistas que<br />
caminan hacia la construcción <strong>de</strong> instituciones<br />
políticas y nuevas formas <strong>de</strong> soberanía.<br />
Movimi<strong>en</strong>tos étnicos que, habi<strong>en</strong>do nacido<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la opresión, convocan<br />
más tar<strong>de</strong> a otras i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s también<br />
dominadas. Medio-ambi<strong>en</strong>talistas que se<br />
<strong>en</strong>garzan <strong>en</strong> luchas ecológicas más amplias<br />
y plantean la integración <strong>de</strong> la humanidad<br />
con la naturaleza. Movimi<strong>en</strong>tos religiosos<br />
que buscan la realización individual <strong>en</strong> el absoluto,<br />
pero también int<strong>en</strong>tan ver al otro y<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus aspiraciones. Nuevos movi-<br />
28 Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?, Op. Cit.<br />
29 Touraine Alain. ¿Podremos vivir juntos? La discusión p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te: El <strong>de</strong>stino <strong>de</strong>l Hombre <strong>en</strong> la Al<strong>de</strong>a Global.<br />
México: Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, 1998, p.297<br />
30 Castells Manuel. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of<br />
I<strong>de</strong>ntity...Op.Cit.<br />
31 Franco Saúl. El Quinto: No matar. Santa Fé <strong>de</strong> Bogotá: Tercer Mundo, 1999.<br />
mi<strong>en</strong>tos obreros que hac<strong>en</strong> propuestas organizativas<br />
y políticas más autónomas.<br />
Los nuevos movimi<strong>en</strong>tos sociales buscan<br />
construir sujetos que puedan integrar <strong>en</strong> su<br />
vida su yo con todo su recuerdo cultural, pero<br />
también puedan ver al otro, construir un nosotros<br />
y luchar contra la opresión 32 . Plantean<br />
integrar lo subjetivo con lo racional, unir la<br />
cultura y la ci<strong>en</strong>cia para la vida, mi<strong>en</strong>tras no<br />
aceptan el dominio <strong>de</strong> la vida por la ci<strong>en</strong>cia y<br />
la técnica. Opon<strong>en</strong> la cultura dominante <strong>de</strong><br />
la realidad virtual con su propio recuerdo y<br />
experi<strong>en</strong>cias; <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> y <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n su espacio<br />
contra la lógica <strong>de</strong> la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> espacio que<br />
caracteriza esta época y usan la información<br />
tecnológica para la comunicación horizontal<br />
mi<strong>en</strong>tras se niegan a <strong>de</strong>sarrollar una nueva<br />
idolatría alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la tecnología.<br />
Parece que <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to hablan y gritan<br />
con más fuerza las “tribus” excluidas que<br />
int<strong>en</strong>tan transformarse <strong>en</strong> sujetos sociales,<br />
públicos organizados o movimi<strong>en</strong>tos sociales.<br />
“Tribus” que <strong>en</strong> un comi<strong>en</strong>zo opon<strong>en</strong> y<br />
resist<strong>en</strong> la agresiva exclusión por parte <strong>de</strong><br />
la Red, más tar<strong>de</strong> construy<strong>en</strong> su i<strong>de</strong>ntidad<br />
al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> esa red excluy<strong>en</strong>te y, por último,<br />
muchas <strong>de</strong> ellas propon<strong>en</strong> y convocan a<br />
buscar salidas más solidarias. Siempre part<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>l reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tidos diversos,<br />
hablan l<strong>en</strong>guajes distintos y, se muev<strong>en</strong> con<br />
racionalida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes, pero todos esos<br />
s<strong>en</strong>tidos, l<strong>en</strong>guajes, racionalida<strong>de</strong>s y acciones<br />
surg<strong>en</strong> <strong>de</strong> su experi<strong>en</strong>cia inmediata vulnerada,<br />
<strong>de</strong> su mundo comunal am<strong>en</strong>azado,<br />
<strong>de</strong> su vida diaria conflictuada, <strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>sgarradas.<br />
El globalismo <strong>en</strong>g<strong>en</strong>dra sus propios retos y<br />
sus opositores <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
resist<strong>en</strong>cia o proyectivas. De esta manera,<br />
se forja un nuevo tipo <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r que ya no se<br />
halla únicam<strong>en</strong>te localizado <strong>en</strong> los viejos receptáculos<br />
repres<strong>en</strong>tados por el Estado y las<br />
instituciones tradicionales, sino que se halla<br />
<strong>en</strong> las propias re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relaciones que conforman<br />
los movimi<strong>en</strong>tos sociales a través <strong>de</strong><br />
los que se expresan las i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s. En esta<br />
forma, el po<strong>de</strong>r ya no fluye <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>edores,<br />
sino que el po<strong>de</strong>r se halla <strong>en</strong> el flujo. Pero el<br />
flujo que al mismo tiempo es po<strong>de</strong>r, radica<br />
<strong>en</strong> la propia vida <strong>de</strong> las poblaciones y <strong>en</strong> sus<br />
imaginarios, razón por la que las i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s<br />
que, por lo g<strong>en</strong>eral, tej<strong>en</strong> relaciones <strong>en</strong>tre la<br />
naturaleza, la historia, la geografía y la cultura,<br />
produc<strong>en</strong> procesos dura<strong>de</strong>ros aunque<br />
sil<strong>en</strong>ciosos, batallas que <strong>en</strong> muchas ocasiones<br />
no se sellan con éxitos sino con mayores<br />
y más amplia dosis <strong>de</strong> vida.<br />
Después <strong>de</strong> 1999, fecha <strong>de</strong>l Otro Davos y <strong>de</strong><br />
Seattle, la globalización <strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias<br />
han tomado mucha fuerza. La constitución<br />
<strong>de</strong>l Forum Mundial Social <strong>de</strong> Porto Alegre es<br />
una <strong>de</strong> las manifestaciones más importantes,<br />
pero no <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er gran visibilidad<br />
los Forums contin<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> Bamako, Quito,<br />
Flor<strong>en</strong>cia, India, Manaus. A través <strong>de</strong> todas<br />
estas convocatorias, es posible sugerir que la<br />
sociedad civil <strong>de</strong> abajo, conforme la <strong>de</strong>nomina<br />
Francois Houtart 33 , profundiza y amplía sus<br />
resist<strong>en</strong>cias. En otro campo, la globalización<br />
<strong>de</strong> la oposición ante la guerra <strong>de</strong>satada por<br />
Estados Unidos contra Irak, también constituye<br />
una muestra <strong>de</strong> profunda oposición a la<br />
r<strong>en</strong>ovada propuesta <strong>de</strong> dominio imperial.<br />
32 Touraine Alain. ¿Qué es la <strong>de</strong>mocracia? Madrid: At<strong>en</strong>ea, 1994.<br />
33 Houtart Fracois. La dim<strong>en</strong>sión Social. En: Globalización <strong>de</strong> las Resist<strong>en</strong>cias. Barcelona: Icaria Editorial,<br />
2002.
52 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 53<br />
Me parece que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salud pública, ante el <strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l Estado pero con la insurg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> los nuevos movimi<strong>en</strong>tos sociales y globalización<br />
<strong>de</strong> las resist<strong>en</strong>cias, se abre un reto diverso.<br />
Debemos compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r que nuestra pot<strong>en</strong>cialidad<br />
actual para apuntalar el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la salud <strong>de</strong> las colectivida<strong>de</strong>s, el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong>bilitadas y el propio <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> nuestra disciplina, radica <strong>en</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> transformarnos <strong>en</strong> intérpretes – mediadores<br />
<strong>de</strong> esas nuevas fuerzas que surg<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
este mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> globalización. La salud pública<br />
<strong>de</strong>l siglo XX requirió <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>tores salubristas<br />
técnico-normativos, y no podía ser <strong>de</strong> otra forma,<br />
ya que p<strong>en</strong>sábamos que la razón ci<strong>en</strong>tífica y<br />
tecnológica organizada bajo el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado<br />
era la única que podría sujetar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> afuera, el<br />
irracional comportami<strong>en</strong>to humano y <strong>de</strong>sarrollar<br />
un mundo <strong>de</strong> salud y racionalidad. La salud,<br />
<strong>en</strong>tonces, la alcanzaríamos mediante nuestra<br />
interv<strong>en</strong>ción salubrista fuerte y sapi<strong>en</strong>te sobre<br />
una población transformada <strong>en</strong> objeto. A los inicios<br />
<strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te mil<strong>en</strong>io y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace un bu<strong>en</strong><br />
rato ya no po<strong>de</strong>mos sust<strong>en</strong>tar aquello, y reconocemos<br />
que más vale interpretar las acciones vitales<br />
humanas diversas, apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> ellas para<br />
organizar una acción mediadora con la ci<strong>en</strong>cia, la<br />
economía y la política, con miras a impulsar la<br />
salud poblacional.<br />
En otras palabras, el contexto social, cultural y<br />
político actual abre una perspectiva <strong>de</strong> cambio<br />
para la salud pública conv<strong>en</strong>cional. Al mismo<br />
tiempo, el <strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la metáfora que<br />
sust<strong>en</strong>ta la eficacia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermología pública<br />
también reclama nuevas formas <strong>de</strong> mirar y accionar.<br />
La mirada:<br />
La salud pública conv<strong>en</strong>cional miró a la población<br />
como objeto a ser interv<strong>en</strong>ido por parte <strong>de</strong><br />
la norma funcional y la ci<strong>en</strong>cia positiva, mi<strong>en</strong>-<br />
34 Ibid, p. 88<br />
tras que la salud pública alternativa requiere<br />
mirar cómo los sujetos individuales y colectivos<br />
crean o g<strong>en</strong>eran su salud <strong>en</strong> el diario vivir, y al<br />
mismo tiempo construy<strong>en</strong> instituciones para<br />
apoyar la promoción <strong>de</strong> la salud, prev<strong>en</strong>ir y at<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Bajo este requerimi<strong>en</strong>to, interpretamos que la<br />
mirada <strong>de</strong> la salud pública alternativa está cambiando<br />
y buscando ampliar su horizonte, para<br />
avanzar <strong>de</strong>s<strong>de</strong>:<br />
a) su preocupación por ver solam<strong>en</strong>te la <strong>en</strong>fermedad<br />
y la muerte, hacia la necesidad <strong>de</strong><br />
reflexionar y <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud y la vida, sin<br />
<strong>de</strong>scuidar las primeras<br />
b) su costumbre <strong>de</strong> ver objetos, hacia el int<strong>en</strong>to<br />
por mirar sujetos<br />
c) su compromiso con la función sanitarista<br />
<strong>de</strong>l Estado, hacia la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> otras<br />
formas <strong>de</strong> accionar saludables que a su vez<br />
construy<strong>en</strong> organizaciones e instituciones<br />
públicas para la salud.<br />
Para la medicina clínica, el saber <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te no<br />
forma parte <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico acumulado<br />
(es <strong>de</strong>cir la evi<strong>de</strong>ncia) sobre la <strong>en</strong>fermedad,<br />
ni su libre voluntad juega <strong>en</strong> la curación, sino<br />
que el individuo ti<strong>en</strong>e que supeditarse, tanto<br />
<strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la compr<strong>en</strong>sión cuanto <strong>en</strong> su<br />
accionar, a los dictám<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l médico, repres<strong>en</strong>tante<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>l método ci<strong>en</strong>tíficos;<br />
<strong>en</strong> esta forma, <strong>en</strong> palabras <strong>de</strong>l Foucault, “el individuo<br />
es suprimido, es barrido como evi<strong>de</strong>ncia;<br />
o, como dice Ma<strong>de</strong>l Luz, la cuestión <strong>de</strong> la vida… es<br />
transformada <strong>en</strong> metafísica” 34 Así también, con<br />
la <strong>en</strong>fermología pública, los colectivos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que<br />
supeditarse al conocimi<strong>en</strong>to sobre el riesgo sust<strong>en</strong>tado<br />
por la ci<strong>en</strong>cia epi<strong>de</strong>miológica, y <strong>en</strong> esa<br />
medida, ni la cultura local ni las diversida<strong>de</strong>s<br />
humanas históricam<strong>en</strong>te constituidas pue<strong>de</strong>n<br />
jugar ningún papel; son ellas las que supuestam<strong>en</strong>te<br />
se r<strong>en</strong>dirán ante la pres<strong>en</strong>cia civilizadora<br />
<strong>de</strong> la razón y la moral. Por otro lado, las prácti-<br />
cas necesarias para la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser diseñadas<br />
y ejecutadas por el Estado, el que, <strong>en</strong> su<br />
labor igualm<strong>en</strong>te civilizadora ayudará a superar<br />
las prácticas y po<strong>de</strong>res locales necesariam<strong>en</strong>te<br />
irracionales; las colectivida<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> palabras <strong>de</strong><br />
Foucault, habrían sido suprimidas o transformadas<br />
<strong>en</strong> objetos con vida 35 .<br />
La vida y el sujeto. Para la salud pública alternativa,<br />
lo anterior es profundam<strong>en</strong>te contradictorio<br />
porque:<br />
• No pue<strong>de</strong>n existir objetos consci<strong>en</strong>tes con<br />
vida; estos, necesariam<strong>en</strong>te son sujetos;<br />
• Los objetos siempre son alopoiéticos, mi<strong>en</strong>tras<br />
que los seres vivos son autopoiéticos 36 ,<br />
es <strong>de</strong>cir, produc<strong>en</strong> sus propias normas y estructuras<br />
<strong>de</strong> autoproducción; <strong>en</strong> especial las<br />
poblaciones humanas;<br />
• El vivir g<strong>en</strong>era la salud y esta no se da únicam<strong>en</strong>te<br />
por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad;<br />
“salud es una forma <strong>de</strong> vivir autónoma y solidaria,<br />
consustancial con la cultura humana, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
y condicionante <strong>de</strong> las relaciones que<br />
se establec<strong>en</strong> con la naturaleza, la sociedad y el<br />
Estado” 37<br />
• Si <strong>en</strong> el diario <strong>de</strong>ambular, las poblaciones<br />
produc<strong>en</strong> su salud, <strong>en</strong>tonces, la fuerza o po<strong>de</strong>r<br />
fundam<strong>en</strong>tal para alcanzarla se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
<strong>en</strong> las poblaciones mismas y <strong>en</strong> su vida.<br />
No es posible confiar únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>l Estado y <strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia positiva<br />
para alcanzar la salud;<br />
• Si se consi<strong>de</strong>ra que la propia vida <strong>en</strong>g<strong>en</strong>dra<br />
salud, se requiere interpretar la vida a través<br />
<strong>de</strong> lógicas recursivas y aproximaciones ontológicas<br />
que privilegian al organismo como<br />
eje <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, el apr<strong>en</strong>dizaje y la acción<br />
<strong>de</strong> cambio 38 ; <strong>de</strong> otra forma ocurre lo que<br />
Almeida y Silva Paim critican: “la salud se ubica<br />
<strong>en</strong> el punto ciego <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud”. 39<br />
Reflexionemos sobre los puntos anteriores:<br />
El Método: Si la salud es la capacidad <strong>de</strong> autonormatizar<br />
el bu<strong>en</strong> funcionami<strong>en</strong>to corporal y<br />
psíquico, <strong>en</strong>tonces podremos hablar <strong>de</strong> una normatividad<br />
biológica común para la especie, pero<br />
también existirá una normatividad cultural propia<br />
<strong>de</strong>l mundo epistémico, social, <strong>de</strong> prácticas y<br />
po<strong>de</strong>res <strong>en</strong> los que apr<strong>en</strong>dió la población a ser<br />
humana. Existirá a<strong>de</strong>más una normatividad individual<br />
propia <strong>de</strong> cada persona, producto <strong>de</strong> su<br />
especial historia <strong>de</strong> vida, personalidad y acoplami<strong>en</strong>to<br />
al medio ambi<strong>en</strong>te. Si es así, la salud pública<br />
alternativa comi<strong>en</strong>za a preguntarse sobre<br />
cómo proce<strong>de</strong>r para transformarse <strong>en</strong> intérprete<br />
<strong>de</strong> las especiales circunstancias particulares<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la población, don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las<br />
mayores pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud.<br />
Lo anterior está llevando a la salud pública a<br />
p<strong>en</strong>sar que el método ci<strong>en</strong>tífico positivista basado<br />
<strong>en</strong> la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la verdad universal a través <strong>de</strong><br />
la mathesis o comparación <strong>de</strong> las cosas <strong>en</strong> el mundo<br />
40 <strong>de</strong>berá dar paso a una propuesta metódica<br />
que también consi<strong>de</strong>re las verda<strong>de</strong>s particulares<br />
35 Granda Edmundo. La <strong>Salud</strong> Pública y las Metáforas…Op. Cit.<br />
36 Maturana, H. y Varela. El árbol <strong>de</strong>l… Op. Cit.<br />
37 Maestría <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la UNL 1997-1999. Plan <strong>de</strong> Estudios. Loja: Universidad Nacional <strong>de</strong><br />
Loja, 1997.<br />
38 Nietzsche, Wi<strong>en</strong>er, Von Glaserfeld, McCulloch, Von Foerster, Maturana, Heid<strong>de</strong>ger, Varela, Echeverría,<br />
Foucault, Habermas y muchos otros elaboran propuestas epistemológicas y ontológicas<br />
distintas que ofrec<strong>en</strong> alternativas interesantes para tratar esta problemática.<br />
39 Almeida Filho Naomar. y Silva Paim Jairnilson. La Crisis <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública y el Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> Colectiva <strong>en</strong> Latinoamérica. Cua<strong>de</strong>rnos Médico Sociales; 75:5-30.<br />
40 Ayres José Ricardo. Epi<strong>de</strong>miología y emancipación…Op. cit.
54 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 55<br />
y diversas, ya que la salud ocurriría <strong>en</strong> la medida<br />
<strong>en</strong> que el organismo social y el cuerpo humano<br />
conservan su capacidad <strong>de</strong> instituir nuevas normas.<br />
Esta forma <strong>de</strong> ver complejiza los métodos<br />
<strong>de</strong> investigación tradicionales utilizados por la<br />
epi<strong>de</strong>miología y fundam<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> una visión<br />
<strong>de</strong> riesgo, al verse obligados a difer<strong>en</strong>ciar la susceptibilidad<br />
grupal e individual y la acción <strong>de</strong> los<br />
factores asociados al problema que se int<strong>en</strong>ta<br />
estudiar 41 . Al respecto, Naomar Almeida, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la epi<strong>de</strong>miología, hace aportes importantes para<br />
dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> esta y otras problemáticas, al introducir<br />
tres dim<strong>en</strong>siones: la dim<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las<br />
instancias, la dim<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los dominios y la dim<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> complejidad 42 , mi<strong>en</strong>tras<br />
que Roberto Passos Nogueira insiste <strong>en</strong><br />
actualizar aquella i<strong>de</strong>a illichiana constante <strong>en</strong> la<br />
Némesis Médica, <strong>de</strong> que la salud constituye “una<br />
capacidad autónoma <strong>de</strong> lidiar, una capacidad <strong>de</strong> hacer<br />
con autonomía, <strong>en</strong> una lid perman<strong>en</strong>te contra<br />
las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l propio organismo y <strong>de</strong>l medio<br />
ambi<strong>en</strong>te. La salud ti<strong>en</strong>e que ver, por un lado, con<br />
los ajustes que cualquier animal opera <strong>en</strong> relación a<br />
su medio, y, por otro lado, con la creatividad espontánea<br />
<strong>de</strong>l ser humano socializado que es siempre<br />
capaz <strong>de</strong> inv<strong>en</strong>tar formas <strong>de</strong> vivir mejor”.<br />
La investigación relacionada con el accionar <strong>en</strong><br />
salud pública <strong>de</strong>manda así también una aproximación<br />
interpretativa y al mismo tiempo explicativa.<br />
A través <strong>de</strong> la aproximación interpretativa,<br />
la salud pública int<strong>en</strong>tará <strong>de</strong>scubrir las diversas<br />
formas <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>to humano <strong>de</strong> los<br />
individuos y grupos que participan tanto <strong>en</strong> la<br />
oferta cuanto <strong>en</strong> la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> las acciones <strong>de</strong><br />
salud, mi<strong>en</strong>tras que a través <strong>de</strong> la aproximación<br />
explicativa, int<strong>en</strong>tará dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l funcionami<strong>en</strong>to<br />
estructural constituido por normas y<br />
recursos 43 .<br />
El Tiempo y el Sujeto: La salud pública alternativa<br />
también está rep<strong>en</strong>sando sobre el tiempo<br />
<strong>en</strong> forma muy difer<strong>en</strong>te a aquella que tradicionalm<strong>en</strong>te<br />
hemos p<strong>en</strong>sado, esto es, <strong>en</strong> una supuesta<br />
eternidad <strong>en</strong> las leyes. El interés por dar<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la salud y vida, y no solo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad,<br />
recomi<strong>en</strong>da más bi<strong>en</strong> que se pi<strong>en</strong>se <strong>en</strong><br />
la salud como la capacidad <strong>de</strong> romper las normas<br />
impuestas y construir nuevas normas bajo<br />
los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> adaptación al cambiante<br />
mundo 44 . Al respecto, Humberto Maturana interpreta<br />
que el organismo, para sobrevivir, requiere<br />
acoplarse a sus especiales requerimi<strong>en</strong>tos<br />
organizativos que establec<strong>en</strong> su propia i<strong>de</strong>ntidad,<br />
para lo cual <strong>en</strong> ocasiones ti<strong>en</strong>e necesidad <strong>de</strong><br />
cambiar sus relaciones con el medio: “Todo lo que<br />
<strong>en</strong> los seres vivos ocurre no respon<strong>de</strong> a especificaciones<br />
<strong>de</strong>l medio, sino a sus propias <strong>de</strong>terminaciones<br />
estructurales. Lo único que el medio pue<strong>de</strong> hacer es<br />
‘gatillar’ <strong>de</strong>terminadas reacciones <strong>de</strong>finidas por la<br />
estructura <strong>de</strong>l ser vivo.”<br />
La salud pública alternativa t<strong>en</strong>dría que necesariam<strong>en</strong>te<br />
aceptar la temporalidad, y <strong>en</strong> esa<br />
medida, está compelida a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que los<br />
planteami<strong>en</strong>tos requeridos para la superación<br />
<strong>de</strong> la salud no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la<br />
construcción <strong>de</strong> una ci<strong>en</strong>cia repres<strong>en</strong>tativa <strong>de</strong><br />
41 Castiel David. o buraco e o avestruz: A singularida<strong>de</strong> <strong>de</strong> adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994, p.<br />
158.<br />
42 Almeida Filho Naomar. La ci<strong>en</strong>cia tímida: <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> <strong>de</strong>construcción <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología. Bu<strong>en</strong>os Aires:<br />
Lugar Editorial, 2000.<br />
43 Granda Edmundo, Pu<strong>en</strong>te Eduardo, Mayorga José, Segovia Rocío. <strong>Salud</strong> Pública: Acción, Vida Y<br />
Conocimi<strong>en</strong>to: Taller <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública. Quito, Poligrafiados <strong>de</strong> UCE/UNL, 2001.<br />
44 Estar sano no es solam<strong>en</strong>te ser normal <strong>en</strong> una situación dada, sino también ser normativo <strong>en</strong> esa<br />
situación y otras situaciones ev<strong>en</strong>tuales. Lo característico <strong>de</strong> la salud es la posibilidad <strong>de</strong> superar la<br />
norma que <strong>de</strong>fine mom<strong>en</strong>táneam<strong>en</strong>te lo normal, la posibilidad <strong>de</strong> tolerar infracciones a la norma<br />
habitual e instituir nuevas normas <strong>en</strong> situaciones nuevas. Canguilhem George. I<strong>de</strong>ología y Racionalida<strong>de</strong><br />
nas ci<strong>en</strong>cias da vida. Liboa: Edicoes 70.<br />
toda la supuesta verdad, y <strong>en</strong> un Estado o c<strong>en</strong>tro<br />
intérprete y legislador <strong>de</strong> toda normatividad<br />
necesaria para lograr la salud; sino que la acción<br />
fundam<strong>en</strong>tal radica <strong>en</strong> la constante e infinita<br />
normatividad que elabora el propio organismo<br />
vivi<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su acoplami<strong>en</strong>to estructural y <strong>en</strong> su<br />
acoplami<strong>en</strong>to cons<strong>en</strong>sual 45 , acción que la salud<br />
pública <strong>de</strong>bería constantem<strong>en</strong>te interpretar y<br />
reinterpretar. Recor<strong>de</strong>mos con Touraine que “el<br />
sujeto, no constituye sino aquel esfuerzo <strong>de</strong>l individuo<br />
por ser actor, por obrar sobre su ambi<strong>en</strong>te y<br />
crear <strong>de</strong> este modo su propia individuación” 46 . La<br />
construcción <strong>de</strong>l sujeto es, <strong>en</strong>tonces, la construcción<br />
<strong>de</strong> la propia personalidad, y al mismo<br />
tiempo la constitución <strong>de</strong> la socialidad y politicidad<br />
<strong>de</strong>l mundo objetivo <strong>en</strong> el que vive, que es<br />
tal por la objetivación y subjetivación <strong>de</strong>l individuo.<br />
En otras palabras, el actor es tal, no porque<br />
pert<strong>en</strong>ece a un grupo u organización cualquiera,<br />
sino porque, a través <strong>de</strong> su individuación, pue<strong>de</strong><br />
construir un pu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el mundo instrum<strong>en</strong>tal<br />
y su i<strong>de</strong>ntidad, dando un especial tinte a su<br />
subjetividad y a la objetividad. La salud pública<br />
podrá ganar efectividad <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que sea<br />
no solam<strong>en</strong>te un producto ci<strong>en</strong>tífico, sino <strong>en</strong> la<br />
medida <strong>en</strong> que sea un producto <strong>de</strong> la objetivación<br />
humana, pero al mismo tiempo apoye la<br />
propia subjetivación individual y social.<br />
La salud pública alternativa también requiere<br />
interpretar el futuro <strong>en</strong> forma distinta a la clásicam<strong>en</strong>te<br />
estatuida: es <strong>de</strong>cir, no pue<strong>de</strong> aceptar<br />
la evolución como un hecho necesario, previam<strong>en</strong>te<br />
establecido por las leyes objetivas <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> un universo cerrado. Si la propia vida ti<strong>en</strong>e<br />
una capacidad autonormativa o autopoiética,<br />
<strong>en</strong>tonces el universo siempre es abierto y la<br />
evolución es más bi<strong>en</strong> el resultado <strong>de</strong> una <strong>de</strong>riva<br />
natural, conforme lo sust<strong>en</strong>tan Varela y Maturana<br />
47 , mi<strong>en</strong>tras que la sociedad parece “que sigue<br />
un camino más allá <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te y que es necesario<br />
<strong>de</strong>shacerse <strong>de</strong> esa i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> una dirección consci<strong>en</strong>te y<br />
<strong>de</strong> un total dominio sobre nuestro <strong>de</strong>stino, tal como<br />
lo contemplaban los sociólogos clásicos” 48 . Esto es<br />
importante, porque cada día aparece con más<br />
fuerza la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> primero mirar el pres<strong>en</strong>te para<br />
interpretar la vida <strong>de</strong> los organismos y poblaciones<br />
y explicar la forma <strong>en</strong> que emerg<strong>en</strong> las propias<br />
normas <strong>de</strong> la sociedad, <strong>de</strong>l organismo o <strong>de</strong>l<br />
cuerpo.<br />
Si la norma se halla ubicada <strong>en</strong> la vida misma<br />
<strong>de</strong>l organismo y <strong>en</strong> la acción o vida social, es difícil<br />
recom<strong>en</strong>dar que el pres<strong>en</strong>te se supedite a<br />
una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l futuro elaborada con cualquier<br />
teleología <strong>de</strong> tipo ci<strong>en</strong>tificista, porque para una<br />
proyección don<strong>de</strong> se pone como eje la vida, todas<br />
las predicciones se transforman <strong>en</strong> previsiones<br />
relativizadas por la fuerza <strong>de</strong> las normas<br />
que emerg<strong>en</strong> <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te por la dinámica <strong>de</strong> la<br />
materia o por la capacidad autopoiética natural<br />
o social. Entonces la seguridad <strong>de</strong>l futuro únicam<strong>en</strong>te<br />
será posible construirla a través <strong>de</strong> la<br />
acción que se <strong>de</strong>sarrolla aquí y ahora, 49 proponi<strong>en</strong>do<br />
una visión <strong>de</strong> futuro difer<strong>en</strong>te.<br />
El Espacio: La salud pública alternativa, creemos,<br />
<strong>de</strong>be proponer una interpretación difer<strong>en</strong>te<br />
no solo <strong>de</strong>l tiempo, sino también <strong>de</strong>l espacio.<br />
La expresión aquí y ahora consi<strong>de</strong>ra la noción <strong>de</strong><br />
lo local como ámbito privilegiado para el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y la práctica. En la localidad sería más<br />
factible <strong>de</strong>scubrir los rasgos característicos <strong>de</strong><br />
la vida que se teje como acción social. La reinterpretación<br />
<strong>de</strong>l espacio obliga a la salud pública<br />
a poner especial consi<strong>de</strong>ración sobre la <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>-<br />
45 Maturana Humberto. y Varela Francisco. El árbol… Op. Cit.<br />
46 Touraine Alain. igualdad y diversidad: las Nuevas Tareas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mocracia. México D.F: Fondo <strong>de</strong><br />
Cultura Económica, 1998.<br />
47 Ibid.<br />
48 Gid<strong>de</strong>ns, A. Entrevista...<br />
49 Rovere Mario. Planificación Estratégica <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>. Washington: OPS/OMS, 1993.
56 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 57<br />
tralización como una alternativa para acercar<br />
al sujeto individual y social al ejercicio <strong>de</strong> mayor<br />
po<strong>de</strong>r sobre la planificación y ejecución <strong>de</strong><br />
las acciones <strong>en</strong> este campo. Un especial cuidado<br />
<strong>de</strong>berá <strong>en</strong>tregarse <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ir la ruptura <strong>de</strong><br />
la integralidad <strong>de</strong>l quehacer <strong>en</strong> salud que suele<br />
suscitar algunas experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización,<br />
así como el <strong>de</strong>scuido por parte <strong>de</strong>l Estado<br />
c<strong>en</strong>tral hacia las áreas <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizadas, o la dominación<br />
<strong>de</strong>l espacio <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizado<br />
por parte <strong>de</strong> intereses económicos o po<strong>de</strong>res<br />
extraños.<br />
La ampliación <strong>de</strong> la razón: La salud pública<br />
alternativa da un énfasis gran<strong>de</strong> a la acción<br />
que había sido <strong>de</strong>jada <strong>de</strong> lado por el peso<br />
avasallador <strong>de</strong>l cogito cartesiano. A<strong>de</strong>más, las<br />
dicotomías teoría – práctica y sujeto – objeto<br />
son cuestionadas y se plantea que “todo conocer<br />
es hacer y todo hacer es conocer” 50 con lo cual<br />
se reconoce que el “pi<strong>en</strong>so, luego existo” es<br />
posterior al “acciono, luego existo”, conforme<br />
propone Hei<strong>de</strong>gger 51 , o al “distingo, luego<br />
existo” <strong>de</strong>l que habla Von Glaserfeld 52 .<br />
La salud pública alternativa nos lleva a reconocer<br />
y dar importancia a otras racionalida<strong>de</strong>s,<br />
y <strong>en</strong> esa empresa, también se reconoce que el<br />
obrar se acompaña <strong>de</strong> una conci<strong>en</strong>cia práctica 53 y<br />
por lo tanto, también es racional aún antes que<br />
la conci<strong>en</strong>cia discursiva se haga pres<strong>en</strong>te. Si es<br />
así, <strong>en</strong>tonces, la salud se produce <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
propia racionalidad <strong>de</strong>l accionar, con lo cual la<br />
noción <strong>de</strong> promoción gana una fuerza inusitada,<br />
pero no solo como una concepción <strong>de</strong> promocionar<br />
los comportami<strong>en</strong>tos y estilos <strong>de</strong> vida<br />
racionales y universalm<strong>en</strong>te reconocidos por la<br />
epi<strong>de</strong>miología occi<strong>de</strong>ntal, sino como comporta-<br />
mi<strong>en</strong>tos autopoiéticos biológica y culturalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>sarrollados por las propias poblaciones <strong>en</strong> su<br />
diario accionar, con lo cual el carácter civilizatorio<br />
o mesiánico <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia occi<strong>de</strong>ntal per<strong>de</strong>ría<br />
su po<strong>de</strong>r omnímodo para compartir conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
saberes y prácticas con otras culturas<br />
54 . La ampliación <strong>de</strong> la razón nos lleva, por<br />
otro lado, a reconocer que la verdad ci<strong>en</strong>tífica no<br />
es necesariam<strong>en</strong>te bu<strong>en</strong>a, sino que lo a<strong>de</strong>cuado<br />
ti<strong>en</strong>e que siempre ser juzgado por la ética (a<br />
través <strong>de</strong>l acuerdo intersubjetivo, establecemos<br />
que es bu<strong>en</strong>o para la vida), con lo cual se estaría<br />
justificando el requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una reflexión<br />
fuerte sobre este tópico 55 .<br />
La Ética y los Derechos <strong>Humanos</strong>: Si la razón<br />
instrum<strong>en</strong>tal creada por el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to occi<strong>de</strong>ntal<br />
ya no es aceptada como la única verdad<br />
sino como una explicación <strong>de</strong> la realidad, la<br />
misma que es más factible <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>scubierta<br />
por el accionar humano diverso, local, complejo<br />
y temporal, se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> que para <strong>en</strong>contrar<br />
la verdad sobre la salud es fundam<strong>en</strong>tal volver<br />
sobre la i<strong>de</strong>ntidad, sobre el sujeto, sobre el organismo.<br />
Por otro lado, el surgimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuevas<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s o actores sociales cuya i<strong>de</strong>ntidad se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra más íntimam<strong>en</strong>te relacionada con su<br />
ser, con su cultura, con su pres<strong>en</strong>te y con su recuerdo,<br />
difer<strong>en</strong>ciándose <strong>de</strong>l ciudadano mo<strong>de</strong>rno<br />
cuya i<strong>de</strong>ntidad se hallaba mayorm<strong>en</strong>te relacionada<br />
con el hacer y con el futuro, <strong>en</strong>tonces la<br />
salud pública ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te que comprometerse<br />
con el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> adquirir y<br />
mant<strong>en</strong>er el control sobre su propia exist<strong>en</strong>cia.<br />
La salud pública alternativa ya no requiere a la<br />
filosofía <strong>de</strong> la historia, puesto que ya no dispone<br />
<strong>de</strong> una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> mundo mejor construida con<br />
la razón instrum<strong>en</strong>tal, sino que requiere tomar<br />
50 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol <strong>de</strong>l... Op. Cit.<br />
51 Hei<strong>de</strong>gger, M. El Ser y el Tiempo. México: Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, 1997.<br />
52 Von Glaserfeld. distinguishing <strong>de</strong> observer- http://www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.<br />
53 Gid<strong>de</strong>ns Anthony. C<strong>en</strong>tral Problems in Social Theory. Berkeley: University of California Press, 1979.<br />
54 González Max. Educación, Universidad y Postmo<strong>de</strong>rnidad- Poligrafiados <strong>de</strong> la UNL, Loja, 1999.<br />
55 Los trabajos <strong>de</strong> Berlinguer y Garrafa sobre ética son <strong>de</strong> gran importancia. El Programa <strong>de</strong> Bioética <strong>de</strong><br />
la OPS han apoyado gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>te el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> este tema. El que escribe, también ha realizado<br />
un módico aporte <strong>en</strong> el artículo El Sujeto, la Ética y la <strong>Salud</strong>.<br />
recurso <strong>de</strong> la ética <strong>en</strong> cuanto propuesta <strong>de</strong> autonomía,<br />
<strong>de</strong> justicia individual y social, <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>de</strong> no malefic<strong>en</strong>cia, como un importante<br />
requerimi<strong>en</strong>to para <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r aquí y ahora los<br />
<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> hombres y mujeres, <strong>de</strong> niños y viejos.<br />
La globalización <strong>de</strong>l riesgo: La manera como<br />
nos hemos relacionado con la naturaleza durante<br />
el industrialismo y la forma <strong>en</strong> que estamos<br />
procedi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el globalismo g<strong>en</strong>era gran<strong>de</strong>s peligros<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción para los procesos vitales<br />
naturales y sociales: piénsese <strong>en</strong> la catástrofe <strong>de</strong><br />
Chernobyl, el hueco <strong>en</strong> la capa <strong>de</strong> ozono, el cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l globo terráqueo, etc.<br />
Parece que con la ci<strong>en</strong>cia y la técnica hemos<br />
triunfado y ahora vivimos la muerte <strong>de</strong> la naturaleza;<br />
es <strong>de</strong>cir, mucho <strong>de</strong> lo que antes era totalm<strong>en</strong>te<br />
natural, ahora no lo es. Como afirma<br />
Gid<strong>de</strong>ns: “...muy reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> términos históricos,<br />
com<strong>en</strong>zamos a preocuparnos m<strong>en</strong>os por lo que<br />
la naturaleza pue<strong>de</strong> hacer <strong>de</strong> nosotros y más por lo<br />
que hemos hecho con ella”. 56 El problema radica <strong>en</strong><br />
que la acción humana siempre ocurre <strong>en</strong> medio<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> algunas condiciones requeridas<br />
para esa acción, y tampoco es posible<br />
controlar todas las consecu<strong>en</strong>cias no <strong>de</strong>seadas<br />
<strong>de</strong> nuestro accionar. De allí, que <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to<br />
vivamos lo que Ulrich Beck <strong>de</strong>nomina la<br />
“Globalización <strong>de</strong> los efectos secundarios o consecu<strong>en</strong>cias<br />
no int<strong>en</strong>cionadas” 57 .<br />
La salud pública Alternativa ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te<br />
que tomar <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración este hecho;<br />
ti<strong>en</strong>e que cambiar su forma <strong>de</strong> mirar a la naturaleza<br />
no como objeto a ser interv<strong>en</strong>ido, sino como<br />
sujeto dialogante, con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir su racionalidad<br />
inher<strong>en</strong>te y diversa. De la aproximación<br />
únicam<strong>en</strong>te explicativa y utilitaria, ti<strong>en</strong>e<br />
necesariam<strong>en</strong>te que pasar a una aproximación<br />
interpretativa.<br />
56 Gid<strong>de</strong>ns Antony. Globalization. Op. Cit.<br />
57 Beck Ulrich. The Reinv<strong>en</strong>tion of Politics. Cambridge: Blackwell, 1997<br />
58 Gid<strong>de</strong>ns Antony. Globalization, Op.Cit.<br />
La sociedad <strong>de</strong>l riesgo: Los riesgos manufacturados<br />
no solam<strong>en</strong>te se relacionan con la naturaleza;<br />
también se exti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a la vida social,<br />
impactando las bases culturales <strong>de</strong> nuestra exist<strong>en</strong>cia.<br />
Actualm<strong>en</strong>te es posible registrar gran<strong>de</strong>s<br />
cambios <strong>en</strong> los roles <strong>de</strong>l hombre y <strong>de</strong> la mujer;<br />
importantes transformaciones <strong>en</strong> las relaciones<br />
<strong>de</strong> pareja, que cuestionan al matrimonio y<br />
a la familia tradicionales, y conceptos y prácticas<br />
distintas alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l trabajo, la economía,<br />
la moral, el arte, la comunicación, (los mismos<br />
que obligan a las personas a vivir <strong>en</strong> constante<br />
riesgo y a <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar futuros mucho más abiertos<br />
que antes). Juntam<strong>en</strong>te con las transformaciones<br />
<strong>de</strong>l mundo familiar, se suma <strong>en</strong> nuestro<br />
cuarto mundo la necesaria migración <strong>de</strong> la fuerza<br />
<strong>de</strong> trabajo <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> sust<strong>en</strong>to, con lo cual se<br />
rompe aún más los lazos <strong>de</strong> solidaridad y apoyo<br />
tradicionales.<br />
Pero a<strong>de</strong>más, las relaciones <strong>de</strong> producción <strong>en</strong><br />
este nuevo mundo <strong>de</strong>l capital han cambiado,<br />
conduci<strong>en</strong>do a un notable increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>de</strong>socupación<br />
y fragm<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l trabajo, <strong>en</strong> un<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que también se <strong>de</strong>bilitan o <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong><br />
los espacios e instituciones solidarias y la<br />
protección ante el <strong>de</strong>sempleo.<br />
El globalismo no solo g<strong>en</strong>era <strong>de</strong>socupación, sino<br />
que también produce inm<strong>en</strong>sos bolsones <strong>de</strong> exclusión<br />
social e indig<strong>en</strong>cia que, como Castells<br />
afirma, constituy<strong>en</strong> verda<strong>de</strong>ros “agujeros negros”<br />
que son completam<strong>en</strong>te innecesarios <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la red productivista y competitiva. Las<br />
estadísticas son espantosas: “el quintil más pobre<br />
<strong>de</strong>l mundo ha reducido su participación <strong>en</strong> el presupuesto<br />
mundial <strong>de</strong>l 2,3 al 1.4 <strong>en</strong> los últimos diez<br />
años; el quintil más rico ha increm<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> cambio<br />
<strong>de</strong>l 70 al 85% <strong>en</strong> el mismo tiempo”; 58 mi<strong>en</strong>tras que<br />
<strong>en</strong> algunos países <strong>de</strong> América Latina el 10% más<br />
rico <strong>de</strong> la población recibe 84 veces los ingresos
58 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 59<br />
recibidos por el 10% más pobre 59 . Conjuntam<strong>en</strong>te<br />
con esta problemática, <strong>en</strong> el capitalismo<br />
informatizado cada día aparec<strong>en</strong> nuevas re<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> comercio criminal que cubr<strong>en</strong> más áreas y<br />
poblaciones, por lo cual es posible hablar <strong>de</strong> una<br />
globalización <strong>de</strong> la viol<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong> la corrupción y<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>lito.<br />
El nuevo mundo <strong>de</strong>l que estamos hablando,<br />
está produci<strong>en</strong>do sin lugar a dudas un increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la inequidad, polarización <strong>de</strong> las poblaciones<br />
y creci<strong>en</strong>te exclusión social, reemerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s antiguas que se suman<br />
a las nuevas. La salud pública ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te<br />
que compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r que el riesgo que anteriorm<strong>en</strong>te<br />
se ubicaba <strong>en</strong> la naturaleza externa,<br />
hoy claram<strong>en</strong>te es el propio producto <strong>de</strong> la razón<br />
y <strong>de</strong> la organización globalista dominante. La salud<br />
pública está <strong>en</strong> la obligación <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que<br />
su posibilidad <strong>de</strong> apuntalar la salud y la vida ya<br />
no <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> tanto <strong>de</strong> mejorar los medios, sino <strong>de</strong><br />
apoyar la reorganización <strong>de</strong> los fines. La salud<br />
pública se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ante la necesidad <strong>de</strong> cuestionarse<br />
si el eje <strong>de</strong> su preocupación radica <strong>en</strong> las<br />
interv<strong>en</strong>ciones más o m<strong>en</strong>os racionales que pue<strong>de</strong><br />
llevar a cabo, o <strong>en</strong> su pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> apoyar<br />
el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los individuos y grupos<br />
que pue<strong>de</strong>n apoyar aquella reorganización <strong>de</strong> los<br />
fines humanos.<br />
Es interesante reconocer que salud pública alternativa<br />
requeriría compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud pública<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida misma y no solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cálculo<br />
<strong>de</strong>l riesgo que ocurre por fuera y antes <strong>de</strong> que la<br />
máquina corporal <strong>en</strong>ferme. El riesgo se internalizaría<br />
y se <strong>en</strong>contraría ubicado <strong>en</strong> la propia vida<br />
<strong>de</strong>l individuo y <strong>de</strong>l grupo, con lo cual la salud pública<br />
se imbricaría con el afán <strong>de</strong> construcción<br />
<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad individual y colectiva. Una <strong>de</strong> las<br />
maneras <strong>de</strong> promover la salud radicaría <strong>en</strong> que<br />
la población apr<strong>en</strong>da a conocer y manejar los<br />
riesgos, más que querer dominarlo todo, porque<br />
lo que con seguridad hemos apr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong> esta<br />
época <strong>de</strong> increíble <strong>de</strong>sarrollo ci<strong>en</strong>tífico es que,<br />
como habíamos dicho anteriorm<strong>en</strong>te, exist<strong>en</strong><br />
condiciones <strong>de</strong> la acción humana <strong>de</strong>sconocidas<br />
y consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la acción no <strong>de</strong>seadas, <strong>de</strong>bido<br />
a lo cual es más complejo calcular los riesgos<br />
manufacturados, si<strong>en</strong>do necesario que todos<br />
construyamos la acción a través <strong>de</strong>l acuerdo<br />
intersubjetivo, opuesto siempre al po<strong>de</strong>r globalista<br />
que más am<strong>en</strong>azas trae para la salud.<br />
La estructura y la vida. En los párrafos anteriores<br />
<strong>en</strong>fatizamos <strong>en</strong> la necesidad que ti<strong>en</strong>e la<br />
salud pública <strong>de</strong> aproximarse primero a la vida<br />
y al sujeto, con el fin <strong>de</strong> liberarse <strong>de</strong> aquella atadura<br />
que la obligaba a mirar nada más que objetos<br />
alopoiéticos cifrados por la <strong>en</strong>fermedad y la<br />
muerte, los mismos que <strong>de</strong>bían ser exorcizados<br />
por una salud pública ci<strong>en</strong>tificista y normativa<br />
montada sobre el aparato estatal.<br />
El imaginar que la salud ocurre por el propio hecho<br />
o acción <strong>de</strong> vivir, es sin lugar a dudas refrescante,<br />
porque realza el carácter autopoiético <strong>de</strong>l<br />
ser vivo, pero es al mismo tiempo peligroso que<br />
este p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to libre <strong>de</strong> toda atadura nos lleve<br />
a g<strong>en</strong>erar imág<strong>en</strong>es <strong>de</strong> organismos particulares<br />
que supuestam<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong> al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>l sistema<br />
social, cuando sabemos que la salud pública,<br />
al int<strong>en</strong>tar compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la salud como hecho<br />
social, ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te que interpretar el<br />
vivir como acción biológica y social. Pero aquello<br />
no es sufici<strong>en</strong>te, porque la salud pública, <strong>en</strong><br />
cuanto multidisciplina, no pue<strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
solam<strong>en</strong>te las acciones sociales que g<strong>en</strong>eran<br />
salud, sino que también requiere interpretar y<br />
obrar sobre las estructuras que pot<strong>en</strong>cian o restring<strong>en</strong><br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esas acciones sociales.<br />
En esa medida, la salud pública ti<strong>en</strong>e que mirar<br />
la acción y la estructura. Ahora bi<strong>en</strong>, no pue<strong>de</strong><br />
ver la acción <strong>de</strong> vivir únicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la estructura,<br />
porque terminaría traduciéndola <strong>en</strong><br />
una simple función, tal como hizo el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
funcionalista sobre el que se fundam<strong>en</strong>tó la<br />
59 Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>. Disparida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> América Latina y el Caribe. Washington<br />
D.C.: OPS/OMS, 1999.<br />
salud pública conv<strong>en</strong>cional. Tampoco pue<strong>de</strong> ver<br />
la estructura únicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la acción, porque<br />
terminaría interpretando que la estructura<br />
es solam<strong>en</strong>te un epif<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> la acción.<br />
La salud pública alternativa requiere <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la estructuración <strong>de</strong> las prácticas sociales saludables<br />
y <strong>de</strong>teriorantes, esto es, compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r y<br />
explicar “cómo la estructura es constituida por la<br />
acción, y recíprocam<strong>en</strong>te, cómo la acción es constituida<br />
estructuralm<strong>en</strong>te” 60 En esa medida, podremos<br />
interpretar que la vida saludable es construida<br />
diaria y activam<strong>en</strong>te por sujetos diestros<br />
y calificados, pero que al mismo tiempo esa<br />
construcción lo hac<strong>en</strong> como actores históricam<strong>en</strong>te<br />
situados y “no bajo condiciones <strong>de</strong> su propia<br />
elección” 61 . Así, las conductas saludables pue<strong>de</strong>n<br />
ser interpretadas tanto como acciones int<strong>en</strong>cionales<br />
g<strong>en</strong>eradas por el sujeto, pero al mismo<br />
tiempo habilitadas o constreñidas por las regularida<strong>de</strong>s<br />
estructurales <strong>en</strong> las que se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>vuelve<br />
dicho comportami<strong>en</strong>to.<br />
Los m<strong>en</strong>cionados procesos <strong>de</strong> estructuración <strong>de</strong><br />
las prácticas sociales saludables o <strong>de</strong>teriorantes<br />
<strong>de</strong>berán necesariam<strong>en</strong>te ser <strong>en</strong>t<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> base<br />
a la interacción <strong>de</strong> marcos significativos constituidos<br />
por los propios actores sociales, marcos<br />
que se sust<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> criterios <strong>de</strong> verdad, eticidad,<br />
veracidad, los que a su vez se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>vuelv<strong>en</strong> vehiculizados<br />
por los po<strong>de</strong>res que se reproduc<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
esa interacción. Al respecto, Gid<strong>de</strong>ns opina que<br />
“todo or<strong>de</strong>n cognoscitivo y moral es al mismo tiempo<br />
un sistema <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, que incluye un horizonte<br />
<strong>de</strong> legitimidad” 62 . De esta forma, la salud pública<br />
podría resistirse a la receta reduccionista <strong>de</strong> la<br />
razón instrum<strong>en</strong>tal que int<strong>en</strong>ta ver la acción humana<br />
como una simple función <strong>de</strong> la estructura,<br />
para más bi<strong>en</strong> rescatar las prácticas sociales con<br />
sus pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s emancipadoras.<br />
La salud pública alternativa manifiesta su compromiso<br />
<strong>de</strong> impulsar la estructuración <strong>de</strong> prácticas<br />
saludables con la participación <strong>de</strong> los distintos<br />
actores sin <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> lado el estudio <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>en</strong> tanto normas y recursos que apoyan<br />
o perturban el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> acciones saludables.<br />
Es por esto que habíamos dicho que la labor <strong>de</strong>l<br />
salubrista se c<strong>en</strong>tra alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la interpretación<br />
<strong>de</strong> las acciones vitales que g<strong>en</strong>eran salud<br />
y al mismo tiempo la mediación promotora <strong>de</strong><br />
normas y recursos que factibilizan dicha labor,<br />
pero <strong>en</strong> ningún mom<strong>en</strong>to creemos que es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
solam<strong>en</strong>te c<strong>en</strong>trarse alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> las<br />
funciones estatales. Si bi<strong>en</strong> las “Funciones Es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública” preconizadas por la<br />
Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> 63 conduc<strong>en</strong><br />
a visualizar las obligaciones <strong>de</strong> un Estado<br />
que había <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> lado el quehacer <strong>en</strong> este<br />
campo, no dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> los cambios urg<strong>en</strong>tes<br />
que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> llevarse a cabo <strong>en</strong> las maneras <strong>de</strong><br />
ver, interpretar y accionar <strong>en</strong> la salud pública,<br />
ya que, al c<strong>en</strong>trar la preocupación alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l<br />
quehacer gubernam<strong>en</strong>tal, las prácticas sociales<br />
que pue<strong>de</strong>n apuntalar la salud y la vida son conceptualizadas<br />
con bastante profundidad, pero<br />
luego pasan a ser operacionalizadas <strong>en</strong> cuanto<br />
función estatal. En otras palabras la propuesta<br />
<strong>de</strong> las “Funciones Es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública”<br />
parece, paradójicam<strong>en</strong>te, interpretar que la vida<br />
y la salud solo son posibles <strong>de</strong> lograr a través <strong>de</strong>l<br />
fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l control por parte <strong>de</strong>l Estado,<br />
<strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> inm<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l mismo.<br />
Quién sabe, la posibilidad <strong>de</strong> que el Estado<br />
no disminuya aún más sus obligaciones sociales<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la salud radica <strong>en</strong> que las nuevas<br />
fuerzas o movimi<strong>en</strong>tos sociales puedan ampliar<br />
la <strong>de</strong>mocracia, pero al mismo tiempo fortalezcan<br />
su capacidad <strong>de</strong> control social, vigilancia y<br />
presión sobre los <strong>de</strong>beres <strong>de</strong>l Estado <strong>en</strong> el ámbi-<br />
60 Gid<strong>de</strong>ns Anthony. New Rules of Sociological Method (2nd edition). Stanford: Stanfor University Press,<br />
1993.<br />
61 Marx Carlos. El dieciocho Brumario. México: Editorial Cartago. 1972.<br />
62 Gid<strong>de</strong>ns Anthony. New Rules…Op. Cit. p. 193.<br />
63 OPS/OMS. Las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública. Washington: OPS/OMS, 2002.
60 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 61<br />
to <strong>de</strong> la salud colectiva. Como dice Amelia Cohn<br />
“…continuamos con<strong>de</strong>nados(as) a buscar <strong>de</strong>scifrar<br />
las nuevas formas <strong>de</strong> construcción y mediación <strong>en</strong>tre<br />
intereses particulares y universales, sin caer <strong>en</strong><br />
las artimañas <strong>de</strong> retomar la vieja antinomia <strong>en</strong>tre<br />
Estado y sociedad civil, y tampoco confundir lo público<br />
con lo estatal… no ce<strong>de</strong>r los preceptos y valores<br />
éticos comprometidos con la <strong>de</strong>mocracia sin per<strong>de</strong>r<br />
la perspectiva crítica que tal opción exige”. 64<br />
La interpretación - acción:<br />
Es fundam<strong>en</strong>tal que compr<strong>en</strong>damos los l<strong>en</strong>guajes<br />
<strong>de</strong> la vida natural, y <strong>en</strong> este campo tanto la<br />
ecología como la biología han avanzado notoriam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la vida como autopoiesis,<br />
relación <strong>en</strong> re<strong>de</strong>s auto<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes,<br />
sistemas complejos, etc., avances que <strong>en</strong> alguna<br />
medida van integrándose a la salud colectiva y<br />
que nos brindarán nuevos elem<strong>en</strong>tos para una<br />
mejor compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l complejo mundo <strong>de</strong> la<br />
vida 65 .<br />
Pero a<strong>de</strong>más, es fundam<strong>en</strong>tal que recor<strong>de</strong>mos<br />
que el accionar <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud pública,<br />
conforme lo reconoce Mario Testa, 66 se <strong>de</strong>sarrolla<br />
<strong>en</strong> un doble movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación -<br />
constitución y <strong>de</strong> significado - s<strong>en</strong>tido. En otras<br />
palabras, es fundam<strong>en</strong>tal que la acción <strong>en</strong> salud<br />
pública obre con un criterio <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> su objeto <strong>de</strong> estudio, esto<br />
es, <strong>de</strong>scubra las “fuerzas positivas que establec<strong>en</strong><br />
los límites <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cuales pue<strong>de</strong> ocurrir el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o”.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong> la acción <strong>en</strong> salud pública, el<br />
salubrista se construye <strong>en</strong> cuanto sujeto, pasando<br />
por sujeto <strong>de</strong> la vida, sujeto epistémico, sujeto<br />
público, para, por último, reconstituirse como<br />
sujeto <strong>de</strong> la vida comprometido con el cambio<br />
requerido. Para hacerlo, el salubrista <strong>de</strong>be compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
y explicar el mundo <strong>de</strong> significado con<br />
el que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra, y que por lo g<strong>en</strong>eral se consolida<br />
<strong>en</strong> cuanto estructura, pero a su vez busca<br />
construir el mundo <strong>de</strong>l mañana con un s<strong>en</strong>tido<br />
<strong>de</strong>finido. El juego <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido-significado-<strong>de</strong>terminación-constitución<br />
es un juego complejo capaz<br />
<strong>de</strong> caminar con algún éxito <strong>en</strong>tre el scila <strong>de</strong>l<br />
subjetivismo y el caribdis <strong>de</strong>l objetivismo.<br />
Bajo este requerimi<strong>en</strong>to, Mario Testa reconoce<br />
la necesidad <strong>de</strong> una doble herm<strong>en</strong>éutica recom<strong>en</strong>dada<br />
por Habermas y Gid<strong>de</strong>ns. Al respecto,<br />
las ci<strong>en</strong>cias sociales, como hemos dicho anteriorm<strong>en</strong>te,<br />
han avanzado notoriam<strong>en</strong>te, y plantean<br />
la necesidad <strong>de</strong> llevar a cabo una doble herm<strong>en</strong>éutica.<br />
Una primera herm<strong>en</strong>éutica a través<br />
<strong>de</strong> la inmersión directa <strong>de</strong>l ci<strong>en</strong>tista social con la<br />
población y <strong>en</strong> su mundo <strong>de</strong> la vida, con lo cual<br />
se <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> el carácter siempre calificado que<br />
<strong>de</strong>t<strong>en</strong>ta todo miembro poblacional para forjar<br />
sus propias verda<strong>de</strong>s, eticida<strong>de</strong>s, veracida<strong>de</strong>s,<br />
prácticas y estrategias <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> su<br />
po<strong>de</strong>r. Pero a<strong>de</strong>más, las ci<strong>en</strong>cias sociales <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
la necesidad <strong>de</strong> una segunda herm<strong>en</strong>éutica,<br />
con miras a <strong>en</strong>riquecer aquella vida social con<br />
el aporte <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s explicativas <strong>de</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia.<br />
El mundo <strong>en</strong> el que se mueve el salubrista es<br />
un mundo que está dado 67 y que también está<br />
dándose. Está dado como estructura <strong>en</strong> la que es<br />
posible <strong>en</strong>contrar recursos físicos, ecológicos,<br />
biológicos, financieros, tecnológicos, etc., por<br />
un lado, pero también normas: leyes, reglam<strong>en</strong>tos,<br />
directivas reconocidas e institucionalizadas.<br />
Está a<strong>de</strong>más dándose (ocurri<strong>en</strong>do) como la autopoiesis<br />
vital, individual y social, y como producto<br />
<strong>de</strong>l accionar <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te con sus verda<strong>de</strong>s,<br />
64 Cohn Amelia. Estado e sociedad e as reconfiguracoes do direito a saú<strong>de</strong>. Ci<strong>en</strong>cia e Saú<strong>de</strong> Coletiva.<br />
8(1):9-32, 2003.<br />
65 Los aportes <strong>de</strong> Humberto Maturana, Francisco Varela, Fritjof Capra, etc. son posiblem<strong>en</strong>te los que<br />
más apoyan para establecer una pot<strong>en</strong>cialidad interpretativa diversa para la <strong>Salud</strong> Pública.<br />
66 Testa Mario. Saber <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>: la construcción <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to. Bu<strong>en</strong>os Aires: Lugar Editorial, 1997.<br />
67 Zemelman Hugo. Los horizontes <strong>de</strong> la razón (tomo 1). México: Antropos, 1992.<br />
eticida<strong>de</strong>s, veracida<strong>de</strong>s, prácticas y estrategias<br />
<strong>de</strong> organización <strong>de</strong> su po<strong>de</strong>r.<br />
El salubrista requiere conocer – accionar <strong>en</strong> ese<br />
doble mundo <strong>de</strong> lo dado y <strong>de</strong>l dándose. La complejidad<br />
<strong>de</strong> la acción - investigación por parte<br />
<strong>de</strong>l salubrista radica <strong>en</strong> que se aproxima <strong>en</strong> el<br />
mundo <strong>de</strong> lo dado a un objeto que aparece como<br />
biopsicología individual, que también es social<br />
<strong>en</strong> razón <strong>de</strong>l acoplami<strong>en</strong>to estructural y cons<strong>en</strong>sual<br />
<strong>de</strong>l que nos habla Maturana 68 ; por lo tanto,<br />
el salubrista lidia con un objeto que siempre<br />
es sujeto. Pero no solo es social sino que está<br />
constantem<strong>en</strong>te dándose, es <strong>de</strong>cir, es una biopsicología<br />
individual que está dándose por propia<br />
autopoiesis individual y por la interrelación social.<br />
En otras palabras, trabajamos siempre con<br />
objetos que son sujetos y con individuos que son<br />
sociales, pero que nunca pier<strong>de</strong>n su carácter individual<br />
por su característica autopoiética, conforme<br />
indica Castiel 69 .<br />
Esta situación complica aún más la “efectividad<br />
operacional <strong>en</strong> el dominio <strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia” 70 (conocimi<strong>en</strong>to)<br />
<strong>de</strong>l salubrista, porque no solo <strong>de</strong>be<br />
dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> un objeto-sujeto que está dándose<br />
<strong>en</strong> cuanto actor social, sino que <strong>de</strong>be también<br />
dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> un actor socio-biológico. En otras<br />
palabras, <strong>de</strong>be imbricar la aproximación que<br />
propone Testa con aquella mirada <strong>de</strong>l epi<strong>de</strong>miólogo,<br />
conforme reclama Almeida Filho 72 <strong>en</strong><br />
su obra “La ci<strong>en</strong>cia tímida”. Pero no es sufici<strong>en</strong>te<br />
que el salubrista se aproxime al actor socio-<br />
biológico para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlo, sino que también<br />
compr<strong>en</strong>da que el actor sociobiológico <strong>de</strong>be<br />
lograr su constitución <strong>en</strong> cuanto tal durante la<br />
propia interrelación. Este último requerimi<strong>en</strong>to<br />
es abordado por Ayres 72 , qui<strong>en</strong> a su vez recomi<strong>en</strong>da<br />
una aproximación regida por el concepto<br />
cuidado para alcanzar aquello que él <strong>de</strong>nomina<br />
logro práctico, <strong>en</strong> contraposición al éxito técnico<br />
que aparece como unilateral e incompleto;<br />
mi<strong>en</strong>tras que Testa nos habla <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong><br />
una aproximación amorosa. En otras palabras,<br />
la salud colectiva o salud pública alternativa estaría<br />
buscando que “aquel camino trágico para la<br />
humanidad, -<strong>de</strong>l que nos habla Ma<strong>de</strong>l Luz- <strong>en</strong> que<br />
verdad y pasión, razón y emoción, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y<br />
voluntad, belleza y s<strong>en</strong>tidos se dieron el adiós”, se<br />
vuelvan ahora a <strong>en</strong>contrar 73 .<br />
Ante la complejidad <strong>de</strong> la acción-conocimi<strong>en</strong>to<br />
por parte <strong>de</strong>l salubrista, es fundam<strong>en</strong>tal, <strong>en</strong>tonces,<br />
recurrir a aquella doble herm<strong>en</strong>éutica <strong>de</strong> la<br />
que nos habla Mario Testa, com<strong>en</strong>zando por una<br />
herm<strong>en</strong>éutica 0 (cero) c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el l<strong>en</strong>guaje,<br />
para luego pasar a una herm<strong>en</strong>éutica 1 (uno)<br />
don<strong>de</strong> las distintas lógicas ci<strong>en</strong>tíficas dan bu<strong>en</strong>a<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l conocer-hacer.<br />
En otras palabras, parece que salud pública alternativa<br />
nos está <strong>en</strong>señando que no es posible<br />
supeditar todo el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la compleja<br />
problemática a mo<strong>de</strong>los explicativos matemáticos,<br />
sino que es fundam<strong>en</strong>tal su simbiosis con<br />
mo<strong>de</strong>los compr<strong>en</strong>sivos que posibilit<strong>en</strong> la recuperación<br />
<strong>de</strong> lo humano ante su naturalización<br />
68 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Arbol <strong>de</strong>l... Op. Cit.<br />
69 Castiel David. o Buraco e o Avestruz: A singularida<strong>de</strong> <strong>de</strong> adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.<br />
70 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol <strong>de</strong>l... Op. Cit.<br />
71 Las teorías contemporáneas <strong>de</strong> la planificación – gestión <strong>en</strong> salud son cada vez más basadas <strong>en</strong> el concepto<br />
práctica, todavía se las aplican sin el instrum<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología, como si la epi<strong>de</strong>miología no<br />
tuviera nada que <strong>de</strong>cir a los planificadores <strong>de</strong> las escuelas <strong>de</strong> Carlos Matus o Mario Testa… Almeida-Filho<br />
Naomar. La ci<strong>en</strong>cia tímida: <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> <strong>de</strong>construcción <strong>de</strong> la Epi<strong>de</strong>miología. Bu<strong>en</strong>os Aires: Lugar<br />
Editorial, 2000.<br />
72 Ayres José Ricardo. Conceptos y prácticas <strong>en</strong> salud pública: algunas reflexiones. Revista Nacional <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública. 20(2):7¿67-82, 2002.<br />
73 Luz Ma<strong>de</strong>l. Op. cit. p. 8.
62 ¿Quo vAdiS <strong>Salud</strong> Pública? La salud y la vida 63<br />
llevada a cabo por los discursos <strong>de</strong> la medicina<br />
y <strong>de</strong> la salud pública tradicional, o la supresión<br />
<strong>de</strong>l sujeto individual y social ante la necesidad<br />
<strong>de</strong> supeditarlo a la supuesta verdad <strong>de</strong> ciertos<br />
discursos ci<strong>en</strong>tíficos sociales y políticos.<br />
La propuesta <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> los modos<br />
<strong>de</strong> vida, los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> fragilización y la etnoepi<strong>de</strong>miología<br />
que pres<strong>en</strong>ta Naomar Almeida <strong>en</strong> La<br />
Ci<strong>en</strong>cia Tímida, posibilitaría a la salud pública<br />
alternativa interpretar la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> la población<br />
como un proceso “histórico, complejo,<br />
fragm<strong>en</strong>tado, conflictivo, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, ambiguo<br />
e incierto”, conforme propone el autor, permiti<strong>en</strong>do<br />
al mismo tiempo la proyección <strong>de</strong> una<br />
acción más previsional que predictiva.<br />
En este campo, la salud pública alternativa<br />
también nos está llevando a p<strong>en</strong>sar que es<br />
fundam<strong>en</strong>tal superar las formas <strong>de</strong> validación<br />
reductoras <strong>en</strong> las que se “atribuye la realidad<br />
fundam<strong>en</strong>tal y la eficacia causal al mundo <strong>de</strong> las<br />
matemáticas, i<strong>de</strong>ntificado como el reino <strong>de</strong> los<br />
cuerpos materiales que se muev<strong>en</strong> <strong>en</strong> el espacio<br />
y <strong>en</strong> el tiempo 73 , que <strong>en</strong>trega, como dice Ayres,<br />
un inm<strong>en</strong>so peso al ser <strong>de</strong> los objetos y a la trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, negando al mismo<br />
tiempo el ser <strong>de</strong>l hombre y la trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
mundo. Propondríamos, conforme sust<strong>en</strong>ta el<br />
autor, que la verdad y pertin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l quehacer<br />
<strong>de</strong> la salud pública sea juzgada <strong>en</strong> base a la “configuración<br />
<strong>de</strong> proyecto sociales para el conocimi<strong>en</strong>to<br />
y transformación <strong>de</strong> la realidad que se<br />
construy<strong>en</strong> y se transmit<strong>en</strong> intersubjetivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> forma <strong>de</strong> normas que logran tornarse válidas<br />
para el conjunto <strong>de</strong> la sociedad” 74 .<br />
La salud pública alternativa que se int<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>sarrollar,<br />
requiere transformaciones <strong>en</strong> el ámbito<br />
<strong>de</strong> la formación <strong>de</strong>l personal. La formación <strong>de</strong>l<br />
salubrista a<strong>de</strong>cuado para la metáfora <strong>de</strong> la <strong>en</strong>-<br />
fermología pública se relacionaba con una imag<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>l salubrista interv<strong>en</strong>tor técnico-normativo;<br />
mi<strong>en</strong>tras que el mom<strong>en</strong>to actual reclama, como<br />
hemos dicho, un sujeto intérprete - mediador, es<br />
<strong>de</strong>cir: intérprete <strong>de</strong> las maneras cómo los actores<br />
individuales y sociales, <strong>en</strong> su diario vivir,<br />
construy<strong>en</strong> sus saberes, <strong>de</strong>sarrollan las acciones<br />
relacionadas con la promoción <strong>de</strong> su salud y cuidan<br />
su <strong>en</strong>fermedad; y, mediador estratégico con<br />
los po<strong>de</strong>res ci<strong>en</strong>tífico, político y económico, para<br />
apoyar la elevación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> salud y vida.<br />
Con el primer punto, la formación <strong>de</strong>l salubrista<br />
int<strong>en</strong>taría dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> aquel <strong>de</strong>scuido <strong>de</strong> la<br />
salud pública por la salud y aportaría elem<strong>en</strong>tos<br />
filosóficos, teóricos, metódicos y técnicos para la<br />
interpretación <strong>de</strong> la salud, pero, al mismo tiempo,<br />
estaría reconoci<strong>en</strong>do la necesidad <strong>de</strong> apoyar<br />
la compr<strong>en</strong>sión por parte <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong><br />
que una fuerza fundam<strong>en</strong>tal para la producción<br />
<strong>de</strong> la salud y para controlar socialm<strong>en</strong>te el ejercicio<br />
económico, técnico y político <strong>de</strong>l sistema,<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la propia forja <strong>de</strong> los públicos<br />
por la salud.<br />
Con la segunda característica, la formación <strong>de</strong>l<br />
profesional int<strong>en</strong>taría dar una respuesta difer<strong>en</strong>te<br />
ante los cambios que vivimos, esto es: establecer<br />
como eje la vida y el accionar poblacional<br />
para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y movilizar los conocimi<strong>en</strong>tos<br />
ci<strong>en</strong>tíficos y no ci<strong>en</strong>tíficos exist<strong>en</strong>tes, viabilizar<br />
las fuerzas políticas, y <strong>en</strong>caminar los recursos<br />
necesarios para el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud y<br />
vida poblacional. Esta acción mediadora obliga,<br />
por otro lado, a las instituciones formadoras <strong>de</strong><br />
salubristas a mant<strong>en</strong>er una posición ética <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> la vida, la equidad y la construcción <strong>de</strong><br />
una nueva ciudadanía. Requiere, también, adoptar<br />
una actitud reflexiva sobre nuestras propias<br />
capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> conocer y actuar, y sobre el uso<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y la tecnología.<br />
73 Burtt E. A. (org). The English Philosophers from Bacon to Mill. M<strong>en</strong>cionado por Ayres José Ricardo.<br />
Epi<strong>de</strong>miología e Emancipacao. Op. Cit. p.74.<br />
74 Ayres José Ricardo. Epi<strong>de</strong>miología e… Ibid. p. 79.<br />
¿Quo Vadis <strong>Salud</strong> Pública?<br />
El reto <strong>de</strong> criticar, conservar y superar la salud<br />
pública conv<strong>en</strong>cional, no solo radica <strong>en</strong> la pot<strong>en</strong>cialidad<br />
<strong>de</strong> ampliar los horizontes <strong>de</strong> visión,<br />
sino al mismo tiempo <strong>en</strong> cambiar las prácticas<br />
que buscan únicam<strong>en</strong>te éxito técnico, hacia el<br />
compromiso por alcanzar logro práctico, es <strong>de</strong>cir,<br />
ejercer el <strong>de</strong>ber y <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> cuidar nuestras poblaciones.<br />
Y al hacerlo, <strong>de</strong>sarrollar ese cuádruple<br />
movimi<strong>en</strong>to que nos recomi<strong>en</strong>da Testa, <strong>de</strong><br />
construcción <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido y significado, <strong>de</strong> constitución<br />
y <strong>de</strong>terminación, compr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a<strong>de</strong>más<br />
que aquello podrá darse siempre y cuando<br />
los actores individuales y sociales se constituyan<br />
igualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sujetos que construy<strong>en</strong> su salud,<br />
<strong>en</strong>riqueciéndose con el aporte ci<strong>en</strong>tífico que<br />
tra<strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud, y al hacerlo, ejerzan<br />
su po<strong>de</strong>r y <strong>de</strong>recho como ciudadanía.<br />
A más <strong>de</strong> preocuparse por reconceptualizar y cambiar<br />
la interacción interv<strong>en</strong>tora técnico-normativa<br />
<strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermología pública, la salud<br />
pública alternativa ti<strong>en</strong>e que necesariam<strong>en</strong>te establecer<br />
una proyección y relación distinta con las<br />
políticas, estructuras e instituciones exist<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el campo, con miras a lograr mayores dosis <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>mocracia, eficacia y equidad. Ahora bi<strong>en</strong>, esto<br />
no pue<strong>de</strong> ser alcanzado a través <strong>de</strong> versiones interv<strong>en</strong>toras<br />
<strong>de</strong> viejo o nuevo cuño, sino a través<br />
<strong>de</strong> la construcción <strong>de</strong> públicos que proteg<strong>en</strong> y<br />
<strong>de</strong>sarrollan sus instituciones, controlan el cumplimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las obligaciones estatales <strong>en</strong> salud y<br />
tej<strong>en</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo mutuo internacionales, oponiéndose<br />
como resist<strong>en</strong>cias globalizadas, a las viejas<br />
y nuevas formas <strong>de</strong> dominación. Nuevam<strong>en</strong>te,<br />
las experi<strong>en</strong>cias vividas por ger<strong>en</strong>tes y gobernantes<br />
proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la medicina social latinoamericana<br />
y <strong>de</strong> la salud colectiva son <strong>de</strong> gran interés.<br />
El int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> emigrar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermología pública<br />
hacia una propuesta alternativa <strong>en</strong> salud<br />
pública ha constituido un proceso complejo<br />
para la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja, al igual<br />
que para cualquier actor que quiere <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
este reto con responsabilidad. En el ámbito disciplinario,<br />
la imbricación <strong>de</strong> la planificación y la<br />
gestión con la epi<strong>de</strong>miología constituye posiblem<strong>en</strong>te<br />
el problema metodológico más complejo,<br />
sobre el que ya brillan algunas luces a través <strong>de</strong><br />
las propuestas <strong>de</strong> síntesis producidas <strong>en</strong> el área.<br />
El diálogo <strong>en</strong>tre las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud, dominadas<br />
por el discurso médico y <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, y<br />
el discurso <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales ha avanzado,<br />
pero <strong>de</strong>be seguir a<strong>de</strong>lante superando los múltiples<br />
problemas, como por ejemplo aquellos<br />
apuntados por María Cecilia Minayo y colaboradoras<br />
76 . La ampliación y complejización <strong>de</strong>l campo<br />
también asusta a muchos y causa reacción negativa<br />
<strong>de</strong> otros, <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que prov<strong>en</strong>imos<br />
<strong>de</strong> un área tradicional <strong>de</strong> la salud pública, don<strong>de</strong><br />
la repetición <strong>de</strong> más <strong>de</strong> lo mismo constituye por<br />
lo g<strong>en</strong>eral la norma. La formación <strong>de</strong> recursos<br />
humanos <strong>en</strong> este ámbito interdisciplinario choca<br />
contra la forma utilitarista y tecnicista <strong>de</strong> la<br />
educación tradicional.<br />
En resum<strong>en</strong>, consi<strong>de</strong>ro que la posibilidad <strong>de</strong><br />
construir una pres<strong>en</strong>cia fuerte por parte <strong>de</strong> la<br />
salud pública parece no radicar <strong>en</strong> escoger un<br />
camino que lo lleve una supuesta verdad; es por<br />
esto que al int<strong>en</strong>tar cambiar como práctica social/disciplina/función<br />
estatal, es fundam<strong>en</strong>tal<br />
que reconozca que a) las prácticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> relacionarse<br />
con la vida <strong>en</strong> su complejidad, diversidad<br />
y eterna temporalidad; b) su teorías, métodos<br />
y técnicas v<strong>en</strong>drán <strong>de</strong> diversas disciplinas (epi<strong>de</strong>miología,<br />
gestión y ci<strong>en</strong>cias sociales); y, c) su<br />
accionar no es ni podrá ser únicam<strong>en</strong>te estatal,<br />
sino muy ligado al mundo <strong>de</strong> la vida individual y<br />
colectiva, con miras siempre a forjar públicos o<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s por la salud que guí<strong>en</strong> y ejerzan control<br />
social sobre el Estado para el cumplimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> sus <strong>de</strong>beres.<br />
76 Minayo María Cecilia y col. Posibilida<strong>de</strong>s e dificulta<strong>de</strong>s nas relacoes <strong>en</strong>tre ci<strong>en</strong>cias sociais e epi<strong>de</strong>miologia.<br />
Ci<strong>en</strong>cia e Sau<strong>de</strong> Coletiva. 8(1): 97 – 107, 2003.
Artículo 4<br />
¡Otra salud es posible!<br />
Roberto Passos Nogueira 1<br />
Acerca <strong>de</strong> Edmundo<br />
I<br />
A Edmundo lo conocí cuando éramos estudiantes<br />
<strong>en</strong> el Instituto <strong>de</strong> Medicina Social <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro, <strong>en</strong> 1974.<br />
Vivíamos <strong>en</strong> el mismo bloque <strong>de</strong> apartam<strong>en</strong>tos,<br />
cerca <strong>de</strong>l Instituto, <strong>en</strong> el barrio bohemio <strong>de</strong> Vila<br />
Isabel. Gracias a esta circunstancia favorable,<br />
no nos faltó el tiempo necesario <strong>de</strong> forjar una<br />
amistad marcada por <strong>en</strong>orme complicidad intelectual<br />
y exist<strong>en</strong>cial.<br />
Este cu<strong>en</strong>cano <strong>de</strong> asc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia indíg<strong>en</strong>a y su querida<br />
compañera Clara t<strong>en</strong>ían <strong>en</strong>orme capacidad<br />
para hacer amigos leales. Estoy muy feliz y orgulloso<br />
<strong>de</strong> haber sido amigo <strong>de</strong> Edmundo durante<br />
más <strong>de</strong> cuatro décadas, a pesar <strong>de</strong> haber mant<strong>en</strong>ido<br />
solo una doc<strong>en</strong>a <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros al azar,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong> maestría <strong>en</strong><br />
medicina social.<br />
Sin embargo, nuestra complicidad exist<strong>en</strong>cial<br />
profunda continuó hasta el último día <strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad<br />
mortal, cuando me escribió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
hospital <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca para pedirme que le <strong>en</strong>viara<br />
La salud y la vida 65<br />
el texto <strong>de</strong> Iván Illich que trata <strong>de</strong>l arte perdido<br />
<strong>de</strong> sufrir y <strong>de</strong> morirse. Coinci<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te, <strong>en</strong><br />
1974, con gran curiosidad, ambos fuimos testigos<br />
<strong>de</strong> las confer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> Illich <strong>en</strong> el Instituto.<br />
En el mismo año tuvimos la valiosa oportunidad<br />
<strong>de</strong> escuchar a Michel Foucault hablar sobre<br />
el nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medicina social y sobre las<br />
maquinaciones <strong>de</strong>l biopo<strong>de</strong>r.<br />
De hecho, como neófitos marxistas, <strong>de</strong>seosos<br />
<strong>de</strong> que la medicina se interpretara <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
perspectiva <strong>de</strong> El Capital, <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to no<br />
disfrutamos mucho <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos<br />
dos autores. Pero, al pasar <strong>de</strong> los años, apr<strong>en</strong>dimos<br />
a <strong>de</strong>jar a Marx vivir <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nosotros<br />
junto con otras voces, no solo Foucault e Illich,<br />
sino también otros heterodoxos y postmo<strong>de</strong>rnos.<br />
Creo que Habermas fue fundam<strong>en</strong>tal<br />
para la madurez intelectual <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong><br />
las últimas décadas <strong>de</strong> su vida, como Hei<strong>de</strong>gger<br />
lo ha sido para mí. Como un hom<strong>en</strong>aje al<br />
filósofo Edmundo, y mant<strong>en</strong>iéndome <strong>en</strong> la inspiración<br />
historicista <strong>de</strong> Marx, <strong>en</strong> el sigui<strong>en</strong>te<br />
breve texto busco crear un tejido común <strong>en</strong>tre<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to crítico <strong>de</strong> Foucault, <strong>de</strong> Illich y<br />
<strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>gger, para ayudar a interpretar los temas<br />
contemporáneos <strong>de</strong> la salud y la medicina.<br />
1 Roberto Passos Nogueira. Brasileño. Doctor <strong>en</strong> medicina por la Universidad Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Ceará.<br />
Maestro y doctor <strong>en</strong> salud colectiva por el Instituto <strong>de</strong> Medicina Social <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>l Estado<br />
<strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro. Investigador <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Investigación Económica Aplicada –IPEA <strong>de</strong> Brasília<br />
y <strong>de</strong>l Núcleo <strong>de</strong> Estudios <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Brasilia. Artículo original <strong>en</strong> portugués.<br />
Traducción Realizada por el propio autor.
66 ¡otra salud es posible! La salud y la vida 67<br />
Más allá <strong>de</strong>l colesterol:<br />
¿Es posible una medicina <strong>de</strong>l hombre?<br />
La biopolítica promovida por el Estado mo<strong>de</strong>rno<br />
<strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud funciona<br />
<strong>de</strong> acuerdo con principios que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la naturaleza<br />
<strong>de</strong> un imperativo moral. Ella impone<br />
una responsabilidad personal y obligatoria que<br />
no admite ser <strong>de</strong>batida. Esto se <strong>de</strong>be al hecho <strong>de</strong><br />
que tal biopolítica se basa <strong>en</strong> la autoridad <strong>de</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia médica y <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> sus investigaciones,<br />
que se conviert<strong>en</strong> <strong>en</strong> normas portadoras<br />
<strong>de</strong> una verdad universal, transmitidas por<br />
los médicos y los medios <strong>de</strong> comunicación <strong>en</strong><br />
términos que sean compr<strong>en</strong>sibles a todos.<br />
Cuando algui<strong>en</strong> se si<strong>en</strong>te obligado a comer alim<strong>en</strong>tos<br />
que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os colesterol, no está<br />
haci<strong>en</strong>do una elección real, sino solo sigui<strong>en</strong>do<br />
la voz <strong>de</strong> la autoridad ci<strong>en</strong>tífica. No le está facultado<br />
emitir ningún juicio - si esto le convi<strong>en</strong>e y<br />
por qué. Este imperativo moral ha <strong>de</strong> ser cumplido,<br />
ya que aparece validado por el bi<strong>en</strong> supremo<br />
<strong>de</strong> nuestra sociedad - la salud. Todos aceptan fácilm<strong>en</strong>te<br />
esta norma, porque su objetivo <strong>de</strong>clarado<br />
es evitar una u otra terrible <strong>en</strong>fermedad, o<br />
garantizar la salud.<br />
En su curso sobre los anormales <strong>en</strong> el Colegio<br />
<strong>de</strong> Francia <strong>en</strong>tre 1974 y 1975, Foucault <strong>de</strong>tecta<br />
dos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> control <strong>en</strong> la historia <strong>de</strong> la<br />
lucha contra las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Edad<br />
Media 2 . Surge originalm<strong>en</strong>te el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> exclusión,<br />
aplicado al control <strong>de</strong> la lepra, y <strong>de</strong>spués<br />
el mo<strong>de</strong>lo peculiar <strong>de</strong> la peste, que no excluye<br />
a los individuos pero normaliza su vida, aplicándoles<br />
un conjunto <strong>de</strong> normas <strong>de</strong> relacionami<strong>en</strong>to.<br />
Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que estos dos mo<strong>de</strong>los,<br />
que ocuparon un lugar <strong>de</strong>stacado <strong>en</strong> las técnicas<br />
<strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción social <strong>en</strong> salud por muchos<br />
siglos, fueron superados <strong>en</strong> el siglo XX por el<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas a los riesgos<br />
<strong>de</strong> la salud. La promoción <strong>de</strong> medidas contra<br />
2 Foucault, M. (2004) Abnormal. Picador, London.<br />
el riesgo <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio y <strong>de</strong>l sida son<br />
ejemplos <strong>de</strong> la auto-normalización <strong>de</strong> la vida<br />
cotidiana que se impone como un imperativo<br />
moral. Con la presupuesta responsabilidad <strong>de</strong><br />
cada uno, lo que se requiere no es una sumisión<br />
pasiva a la regla <strong>de</strong> control, sino una conducta<br />
que evita consci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los factores <strong>de</strong> riesgo<br />
evi<strong>de</strong>nciados por el conocimi<strong>en</strong>to médico.<br />
En este mo<strong>de</strong>lo pseudo-autonómico no hay lugar<br />
para el apr<strong>en</strong>dizaje a partir <strong>de</strong>l error. No se<br />
supone que el individuo va a <strong>en</strong>contrar progresivam<strong>en</strong>te<br />
un término medio <strong>en</strong>tre opciones<br />
extremas, poniéndose <strong>en</strong> el camino <strong>de</strong> la virtud<br />
(moral aristotélica). Tampoco que se comporte<br />
según la obedi<strong>en</strong>cia a las normas que cada uno<br />
librem<strong>en</strong>te impone a sí mismo, al evi<strong>de</strong>nciar racionalm<strong>en</strong>te<br />
lo que es su <strong>de</strong>ber (moral kantiana).<br />
Si<strong>en</strong>do un imperativo <strong>en</strong> sí mismo, la salud se<br />
ha vuelto parte <strong>de</strong> innumerables productos<br />
para la v<strong>en</strong>ta. La etiqueta sin colesterol es algo<br />
que equivale a la salud. Por lo tanto, cuando<br />
algui<strong>en</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra un amigo, ya no le pregunta<br />
“¿cómo estás?” o “¿cómo estás <strong>de</strong> salud?”,<br />
sino “¿cómo está tu colesterol?”. El cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>de</strong> colesterol <strong>en</strong> la sangre pasa a simbolizar<br />
a la salud misma y, por lo tanto, esta pregunta<br />
pue<strong>de</strong> recibir la sigui<strong>en</strong>te respuesta: “mi<br />
nivel <strong>de</strong> colesterol estaba malo, pero ahora<br />
está mejor: me metí <strong>en</strong> una dieta muy rígida”.<br />
Así que el concepto <strong>de</strong> mi salud (algo que t<strong>en</strong>go<br />
y soy) fue reemplazado por la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> “mi” colesterol,<br />
un objeto que está <strong>en</strong> mí y que no sé lo que<br />
es, pero sobre lo cual soy responsable. De hecho,<br />
pocas personas sab<strong>en</strong> qué es el colesterol y cómo<br />
ello afecta su subsist<strong>en</strong>cia y la salud. En g<strong>en</strong>eral,<br />
se ignora que la ci<strong>en</strong>cia médica distingue el “colesterol<br />
bu<strong>en</strong>o” <strong>de</strong>l “colesterol malo”, <strong>de</strong> modo<br />
que la pregunta ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te correcta sería<br />
esta - “¿cómo está tu colesterol malo?”.<br />
Todo esto ya muestra la razón <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> responsabilidad. Pero, a<strong>de</strong>más, ha <strong>de</strong><br />
ser m<strong>en</strong>cionado que la investigación ci<strong>en</strong>tífica<br />
pue<strong>de</strong> producir señales contradictorias <strong>en</strong><br />
el tiempo, <strong>de</strong> acuerdo con lo que llega a probar<br />
<strong>en</strong> sus nuevas investigaciones. Con nuevos datos<br />
ci<strong>en</strong>tíficos, el huevo pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser una<br />
fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> colesterol dañino, y la sal ya no aparece<br />
como un factor terrible <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> la<br />
hipert<strong>en</strong>sión. Las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia son<br />
siempre provisionales, y lo que fue certificado<br />
como perjudicial para la salud, ahora pue<strong>de</strong><br />
ser mostrado incluso como un factor positivo.<br />
¿Cómo se pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er fe <strong>en</strong> la ci<strong>en</strong>cia para guiar<br />
el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> uno, si la variabilidad <strong>de</strong><br />
sus resultados es el sello <strong>de</strong>l espíritu ci<strong>en</strong>tífico,<br />
que nunca pue<strong>de</strong> estar cont<strong>en</strong>to con los hechos<br />
previam<strong>en</strong>te establecidos? Pero la biopolítica<br />
<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud no pue<strong>de</strong> ser relativista<br />
- su <strong>de</strong>ber es prescribir las evi<strong>de</strong>ncias actuales,<br />
las que se ofrec<strong>en</strong> mediante las reci<strong>en</strong>tes<br />
investigaciones epi<strong>de</strong>miológicas y biomédicas.<br />
II<br />
¿Cómo es posible que el colesterol se haya convertido<br />
<strong>en</strong> sinónimo <strong>de</strong> salud? Respuesta: porque<br />
<strong>en</strong> el mundo actual, <strong>de</strong> alta tecnología médica,<br />
la salud ya nada ti<strong>en</strong>e que ver con la condición<br />
<strong>de</strong>l hombre <strong>en</strong> su relación exist<strong>en</strong>cial con<br />
el mundo. La salud es ahora <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como un<br />
conjunto <strong>de</strong> sustancias, <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong>l cuerpo<br />
y <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>tos que son evaluados<br />
como objetos anormales y factores <strong>de</strong> riesgo. La<br />
capacidad <strong>de</strong> disfrutar <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> conductas<br />
obligatorias que, irónicam<strong>en</strong>te, son consi<strong>de</strong>radas<br />
como una responsabilidad personal.<br />
En la década <strong>de</strong> 1970, un ex sacerdote austriacoamericano,<br />
Iván Illich, escribió un libro que fue<br />
ampliam<strong>en</strong>te celebrado <strong>de</strong>bido a su crítica inci-<br />
siva a la tecnología médica, que a m<strong>en</strong>udo pue<strong>de</strong><br />
hacer más daño que bi<strong>en</strong> a sus paci<strong>en</strong>tes. En La<br />
Némesis <strong>de</strong> la Medicina, Illich <strong>de</strong>scribe la salud<br />
como una virtud con estas palabras:<br />
“La salud es una tarea y, como tal, no es comparable<br />
con los estados <strong>de</strong> equilibrio fisiológico <strong>de</strong> los<br />
animales. El éxito personal <strong>en</strong> este trabajo es <strong>en</strong><br />
gran parte el resultado <strong>de</strong> la auto-conci<strong>en</strong>cia, auto-disciplina<br />
y los recursos internos por medio <strong>de</strong><br />
los cuales cada persona regula su ritmo diario <strong>de</strong><br />
vida y sus acciones, su dieta y su actividad sexual.<br />
(...) Estándares <strong>de</strong> salud largam<strong>en</strong>te comprobados<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>en</strong> gran medida <strong>de</strong> una autonomía<br />
política sost<strong>en</strong>ida por mucho tiempo. Dep<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la difusión <strong>de</strong> la responsabilidad por los hábitos<br />
saludables y por el ambi<strong>en</strong>te socio-biológico.<br />
Es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la estabilidad <strong>de</strong> la cultura.” 3<br />
En su carrera intelectual posterior, <strong>en</strong> la década<br />
<strong>de</strong> 1990, Illich, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber sido <strong>de</strong>cepcionado<br />
con el avance gradual <strong>de</strong> la biopolítica<br />
y su pseudo-ética, dijo que ahora uno t<strong>en</strong>dría<br />
que r<strong>en</strong>unciar a las nociones <strong>de</strong> salud y responsabilidad,<br />
puesto que ellas ya no pue<strong>de</strong>n justificar<br />
cualquier tipo <strong>de</strong> virtud. La biopolítica <strong>de</strong><br />
la salud se convirtió <strong>en</strong> algo tan profundam<strong>en</strong>te<br />
comprometido con una r<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas auto-impuestas,<br />
que nada más virtuoso pue<strong>de</strong> ser<br />
hecho <strong>en</strong> nombre <strong>de</strong> la salud:<br />
“En el siglo XIX y principios <strong>de</strong>l siglo XX, la salud<br />
y la responsabilidad eran i<strong>de</strong>ales <strong>en</strong> los que se podía<br />
creer. Hoy <strong>en</strong> día son elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> un pasado<br />
perdido, para los que no hay retorno. La salud y la<br />
responsabilidad son conceptos normativos que ya<br />
no proporcionan ninguna dirección. Cuando trato<br />
<strong>de</strong> estructurar mi vida <strong>de</strong> acuerdo a esos i<strong>de</strong>ales, éstos<br />
se muestran nocivos - yo me <strong>en</strong>fermo. Para vivir<br />
<strong>de</strong>c<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, uno <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cididam<strong>en</strong>te r<strong>en</strong>unciar a<br />
la salud y a la responsabilidad. R<strong>en</strong>unciar, digo yo,<br />
pero no ignorar - no uso la palabra para <strong>de</strong>notar in-<br />
3 Illich, I. (1982). Medical Nemesis, The Expropriation of Health. Pantheon Books. New York. pp. 273-<br />
275.
68 ¡otra salud es posible! La salud y la vida 69<br />
difer<strong>en</strong>cia. Debo nada más que aceptar mi falta <strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong>r, lam<strong>en</strong>tarme por lo que se fue, r<strong>en</strong>unciar a lo<br />
irrecuperable.” 4<br />
Según Illich, <strong>de</strong>bemos reemplazar los imperativos<br />
<strong>de</strong> la biopolítica <strong>de</strong> la responsabilidad con<br />
la salud por la afirmación <strong>de</strong> ciertas liberta<strong>de</strong>s<br />
es<strong>en</strong>ciales:<br />
• La libertad <strong>de</strong> <strong>de</strong>clararse <strong>en</strong>fermo.<br />
• La libertad <strong>de</strong> rechazar cualquier tratami<strong>en</strong>to<br />
médico <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to.<br />
• La libertad <strong>de</strong> tomar cualquier medicam<strong>en</strong>to<br />
o someterse a cualquier tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
acuerdo a su propia elección.<br />
• La libertad <strong>de</strong> morir sin diagnóstico.<br />
En diciembre <strong>de</strong> 2002, <strong>en</strong> Brem<strong>en</strong>, Alemania,<br />
junto a un grupo gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> amigos y discípulos,<br />
Illich asumió por completo este tipo <strong>de</strong> autonomía<br />
civil y <strong>de</strong> moral estoica que había llegado a<br />
reclamar <strong>en</strong> los últimos años <strong>de</strong> su vida: puso<br />
<strong>en</strong> práctica el arte <strong>de</strong> morir sin haber recibido<br />
ningún diagnóstico médico.<br />
III<br />
La dim<strong>en</strong>sión humana <strong>de</strong> la salud se convirtió,<br />
por la medicina biotecnológica mo<strong>de</strong>rna, <strong>en</strong> el<br />
resultado <strong>de</strong> una evaluación cuantitativa <strong>de</strong> la<br />
condición <strong>de</strong> ciertos objetos, ya que, como Hei<strong>de</strong>gger<br />
nos <strong>en</strong>seña, es característico <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia<br />
natural mo<strong>de</strong>rna consi<strong>de</strong>rar a todo lo que hay<br />
<strong>en</strong> el mundo (“los <strong>en</strong>tes <strong>en</strong> su totalidad “) como<br />
objetos <strong>de</strong> observación y medición. En la medicina,<br />
la condición <strong>de</strong> los objetos que se observa<br />
es distinguida a través <strong>de</strong>l par <strong>de</strong> conceptos<br />
normalidad y anormalidad. El paci<strong>en</strong>te es examinado<br />
clínicam<strong>en</strong>te para i<strong>de</strong>ntificar los objetos<br />
que puedan ser así consi<strong>de</strong>rados, <strong>de</strong> acuerdo con<br />
ciertas normas establecidas por las ci<strong>en</strong>cias médicas<br />
básicas. Así, por ejemplo, el colesterol <strong>en</strong> el<br />
suero sanguíneo es medido para que el médico<br />
sepa si está ubicado <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> valores establecidos<br />
como normales.<br />
Sin embargo, las sustancias bioquímicas son<br />
solo una clase <strong>de</strong> objetos que la medicina evalúa<br />
según la variación <strong>de</strong> lo normal a lo anormal.<br />
Hay muchos otros objetos que pue<strong>de</strong>n ser examinados<br />
<strong>de</strong> la misma manera: la condición anatómica<br />
<strong>de</strong>l pulmón, la composición celular <strong>de</strong>l<br />
tejido hepático, los gradi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la función r<strong>en</strong>al,<br />
etc. El proceso <strong>de</strong> evaluación va más allá <strong>de</strong>l<br />
cuerpo físico normal y se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> a la conducta<br />
humana, <strong>en</strong>trando <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la psiquiatría,<br />
porque también hay parámetros para juzgar si<br />
algui<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>e o no un trastorno m<strong>en</strong>tal. O sea,<br />
el comportami<strong>en</strong>to diario es también consi<strong>de</strong>rado<br />
como un objeto observable. En este s<strong>en</strong>tido,<br />
la evaluación g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> que algui<strong>en</strong> está bi<strong>en</strong>,<br />
sano, es siempre provisional, ya que es imposible<br />
examinar, para cada paci<strong>en</strong>te, todos los objetos<br />
prop<strong>en</strong>sos a sufrir un cambio anormal. Esta<br />
compr<strong>en</strong>sión históricam<strong>en</strong>te específica <strong>de</strong> la salud<br />
pue<strong>de</strong> ser llamada <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación objetal<br />
<strong>de</strong> la salud. Usase aquí el neologismo objetal a<br />
fin <strong>de</strong> evitar la expresión <strong>de</strong>terminación objetiva,<br />
porque, para la ci<strong>en</strong>cia mo<strong>de</strong>rna, lo que es<br />
objetivo es también lo verda<strong>de</strong>ro.<br />
Véase como se <strong>de</strong>fine la linfocitop<strong>en</strong>ia como una<br />
anomalía objetal <strong>de</strong> la sangre (Manual Merck):<br />
“Linfocitop<strong>en</strong>ia es el recu<strong>en</strong>to total <strong>de</strong> linfocitos<br />
70 ¡otra salud es posible! La salud y la vida 71<br />
Los conceptos <strong>de</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> tres <strong>de</strong>terminaciones históricas que han sido<br />
<strong>de</strong>sarrolladas por los filósofos <strong>en</strong> respuesta a la<br />
pregunta: ¿que son los <strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l mundo <strong>en</strong> su<br />
totalidad? Cada una <strong>de</strong> estas tres respuestas<br />
parte <strong>de</strong> un concepto fundam<strong>en</strong>tal:<br />
1. Physis, la naturaleza, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido griego, lo que<br />
surge y se manifiesta por sí mismo (Antigua Grecia,<br />
pero el concepto fue <strong>de</strong>sarrollado filosóficam<strong>en</strong>te sobre<br />
todo por Aristóteles);<br />
2. Criatura, todo lo que fue creado por Dios y se<br />
manti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> relación con su Creador (teología cristiana);<br />
3. Objeto, algo repres<strong>en</strong>tado por el sujeto <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> modo seguro y cierto (Descartes y Kant,<br />
y toda la filosofía y ci<strong>en</strong>cia mo<strong>de</strong>rnas).<br />
Es fácil <strong>de</strong>mostrar, aunque nuestra int<strong>en</strong>ción no<br />
sea hacerlo aquí con porm<strong>en</strong>ores, que los conceptos<br />
<strong>de</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad están <strong>de</strong> modo ontológico<br />
subordinados a estas <strong>de</strong>terminaciones y<br />
que, por tanto, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un fundam<strong>en</strong>to metafísico.<br />
En la medicina griega <strong>de</strong> la época <strong>de</strong> Hipócrates,<br />
la <strong>en</strong>fermedad se <strong>en</strong>t<strong>en</strong>día como el modo<br />
<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> la naturaleza que surge y se manifiesta<br />
por sí misma. Bajo la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los filósofos<br />
presocráticos y, más tar<strong>de</strong>, <strong>de</strong> Aristóteles, la<br />
<strong>en</strong>fermedad humana se consi<strong>de</strong>ra una manifestación<br />
<strong>de</strong> la physis, la naturaleza, lo que está<br />
<strong>en</strong> constante cambio a través <strong>de</strong> su aparecer,<br />
<strong>de</strong>saparecer y reaparecer por sí mismo. Se creía<br />
que la <strong>en</strong>fermedad prov<strong>en</strong>ía <strong>de</strong> una composición<br />
<strong>de</strong>sequilibrada perjudicial <strong>de</strong> los humores<br />
con sus características, que correspondían a<br />
los cuatro elem<strong>en</strong>tos naturales (fuego, agua,<br />
aire, tierra). El concepto <strong>de</strong> humor implicaba<br />
un dinamismo <strong>de</strong> flujos, mezcla, ret<strong>en</strong>ción<br />
y eliminación. Pero la magnitud natural <strong>de</strong> la<br />
salud podría y <strong>de</strong>bería ser cultivada <strong>de</strong> manera<br />
similar a lo que suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> el ejercicio g<strong>en</strong>e-<br />
ral <strong>de</strong> las virtu<strong>de</strong>s: mediante la búsqueda <strong>de</strong> la<br />
medida mediana (Ética a Nicómaco, Aristóteles).<br />
A su vez, la teología cristiana está marcada por<br />
la distinción <strong>en</strong>tre la salud física y la salud <strong>de</strong>l<br />
alma. La segunda se i<strong>de</strong>ntifica con la posibilidad<br />
<strong>de</strong> la salvación. Ya <strong>en</strong> los primeros siglos <strong>de</strong> la<br />
Iglesia, con las obras <strong>de</strong> Tertuliano sobre el bautismo,<br />
la salvación <strong>de</strong>l alma llegó a ser vista <strong>en</strong><br />
analogía con la cura <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s corporales<br />
<strong>de</strong>scritas <strong>en</strong> los evangelios como parte <strong>de</strong> la predicación<br />
<strong>de</strong> Jesús. Si no consi<strong>de</strong>ramos tales aspectos<br />
que se refier<strong>en</strong> a la curación y la salvación<br />
<strong>de</strong>l hombre, se nos escapará <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r un importante<br />
capítulo <strong>en</strong> la historia <strong>de</strong> la medicina, que<br />
son los hospitales construidos y mant<strong>en</strong>idos por<br />
la Iglesia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Edad Media.<br />
Para complem<strong>en</strong>tar estas breves observaciones<br />
sobre la salud <strong>de</strong>l ser humano según la teología<br />
cristiana, se <strong>de</strong>be citar la Summa Theologica <strong>de</strong><br />
Tomás <strong>de</strong> Aquino, que concibió el pecado original<br />
<strong>en</strong> analogía con la <strong>de</strong>sarmonía <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
corporales:<br />
“... El pecado original es un hábito. Porque es una<br />
disposición <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nada, <strong>de</strong>bido a la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong><br />
la armonía, que fue es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> la justicia original,<br />
<strong>de</strong> la misma manera que la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l cuerpo<br />
es una disposición <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nada <strong>de</strong>l órgano, <strong>de</strong>bido a<br />
la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> equilibrio que es es<strong>en</strong>cial<br />
para la salud.” 6<br />
Mucho más tar<strong>de</strong>, <strong>en</strong> el siglo XVII, la fase<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación objetal <strong>de</strong> los <strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
su conjunto fue inaugurada brillantem<strong>en</strong>te<br />
por Descartes. Este fue el filósofo que s<strong>en</strong>tó<br />
las bases ontológicas necesarias para que la<br />
<strong>en</strong>fermedad fuera <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como un objeto;<br />
más concretam<strong>en</strong>te, un objeto anormal.<br />
Des<strong>de</strong> la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XVIII, con la<br />
aparición progresiva <strong>de</strong> la medicina anatómica<br />
6 Tomas <strong>de</strong> Aquino. Suma Teológica, primera parte <strong>de</strong> la segunda parte, cuestión 82, artículo 1.<br />
y clínica, la <strong>en</strong>fermedad queda <strong>de</strong>terminada por<br />
el método <strong>de</strong> la medicina anatómica y clínica,<br />
creado por Au<strong>en</strong>brugger, Corvisart, Bichat y<br />
La<strong>en</strong>nec. El concepto anatómico-clínico <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad se vuelve victorioso <strong>en</strong> la primera<br />
mitad <strong>de</strong>l siglo XIX, y la <strong>de</strong>terminación objetal<br />
<strong>de</strong> la salud y <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad se <strong>de</strong>sarrolla <strong>de</strong><br />
modo extraordinario <strong>en</strong> todos los ámbitos <strong>de</strong> la<br />
medicina <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes dos siglos.<br />
La compr<strong>en</strong>sión hei<strong>de</strong>ggeriana <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>l<br />
Dasein, que se <strong>de</strong>scribe brevem<strong>en</strong>te a continuación,<br />
ti<strong>en</strong>e como propósito fundam<strong>en</strong>tal establecer<br />
una ruptura con el imperio <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación<br />
objetal <strong>de</strong> la salud y, <strong>de</strong> modo g<strong>en</strong>eral,<br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>jar atrás la famosa distinción metafísica<br />
<strong>en</strong>tre sujeto y objeto.<br />
Lo que se anuncia <strong>en</strong> la medicina f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológica<br />
<strong>de</strong> inspiración hei<strong>de</strong>ggeriana es el estudio <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>de</strong>l hombre como Dasein o ser <strong>en</strong> el mundo.<br />
El Dasein jamás pue<strong>de</strong> ser <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido como un<br />
<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sible, aquí y ahora. El Dasein es una posibilidad<br />
es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> apreh<strong>en</strong><strong>de</strong>r y estar relacionado<br />
con todo lo que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra, <strong>en</strong> el tiempo y<br />
el espacio. Relacionarse es lo mismo que concernirse<br />
con las cosas, con los <strong>de</strong>más y con sí mismo.<br />
El concepto <strong>de</strong>l Dasein pue<strong>de</strong> apreciarse mejor<br />
<strong>en</strong> su dim<strong>en</strong>sión ontológica si t<strong>en</strong>emos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
las posibilida<strong>de</strong>s es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong>l hombre <strong>de</strong> estar<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> siempre abierto, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> estar<br />
relacionado con todo lo que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el<br />
espacio y el tiempo. Este es un comportami<strong>en</strong>to<br />
que difiere radicalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los animales. Considér<strong>en</strong>se<br />
situaciones cotidianas como estas: <strong>en</strong>tro<br />
<strong>en</strong> un restaurante, veo una mesa vacía, me<br />
si<strong>en</strong>to y llamo al camarero (ori<strong>en</strong>tación espacial<br />
<strong>en</strong> el contexto inmediato); manejo el coche <strong>de</strong><br />
mi lugar <strong>de</strong> trabajo a mi casa (ori<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el<br />
contexto espacial no-inmediato: hacerse pres<strong>en</strong>te<br />
junto con lo que está lejos); pi<strong>en</strong>so <strong>en</strong> las cosas<br />
que t<strong>en</strong>go para hacer mañana <strong>en</strong> mi trabajo<br />
(ori<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el tiempo). Estas son formas <strong>de</strong><br />
estar <strong>en</strong> el mundo que seguram<strong>en</strong>te son inaccesibles<br />
a las bestias.<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta lo que vi<strong>en</strong>e a su <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
<strong>en</strong> el mundo, el Dasein respon<strong>de</strong> y se comporta<br />
<strong>de</strong> un modo u otro, librem<strong>en</strong>te. Su comportami<strong>en</strong>to<br />
es libre porque no es causado por un hecho,<br />
como ocurre con los animales, que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> los estímulos <strong>de</strong>l medio ambi<strong>en</strong>te. Como<br />
si escuchara la voz que provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> las mismas<br />
cosas, el hombre siempre respon<strong>de</strong> a las <strong>de</strong>mandas<br />
que a él se dirig<strong>en</strong> a partir <strong>de</strong>l mundo. El Dasein<br />
es solicitado y respon<strong>de</strong> a estas peticiones,<br />
que son, a su vez, razones para comportarse <strong>de</strong><br />
un modo u otro, librem<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> acuerdo a su <strong>de</strong>cisión.<br />
Según los términos <strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>gger, todo<br />
esto es posible porque el hombre, por el don <strong>de</strong>l<br />
l<strong>en</strong>guaje, goza <strong>de</strong> la “compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l ser”; <strong>en</strong><br />
otras palabras, sabe qué es lo que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong><br />
el mundo.<br />
Solo po<strong>de</strong>mos p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> otra medicina y otra salud,<br />
si asumimos que el hombre no es un animal<br />
más (animal racional) y que la <strong>en</strong>fermedad no<br />
es un objeto natural, con formato biológico. Por<br />
medio <strong>de</strong> los ejemplos citados <strong>de</strong> Aristóteles y<br />
Santo Tomás <strong>de</strong> Aquino, y que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a la<br />
historia <strong>de</strong> la metafísica, se sabe que la <strong>en</strong>fermedad<br />
solía ser <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como una privación<br />
y como una falta <strong>de</strong> armonía, o sea como <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n<br />
y <strong>de</strong>sproporción. Esas son las dos <strong>de</strong>terminaciones<br />
filosóficas que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser rescatadas<br />
para caracterizar el ser-<strong>en</strong>fermo <strong>de</strong>l Dasein.<br />
El Dasein ti<strong>en</strong>e la libertad <strong>de</strong> apertura al mundo.<br />
La libertad es lo que le garantiza estar abierto,<br />
es antece<strong>de</strong>nte y fundam<strong>en</strong>ta la apertura. Por lo<br />
tanto, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que el Dasein es ser-libreabierto.<br />
Solo lo que es abierto se pue<strong>de</strong> cerrar<br />
fr<strong>en</strong>te a lo que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra y a los <strong>de</strong>más. La <strong>en</strong>fermedad,<br />
la embriaguez, el duelo, la <strong>de</strong>presión,<br />
el trastorno m<strong>en</strong>tal y la adicción a “vicios”, son<br />
difer<strong>en</strong>tes modos <strong>de</strong> cierre exist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>l Dasein,<br />
que ocurr<strong>en</strong> con restricción <strong>de</strong> su libertad.<br />
El ser-libre-abierto <strong>de</strong>l Dasein es lo que caracteriza<br />
a la salud <strong>de</strong>l hombre como un estar <strong>en</strong> casa<br />
<strong>en</strong> el mundo. Por el contrario, la <strong>en</strong>fermedad se<br />
caracteriza por una pérdida (privación) <strong>de</strong> la li
72 ¡otra salud es posible! La salud y la vida 73<br />
bertad y la apertura al mundo. Esto pue<strong>de</strong> ser<br />
expresado <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera por el paci<strong>en</strong>te<br />
- “me gustaría hacer lo que hacía todos los días, pero<br />
ya no puedo; si hago caso omiso <strong>de</strong> mis limitaciones,<br />
me si<strong>en</strong>to mal e inseguro, no puedo hacerlo bi<strong>en</strong>;<br />
luego me agoto y me doy por v<strong>en</strong>cido”. La relación<br />
con el mundo, a condición <strong>de</strong> estar <strong>en</strong>fermo, se<br />
altera, es distorsionada. Se sabe que <strong>en</strong> algunas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales como la esquizofr<strong>en</strong>ia,<br />
la relación distorsionada con el mundo a m<strong>en</strong>udo<br />
toma la forma <strong>de</strong> la alucinación.<br />
Po<strong>de</strong>mos analizar a la <strong>en</strong>fermedad como el mal<br />
<strong>de</strong>l Dasein, <strong>en</strong> dos s<strong>en</strong>tidos distintos <strong>de</strong> la temporalidad.<br />
Hay el mal que se manifiesta <strong>en</strong> la<br />
aparición mom<strong>en</strong>tánea <strong>de</strong> algo que me molesta<br />
(como la migraña) o por algún tiempo perturba<br />
mi relación con el mundo (como <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> la<br />
embriaguez). Pero por otro lado está el mal <strong>de</strong>l<br />
ser-<strong>en</strong>fermo, que es una manera privativa <strong>de</strong> ser<br />
más dura<strong>de</strong>ra. Se podría <strong>de</strong>cir que el <strong>en</strong>fermo<br />
<strong>de</strong>mora <strong>en</strong> su mal, <strong>en</strong> el doble s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> <strong>de</strong>morar<br />
y morar. Todo morar es también un <strong>de</strong>morar.<br />
Quién está mal <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> estar <strong>en</strong>fermo,<br />
también por lo g<strong>en</strong>eral está <strong>en</strong> la cama. Estar <strong>en</strong><br />
la cama ya muestra un mundo <strong>de</strong> privaciones<br />
experim<strong>en</strong>tado por el <strong>en</strong>fermo, su incapacidad<br />
para moverse librem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su vida cotidiana y<br />
adaptarse a lo que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el mundo.<br />
En muchas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, incluida la m<strong>en</strong>tal, se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el temor <strong>de</strong>l mundo cotidiano, pues<br />
está limitada la capacidad humana <strong>de</strong> adaptarse,<br />
<strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r y lidiar con las cosas y las personas.<br />
Lo que se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por el mal <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológico es un modo<br />
<strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to con dos caras: 1) “no po<strong>de</strong>r hacer<br />
esto o aquello”; 2) “estar confundido, disgustado,<br />
inseguro” para vivir la vida cotidiana. En última<br />
instancia, el ser-<strong>en</strong>fermo <strong>de</strong>l hombre aparece<br />
como una limitación <strong>de</strong> la libertad <strong>de</strong> vivir.<br />
La suposición que hemos adoptado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>gger es que el hombre <strong>en</strong>fermo<br />
constituye una imag<strong>en</strong> negativa <strong>de</strong>l Dasein<br />
como ser <strong>en</strong> el mundo. El ser saludable <strong>de</strong>l<br />
Dasein es el estar <strong>en</strong> casa <strong>en</strong> el mundo cotidianam<strong>en</strong>te,<br />
porque la cotidianidad es un modo es<strong>en</strong>cial<br />
<strong>de</strong> la temporalidad <strong>de</strong>l Dasein. Estar <strong>en</strong> casa<br />
<strong>en</strong> el mundo es igual a la relación libre y abierta<br />
con las cosas y las personas. Por lo tanto, la afirmación<br />
“estoy bi<strong>en</strong>” significa “estoy <strong>en</strong> casa <strong>en</strong> el<br />
mundo”, que es también un estar bi<strong>en</strong> con otros,<br />
porque el Dasein es es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te ser-con-otros.<br />
V<br />
Luego, para completar esta breve introducción,<br />
reproducimos y com<strong>en</strong>tamos dos pasajes importantes<br />
<strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>gger <strong>en</strong> los Seminarios <strong>de</strong> Zollikon.<br />
La necesidad es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> ayuda: “El hombre es<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te necesitado <strong>de</strong> ayuda porque siempre<br />
está <strong>en</strong> peligro <strong>de</strong> per<strong>de</strong>rse y al punto <strong>de</strong> no dar<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> sí mismo. Este peligro ti<strong>en</strong>e que ver con la<br />
libertad <strong>de</strong>l hombre. Toda la cuestión <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r-ser<strong>en</strong>fermo<br />
se refiere a la imperfección <strong>de</strong> su es<strong>en</strong>cia.<br />
Cada <strong>en</strong>fermedad es una pérdida <strong>de</strong> libertad, una<br />
limitación <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> vivir.” 7<br />
Hay una falla originaria <strong>en</strong> el hombre, una “brecha”<br />
<strong>en</strong> su fundam<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> libertad<br />
con apertura. El hombre está siempre <strong>en</strong> peligro<br />
<strong>de</strong> per<strong>de</strong>r su relación con el mundo, siempre<br />
está a punto <strong>de</strong> sucumbir a las formas <strong>de</strong> privativas<br />
o cerradas <strong>de</strong> existir que se manifiestan<br />
<strong>en</strong> situaciones como la <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, el<br />
aislami<strong>en</strong>to, la <strong>de</strong>presión y la adicción a drogas<br />
<strong>de</strong> todo tipo. No solo el paci<strong>en</strong>te, sino cualquier<br />
persona, está <strong>en</strong> necesidad <strong>de</strong> ayuda, ya que, <strong>de</strong>bido<br />
a este falla originaria <strong>en</strong> la es<strong>en</strong>cia humana<br />
<strong>de</strong> la libertad, el hombre <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta constantes<br />
dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lidiar con los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l<br />
mundo. En este s<strong>en</strong>tido, el hombre se caracteriza<br />
por estar m<strong>en</strong>os adaptado a las condiciones<br />
<strong>de</strong> vida que los animales, no <strong>de</strong>bido a una cuestión<br />
biológica, sino por una condición exist<strong>en</strong>cial<br />
que ti<strong>en</strong>e que ver con la capacidad <strong>de</strong> disfrutar<br />
<strong>de</strong> su libertad con apertura al mundo, algo<br />
que le pesa sobre las espaldas como una carga<br />
que <strong>de</strong>be llevar cotidianam<strong>en</strong>te.<br />
La libertad humana no ti<strong>en</strong>e razón <strong>de</strong> ser, no<br />
está fundam<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> nada. La libertad está<br />
susp<strong>en</strong>dida sobre un abismo (Ab-Grund, <strong>en</strong> alemán),<br />
que es la falla <strong>de</strong> nuestra exist<strong>en</strong>cia libre<br />
<strong>en</strong> el espacio-tiempo. Así, Hei<strong>de</strong>gger dice que la<br />
es<strong>en</strong>cia humana es imperfecta. Pero esta imperfección<br />
es<strong>en</strong>cial, contradictoriam<strong>en</strong>te, es lo que<br />
ofrece la libertad <strong>de</strong>l Dasein.<br />
Acerca <strong>de</strong> cómo ayudar al hombre: “Practicamos<br />
la psicología, la sociología y la psicoterapia para<br />
ayudar a los seres humanos alcanzar la meta <strong>de</strong><br />
ajuste y la libertad <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido más amplio. Esta es<br />
una preocupación conjunta <strong>de</strong> médicos y sociólogos,<br />
porque todos los disturbios sociales y <strong>de</strong> la salud<br />
humana son disturbios <strong>de</strong> libertad y <strong>de</strong> adaptación.<br />
(...) Cualquier ajuste solo es posible y significativo<br />
a la base <strong>de</strong>l ser-con-otros. En cuanto a la voluntad<br />
<strong>de</strong> ayudar por parte <strong>de</strong>l médico, se <strong>de</strong>be estar alerta<br />
al hecho <strong>de</strong> que eso siempre implica una manera <strong>de</strong><br />
existir y no el funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> algo. Al at<strong>en</strong>tar<br />
solo a este punto, no se ayuda al Dasein. Esto pert<strong>en</strong>ece<br />
a la meta.” 8<br />
Ayudar no es recuperar la funcionalidad <strong>de</strong> la<br />
persona, pero es un <strong>de</strong>jar-ser, para que el Dasein<br />
sea capaz <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse relacionado <strong>de</strong> forma<br />
abierta y libre con su mundo, o para recobrar<br />
gradualm<strong>en</strong>te tal modo <strong>de</strong> relación. La ayuda<br />
solo pue<strong>de</strong> ser significativa para la persona <strong>en</strong><br />
la medida <strong>en</strong> que ésta se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> sobre la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> hacerse libre y abierta a la conviv<strong>en</strong>cia<br />
7 Zollikon Seminars, p. 157 8 Zollikon Seminars, p. 154-157<br />
con los <strong>de</strong>más. Esta ayuda al <strong>en</strong>fermo no pue<strong>de</strong><br />
obe<strong>de</strong>cer al mo<strong>de</strong>lo tradicional <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción<br />
médica dirigida a la operación o la restauración<br />
<strong>de</strong> un objeto dado. Tampoco pue<strong>de</strong> ajustarse al<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la auscultación psicoanalítica, que<br />
ti<strong>en</strong>e como objetivo lograr la cura mediante el<br />
habla catártica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. La curación se lleva<br />
a cabo <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológico <strong>de</strong> la superación<br />
<strong>de</strong> una cierta forma o fase <strong>de</strong> cierre <strong>de</strong> la<br />
persona, <strong>de</strong> algui<strong>en</strong> que se <strong>en</strong>cogió ante el mundo<br />
y se retiró a la condición <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to. La<br />
cura f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológica es siempre una reapertura<br />
agradable, y ésta es un ponerse <strong>en</strong> una disposición<br />
afectiva favorable a la totalidad <strong>de</strong>l mundo,<br />
que se funda <strong>en</strong> una visión inspirada e instantánea<br />
<strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s futuras <strong>en</strong> la relación con<br />
uno mismo y con los <strong>de</strong>más.<br />
La medicina f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológica, que nace <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Hei<strong>de</strong>gger, no es una nueva versión<br />
<strong>de</strong>l psicoanálisis, a pesar <strong>de</strong> que su <strong>en</strong>foque exist<strong>en</strong>cial<br />
<strong>de</strong>l “<strong>de</strong>jar ser” la hace comparable a las corri<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>l psicoanálisis, cuyos métodos por lo<br />
g<strong>en</strong>eral no son interv<strong>en</strong>cionistas, pero permit<strong>en</strong><br />
que el paci<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> su auto-inspección analítica,<br />
conduzca un viaje personal <strong>de</strong> curación. Una <strong>de</strong><br />
las principales difer<strong>en</strong>cias es que la medicina f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológica<br />
no se ocupa <strong>de</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os psicológicos,<br />
sino <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>de</strong>l Dasein. Es una medicina <strong>de</strong>l hombre,<br />
es <strong>de</strong>cir, una medicina c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el Dasein que<br />
ti<strong>en</strong>e mundo con el cuerpo “hasta la fibra muscular<br />
pasado”, como lo dijo Hei<strong>de</strong>gger. En el futuro,<br />
esta otra medicina será capaz <strong>de</strong> ayudar a<br />
los paci<strong>en</strong>tes con esquizofr<strong>en</strong>ia, como también<br />
a aquellos que sufr<strong>en</strong> <strong>de</strong> cáncer, o cualquier otro<br />
problema que la medicina actual i<strong>de</strong>ntifica como<br />
una patología <strong>de</strong>l cuerpo. ¿Qué métodos y medios<br />
terapéuticos serán utilizados <strong>en</strong>tonces? No<br />
se sabe y tampoco convi<strong>en</strong>e anticiparse mediante<br />
propuestas <strong>de</strong>talladas que tra<strong>en</strong> el riesgo <strong>de</strong> la<br />
reanudación <strong>de</strong> la ontología objetal inher<strong>en</strong>te a<br />
la medicina tecnológica mo<strong>de</strong>rna.
74 ¡otra salud es posible!<br />
Bibliografía<br />
• Foucault, M. (2004). Abnormal. Picador,<br />
London.<br />
• Hei<strong>de</strong>gger, M. (2001). Zollikon Seminars: Protocols<br />
– Conversations – Letters. Northwestern<br />
University Press, Evanston.<br />
• Illich, I. Health as one’s responsibility – no,<br />
thanks! - http://www.davidtinapple.com/<br />
illich/1990_health_responsibility.PDF<br />
• Illich, I. (1982) Medical Nemesis, The Expropriation<br />
of Health. Pantheon Books, New<br />
York.<br />
• Tomas <strong>de</strong> Aquino. Suma Teológica, primera<br />
parte <strong>de</strong> la segunda parte, cuestión 82, artículo<br />
1.
Artículo 5<br />
Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología<br />
para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública<br />
Mauricio Torres-Tovar 1<br />
“...Estamos secos, y por eso <strong>de</strong>cidí escribir un<br />
<strong>en</strong>sayo sobre la ceguera. Usamos perversam<strong>en</strong>te<br />
la razón cuando todos los días humillamos la vida<br />
y la dignidad <strong>de</strong> los seres humanos, por eso el<br />
hombre <strong>de</strong>be respetarse a sí mismo, <strong>de</strong>be exorcizar<br />
sus monstruos <strong>en</strong>g<strong>en</strong>drados por la ceguera <strong>de</strong> la<br />
razón. Hoy lo más importante para la humanidad<br />
es procurarse otra razón… Es urg<strong>en</strong>te volver a la<br />
filosofía y a la reflexión”<br />
José Saramago<br />
“…no necesitamos alternativas, sino un<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to alternativo <strong>de</strong> alternativas”<br />
Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa<br />
“La salud pública, <strong>en</strong> los mom<strong>en</strong>tos actuales,<br />
ti<strong>en</strong>e que ofrecer respuestas difer<strong>en</strong>tes a las<br />
que tradicionalm<strong>en</strong>te ha organizado. No pue<strong>de</strong><br />
seguir interpretando la población y la naturaleza<br />
como objetos, sino que ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te que<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlos como sujetos y proponer nuevas<br />
formas <strong>de</strong> diálogo. El saber <strong>en</strong> salud pública requiere<br />
cambiar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un conocimi<strong>en</strong>to comandado por<br />
la razón indol<strong>en</strong>te o tecnológica hacia un diálogo<br />
multicultural que reconoce las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
otros saberes”<br />
Edmundo Granda<br />
La salud y la vida 77<br />
Una <strong>de</strong> las labores a la que Edmundo Granda <strong>de</strong>dicó<br />
una bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> su trabajo intelectual,<br />
fue a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y p<strong>en</strong>sar la forma como se estructuró<br />
epistemológicam<strong>en</strong>te la salud pública conv<strong>en</strong>cional<br />
y porqué vías era posible avanzar <strong>en</strong><br />
una salud pública difer<strong>en</strong>te, alternativa. Y para<br />
eso, como Saramago convocó, Edmundo volvió<br />
y se apoyó <strong>en</strong> la filosofía para sus reflexiones,<br />
articulándolas con saberes <strong>de</strong> la sociología, la<br />
administración, la ger<strong>en</strong>cia, la epi<strong>de</strong>miología y<br />
la ci<strong>en</strong>cia política.<br />
Este artículo, <strong>de</strong> un lego 2 <strong>en</strong> las materias <strong>de</strong><br />
la filosofía y la construcción <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
simplem<strong>en</strong>te pret<strong>en</strong><strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciar los aspectos<br />
propuestos por Edmundo para reconocer las bases<br />
epistemológicas y metodológicas sobre las<br />
cuales se estructuró la salud pública y las nuevas<br />
metáforas que planteó para construir esa<br />
salud pública alternativa propuesta y colocada<br />
<strong>en</strong> práctica por el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> la medicina social<br />
– salud colectiva.<br />
Sin lugar a dudas, Edmundo tuvo claro que el<br />
camino para po<strong>de</strong>r hacer tránsito <strong>de</strong>l paradigma<br />
<strong>de</strong> la salud pública conv<strong>en</strong>cional a uno <strong>de</strong> la<br />
salud pública difer<strong>en</strong>te, pasaba por el reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las bases epistemológicas <strong>de</strong>l para-<br />
1 Mauricio Torres-Tovar. Colombiano. Médico, especialista <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Ocupacional. Master <strong>en</strong><br />
Estudios Políticos. Se <strong>de</strong>sempeña como asesor <strong>de</strong> la Dirección <strong>de</strong> Participación Social y Servicio a la<br />
Ciudadanía <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la Secretaría Distrital <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Bogotá. Miembro <strong>de</strong>l Movimi<strong>en</strong>to Nacional<br />
por la <strong>Salud</strong> y la Seguridad Social y <strong>de</strong> ALAMES. El autor agra<strong>de</strong>ce a la querida compañera Dra.<br />
Zaida Betancourt por el estímulo para concretar este escrito y por sus aportes que lo <strong>en</strong>riquecieron.<br />
2 Aunque hay que <strong>de</strong>cir, dado el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo, que lo lego vinculado con el s<strong>en</strong>tido<br />
común, es una <strong>de</strong> las bases <strong>de</strong> la reconfiguración epistemológica <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud pública.
78 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 79<br />
digma, y al <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rlas, buscar sus fisuras, sus<br />
rupturas, sus líneas <strong>de</strong> quiebre, para aportar <strong>en</strong><br />
el proceso <strong>de</strong> transición a otro paradigma 3 .<br />
Un aspecto que <strong>en</strong> este punto llama la at<strong>en</strong>ción,<br />
es que Edmundo no utilizara perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
el término salud colectiva (término acuñado<br />
por la medicina social latinoamericana, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los <strong>de</strong>sarrollos hechos <strong>en</strong> Brasil<br />
para lograr una <strong>de</strong>nominación distinta a la<br />
disciplina <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> los públicos,<br />
<strong>de</strong> las colectivida<strong>de</strong>s), sino que <strong>en</strong> sus reflexiones,<br />
se refiere la mayoría <strong>de</strong> las veces a una salud<br />
pública difer<strong>en</strong>te, o alternativa. Con esto<br />
podría p<strong>en</strong>sarse que no quiso, a pesar <strong>de</strong> contar<br />
con un término distinto, ce<strong>de</strong>r la <strong>de</strong>nominación<br />
<strong>de</strong> salud pública, <strong>de</strong> un lado por consi<strong>de</strong>rarla<br />
a<strong>de</strong>cuada y <strong>de</strong> otro para no cedérsela al campo<br />
positivista, y más bi<strong>en</strong> dar la “pelea lingüística”<br />
por conservarlo, pero a partir <strong>de</strong> concebirla<br />
y <strong>de</strong>sarrollarla <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las bases <strong>de</strong>l materialismo<br />
histórico y dialéctico.<br />
También, como lo señala Zaida Betancourt, porque<br />
su ejercicio no fue emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te académico,<br />
sino político, es <strong>de</strong>cir que él recorrió el camino<br />
<strong>de</strong> lo real y posible <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo exist<strong>en</strong>te y no<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el <strong>de</strong>ber ser, lo cual le permitió el camino<br />
<strong>de</strong> vivir la realidad, sufrirla e int<strong>en</strong>tar <strong>en</strong>contrar<br />
resquicios <strong>de</strong> libertad.<br />
De tal suerte, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que Edmundo ha<br />
sido uno <strong>de</strong> los militantes <strong>de</strong> la medicina social–<br />
salud colectiva <strong>de</strong>l contin<strong>en</strong>te latinoamericano,<br />
que aportó e insistió, <strong>de</strong> manera consist<strong>en</strong>te y<br />
coher<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> trabajar <strong>en</strong> lo epistemológico para<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r lo actual, y po<strong>de</strong>r avanzar <strong>en</strong> la perspectiva<br />
crítica anhelada. Este es uno <strong>de</strong> sus legados,<br />
que este escrito busca poner <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
El texto se basa principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la revisión<br />
<strong>de</strong> varios <strong>de</strong> los escritos <strong>de</strong> Edmundo, que permit<strong>en</strong><br />
evi<strong>de</strong>nciar el itinerario reflexivo, consist<strong>en</strong>te,<br />
apasionado y persist<strong>en</strong>te hecho por él <strong>en</strong><br />
los aspectos epistemológicos <strong>de</strong> la salud pública.<br />
Van <strong>de</strong>l texto “Algunos elem<strong>en</strong>tos sobre el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> América Latina”,<br />
que pres<strong>en</strong>tó <strong>en</strong> La Habana <strong>en</strong> 1990, hasta el<br />
texto “El saber <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong><br />
pérdida <strong>de</strong> antropoc<strong>en</strong>trismo y ante una visión<br />
<strong>de</strong> equilibrio ecológico”, pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> noviembre<br />
<strong>de</strong> 2007 <strong>en</strong> Me<strong>de</strong>llín, el cual se constituyó <strong>en</strong><br />
su última reflexión pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> un esc<strong>en</strong>ario<br />
público internacional 4 .<br />
Las bases epistemológicas <strong>de</strong> la salud<br />
pública tradicional<br />
Edmundo retomó los análisis hechos por Michael<br />
Foucault <strong>en</strong> el “Nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Clínica”,<br />
para plantear que la forma como la medicina<br />
constituyó su mirada, su saber, sus métodos y<br />
técnicas, fue alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la<br />
muerte. Este asunto estructural epistemológico<br />
le ha g<strong>en</strong>erado un impedim<strong>en</strong>to a la medicina y<br />
al conjunto <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la salud, para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
y ver la dinámica <strong>de</strong> la vida y sus relaciones<br />
con el medio e instalarse solo <strong>en</strong> el individuo, su<br />
máquina corporal, y <strong>en</strong> el aquí y ahora, con lo<br />
cual <strong>de</strong>spoja a las procesos biológicos <strong>de</strong> su historicidad<br />
y <strong>de</strong> sus relaciones y <strong>de</strong>terminaciones<br />
sociales.<br />
Paradójicam<strong>en</strong>te, estas bases epistemológicas<br />
que <strong>de</strong>finieron una práctica especifica, g<strong>en</strong>eraron<br />
éxitos <strong>de</strong> la medicina clínica, al lograr producir<br />
máquinas corporales m<strong>en</strong>os <strong>en</strong>fermas y<br />
que tardan más <strong>en</strong> morir; situación que permi-<br />
3 Muy seguram<strong>en</strong>te, Edmundo leyó y retomó los planteami<strong>en</strong>tos hechos por Thomas Kuhn <strong>en</strong> su<br />
libro “La estructura <strong>de</strong> las revoluciones ci<strong>en</strong>tíficas”.<br />
4 En este <strong>en</strong>sayo tomo textualm<strong>en</strong>te diversos planteami<strong>en</strong>tos hechos <strong>en</strong> estos artículos, pero, para no<br />
saturar con citas a pie <strong>de</strong> página, refer<strong>en</strong>cio al final los textos trabajados.<br />
tió construir una “<strong>en</strong>fermología social” al <strong>de</strong>cir<br />
<strong>de</strong> Edmundo, a la cual llamaron salud pública,<br />
capaz <strong>de</strong> dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad pública,<br />
como sumatoria <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s individuales.<br />
Esto trajo como consecu<strong>en</strong>cia, según el análisis<br />
<strong>de</strong> Edmundo “que los espacios don<strong>de</strong> se muev<strong>en</strong> los<br />
animales, cosas y otros individuos capaces <strong>de</strong> producir<br />
<strong>en</strong>fermedad son mirados a través <strong>de</strong>l prisma<br />
<strong>de</strong> la clínica y no solo con sus mismos l<strong>en</strong>tes sino, <strong>en</strong><br />
muchas ocasiones, con los mismos métodos y técnicas<br />
positivas”.<br />
Es por esta compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> cómo se construye<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> occi<strong>de</strong>nte, que<br />
Edmundo planteó que lo que se configuró <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
este paradigma epistemológico positivista<br />
no fue una salud pública sino una <strong>en</strong>fermología<br />
pública 5 , al ubicarse por “fuera” y <strong>en</strong> un antes <strong>de</strong><br />
que el sumatorio <strong>de</strong> maquinas corporales <strong>en</strong>ferm<strong>en</strong>,<br />
ubicándose <strong>en</strong> el espacio y el tiempo <strong>de</strong>l<br />
riesgo, para cumplir su práctica fundam<strong>en</strong>tal relacionada<br />
con prev<strong>en</strong>ir las acciones <strong>de</strong> posibles<br />
<strong>en</strong>tes patóg<strong>en</strong>os, ya que cuando éstos anidan <strong>en</strong><br />
el cuerpo <strong>de</strong> la persona y la <strong>en</strong>ferman, ese espacio<br />
pasa a ser ocupado por el médico.<br />
Reconoció que las acciones humanas, bajo esta<br />
perspectiva, son vistas como riesgosas cuando<br />
contravi<strong>en</strong><strong>en</strong> la “verdad” ci<strong>en</strong>tífica positiva o<br />
irrespetan las normas establecidas: las palabras<br />
<strong>en</strong>fermedad-muerte, verdad ci<strong>en</strong>tífica positiva<br />
y norma, son las que han guiado hasta ahora el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y el accionar <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermología<br />
pública.<br />
Se preguntó ¿dón<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y bisturí públicos para explicar el riesgo<br />
y prev<strong>en</strong>ir y exorcizar la <strong>en</strong>fermedad y las<br />
muertes públicas? Para él, éstos se ubicaron <strong>en</strong><br />
la tecnología positivista manejada por el Estado,<br />
creando la metáfora <strong>de</strong> que el Estado es un mago<br />
que explica el riesgo y lo previ<strong>en</strong>e. Esto, por supuesto,<br />
<strong>de</strong>rivó <strong>de</strong> la razón instrum<strong>en</strong>tal impuesta<br />
por el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to positivista.<br />
El trípo<strong>de</strong> teórico-metodológico sust<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lo tradicional<br />
y hegemónico<br />
Estos análisis hechos por Edmundo, apoyados<br />
<strong>en</strong> las reflexiones y perspectivas críticas epistemológicas<br />
<strong>de</strong> diversos filósofos y sociólogos,<br />
le permitieron sintetizar que la salud pública<br />
organizó su sust<strong>en</strong>to teórico-práctico sobre un<br />
trípo<strong>de</strong> constituido por:<br />
1. El presupuesto filosófico-teórico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y la muerte como punto <strong>de</strong> partida<br />
para la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la salud.<br />
2. El método positivista como base explicativa<br />
<strong>de</strong> la “verdad” sobre el riesgo.<br />
3. La aceptación <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado como<br />
fuerza privilegiada para asegurar la prev<strong>en</strong>ción.<br />
Metáforas para una salud pública<br />
alternativa<br />
Esta mirada crítica <strong>de</strong> cómo se había construido<br />
la salud pública, lo llevó <strong>en</strong> un primer mom<strong>en</strong>to<br />
a plantear la necesidad con base <strong>en</strong> el aporte <strong>de</strong>l<br />
vector pasado-pres<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> proponer, <strong>en</strong> el plano<br />
teórico-metodológico:<br />
a) Superar el <strong>en</strong>cuadre flexneriano-biologicista<br />
<strong>de</strong> la salud pública tradicional, integrando<br />
los avances <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología crítica.<br />
b) Superar el método empírico-positivista para<br />
dar paso a un planteami<strong>en</strong>to dialéctico y<br />
participativo <strong>en</strong> la interpretación <strong>de</strong> la problemática<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
c) Posibilitar el avance <strong>de</strong> la administración<br />
tradicional <strong>en</strong> salud a través <strong>de</strong>l abordaje <strong>de</strong><br />
5 Acá tal vez hay otra razón que explica por qué Edmundo insistió <strong>en</strong> utilizar el término <strong>de</strong> salud<br />
pública, <strong>en</strong> tanto lo que se ha <strong>de</strong>sarrollado <strong>en</strong> la práctica es una <strong>en</strong>fermología pública.
80 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 81<br />
la planificación y administración estratégicas<br />
que pres<strong>en</strong>tan importantes aportes <strong>en</strong><br />
América Latina.<br />
d) Superar la concepción bancaria y anquilosada<br />
<strong>de</strong> la educación tradicional con miras a<br />
g<strong>en</strong>erar una propuesta más ágil, mo<strong>de</strong>rna y<br />
comprometida con las necesida<strong>de</strong>s nacionales.<br />
Esta mirada crítica y alternativa la fue madurando<br />
con los años <strong>de</strong> trabajo, llevando el análisis<br />
y propuestas a configurarlas a través <strong>de</strong> metáforas,<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>didas como planteami<strong>en</strong>tos críticos<br />
con diversas aristas, si<strong>en</strong>do una primera la que<br />
critica al <strong>en</strong>amorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud pública por<br />
la <strong>en</strong>fermedad y la muerte, por lo que propuso<br />
avanzar por la vía <strong>de</strong> una metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> la vida”. Una segunda arista se refiere al limitado<br />
conocimi<strong>en</strong>to y tecnología <strong>de</strong> la salud<br />
pública, aspecto que articula con la metáfora <strong>de</strong>l<br />
“po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to”; y una tercera arista<br />
critica la forma <strong>de</strong> ejercicio <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r y habla<br />
acerca <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> que la salud pública<br />
avance a través <strong>de</strong> la construcción <strong>de</strong> la metáfora<br />
<strong>de</strong>l “bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r político”.<br />
Esta forma <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión y <strong>de</strong> mirada crítica<br />
<strong>de</strong>finió una ruta <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> propuestas<br />
alternativas que expresó a través <strong>de</strong> este grupo<br />
<strong>de</strong> metáforas.<br />
Se pue<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar que recurrió al planteami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las metáforas (<strong>de</strong>l griego metá o metastas,<br />
más allá, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>; y phorein, pasar, llevar),<br />
porque buscaba ir más allá, llevar más allá, recurri<strong>en</strong>do<br />
al po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> las imág<strong>en</strong>es metafóricas<br />
para g<strong>en</strong>erar cambios internos <strong>en</strong> la visión. Al<br />
usarlas él sabía que iluminaban ciertos campos<br />
pero que oscurecían otros, constituyéndose <strong>en</strong><br />
paradoja “al mismo tiempo que ayudan a ver, llevan<br />
implícitam<strong>en</strong>te a no ver”.<br />
Al construir su propuesta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> unas nuevas<br />
metáforas, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>día que no era más que una interpretación<br />
<strong>en</strong>tre muchas, no era la verda<strong>de</strong>ra,<br />
<strong>en</strong> tanto no creía que existiera una única interpretación<br />
verda<strong>de</strong>ra; <strong>en</strong> esta medida aceptó que<br />
visualizamos varias realida<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> tanto no las<br />
vemos a través <strong>de</strong> nuestros ojos, sino que a través<br />
<strong>de</strong> ellos únicam<strong>en</strong>te logramos reproducir la<br />
realidad construida biológica y culturalm<strong>en</strong>te.<br />
1. La metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida”<br />
La medicina clínica no se conecta con la dinámica<br />
<strong>de</strong> la vida, al <strong>de</strong>sconocer el saber <strong>de</strong> la persona<br />
e impedir su libre voluntad como aspectos sustanciales<br />
<strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> curación, <strong>de</strong>sconoci<strong>en</strong>do<br />
a la vez que la g<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> sus relaciones<br />
sociales cotidianas, produce salud. Convierte a<br />
los sujetos <strong>en</strong> objetos <strong>de</strong> estudio, quitándoles la<br />
condición <strong>de</strong> seres vivos autopoiéticos, es <strong>de</strong>cir<br />
seres que produc<strong>en</strong> sus propias normas y estructuras<br />
<strong>de</strong> autoproducción 6 .<br />
Esta situación <strong>en</strong>traña una serie <strong>de</strong> peligros,<br />
que para él estaban referidos a que no es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
que se int<strong>en</strong>te interv<strong>en</strong>ir sobre la vida<br />
y la salud al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la misma: Una excesiva<br />
confianza y uso <strong>de</strong> teorías y métodos <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
construidos para explicar e interv<strong>en</strong>ir<br />
sobre cuerpos inanimados, que son diametralm<strong>en</strong>te<br />
distintos a los cuerpos animados y<br />
sobre todo a los humanos; las disciplinas que<br />
sust<strong>en</strong>tan la “<strong>en</strong>fermología pública” 7 y la forma<br />
<strong>de</strong> organización institucional <strong>de</strong>l sector salud,<br />
separada <strong>de</strong> otros sectores, con dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
integrar diversos <strong>en</strong>foques disciplinares, pue<strong>de</strong>n<br />
explicar los riesgos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar y apoyar<br />
la normatización y acción prev<strong>en</strong>tiva por parte<br />
<strong>de</strong>l Estado sobre la “máquina corporal”, pero no<br />
aportan <strong>en</strong> la interpretación <strong>de</strong> la vida y la salud<br />
6 En esta reflexión, Edmundo retomó <strong>de</strong>sarrollos hechos por Humberto Maturana, médico, biólogo y<br />
epistemólogo chil<strong>en</strong>o.<br />
7 Se refería principalm<strong>en</strong>te a la epi<strong>de</strong>miología y la administración <strong>en</strong> salud.<br />
y <strong>en</strong> su construcción y fortalecimi<strong>en</strong>to; y por último<br />
una excesiva confianza <strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado<br />
para el logro <strong>de</strong> la salud.<br />
Esto le llevó a plantear que se requiere interpretar<br />
la vida a través <strong>de</strong> lógicas recursivas y aproximaciones<br />
ontológicas que privilegian al organismo<br />
como eje <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, el apr<strong>en</strong>dizaje<br />
y la acción <strong>de</strong> cambio; aspecto que <strong>de</strong>manda<br />
reconocer y apoyarse <strong>en</strong> propuestas epistemológicas<br />
y ontológicas difer<strong>en</strong>tes, que permit<strong>en</strong> interpretar<br />
la vida y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí, compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo<br />
<strong>en</strong>g<strong>en</strong>dra salud 8 .<br />
Entonces, la metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida” propone<br />
y obliga a la salud pública a que reflexione<br />
sobre la salud y busque aproximaciones filosóficas<br />
alternativas a la dominante, lo que lleva<br />
a apoyarse <strong>en</strong> propuestas teóricas y metodológicas<br />
diversas, más allá <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología y la<br />
administración <strong>en</strong> salud. Igualm<strong>en</strong>te, g<strong>en</strong>erar<br />
una ruptura epistemológica <strong>en</strong> la aproximación<br />
a la realidad <strong>en</strong> salud y ejercer una herm<strong>en</strong>éutica<br />
difer<strong>en</strong>te sobre la vida, por lo cual la salud pública<br />
t<strong>en</strong>dría que cumplir un papel <strong>de</strong> intérprete <strong>de</strong><br />
las especiales circunstancias particulares <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong> la población, don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las mayores<br />
pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud.<br />
Acá Edmundo retomó la i<strong>de</strong>a planteada por Boav<strong>en</strong>tura<br />
<strong>de</strong> Sousa Santos, que a su vez la tomó <strong>de</strong><br />
Bachelard. Santos ubica unos problemas y limitaciones<br />
causados por la ruptura bachelariana,<br />
pero a pesar <strong>de</strong> esto no recomi<strong>en</strong>da su abandono,<br />
sino la necesidad <strong>de</strong> un nuevo re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia con el s<strong>en</strong>tido común, s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ciando<br />
que una vez hecha la ruptura epistemológica,<br />
el acto epistemológico más importante es la<br />
ruptura con la ruptura epistemológica.<br />
Por el mismo camino, Edmundo planteó recurrir<br />
a la herm<strong>en</strong>éutica, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como el co-<br />
nocimi<strong>en</strong>to y arte <strong>de</strong> la interpretación. Retomó<br />
la propuesta <strong>de</strong> Mario Testa <strong>de</strong> acudir a una<br />
doble herm<strong>en</strong>éutica trabajada por Habermas y<br />
Gid<strong>de</strong>ns: una que implica una inmersión directa<br />
<strong>de</strong>l ci<strong>en</strong>tista social con la población y <strong>en</strong> su<br />
mundo <strong>de</strong> la vida; la otra con miras a <strong>en</strong>riquecer<br />
aquella vida social con el aporte <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s<br />
explicativas <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia. Es <strong>de</strong>cir, una<br />
herm<strong>en</strong>éutica que reconoce y valora la interpretación<br />
<strong>de</strong>l mundo cotidiano con la sistemática<br />
<strong>de</strong>l investigador, sin jerarquías <strong>en</strong>tre ellas.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, el método ci<strong>en</strong>tífico positivista<br />
basado <strong>en</strong> la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la verdad es universal,<br />
<strong>de</strong>be dar paso a una propuesta metodológica<br />
que también consi<strong>de</strong>re las “verda<strong>de</strong>s” particulares<br />
y diversas, ya que la salud ocurriría <strong>en</strong> la<br />
medida <strong>en</strong> que el organismo social y el cuerpo<br />
humano “instituy<strong>en</strong> nuevas normas”.<br />
Y <strong>en</strong> el mismo camino, el método <strong>de</strong> la salud<br />
pública también t<strong>en</strong>drá que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r a la salud<br />
como la capacidad <strong>de</strong> romper las normas impuestas<br />
y construir nuevas normas bajo los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> adaptación al mundo cambiante, reconoci<strong>en</strong>do<br />
la autopoiesis <strong>de</strong> los seres humanos.<br />
Sintetizó que la salud pública, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong><br />
la metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida”, ti<strong>en</strong>e que<br />
necesariam<strong>en</strong>te aceptar la temporalidad, y <strong>en</strong><br />
esa medida está compelida a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que los<br />
planteami<strong>en</strong>tos requeridos para la superación<br />
<strong>de</strong> la salud no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la<br />
construcción <strong>de</strong> una “ci<strong>en</strong>cia” repres<strong>en</strong>tativa <strong>de</strong><br />
toda la supuesta verdad y <strong>en</strong> un Estado o c<strong>en</strong>tro<br />
intérprete y legislador <strong>de</strong> toda normatividad<br />
necesaria para lograr la salud, sino que la acción<br />
fundam<strong>en</strong>tal radica <strong>en</strong> la constante e infinita<br />
normatividad que elabora el propio organismo<br />
vivi<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su acoplami<strong>en</strong>to estructural y<br />
cons<strong>en</strong>sual, acción que la salud pública <strong>de</strong>bería<br />
constantem<strong>en</strong>te interpretar y reinterpretar.<br />
8 Edmundo convocó a aproximarse a los <strong>de</strong>sarrollos <strong>en</strong> esta dirección hechos por Nietzsche, Maturana,<br />
Varela, Heid<strong>de</strong>ger, Echeverría, Foucault, Habermas, <strong>en</strong>tre otros.
82 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 83<br />
Recuperó y reafirmó la importancia <strong>de</strong> lo territorial<br />
<strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la vida y la salud pública,<br />
al plantear que la imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida”<br />
propone una interpretación difer<strong>en</strong>te, no solo<br />
<strong>de</strong>l tiempo, sino también <strong>de</strong>l espacio. La expresión<br />
“aquí y ahora” consi<strong>de</strong>ra la noción <strong>de</strong> lo local<br />
como ámbito privilegiado para el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y<br />
la práctica. En la localidad sería más factible <strong>de</strong>scubrir<br />
los rasgos característicos <strong>de</strong> la vida que se<br />
teje como acción interindividual; don<strong>de</strong> la concepción<br />
<strong>de</strong> “espacios saludables” posiblem<strong>en</strong>te<br />
ti<strong>en</strong>e como fundam<strong>en</strong>to esta aproximación.<br />
Por último, como v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> asumir esta “metáfora<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r”, vio que la noción <strong>de</strong> promoción<br />
podía ganar una fuerza inusitada, pero no<br />
solo como una concepción <strong>de</strong> promocionar los<br />
comportami<strong>en</strong>tos y “estilos <strong>de</strong> vida” universalm<strong>en</strong>te<br />
reconocidos por la epi<strong>de</strong>miología, sino<br />
como comportami<strong>en</strong>tos autopoiéticos biológica<br />
y culturalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollados por las propias<br />
poblaciones. Con esto, el carácter “civilizatorio”<br />
o mesiánico <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia occi<strong>de</strong>ntal per<strong>de</strong>ría su<br />
puesto, para compartir conocimi<strong>en</strong>tos, saberes<br />
y prácticas con las otras culturas, posibilidad<br />
que pue<strong>de</strong> llevar a reconocer y dar importancia a<br />
otras racionalida<strong>de</strong>s.<br />
Es indudable que esta metáfora <strong>de</strong> la vida da la<br />
posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>trarse <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y<br />
<strong>de</strong> la muerte, reconocer diversas formas <strong>de</strong> interpretación<br />
y conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la vida y recuperar<br />
conceptos tan valiosos como el <strong>de</strong> promoción<br />
<strong>de</strong> la salud, no solo como un aspecto individual,<br />
sino como un nuevo paradigma que junta<br />
la perspectiva <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes sociales con<br />
la acción intersectorial y con la acción <strong>de</strong> sujetos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>recho diversos. El asunto <strong>de</strong> cómo avanzar<br />
hacia allí no es tan claro, <strong>en</strong> un contexto don<strong>de</strong><br />
prima la antítesis <strong>de</strong> la “metáfora <strong>de</strong> la muerte”,<br />
<strong>en</strong> tanto la vida se ha subordinado a la acumulación<br />
<strong>de</strong>l capital, a lo material; talvez, como<br />
igualm<strong>en</strong>te lo expresó Edmundo, acá <strong>de</strong>bemos<br />
recurrir a la ética, para que la sociedad valore lo<br />
que es más a<strong>de</strong>cuado.<br />
2. La metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to”<br />
La salud pública, al constituirse sobre los postulados<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia positivista, con sus <strong>de</strong>sarrollos<br />
tecnológicos, dice Edmundo, g<strong>en</strong>eró el mito<br />
<strong>de</strong> que la ci<strong>en</strong>cia solucionaría todos los problemas,<br />
<strong>en</strong> todo lugar y <strong>en</strong> todo tiempo, y <strong>en</strong> el terr<strong>en</strong>o<br />
específico <strong>de</strong> la salud, haci<strong>en</strong>do creer que<br />
esta se lograría por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
La metáfora sobre el “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to”<br />
implica acabar con la fe ciega <strong>en</strong> que la ci<strong>en</strong>cia<br />
positivista y la tecnología resolverán todos los<br />
problemas exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el mundo. En ese s<strong>en</strong>tido<br />
planteó, a partir <strong>de</strong> reconocer que el po<strong>de</strong>r<br />
para hacer <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>, <strong>en</strong> mucho, <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to<br />
y <strong>de</strong> la tecnología, que para variar el<br />
quehacer <strong>de</strong> la salud pública es necesario reconocer<br />
que éste <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> también <strong>de</strong> otros po<strong>de</strong>res<br />
que han sido tomados <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración por<br />
otras metáforas.<br />
Fr<strong>en</strong>te a los actuales <strong>de</strong>sarrollos <strong>de</strong> la tecnología,<br />
planteó que para la “<strong>en</strong>fermología pública”<br />
se estaban abri<strong>en</strong>do inm<strong>en</strong>sas pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r hacer: por ejemplo, con<br />
los <strong>de</strong>sarrollos <strong>de</strong> la biotecnología y la informática,<br />
pero reconoci<strong>en</strong>do el riesgo <strong>de</strong> profundizar<br />
su crisis, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> que tales a<strong>de</strong>lantos<br />
pue<strong>de</strong>n ahondar las exclusiones pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el<br />
capitalismo globalizado.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, para Edmundo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la “metáfora<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to”, lo que <strong>de</strong>be abrirse es<br />
un camino, <strong>de</strong> un lado para el reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los diversos conocimi<strong>en</strong>tos y la posibilidad<br />
<strong>de</strong> diálogos y construcciones conjuntas <strong>en</strong>tre<br />
ellos; y <strong>de</strong> otro, transformar el campo <strong>de</strong>l hacer<br />
que posibilite la aplicación real <strong>de</strong> los a<strong>de</strong>lantos<br />
ci<strong>en</strong>tífico-técnicos, <strong>de</strong> manera justa y equitativa.<br />
Igualm<strong>en</strong>te, reconoci<strong>en</strong>do que los a<strong>de</strong>lantos <strong>en</strong><br />
la informática podrían ser usados para interconectar<br />
experi<strong>en</strong>cias diversas, temporales, locales,<br />
que persigan la forja <strong>de</strong> normas basadas<br />
<strong>en</strong> la vida <strong>en</strong> sus variadas expresiones. Para él,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> este aspecto, la salud pública <strong>de</strong>bía comprometerse<br />
a utilizar los conocimi<strong>en</strong>tos y las<br />
tecnologías a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te, al servicio <strong>de</strong> lo<br />
humano, y no <strong>de</strong> la acumulación <strong>de</strong>l capital, <strong>en</strong><br />
tanto no es el conocer por el conocer, sino el <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
para actuar.<br />
Acá también surge la pregunta <strong>de</strong> cómo avanzar<br />
<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> la “metáfora <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r conocimi<strong>en</strong>to”,<br />
<strong>en</strong> tanto los po<strong>de</strong>res hegemónicos <strong>de</strong>l<br />
conocimi<strong>en</strong>to impon<strong>en</strong> su mirada, forma <strong>de</strong> conocer<br />
y <strong>de</strong> actuar, <strong>de</strong>sconoci<strong>en</strong>do y subordinando<br />
las otras metáforas <strong>de</strong> conocer, por lo cual se<br />
hace necesario pot<strong>en</strong>ciar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos<br />
no reconocidos, o no oficiales, una metáfora<br />
contra hegemónica que dispute el terr<strong>en</strong>o epistemológico,<br />
aun cuando no t<strong>en</strong>ga el interés <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>splazar y subordinar otras formas <strong>de</strong> interpretar.<br />
3. La metáfora <strong>de</strong>l “bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r político”<br />
Algunas <strong>de</strong> las críticas prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l campo<br />
<strong>de</strong> la izquierda ubicaron que la problemática<br />
fundam<strong>en</strong>tal está <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> ejercicio <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r.<br />
Mi<strong>en</strong>tras tanto, para otras posturas, las limitaciones<br />
también ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver con la pobreza<br />
<strong>de</strong> la teoría epi<strong>de</strong>miológica y las limitaciones<br />
conceptuales relacionadas con la organización<br />
<strong>de</strong> la respuesta social <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud.<br />
Por esta razón, se requiere un abordaje <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>terminación social.<br />
Dadas estas consi<strong>de</strong>raciones, emerge la “metáfora<br />
<strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r”. Si el po<strong>de</strong>r pasara <strong>de</strong> los<br />
dueños <strong>de</strong>l capital a los repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> la<br />
voluntad <strong>de</strong> las clases subalternas, posibilitaría<br />
una ampliación <strong>de</strong> coberturas, efici<strong>en</strong>cia y efica-<br />
cia <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud. Se avanzaría <strong>en</strong> la<br />
profundización <strong>de</strong> la teoría y la práctica <strong>de</strong> la salud<br />
pública; se lograría un mayor control social<br />
y se construiría ciudadanía <strong>en</strong> salud, al mismo<br />
tiempo que se avanzaría <strong>en</strong> la forja <strong>de</strong> un Estado<br />
que brin<strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficios equitativos.<br />
Esto, según Edmundo, posibilitaría producir <strong>de</strong><br />
manera diversificada y ampliada importantes<br />
aportes <strong>en</strong> todos los campos <strong>de</strong> la salud pública:<br />
<strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología se avanzaría <strong>en</strong><br />
el estudio <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes sociales, económicos<br />
y políticos sobre las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s; y <strong>en</strong><br />
el ámbito <strong>de</strong> las políticas y acciones <strong>en</strong> salud, se<br />
establecerían sus limitaciones cuando están supeditadas<br />
al patrón <strong>de</strong> acumulación dominante<br />
<strong>en</strong> el capitalismo, o a las formas <strong>de</strong> dominación<br />
vig<strong>en</strong>tes.<br />
Con la crisis económica <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 80,<br />
se posibilitó la aparición <strong>de</strong> una metáfora r<strong>en</strong>ovada,<br />
la <strong>de</strong>l “bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l mercado”, sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
que el mercado era la solución para la<br />
crisis porque constituía el espacio que mejor satisfacía<br />
las necesida<strong>de</strong>s y redistribuía la riqueza.<br />
Esto at<strong>en</strong>tó contra la metáfora <strong>de</strong>l “Estado como<br />
mago y exorcista sobre el riesgo y la <strong>en</strong>fermedad<br />
públicas”, al <strong>de</strong>bilitar el estado social <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho,<br />
propinándole un golpe a la <strong>en</strong>fermología<br />
pública, reduci<strong>en</strong>do lo público a las externalida<strong>de</strong>s<br />
9 y <strong>de</strong>jando la responsabilidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad a los propios individuos y sus<br />
familias, lo que hoy se conoce más claram<strong>en</strong>te<br />
como manejo social <strong>de</strong>l riesgo.<br />
Es indudable que, <strong>en</strong> relación a la “metáfora <strong>de</strong>l<br />
bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r político”, la apuesta <strong>de</strong> manera clara<br />
es la apuesta a una “metáfora <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r político<br />
socialista”, retomando los aportes hechos<br />
9 Término tomado <strong>de</strong> la economía y que, <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud, según explicaba Edmundo, serían<br />
aquellas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que no son <strong>de</strong>l ámbito personal y que pue<strong>de</strong>n producir problemas a otras<br />
personas, como las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas; o <strong>en</strong> lo público serían bi<strong>en</strong>es que al ser consumidos<br />
por una persona no se agotan, como el aire. Este concepto hoy ha contribuido a trasformar profunda<br />
y negativam<strong>en</strong>te la acción <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> los países que han estructurado sus políticas <strong>de</strong><br />
salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la lógica <strong>de</strong> la economía neoclásica.
84 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 85<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la teoría crítica <strong>de</strong> la medicina social latinoamericana,<br />
<strong>en</strong> contraposición a la “metáfora<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r político capitalista” o, más actualizada,<br />
la “metáfora <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l mercado”,<br />
planteami<strong>en</strong>to que estaría aportando a la configuración<br />
<strong>de</strong> una contrahegemonía, pot<strong>en</strong>ciándose<br />
mutuam<strong>en</strong>te con la “metáfora <strong>de</strong> la vida”<br />
y la “metáfora <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos”.<br />
El trípo<strong>de</strong> teórico-metodológico sust<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lo<br />
alternativo y contrahegemónico<br />
Analizada la perspectiva <strong>de</strong> la salud pública tradicional<br />
y sus posibles salidas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la ruta <strong>de</strong><br />
las metáforas, Edmundo planteó que la salud<br />
pública alternativa surgiría <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo local, <strong>de</strong>l<br />
mundo <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te, respetaría lo temporal, int<strong>en</strong>taría<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r lo complejo, no <strong>de</strong>secharía<br />
lo diverso, daría un gran valor a lo autopoiético,<br />
reconocería varias racionalida<strong>de</strong>s, y <strong>en</strong>tre ellas<br />
la ci<strong>en</strong>tífica. T<strong>en</strong>dría un eje ético muy fuerte, con<br />
lo cual apoyaría el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales con los que, a su vez, podría<br />
presionar con más fuerza al Estado intermediador<br />
estratégico, y <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>taría las presiones <strong>de</strong><br />
los po<strong>de</strong>res supra y subnacionales, para vivir un<br />
mundo más humano y no necesariam<strong>en</strong>te para<br />
tomar el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado.<br />
Para hacer realidad esa salud pública alterna,<br />
planteó que se <strong>de</strong>bía construir sobre un trípo<strong>de</strong><br />
teórico-metodológico difer<strong>en</strong>te:<br />
1. Presupuesto filosófico-teórico <strong>de</strong> la salud y la<br />
vida.<br />
2. Un método que integra diversas metáforas,<br />
que hace variadas herm<strong>en</strong>éuticas, pero con<br />
un importante peso <strong>de</strong> la metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> la vida”.<br />
3. El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad, que se refiere al po<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>l individuo, <strong>de</strong> la “tribu” <strong>de</strong> los públicos<br />
o movimi<strong>en</strong>tos sociales que promuev<strong>en</strong><br />
la salud, y que conminan al Estado a cumplir<br />
su <strong>de</strong>ber y <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> acuerdos-<strong>de</strong>sacuerdos<br />
con los po<strong>de</strong>res supra e infranacionales; y a<br />
la vez pluraliza las i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s sin miedo.<br />
Y al plantear este tercer aspecto <strong>de</strong>l trípo<strong>de</strong> alterno,<br />
buscó conectar y reconocer la necesidad<br />
<strong>de</strong> escuchar con más at<strong>en</strong>ción las voces <strong>de</strong> los<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales para reconstruir la salud<br />
pública con mayor pertin<strong>en</strong>cia; porque <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dió<br />
que, al hacerlo, se podría conformar una respuesta<br />
difer<strong>en</strong>te, quizás cercana a la metáfora<br />
fundam<strong>en</strong>tal que propuso, <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida”.<br />
Edmundo, al pert<strong>en</strong>ecer al mundo andino, se<br />
acercó a las formas difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> ver el mundo<br />
que <strong>en</strong> él exist<strong>en</strong>. Tal vez el Sumak Kawsay, que<br />
aunque él no lo retomó explícitam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sus<br />
escritos, es un concepto clave para avanzar <strong>en</strong><br />
la salud pública alternativa, <strong>en</strong> tanto se inscribe<br />
<strong>en</strong> un concepto integral <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> vivir, distinto a<br />
la vida bu<strong>en</strong>a, más cercano a un equilibrio armónico<br />
<strong>en</strong>tre la vida humana y todas las formas <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong> la naturaleza, con unos tiempos circulares<br />
y no lineales, lo que rompe con el paradigma<br />
instrum<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la racionalidad positivista. Esta<br />
cosmovisión andina pue<strong>de</strong> aportar a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el<br />
mundo <strong>de</strong> manera más integral, sin <strong>de</strong>sligar la<br />
salud <strong>de</strong> la vida, y la vida <strong>de</strong>l equilibrio y respeto<br />
por la naturaleza.<br />
La propuesta <strong>de</strong> Edmundo:<br />
De un trípo<strong>de</strong> positivista a un trípo<strong>de</strong> herm<strong>en</strong>éutico-dialéctico<br />
De Hacia<br />
Presupuesto filosófico-teórico <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad y la muerte<br />
El rol <strong>de</strong> las y los salubristas públicos<br />
Edmundo <strong>en</strong>t<strong>en</strong>día que la salud pública abordaba<br />
tres esferas: práctica institucional/disciplina/acción<br />
estatal, pero que ésta <strong>de</strong>bía migrar, a<br />
Presupuesto filosófico-teórico <strong>de</strong> la salud y la<br />
vida<br />
Método positivista Un método que integra diversas metáforas,<br />
que hace variadas herm<strong>en</strong>éuticas<br />
Aceptación <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado como fuerza<br />
privilegiada para asegurar la prev<strong>en</strong>ción<br />
El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad: el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l<br />
individuo, <strong>de</strong> la “tribu” <strong>de</strong> los públicos o<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales que promuev<strong>en</strong> la<br />
salud, conminan al Estado a cumplir su <strong>de</strong>ber<br />
y <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> acuerdos-<strong>de</strong>sacuerdos con los<br />
po<strong>de</strong>res supra e infra nacionales<br />
partir <strong>de</strong>l análisis crítico que había hecho, hacia:<br />
práctica social/transdisciplina/pot<strong>en</strong>cial po<strong>de</strong>r<br />
<strong>en</strong> el flujo 10 .<br />
La propuesta <strong>de</strong> Edmundo:<br />
De un cont<strong>en</strong>ido tradicional <strong>de</strong> la salud pública a uno alternativo<br />
Categorías De Hacia<br />
Práctica Institucional Institucional + Social<br />
Disciplinar Monodisciplinar Transdisciplinar<br />
Acción Estatal normativa Estatal como intermediadora <strong>en</strong> el flujo <strong>de</strong>l<br />
po<strong>de</strong>r supranacional y subnacional<br />
Control social.<br />
10 Dado el cambio <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong>l Estado <strong>en</strong> la globalización neoliberal, don<strong>de</strong>, <strong>en</strong> el contexto actual,<br />
según Edmundo, <strong>de</strong>bería jugar un papel intermediador <strong>en</strong> el flujo <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r supranacional y subnacional.
86 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 87<br />
Al caracterizar y analizar críticam<strong>en</strong>te la salud<br />
pública tradicional, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dió la necesidad también<br />
<strong>de</strong> afectar la formación y el rol <strong>de</strong> los y las<br />
salubristas públicas.<br />
Ent<strong>en</strong>dió que el salubrista se había constituido<br />
<strong>en</strong> un ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la técnica, un interv<strong>en</strong>tor<br />
técnico-normativo, qui<strong>en</strong>, a través <strong>de</strong><br />
su accionar, lograba hacer efectivo <strong>en</strong> las instituciones<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica y <strong>en</strong> la población el<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado y ejecutar la verdad <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ología<br />
ci<strong>en</strong>tífico-tecnológica, con el fin <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir<br />
los riesgos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar <strong>de</strong> la población a su<br />
cargo. Y para cumplir este accionar interv<strong>en</strong>tor<br />
técnico-normativo, el salubrista requería:<br />
• Integrar y acumular conocimi<strong>en</strong>tos, habilida<strong>de</strong>s<br />
y experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>positadas <strong>en</strong> los cánones<br />
ci<strong>en</strong>tífico-técnicos, con los cuales el<br />
salubrista podía llevar a cabo el cálculo <strong>de</strong>l<br />
riesgo, lo que le <strong>de</strong>mandaba saber aplicar las<br />
metodologías <strong>de</strong> investigación positivas específicas.<br />
• Apoyar la elaboración y hacer cumplir las<br />
normas dictaminadas por el Estado referidas<br />
a la <strong>en</strong>fermedad pública y a las respuestas<br />
sociales organizadas sobre ésta.<br />
• Organizar, <strong>de</strong>sarrollar y cuidar los servicios<br />
<strong>en</strong>cargados <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y<br />
apoyar la administración <strong>de</strong> aquellas instituciones<br />
<strong>de</strong>stinadas a tratarlas.<br />
• Educar a la población para que adquiriera los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos y técnicas que permitirían<br />
calcular sus riesgos, prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y, al mismo tiempo, sustituir sus saberes<br />
y prácticas tradicionales (irracionales y riesgosos).<br />
• Velar por la sistematización y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
los conocimi<strong>en</strong>tos y normas necesarios para<br />
el avance <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l Estado.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, Edmundo sostuvo que, bajo este<br />
paradigma, la y el salubrista <strong>de</strong>l siglo XX estaban<br />
<strong>en</strong>com<strong>en</strong>dados a cuidar la salud <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong><br />
la ci<strong>en</strong>cia-técnica, actuando sobre el riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermar <strong>de</strong> la población a su cargo; observando<br />
a la población, pero a través <strong>de</strong> los cristales <strong>de</strong><br />
la norma estatal y <strong>de</strong> la razón instrum<strong>en</strong>tal; e<br />
interv<strong>en</strong>ir sobre la población, transformada <strong>en</strong><br />
objeto, que no solo <strong>de</strong>bía ser interv<strong>en</strong>ida con la<br />
ci<strong>en</strong>cia y la técnica, sino que t<strong>en</strong>ía, a<strong>de</strong>más, que<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r a olvidar su cultura particular siempre<br />
riesgosa.<br />
La salud pública alternativa <strong>en</strong>tonces, sin lugar<br />
a dudas, –planteó- necesita transformaciones<br />
<strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong>l personal, para<br />
pasar <strong>de</strong> una formación <strong>de</strong>l salubrista a<strong>de</strong>cuado<br />
para la metáfora <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermología pública<br />
relacionada con una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l salubrista interv<strong>en</strong>tor<br />
técnico-normativo, a una <strong>de</strong> sujeto<br />
intérprete-cuidador y mediador. Intérprete <strong>de</strong><br />
las maneras cómo los actores individuales y sociales,<br />
<strong>en</strong> su diario vivir, construy<strong>en</strong> sus saberes,<br />
<strong>de</strong>sarrollan las acciones relacionadas con la promoción<br />
<strong>de</strong> su salud y cuidan su salud y <strong>en</strong>fermedad;<br />
y mediador estratégico con los po<strong>de</strong>res<br />
ci<strong>en</strong>tífico, político y económico, para apoyar la<br />
elevación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> salud y vida.<br />
Con la tarea <strong>de</strong> sujeto intérprete-cuidador, sostuvo<br />
que la formación <strong>de</strong>l salubrista <strong>de</strong>bía dar<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scuido <strong>de</strong> la salud pública por la salud,<br />
y aportaría elem<strong>en</strong>tos filosóficos, teóricos,<br />
metódicos y técnicos para la interpretación <strong>de</strong><br />
la salud. Pero, al mismo tiempo, estaría reconoci<strong>en</strong>do<br />
la necesidad <strong>de</strong> apoyar la compr<strong>en</strong>sión,<br />
por parte <strong>de</strong> los estudiantes, <strong>de</strong> que una fuerza<br />
fundam<strong>en</strong>tal para la producción <strong>de</strong> la salud y<br />
para controlar socialm<strong>en</strong>te el ejercicio económico,<br />
técnico y político <strong>de</strong>l sistema, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
<strong>en</strong> la propia forja <strong>de</strong> los públicos por la salud.<br />
Y, con la tarea <strong>de</strong> mediador, sostuvo que la formación<br />
<strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong>bía dar una respuesta<br />
difer<strong>en</strong>te ante los cambios que vivimos, estableci<strong>en</strong>do<br />
como eje la vida y el accionar <strong>de</strong> la<br />
población, para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y movilizar los conocimi<strong>en</strong>tos<br />
ci<strong>en</strong>tíficos y no ci<strong>en</strong>tíficos exist<strong>en</strong>tes,<br />
viabilizar las fuerzas políticas, y <strong>en</strong>caminar los<br />
recursos necesarios para el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
salud y vida poblacional. Esta acción mediadora<br />
obligaría a las instituciones formadoras a man-<br />
t<strong>en</strong>er una posición ética <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la vida<br />
natural y social, la equidad y la construcción<br />
<strong>de</strong> una nueva ciudadanía; y, a la vez, <strong>de</strong>manda<br />
adoptar una actitud reflexiva sobre las propias<br />
capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> conocer y actuar, y sobre el uso<br />
<strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y la tecnología y sobre el compromiso<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar formas <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to pru<strong>de</strong>nte<br />
para una vida <strong>de</strong>c<strong>en</strong>te.<br />
Aquí hay que m<strong>en</strong>cionar que, dado el acercami<strong>en</strong>to<br />
que <strong>en</strong> su último periodo <strong>de</strong> trabajo intelectual<br />
hizo Edmundo con el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa Santos, podría incluirse<br />
como un rol adicional <strong>de</strong>l y la salubrista pública<br />
el <strong>de</strong> la traducción intercultural, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida<br />
como un procedimi<strong>en</strong>to que permite crear inteligibilidad<br />
recíproca <strong>en</strong>tre las experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l<br />
mundo, tantos las disponibles como las posibles.<br />
La traducción iría más allá <strong>de</strong> la interpretación,<br />
incluyéndola, y, para el campo específico<br />
<strong>de</strong> la salud púbica, implicaría, por ejemplo, un<br />
trabajo <strong>de</strong> traducción <strong>en</strong>tre diversas medicinas<br />
(occi<strong>de</strong>ntal, tradicionales populares, indíg<strong>en</strong>as,<br />
ori<strong>en</strong>tales, <strong>en</strong>tre otras), que permita reconocerlas<br />
y <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rlas para establecer procesos <strong>de</strong><br />
La propuesta <strong>de</strong> Edmundo:<br />
De un rol tradicional a uno alternativo <strong>de</strong>l salubrista público<br />
De Hacia<br />
Interv<strong>en</strong>tor técnico: para llevar a cabo el<br />
cálculo <strong>de</strong>l riesgo; organizar, <strong>de</strong>sarrollar y<br />
cuidar los servicios <strong>en</strong>cargados <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir<br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y apoyar la administración<br />
<strong>de</strong> aquellas instituciones <strong>de</strong>stinadas a<br />
tratarlas; educar a la población para que<br />
adquiera los conocimi<strong>en</strong>tos y técnicas<br />
que permitan calcular sus riesgos, velar<br />
por la sistematización y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos y normas.<br />
Interv<strong>en</strong>tor normativo: para ayudar<br />
a elaborar y hacer cumplir las normas<br />
dictaminadas por el Estado.<br />
complem<strong>en</strong>tación <strong>en</strong>tre saberes y prácticas distintas<br />
<strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> vida y salud.<br />
Para Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa hay una necesidad <strong>de</strong><br />
nuevos procesos <strong>de</strong> producción y <strong>de</strong> valoración<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos válidos, ci<strong>en</strong>tíficos y no ci<strong>en</strong>tíficos,<br />
y <strong>de</strong> nuevas relaciones <strong>en</strong>tre difer<strong>en</strong>tes<br />
tipos <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos, a partir <strong>de</strong> las prácticas<br />
<strong>de</strong> las clases y grupos sociales que han sufrido <strong>de</strong><br />
manera sistemática las injustas <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s y<br />
las discriminaciones causadas por el capitalismo<br />
y por el colonialismo. A esto, Santos lo <strong>de</strong>nomina<br />
“Epistemología <strong>de</strong>l Sur”, que se apoya <strong>en</strong><br />
dos i<strong>de</strong>as c<strong>en</strong>trales, la “Ecología <strong>de</strong> Saberes” y la<br />
“Traducción Intercultural”.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salud pública alternativa<br />
también habría un rol <strong>de</strong>l y la salubrista<br />
pública como traductor intercultural, pero reconoci<strong>en</strong>do<br />
que ejercer este rol implica necesariam<strong>en</strong>te<br />
la articulación con otros actores <strong>de</strong>l<br />
campo social <strong>de</strong> la salud que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s,<br />
para que se pueda dar la traducción<br />
intercultural al g<strong>en</strong>erarse los vínculos necesarios<br />
para lograr la inteligibilidad <strong>de</strong> los diversos<br />
conocimi<strong>en</strong>tos y prácticas.<br />
Sujeto intérprete-cuidador: Intérprete <strong>de</strong><br />
las maneras cómo los actores individuales y<br />
sociales, <strong>en</strong> su diario vivir, construy<strong>en</strong> sus<br />
saberes, <strong>de</strong>sarrollan las acciones relacionadas<br />
con la promoción <strong>de</strong> su salud y cuidan su salud<br />
y <strong>en</strong>fermedad.<br />
Mediador: estratégico con los po<strong>de</strong>res<br />
ci<strong>en</strong>tífico, político y económico para apoyar la<br />
elevación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> salud y vida.<br />
Traductor intercultural: lograr la<br />
inteligibilidad <strong>de</strong> los diversos conocimi<strong>en</strong>tos.
88 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 89<br />
Hacia metodologías y métodos<br />
alternativos<br />
Para Edmundo, la salud pública como disciplina,<br />
a más <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar nuevos <strong>de</strong>rroteros filosóficos,<br />
t<strong>en</strong>ía que <strong>en</strong>contrar métodos posibles para<br />
po<strong>de</strong>r <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> un proceso <strong>de</strong> transición paradigmática.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, planteó la necesidad<br />
<strong>de</strong> llevar el <strong>de</strong>bate filosófico y teórico al campo<br />
<strong>de</strong>l método, para lo cual propuso apoyarse <strong>en</strong> la<br />
propuesta <strong>de</strong> Habermas sobre la “doble herm<strong>en</strong>éutica”<br />
y <strong>de</strong> Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa Santos sobre<br />
la “doble ruptura”, y proponer la posibilidad <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>contrar una doble ruptura <strong>en</strong> la investigaciónacción<br />
<strong>en</strong> salud pública con miras a alcanzar,<br />
conforme propone el último autor, un “conocimi<strong>en</strong>to<br />
pru<strong>de</strong>nte para una vida <strong>de</strong>c<strong>en</strong>te”.<br />
Estas propuestas podrían contribuir a organizar<br />
el proceso <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to para dar paso<br />
a ecologías <strong>de</strong> saberes que posibilit<strong>en</strong> escuchar<br />
sil<strong>en</strong>cios o visualizar no exist<strong>en</strong>cias producidos<br />
por la ci<strong>en</strong>cia hegemónica, como lo plantea Boav<strong>en</strong>tura.<br />
Des<strong>de</strong> el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Habermas se inicia<br />
por una herm<strong>en</strong>éutica 0, referida a la propia<br />
precompr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los actores, o s<strong>en</strong>tido común,<br />
para luego pasar a una herm<strong>en</strong>éutica 1<br />
que busca una validación racional o ci<strong>en</strong>tífica,<br />
o la ampliación y profundización <strong>de</strong> las razones<br />
precompr<strong>en</strong>didas, pudiéndose establecer la validación<br />
a través <strong>de</strong>l acuerdo intersubjetivo <strong>de</strong><br />
los actores. Para Edmundo, esta doble herm<strong>en</strong>éutica<br />
propuesta por Habermas posibilitaría<br />
romper la dictadura <strong>de</strong> la razón instrum<strong>en</strong>tal,<br />
ante el requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que se consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong><br />
otros discursos repres<strong>en</strong>tados por las verda<strong>de</strong>s,<br />
veracida<strong>de</strong>s y eticida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los objetos-sujetos<br />
<strong>de</strong> investigación; <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que los actores,<br />
con sus culturas propias, tra<strong>en</strong> interpretaciones<br />
distintas sobre la naturaleza, muchas <strong>de</strong> ellas<br />
más vitales que aquella <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dida por la razón<br />
instrum<strong>en</strong>tal, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la naturaleza podría<br />
aparecer y t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> expresiones múl-<br />
tiples y no solo <strong>en</strong> su valoración como mundomáquina.<br />
Des<strong>de</strong> esta doble herm<strong>en</strong>éutica propuesta por<br />
Habermas y llevada al campo <strong>de</strong> la salud pública<br />
por Edmundo, se daría cabida al r<strong>en</strong>acimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> una naturaleza no objetualizada, base epistemológica<br />
para colocar <strong>en</strong> acción la “metáfora<br />
<strong>de</strong> la vida”.<br />
Des<strong>de</strong> la doble ruptura propuesta por Boav<strong>en</strong>tura<br />
<strong>de</strong> Sousa, Edmundo retoma la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> que el proyecto <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnidad se propone<br />
dos formas <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to, el conocimi<strong>en</strong>toregulación,<br />
cuyo punto <strong>de</strong> ignorancia se <strong>de</strong>signa<br />
por caos y cuyo punto <strong>de</strong> saber se <strong>de</strong>signa por<br />
or<strong>de</strong>n, y el conocimi<strong>en</strong>to-emancipación, cuyo<br />
punto <strong>de</strong> ignorancia se <strong>de</strong>signa por colonialismo<br />
y cuyo punto <strong>de</strong> saber se <strong>de</strong>signa por solidaridad;<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> lo característico <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
ha sido que el conocimi<strong>en</strong>to-regulación ha dominado<br />
al conocimi<strong>en</strong>to-emancipación.<br />
Por tal razón, <strong>en</strong>tonces, según este planteami<strong>en</strong>to,<br />
la alternativa consiste <strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar la forma<br />
<strong>de</strong> fortalecer el conocimi<strong>en</strong>to que conduzca a la<br />
solidaridad, para lo cual Boav<strong>en</strong>tura recomi<strong>en</strong>da<br />
un conjunto <strong>de</strong> requisitos que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> pasar<br />
<strong>de</strong>l monoculturalismo al multiculturalismo, <strong>de</strong>l<br />
peritaje heroico al conocimi<strong>en</strong>to edificante, y <strong>de</strong><br />
la acción conformista a la acción rebel<strong>de</strong>.<br />
Edmundo retomó estos <strong>de</strong>sarrollos y los puso<br />
<strong>en</strong> juego <strong>en</strong> los procesos <strong>en</strong> que participó, <strong>de</strong><br />
construcción <strong>de</strong> varias maestrías <strong>de</strong> salud pública,<br />
don<strong>de</strong> pret<strong>en</strong>dió hacer la <strong>de</strong>sconstrucción<br />
herm<strong>en</strong>éutica <strong>de</strong> los mom<strong>en</strong>tos investigativos<br />
referidos a la <strong>de</strong>limitación <strong>de</strong>l problema, marco<br />
teórico e hipótesis, criticando algunas <strong>de</strong> las lógicas<br />
productoras <strong>de</strong> “aus<strong>en</strong>cias”.<br />
Este concepto también lo retomó <strong>de</strong> Boav<strong>en</strong>tura<br />
<strong>de</strong> Sousa, el cual se refiere a la invisibilidad<br />
prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la racionalidad indol<strong>en</strong>te, positivista,<br />
eurocéntrica, que no reconoce ni valora la<br />
multitud <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l mundo; por lo cual<br />
Santos propone ampliar el pres<strong>en</strong>te, dando a conocer<br />
más experi<strong>en</strong>cias sociales, proponi<strong>en</strong>do la<br />
construcción <strong>de</strong> otra racionalidad que <strong>de</strong>nomina<br />
Sociología <strong>de</strong> las Aus<strong>en</strong>cias.<br />
Por esta vía, Edmundo planteó que la monocultura<br />
<strong>de</strong>l saber y <strong>de</strong>l rigor <strong>de</strong>l saber ganaba multiculturalidad,<br />
<strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que la metodología<br />
podía ser corregida por la metódica; la monocultura<br />
<strong>de</strong>l tiempo lineal, criticada, ante la posibilidad<br />
<strong>de</strong> que saberes supuestam<strong>en</strong>te atrasados<br />
<strong>en</strong>traran a confrontar con el saber supuestam<strong>en</strong>te<br />
superior; y la lógica <strong>de</strong> la escala dominante<br />
perdía fuerza, ante la posibilidad <strong>de</strong> que saberes<br />
particulares tuvieran pres<strong>en</strong>cia y pudieran dirimir<br />
las acciones.<br />
Otro aspecto abordado por Edmundo para revisar<br />
la metódica fue el aspecto <strong>de</strong>l tiempo; planteando,<br />
por un lado, que la metodología marxista<br />
se había c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> abordar el vector pasado-pres<strong>en</strong>te,<br />
para dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> lo dado, y <strong>de</strong><br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r e interpretar lo <strong>de</strong>terminado; pero,<br />
sin <strong>de</strong>sestimarla, trasc<strong>en</strong>dió este postulado al<br />
constituir e iniciar el énfasis <strong>en</strong> lo que él llamaba<br />
el vector pres<strong>en</strong>te-futuro, para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y profundizar<br />
<strong>en</strong> lo que se está dando, cambiando,<br />
transformando; <strong>en</strong> la búsqueda <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> categorías<br />
que asumieran la circularidad <strong>de</strong>l tiempo<br />
para tomar la fuerza <strong>de</strong>l pasado y construir <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
las fuerzas pres<strong>en</strong>tes un sujeto político.<br />
La propuesta <strong>de</strong> Edmundo:<br />
De método/metodología tradicional a una alternativa<br />
Un legado que <strong>de</strong>ja retos para<br />
profundizar<br />
Este artículo espera haber <strong>de</strong>jado claros algunos<br />
<strong>de</strong> los postulados hechos por Edmundo<br />
para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r las bases epistemológicas <strong>de</strong> la<br />
salud pública tradicional y su implicaciones <strong>en</strong><br />
la formación y la práctica; las fisuras-rupturas<br />
que él ubicó para proponer nuevas metáforas,<br />
con la pret<strong>en</strong>sión clara <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar una teoría y<br />
una práctica alternativas <strong>de</strong> la salud pública, que<br />
<strong>de</strong>mandan necesariam<strong>en</strong>te cambios <strong>en</strong> la formación<br />
y <strong>en</strong> el quehacer <strong>de</strong> las y los salubristas<br />
públicos, y <strong>en</strong> su relación con la sociedad y sus<br />
expresiones organizativas.<br />
Edmundo murió <strong>en</strong> un nivel muy alto <strong>de</strong> su<br />
compr<strong>en</strong>sión y producción intelectual, que le<br />
había permitido retomar la producción <strong>de</strong> la<br />
medicina social-salud colectiva latinoamericana<br />
<strong>en</strong> los aspectos refer<strong>en</strong>tes al análisis epistemológico<br />
<strong>de</strong> la salud, y colocarlos <strong>en</strong> diálogo con la<br />
producción <strong>de</strong> otras disciplinas, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> la filosofía y la sociología, pero llamativam<strong>en</strong>te<br />
acudi<strong>en</strong>do también a <strong>de</strong>sarrollos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
biología, la ecología y la física, para plantear un<br />
camino por la vía <strong>de</strong> unas nuevas metáforas para<br />
la salud pública.<br />
Acá están el legado y el reto <strong>de</strong>jados por Edmundo,<br />
que hace necesario que la medicina socialsalud<br />
colectiva no los abandone, bajo la claridad<br />
De Hacia<br />
Conocimi<strong>en</strong>to-regulación Conocimi<strong>en</strong>to-emancipación<br />
Monocultura Multicultura<br />
Conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico S<strong>en</strong>tido común + conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico<br />
Vector pasado-pres<strong>en</strong>te Vector pasado-pres<strong>en</strong>te-futuro<br />
Acción conformista-subordinada Acción emancipadora<br />
Éxito técnico Logro práctico
90 Necesidad <strong>de</strong> una nueva epistemología para una nueva práctica <strong>de</strong> salud pública La salud y la vida 91<br />
que, <strong>de</strong> no producir rupturas epistemológicas y<br />
metódicas, no será posible recomponer un saber<br />
contrahegemónico <strong>en</strong> salud pública, y a la vez<br />
una formación y una práctica contrahegemónica.<br />
Como militante <strong>de</strong> la medicina social latinoamericana,<br />
consi<strong>de</strong>ro que t<strong>en</strong>emos el <strong>de</strong>ber <strong>de</strong><br />
no <strong>de</strong>jar empolvar y olvidar los <strong>de</strong>sarrollos teórico-metodológicos<br />
legados por Edmundo, que<br />
al mismo tiempo conminan a esta corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to a implem<strong>en</strong>tar la doble herm<strong>en</strong>éutica<br />
propuesta por él.<br />
Herm<strong>en</strong>éutica que nos llama a hacer una inmersión<br />
profunda <strong>en</strong> los procesos sociales don<strong>de</strong> se<br />
construye la vida y la salud; reconocer que la salud<br />
pública también se ha innovado <strong>en</strong> los propios<br />
movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mujeres, <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos,<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s<br />
autónomas (hoy claram<strong>en</strong>te reveladas <strong>en</strong><br />
experi<strong>en</strong>cias como la <strong>de</strong> los servicios autónomos<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s zapatistas <strong>en</strong> Chiapas),<br />
y reconocer y conectar la sabiduría popular<br />
y experi<strong>en</strong>cias producidas por los pueblos originarios<br />
(que pue<strong>de</strong>n hoy darnos claves como la<br />
<strong>de</strong> Sumak Kawsay), <strong>en</strong> la vía <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar allí las<br />
bases para construir las necesarias nuevas epistemes<br />
y elaborar r<strong>en</strong>ovadas explicaciones que<br />
posibilit<strong>en</strong> acumular para la construcción <strong>de</strong> la<br />
contrahegemonía <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud, a la<br />
cual hemos apostado y aportado por décadas.<br />
Bibliografía<br />
Textos <strong>de</strong> Edmundo Granda revisados:<br />
• Algunos elem<strong>en</strong>tos sobre el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
salud pública <strong>en</strong> América Latina. Pon<strong>en</strong>cia<br />
pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> La Habana, 1990.<br />
• Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública: un espacio para la<br />
lucha <strong>en</strong> salud. Discurso pronunciado <strong>en</strong> la<br />
inauguración <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
<strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador. Quito, 1991.<br />
• Algunas reflexiones sobre la concretización y<br />
contextualidad <strong>de</strong> la realidad <strong>en</strong> la investigación-acción<br />
<strong>en</strong> salud colectiva. Docum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> discusión. Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la<br />
Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador. Quito, 1993.<br />
• <strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> el Foro “Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, espacio<br />
urbano y salud”. Bogotá, 1999.<br />
• La <strong>Salud</strong> Pública y las metáforas sobre la<br />
vida. Revista Facultad Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública.<br />
2001; 18(2):83-100.<br />
• ¿A qué llamamos salud colectiva, hoy? Rev.<br />
Cubana <strong>Salud</strong> Pública. 2004; 30(2): 148-59.<br />
• ¿Quo vadis <strong>Salud</strong> Pública? Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> el II Foro Peruano <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima,<br />
agosto <strong>de</strong> 2004.<br />
• El saber <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong><br />
pérdida <strong>de</strong> antropoc<strong>en</strong>trismo y ante una<br />
visión <strong>de</strong> equilibrio ecológico. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> el V Congreso Internacional <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública “<strong>Salud</strong>, ambi<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Un re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con los temas fundam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong> la salud pública”. Me<strong>de</strong>llín, 2007.<br />
Otros textos:<br />
Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa Santos. De la crítica <strong>de</strong>l<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to crítico al p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to alternativo.<br />
Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el conversatorio<br />
“Globalización, diversidad y p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to crítico”,<br />
Jornadas preparatorias <strong>de</strong>l Foro Social<br />
Américas, Universidad Andina Simón Bolívar,<br />
Quito, 4 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2004.<br />
Boav<strong>en</strong>tura <strong>de</strong> Sousa Santos. Refundación <strong>de</strong>l<br />
Estado <strong>en</strong> América Latina. Perspectivas <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
una epistemología <strong>de</strong>l sur. Siglo XXI Editores.<br />
Universidad <strong>de</strong> los An<strong>de</strong>s. Bogotá, 2010.<br />
José Saramago. Ensayo sobre La ceguera. Alfaguara.<br />
Bu<strong>en</strong>os Aires, 2007.<br />
Mauricio Torres-Tovar. El reto por <strong>de</strong>sarrollar<br />
una salud pública <strong>en</strong> contraposición a una salud<br />
privada. Rev. Cubana <strong>Salud</strong> Pública, oct.-dic.<br />
2007, vol.37.<br />
Mauricio Torres-Tovar. La <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa radical <strong>de</strong> la<br />
vida y la salud, elem<strong>en</strong>to c<strong>en</strong>tral para una ag<strong>en</strong>da<br />
política y social común <strong>en</strong> América Latina: el<br />
aporte <strong>de</strong> la medicina social. En: ALAMES <strong>en</strong> la<br />
memoria. Selección <strong>de</strong> lecturas. Ciudad <strong>de</strong> La<br />
Habana, 2009.<br />
Mauricio Torres-Tovar. De paso por territorio<br />
autómomo zapatista, conoci<strong>en</strong>do su organización<br />
y sistema <strong>de</strong> salud, Revista Posibles, No.<br />
3, pags. 41 – 43, 2009<br />
http://www.elagora.org.ar/site/posibles/N3/<br />
PoSIbles-3.pdf
Artículo 6<br />
La salud y la vida 93<br />
La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales<br />
Zaida Victoria Betancourt Aragón 1<br />
“La posibilidad <strong>de</strong> construir una pres<strong>en</strong>cia fuerte<br />
por parte <strong>de</strong> la salud pública parece no radicar <strong>en</strong> escoger<br />
un camino que lo lleve a una supuesta verdad;<br />
es por esto que al int<strong>en</strong>tar cambiar como práctica<br />
social/disciplinada/función estatal, es fundam<strong>en</strong>tal<br />
que reconozca que a) las prácticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> relacionarse<br />
con la vida <strong>en</strong> su complejidad, diversidad<br />
y eterna temporalidad; b) sus teorías, métodos y<br />
técnicas v<strong>en</strong>drán <strong>de</strong> diversas disciplinas (epi<strong>de</strong>miología,<br />
gestión y ci<strong>en</strong>cias sociales); y, c) su accionar<br />
no es ni podrá ser únicam<strong>en</strong>te estatal sino muy ligado<br />
al mundo <strong>de</strong> la vida individual y colectiva con<br />
miras siempre a forjar públicos e i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s por la<br />
salud que guí<strong>en</strong> y ejerzan control social sobre el Estado<br />
para el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>beres” (Granda,<br />
2004b)<br />
La Constitución Ecuatoriana <strong>de</strong>l Sumak Kawsay2<br />
sintetiza la dinámica <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales que <strong>en</strong> tiempos neoliberales pot<strong>en</strong>ciaron<br />
su resist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> acciones y p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos<br />
que trasc<strong>en</strong>dieron el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>sarrollista y<br />
economicista para vivir bi<strong>en</strong>. En este movimi<strong>en</strong>-<br />
to diverso, la salud pública hizo lo propio: <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes espacios fue construy<strong>en</strong>do formas <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y accionar sobre la salud. Este proceso<br />
contó con p<strong>en</strong>sadores como Edmundo Granda,<br />
qui<strong>en</strong>, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su participación <strong>en</strong> algunos colectivos,<br />
brindó elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión que<br />
surgieron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la acción política diversa, sobre<br />
la cual no se ha escrito ni reflexionado lo sufici<strong>en</strong>te.<br />
Una <strong>de</strong> las explicaciones <strong>de</strong> esta insufici<strong>en</strong>cia<br />
es que la riqueza <strong>de</strong> este movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
salud, diverso y disperso, no ha permeado los<br />
gran<strong>de</strong>s ev<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l sector salud, <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa legítima<br />
institucional: su quehacer tradicionalista<br />
se ha c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Consi<strong>de</strong>ro importante caminar este s<strong>en</strong><strong>de</strong>ro<br />
dialógico, no solo <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong>l compañero<br />
que estuvo inmerso <strong>en</strong> algunos procesos <strong>de</strong><br />
salud y vida, sino, ante todo, por los retos que<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta el país, y la necesidad <strong>de</strong> construir un<br />
movimi<strong>en</strong>to político que aglutine <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la diversidad,<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tre la <strong>en</strong>fermedad y camine por la<br />
salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida, y no solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los servicios<br />
(Granda, 1997, 1999a, 2000, 2007).<br />
1 Zaida Victoria Betancourt Aragón. Ecuatoriana. Médica especializada <strong>en</strong> Investigación y Administración<br />
<strong>en</strong> <strong>Salud</strong>. Diploma Superior <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales, Género, Gestión y Políticas Públicas.<br />
Magíster <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales con Especialización <strong>en</strong> Género y Desarrollo (FLACSO). Ha realizado<br />
estudios antropológicos. La autora agra<strong>de</strong>ce a Marcia El<strong>en</strong>a Álvarez, Oscar Betancourt, Patricia<br />
Costales, Virginia Gómez De la Torre, Soledad Guayasamín, Sandra Jaramillo, Pablo Jiménez, Raúl<br />
Mi<strong>de</strong>ros, Hugo Noboa y Mauricio Torres, qui<strong>en</strong>es revisaron el texto y lo <strong>en</strong>riquecieron con sus<br />
suger<strong>en</strong>cias.<br />
2 Ariruma Kowi establece que el Sumak Kawsay “Es una concepción andina ancestral <strong>de</strong> la vida que<br />
se ha mant<strong>en</strong>ido vig<strong>en</strong>te <strong>en</strong> muchas comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as hasta la actualidad. Sumak significa lo<br />
i<strong>de</strong>al, lo hermoso, lo bu<strong>en</strong>o, la realización; y kawsay es la vida, <strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia a una vida digna, <strong>en</strong> armonía<br />
y equilibrio con el universo y el ser humano, <strong>en</strong> síntesis el sumak kawsay significa la pl<strong>en</strong>itud<br />
<strong>de</strong> la vida. es vivir <strong>en</strong> armonía”. (Kowi, 2011. Disponible <strong>en</strong> http://www.uasb.edu.ec/padh_cont<strong>en</strong>ido.php?cd=3272&pagpath=1&swpath=infb&cd_c<strong>en</strong>tro=5&ug=pu.<br />
Visitado 5 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011).
94 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 95<br />
Desarrollo este artículo <strong>en</strong> tres mom<strong>en</strong>tos. En<br />
el primero, realizo una breve explicación <strong>de</strong><br />
los presupuestos <strong>de</strong> este trabajo; <strong>en</strong> un segundo<br />
mom<strong>en</strong>to me <strong>de</strong>t<strong>en</strong>go para caracterizar la<br />
construcción <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales, y cierro con algunas reflexiones<br />
como retos <strong>de</strong> asunción mínima para<br />
el gobierno y sus cuadros sanitaristas, para empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
un camino emancipador.<br />
Algunas i<strong>de</strong>as que esbozo están cont<strong>en</strong>idas <strong>en</strong><br />
los artículos <strong>de</strong> Edmundo; <strong>en</strong> tal s<strong>en</strong>tido, este<br />
<strong>docum<strong>en</strong>to</strong> es una invitación a profundizar la<br />
pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y, ante todo,<br />
recordar e indagar <strong>en</strong> el aporte <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales para la salud como un <strong>de</strong>recho humano<br />
integral e indivisible.<br />
I. Presupuestos<br />
Pret<strong>en</strong>do acercarme y dar pasos iniciales para<br />
mirar la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la complejidad (Morin,<br />
1997) <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, porque asumo<br />
que la salud “no es solam<strong>en</strong>te lo que ha sucedido<br />
y que se ha coagulado o cristalizado como<br />
estructura, sino que es a<strong>de</strong>más, aquello que se<br />
pres<strong>en</strong>ta como opción…/…/…como posibilidad<br />
<strong>de</strong> que exista la aparición <strong>de</strong> fuerzas nuevas<br />
por el accionar social que hoy y mañana pue<strong>de</strong>n<br />
producir los hombres (añadiría mujeres) organizados”<br />
(Granda, 1992: 3). Significa, <strong>en</strong>tonces,<br />
mirarla como una serie <strong>de</strong> acontecimi<strong>en</strong>tos, esto<br />
es, como algo que emerge como un campo <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s<br />
(De Souza, 2003).<br />
Coincido con Edmundo, 3 pues me concibo mestiza,<br />
ecuatoriana, mujer y por tanto con raíces<br />
indias, int<strong>en</strong>tando mirar la salud y la vida con<br />
lo que creo conocer 4 , y con lo interactuado no<br />
solo con p<strong>en</strong>sadores, sino con el privilegio <strong>de</strong><br />
haber compartido la construcción <strong>de</strong> la utopía<br />
sanitaria ecuatoriana con diversos sujetos y actores,<br />
compr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do mi propia salud y vida,<br />
<strong>de</strong> la mano con mi familia, mis amigos y amigas,<br />
compañeros y compañeras <strong>de</strong> profesión, y<br />
algunos <strong>de</strong> los grupos organizados <strong>de</strong> mi país.<br />
Parafraseando a Maturana, diría que mi salud<br />
no está fuera <strong>de</strong> mí, sino que se construye <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
mi cuerpo y mi subjetividad corporal <strong>en</strong> interrelación<br />
con lo social, lo cultural, lo político, y con<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> este tiempo y espacio concreto<br />
(Granda, 1992, 1998a). La salud no es la<br />
categoría social a la que puedo verla extraña a mi<br />
ser, como cuando manipulábamos cadáveres <strong>en</strong><br />
el anfiteatro <strong>en</strong> nuestra formación médica, conv<strong>en</strong>cidos<br />
<strong>de</strong> que esos cuerpos no se relacionaban<br />
con nuestra propia corporalidad y exist<strong>en</strong>cia.<br />
La salud <strong>de</strong>l Ecuador confronta profundam<strong>en</strong>te<br />
mi propio proceso <strong>de</strong> estar sana, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí,<br />
int<strong>en</strong>to colocar la salud <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el<br />
Ecuador, <strong>en</strong> los últimos treinta años. Los otros<br />
presupuestos que sust<strong>en</strong>tan esta aproximación<br />
son:<br />
3 Edmundo Granda <strong>de</strong>cía: “…ahora que hablamos <strong>de</strong> utopía –como un término heredado <strong>de</strong> la cultura europea<br />
y necesario para abrir nuevas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> soñar y luchar-, ésta hace refer<strong>en</strong>cia al futuro. Este futuro<br />
se i<strong>de</strong>ntifica <strong>en</strong> nuestra circunstancia <strong>de</strong> dominación con una necesidad <strong>de</strong> mirar hacia atrás con miras a<br />
rescatar lo nuestro para construir la libertad que siempre se ubica <strong>en</strong> el ahora y <strong>en</strong> el mañana… Extraña<br />
situación, queremos <strong>en</strong>contrar el futuro <strong>en</strong> el pasado. Como indios que somos, con una distinta concepción<br />
sobre el absoluto y sobre el individuo, o si uste<strong>de</strong>s quier<strong>en</strong>, sin una concepción sobre el individuo sino sobre lo<br />
colectivo, la conceptualización <strong>de</strong>l tiempo varía notablem<strong>en</strong>te y, qui<strong>en</strong> sabe, contradictoriam<strong>en</strong>te con aquella<br />
Marxiana her<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Romanticismo Alemán” (1992: 8).<br />
4 Edmundo insistía <strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong> integrar nuevos elem<strong>en</strong>tos para asumir otros niveles <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión,<br />
es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que “no vemos que no po<strong>de</strong>mos ver, que no compr<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que no po<strong>de</strong>mos<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r”, lo cual conlleva el riesgo <strong>de</strong> no hacer nada nuevo ante la propia limitación <strong>de</strong>l hacer<br />
monótono, rutinario (1997: 226).<br />
a) La crisis <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad, que colocó <strong>en</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia y <strong>en</strong> la razón uno <strong>de</strong> sus instrum<strong>en</strong>tos<br />
c<strong>en</strong>trales para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la totalidad y<br />
servir a la promesa <strong>de</strong> un progreso que resolvería<br />
todos los males. La promesa no se<br />
cumplió y exigió la caída <strong>de</strong>l Angeles Novus<br />
que, sumergido <strong>en</strong> el pasado, <strong>en</strong> medio <strong>de</strong><br />
los horrores <strong>de</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad, <strong>de</strong>be tomar<br />
la “<strong>en</strong>ergía necesaria para volar <strong>de</strong> nuevo”<br />
(De Souza, 2003: 67) a través <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong><br />
los movimi<strong>en</strong>tos sociales y la inclusión <strong>de</strong> lo<br />
diverso.<br />
Esta crisis se evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> la salud. El <strong>de</strong>sarrollo<br />
ci<strong>en</strong>tífico y tecnológico no ha resuelto<br />
las emerg<strong>en</strong>cias sanitarias, no solo porque<br />
existe un acceso inequitativo a los avances<br />
ci<strong>en</strong>tíficos, sino también porque estos problemas<br />
emerg<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminantes, condicionantes<br />
y relaciones sociales (viol<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>de</strong>snutrición, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas,<br />
VIH, acci<strong>de</strong>ntes, <strong>de</strong>presión, suicidios, etc.)<br />
que complejizan nuestras formas <strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
y <strong>de</strong> resolver los problemas.<br />
“Nuestros sueños <strong>de</strong> salud fueron también<br />
sueños ci<strong>en</strong>tíficos. P<strong>en</strong>sábamos<br />
que la razón-ci<strong>en</strong>cia-técnica daría total<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> nuestros problemas. El<br />
extraño matrimonio <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia con<br />
la <strong>en</strong>fermedad produciría, paradójicam<strong>en</strong>te,<br />
la salud; la interv<strong>en</strong>ción ci<strong>en</strong>tí-<br />
fico-técnica sobre el cuerpo individual<br />
y la acción ci<strong>en</strong>tífico-estatal sobre los<br />
cuerpos colectivos transformados <strong>en</strong><br />
objetos asegurarían el éxito” (Granda,<br />
1997: 98).<br />
b) El conv<strong>en</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que el quehacer <strong>en</strong><br />
salud <strong>de</strong>be articular movimi<strong>en</strong>tos, saberes,<br />
actores y <strong>en</strong>foques. Se trata <strong>de</strong> interculturalizar<br />
el conocimi<strong>en</strong>to, incluso las cre<strong>en</strong>cias;<br />
interdisciplinar el quehacer, para transdisciplinarlo<br />
al servicio <strong>de</strong> la vida.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, la promoción <strong>de</strong> la salud 5<br />
se vislumbra como un nuevo paradigma <strong>en</strong><br />
construcción, que exige para su concreción<br />
pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s articuladoras, para dar<br />
vida al mandato constitucional ecuatoriano<br />
(2008), rico <strong>en</strong> preceptos <strong>de</strong> salud, y brindar<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realidad a sueños y utopías.<br />
Cabe <strong>de</strong>stacar que <strong>en</strong> algunas experi<strong>en</strong>cias<br />
ecuatorianas, insufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te indagadas,<br />
la promoción <strong>de</strong> la salud fue un instrum<strong>en</strong>to<br />
emancipador para recorrer “espacios y fronteras,<br />
hacia caminos y horizontes saludables”<br />
6 .<br />
c) La <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> lo público, pues los int<strong>en</strong>tos<br />
neoliberales han resquebrajado lo público,<br />
<strong>en</strong> una t<strong>en</strong>sión <strong>en</strong>tre la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa la salud<br />
como un <strong>de</strong>recho humano, <strong>en</strong> <strong>de</strong>smedro <strong>de</strong><br />
una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> mirarla como una mercancía.<br />
5 El orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> un continuo proceso <strong>de</strong> construcción, se remonta a la<br />
medicina social <strong>de</strong> Wirchow, Peter Frank o incluso, <strong>en</strong> tiempos más lejanos, <strong>en</strong> las formas <strong>de</strong> vivir,<br />
sanar y curar <strong>de</strong> pueblos mil<strong>en</strong>arios ori<strong>en</strong>tales, occi<strong>de</strong>ntales y andinos. Su importancia para los<br />
Estados se inicia con la Declaración <strong>de</strong> Alma Ata (1977), el informe <strong>de</strong> Lalon<strong>de</strong> (1974), el establecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Estrategias <strong>de</strong> Acción <strong>en</strong> la Declaración <strong>de</strong> Ottawa (1986) y con la Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Santa<br />
Fe <strong>de</strong> Bogotá (1992), que posicionó como <strong>de</strong>safío la transformación <strong>de</strong> las relaciones excluy<strong>en</strong>tes<br />
“conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar para todos” y el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la “solidaridad, la equidad social” como condiciones indisp<strong>en</strong>sables para la salud y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo. Emergió el rostro latinoamericano que no pue<strong>de</strong> c<strong>en</strong>trar su mirada <strong>en</strong> los estilos <strong>de</strong> vida<br />
o la mejora <strong>de</strong> lo urbano, sin dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la equidad y la igualdad.<br />
6 Título <strong>de</strong> la sistematización <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Proyecto Desarrollo <strong>de</strong> Espacios <strong>Salud</strong>ables (OPS,<br />
2003), que se realizó <strong>en</strong> la provincia <strong>de</strong> Loja <strong>en</strong>tre 1996 y 2003.
96 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 97<br />
Se trata <strong>de</strong> una t<strong>en</strong>sión constante que dificulta<br />
una consecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el discurso <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> lo público, pues persist<strong>en</strong> muchas<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> política pública <strong>de</strong> privatización.<br />
Esto se fortalece por una t<strong>en</strong>sión social<br />
exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre procesos <strong>de</strong> medicalización<br />
que proliferan, y otros <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia que<br />
posicionan la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la salud pasa por<br />
un cuerpo individual-social, cuyo eje <strong>de</strong> curación<br />
es un espacio <strong>de</strong> autonomía y auto<strong>de</strong>terminación.<br />
II. La construcción <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>en</strong> el Ecuador, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los diversos<br />
movimi<strong>en</strong>tos sociales<br />
“Hablan y gritan con más fuerza las “tribus” excluidas<br />
que int<strong>en</strong>tan transformarse <strong>en</strong> sujetos sociales,<br />
públicos organizados o movimi<strong>en</strong>tos sociales. “Tribus”<br />
que <strong>en</strong> un comi<strong>en</strong>zo opon<strong>en</strong> y resist<strong>en</strong> la agresiva<br />
exclusión por parte <strong>de</strong> la red, más tar<strong>de</strong> construy<strong>en</strong><br />
su i<strong>de</strong>ntidad al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> esa red excluy<strong>en</strong>te<br />
y, por último muchas <strong>de</strong> ellas propon<strong>en</strong> y convocan<br />
a buscar salidas más solidarias. Siempre part<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>tires diversos, hablan l<strong>en</strong>guajes distintos y se<br />
muev<strong>en</strong> con racionalida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes, pero todos<br />
esos s<strong>en</strong>tires, l<strong>en</strong>guajes, racionalida<strong>de</strong>s y acciones<br />
surg<strong>en</strong> <strong>de</strong> su experi<strong>en</strong>cia inmediata vulnerada,<br />
<strong>de</strong> su mundo cultural am<strong>en</strong>azado, <strong>de</strong> su vida diaria<br />
conflictuada, <strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sgarradas”<br />
(Granda, 2000: 143-4)<br />
Canguilhem establece que la “salud y la <strong>en</strong>fermedad<br />
son formas <strong>de</strong> caminar por la vida” (Passos,<br />
1997; Granda, 1997). Si asumo que la salud<br />
“es una distinta manera <strong>de</strong> concebir el arte <strong>de</strong> vivir”<br />
(Cáceres, 1995: 81), esto me lleva a <strong>en</strong>contrar<br />
nuevas aristas <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> los<br />
sujetos sociales organizados, sus intelectuales y<br />
organizaciones, configuran diversas <strong>en</strong>tradas <strong>de</strong><br />
abordaje, al constituirse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y<br />
necesida<strong>de</strong>s como sujetos <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho 7 . En otras<br />
palabras, los repertorios <strong>de</strong> acción colectiva se<br />
han realizado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las tradicionales activida<strong>de</strong>s<br />
directas como movilizaciones y <strong>de</strong>nuncias, hasta<br />
los más mo<strong>de</strong>rnos métodos <strong>de</strong> negociación con<br />
el Estado, que han permitido reformas jurídicas,<br />
institucionales y resarcimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos con<br />
el apoyo <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes organizaciones <strong>de</strong> la sociedad<br />
civil y el Estado.<br />
Edmundo, citando a Hei<strong>de</strong>gger afirmó que “accionar<br />
es conocer y existir” (1999b, 2000a) y ciertam<strong>en</strong>te<br />
que los movimi<strong>en</strong>tos sociales se constituy<strong>en</strong><br />
y/o emerg<strong>en</strong> <strong>en</strong> la acción política, pues<br />
respon<strong>de</strong>n a un “comportami<strong>en</strong>to conflictivo que<br />
no acepta los roles impuestos por las normas institucionalizadas,<br />
anula las reglas <strong>de</strong>l sistema político<br />
y/o ataca la estructura <strong>de</strong> las relaciones” (Melucci<br />
citado <strong>en</strong> Le<strong>de</strong>sma, 1994).<br />
Entonces, con los movimi<strong>en</strong>tos sociales ecuatorianos,<br />
elaboro este mosaico sanitarista con<br />
la emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diversos sujetos sociales que<br />
reivindican la salud y la vida. No pret<strong>en</strong>do agotar<br />
el tema, sino más bi<strong>en</strong> establecer aproximaciones<br />
iniciales que dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>: nuevas conceptualizaciones<br />
<strong>de</strong>l proceso salud-<strong>en</strong>fermedad;<br />
avances jurídicos internacionales y nacionales;<br />
la creación <strong>de</strong> una nueva institucionalidad que<br />
7 Este sujeto social se construye <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>to, y <strong>en</strong> criterio <strong>de</strong> Touraine establece tres compon<strong>en</strong>tes<br />
para formar la conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sujeto: “En primer lugar, una relación <strong>de</strong>l ser individual consigo mismo,<br />
como portador <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos fundam<strong>en</strong>tales, lo que marca una ruptura con la refer<strong>en</strong>cia a principios<br />
universalistas o incluso a una ley divina. El sujeto es su propio fin. En segundo lugar, el sujeto no se<br />
forma, hoy como ayer, más que si <strong>en</strong>tra consci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> conflicto con las fuerzas dominantes<br />
que le niegan el <strong>de</strong>recho y la posibilidad <strong>de</strong> actuar como sujeto. Por último cada uno, <strong>en</strong> tanto que<br />
sujeto, propone una cierta concepción g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l individuo. El sujeto no es un puro ejercicio <strong>de</strong><br />
conci<strong>en</strong>cia: necesita el conflicto para que se forme la acción colectiva. No obstante, es siempre individual.<br />
Incluso cuando se abisma <strong>en</strong> la acción colectiva, se si<strong>en</strong>te <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sor <strong>de</strong> un <strong>de</strong>recho universal”<br />
(2005: 140-141).<br />
permea el Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, el sector salud y<br />
los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> formación; la pot<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunas<br />
organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales; la dinamización<br />
<strong>de</strong> re<strong>de</strong>s nacionales e internacionales que<br />
converg<strong>en</strong> a la construcción <strong>de</strong> otros mundos<br />
posibles.<br />
El punto <strong>de</strong> partida es mi formación médica <strong>en</strong><br />
los años 80, que coinci<strong>de</strong> con el auge <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> izquierda estudiantiles, obreros,<br />
barriales, populares y campesinos. En salud, resalto<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la Coordinadora <strong>de</strong> Equipos<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Popular (CESAP) que aglutinaba a nivel<br />
nacional, a trabajadores <strong>de</strong> salud popular (médicas,<br />
<strong>en</strong>fermeras, promotores) y organizaciones<br />
populares vinculados a proyectos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
rural, que <strong>en</strong> 1987, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un compromiso con los<br />
excluidos y con “óptica <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong> la práctica<br />
médica, convocaron a la formación <strong>de</strong> una red <strong>de</strong> intercambio<br />
y autoformación” (CESAP, 1989).<br />
A la par emergía la medicina social, que t<strong>en</strong>ía<br />
núcleos difer<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> la región.<br />
México profundizó <strong>en</strong> la salud laboral, Ecuador<br />
mostró la relación <strong>en</strong>tre la clase social y el<br />
proceso salud <strong>en</strong>fermedad, Brasil trabajó <strong>en</strong> las<br />
relaciones sociales y <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Estado,<br />
y Arg<strong>en</strong>tina abordó los procesos m<strong>en</strong>tales.<br />
La int<strong>en</strong>cionalidad <strong>de</strong> la medicina social fue sin<br />
duda trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> una salud individual, asist<strong>en</strong>cialista<br />
y prev<strong>en</strong>tivista, que <strong>en</strong>t<strong>en</strong>día la salud<br />
como mercancía. En el Ecuador, el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
Estudios y Asesoría <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> - CEAS 8 fue más<br />
allá <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología tradicional, que <strong>en</strong> sus<br />
oríg<strong>en</strong>es sust<strong>en</strong>tó una teoría unicausal, que reconoció<br />
a la <strong>en</strong>fermedad con una causa única<br />
ubicada por fuera <strong>de</strong>l cuerpo y que es la base <strong>de</strong><br />
la microbiología. Posteriorm<strong>en</strong>te, la epi<strong>de</strong>mio-<br />
logía tradicional dio paso a la multicausalidad<br />
para explicar la <strong>en</strong>fermedad, y esta visión <strong>de</strong><br />
múltiples factores se consolidó <strong>en</strong> la Tríada Ecológica<br />
<strong>de</strong> Leavell y Clark, que explican la pérdida<br />
<strong>de</strong> salud por un <strong>de</strong>sequilibro <strong>en</strong> el ag<strong>en</strong>te, huésped<br />
o ambi<strong>en</strong>te (Breilh, 1995).<br />
Hasta ese mom<strong>en</strong>to, la salud pública <strong>en</strong> el Ecuador<br />
había <strong>de</strong>sarrollado un <strong>en</strong>foque hegemónico,<br />
biologicista, pret<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do homog<strong>en</strong>izar y escon<strong>de</strong>r<br />
las difer<strong>en</strong>cias; esforzándose por mostrar<br />
un mundo <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> la salud se<br />
supone único, y hacernos creer que el mecanismo<br />
por el cual los seres humanos se <strong>en</strong>ferman y<br />
curan es uno solo, el cual se realiza a través <strong>de</strong><br />
una “máquina perfecta” que es el cuerpo (Granda,<br />
1997, 1999ª, 2001, 2007).<br />
El CEAS contribuyó con la i<strong>de</strong>a marxista <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación<br />
económica-social y geográfica, <strong>en</strong><br />
la forma <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar, vivir y morir <strong>de</strong> las personas<br />
<strong>en</strong> tanto pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a una clase social específica.<br />
Este planteami<strong>en</strong>to mo<strong>de</strong>rno <strong>de</strong>nunció<br />
la injusticia social, y con énfasis <strong>en</strong> lo social más<br />
que <strong>en</strong> lo individual y lo biológico -coincidi<strong>en</strong>do<br />
con los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> izquierda (organizaciones,<br />
partidos, sindicatos),- impregnó, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
acción colectiva, <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido a las personas. El<br />
énfasis fue económico y lo que más interesaba<br />
era disminuir la brecha <strong>de</strong> los empobrecidos.<br />
Este primer mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medicina social<br />
coincidió con la estructuración <strong>de</strong> ALAMES, que<br />
aglutinó hace 25 años a p<strong>en</strong>sadores que abrieron<br />
espacios <strong>de</strong> formación integral <strong>en</strong> algunos países<br />
<strong>de</strong> Latinoamérica, y cuyo bagaje <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
no ha permeado sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te las políticas<br />
públicas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los diversos países 9 , excepto<br />
experi<strong>en</strong>cias como Brasil y México D.F.<br />
8 Organismo no gubernam<strong>en</strong>tal, fundado por Edmundo Granda y Jaime Breilh. Se consi<strong>de</strong>ra pionero<br />
<strong>en</strong> el trabajo <strong>de</strong> la medicina social y <strong>en</strong> la recreación <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to marxista hacia la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong>l proceso salud-<strong>en</strong>fermedad.<br />
9 Se esperaría que la medicina social, <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cambios, brin<strong>de</strong> sus mejores herrami<strong>en</strong>tas<br />
a los diversos gobiernos latinoamericanos progresistas, <strong>de</strong>nominados como “socialismos <strong>de</strong>l siglo<br />
XXI”. Parecería que la creación <strong>de</strong> la Unión <strong>de</strong> Naciones Suramericana (UNASUR) y su brazo <strong>de</strong><br />
salud pue<strong>de</strong>n ser una oportunidad para la recreación <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud colectiva.
98 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 99<br />
En el Ecuador, <strong>en</strong> las décadas <strong>de</strong> los 70 y 80, y<br />
principios <strong>de</strong> los años 90, se formaron “Investigadores<br />
y Administradores <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública 10 ” a<br />
través <strong>de</strong> los Cursos <strong>de</strong> Especialización <strong>de</strong> Investigación<br />
y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> - CEIAS 11 .<br />
Ellos y ellas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus puestos <strong>de</strong> trabajo, aportaron<br />
a: 1) la complejización <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología<br />
ecuatoriana a través <strong>de</strong> investigaciones para el<br />
sector salud; 2) la lucha contra la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>l<br />
cólera, 12 que juntó a organizaciones <strong>de</strong> base y<br />
trabajadores <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> un proceso <strong>de</strong> acción<br />
que limitó la muerte; 3) la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la salud<br />
rural; y 4) la <strong>de</strong>nuncia <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> maquiladoras<br />
instaurados por el gobierno social<br />
<strong>de</strong>mócrata <strong>de</strong> Rodrigo Borja (Costales, 1990),<br />
<strong>en</strong>tre otras cosas.<br />
En los años 90, el Estado ecuatoriano se alinea<br />
<strong>en</strong> la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia neoliberal a través <strong>de</strong> la promulgación<br />
<strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>rnización (Espinosa,<br />
1992) que tuvo un claro <strong>en</strong>foque privatizador y<br />
coincidió con unos cuantos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> reforma<br />
<strong>de</strong>l sector salud que no lograron implem<strong>en</strong>tarse<br />
totalm<strong>en</strong>te 13 . De hecho, llama la at<strong>en</strong>ción que el<br />
Ecuador, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sus países vecinos, no<br />
dio paso a un fiel mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> salud privatizador,<br />
resisti<strong>en</strong>do al mo<strong>de</strong>lo neoliberal. Con seguridad,<br />
algunas <strong>de</strong> estas explicaciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> relacionarse<br />
con los procesos <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
popular y urbano que puso fr<strong>en</strong>o a esta t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
a través <strong>de</strong> movilizaciones (Betancourt,<br />
1995), <strong>de</strong> los cuales se señalan unos pocos:<br />
a) El Comité Nacional Perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong>l Instituto Ecuatoriano <strong>de</strong> Seguridad<br />
Social - IESS confrontó las tesis <strong>de</strong>l Consejo<br />
Nacional <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>rnización - CONAM<br />
que pret<strong>en</strong>día privatizar el IESS. Luego<br />
<strong>de</strong>l CONAM, la discusión pasó al CONASA<br />
(Granda, 1996 1997). A la par se dio una<br />
amplia movilización campesina-popular<br />
que fr<strong>en</strong>ó los int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> privatización <strong>de</strong>l<br />
IESS 14 .<br />
b) La movilización <strong>de</strong> la Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>de</strong>l Sur <strong>de</strong> Quito, que impidió la privatización<br />
<strong>de</strong>l Hospital Enrique Garcés. Estas dinámicas<br />
se dieron también <strong>en</strong> otras ciuda<strong>de</strong>s<br />
como Esmeraldas.<br />
c) La constitución <strong>de</strong>l Fr<strong>en</strong>te por la Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong><br />
la <strong>Salud</strong> y la Vida, 15 que <strong>de</strong>jó insubsist<strong>en</strong>te el<br />
10 Podría <strong>de</strong>cirse que la asunción <strong>de</strong> este nombre para el postgrado, fue para Edmundo -emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
un hacedor, alineado con la medicina social y la salud colectiva- un int<strong>en</strong>to académico <strong>de</strong> mostrar<br />
rasgos distintivos para transitar hacia una nueva salud pública <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la acción política, más que<br />
establecer nuevos conceptos. Insistió siempre <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la realidad y propició un<br />
diálogo que configuraba preguntas nunca complaci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>jando que los procesos, los actores y las<br />
personas caminaran y <strong>en</strong>contraran sus propias respuestas. En tal s<strong>en</strong>tido, no se apresuró por lo útil,<br />
lo práctico o el establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> recetas (Bateson, 1989).<br />
11 Estos Cursos <strong>de</strong> Especialización <strong>en</strong> Investigación y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> - CEIAS fueron coordinados<br />
por el grupo CEAS. Edmundo Granda <strong>de</strong>dicó una gran parte <strong>de</strong> su vida a la formación <strong>de</strong><br />
recursos humanos <strong>en</strong> salud. En este tiempo, al m<strong>en</strong>os ocho cursos CEIAS se realizaron, hasta que<br />
luego se reemplazaron por Estudios <strong>de</strong> Ger<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
12 Los estudios <strong>de</strong> cólera <strong>en</strong> el país dieron cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación <strong>en</strong>tre mortalidad y calidad <strong>de</strong><br />
vida, y complejizaron la problemática con los movimi<strong>en</strong>tos migratorios y el medio ambi<strong>en</strong>te laboral<br />
(Betancourt, 1991).<br />
13 Sobre los procesos <strong>de</strong> reforma, Edmundo planteó que sus numerosas propuestas se construyeron<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do como eje la “lógica médica y administrativa occi<strong>de</strong>ntal” y afirmó que la reforma <strong>de</strong> salud “no<br />
parece estar preparada para recibir y b<strong>en</strong>eficiarse <strong>de</strong>l aporte <strong>de</strong> otras formas <strong>de</strong> ver, <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y accionar <strong>en</strong><br />
salud” (1997).<br />
14 Se recuerda que la capacidad <strong>de</strong> movilización <strong>de</strong> los sectores sindicales que <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n el IESS, provocó<br />
que la constitución <strong>de</strong>l 2008 impida una construcción armónica <strong>de</strong>l Sistema Único <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
produci<strong>en</strong>do un sistema bicéfalo.<br />
15 El fr<strong>en</strong>te se conformó con: la Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l Sur, la Fe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Trabajadores <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>de</strong> Pichincha - FETSAPI y la Coordinadora Popular.<br />
<strong>de</strong>creto 114 16 que autorizaba el cobro <strong>de</strong> las<br />
tarifas <strong>en</strong> las unida<strong>de</strong>s operativas <strong>de</strong>l Ministerio<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, e inició los procesos<br />
<strong>de</strong> gestión que <strong>de</strong>svirtuaron el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> los<br />
servicios <strong>de</strong> salud para brindar un bi<strong>en</strong> público<br />
y garantizar <strong>de</strong>rechos fundam<strong>en</strong>tales.<br />
Las movilizaciones <strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong> la<br />
salud fueron perman<strong>en</strong>tes a nivel nacional<br />
para impedir la privatización <strong>de</strong> los servicios<br />
públicos <strong>de</strong> salud. Este grupo fue un actor<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> la época, y su lucha combinó<br />
<strong>de</strong>mandas para aum<strong>en</strong>tar el presupuesto <strong>de</strong><br />
salud y reivindicaciones gremiales.<br />
No cabe duda <strong>de</strong> que el primer levantami<strong>en</strong>to<br />
indíg<strong>en</strong>a (1990) propició una alianza indíg<strong>en</strong>apopular<br />
g<strong>en</strong>erador <strong>de</strong> movilizaciones que resistieron<br />
al embate neoliberal <strong>en</strong> salud.<br />
En todo caso, el acumulado <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y la acción <strong>de</strong> la medicina social <strong>en</strong> el Ecuador<br />
estableció cambios, como corolario <strong>de</strong>l contexto<br />
mundial, <strong>de</strong> los cuales el propio Edmundo da<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> sus escritos, pues <strong>de</strong> una <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l<br />
marxismo <strong>en</strong> la explicación <strong>de</strong>l proceso salu<strong>de</strong>nfermedad<br />
(1987), propicia críticas al p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
ortodoxo y habla <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> complejizar<br />
la mirada. Establece que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diversas<br />
posturas, “la supuesta lucha por la verdad total<br />
a ser alcanzada <strong>en</strong> el futuro nos ha terminado<br />
imponi<strong>en</strong>do Estados panópticos. La verdad, <strong>en</strong>tonces,<br />
ti<strong>en</strong>e que necesariam<strong>en</strong>te pisar el aquí y<br />
ahora” (1996). Entonces propone una ruptura,<br />
una complejización que exige la emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
sujeto para “interpretar y al mismo tiempo ex-<br />
plicar, mirar lo g<strong>en</strong>eral y lo particular, registrar<br />
el mundo <strong>de</strong> la vida y el sistema, tomar <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
(como dic<strong>en</strong> Prigogine y St<strong>en</strong>gers) el<br />
tiempo y la eternidad; posibilitar el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> la razón y <strong>de</strong>l sujeto” (1998a: 251).<br />
Des<strong>de</strong> el movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a<br />
“No aceptamos que nos hayan arrebatado a Prometeo,<br />
por el contrario, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>tre nosotros<br />
como una CONAIE que busca <strong>en</strong>tre las montañas<br />
<strong>de</strong> los An<strong>de</strong>s nuestro Ser constantem<strong>en</strong>te avasallado<br />
y nuestra nacionalidad <strong>de</strong>negada, que con sus<br />
bocinas anuncia una nueva esperanza <strong>de</strong> romper<br />
ese s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> soledad, al proponer una nueva<br />
pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> recrear nuestra solidaridad <strong>de</strong>sgarrada.<br />
Prometeo se pres<strong>en</strong>ta como una Coordinadora<br />
Popular que reflexiona y promete nuevas luchas<br />
<strong>en</strong> salud, como organizaciones sindicales, fem<strong>en</strong>inas,<br />
barriales, cristianas <strong>de</strong> izquierda, que tra<strong>en</strong><br />
fuego siempre r<strong>en</strong>ovado”<br />
(Granda, 1991: 56).<br />
La salud fue complejizada <strong>en</strong> el Ecuador <strong>en</strong> las<br />
décadas <strong>de</strong> los 70, 80 y 90, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada<br />
cultural, 17 por diversos estudios antropológicos<br />
(Estrella, 1977 18 ; Brunelli, 1987; Ramón, 1993;<br />
Tatzo, 1996; Balla<strong>de</strong>lli, 1988; Aguiló, 1992;<br />
Hess, 1994) que sosti<strong>en</strong><strong>en</strong> la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diversas<br />
formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el mundo, vivir la<br />
vida, interrelacionarse con la naturaleza y <strong>en</strong>tre<br />
humanos, lo que <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> maneras <strong>de</strong> estar<br />
sano y <strong>en</strong>fermo, y <strong>en</strong> formas <strong>de</strong> solución que no<br />
16 Cabe recordar que la <strong>de</strong>rogatoria <strong>de</strong>l <strong>de</strong>creto 114 se realizó <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una lucha perman<strong>en</strong>te que<br />
culminó con la huelga <strong>de</strong> hambre <strong>en</strong> la que se juntaron los trabajadores <strong>de</strong> salud con el movimi<strong>en</strong>to<br />
social, apoyado por un sector <strong>de</strong> la iglesia ligada con los grupos eclesiales <strong>de</strong> base.<br />
17 La cultura es la forma <strong>en</strong> la que vive un pueblo (grupo humano). Cómo conoce, produce, construye,<br />
se expresa, actúa y se comunica. Compr<strong>en</strong><strong>de</strong> su forma <strong>de</strong> ser, vivir, s<strong>en</strong>tir y valorar. La manera <strong>de</strong><br />
relacionarse <strong>de</strong> acuerdo al medio que le ro<strong>de</strong>a y la forma <strong>de</strong> ver y <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el mundo (Walsh, 2005;<br />
Mi<strong>de</strong>ros, 1995).<br />
18 Se <strong>de</strong>staca que <strong>en</strong> el libro “Medicina Aborig<strong>en</strong>” su autor (Eduardo Estrella) explicita un agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to<br />
a Edmundo por su ayuda <strong>en</strong> la recolección <strong>de</strong> la información, la lectura <strong>de</strong> los borradores <strong>de</strong>l<br />
informe y sus importantes críticas y suger<strong>en</strong>cias (Estrella, 1977).
100 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 101<br />
correspon<strong>de</strong>n necesariam<strong>en</strong>te con la racionalidad<br />
cultural y médica occi<strong>de</strong>ntal. La dualidad, la<br />
reciprocidad, la complem<strong>en</strong>tariedad son nuevas<br />
categorías que permit<strong>en</strong> explicar algunos procesos<br />
<strong>de</strong> salud-<strong>en</strong>fermedad.<br />
El C<strong>en</strong>tro Andino <strong>de</strong> Acción Popular - CAAP, 19<br />
inmerso <strong>en</strong> el mundo indíg<strong>en</strong>a, afirmó que existía<br />
<strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s un saber <strong>en</strong> salud distinto<br />
al occi<strong>de</strong>ntal, inexplicable con las categorías<br />
occi<strong>de</strong>ntales y ci<strong>en</strong>tíficas conocidas, a más <strong>de</strong><br />
que ello resulta un esfuerzo innecesario, irrespetuoso<br />
y etnoc<strong>en</strong>trista. Sola afirma que las primeras<br />
indagaciones sobre el espanto o el mal <strong>de</strong><br />
ojo, fueron interpretadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> “las categorías<br />
occi<strong>de</strong>ntales como alteraciones psíquicas, histeria,<br />
neurosis, conversivas, etc.” (Sola, 1995: 45; Granda,<br />
1997).<br />
La salud es posicionada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la visión indíg<strong>en</strong>a,<br />
no solo porque nos hablan <strong>de</strong> su <strong>de</strong>recho a<br />
acce<strong>de</strong>r a los avances ci<strong>en</strong>tíficos y disminuir la<br />
brecha <strong>de</strong> pobreza, sino porque han aportado a<br />
la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su resist<strong>en</strong>cia. Uno <strong>de</strong> sus aportes<br />
es el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que la soberanía alim<strong>en</strong>taria<br />
es la base <strong>de</strong> una bu<strong>en</strong>a salud, y han<br />
afirmado que es bu<strong>en</strong>o mant<strong>en</strong>erse sanos con<br />
una alim<strong>en</strong>tación a<strong>de</strong>cuada y equilibrada. Una<br />
bu<strong>en</strong>a alim<strong>en</strong>tación está <strong>en</strong> la cotidianidad <strong>de</strong>l<br />
bu<strong>en</strong> vivir.<br />
El primer levantami<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a <strong>en</strong> el Ecuador,<br />
20 que cuestionó el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
capitalista, la <strong>de</strong>mocracia repres<strong>en</strong>tativa,<br />
mo<strong>de</strong>rnidad y la constitución <strong>de</strong>l “Estado-Nación”<br />
g<strong>en</strong>ocida y discriminador (Ramón,<br />
1993), posicionó los <strong>de</strong>rechos indíg<strong>en</strong>as, y el<br />
reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la salud permitió<br />
la creación <strong>de</strong> espacios públicos que constituy<strong>en</strong><br />
hitos históricos <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sar y hacer salud indíg<strong>en</strong>a.<br />
Así:<br />
• Se conformaron los elem<strong>en</strong>tos para la creación<br />
<strong>en</strong> el MSP <strong>de</strong> la actual Dirección Nacional<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Intercultural 21 .<br />
• Organizaciones indíg<strong>en</strong>as como la Confe<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> Nacionalida<strong>de</strong>s Indíg<strong>en</strong>as<br />
<strong>de</strong>l Ecuador - CONAIE, la Confe<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> Pueblos <strong>de</strong> la Nacionalidad Kichwa <strong>de</strong>l<br />
Ecuador- Ecuador Runacunapac Richarimui<br />
- ECUARUNARI, la Fe<strong>de</strong>ración Ecuatoriana<br />
<strong>de</strong> Indíg<strong>en</strong>as Evangélicos - FEINE, la Coordinadora<br />
<strong>de</strong> las Organizaciones Indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong><br />
la Cu<strong>en</strong>ca Amazónica - COICA, <strong>en</strong>tre otras,<br />
realizaron <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros para <strong>de</strong>batir sobre su<br />
situación <strong>de</strong> salud; <strong>de</strong>mandaban al Estado el<br />
acceso a los servicios <strong>de</strong> salud 22 y exigían el<br />
respeto a sus saberes tradicionales.<br />
• El área <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la Universidad Andina<br />
Simón Bolívar conformó la mesa <strong>de</strong> salud intercultural<br />
para reflexionar sobre las Medi-<br />
19 ONG ecuatoriana, pionera <strong>en</strong> el trabajo rural <strong>en</strong> salud, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as y la medicina tradicional.<br />
20 El levantami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 1990 que ocurrió <strong>en</strong> Quito, ha sido consi<strong>de</strong>rado por los movimi<strong>en</strong>tos indíg<strong>en</strong>as<br />
latinoamericanos como la emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> este sujeto político que cuestionó la mo<strong>de</strong>rnidad. Naciones<br />
Unidas <strong>de</strong>claró la década <strong>de</strong> los 90 como el Dec<strong>en</strong>io <strong>de</strong> los Pueblos Indíg<strong>en</strong>as (ECUARUNARI-<br />
UNICEF, 1995). En esta década se conformó <strong>en</strong> el país el Movimi<strong>en</strong>to Plurinacional Pachakutik.<br />
21 Esta Dirección Nacional creó una estructura a nivel provincial, para trabajar la <strong>Salud</strong> Intercultural.<br />
22 En el año 1994, la CONAIE <strong>de</strong>nunciaba el <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro exist<strong>en</strong>te con los servicios <strong>de</strong> salud y las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as por barreras <strong>de</strong> acceso: económicas (costo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos), culturales<br />
(<strong>de</strong>svalorización <strong>de</strong>l saber indíg<strong>en</strong>a), lingüísticas (no se hablaba el kichwa <strong>en</strong> los servicios),<br />
sociales (los indíg<strong>en</strong>as sufrían formas <strong>de</strong> discriminación y maltrato <strong>en</strong> los servicios) y geográficas<br />
(no existían medios <strong>de</strong> comunicación). Algunas <strong>de</strong> estas dificulta<strong>de</strong>s persist<strong>en</strong> hasta la actualidad.<br />
cinas Tradicionales Indíg<strong>en</strong>as y Alternativas<br />
<strong>en</strong> el Ecuador y Latinoamérica 23 .<br />
• La emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a se<br />
alim<strong>en</strong>tó <strong>de</strong> una dinámica internacional 24<br />
y nacional que estableció marcos jurídicos<br />
que reconoc<strong>en</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los pueblos<br />
indíg<strong>en</strong>as. La actual Constitución <strong>de</strong>l 2008<br />
establece la interculturalidad como principio<br />
constitucional y forma parte <strong>de</strong>l Régim<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>l Bu<strong>en</strong> Vivir, <strong>de</strong> la participación y <strong>de</strong>l<br />
quehacer <strong>de</strong>l Estado ecuatoriano, incluso <strong>en</strong><br />
la integración latinoamericana. Esta norma<br />
jurídica garantiza los <strong>de</strong>rechos colectivos <strong>de</strong><br />
los pueblos indíg<strong>en</strong>as y reconoce el pot<strong>en</strong>cial<br />
y los recursos <strong>de</strong> las medicinas ancestrales.<br />
Este proceso <strong>en</strong> salud que surge con la emerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a, se acercó a la interculturalidad<br />
<strong>en</strong> salud 25 , con la incorporación<br />
<strong>de</strong> nuevas aristas <strong>en</strong> la concepción <strong>de</strong> la vida y la<br />
salud. Al respecto algunos elem<strong>en</strong>tos:<br />
1) Un primer aspecto es que, <strong>en</strong> este tiempo, <strong>en</strong><br />
el proceso <strong>de</strong> reflexión con las organizaciones<br />
indíg<strong>en</strong>as, se creó un concepto <strong>de</strong> salud<br />
más abarcativo que el <strong>de</strong>finido por la OPS/<br />
OMS 26 :<br />
“La salud es la conviv<strong>en</strong>cia armónica <strong>de</strong>l ser humano<br />
con la naturaleza, consigo mismo y con<br />
los <strong>de</strong>más, <strong>en</strong>caminada al bi<strong>en</strong>estar integral, a<br />
la pl<strong>en</strong>itud y tranquilidad espiritual, individual<br />
y social” (ECUARUNARI, 1995).<br />
Este concepto, que subyace <strong>en</strong> la vida <strong>de</strong>l mundo<br />
indíg<strong>en</strong>a, emerge <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta y<br />
hoy es el sust<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Sumak Kawsay. La naturaleza<br />
y la espiritualidad son elem<strong>en</strong>tos c<strong>en</strong>trales,<br />
colocados por un actor concreto a través <strong>de</strong> un<br />
largo proceso <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia al colonialismo, racismo<br />
y discriminación.<br />
2) Sánchez Parga establece difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre el<br />
conocimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a <strong>en</strong> salud y el conocimi<strong>en</strong>to<br />
médico occi<strong>de</strong>ntal (1995: 36-37).<br />
Estas han sido profundizados por otros autores,<br />
así:<br />
• Anatómica, las culturas andinas ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una concepción difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l cuerpo. La<br />
corporalidad andina respon<strong>de</strong> a una mirada<br />
colectiva que incorpora al grupo familiar,<br />
comunal y está ligado al espacio<br />
temporal <strong>de</strong> la naturaleza (Le Breton,<br />
1995; Kowi, 2010).<br />
Si el cuerpo individual es prolongación<br />
<strong>de</strong>l cuerpo social, <strong>en</strong>tonces se pres<strong>en</strong>ta<br />
resist<strong>en</strong>cia, lo que llama el “horror anatómico”<br />
<strong>de</strong>l usuario indíg<strong>en</strong>a, fr<strong>en</strong>te a los<br />
procesos <strong>de</strong> medicalización <strong>de</strong> la medicina<br />
ci<strong>en</strong>tífica y su capacidad <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir,<br />
manipular y focalizar los males <strong>de</strong>l cuerpo<br />
(Sánchez, 1997).<br />
• Funeraria, cuando la <strong>en</strong>fermedad aparece<br />
<strong>en</strong> forma grave o terminal, se da una<br />
23 Esta iniciativa se realiza <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1995, con el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong> Raúl Mi<strong>de</strong>ros. Uno <strong>de</strong> sus espacios, el Taller<br />
<strong>de</strong> medicinas tradicionales y sistemas no formales <strong>de</strong> salud, contó con una pon<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Edmundo<br />
que habló <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong>l involucrami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los sujetos para la construcción <strong>de</strong> la reforma <strong>de</strong>l<br />
sector salud (Granda, 1997).<br />
24 Se <strong>de</strong>stacan: la celebración <strong>de</strong>l Dec<strong>en</strong>io Internacional <strong>de</strong> los Pueblos Indíg<strong>en</strong>as (1995-2004), la<br />
Declaración Universal <strong>de</strong> la UNESCO sobre “diversidad cultural” (2002), la iniciativa SAPIA (OPS,<br />
1993), el conv<strong>en</strong>io <strong>de</strong> la OIT, la Declaración <strong>de</strong> los Derechos <strong>de</strong> los Pueblos Indíg<strong>en</strong>as, los acuerdos<br />
andinos <strong>de</strong> interculturalidad a través <strong>de</strong>l Conv<strong>en</strong>io Hipólito Unanue, <strong>en</strong>tre otros.<br />
25 En materia <strong>de</strong> política pública, se ha <strong>de</strong>sarrollado una normativa <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud e<br />
interculturalidad y se han construido servicios interculturales <strong>en</strong> algunos lugares <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
26 Según la OPS/OMS, la salud es el “estado <strong>de</strong> completo bi<strong>en</strong>estar físico, m<strong>en</strong>tal y social, y no<br />
solam<strong>en</strong>te la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones o <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s” (1946).
102 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 103<br />
actitud eutanásica, por la cual el indíg<strong>en</strong>a<br />
se resigna a “bi<strong>en</strong> morir” y <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> la<br />
muerte <strong>en</strong> el hogar como prolongación<br />
corporal que, <strong>de</strong> alguna manera, le permite<br />
vivir luego <strong>de</strong> su muerte (Mi<strong>de</strong>ros, s/f).<br />
• Orgánico: los seres humanos, al igual<br />
que los animales y vegetales, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
ciclo vital ineludible y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ir son limitadas, lo cual explica<br />
su t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a recurrir a las fuerzas <strong>de</strong><br />
la naturaleza para remediar la <strong>de</strong>bilidad.<br />
Esto es una concepción biológica <strong>de</strong> la<br />
vida que pue<strong>de</strong> acercarse al mecanismo<br />
natural <strong>de</strong> la autopoyesis <strong>de</strong> Maturana o a<br />
la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los ciclos muerte-vida como<br />
una posibilidad <strong>de</strong> vida (Reascos, 2008;<br />
Pinkola, 1988; Morin, 2006) 27 .<br />
• Cronológico: característico <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s<br />
ágrafas que se repres<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> fr<strong>en</strong>te<br />
al pasado y con el futuro <strong>de</strong> espaldas, lo<br />
cual redunda <strong>en</strong> que las socieda<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as<br />
no vivan para lo proyectivo ni<br />
adopt<strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> planificación<br />
<strong>de</strong> largo plazo.<br />
• Conceptual: <strong>en</strong> kichwa no hay una palabra<br />
específica que <strong>de</strong>signe salud, sino<br />
que se asocia a la vida, “Kawsay”, con una<br />
connotación más amplia <strong>de</strong> lo orgánico,<br />
que abarca lo saludable <strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia<br />
humana y lo no humano. El bu<strong>en</strong> estado<br />
<strong>de</strong> salud se relaciona con el “sinchy” que<br />
habla <strong>de</strong> fuerzas mágico-sagradas que se<br />
expresan <strong>en</strong> el cuerpo (Sánchez, 1997: 8).<br />
3. Los estudios evi<strong>de</strong>nciaron también la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> saberes 28 <strong>en</strong> salud andina y <strong>en</strong> la<br />
medicina tradicional que se constituy<strong>en</strong><br />
como factor <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> los Yachaks,<br />
y ante todo las mujeres, jugaban papel<br />
prepon<strong>de</strong>rante (Sola, 1995) y constituy<strong>en</strong><br />
re<strong>de</strong>s tradicionales que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> una forma<br />
<strong>de</strong> organización <strong>de</strong>l quehacer <strong>en</strong> salud,<br />
ligada a la construcción <strong>de</strong> la colectividad<br />
(IDICSA, 1988 citado por Granda, 1997).<br />
4. El po<strong>de</strong>r médico es cuestionado fr<strong>en</strong>te al<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los curan<strong>de</strong>ros y curan<strong>de</strong>ras, pues<br />
<strong>en</strong> la forma <strong>en</strong> que ati<strong>en</strong><strong>de</strong>n a las personas,<br />
subyac<strong>en</strong> algunos elem<strong>en</strong>tos que respon<strong>de</strong>n<br />
difer<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las<br />
y los usuarios (ver cuadro 1). Al parecer, la<br />
medicina occi<strong>de</strong>ntal alopática, basada <strong>en</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia, se sust<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> lo conocido; dueña<br />
<strong>de</strong> la verdad, perdió el s<strong>en</strong>tido espiritual y<br />
convirtió la salud y la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> simples<br />
objetos mercantiles. Lo <strong>de</strong>sconocido le<br />
produce miedo. Protegido por el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la<br />
ci<strong>en</strong>cia, el médico diagnostica con palabras<br />
extrañas que no reconoc<strong>en</strong> al otro como sujeto,<br />
sino que más bi<strong>en</strong> lo ali<strong>en</strong>an.<br />
Antes <strong>de</strong> cerrar este ítem, resalto algunos elem<strong>en</strong>tos<br />
que surg<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as<br />
y que configuran otros movimi<strong>en</strong>tos que complejizan<br />
los s<strong>en</strong>tidos y las miradas por la salud,<br />
así:<br />
a) Cuando parecía que “nuestro espíritu guerrero<br />
y racionalista estaba <strong>de</strong>rrotando a la<br />
naturaleza” con una “visión caleidoscópica”<br />
<strong>de</strong> “sujetos <strong>de</strong>sgarrados, una mo<strong>de</strong>rnidad es-<br />
27 Resulta profundam<strong>en</strong>te sabio y práctico reconocer esta visión sobre la certeza <strong>de</strong> la muerte, <strong>en</strong> la<br />
insist<strong>en</strong>cia que hace Vera Khon <strong>en</strong> sus talleres <strong>de</strong> interpretación <strong>de</strong> sueños y <strong>de</strong> psicografismos.<br />
Fr<strong>en</strong>te al miedo <strong>de</strong> la muerte que manifiestan las participantes <strong>en</strong> sus talleres, ella, con sus 94 años<br />
<strong>de</strong> edad, insiste: “la muerte es lo único que le garantizo”.<br />
28 Las nacionalida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el Ecuador configuran formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y vivir la<br />
salud difer<strong>en</strong>ciales que varían por nacionalidad (Kichwa, Shuar o Ashuar, Siona, Secoya, Epera, Awa,<br />
Chachi, <strong>en</strong>tre otras) o por geografía (Kichwas <strong>de</strong> la Sierra, Costa o Amazonía).<br />
Cuadro 1.<br />
Difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong>tre la Medicina Tradicional y la Medicina Occi<strong>de</strong>ntal<br />
Medicina Occi<strong>de</strong>ntal Medicina Tradicional<br />
La <strong>en</strong>fermedad cu<strong>en</strong>ta principalm<strong>en</strong>te como<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o físico y biológico<br />
La <strong>en</strong>fermedad es objeto <strong>de</strong> diagnóstico y <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
El paci<strong>en</strong>te cumple ór<strong>de</strong>nes (prescripciones<br />
médicas) y ti<strong>en</strong>e un marg<strong>en</strong> reducido <strong>de</strong><br />
libertad y criterio <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión<br />
El tratami<strong>en</strong>to está c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> medicam<strong>en</strong>tos<br />
para hacer funcionar al cuerpo y que pueda<br />
mant<strong>en</strong>er sus funciones<br />
El ritual <strong>de</strong> la medicina occi<strong>de</strong>ntal se trastoca<br />
fr<strong>en</strong>te a lo <strong>de</strong>sconocido; el miedo subyace <strong>en</strong><br />
algunas <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> medicalización<br />
tallada y una naturaleza res<strong>en</strong>tida” (Granda,<br />
1997), emerge la mirada indíg<strong>en</strong>a para forjar<br />
una nueva relación con la naturaleza y para<br />
alertar <strong>en</strong> que la vida no será posible si no<br />
cambiamos nuestra forma <strong>de</strong> vivir y consumir.<br />
La <strong>de</strong>gradación ambi<strong>en</strong>tal y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s, han sido <strong>de</strong>nunciadas y<br />
estudiadas por un pujante movimi<strong>en</strong>to ambi<strong>en</strong>talista<br />
que no está <strong>de</strong> acuerdo con el antropoc<strong>en</strong>trismo<br />
y establece la necesidad <strong>de</strong><br />
disminuir la explotación <strong>de</strong> los recursos naturales,<br />
limitar la contaminación y reconocer<br />
que la “tierra vivi<strong>en</strong>te es una tierra sagrada”<br />
que sosti<strong>en</strong>e la vida (Shiva, 2010). Desastres<br />
como los ocurridos <strong>en</strong> Haití, Brasil, Bolivia y<br />
Japón <strong>en</strong> el último año, son la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
que los avances tecnológicos y ci<strong>en</strong>tíficos no<br />
La persona cu<strong>en</strong>ta como actor que <strong>de</strong>be<br />
ser escuchado y apoyado, consi<strong>de</strong>rando sus<br />
cre<strong>en</strong>cias<br />
La persona es el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> curación<br />
La persona es dueña <strong>de</strong> su proceso salu<strong>de</strong>nfermedad<br />
El camino <strong>de</strong> la cura incluye rituales<br />
individuales, familiares y comunitarios, esto<br />
es, incluy<strong>en</strong> su <strong>en</strong>torno social<br />
La espiritualidad subyace <strong>en</strong> los rituales <strong>de</strong><br />
conexión <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ergías <strong>de</strong>ntro y fuera <strong>de</strong>l<br />
cuerpo<br />
Tomado <strong>de</strong> Raúl Mi<strong>de</strong>ros, Confer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el Curso <strong>de</strong> Cultura y <strong>Salud</strong> para el personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la Provincia <strong>de</strong> Chimborazo (1995).<br />
son ni <strong>de</strong> lejos sufici<strong>en</strong>tes para convivir con<br />
la naturaleza, y que todo el progreso <strong>de</strong>l capital,<br />
inequitativo y excluy<strong>en</strong>te, no pue<strong>de</strong> resolver<br />
el límite que le impone la naturaleza.<br />
A manera <strong>de</strong> ejemplo, introduzco el análisis<br />
<strong>de</strong> Ylonka Tillería (2009) sobre el impacto<br />
<strong>de</strong> la floricultura <strong>en</strong> la salud y el ambi<strong>en</strong>te.<br />
Muestra el iceberg <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las problemáticas<br />
ambi<strong>en</strong>tales: las florícolas <strong>de</strong> la cu<strong>en</strong>ca<br />
<strong>de</strong>l Granobles (Cayambe-Tumbaco) al norte<br />
<strong>de</strong>l Ecuador, que han impactado sobre el<br />
ecosistema y el sistema hídrico por el uso<br />
int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong>l agua, la contaminación con<br />
agrotóxicos y la expansión <strong>de</strong> vectores contaminantes<br />
como los plásticos. La salud <strong>de</strong><br />
los y las trabajadoras (trabajo int<strong>en</strong>sivo sin<br />
<strong>de</strong>scanso, exposición al ruido y fluctuaciones<br />
térmicas) ha afectado incluso con sufrimi<strong>en</strong>
104 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 105<br />
to m<strong>en</strong>tal, por lo que estas pres<strong>en</strong>cias económicas<br />
no han permitido el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la calidad <strong>de</strong> vida <strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s 29 .<br />
La Constitución <strong>de</strong>l 2008 establece los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> la naturaleza, <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> mineras, petroleras, ma<strong>de</strong>reras, saquean<br />
recursos r<strong>en</strong>ovables y no r<strong>en</strong>ovables;<br />
a la par se criminaliza la lucha por la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te y sus <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sores pagan con<br />
su vida la osadía <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar al capitalismo<br />
<strong>de</strong>sgarrador y cruel 30 .<br />
b) La emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los pueblos afroecuatorianos,<br />
que surg<strong>en</strong> con su propia voz y se difer<strong>en</strong>cian<br />
<strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as para dar<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> sus múltiples diásporas y formas<br />
<strong>de</strong> discriminación y racialización que les ha<br />
negado sus <strong>de</strong>rechos básicos. Precisam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> 2010 se celebró <strong>en</strong> el Ecuador el Primer<br />
Congreso Nacional Afroecuatoriano <strong>de</strong> “<strong>Salud</strong>,<br />
Medicina Ancestral e Interculturalidad”<br />
que mostró la insufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> políticas públicas<br />
para los pueblos afroecuatorianos por<br />
el <strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su cultura, 31 y dio<br />
pautas para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r su situación y necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
c) El taller <strong>de</strong> medicinas tradicionales <strong>de</strong>l Área<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la Universidad Andina Simón<br />
Bolívar - UASB ha dado lugar a la visibilización<br />
y converg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un sinnúmero <strong>de</strong><br />
prácticas alternativas <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el arte<br />
<strong>de</strong> sanar <strong>en</strong> forma holística, e incluso crea<br />
pu<strong>en</strong>tes con saberes ori<strong>en</strong>tales. Consi<strong>de</strong>ro<br />
que actualm<strong>en</strong>te existe <strong>en</strong> el Ecuador un movimi<strong>en</strong>to<br />
alternativo que propone, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
vida, conceptos, metodologías y herrami<strong>en</strong>tas<br />
para vivir mejor, <strong>en</strong> temas como alim<strong>en</strong>tación,<br />
arte, <strong>de</strong>portes, muerte, sexualidad,<br />
reproducción, <strong>en</strong>tre otros.<br />
Entre las medicinas complem<strong>en</strong>tarias, se<br />
<strong>de</strong>staca la homeopatía, que abre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
la medicina ci<strong>en</strong>tífica una oportunidad <strong>de</strong><br />
mirar al cuerpo con mayor integralidad. En<br />
criterio <strong>de</strong> Sandra Jaramillo, la homeopatía<br />
i<strong>de</strong>ntifica el sufrimi<strong>en</strong>to como la causa <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sequilibro <strong>de</strong> la fuerza vital y orig<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
la <strong>en</strong>fermedad, con la posibilidad <strong>de</strong> que las<br />
bonda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to homeopático se<br />
constituyan <strong>en</strong> un bastión <strong>de</strong> lucha política<br />
contra la industria farmacéutica.<br />
En <strong>de</strong>finitiva, el movimi<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a ha brindado<br />
a la salud y a la sociedad posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la importancia <strong>de</strong> la vida más allá <strong>de</strong> lo<br />
humano, como un “<strong>de</strong>ber cultural y moral 32 <strong>de</strong><br />
reconocer al otro como sujeto vivo y libre y nunca<br />
supeditado al mercado <strong>de</strong> cuerpos y órganos<br />
(Granda, 1977: 238). Allí surge la interculturalidad,<br />
que <strong>en</strong> los actuales mom<strong>en</strong>tos toma pot<strong>en</strong>cialidad<br />
política, pues como principio constitucional,<br />
permitiría profundizar la <strong>de</strong>mocracia,<br />
ir más allá <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollismo mo<strong>de</strong>rno, <strong>de</strong>scolonizar<br />
la salud (<strong>de</strong>smercantilizarla, <strong>de</strong>smedicalizarla,<br />
superar las especializaciones y disciplinas<br />
29 Acción Ecológica y Fundación <strong>Salud</strong> Ambi<strong>en</strong>te Desarrollo - FUNSAD son algunas <strong>de</strong> las<br />
organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales que trabajan <strong>en</strong> el medio ambi<strong>en</strong>te y su impacto <strong>en</strong> salud.<br />
30 Se recordarán las movilizaciones realizadas a inicios <strong>de</strong>l 2000 para <strong>de</strong>nunciar el impacto que t<strong>en</strong>ían<br />
las fumigaciones <strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> los habitantes y <strong>en</strong> el ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la frontera Norte, por todo el<br />
conflicto colombiano y la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l Plan Colombia (INREDH, 2002).<br />
31 La ONU <strong>de</strong>claró al 2011 como el Año Internacional <strong>de</strong> los Pueblos Afro<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
32 Respecto <strong>de</strong>l precepto moral <strong>de</strong> Edmundo Granda, asumo, más bi<strong>en</strong>, el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> Spinoza, que<br />
hablaba <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cia como la posibilidad <strong>de</strong> que las personas (cuerpos) <strong>en</strong> relación<br />
con otros cuerpos, se pot<strong>en</strong>ci<strong>en</strong> y reactiv<strong>en</strong> cuerpos sociales <strong>de</strong> mayor conci<strong>en</strong>cia, pues consi<strong>de</strong>ro<br />
que los movimi<strong>en</strong>tos sociales <strong>en</strong> su mayoría no son movimi<strong>en</strong>tos moralistas, son libertarios,<br />
emancipadores, buscadores y activadores <strong>de</strong> mayor felicidad, equidad e inclusión.<br />
fragm<strong>en</strong>tarias), asumirnos difer<strong>en</strong>tes y establecer<br />
diálogos pot<strong>en</strong>cializadores <strong>de</strong> unidad <strong>en</strong><br />
la diversidad. Los indíg<strong>en</strong>as han <strong>en</strong>señado a la<br />
sociedad ecuatoriana a reconocer al otro como<br />
difer<strong>en</strong>te e igual. Hemos inaugurado un nuevo<br />
Pachakutik <strong>en</strong>tre indios y mestizos para r<strong>en</strong>ovar<br />
el Estado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida (Granda, 2004).<br />
Todo un reto para la sociedad ecuatoriana, pues<br />
la interculturalidad es un concepto y una práctica<br />
<strong>en</strong> construcción que plantea preguntas: ¿Será<br />
posible interrelacionar lo que quier<strong>en</strong> los diversos<br />
pueblos indíg<strong>en</strong>as y lo que les ofrece la sociedad<br />
política? ¿Será posible interculturalizar<br />
<strong>en</strong>tre una práctica curativa hegemónica, situada<br />
<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o <strong>de</strong> la mercantilización, y los diversos<br />
sistemas con otras lógicas <strong>de</strong> intercambio y reciprocidad?<br />
¿Cómo propiciar que los servicios interculturales<br />
que se constituy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el país, trasci<strong>en</strong>dan<br />
<strong>de</strong> disponer <strong>de</strong> algún personal <strong>de</strong> salud<br />
bilingüe o una sala para parto vertical?<br />
Des<strong>de</strong> el movimi<strong>en</strong>to feminista<br />
“Originaron y fortalecieron propuestas feministas,<br />
medio ambi<strong>en</strong>talistas, <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos, liberación<br />
sexual, igualdad étnica, <strong>de</strong>mocracia básica,<br />
etc., y se <strong>en</strong>tregó una gran fuerza a las políticas<br />
i<strong>de</strong>ntitarias” (Granda, 2000a: 139).<br />
Los feminismos <strong>en</strong> el mundo 33 <strong>de</strong>s<strong>en</strong>trañaron la<br />
<strong>de</strong>sigualdad exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre hombres y mujeres,<br />
que con<strong>de</strong>na a estas al sufrimi<strong>en</strong>to, <strong>en</strong>fermedad<br />
y muerte, por una construcción social que valoriza<br />
lo “masculino” sobre lo fem<strong>en</strong>ino, y adjudica<br />
lo masculino como característica <strong>de</strong>l hombre.<br />
Surge el género 34 como categoría innovadora <strong>en</strong><br />
respuesta a las condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> las mujeres,<br />
que, por su posición <strong>de</strong> subordinación ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
mayores riesgos para su vida y salud. En el<br />
país se constituy<strong>en</strong> algunos espacios: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
Estado se crea el Consejo Nacional <strong>de</strong> las Mujeres<br />
- CONAMU <strong>en</strong> 1997, 35 con la iniciativa <strong>de</strong> un<br />
33 Surg<strong>en</strong> <strong>en</strong> Latinoamérica: la Red <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Mujeres <strong>de</strong> Latinoamérica y El Caribe - RSMLAC, que<br />
<strong>en</strong> 1984 fue pionera <strong>en</strong> la disputa <strong>de</strong> una forma <strong>de</strong> hacer política basada <strong>en</strong> un posicionami<strong>en</strong>to<br />
i<strong>de</strong>ntitario <strong>de</strong> mujeres diversas, que han recreado múltiples revoluciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuerpo,<br />
para transitar horizontes <strong>de</strong> visibilidad <strong>en</strong> las <strong>de</strong>nuncias, movilizaciones, marcos jurídicos,<br />
investigaciones, políticas públicas, etc.; y el CLADEM - Coordinadora Latinoamérica por la Def<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> los Derechos <strong>de</strong> las Mujeres.<br />
34 Se recuerda que a nivel internacional, se <strong>de</strong>claró el Dec<strong>en</strong>io <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong>tre 1976 y 1985 y se<br />
realizaron algunas confer<strong>en</strong>cias internacionales que visibilizaron los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la mujer, así:<br />
Conv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la Eliminación <strong>de</strong> todas las formas <strong>de</strong> discriminación (1979), Conv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> Belem<br />
do Para (1994), Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Población y Desarrollo (El Cairo, 1994), Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la Mujer<br />
(Beijing, 1995), Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Derechos <strong>Humanos</strong> (Vi<strong>en</strong>a, 1993), Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Jefes <strong>de</strong> Estado<br />
(Cop<strong>en</strong>hague, 1995).<br />
35 La lucha <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mujeres g<strong>en</strong>eró un proceso que permitió <strong>en</strong> 1980 la creación <strong>de</strong> la<br />
Oficina Nacional <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong> el Ministerio <strong>de</strong> Bi<strong>en</strong>estar Social, la cual <strong>de</strong>sarrolló acciones <strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> las mujeres. Posteriorm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> 1987 se conformó la Dirección Nacional <strong>de</strong> la Mujer -<br />
DINAMU, hasta que <strong>en</strong> 1997 se conformó el CONAMU como el <strong>en</strong>te gubernam<strong>en</strong>tal adscrito a la<br />
Presi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la República (Decreto 764 <strong>de</strong>l 24-10-1997) que implem<strong>en</strong>taba los Planes <strong>de</strong> Igualdad<br />
<strong>de</strong> Oportunida<strong>de</strong>s - PIO. Esta <strong>en</strong>tidad funcionó hasta el 25 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2009, cuando, por Decreto<br />
Ejecutivo (1733), cesó <strong>en</strong> sus funciones (CONAMU, 1998).
106 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 107<br />
pujante movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mujeres 36 que <strong>de</strong>manda<br />
la igualdad <strong>de</strong> las mujeres <strong>en</strong> el ejercicio <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos, y cuyo proceso <strong>de</strong> lucha ha permitido<br />
la institucionalidad <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género <strong>en</strong> el<br />
quehacer gubernam<strong>en</strong>tal.<br />
La relación <strong>en</strong>tre género y salud se aborda <strong>en</strong> el<br />
Ecuador con retraso respecto a los <strong>de</strong>más países<br />
<strong>de</strong> Latinoamérica, pues es <strong>en</strong> Brasil <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se<br />
dan los primeros elem<strong>en</strong>tos conceptuales para<br />
abordar la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las mujeres. Procesos pioneros<br />
e innovadores surgieron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años 80<br />
<strong>en</strong> espacios micro (barrios) <strong>en</strong> don<strong>de</strong> trabajaron<br />
organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales como el<br />
C<strong>en</strong>tro Ecuatoriano <strong>de</strong> Promoción y Acción <strong>de</strong> la<br />
Mujer - CEPAM 37 y el Servicio Alternativo para<br />
el Desarrollo <strong>en</strong> el Sur - SENDAS, <strong>en</strong> relación<br />
con áreas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
(OPS, 1996) y con la participación <strong>de</strong> organizaciones<br />
barriales, que permitieron un acumulado<br />
conceptual y metodológico <strong>en</strong> el quehacer <strong>en</strong><br />
salud, que más tar<strong>de</strong> se trasladó a políticas públicas<br />
38 . Se puntualiza que fue el trabajo <strong>de</strong> estas<br />
organizaciones, su tránsito inicial, el que brindó<br />
pautas para posteriorm<strong>en</strong>te profundizar <strong>en</strong> el<br />
<strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género, lo cual es similar <strong>en</strong> muchos<br />
países latinoamericanos, pues el feminismo ti<strong>en</strong>e<br />
sus oríg<strong>en</strong>es <strong>en</strong> la acción y <strong>en</strong> el compromiso<br />
con las mujeres <strong>de</strong> sectores pobres.<br />
Cabe recordar que hasta el inicio <strong>de</strong> la década<br />
<strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta, la salud pública ecuatoriana <strong>en</strong><br />
materia <strong>de</strong> género se caracterizaba por (Betancourt,<br />
2000):<br />
• La no incorporación <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género<br />
<strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> salud, pues<br />
su sust<strong>en</strong>to administrativo y epi<strong>de</strong>miológico<br />
“fue” negar las difer<strong>en</strong>cias y especificida<strong>de</strong>s,<br />
e imponer acciones homogéneas. Es <strong>de</strong>cir,<br />
propiciar la reproducción <strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res <strong>de</strong><br />
dominación <strong>en</strong> el quehacer <strong>en</strong> salud.<br />
• La mujer ha sido abordada con una visión reduccionista,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus funciones reproductivas<br />
y extrapolando su i<strong>de</strong>ntidad materna,<br />
responsabilizándola unilateralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> procesos<br />
sociales como son las funciones reproductivas,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la concepción<br />
hasta el cuidado <strong>de</strong>l niño. El énfasis “fue” el<br />
binomio madre-niño.<br />
• No se ha incidido <strong>en</strong> cambios organizativos y<br />
administrativos, pues no existe una reflexión<br />
36 Entre las organizaciones <strong>de</strong> mujeres que se activan y/o activaron <strong>en</strong> estos tiempos se m<strong>en</strong>cionan:<br />
Coordinadora Política <strong>de</strong> Mujeres Ecuatorianas - CPME, Coordinadora Nacional <strong>de</strong> Mujeres<br />
Negras - CONAMUNE, Coordinadora <strong>de</strong> Mujeres Campesinas e Indíg<strong>en</strong>as, Colectivo Feminista,<br />
Coordinadora <strong>de</strong> Mujeres Diversas <strong>de</strong>l Ecuador, Coordinadora <strong>de</strong> Mujeres <strong>de</strong> Sectores Populares,<br />
Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Mujeres <strong>de</strong> El Oro, Organización Ecuatoriana <strong>de</strong> Mujeres Lesbianas - OEML, Red <strong>de</strong><br />
Trabajadoras Sexuales - RedTrabsex, Asociación Pro<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la Mujer <strong>de</strong> Quito – ASOPRODEMU,<br />
Asamblea <strong>de</strong> Mujeres <strong>de</strong> Quito, Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Mujeres <strong>de</strong>l Azuay, Coordinadora <strong>de</strong> Mujeres<br />
Fronterizas - CODEMUF, Fundación <strong>de</strong> Mujeres “Luna Creci<strong>en</strong>te”, Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Mujeres por<br />
la Vida - MMxV, Comités <strong>de</strong> Usuarias cantonales, <strong>en</strong>tre otras; ellas han propiciado una continua<br />
relación Estado-sociedad civil <strong>en</strong> las décadas <strong>de</strong> los och<strong>en</strong>ta, nov<strong>en</strong>ta y dos mil.<br />
37 Esta ONG, pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Quito y Guayaquil, inició su trabajo <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> 1984, a través <strong>de</strong> procesos<br />
<strong>de</strong> reflexión con mujeres trabajadoras sobre cáncer <strong>de</strong> útero y mama; nutrición y lactancia materna,<br />
y el uso racional <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos. Posteriorm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> 1988 se trabajó la relación <strong>de</strong> la viol<strong>en</strong>cia<br />
con la salud <strong>de</strong> la mujer, y se empezó a hablar <strong>de</strong> la sexualidad y la reproducción como situaciones<br />
vitales que se viv<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres y mujeres. La corresponsabilidad Estado-sociedad<br />
civil permitió la firma <strong>de</strong> conv<strong>en</strong>ios tripartitos con el MSP y las organizaciones barriales, tanto<br />
<strong>en</strong> Quito como <strong>en</strong> Guayaquil, para g<strong>en</strong>erar procesos sost<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> trabajo con servicios <strong>de</strong> salud<br />
(Barrio El Carm<strong>en</strong> y Guasmo) (OPS, 2006).<br />
38 Posteriorm<strong>en</strong>te se un<strong>en</strong> a la iniciativa organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales como Utopía, Desafío,<br />
FACES, CEPLAES, <strong>en</strong>tre otras.<br />
sufici<strong>en</strong>te al respecto. Se ha g<strong>en</strong>eralizado un<br />
tipo <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> estructuras triangulares,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones se hac<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
la cúspi<strong>de</strong>, sin consi<strong>de</strong>rar la amplitud <strong>de</strong> la<br />
base, reproduci<strong>en</strong>do procesos verticales, jerárquicos<br />
y patriarcales, no solo <strong>en</strong> el Estado<br />
y <strong>en</strong> las instituciones <strong>de</strong> gobierno, sino <strong>en</strong> las<br />
diversas instituciones sociales, incluso <strong>en</strong> las<br />
que asum<strong>en</strong> un discurso alternativo.<br />
El auge feminista <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador, se expresó<br />
<strong>en</strong> la creación <strong>de</strong> lo que fue la Coordinadora<br />
<strong>de</strong> Género y <strong>Salud</strong> 39 <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> los 90,<br />
que jugó papel importante <strong>en</strong> la inserción <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos sexuales y los <strong>de</strong>rechos reproductivos<br />
<strong>en</strong> la Constitución ecuatoriana <strong>de</strong> 1998, y propició<br />
la creación y el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> instancias<br />
gubernam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> estos <strong>de</strong>rechos, tanto <strong>en</strong><br />
los ámbitos <strong>de</strong> salud como <strong>en</strong> educación 40 .<br />
En 1999 se organizó el Primer Tribunal <strong>de</strong> las<br />
Mujeres por los Derechos Sexuales (1999) 41 ,<br />
que recopiló información sobre violaciones <strong>en</strong><br />
el país, visibilizó el tema e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>dizó el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos sexuales con el <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos reproductivos.<br />
El <strong>de</strong>c<strong>en</strong>io <strong>de</strong>l 2000, <strong>en</strong> el contexto internacional,<br />
muestra una int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> invisibilizar y<br />
fr<strong>en</strong>ar los avances feministas <strong>de</strong> los 90, con una<br />
franca t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia internacional fundam<strong>en</strong>talista,<br />
que cruza t<strong>en</strong>táculos por todos los espacios<br />
sociales <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> la laicicidad <strong>de</strong> los Estados<br />
y <strong>de</strong> la soberanía <strong>de</strong> las mujeres para resolver sus<br />
asuntos <strong>de</strong> salud.<br />
Las fuerzas conservadoras se juntan a un mundo<br />
globalizado <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el sistema sexo-género<br />
se <strong>en</strong>grana con otras dinámicas <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r -clases<br />
sociales, relaciones Norte-Sur, interg<strong>en</strong>eracionales<br />
y étnicas-, propiciando que la flui<strong>de</strong>z <strong>de</strong><br />
la información y el avance tecnológico vaya <strong>de</strong><br />
la mano <strong>de</strong>l intercambio <strong>de</strong> mujeres <strong>en</strong> condiciones<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad, las cuales, insertas <strong>en</strong><br />
los países llamados <strong>de</strong>sarrollados, <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan<br />
nuevas injusticias y patologías. Aum<strong>en</strong>tan las<br />
migraciones, <strong>en</strong> medio <strong>de</strong> una red mercantil global<br />
y una cultura virtual, y aparec<strong>en</strong> empresas<br />
y organismos transnacionales que <strong>de</strong>sdibujan<br />
el papel <strong>de</strong> los Estados-nación, propiciando un<br />
mundo más inequitativo y excluy<strong>en</strong>te, con la<br />
reemerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s antiguas que se<br />
suman a las nuevas (Granda, 2000a).<br />
Se ha avanzado <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuestros<br />
cuerpos; sin embargo, hay que hacer mayor esfuerzo<br />
para contrarrestar esa fuerza internacional<br />
que quiere mirar la sexualidad como riesgo,<br />
sin explorar sus posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> placer y gozo.<br />
Las teorías <strong>de</strong> riesgo han permeado la salud<br />
pública y se construy<strong>en</strong> perfiles <strong>de</strong> riesgo, <strong>de</strong>fini<strong>en</strong>do<br />
el tipo <strong>de</strong> jóv<strong>en</strong>es que pue<strong>de</strong>n <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
un embarazo no <strong>de</strong>seado, una infección <strong>de</strong><br />
transmisión sexual - ITS o el VIH. Nos v<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
39 La coordinadora se estructuró con instituciones ecuatorianas como: CEPAM Quito, CEPAM<br />
Guayaquil y SENDAS (Cu<strong>en</strong>ca).<br />
40 El Segundo Congreso por la <strong>Salud</strong> y la Vida - COSAVI 2004 posicionó los <strong>de</strong>rechos sexuales<br />
y reproductivos, y acogió la Propuesta <strong>de</strong> Política Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y Derechos Sexuales y<br />
Reproductivos como una política <strong>de</strong> Estado para luchar contra la discriminación. Se creó<br />
<strong>en</strong> el Consejo Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> -CONASA, el Comité Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Sexual y Derechos<br />
Reproductivos, que elaboró el Plan <strong>de</strong> la Política Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y Derechos Sexuales y<br />
Reproductivos. Estas dinámicas se dieron a la par <strong>de</strong> un movimi<strong>en</strong>to latinoamericano que<br />
profundizaba sobre la salud <strong>de</strong> la mujer, sust<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> múltiples investigaciones cuyo li<strong>de</strong>razgo<br />
pionero correspondió a Isis Internacional, y a reformas que <strong>en</strong> estas dos décadas posicionaron los<br />
<strong>de</strong>rechos sexuales y los <strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>en</strong> toda la región.<br />
41 Organizado por el Colectivo Feminista por la Autonomía, con algunas organizaciones e<br />
instituciones <strong>de</strong>l país.
108 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 109<br />
las vacunas como panacea <strong>de</strong> la salud, así como<br />
se hace alar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l éxito <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la<br />
transmisión vertical <strong>de</strong>l VIH, mi<strong>en</strong>tras se quier<strong>en</strong><br />
anular los avances <strong>de</strong> <strong>de</strong>sp<strong>en</strong>alización <strong>de</strong>l<br />
aborto; se niega la PAE <strong>en</strong> una relación insegura<br />
o <strong>en</strong> una violación incestuosa; y no se ha hecho<br />
mucho esfuerzo por <strong>de</strong>sestigmatizar a una mujer<br />
que ti<strong>en</strong>e VIH, a una que aborta, o a una trabajadora<br />
sexual. Los grupos conservadores han<br />
recreado sutiles y perversas formas <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> los cuerpos <strong>de</strong> las mujeres.<br />
No obstante, han proliferado re<strong>de</strong>s latinoamericanas<br />
y nacionales. En Ecuador, se creó<br />
el Fr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los Derechos Sexuales<br />
que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tó, con la dinámica <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> mujeres, los int<strong>en</strong>tos conservadores <strong>de</strong>l año<br />
2006, que utilizaron todos sus recursos -diputados,<br />
profesionales, profesores y, estudiantes-<br />
para int<strong>en</strong>tar excluir el capítulo <strong>de</strong> salud sexual<br />
y reproductiva <strong>de</strong> la Ley Orgánica <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (vía<br />
Ejecutivo), conculcar los <strong>de</strong>rechos sexuales y reproductivos<br />
<strong>de</strong> los y las adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la Ley<br />
Orgánica 42 , impedir la circulación <strong>de</strong> Postinor 43<br />
(vía tribunal <strong>de</strong> garantías constitucionales),<br />
y pres<strong>en</strong>tar el proyecto <strong>de</strong> Ley para abolir el<br />
aborto terapéutico y p<strong>en</strong>alizar cualquier tipo <strong>de</strong><br />
aborto (vía Congreso).<br />
La Asamblea Constituy<strong>en</strong>te marca el auge <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>bate <strong>de</strong>l aborto, una vieja reivindicación feminista<br />
que confrontó posturas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>recha<br />
y la izquierda y que se explica <strong>en</strong> el artículo <strong>de</strong><br />
la puertorriqueña Yamila Azize con el título “La<br />
izquierda y el aborto <strong>en</strong> América Latina y el Caribe:<br />
Un pasito a<strong>de</strong>lante y… diez atrás” <strong>en</strong> don<strong>de</strong> reafirma<br />
la <strong>de</strong>uda <strong>de</strong> los gobiernos progresistas <strong>de</strong> la<br />
región para abordar el tema <strong>de</strong>l aborto e impulsar<br />
políticas que protejan la salud y la vida <strong>de</strong> las<br />
mujeres. La excepción es Cuba, y ahora México<br />
DF y Bogotá DF, que han ampliado las causales<br />
<strong>de</strong>l aborto (Azize, 2009).<br />
El <strong>de</strong>bate constitucional pres<strong>en</strong>tó posturas radicales<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> las jóv<strong>en</strong>es feministas (Coordinadora<br />
Juv<strong>en</strong>il por la Equidad <strong>de</strong> Género, Casa Feminista<br />
Rosa). Fue la primera vez que el aborto se<br />
trató <strong>en</strong> forma pública y con un álgido <strong>de</strong>bate<br />
que fue cubierto por los medios <strong>de</strong> comunicación.<br />
Anteriorm<strong>en</strong>te, el tema se había abordado<br />
<strong>en</strong> reflexiones, acciones y especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
las campañas <strong>de</strong>l 28 <strong>de</strong> septiembre como un<br />
problema <strong>de</strong> salud pública, <strong>de</strong> justicia social y<br />
como una violación al <strong>de</strong>recho a la salud <strong>de</strong> las<br />
mujeres (Betancourt, 2000b). En la actualidad,<br />
el país dispone, por “la Colectiva por la Libre Información<br />
<strong>de</strong> las Mujeres” <strong>de</strong> la Línea <strong>de</strong> Aborto<br />
Seguro, que brinda información a la mujeres que<br />
quier<strong>en</strong> <strong>de</strong>cidir (http://infoabortoseguro.blogspot.com/).<br />
En <strong>de</strong>finitiva, la salud, complejizada por el movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> mujeres ecuatorianas ha posicionado<br />
diversos temas relacionados con las brechas<br />
<strong>de</strong> género <strong>en</strong>tre hombres y mujeres que impi<strong>de</strong>n<br />
el goce <strong>de</strong> la igualdad y equidad, con repercusiones<br />
<strong>en</strong> su salud. En ese s<strong>en</strong>tido se ha visibilizado<br />
lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
42 Ley Orgánica <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (2006) manti<strong>en</strong>e la at<strong>en</strong>ción integral <strong>en</strong> <strong>de</strong>litos sexuales, la utilización <strong>de</strong><br />
la Píldora <strong>de</strong> Anticoncepción <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia, la educación sexual <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es y el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la calidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> abortos contemplados <strong>en</strong> la ley, <strong>en</strong>tre otras cosas. Se recuerda<br />
que algunos <strong>de</strong> estos articulados fueron vetados por el Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la República; no obstante, el<br />
Congreso hizo caso omiso y aprobó la Ley Orgánica <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> con el articulado original.<br />
43 A pesar <strong>de</strong> que el movimi<strong>en</strong>to se dinamiza y que existe solidaridad nacional e internacional <strong>en</strong> la<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las mujeres, los grupos pro-vida lograron la prohibición <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l<br />
Postinor <strong>en</strong> el país.<br />
• La viol<strong>en</strong>cia contra la mujer como: un problema<br />
<strong>de</strong> salud pública, 44 una violación <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos humanos y un problema <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
y <strong>de</strong> seguridad, ha permitido la realización<br />
<strong>de</strong> acciones y estudios (OPS, 1999) que<br />
mostraron <strong>en</strong> Latinoamérica la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l problema y los obstáculos que las mujeres<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> para hablar y resolverlo, y profundizaron<br />
<strong>en</strong> las repres<strong>en</strong>taciones sociales<br />
que los funcionarios públicos (profesores,<br />
maestros, abogados, <strong>en</strong>tre otros) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> para<br />
apoyar a las mujeres <strong>en</strong> la resolución <strong>de</strong> su<br />
problema.<br />
La viol<strong>en</strong>cia contra la mujer no solo es un<br />
riesgo epi<strong>de</strong>miológico que impi<strong>de</strong> el goce <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>recho a la salud y <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos sexuales<br />
y reproductivos, sino que provoca la muerte<br />
<strong>en</strong> el espacio familiar. Este problema visibilizado<br />
fue <strong>de</strong>mandado al Estado ecuatoriano<br />
por el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mujeres <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años<br />
80, lo que permitió el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> varias acciones<br />
como la promulgación <strong>de</strong> la ley 103, la<br />
creación <strong>de</strong> las comisarías <strong>de</strong> la mujer 45 y la<br />
familia y metodologías <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción integral.<br />
Se ti<strong>en</strong>e ahora una política intersectorial que<br />
establece la obligatoriedad <strong>de</strong> las instancias<br />
públicas, más allá <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, <strong>de</strong><br />
implem<strong>en</strong>tar el Plan Nacional <strong>de</strong> Erradicación<br />
<strong>de</strong> la Viol<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Género.<br />
La profundización <strong>de</strong> este problema evi<strong>de</strong>nció<br />
la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> viol<strong>en</strong>cia sexual <strong>en</strong><br />
la niñez y <strong>de</strong> otros <strong>de</strong>litos sexuales, incluida<br />
la explotación sexual, que adquiere fuerza<br />
incontrolable <strong>en</strong> los actuales mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
globalización.<br />
• El cuerpo ya no es un <strong>en</strong>te neutro, pues la difer<strong>en</strong>cia<br />
sexual establece significados sociales<br />
que <strong>de</strong>vi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> formas <strong>de</strong> inequidad que<br />
atraviesan incluso el abordaje <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia<br />
médica. De hecho, se ti<strong>en</strong>e un cuerpo <strong>de</strong> la<br />
mujer hiperobservado y controlado, fr<strong>en</strong>te a<br />
un cuerpo masculino que repres<strong>en</strong>ta e invisibiliza<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las mujeres, a la vez<br />
que niega al cuerpo masculino su pot<strong>en</strong>cialidad<br />
humana. El placer, parte <strong>de</strong>l disfrute <strong>de</strong><br />
la salud y la vida, es solo un <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> hombres,<br />
y, paradójicam<strong>en</strong>te, ellos no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> acceso<br />
a la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
Visibilizar el cuerpo posicionó la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que<br />
lo personal es político y concluyó que la salud<br />
y la <strong>en</strong>fermedad ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como primer territorio<br />
el cuerpo, pues es lo único que nos<br />
pert<strong>en</strong>ece. Nuestro cuerpo, como un espacio<br />
tan íntimo y tan público a la vez.<br />
• La <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Maternidad Gratuita<br />
y At<strong>en</strong>ción a la Infancia, propició la emerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> las usuarias como sujetos políticos<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> calidad, estrechando<br />
la relación Estado-sociedad civil a<br />
través <strong>de</strong> un interesante ejercicio <strong>de</strong> <strong>de</strong>mocracia<br />
directa. En él participaron mujeres diversas<br />
que han estado excluidas (indíg<strong>en</strong>as,<br />
montubias, rurales, campesinas, jóv<strong>en</strong>es)<br />
empo<strong>de</strong>rándose <strong>en</strong> el ejercicio y exigibilidad<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la salud, los <strong>de</strong>rechos sexua-<br />
44 La <strong>de</strong>claración por parte <strong>de</strong>l MSP, <strong>de</strong> que la viol<strong>en</strong>cia contra la mujer es un problema <strong>de</strong><br />
salud pública, se realizó <strong>en</strong> 1998. Posteriorm<strong>en</strong>te, algunos cantones crearon or<strong>de</strong>nanzas,<br />
comprometiéndose a realizar acciones para eliminar la viol<strong>en</strong>cia contra la mujer, pues at<strong>en</strong>ta contra<br />
la salud y la vida <strong>de</strong> las niñas y mujeres.<br />
45 Las comisarías <strong>de</strong> la mujer y la familia son instancias que se colocan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l aparato<br />
gubernam<strong>en</strong>tal, pero la <strong>de</strong>manda inicial surgió <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mujeres. En esta iniciativa,<br />
el CEPAM Quito, que trabajó <strong>en</strong> los barrios urbano-marginales <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años 80 <strong>en</strong> salud<br />
y <strong>de</strong>sarrollo, fue eje fundam<strong>en</strong>tal para la construcción conceptual y metodológica <strong>en</strong> la<br />
estructuración <strong>de</strong> las comisarías y su implem<strong>en</strong>tación a nivel nacional.
110 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 111<br />
les y <strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>en</strong> los espacios<br />
público y privado (OPS, 2001; CPME, 2003;<br />
CCCC, 2007; MMxV, 2010).<br />
El trabajo <strong>de</strong> los comités <strong>de</strong> usuarias ha sido<br />
pionero <strong>en</strong> procesos <strong>de</strong> veeduría <strong>en</strong> salud,<br />
con difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>foques y metodologías que<br />
se <strong>de</strong>sarrollaban ante todo a nivel cantonal,<br />
y que <strong>en</strong> el 2006 permitieron la construcción<br />
<strong>de</strong> una ag<strong>en</strong>da nacional. Más <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ar<br />
<strong>de</strong> comités <strong>de</strong> usuarias, conformados <strong>en</strong><br />
los más recónditos lugares <strong>de</strong>l Ecuador (y<br />
no solo <strong>en</strong> Quito, Guayaquil y Cu<strong>en</strong>ca), dan<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> una experi<strong>en</strong>cia que permitió la<br />
organización social y la construcción <strong>de</strong> sujetos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>recho, con capacidad <strong>de</strong> dis<strong>en</strong>tir<br />
con el po<strong>de</strong>r médico a través <strong>de</strong> innovadores<br />
procesos <strong>de</strong> veeduría, que se estructuran sobre<br />
la base <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> formación <strong>en</strong> <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> mujeres populares y diversas.<br />
Posibilitó, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el activismo mujeril, acciones<br />
intersectoriales <strong>en</strong>tre las áreas <strong>de</strong> salud<br />
y otros actores locales <strong>en</strong> pos <strong>de</strong> municipios<br />
con salud materna, promovi<strong>en</strong>do la salud a<br />
través <strong>de</strong> la estructuración <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transporte<br />
<strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia para garantizar el acceso<br />
<strong>de</strong> las mujeres a los servicios y disminuir<br />
el riesgo <strong>de</strong> morir (UNFPA, 2006).<br />
Al respecto, Edmundo, <strong>en</strong> su artículo sobre<br />
“<strong>Salud</strong>: Unidad <strong>en</strong> la Diversidad” afirma que<br />
<strong>en</strong> el Ecuador “Los movimi<strong>en</strong>tos fem<strong>en</strong>inos<br />
han <strong>en</strong>tregado importantes esfuerzos<br />
para impulsar el <strong>de</strong>recho a la salud y la vida<br />
a través <strong>de</strong>l impulso y la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la Ley<br />
<strong>de</strong> Maternidad Gratuita y At<strong>en</strong>ción a la Infancia”<br />
(2004: 18) y <strong>de</strong> hecho forman parte<br />
<strong>de</strong> esas múltiples fuerzas y pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<br />
que no pue<strong>de</strong>n ser olvidadas y que <strong>en</strong> medio<br />
<strong>de</strong> paradojas (mercado vs utopía) permit<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tes vitales pues inci<strong>de</strong>n <strong>en</strong> el mejorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
Sobre la calidad, Granda afirmó que este<br />
término se mueve <strong>en</strong>tre dos paradigmas, el<br />
socialista que ve la calidad (como po<strong>de</strong>r político)<br />
como una certeza futura y, la <strong>de</strong>l mercado<br />
(como capacidad <strong>de</strong> compra) que, si<strong>en</strong>do<br />
pres<strong>en</strong>te, ve la calidad ligada a la dinámica<br />
<strong>de</strong> la oferta-<strong>de</strong>manda; <strong>en</strong>tonces propone una<br />
salida: la constitución <strong>de</strong> los sujetos sociales<br />
que <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>man<strong>de</strong>n por el mejorami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la calidad y disminuyan las perversida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l mercado con la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa y el<br />
fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lo público (1995).<br />
En la actualidad, cuando el gobierno ofrece<br />
servicios gratuitos, se sabe que algunas organizaciones,<br />
<strong>en</strong>tre ellas el Movimi<strong>en</strong>to Mujeres<br />
por la Vida - MMxV, int<strong>en</strong>tan valorar la<br />
veeduría a través <strong>de</strong> <strong>en</strong>cuestas <strong>en</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud, que muestran que la calidad y<br />
la gratuidad todavía no se alcanzan, y que el<br />
concepto <strong>de</strong> ciudadanía está lejano al usuario<br />
común (2010).<br />
• El establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l 28 <strong>de</strong> mayo (1988),<br />
como Día Internacional <strong>de</strong> Acción por la<br />
<strong>Salud</strong> <strong>de</strong> las Mujeres; que junto al día por la<br />
<strong>de</strong>sp<strong>en</strong>alización <strong>de</strong>l aborto (28 <strong>de</strong> septiembre)<br />
y por la no viol<strong>en</strong>cia contra las mujeres<br />
(25 <strong>de</strong> noviembre), 46 son días importantes<br />
que visibilizan la lucha <strong>de</strong> las mujeres <strong>en</strong> Latinoamérica<br />
y promuev<strong>en</strong> nuevos s<strong>en</strong>tidos.<br />
• Los avances <strong>en</strong> el ejercicio <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
sexuales y <strong>de</strong>rechos reproductivos son importantes<br />
<strong>en</strong> el Ecuador. Sin embargo, hay<br />
dificultad <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tar las políticas públicas<br />
y el posicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos, ya<br />
46 En 1981 el Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Mujeres Latinoamericano <strong>de</strong>signó este día <strong>de</strong> lucha y <strong>en</strong> 1999 Naciones<br />
Unidas asumió esta conmemoración a través <strong>de</strong> los 16 días <strong>de</strong> activismo para la Eliminación <strong>de</strong> la<br />
Viol<strong>en</strong>cia contra la Mujer.<br />
que la salud sexual y reproductiva <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta<br />
no solo a una cultura conservadora, sino a<br />
una ola misógina y anti<strong>de</strong>rechos.<br />
La converg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunas re<strong>de</strong>s internacionales<br />
impulsó la campaña por una Conv<strong>en</strong>ción<br />
Interamericana <strong>de</strong> los Derechos Sexuales<br />
y Reproductivos, que ti<strong>en</strong>e como principios<br />
trabajar por la diversidad y la libertad,<br />
recuperar el cuerpo como espacio político,<br />
<strong>de</strong> felicidad y placer, y <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r la laicidad <strong>de</strong><br />
los Estados.<br />
• Entre los avances <strong>en</strong> políticas públicas <strong>en</strong> salud<br />
se pue<strong>de</strong> señalar la inclusión <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque<br />
<strong>de</strong> género <strong>en</strong> la normativa <strong>de</strong> salud, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> salud reproductiva, trasc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
el binomio madre-hijo. Se han <strong>de</strong>sarrollado<br />
instrum<strong>en</strong>tos para capacitar al personal <strong>de</strong><br />
salud, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción integral<br />
<strong>de</strong> la viol<strong>en</strong>cia contra la mujer, la at<strong>en</strong>ción<br />
a adolesc<strong>en</strong>tes con énfasis <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l embarazo y el acceso a la Píldora <strong>de</strong> Anticoncepción<br />
<strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia. Actualm<strong>en</strong>te<br />
hay una incursión importante <strong>en</strong> el <strong>en</strong>foque<br />
intercultural y la salud sexual y reproductiva.<br />
No hemos resuelto nuestras primeras reivindicaciones:<br />
que el aborto sea consi<strong>de</strong>rado como un<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> las mujeres a <strong>de</strong>cidir sobre el cuerpo;<br />
que los avances tecnológicos impidan que mueran<br />
mujeres <strong>en</strong> sus procesos reproductivos; que<br />
muchas <strong>de</strong> ellas ni siquiera hayan optado por ser<br />
madres, y que otras t<strong>en</strong>gan dificulta<strong>de</strong>s sociales<br />
por optar no querer serlo. La viol<strong>en</strong>cia contra la<br />
mujer que se visibiliza cada vez más, muestra su<br />
lado más perverso: el feminicidio, que, si<strong>en</strong>do<br />
g<strong>en</strong>eralizado, se acreci<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> lugares como Juárez,<br />
Colombia, Guatemala, El Salvador. Allí su<br />
magnitud se <strong>en</strong>grana con dinámicas fronterizas<br />
ocupadas por tratados <strong>de</strong> libre comercio, fuerzas<br />
públicas corruptas, mayor impunidad <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> paramilitarismo y guerra.<br />
La mirada <strong>de</strong> género, que <strong>en</strong> un primer mom<strong>en</strong>to<br />
nació dual, y ha sido criticada por los feminismos,<br />
por su instrum<strong>en</strong>talización, que pudiera<br />
haber <strong>de</strong>spolitizado su abordaje; se ha alim<strong>en</strong>tado<br />
<strong>de</strong> las diversas acciones, gestando una pot<strong>en</strong>cialidad<br />
que le permite sumar el espíritu feminista<br />
(ver cuadro 2).<br />
Antes <strong>de</strong> cerrar este ítem, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cir que los<br />
movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mujeres, feministas y por la<br />
equidad <strong>de</strong> género, permitieron profundizar <strong>en</strong><br />
la diversidad y la difer<strong>en</strong>cia, lo cual se pot<strong>en</strong>cia<br />
con la configuración <strong>de</strong> otras dinámicas y movimi<strong>en</strong>tos,<br />
<strong>en</strong>tre los cuales se anotan los sigui<strong>en</strong>tes:<br />
• El <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género y la salud se consolidó<br />
importantem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> algunos municipios<br />
como Quito, (MDMQ, 2000) Ibarra, Macará,<br />
Guayaquil, Orellana y Cu<strong>en</strong>ca; a través <strong>de</strong><br />
los planes <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>sarrollo. Los municipios<br />
indíg<strong>en</strong>as (Otavalo, Cotacachi, Guamote,<br />
<strong>en</strong>tre otros) insertaron <strong>en</strong> sus planes <strong>de</strong><br />
salud el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género <strong>en</strong> diálogo con el<br />
étnico y <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos, fortaleci<strong>en</strong>do<br />
dinámicas a la luz <strong>de</strong> la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la<br />
Ley <strong>de</strong> Maternidad Gratuita y At<strong>en</strong>ción a la<br />
Infancia, la promoción <strong>de</strong> la salud, la salud<br />
materna (UNFPA, 2006) 47 .<br />
• Los sujetos emerg<strong>en</strong>tes son también los movimi<strong>en</strong>tos<br />
juv<strong>en</strong>iles que matizan la vida con<br />
alegría y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el juego, y nos <strong>de</strong>leitan con<br />
resonancias <strong>de</strong> la cultura matrística. Posicionan<br />
la difer<strong>en</strong>cia y la diversidad como una<br />
riqueza que <strong>de</strong>be ser cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> las políti-<br />
47 Algunos municipios conformaron los Consejos Cantonales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> que dinamizaron, <strong>en</strong> forma<br />
difer<strong>en</strong>cial, espacios intersectoriales y <strong>de</strong> participación ciudadana <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se abordó la mirada <strong>de</strong><br />
género <strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> los diversos. Estos espacios se amparaban <strong>en</strong> la Ley <strong>de</strong>l Sistema <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y <strong>en</strong><br />
el CONASA, los cuales promocionaban también los Congresos por la <strong>Salud</strong> y la Vida (COSAVI).
112 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 113<br />
Cuadro 2.<br />
T<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias <strong>en</strong> las miradas <strong>de</strong> Género<br />
Enfoque tradicional Enfoque pot<strong>en</strong>cial<br />
Trabaja con un sujeto homogéneo, impidi<strong>en</strong>do<br />
una real repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la diversidad <strong>de</strong><br />
mujeres<br />
Enfatiza la subordinación <strong>de</strong> las mujeres,<br />
y la resolución <strong>de</strong> problemas parciales<br />
(división sexual <strong>de</strong>l trabajo, roles y espacios<br />
tradicionales)<br />
cas, y nos hablan <strong>de</strong> una forma difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
estar sanos. Pasan por un proceso i<strong>de</strong>ntitario<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> el cuerpo adquiere c<strong>en</strong>tralidad<br />
a través <strong>de</strong> sus formas <strong>de</strong> vestir y pres<strong>en</strong>tarse<br />
al mundo. Sus difer<strong>en</strong>cias han ayudado a<br />
<strong>de</strong>nunciar la discriminación que atraviesan<br />
<strong>en</strong> los espacios públicos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las calles y los<br />
parques hasta los servicios <strong>de</strong> educación y<br />
salud.<br />
El <strong>en</strong>foque interg<strong>en</strong>eracional visibiliza a la<br />
juv<strong>en</strong>tud y adolesc<strong>en</strong>cia como sujetos <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho.<br />
La promoción <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos sexuales<br />
y <strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes, la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l embarazo <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y<br />
la necesidad <strong>de</strong> abordar la educación sexual<br />
<strong>en</strong> el sector educativo constituy<strong>en</strong> al actor<br />
juv<strong>en</strong>il, que muestra un mundo cultural con<br />
significados que el mundo adulto no ve.<br />
Consi<strong>de</strong>ra la diversidad y trabaja con<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y afinida<strong>de</strong>s<br />
Enfatiza sistemas <strong>de</strong> género, matiza por<br />
etnia, clase y edad y toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otras<br />
<strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
Define políticas verticales Exige un recorrido local y no solo nacional para<br />
la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> políticas; articula lo g<strong>en</strong>eral y<br />
lo particular<br />
Naturaliza el cuerpo <strong>de</strong>l hombre y <strong>de</strong> la mujer Desmitifica el carácter natural <strong>de</strong>l cuerpo y<br />
asume la diversidad corporal y los intersexos<br />
El cuerpo es un espacio <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se construye<br />
el género y no solo objeto <strong>de</strong> opresión<br />
El cuerpo es sujeto <strong>de</strong> estudio <strong>en</strong> sí mismo y<br />
espacio <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
Norma la heterosexualidad Des<strong>en</strong>mascara la naturalidad heterosexual y la<br />
anormalidad homosexual<br />
Enfatiza <strong>en</strong> las relaciones que se dan <strong>en</strong> el<br />
ámbito privado (familia)<br />
Devela la institucionalización <strong>de</strong>l género <strong>en</strong> la<br />
sociedad <strong>en</strong> su conjunto<br />
Enfoque binario y dual, que excluye minorías Consi<strong>de</strong>ra a las minorías como variantes <strong>de</strong><br />
una misma dim<strong>en</strong>sión<br />
Si bi<strong>en</strong> es cierto que las dinámicas juv<strong>en</strong>iles y<br />
sus i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s culturales se han conc<strong>en</strong>trado<br />
<strong>en</strong> el espacio urbano, el mundo rural no<br />
se ha quedado por fuera, y ha empr<strong>en</strong>dido<br />
acciones diversas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada intercultural<br />
que permea la producción <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
y las instituciones públicas (MSP,<br />
2010; Conejo, 2006; UNFPA, 2004).<br />
• Las relaciones <strong>en</strong>tre migración y salud sexual<br />
y reproductiva, se han posicionado con mayor<br />
<strong>de</strong>bilidad, a pesar <strong>de</strong> que una <strong>de</strong> las primeras<br />
indagaciones fue el estudio <strong>en</strong> el Austro<br />
“Ser <strong>de</strong> coyote…” Una condición para migrar,<br />
que <strong>de</strong>nuncia las condiciones <strong>de</strong> las mujeres<br />
<strong>en</strong> la ruta migratoria y las violaciones a sus<br />
<strong>de</strong>rechos sexuales y <strong>de</strong>rechos reproductivos<br />
(Guayasamín, 2000).<br />
En la actualidad, el hecho migratorio constituye<br />
un fuerte movimi<strong>en</strong>to cuyas reivindicaciones<br />
permean las políticas públicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la Secretaría Nacional <strong>de</strong>l Migrante - SENA-<br />
MI. Sin embargo, los abordajes <strong>en</strong> salud y <strong>en</strong><br />
sexualidad y reproducción aún son escasos,<br />
lo cual se contrapone con la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
un pujante movimi<strong>en</strong>to que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diversos<br />
fr<strong>en</strong>tes, profundiza <strong>en</strong> las condiciones<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los migrantes, fuera y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
Ecuador.<br />
Esta diversidad <strong>de</strong> actores y sujetos han constituido<br />
a la salud como un <strong>de</strong>recho humano<br />
(DH), lo cual se ha recogido <strong>en</strong> las dos últimas<br />
constituciones. Fundam<strong>en</strong>tan que consi<strong>de</strong>rar<br />
un <strong>de</strong>recho humano significa la responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> garantizar su ejercicio; el respeto<br />
y la abst<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> su violación; 48 y la promoción<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos a través <strong>de</strong> políticas públicas que<br />
incluy<strong>en</strong> el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos por<br />
parte <strong>de</strong> los funcionarios públicos y la garantía<br />
<strong>de</strong> los mismos.<br />
Des<strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 80, el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> DH<br />
ha realizado algunas acciones <strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la<br />
salud, así: a) la conformación <strong>de</strong>l Comité “Eug<strong>en</strong>io<br />
Espejo”; b) los Foros Médicos Nacionales<br />
“Contra la Tortura y por el Derecho a la Vida”<br />
(Guamán, 1988); c) el colectivo por la Def<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la Comisión <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los Derechos<br />
<strong>Humanos</strong> - CDDH, que <strong>de</strong>sarrolló foros<br />
por los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y ayudó a organizar<br />
asociaciones <strong>de</strong> familiares <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
(cáncer, epilepsia); d) el Colectivo por los <strong>de</strong>re-<br />
chos <strong>de</strong> las personas con discapacidad m<strong>en</strong>tal y<br />
<strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales, impulsado por organismos<br />
<strong>de</strong> DH, organizaciones <strong>de</strong> familiares y coordinado<br />
con OPS y MSP.<br />
Algunas organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales<br />
que actúan por los <strong>de</strong>rechos humanos (Fundación<br />
Regional <strong>de</strong> Asesoría <strong>en</strong> Derechos <strong>Humanos</strong>-INREDH,<br />
Comité Ecuménico <strong>de</strong> Derechos<br />
<strong>Humanos</strong>-CEDHU, Colectivo Pro Derechos<br />
<strong>Humanos</strong> Ecuador- PRODH) <strong>de</strong>nunciaron las<br />
violaciones al <strong>de</strong>recho a la salud, abordaron la<br />
discriminación <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud, y la situación<br />
<strong>de</strong> la población carcelaria (INREDH,<br />
2001 2002).<br />
En el 2000 se conformó el Colectivo por la Def<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Fr<strong>en</strong>te al Tratado <strong>de</strong> Libre Comercio<br />
- TLC, que contribuyó a la no aprobación<br />
<strong>de</strong>l TLC con Estados Unidos. Estuvo li<strong>de</strong>rado<br />
por CEDHU, con la converg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunos actores<br />
políticos y académicos. Edmundo Granda<br />
fue parte <strong>de</strong> esta iniciativa.<br />
Des<strong>de</strong> los sujetos sexuales<br />
En el país, hasta 1997 la homosexualidad era p<strong>en</strong>alizada.<br />
Solo el movimi<strong>en</strong>to GLBT, 49 <strong>en</strong> alianza<br />
con los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos humanos,<br />
propiciaron la <strong>de</strong>sp<strong>en</strong>alización <strong>de</strong> la homosexualidad<br />
y el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l principio <strong>de</strong><br />
no discriminación por ori<strong>en</strong>tación sexual <strong>en</strong> la<br />
Constitución <strong>de</strong> 1998, ratificado y ampliada <strong>en</strong><br />
la carta magna <strong>de</strong>l 2008 50 .<br />
48 A manera <strong>de</strong> ejemplo, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que consi<strong>de</strong>rar el <strong>de</strong>recho a la salud como un DH, o específicam<strong>en</strong>te<br />
los <strong>de</strong>rechos sexuales y los <strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el respeto y la abst<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l<br />
Estado, significa que no se pue<strong>de</strong> negar el acceso a la Píldora <strong>de</strong> Anticoncepción <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia a<br />
una jov<strong>en</strong>, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> una relación sexual insegura.<br />
49 La diversidad sexual ha visibilizado a hombres gay, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex,<br />
así como a mujeres lesbianas, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex, y ha profundizado<br />
<strong>en</strong> sus condiciones <strong>de</strong> vida y <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> discriminación que afectan su salud.<br />
50 La Constitución <strong>de</strong>l 2008 incorpora a<strong>de</strong>más la igualdad y la no discriminación por i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong><br />
género, estado <strong>de</strong> salud y por portar VIH. A<strong>de</strong>más reconoce a las familias diversas.
114 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 115<br />
Los procesos <strong>de</strong> reivindicación <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
sexuales con primacía a los <strong>de</strong>rechos reproductivos<br />
permitió transc<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong>l paradigma clásico<br />
que vinculó a las mujeres heterosexuales, <strong>en</strong><br />
edad reproductiva -<strong>en</strong>te pasivo y <strong>en</strong> riesgo- como<br />
titular <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>rechos; abri<strong>en</strong>do el abanico <strong>de</strong><br />
posibilida<strong>de</strong>s a jóv<strong>en</strong>es, grupo GLBT 51 , mujeres<br />
diversas, hombres adultos, hombres que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
sexo con otros hombres -HSH, niños y niñas.<br />
No obstante, todavía persiste un sil<strong>en</strong>cio fr<strong>en</strong>te<br />
a hombres y mujeres <strong>de</strong> la tercera edad y qui<strong>en</strong>es<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> discapacida<strong>de</strong>s (Salgado, 2008).<br />
En este proceso ha jugado papel importante<br />
la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>l VIH y las acciones <strong>de</strong> sexo con<br />
protección que han aportado al ejercicio que las<br />
mujeres hac<strong>en</strong> <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos sexuales permiti<strong>en</strong>do,<br />
que la pasividad <strong>de</strong> las mujeres se<br />
transforme <strong>en</strong> una actitud activa como sujeto<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos. El acceso a métodos anticonceptivos<br />
ha fortalecido la relación sexualidad-placer,<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>smedro <strong>de</strong> la relación sexualidad-riesgo, lo<br />
cual inci<strong>de</strong> <strong>en</strong> el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Estado laico<br />
y promueve cambios <strong>en</strong> la simbólica sexual que<br />
<strong>de</strong>jan <strong>de</strong> lado la hegemonía <strong>de</strong> la permisibilidad<br />
sexual ligada a la procreación, al matrimonio y<br />
a la heterosexualidad. Esto asusta a los grupos<br />
conservadores, que <strong>en</strong> los mom<strong>en</strong>tos actuales<br />
surg<strong>en</strong> con fuerza, porque lo que se vive hoy<br />
at<strong>en</strong>ta contra preceptos moralistas que se han<br />
ido construy<strong>en</strong>do durante siglos.<br />
El abordaje <strong>de</strong> la sexualidad muestra el movimi<strong>en</strong>to<br />
histórico <strong>de</strong> la política sexual, que ti<strong>en</strong>e<br />
<strong>en</strong> un lado a una política <strong>de</strong> control que pi<strong>en</strong>sa<br />
que la sexualidad es un elem<strong>en</strong>to po<strong>de</strong>roso <strong>de</strong><br />
la sociedad que <strong>de</strong>be ser controlado (posición<br />
<strong>de</strong> las t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias más conservadoras, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
iglesia -Estado Vaticano- hasta los Estados que<br />
propician políticas públicas <strong>de</strong> abst<strong>en</strong>ción y <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong> la sexualidad. Del otro lado está la<br />
política <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo, que <strong>de</strong>spliega la pot<strong>en</strong>cialidad<br />
<strong>de</strong> la sexualidad y que, hoy por hoy, ha posibilitado<br />
la emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sujetos y también <strong>de</strong><br />
una industria <strong>de</strong>l sexo que se mueve <strong>en</strong>tre polos<br />
(el acceso <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> placer a través <strong>de</strong>l<br />
mercado para todos y todas y la vorágine <strong>de</strong> una<br />
industria <strong>de</strong>l sexo que intercambia personas sin<br />
su cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to a través <strong>de</strong> la trata). En esta<br />
última, parecería que los Estados no inci<strong>de</strong>n.<br />
En medio <strong>de</strong> estas dos políticas, existe la política<br />
<strong>de</strong> autonomía, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión individual<br />
<strong>de</strong>be ser pot<strong>en</strong>ciada. En ese s<strong>en</strong>tido, la participación<br />
<strong>de</strong> las mujeres y <strong>de</strong> los diversos (GLBT,<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, indíg<strong>en</strong>as, mujeres y hombres<br />
afroecuatorianos, adultos y adultas mayores,<br />
<strong>en</strong>tre otros) son c<strong>en</strong>trales para pot<strong>en</strong>ciar la autonomía<br />
<strong>en</strong> la sexualidad, la salud y la vida.<br />
Con el feminismo, el cuerpo adquirió la c<strong>en</strong>tralidad<br />
que se perdió <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong> salud y las políticas públicas. Las mujeres,<br />
al plantear que nuestro primer territorio es el<br />
cuerpo y que lo personal es político, posicionamos<br />
la autonomía corporal y el placer.<br />
De otra parte, Roberto Passos (2001) <strong>en</strong> una crítica<br />
a una c<strong>en</strong>tralidad corporal, ha establecido<br />
el peligro <strong>de</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> una manía <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e<br />
“higi<strong>en</strong>omanía” o a una adoración <strong>de</strong>l cuerpo<br />
“somatotropía”.<br />
Si bi<strong>en</strong> es cierto que la adoración <strong>de</strong>l cuerpo ha<br />
g<strong>en</strong>erado un mercado que fortalece la viol<strong>en</strong>cia<br />
simbólica que se ejerce sobre las mujeres para<br />
que respondan a una forma corporal socialm<strong>en</strong>te<br />
aceptable, lo que Fatema Mernissi llama “el<br />
51 La diversidad sexual ha visibilizado a hombres gay, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex<br />
así como a mujeres lesbianas, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex y ha profundizado<br />
<strong>en</strong> sus condiciones <strong>de</strong> vida y <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> discriminación que afectan su salud.<br />
harem occi<strong>de</strong>ntal es talla 38” 52 , no es m<strong>en</strong>os<br />
cierto que muchos grupos, a través <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong><br />
tecnologías corporales, han podido ser sujetos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>recho; <strong>de</strong> hecho, algunos movimi<strong>en</strong>tos han<br />
complejizado esta c<strong>en</strong>tralidad <strong>de</strong>l cuerpo ya que<br />
han recreado sus i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuerpo 53 ,<br />
lo cual es similar <strong>en</strong> algunas culturas urbanojuv<strong>en</strong>iles<br />
que se constituy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el vestido.<br />
Estas nuevas i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> género inci<strong>de</strong>n <strong>en</strong><br />
la matriz heterosexual que hegemónicam<strong>en</strong>te se<br />
ha establecido como natural, disminuy<strong>en</strong>do su<br />
fuerza a través <strong>de</strong>l posicionami<strong>en</strong>to público <strong>de</strong><br />
opciones sexuales diversas que se constituy<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> “am<strong>en</strong>aza” para la hegemonía masculina heterosexual.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, el aparecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l VIH adquiere<br />
relevancia, ya que <strong>en</strong> un inicio se lo relacionó<br />
con prácticas sexuales discriminadas, y se establecieron<br />
estrategias para disminuir la epi<strong>de</strong>mia<br />
<strong>en</strong>fatizando <strong>en</strong> “grupos vulnerables”, con dificultad<br />
<strong>de</strong> abordar la sexualidad como un hecho<br />
social amplio. Se recuerda que <strong>en</strong> los estereotipos<br />
<strong>de</strong>l VIH se la imaginaba como: “fruto <strong>de</strong>l<br />
pecado”, “castigo <strong>de</strong> dios”, “<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> drogadictos,<br />
trabajadoras sexuales y homosexuales”.<br />
Y fue precisam<strong>en</strong>te la conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> el<br />
control <strong>de</strong> los “grupos <strong>de</strong> riesgo” que posibilitó<br />
que, alterativam<strong>en</strong>te, los grupos observados se<br />
constituyan como sujetos emerg<strong>en</strong>tes.<br />
De estos sujetos emerg<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>staco a las personas<br />
que viv<strong>en</strong> con VIH - PVVS que participan<br />
activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> respuesta a la epi<strong>de</strong>mia, a través<br />
<strong>de</strong> algunas organizaciones, una <strong>de</strong> ellas la Coalición<br />
Ecuatoriana <strong>de</strong> Personas Vivi<strong>en</strong>do con VIH<br />
y sida - CEPVVS. El CEPVVS le dice a la sociedad<br />
ecuatoriana el “VIH no es el fin <strong>de</strong>l mundo”, no<br />
<strong>de</strong>be g<strong>en</strong>erar una parafernalia militar (Sontag,<br />
2003), y le brinda a la <strong>Salud</strong> Pública y a la sociedad<br />
algunas lecciones:<br />
• Las acciones <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción a través <strong>de</strong> las<br />
estrategias <strong>de</strong> sexo seguro, no c<strong>en</strong>tran “lo seguro”<br />
<strong>en</strong> la ori<strong>en</strong>tación sexual, sino <strong>en</strong> la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> la persona <strong>de</strong> asumir las relaciones<br />
sexuales <strong>en</strong> las condiciones que ella o él elija.<br />
La protección se liga a la libertad 54 sexual, y<br />
no a la abst<strong>en</strong>ción y control <strong>de</strong> la sexualidad.<br />
La <strong>de</strong>cisión individual ti<strong>en</strong>e el recurso <strong>de</strong>l<br />
uso <strong>de</strong>l condón; no obstante, la “condonización”<br />
<strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia, trasci<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
a un <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la sexualidad y el<br />
placer más allá <strong>de</strong>l VIH, tomando como eje<br />
el cuidado <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong> las personas que se<br />
involucran <strong>en</strong> el acto sexual. Int<strong>en</strong>tan que se<br />
52 Mernissi afirma que el harem occi<strong>de</strong>ntal es talla 38 y que esta viol<strong>en</strong>cia se ejerce sobre las mujeres,<br />
al ejercer sobre ella un i<strong>de</strong>al físico que la <strong>de</strong>sestabiliza emocionalm<strong>en</strong>te, ya que se las “reduce a un<br />
mero objeto <strong>de</strong> exposición. Al confinar a las mujeres al status <strong>de</strong> objetos simbólicos que siempre serán mirados<br />
y percibidos por el otro, se les coloca <strong>en</strong> una inseguridad constante. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que luchar por ser atractivas,<br />
bellas y disponibles”. Congeladas como objetos pasivos, su exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> su poseedor. Entonces<br />
concluye que las mujeres occi<strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> hoy, incluso con estudios y formación, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> la misma posición que las esclavas <strong>de</strong> un harem (2001: 251).<br />
53 Surge la pregunta ¿Qué hay <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> los recursos tecnológicos <strong>de</strong> una reina <strong>de</strong> belleza, un físicoculturista<br />
y una persona trans? Y lo que sitúo es que los tres logran con sus cuerpos acercarse a lo<br />
que quier<strong>en</strong> ser. Se recuerda la reflexión <strong>de</strong> Agrado (persona trans) <strong>en</strong> la película “Todo sobre mi<br />
madre” sobre la aut<strong>en</strong>ticidad, al afirmar que las interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas para ser mujer, le han<br />
permitido acercarse a lo que ella <strong>de</strong>seaba ser. Des<strong>de</strong> lo común <strong>de</strong> estos tres personajes, se constituye<br />
la difer<strong>en</strong>cia; pues el o la trans performa un ejercicio <strong>de</strong> libertad a través <strong>de</strong> su cuerpo, <strong>en</strong> resist<strong>en</strong>cia<br />
hacia un mundo patriarcal y homofóbico; mi<strong>en</strong>tras la reina y el fisiculturista intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> su<br />
cuerpo para acercarse a los patrones sociales dados, normalizados y excluy<strong>en</strong>tes.<br />
54 La Constitución <strong>de</strong>l 2008 reconoce “El <strong>de</strong>recho a tomar <strong>de</strong>cisiones libres, informadas, voluntarias y<br />
responsables sobre su sexualidad, su vida y ori<strong>en</strong>tación sexual” (art. 66).
116 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 117<br />
abor<strong>de</strong> la dinámica sexual como un elem<strong>en</strong>to<br />
que constituye su i<strong>de</strong>ntidad y no como el espacio<br />
<strong>de</strong> riesgo que <strong>de</strong>be ser controlado. Resulta<br />
interesante mirar cómo la Coordinadora<br />
Juv<strong>en</strong>il por la Equidad <strong>de</strong> Género - CJEG<br />
lanza una campaña que titula “condonéate<br />
Ecuador por una sexualidad libre, responsable<br />
y plac<strong>en</strong>tera” (CJEG, 2011).<br />
• Las organizaciones y las personas que viv<strong>en</strong><br />
con VIH apoyan al mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud 55 . El aporte <strong>de</strong> la<br />
CEPVVS ha sido reconocido por el personal<br />
<strong>de</strong> salud y las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l MSP. Sin embargo,<br />
la calidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a las PVVS todavía<br />
es insufici<strong>en</strong>te, no solo porque persiste<br />
el maltrato y la discriminación, sino porque<br />
no hay integración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>l MSP<br />
con los <strong>de</strong>l IESS, y muchos <strong>de</strong> los procesos<br />
aún no están sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizados,<br />
como la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> niños y niñas que<br />
viv<strong>en</strong> con el virus, cuyo seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>manda<br />
importantes recursos a sus padres, que<br />
también viv<strong>en</strong> con el virus.<br />
No obstante, la participación <strong>de</strong> las PVVS<br />
van <strong>de</strong>fini<strong>en</strong>do <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> salud espacios<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, pues el conocimi<strong>en</strong>to médico<br />
dialoga con los conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la ciudadanía,<br />
que exige procesos <strong>de</strong> auto<strong>de</strong>terminación<br />
sobre su único territorio, su cuerpo.<br />
Esta postura autónoma trasci<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> una<br />
mirada fatalista <strong>de</strong>l VIH, para verlo como<br />
una oportunidad para reapr<strong>en</strong><strong>de</strong>r. Algunas<br />
mujeres que viv<strong>en</strong> con VIH - MVVS se pres<strong>en</strong>tan<br />
dici<strong>en</strong>do: “soy una mujer doblem<strong>en</strong>te<br />
positiva, porque t<strong>en</strong>go el VIH y esto me ha servido<br />
para vivir <strong>de</strong> mejor manera”.<br />
Este esfuerzo positivo <strong>de</strong> las MVVS no va a la<br />
par <strong>de</strong> una política pública que habla <strong>de</strong> una<br />
epi<strong>de</strong>mia conc<strong>en</strong>trada y afirma que los grupos<br />
que pres<strong>en</strong>tan VIH son principalm<strong>en</strong>te<br />
HSH, trabajadoras sexuales y personas privadas<br />
<strong>de</strong> la libertad; grupos <strong>en</strong> los cuales<br />
conc<strong>en</strong>tra sus acciones. Su mirada se conc<strong>en</strong>tra<br />
solo <strong>en</strong> lo que quiere ver, a difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la información estadística que evi<strong>de</strong>ncia<br />
la afectación <strong>de</strong> mujeres que permanec<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
la casa y muestran que la relación hombremujer<br />
<strong>en</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> VIH ha disminuido<br />
ost<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia<br />
56 . El avance ha sido la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la<br />
transmisión vertical: nuevam<strong>en</strong>te la acción<br />
pública se dirige a mujeres <strong>en</strong> su condición<br />
materna, máquinas maternas que importan<br />
<strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que <strong>de</strong>n hijos e hijas sanos;<br />
no es <strong>de</strong> interés estatal una acción positiva,<br />
para garantizar que a las mujeres jóv<strong>en</strong>es<br />
embarazadas que son diagnosticadas <strong>de</strong> VIH<br />
(muchas veces junto a sus parejas también<br />
jóv<strong>en</strong>es), se les garantic<strong>en</strong> sus <strong>de</strong>rechos integrales<br />
a salud, educación y trabajo, y que<br />
puedan incluirse <strong>en</strong> una sociedad que no las<br />
excluya y discrimine por t<strong>en</strong>er el VIH.<br />
En efecto, la participación <strong>de</strong> las PVVS cruza<br />
obstáculos que van más allá <strong>de</strong> la medicina<br />
y la biología, que <strong>de</strong>mandan una política<br />
integral e intersectorial y la respuesta a la<br />
discriminación y el estigma que hace pesar<br />
sobre ellos y ellas una sociedad que excluye<br />
al difer<strong>en</strong>te 57 .<br />
55 No hay que olvidar que fue la participación <strong>de</strong> las personas vivi<strong>en</strong>do con VIH la que propició que el<br />
país ofreciera medicación antiretroviral gratuita a partir <strong>de</strong>l año 2002, cuando la Comisión Interamericana<br />
<strong>de</strong> Derechos <strong>Humanos</strong> - CIDH, dio respuesta a las medidas cautelares interpuestas por<br />
153 PVVS que exigían al Estado ecuatoriano brindar una at<strong>en</strong>ción integral, ofreci<strong>en</strong>do antirretrovirales<br />
<strong>en</strong> forma gratuita, y se solicitó una vigilancia estricta <strong>de</strong> su condición <strong>de</strong> salud.<br />
56 A inicios <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia, la relación hombre-mujer era <strong>de</strong> 7-1; <strong>en</strong> la actualidad <strong>en</strong> el país la relación<br />
es <strong>de</strong> 2.5-1.<br />
57 Los testimonios <strong>de</strong> hombres y mujeres que viv<strong>en</strong> con VIH, son frecu<strong>en</strong>tes las experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> rechazo<br />
<strong>en</strong> sus familias, los <strong>de</strong>spedidos <strong>de</strong>l trabajo, la exclusión <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> estudio.<br />
• Fortalec<strong>en</strong> acciones comunicativas para la<br />
difer<strong>en</strong>ciación cultural <strong>de</strong>l VIH y <strong>de</strong>l sida,<br />
reto pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia,<br />
pese a lo cual persiste (incluso <strong>en</strong> el imaginario<br />
<strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong> salud) la asunción<br />
<strong>de</strong> que VIH es igual a sida y que los dos son<br />
sinónimo <strong>de</strong> muerte. Esto se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> una<br />
cultura sanitaria que, por más avances ci<strong>en</strong>tíficos<br />
respecto a la multidim<strong>en</strong>sionalidad <strong>de</strong><br />
las nosologías, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y epi<strong>de</strong>mias,<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> su imaginario que <strong>en</strong>fermedad es<br />
igual a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una bacteria, virus u<br />
otro ag<strong>en</strong>te.<br />
Esto respecto al VIH. Últimam<strong>en</strong>te la epi<strong>de</strong>mia<br />
<strong>de</strong>l AH1N1 58 visibiliza los miedos<br />
culturales que se refuerzan con los pánicos<br />
sanitarios, lo que fortalece <strong>en</strong> la salud pública<br />
la noción <strong>de</strong> causa-efecto, v<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
con éxito –con el apoyo <strong>de</strong> transnacionales<br />
farmacéuticas- que lo que se necesita es garantizar<br />
medicam<strong>en</strong>tos y no calidad <strong>de</strong> vida,<br />
que incluye también socieda<strong>de</strong>s solidarias y<br />
autónomas.<br />
Así se explica que <strong>en</strong> el Ecuador no se camine<br />
<strong>en</strong> programas integrales que vayan más<br />
allá <strong>de</strong> diagnósticos <strong>de</strong> PVVS y constitución<br />
<strong>de</strong> clínicas <strong>de</strong> VIH a verda<strong>de</strong>ras acciones positivas,<br />
para permitir que una persona con<br />
VIH pueda acabar sus estudios y graduarse,<br />
conseguir un trabajo digno, vivir <strong>en</strong> una vivi<strong>en</strong>da<br />
a<strong>de</strong>cuada, y se cumpla con los preceptos<br />
constitucionales, esto es, vivir bi<strong>en</strong>. Por<br />
supuesto, se necesitan políticas culturales<br />
que incidan y construyan una sociedad más<br />
incluy<strong>en</strong>te y m<strong>en</strong>os discriminatoria.<br />
Des<strong>de</strong> la integralidad <strong>de</strong>l cuerpo, incluy<strong>en</strong>do<br />
lo m<strong>en</strong>tal y lo espiritual<br />
“Las integralida<strong>de</strong>s humanam<strong>en</strong>te construidas<br />
son, <strong>en</strong>tonces, integralida<strong>de</strong>s siempre parciales,<br />
inciertas y cambiantes. Éstas podrán ganar mayor<br />
veracidad siempre y cuando el observador realice<br />
un acercami<strong>en</strong>to a la realidad <strong>de</strong> naturaleza contextualizada<br />
y la interprete <strong>en</strong> su complejidad, multidim<strong>en</strong>sionalidad<br />
y globalidad, valiéndose a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> los ojos <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más. De esta manera, la construcción<br />
<strong>de</strong> la integralidad es un <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir prácticoteórico”<br />
(Granda, 2001: 163).<br />
El cuerpo integral hace más complejo su abordaje<br />
y diversifica sus formas <strong>de</strong> salud, <strong>en</strong>fermedad<br />
y curación 59 . Si <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que la salud es<br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad, sanar será remediar la<br />
<strong>en</strong>fermedad con medicam<strong>en</strong>tos que permitan<br />
atacar lo que “provoca” la <strong>en</strong>fermedad, con lo<br />
cual triunfa una mirada causa-efecto, y/o multicausal.<br />
Si se asume el <strong>de</strong>terminismo social, <strong>en</strong>tonces<br />
la cura será concebida como algo colectivo, externo<br />
al individuo, que hay que resolver. En ese<br />
s<strong>en</strong>tido, caminar al mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>de</strong> vida (educación, trabajo, vivi<strong>en</strong>da, vestido,<br />
alim<strong>en</strong>tación, etc.), es básico y legítimo <strong>en</strong> socieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>siguales como las nuestras, pero no<br />
es sufici<strong>en</strong>te, ni siquiera <strong>en</strong> las socieda<strong>de</strong>s occi<strong>de</strong>ntales<br />
concebidas como <strong>de</strong> mayor <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Ejemplifico este juicio: 60 hace poco contacté<br />
con una jov<strong>en</strong> francesa que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> muy pequeña<br />
aum<strong>en</strong>tó sus miedos por un ambi<strong>en</strong>te familiar<br />
altam<strong>en</strong>te inseguro; ¿Qué le ofreció la sociedad<br />
58 Se recordará que la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>l AH1N1 se experim<strong>en</strong>tó <strong>en</strong> sus inicios con pánico y con la urg<strong>en</strong>te<br />
necesidad <strong>de</strong> privatizar la vida. México DF resolvió que la mejor forma <strong>de</strong> estar bi<strong>en</strong> y libre <strong>de</strong>l<br />
virus, era refugiarse <strong>en</strong> las casas, y <strong>de</strong>jar lo público limpio y vacío. Los privilegios no obtuvieron las<br />
personas, o la sociedad <strong>en</strong> su conjunto, la economía se vio afectada al igual que las relaciones, las<br />
ganancias fueron a las transnacionales farmacéuticas.<br />
59 La sigui<strong>en</strong>te cita permite acercarse al concepto <strong>de</strong> curación: “Cuando se le permite a la integralidad<br />
operar sobre nosotros, ella ti<strong>en</strong>e un efecto <strong>de</strong> curación. Hablo <strong>de</strong> la curación no como una terapia,<br />
sino como la emanación <strong>de</strong> la integralidad <strong>de</strong> la vida” (Takar citado por Neufville, 1998: 33).<br />
60 Para Edmundo Granda, los juicios eran puertas <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada al mundo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to (1998b).
118 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 119<br />
francesa? Un legítimo asegurami<strong>en</strong>to, 61 acceso a<br />
médicos y medicam<strong>en</strong>tos. Cuando llegó a Ecuador,<br />
cargaba una maleta <strong>de</strong> remedios para la gastritis,<br />
para dormir, para la angustia, etc. En sus<br />
propias palabras:<br />
“En Ecuador, país <strong>de</strong>l Sur que dic<strong>en</strong> que es<br />
pobre, inestable, <strong>en</strong>contré amigos y una<br />
g<strong>en</strong>erosidad inagotable, una familia que<br />
me ofreció todo su amor y su apoyo, y <strong>en</strong>contré<br />
allá la paz, la paz <strong>de</strong> las montañas.<br />
Quisiera agra<strong>de</strong>cerle a esta tierra que me<br />
ha adoptado, que me <strong>en</strong>señó a quererme,<br />
ya que el amor al otro también se apr<strong>en</strong><strong>de</strong>,<br />
y que me ha dado la oportunidad <strong>de</strong> iniciar<br />
mi proceso <strong>de</strong> sanarme <strong>en</strong> cuatro meses,<br />
cuando, durante nueve años, <strong>en</strong> mi país<br />
ultra <strong>de</strong>sarrollado, la extraordinaria medicina<br />
occi<strong>de</strong>ntal no había hecho nada sino<br />
subyugarme a una pastilla. Encontré <strong>en</strong> el<br />
Ecuador una lucecita y se quedará conmigo<br />
para siempre” (Mujer jov<strong>en</strong>- pasante francesa<br />
<strong>en</strong> Ecuador, 2010).<br />
Una luz también para la <strong>Salud</strong> Pública, para<br />
abordar otras formas <strong>de</strong> curar que no son excluy<strong>en</strong>tes,<br />
sino que complejizan los caminos.<br />
Trigueirinho afirma que aparte <strong>de</strong> la física hay<br />
dos formas más <strong>de</strong> curar: aquella que quiere <strong>en</strong>contrar<br />
el equilibrio <strong>de</strong> la salud m<strong>en</strong>tal o la que<br />
nos lleva a trabajar el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con tu c<strong>en</strong>tro<br />
sagrado, lo que algunas personas concib<strong>en</strong> como<br />
el logro <strong>de</strong> mayor conci<strong>en</strong>cia.<br />
Al respecto, existe un <strong>de</strong>sarrollo diverso <strong>en</strong> el<br />
país, que constituye un movimi<strong>en</strong>to emancipador<br />
pues brinda pautas para <strong>de</strong>jar el mercanti-<br />
lismo <strong>de</strong> la salud y abordar la autonomía y soberanía<br />
<strong>de</strong>l cuerpo. Afirman que el cuerpo humano<br />
es multidim<strong>en</strong>sional y que sus compon<strong>en</strong>tes físicos,<br />
m<strong>en</strong>tales, se acompañan <strong>de</strong> otros etéreos,<br />
astrales, cósmicos.<br />
Resalto que Edmundo Granda contactó con estas<br />
dim<strong>en</strong>siones <strong>en</strong> sus últimos días, cuando leyó el<br />
libro “La Anatomía <strong>de</strong>l Espíritu”. Com<strong>en</strong>tó con<br />
uno <strong>de</strong> sus colegas que este libro había cambiado<br />
la óptica <strong>de</strong> su vida y afirmó: “voy a p<strong>en</strong>sar<br />
más <strong>en</strong> mí mismo”. Al mismo tiempo, <strong>en</strong>viaba<br />
una comunicación <strong>en</strong> don<strong>de</strong> preguntaba sobre la<br />
“s<strong>en</strong>sibilidad para <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> la espiritualidad<br />
la expresión integral <strong>de</strong> la vida” (email facilitado<br />
por Sandra Jaramillo).<br />
Infinidad <strong>de</strong> procesos integrales, complem<strong>en</strong>tarios<br />
y holopáticos, ayudan a que la persona pueda<br />
integrar su emocionalidad con su corporalidad<br />
62 . Des<strong>de</strong> la salud m<strong>en</strong>tal, algunos terapistas<br />
(Vera Khon) inspirada <strong>en</strong> Durkheim, Jung y<br />
Rueda, abordan el inconsci<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> los<br />
sueños y los psicografismos, para ayudar a que<br />
la persona <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre sus respuestas <strong>en</strong> la simbólica<br />
<strong>de</strong>l inconsci<strong>en</strong>te.<br />
Algunos autores acercan la salud a la espiritualidad<br />
(Cáceres, 1995: 79). Tal y como lo <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
los pueblos originarios, plantean que cada uno y<br />
cada una ti<strong>en</strong>e una conexión profunda consigo<br />
mismo, con el otro y con el cosmos. Es lo que<br />
los pueblos indíg<strong>en</strong>as simbolizan como Pachamama<br />
y los antropólogos llaman la cosmogonía.<br />
Somos una ola <strong>en</strong> el mar, y cada ola es fundam<strong>en</strong>tal<br />
para que el mar siga existi<strong>en</strong>do; somos<br />
parte <strong>de</strong> un plan <strong>en</strong>ergético y cósmico, no somos<br />
dioses, no creemos <strong>en</strong> dioses externos, pero<br />
61 El o los asegurami<strong>en</strong>tos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dos dificulta<strong>de</strong>s: a) homog<strong>en</strong>izan la oferta con paquetes básicos similares<br />
y <strong>de</strong>finidos por tecnócratas como si fuésemos iguales; <strong>en</strong> tal s<strong>en</strong>tido, no respetan la es<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la salud y la vida; y b) hay muestras locales, nacionales e internacionales <strong>de</strong> cómo los asegurami<strong>en</strong>tos<br />
no son sino la organización <strong>de</strong> lo público para favorecer a lo privado (profundizar <strong>en</strong> la<br />
experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Distrito Metropolitano <strong>de</strong> Quito (DMQ) y su asegurami<strong>en</strong>to).<br />
62 Solo nombro algunos: acupuntura, ayurveda, homeopatía, biosalud, flores <strong>de</strong> Bach, bio<strong>en</strong>ergética,<br />
yoga, osteodinámica, etiopatía, <strong>en</strong>tre otras.<br />
ciertam<strong>en</strong>te nuestra <strong>en</strong>ergía interna nos junta a<br />
la gran <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong> la vida, aquella que posibilita<br />
que, por un azar amoroso, un asteroi<strong>de</strong> no choque<br />
con la tierra y dictamine su fin.<br />
Lao Tse afirma “Qui<strong>en</strong> estime al mundo como a<br />
su propio cuerpo, se le pue<strong>de</strong> confiar el mundo”, lo<br />
que se aquilata con lo que plantea Karoline Myss<br />
<strong>en</strong> su libro la Anatomía <strong>de</strong>l Espíritu, que hace<br />
un parangón <strong>en</strong>tre los chacras <strong>de</strong> la medicina<br />
ori<strong>en</strong>tal y la cábala <strong>de</strong>l judaísmo; a partir <strong>de</strong> lo<br />
cual <strong>de</strong>sarrolla una metodología cuya base es la<br />
afirmación <strong>de</strong> que la biología es la biografía personal.<br />
En los nuevos espacios sociales por la salud (taichi,<br />
aeróbicos, yoga) se produc<strong>en</strong> otras relaciones<br />
sociales y se establec<strong>en</strong> pl<strong>en</strong>itu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
cuerpo; es como si la población resistiera a la<br />
medicalización y empr<strong>en</strong>diera sus propios caminos<br />
<strong>de</strong> libertad y <strong>de</strong> sanación. A <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> Roberto<br />
Passos, este “conjunto <strong>de</strong> prácticas corporales<br />
y espirituales que conforman un modo individual<br />
y colectivo <strong>de</strong> vivir” establec<strong>en</strong> eficazm<strong>en</strong>te “una<br />
forma <strong>de</strong> ejercicio <strong>de</strong> la autonomía, que ori<strong>en</strong>ta un<br />
estilo <strong>de</strong> vida sincrético y traduce una flexibilidad<br />
cultural y personal que es fuertem<strong>en</strong>te contrastante,<br />
o hasta virtualm<strong>en</strong>te incompatible, con los fundam<strong>en</strong>talismos”<br />
(Passos, 2008: 157).<br />
El taoísmo dice: “tres radios converg<strong>en</strong> <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> la rueda, pero es el vacío el que la hace girar”<br />
(Lao Tse), y ciertam<strong>en</strong>te el yoga y la meditación,<br />
constituy<strong>en</strong> espacios <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el vacío occi<strong>de</strong>ntal<br />
se acerca al ori<strong>en</strong>tal. La necesidad <strong>de</strong> vaciarse<br />
para estar pl<strong>en</strong>o (Luz, 2000).<br />
Esto complejiza incluso las formas <strong>de</strong> lucha. Debemos<br />
seguir luchando por un Sistema Nacional<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> equitativo, y estableci<strong>en</strong>do estrategias<br />
para reformas legales e institucionales,<br />
<strong>de</strong> tal forma que la política pública responda a<br />
los preceptos constitucionales; sin embargo, es<br />
urg<strong>en</strong>te alim<strong>en</strong>tarse <strong>de</strong> otras formas <strong>de</strong> lucha<br />
(meditación, ejercicios, vegetarianismo, ayuno,<br />
vigilia, oración, contemplación, <strong>de</strong>scanso,<br />
recreación, <strong>en</strong>tre otras) que van constituy<strong>en</strong>do<br />
formas <strong>de</strong> vida, <strong>en</strong> otras maneras <strong>de</strong> integrarse<br />
y comunicarse. Actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el Ecuador, <strong>en</strong><br />
espacios más pequeños (parroquias, comunida<strong>de</strong>s,<br />
barrios), la juv<strong>en</strong>tud, las mujeres diversas,<br />
construy<strong>en</strong> espacios <strong>de</strong> salud a través <strong>de</strong>l <strong>de</strong>porte,<br />
la alegría y los sueños, int<strong>en</strong>tando trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> una mirada biologicista y mercantilista.<br />
El concepto <strong>de</strong> salud problematizado, brinda<br />
pautas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolonización, para caer <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> que la vida, al igual que la salud, no pue<strong>de</strong> sujetarse<br />
por un <strong>en</strong>foque productivista: estar sano<br />
para trabajar, y <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la realización pasa por<br />
poseer elem<strong>en</strong>tos externos al cuerpo. Cada vez<br />
más, la población recrea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su cuerpo un territorio<br />
que también es naturaleza, conformado<br />
por agua, tierra, fuego y aire (Forero, 2010; Souza,<br />
2010).<br />
La posibilidad <strong>de</strong> integralidad <strong>de</strong>l cuerpo va más<br />
allá <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>te, el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y la racionalización,<br />
para contactar con otras dim<strong>en</strong>siones<br />
cognoscitivas como la intuición y la expansión<br />
<strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia, que relativiza lo que ves, tocas<br />
u oyes; y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> -y con- la <strong>en</strong>ergía cósmica ti<strong>en</strong>es<br />
compr<strong>en</strong>siones más amplias 63 . Con seguridad<br />
que esto aboca a una soberanía <strong>de</strong>l cuerpo cosmogónico.<br />
La i<strong>de</strong>a es permitir el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Iván<br />
Illich, qui<strong>en</strong> afirma que:<br />
“La salud <strong>de</strong>signa un proceso <strong>de</strong> adaptación. No es<br />
el resultado <strong>de</strong>l instinto, sino una reacción autónoma,<br />
aunque culturalm<strong>en</strong>te mol<strong>de</strong>ada, fr<strong>en</strong>te a<br />
63 Al respecto, un monje Z<strong>en</strong> dice que para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la realidad se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar algunas miradas:<br />
aquella que se muestra a primera vista, la ci<strong>en</strong>tífica, la intelectual, la <strong>de</strong>l corazón, la <strong>de</strong> los otros y<br />
otras, etc. (Confer<strong>en</strong>cia organizada por el Área <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la UASB, 2007)
120 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 121<br />
la realidad socialm<strong>en</strong>te creada. Ella <strong>de</strong>signa la habilidad<br />
<strong>de</strong> adaptarse a los ambi<strong>en</strong>tes mutables, al<br />
crecimi<strong>en</strong>to y al <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to, a la cura ante la <strong>en</strong>fermedad,<br />
al sufrimi<strong>en</strong>to y a la experi<strong>en</strong>cia pacífica<br />
<strong>de</strong> la muerte. La salud abarca el futuro también y,<br />
por tanto, incluye la angustia así como los recursos<br />
internos para convivir con ella” (Illich citado por<br />
Passos, 2008).<br />
III. A manera <strong>de</strong> cierre<br />
Ap<strong>en</strong>as unas pinceladas <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida, motivadas por la urg<strong>en</strong>cia<br />
que ya <strong>en</strong> 1997 establecía Edmundo, <strong>en</strong> su<br />
lectura sobre la necesidad <strong>de</strong> que el quehacer sanitario<br />
se ll<strong>en</strong>e <strong>de</strong> sujetos, actores y públicos <strong>de</strong><br />
la salud, para:<br />
“compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r y <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r la vida. La vida como el sí<br />
mismo biológico humano y no humano que constantem<strong>en</strong>te<br />
se <strong>de</strong>preda; la vida como humanidad<br />
<strong>de</strong> un Yo que ti<strong>en</strong>e <strong>de</strong>recho a establecer un lugar <strong>en</strong><br />
el mundo, la vida como el <strong>de</strong>ber cultural y moral <strong>de</strong><br />
reconocer al otro como sujeto vivo y libre y nunca<br />
supeditado al mercado <strong>de</strong> cuerpos y órganos, la vida<br />
y la salud como realidad cultural, ética y veraz que<br />
se produce <strong>en</strong> el cotidiano vivir <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>te. La vida<br />
como lucha contra los fragm<strong>en</strong>tos estallados <strong>de</strong> la<br />
mo<strong>de</strong>rnidad, sean estos empresa, mercado y Estado<br />
que <strong>en</strong> ocasiones la <strong>de</strong>sconoc<strong>en</strong> <strong>en</strong> nombre <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r<br />
o el dinero” (1997: 238).<br />
La salud <strong>en</strong> el Ecuador se nutre <strong>de</strong> una diversidad<br />
compleja que, a <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> Sousa Santos<br />
y Granda, exige una teoría <strong>de</strong> la traducción, la<br />
cual permita una biopolítica que <strong>de</strong>scolonice la<br />
salud, <strong>de</strong>smedicalice la vida, que no solo equipe<br />
hospitales y racionalice las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad, que consi<strong>de</strong>re que la <strong>en</strong>fermedad<br />
medicalizada sust<strong>en</strong>ta el <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
trasnacionales médicas y farmacéuticas y produce<br />
mayor <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia.<br />
Desmedicalizar la <strong>en</strong>fermedad y <strong>de</strong>scolonizar la<br />
salud requiere visibilizar otras formas <strong>de</strong> vivir,<br />
sanar y curar, dando la voz a los sujetos sociales;<br />
por eso un elem<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la política pública saludable<br />
es la participación <strong>en</strong> salud. Sin sujetos<br />
sociales, sin actores políticos, sin ciudadanos,<br />
no pue<strong>de</strong> lograrse salud.<br />
T<strong>en</strong>emos la v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> estar <strong>en</strong> el país <strong>de</strong> la<br />
Constitución <strong>de</strong>l Sumak Kawsay y <strong>de</strong> la interculturalidad;<br />
por tanto, t<strong>en</strong>emos la columna vertebral<br />
para el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro, a través <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong><br />
participación ciudadana que ya han permitido el<br />
mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud. Se trata<br />
<strong>de</strong> constituirse <strong>en</strong> un Estado Constitucional <strong>de</strong><br />
Derechos, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se pueda gozar <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>en</strong> forma equitativa y con igualdad, lo que<br />
implica el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la difer<strong>en</strong>cia, para<br />
establecer re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so y una <strong>de</strong>liberación<br />
g<strong>en</strong>uina.<br />
De hecho, el régim<strong>en</strong> <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> vivir da pautas<br />
para que esta normativa, que no se originó <strong>en</strong><br />
los tomadores <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones nacionales e internacionales<br />
sino <strong>en</strong> el movimi<strong>en</strong>to social, sea un<br />
punto <strong>de</strong> llegada y <strong>de</strong> partida a un mundo diverso,<br />
complejo, aún <strong>de</strong>sconocido para muchos e<br />
incluso negado. Son nuevos tiempos, oportunos<br />
para reconocer que la complejización <strong>de</strong>l concepto<br />
<strong>de</strong> la salud no se pue<strong>de</strong> dar y no se ha dado<br />
solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> teóricos <strong>de</strong> la medicina social, o <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el congelami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las normativas diversas;<br />
pues solam<strong>en</strong>te se volvió posible <strong>en</strong> la constitución<br />
<strong>de</strong> los sujetos sociales.<br />
Las políticas públicas <strong>de</strong>l “gobierno socialista <strong>de</strong>l<br />
siglo XXI” ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una <strong>de</strong>uda social: pasar, <strong>en</strong> sus<br />
procesos <strong>de</strong> cambio, <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar propuestas <strong>de</strong><br />
acción pública por parte <strong>de</strong> tecnócratas, a organizar<br />
y escuchar la <strong>de</strong>manda ciudadana: esto es<br />
profundizar la <strong>de</strong>mocracia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salud.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> políticas públicas<br />
saludables, muy <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong> la promoción<br />
<strong>de</strong> salud, pue<strong>de</strong> propiciar un medio para acercarse<br />
a la vida y pot<strong>en</strong>ciar las propuestas <strong>de</strong> transformación<br />
social y política que interpel<strong>en</strong> las<br />
concepciones hegemónicas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mocracia y la<br />
relación Estado-sociedad civil, y abran oportu-<br />
nida<strong>de</strong>s para caminar hacia socieda<strong>de</strong>s más justas,<br />
igualitarias, equitativas e incluy<strong>en</strong>tes por<br />
una refundación <strong>de</strong>l Estado.<br />
Un elem<strong>en</strong>to básico <strong>de</strong>l quehacer estatal es g<strong>en</strong>erar<br />
políticas intersectoriales, pues la salud<br />
no es asunto solo <strong>de</strong>l sector salud, que organiza<br />
re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad. No. Es la conjunción<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r técnico, político y administrativo<br />
estatal para hacer posible el <strong>de</strong>recho a la salud.<br />
Es necesario <strong>en</strong>tonces, establecer acciones<br />
<strong>de</strong> salud <strong>en</strong> varios niveles: a) <strong>en</strong> el nivel político,<br />
como disputa por la hegemonía cultural <strong>de</strong> una<br />
cierta concepción <strong>de</strong>l proceso salud-<strong>en</strong>fermedad-at<strong>en</strong>ción;<br />
b) <strong>en</strong> el nivel institucional, para<br />
<strong>de</strong>sarrollar un sistema <strong>de</strong> salud capaz <strong>de</strong> acoger<br />
las necesida<strong>de</strong>s diversas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> las poblaciones<br />
e interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> los <strong>de</strong>terminantes; c) <strong>en</strong><br />
el nivel clínico, para ampliar las estrategias <strong>de</strong><br />
cuidado, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que el sujeto es un acontecimi<strong>en</strong>to<br />
que ocurre <strong>en</strong> el <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> planos biológico, social y subjetivo; y d) <strong>en</strong> el<br />
nivel <strong>de</strong> la gestión, <strong>de</strong>mocratizando las instituciones<br />
<strong>de</strong> salud e instaurando procesos <strong>de</strong> redistribución<br />
<strong>de</strong> cuotas <strong>en</strong>tre trabajadores, usuarias<br />
y gestores (Castro, 2006: 37).<br />
Se trata <strong>de</strong> asumir la tríada relacional Estado<strong>de</strong>rechos<br />
<strong>Humanos</strong>-mercado, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la política<br />
pública <strong>de</strong>be asumir con más fuerza el control<br />
<strong>de</strong>l mercado para garantizar el <strong>de</strong>recho a la<br />
salud. No se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar solo al mercado, más<br />
aún cuando los servicios se <strong>de</strong>s<strong>en</strong>vuelv<strong>en</strong> <strong>en</strong> el<br />
corazón <strong>de</strong>l mismo, y más cuando es necesario<br />
g<strong>en</strong>erar acciones <strong>de</strong> protección <strong>en</strong> una sociedad<br />
que produce <strong>en</strong>fermos que pudieron evitarse.<br />
No obstante, el <strong>de</strong>safío está <strong>en</strong> combinar acciones<br />
que permitan emancipar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salud.<br />
¿Será que podremos incidir para que disminuya<br />
el miedo a la vida-muerte y a la salud-<strong>en</strong>fer-<br />
medad, como formas culturales que i<strong>de</strong>alizan<br />
la salud y la vida sin siquiera compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlas, y<br />
satanizan la muerte y la <strong>en</strong>fermedad negando<br />
que son dim<strong>en</strong>siones necesarias que precisan<br />
los ciclos continuos? Ciertam<strong>en</strong>te que el miedo<br />
subyace <strong>en</strong> la incapacidad <strong>de</strong> ver más allá <strong>de</strong> lo<br />
evi<strong>de</strong>nte.<br />
En fin, el <strong>de</strong>safío es recrear <strong>en</strong> nuestra cotidianidad<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Umiña 64 para posibilitar<br />
que la salud pública supere “aquel camino trágico<br />
para la humanidad”, <strong>de</strong>l que nos habla Ma<strong>de</strong>l<br />
Luz, y que la “verdad y pasión, razón y emoción,<br />
s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y voluntad, belleza y s<strong>en</strong>tidos” se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> (citado <strong>en</strong> Granda, 2004c: 181).<br />
Espero que este artículo, brin<strong>de</strong> pistas para<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r a vivir y morir bi<strong>en</strong>, tal y como nos<br />
<strong>en</strong>señan los movimi<strong>en</strong>tos y nuestro querido<br />
Edmundo. A aceptar que t<strong>en</strong>emos tiempo y espacios<br />
<strong>de</strong>finidos, que hay oportunida<strong>de</strong>s que<br />
se pres<strong>en</strong>tan una sola vez y que la única forma<br />
<strong>de</strong> trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia es el servicio, pues solo <strong>en</strong> él,<br />
los otros, los que estamos vivos, significaremos<br />
nuestro p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y acción a partir <strong>de</strong> las <strong>en</strong>señanzas<br />
recibidas con afecto. Me quedo resonando<br />
con un s<strong>en</strong>tir profundo <strong>de</strong> que Edmundo<br />
es un hombre postmo<strong>de</strong>rno <strong>en</strong> oposición amorosa<br />
y que la vida es una hermandad <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se<br />
incluy<strong>en</strong> las muertes <strong>de</strong> nuestros seres queridos.<br />
Conv<strong>en</strong>cida <strong>de</strong> que fue un hombre que supo interpretar<br />
el tiempo <strong>en</strong> que vivió y que la int<strong>en</strong>sidad<br />
<strong>de</strong> su involucrami<strong>en</strong>to emerge <strong>de</strong> su afán<br />
<strong>de</strong> servicio, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> su intelig<strong>en</strong>cia emocional<br />
le permitió juntar y hacer luz <strong>en</strong> tiempos capitalistas<br />
neoliberales, he int<strong>en</strong>tado estas pinceladas,<br />
aún débiles e incompletas, <strong>en</strong> la confianza<br />
<strong>de</strong> que los colectivos, accionando, terminarán el<br />
mosaico, mi<strong>en</strong>tras tanto inauguraremos sin fin,<br />
nuevos movimi<strong>en</strong>tos, nuevas esperanzas, nue-<br />
64 Diosa <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> ecuatoriana que pert<strong>en</strong>ecía a la cultura manteña <strong>de</strong>l litoral ecuatoriano y que <strong>en</strong><br />
tiempos ancestrales proveía <strong>de</strong> salud y protección con influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Latinoamérica.
122 La construcción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 123<br />
vos caminos, como única garantía <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación<br />
constante <strong>de</strong> la vida y como posibilidad <strong>de</strong> contestar<br />
su pregunta: ¿Quo Vadis 65 <strong>Salud</strong> Pública?<br />
Parecería que el camino es profundizar las pistas<br />
que nos <strong>de</strong>jan los movimi<strong>en</strong>tos sociales y s<strong>en</strong>tarnos<br />
a interpretar nuestros sueños y <strong>en</strong>contrar<br />
<strong>en</strong> ellos nuevos horizontes <strong>de</strong> visibilidad,<br />
para que, efectivam<strong>en</strong>te “nuestras palabras<br />
sean compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong> sus auténticos significados”<br />
(Rojas, 1994) y podamos constituirnos <strong>en</strong><br />
un movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong> diversos<br />
sujetos <strong>de</strong> salud y vida.<br />
65 Quo Vadis significa <strong>en</strong> latín “¿A dón<strong>de</strong> vas?”.<br />
“No morirá la flor <strong>de</strong> la palabra, podrá morir el rostro<br />
oculto <strong>de</strong> qui<strong>en</strong> la pronuncia hoy, pero la palabra<br />
que vino <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el fondo <strong>de</strong> la historia y <strong>de</strong> la tierra<br />
no podrá ser acallada por la soberbia <strong>de</strong> los po<strong>de</strong>rosos.<br />
Nosotros nacimos <strong>de</strong> la noche, <strong>en</strong> ella vivimos,<br />
<strong>en</strong> ella moriremos, pero mañana la luz será para los<br />
más para qui<strong>en</strong>es hoy es negado el día... Nosotros<br />
somos la dignidad rebel<strong>de</strong>, el corazón profundo <strong>de</strong><br />
la patria... para nosotros nada, para todos todo...”<br />
Ejército Zapatista <strong>de</strong> Liberación Nacional, 2010<br />
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Artículo 7<br />
La salud - bi<strong>en</strong> público<br />
concebido <strong>en</strong> lo “glocal” 1<br />
David Acurio Páez 2<br />
“El Universo está constituido por una inm<strong>en</strong>sa trama<br />
<strong>de</strong> relaciones,<br />
De tal manera que cada uno vive por el otro, para el<br />
otro y con el otro.<br />
El ser humano es un nudo <strong>de</strong> relaciones vuelto hacia<br />
todas las direcciones….<br />
Si todo es relación y nada existe fuera <strong>de</strong> la relación,<br />
<strong>en</strong>tonces la ley más universal es la sinergia, la colaboración,<br />
la solidaridad, la comunión y las hermanda<strong>de</strong>s<br />
universales”<br />
Leonardo Boff<br />
“Era un Estado que, como dice Rovere, “quería pero<br />
no podía”.<br />
Siempre vivíamos esperanzados <strong>en</strong> que algún mom<strong>en</strong>to<br />
si podrá,<br />
al m<strong>en</strong>os, un poco más. Ahora que el Estado “no<br />
quiere ni pue<strong>de</strong>”,<br />
el dilema es muy complejo.<br />
Edmundo Granda. - junio 28 <strong>de</strong> 1996.<br />
Lo global y lo local<br />
La salud y la vida 129<br />
Edmundo Granda no se <strong>de</strong>finiría como un académico,<br />
al igual que Paulo Freire cuando le preguntaron<br />
si era un pedagogo. Granda diría que,<br />
ante todo, era político y que, por lo tanto, sus<br />
preocupaciones giraban <strong>en</strong> torno al “mundo <strong>de</strong><br />
la vida” y <strong>en</strong> torno al rol y la estructura <strong>de</strong>l Estado.<br />
Por ello, uno <strong>de</strong> sus ámbitos <strong>de</strong> reflexión y <strong>de</strong><br />
acción estuvo relacionado con la construcción<br />
<strong>de</strong> lo local fr<strong>en</strong>te al mundo <strong>de</strong> lo global.<br />
Des<strong>de</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo es posible<br />
afrontar la realidad local <strong>de</strong> una manera distinta,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos conceptuales<br />
que rebasaron la sola discusión <strong>de</strong> la reorganización<br />
<strong>de</strong> la burocracia normativa para abordar<br />
la construcción <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un Estado y unos<br />
salubristas que son intermediadores válidos <strong>de</strong><br />
las expectativas cotidianas.<br />
Lo local no pue<strong>de</strong> tratarse al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> lo global;<br />
solo así se podrá “surfear por los mares <strong>de</strong> la<br />
1 Edmundo Granda tomó <strong>de</strong> Robersont la noción <strong>de</strong> glocalización para referirse a la “pot<strong>en</strong>cialidad<br />
<strong>de</strong> participar <strong>en</strong> el convite global mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do siempre nuestra historia, cultura y políticas locales”<br />
(Granda, 2000).<br />
2 David Acurio Páez. Ecuatoriano. Doctor <strong>en</strong> medicina y cirugía. Master <strong>en</strong> salud familiar y comunitaria.<br />
Diplomado <strong>en</strong> doc<strong>en</strong>cia universitaria <strong>en</strong> salud. Diploma <strong>de</strong> OPS/OMS <strong>en</strong> salud internacional.<br />
Diploma <strong>de</strong> ger<strong>en</strong>cia social por INDES. Actualm<strong>en</strong>te es doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca. Viceprefecto <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong>l Azuay.<br />
Hay que reconocer que si este artículo llega a concluirse, será el pago <strong>de</strong> una vieja <strong>de</strong>uda, que cada<br />
vez que empezaba a plasmarse <strong>en</strong> reflexiones, terminaba refugiada <strong>en</strong> un archivo y que gracias a la<br />
ag<strong>en</strong>ciosa y <strong>de</strong>dicada solidaridad <strong>de</strong> Zaida Betancourt, ha logrado brincar las barreras <strong>de</strong> mi actual<br />
vida <strong>de</strong> servidor público.<br />
Mi <strong>de</strong>uda con Edmundo, creo que la comparto con su tierra <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad, Cu<strong>en</strong>ca,<br />
don<strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina que lo formó aún no han logrado recuperar el valor <strong>de</strong> su afecto, <strong>de</strong><br />
su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> su obra, ni se han abierto espacios para <strong>de</strong>scubrir sus aportes a la salud pública<br />
<strong>de</strong> América Latina.
130 La salud - bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal” La salud y la vida 131<br />
globalización con un espíritu crítico y construy<strong>en</strong>do<br />
la posibilidad <strong>de</strong> glocalizarnos.” Este concepto<br />
lo retomaba Edmundo perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
Robertson para plantear la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> mirar y relacionarse<br />
con los procesos globales sin per<strong>de</strong>r<br />
nuestras i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s particulares <strong>de</strong> países periféricos.<br />
2<br />
Cuando Edmundo Granda habla <strong>en</strong> su magistral<br />
confer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la Habana <strong>en</strong> el 2000 <strong>de</strong> “globalizar<br />
la esperanza”, o cuando <strong>en</strong> el 2005 reflexiona<br />
sobre la “globalización <strong>de</strong> los riesgos <strong>en</strong> salud”,<br />
lo hace difer<strong>en</strong>ciando con claridad globalismo <strong>de</strong><br />
globalización. Asume, como Beck, que el globalismo<br />
es esa lógica <strong>en</strong> la cual el mercado mundial<br />
<strong>de</strong>saloja o sustituye el quehacer político, es <strong>de</strong>cir<br />
la i<strong>de</strong>ología <strong>de</strong>l dominio <strong>de</strong>l mercado mundial,<br />
mi<strong>en</strong>tras que la globalización alu<strong>de</strong> al hecho <strong>de</strong><br />
que los Estados nacionales soberanos se <strong>en</strong>tremezclan<br />
e imbrican mediante actores transnacionales<br />
y sus respectivas probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong>r, ori<strong>en</strong>taciones, i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y <strong>en</strong>tramados<br />
varios.<br />
Así, el globalismo, <strong>de</strong>cía Granda 3 , no solo g<strong>en</strong>era<br />
<strong>de</strong>socupación sino que también produce inm<strong>en</strong>sos<br />
bolsones <strong>de</strong> exclusión social, que constituy<strong>en</strong><br />
verda<strong>de</strong>ros agujeros negros, don<strong>de</strong> cab<strong>en</strong><br />
poblaciones que son completam<strong>en</strong>te innecesarias<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red productivista y la competitividad<br />
global. “Este cuarto mundo”, que es<br />
posible <strong>en</strong>contrarlo no solo <strong>en</strong> los países sub<strong>de</strong>sarrollados<br />
sino también al interior <strong>de</strong> las zonas<br />
no apetecidas por el capitalismo informatizado<br />
<strong>de</strong> los países <strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong>sarrollado, es un<br />
mundo excluido <strong>de</strong> la lógica global 4 , y a la vez<br />
consolidado por las relaciones g<strong>en</strong>eradas <strong>en</strong>tre<br />
los “olvidados” (Granda, 2005).<br />
Estos agujeros negros evi<strong>de</strong>ncian la separación<br />
“cada vez más abismal” <strong>en</strong>tre la lógica globalista<br />
y la lógica <strong>de</strong>l mundo cotidiano <strong>de</strong> los trabajadores<br />
y <strong>de</strong> las masas poblacionales, “una contradicción<br />
<strong>en</strong>tre la red y la i<strong>de</strong>ntidad”, don<strong>de</strong> los<br />
excluidos construy<strong>en</strong> su mundo al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
los excluy<strong>en</strong>tes, don<strong>de</strong> los territorios periféricos<br />
construy<strong>en</strong> su vida al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> los territorios<br />
c<strong>en</strong>trales, don<strong>de</strong> el mundo <strong>de</strong> la vida se construye<br />
al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l sistema<br />
financiero.<br />
Cuando hace refer<strong>en</strong>cia a esta contradicción,<br />
recupera esa i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong><br />
este globalismo, “los ricos, que casualm<strong>en</strong>te son los<br />
actores con más recursos y mayor po<strong>de</strong>r <strong>en</strong> la esc<strong>en</strong>a<br />
política, no necesitan <strong>de</strong> los pobres ni siquiera para<br />
la salvación <strong>de</strong> sus almas... Los pobres no son los<br />
hijos <strong>de</strong> Dios, con los que se practica la reparadora<br />
b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia, no son el ejército <strong>de</strong> reserva..., no<br />
son consumidores.., no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ninguna utilidad”.<br />
Coincidiría ahí con el reci<strong>en</strong>te escrito <strong>de</strong> Galeano<br />
cuando habla <strong>de</strong> “los nadies” <strong>de</strong> la sociedad<br />
capitalista.<br />
En el marco <strong>de</strong>l “globalismo”, el Estado Nación<br />
parece muy pequeño para resolver los problemas<br />
gran<strong>de</strong>s, y muy gran<strong>de</strong> para resolver los<br />
pequeños; por ello el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Granda<br />
coloca un <strong>de</strong>safío <strong>en</strong>orme al hablar <strong>de</strong> la construcción<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo local, el p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> hacer <strong>de</strong> manera<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizada pero con un Estado que se<br />
robustece <strong>en</strong> su rol regulador; cuestionando así<br />
el rol que los Estados <strong>de</strong> América Latina tuvieron<br />
<strong>en</strong> los 90, <strong>de</strong> ser “ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> interacciones<br />
mercantiles”, privatizadores <strong>de</strong> servicios públicos<br />
y <strong>de</strong>mandando su transformación a Estados<br />
2 Granda, Edmundo: Globalización <strong>de</strong> los riesgos <strong>en</strong> salud – Confer<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el IV Congreso<br />
Internacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública “Globalización, Estado y <strong>Salud</strong>” noviembre 10, 11 y 12 <strong>de</strong> 2005<br />
Universidad <strong>de</strong> Antioquia.<br />
3 Recuperando siempre el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Castells.<br />
4 Granda Edmundo: Globalización <strong>de</strong> los riesgos <strong>en</strong> salud. I<strong>de</strong>m.<br />
reales, que hoy García Linera llamaría “Estados<br />
integrales”.<br />
Granda nos <strong>de</strong>jó la pregunta, el <strong>de</strong>safío perman<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> si somos capaces <strong>de</strong> reconstruir el<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l Estado <strong>en</strong> una versión <strong>de</strong>mocrática,<br />
“don<strong>de</strong> sea posible dar cabida a las diversas expresiones<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad que se han formado a través <strong>de</strong><br />
la resist<strong>en</strong>cia y que actualm<strong>en</strong>te pasan a conformar<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s proyectivas que int<strong>en</strong>tan organizar<br />
nuevas relaciones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r y nuevas propuestas <strong>de</strong><br />
globalidad”. Que propon<strong>en</strong> formas g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong><br />
vida más humanas, que luchan porque las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> género no se transform<strong>en</strong> <strong>en</strong> inequida<strong>de</strong>s.<br />
Movimi<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>éricos que propon<strong>en</strong><br />
políticas <strong>de</strong> carácter personal, don<strong>de</strong> lo privado<br />
y lo público borran difer<strong>en</strong>cias.<br />
Esas formas más humanas que recuperan el<br />
mundo <strong>de</strong> la vida, son posibles <strong>de</strong> construir <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la “glocalidad”, diría Edmundo, y ahí la <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización<br />
juega un rol capital para construir<br />
una “metáfora” <strong>de</strong> salud pública alternativa,<br />
pues la <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización alu<strong>de</strong> a la distribución<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r –no solo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Estado-, sino sobre<br />
todo <strong>en</strong>tre el Estado y la sociedad, don<strong>de</strong> los<br />
cambios transcurr<strong>en</strong>, por lo tanto, <strong>en</strong> la dim<strong>en</strong>sión<br />
política <strong>de</strong> la sociedad.<br />
Edmundo Granda diría que “Todo acto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización/<strong>de</strong>sconc<strong>en</strong>tración<br />
conlleva <strong>en</strong> sí mismo<br />
un acto <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tralización/conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> el nivel<br />
al que se transfiere capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión y funciones,<br />
lo que obliga a <strong>de</strong>finir “qué”, a “quién”, “cuándo”<br />
y “cómo” transferir a la periferia y lo que <strong>de</strong>be<br />
permanecer <strong>en</strong> la instancia c<strong>en</strong>tral. Se plantea que<br />
lo <strong>de</strong>seado es un “balance a<strong>de</strong>cuado” -notemos la vaguedad<br />
<strong>de</strong> la expresión- <strong>en</strong>tre c<strong>en</strong>tralización y <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización,<br />
reconoci<strong>en</strong>do que lograr y sost<strong>en</strong>er<br />
dicho balance es tarea difícil.”<br />
Su mirada <strong>de</strong> lo global y local es la que nos pue<strong>de</strong><br />
permitir <strong>de</strong>cir hoy que construir un mundo<br />
distinto exige, <strong>en</strong> lo político, superar el neoliberalismo<br />
y la <strong>en</strong>orme maquinaria que instaló <strong>en</strong><br />
estos años; supone <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar las fracturas que<br />
ese proceso g<strong>en</strong>eró global y localm<strong>en</strong>te, reconstruir<br />
el tejido social para que la política <strong>de</strong>mocrática<br />
vuelva al c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la sociedad, un tejido<br />
que supone articulación, que supone suma <strong>de</strong><br />
fuerzas, recoger <strong>de</strong>mandas y sumarlas a las <strong>de</strong><br />
los salubristas, construir “metáforas” capaces <strong>de</strong><br />
seducir y conv<strong>en</strong>cer, li<strong>de</strong>razgo ético, intelectual<br />
y articulación <strong>de</strong> diversida<strong>de</strong>s como “una forma<br />
<strong>de</strong> andar por la vida”.<br />
La dim<strong>en</strong>sion <strong>de</strong> la salud<br />
A primera vista, estas reflexiones parecerían<br />
estar muy lejos <strong>de</strong>l quehacer <strong>de</strong> la salud, y probablem<strong>en</strong>te<br />
así es: están lejos <strong>de</strong> la “<strong>en</strong>fermología”<br />
5 , le apuestan más a una mirada <strong>de</strong> la salud<br />
integrada al conjunto <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo humano, <strong>de</strong><br />
las condiciones <strong>en</strong> que se da la vida <strong>de</strong> las personas.<br />
Lo que, dicho <strong>en</strong> palabras <strong>de</strong> Edmundo,<br />
sonaría como “Más allá <strong>de</strong>l pragmatismo <strong>de</strong> los<br />
tecnócratas y <strong>de</strong> la <strong>de</strong>formada óptica mercantil <strong>de</strong><br />
la medicina lucrativa. La lucha <strong>de</strong> los pueblos por<br />
la salud y la vida cobra las más diversas formas”. 6<br />
Qui<strong>en</strong>es compr<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que la salud es el resultado<br />
<strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> vida y que las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
sociales exist<strong>en</strong>tes marcan también<br />
gran<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> las formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar<br />
y morir, s<strong>en</strong>timos que el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> la nueva<br />
Constitución ecuatoriana marca un mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> quiebre <strong>en</strong> la concepción <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> nuestro<br />
país. Que la Constitución recoge <strong>en</strong> su cont<strong>en</strong>ido<br />
las <strong>de</strong>mandas históricas <strong>de</strong> las organizaciones<br />
sociales y <strong>de</strong> los activistas por la salud.<br />
5 “Enfermología” era el término con el que solía Edmundo llamar al trabajo c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y no <strong>en</strong> los seres humanos.<br />
6 Granda, Edmundo y colectivo nicaragu<strong>en</strong>se (1987). Nicaragua: Revolución y <strong>Salud</strong>.
132 La salud - bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal” La salud y la vida 133<br />
Percibimos también que la letra constitucional<br />
es, por ahora, eso, una metáfora 7 <strong>en</strong> la acepción<br />
que le daba frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te Edmundo, es <strong>de</strong>cir<br />
un imaginario, una “v<strong>en</strong>tana <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s”<br />
y <strong>de</strong> contradicciones, por la que t<strong>en</strong>emos que<br />
trabajar y <strong>de</strong>mandar.<br />
Cuando el Ecuador aprueba su nueva Constitución,<br />
aprueba también la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> salud<br />
como un <strong>de</strong>recho… “cuya relación se vincula al<br />
ejercicio <strong>de</strong> otros <strong>de</strong>rechos, <strong>en</strong>tre ellos el <strong>de</strong>recho al<br />
agua, a la alim<strong>en</strong>tación, a la educación, a la cultura<br />
física, al trabajo, a la seguridad social, a los ambi<strong>en</strong>tes<br />
sanos y otros que sust<strong>en</strong>t<strong>en</strong> el bu<strong>en</strong> vivir.” 8 .<br />
La Constitución <strong>de</strong> Montecristi aboga, <strong>en</strong>tonces,<br />
por la construcción efectiva <strong>de</strong> las acciones<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> cada persona, lo<br />
cual, hay que <strong>de</strong>cirlo, aún es un tema p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> la “revolución ciudadana”, el<br />
mismo que si bi<strong>en</strong> ha hecho importantes avances<br />
<strong>en</strong> la prestación <strong>de</strong> los servicios médicos, <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta<br />
aún la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> procesos consist<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud.<br />
Es que, para profundizar los cambios, para radicalizarnos<br />
<strong>en</strong> salud, t<strong>en</strong>emos que modificar<br />
la mirada c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad y apostar<br />
por que la revolución social opere “como un vasto<br />
y profundo instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> salud” pues “por<br />
las mismas razones que la revolución produce la<br />
emancipación económica y <strong>de</strong>s<strong>en</strong>aj<strong>en</strong>ación político-i<strong>de</strong>ológica,<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>na también hondas modificaciones<br />
<strong>en</strong> las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar, vida y<br />
salud” 9 .<br />
Si conversáramos hoy con Edmundo, este sería<br />
uno <strong>de</strong> los nudos claves que <strong>de</strong>beríamos <strong>de</strong>satar:<br />
t<strong>en</strong>emos el <strong>de</strong>safío <strong>de</strong> que el trabajo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mocratizar<br />
el país permita que, efectivam<strong>en</strong>te, el Estado<br />
garantice el <strong>de</strong>recho a la salud “mediante políticas<br />
económicas, sociales, culturales, educativas<br />
y ambi<strong>en</strong>tales. Y el acceso perman<strong>en</strong>te, oportuno y<br />
sin exclusión a los programas, acciones y servicios<br />
<strong>de</strong> promoción y at<strong>en</strong>ción integral <strong>de</strong> salud, salud<br />
sexual y reproductiva” 10 .<br />
Es necesario <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> este punto, que cuando se<br />
habla <strong>de</strong> la relación <strong>en</strong>tre la salud y el <strong>de</strong>sarrollo,<br />
no estamos asumi<strong>en</strong>do que la salud es producto<br />
<strong>de</strong> unos <strong>de</strong>terminantes sociales que actúan<br />
aislados, <strong>de</strong> una especie <strong>de</strong> multicausalidad mecánica.<br />
Por el contrario, planteamos que existe<br />
una “<strong>de</strong>terminación social <strong>de</strong> la salud”, que ese<br />
conjunto <strong>de</strong> políticas y <strong>de</strong> circunstancias actúan<br />
como un tejido complejo y con diversas pon<strong>de</strong>raciones<br />
<strong>en</strong> cada localidad.<br />
Como diría Edgar Morin: “El proceso salud-<strong>en</strong>fermedad<br />
humano es un proceso complejo, que integra<br />
sistemas <strong>de</strong> procesos biológicos, psíquicos y<br />
sociales y sus interacciones, que forman parte <strong>de</strong> la<br />
actividad humana y que garantizan la estabilidad o<br />
inestabilidad, la exist<strong>en</strong>cia o muerte <strong>de</strong>l hombre y<br />
sus sistemas <strong>de</strong> relaciones, y don<strong>de</strong> los procesos sociales<br />
<strong>de</strong>sempeñan un papel <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación, pero<br />
no agotan, ni sustituy<strong>en</strong>, a los procesos psíquicos o<br />
biológicos.” 11<br />
Des<strong>de</strong> la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> una compleja <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> la salud, <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong>cir también<br />
que el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo es parte <strong>de</strong> esa complejidad.<br />
Que no podremos modificar las condiciones<br />
<strong>de</strong> salud si no cambiamos el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo que nos v<strong>en</strong>dieron; que no po<strong>de</strong>mos<br />
apostarle a la salud si confundimos bi<strong>en</strong>estar<br />
7 La metáfora, un artificio frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te usado por Edmundo para plantearnos imaginarios y<br />
contraposiciones.<br />
8 Art. 32 <strong>de</strong> la Constitución Política <strong>de</strong>l Ecuador aprobada <strong>en</strong> el 2008.<br />
9 Granda E. Nicaragua: Revolución y <strong>Salud</strong>, op.cit.<br />
10 Ibí<strong>de</strong>m<br />
11 Aguirre <strong>de</strong>l Busto, Rosa. Una vez más sobre el proceso salud <strong>en</strong>fermedad. Hacia el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la complejidad - Edgar Morin: sociólogo francés, Director emérito <strong>de</strong>l CNIC <strong>de</strong> Francia.<br />
con consumo, si mant<strong>en</strong>emos la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> una<br />
“mo<strong>de</strong>rnidad” <strong>en</strong> la que “el sujeto es absorbido por<br />
la sociedad, el mundo <strong>de</strong> la vida por el sistema, el<br />
saber por la ci<strong>en</strong>cia, la ética por la moral”. 12<br />
También t<strong>en</strong>dremos que reivindicar que la participación<br />
social <strong>en</strong> salud se convierte por sí<br />
misma <strong>en</strong> un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong>terminante <strong>en</strong> la<br />
condición <strong>de</strong> salud; que el comprometerse como<br />
“mediadores” y como “accionadores” es un compromiso<br />
ético que ti<strong>en</strong>e efectos <strong>en</strong> la dialéctica<br />
<strong>de</strong> la salud y la <strong>en</strong>fermedad.<br />
La participacion <strong>en</strong> salud como<br />
proyecto ético<br />
Ni la gratuidad <strong>en</strong> salud cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> la Constitución<br />
ecuatoriana, ni la ley contra la viol<strong>en</strong>cia<br />
intrafamiliar, ni el Código <strong>de</strong> la Niñez y Adolesc<strong>en</strong>cia<br />
– por poner solo tres ejemplos – existirían,<br />
si no hubiese sido por la pres<strong>en</strong>cia y la acción<br />
<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mujeres, <strong>de</strong> usuarios<br />
<strong>de</strong> los servicios o los activistas <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> la niñez.<br />
Ha sido su ejercicio militante el que permitió<br />
convertirlos <strong>en</strong> legislación. Su participación, su<br />
emerg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el espacio público, permitieron<br />
estos avances, pero también solo su perman<strong>en</strong>cia<br />
podrá ser garantía <strong>de</strong> que no se <strong>de</strong>n retrocesos<br />
<strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos <strong>en</strong> el<br />
que hasta hoy hemos avanzado, y aún más, <strong>en</strong><br />
profundizar <strong>en</strong> mayores <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los ya exist<strong>en</strong>tes.<br />
La construcción <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong> público – <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido<br />
como bi<strong>en</strong> para todos - <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to que vivi-<br />
mos <strong>en</strong> América Latina y <strong>en</strong> el mundo, ha mostrado<br />
aristas que rasgan las segurida<strong>de</strong>s anteriores<br />
sobre las que nos movíamos.<br />
“Hemos vivido dos siglos bajo el conv<strong>en</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
que la razón y el Estado nos <strong>en</strong>tregarían la solución<br />
<strong>de</strong> todos nuestros problemas económicos, sociales<br />
o políticos. También hemos creído que la razón posibilitaría<br />
establecer un contrato, a través <strong>de</strong>l cual<br />
nos sería posible organizar un c<strong>en</strong>tro o Estado, que<br />
fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico, podría<br />
acumular todo el po<strong>de</strong>r necesario para comandar la<br />
producción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es materiales y espirituales, distribuir<br />
igualitariam<strong>en</strong>te la riqueza producida, instituir<br />
la ley, asegurar la libertad <strong>de</strong> los individuos y<br />
brindar la felicidad a todos.” 13<br />
Los hechos muestran que esa mirada <strong>de</strong>jó por<br />
fuera la capacidad <strong>de</strong>l ciudadano – sujeto g<strong>en</strong>erador<br />
<strong>de</strong> cambios – y, por lo tanto, fracturó a la<br />
sociedad. Un <strong>de</strong>safío c<strong>en</strong>tral que t<strong>en</strong>emos <strong>en</strong> el<br />
país es construirnos como una nación “capaz <strong>de</strong><br />
respon<strong>de</strong>r proactiva y colectivam<strong>en</strong>te a los <strong>de</strong>safíos<br />
que le pres<strong>en</strong>ta la historia”. 14 Una nación radicalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>mocrática. Una nación don<strong>de</strong> la participación<br />
por <strong>de</strong>mandar <strong>de</strong>rechos supone corresponsabilidad<br />
y pl<strong>en</strong>o ejercicio <strong>de</strong> <strong>de</strong>beres.<br />
La participación es la apuesta ética para la construcción<br />
<strong>de</strong> esa nación radicalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mocrática,<br />
don<strong>de</strong> el ciudadano es “una persona capaz,<br />
<strong>en</strong> cooperación con otros, <strong>de</strong> crear o transformar el<br />
or<strong>de</strong>n social que ella misma quiere vivir, cumplir y<br />
proteger, para la dignidad <strong>de</strong> todos” 15 . Entrados <strong>en</strong><br />
el 2011, no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconocer los avances que<br />
el Ecuador ha t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> participación<br />
ciudadana <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> lo público,<br />
pero tampoco olvidar que hay mucho camino<br />
12 Granda Edmundo. El sujeto, la ética y la salud. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la mesa redonda “El <strong>de</strong>recho<br />
a la salud. Estrategias y acciones: los actores sociales ante los nuevos esc<strong>en</strong>arios”, <strong>en</strong> el VII Congreso<br />
Latinoamericano <strong>de</strong> Medicina Social, Bu<strong>en</strong>os Aires. Marzo 1997.<br />
13 I<strong>de</strong>m<br />
14 Toro, Bernardo. (2001). La comunicación y la movilización social <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es públicos.<br />
Bogotá, 2001.<br />
15 Toro, Bernardo. Op. cit.
134 La salud - bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal” La salud y la vida 135<br />
por recorrer para lograr mayor y más responsable<br />
participación <strong>de</strong>l ciudadano<br />
Y ahí se podría retomar la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> Edmundo <strong>de</strong><br />
que “el principio moral <strong>en</strong> relación al nuevo ciudadano<br />
hace relación a la visualización conjunta <strong>de</strong> felicidad,<br />
libertad y abundancia, don<strong>de</strong> la felicidad, y<br />
la libertad no pue<strong>de</strong>n quedar al marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la propia<br />
realización <strong>de</strong>l ser humano” reivindicando también<br />
lo subjetivo <strong>en</strong> el ejercicio <strong>de</strong> lo ciudadano.<br />
Y, claro, <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido Granda reivindicaría a<br />
Touraine para recordarnos que el bi<strong>en</strong> público<br />
“no se <strong>de</strong>fine por el cons<strong>en</strong>so ni por la sola pres<strong>en</strong>cia<br />
participativa, sino por el respeto a las liberta<strong>de</strong>s y a<br />
la diversidad”.<br />
En un mom<strong>en</strong>to histórico don<strong>de</strong> se apuesta por<br />
transformaciones profundas, es necesario recordar<br />
que la participación que queremos alu<strong>de</strong> a<br />
una disputa <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, a una pres<strong>en</strong>cia proactiva<br />
<strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> los sectores “subalternos”, y<br />
a la reconstrucción <strong>de</strong>l tejido social como la mayor<br />
riqueza <strong>de</strong> una sociedad. Tejido social que,<br />
para no ser instrum<strong>en</strong>tado, requiere un perman<strong>en</strong>te<br />
proceso <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje social.<br />
Por cierto que la apuesta por mayor participación<br />
y <strong>de</strong>mocracia que queremos, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er<br />
fines concretos, como garantizar la dignidad<br />
humana, la gobernabilidad y el Estado social <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>rechos planteado <strong>en</strong> la Constitución Política,<br />
pero podría, <strong>en</strong> salud, ir más allá para “compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la forma cómo el individuo y los grupos constituy<strong>en</strong><br />
su saber y conocimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud a partir <strong>de</strong> sus<br />
experi<strong>en</strong>cias individuales y particulares”. 16<br />
Apostar a una participación perman<strong>en</strong>te es consecu<strong>en</strong>te<br />
con la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> que “Todo que<br />
lo hoy hacemos ti<strong>en</strong>e una característica inacabada<br />
y temporal y no goza <strong>de</strong> la seguridad predictiva”. 17<br />
Lo local como espacio emerg<strong>en</strong>te<br />
El imaginario <strong>de</strong> lo “local” no ti<strong>en</strong>e, <strong>en</strong> estricto,<br />
una única versión, ni una versión completa.<br />
Granda diría que se trata más <strong>de</strong> un relato, “que<br />
siempre será inacabado y parcial. Inacabado,<br />
porque el proceso sigue buscando sus <strong>de</strong>rroteros;<br />
parcial porque es difícil interpretar cuáles<br />
son los aspectos más importantes y cuáles son<br />
secundarios, <strong>en</strong>tonces se termina registrando<br />
los que supuestam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más importancia<br />
para la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> lo que se está haci<strong>en</strong>do”<br />
18 ; a<strong>de</strong>más, porque es contada por un actor<br />
individual que hace parte.<br />
Lo local, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido como el conjunto <strong>de</strong> sujetos<br />
sociales y <strong>de</strong> relaciones que se establec<strong>en</strong> <strong>en</strong> un<br />
territorio, se convirtió para qui<strong>en</strong>es trabajamos<br />
salud pública con Edmundo, <strong>en</strong> una refer<strong>en</strong>cia<br />
básica para reflexionar sobre los problemas cotidianos,<br />
y, por lo mismo, <strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong> una<br />
vinculación inmediata <strong>de</strong> lo territorial con las<br />
propuestas <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar y <strong>de</strong> lo que hoy llamaríamos<br />
como bu<strong>en</strong> vivir.<br />
Lo local nos permite asumir con mayor claridad<br />
la posibilidad <strong>de</strong> plantear el problema como<br />
“acontecimi<strong>en</strong>to”, es <strong>de</strong>cir, como un hecho que<br />
no está dado, que ti<strong>en</strong>e pres<strong>en</strong>te pero supone<br />
un pasado, un futuro; como algo aparece siempre<br />
<strong>en</strong> un estado inacabado y, como tal, acepta la<br />
influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> múltiples verda<strong>de</strong>s sost<strong>en</strong>idas por<br />
diversos actores, que, a través <strong>de</strong> ellas, int<strong>en</strong>tan<br />
constituirse <strong>en</strong> sujetos: si se logra que los actores<br />
individuales y sociales construyan <strong>de</strong>mocráticam<strong>en</strong>te<br />
el problema, <strong>en</strong> esa construcción se<br />
constituy<strong>en</strong> <strong>en</strong> sujetos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mocracia.<br />
Vale precisar también que por “lo local” no estamos<br />
suponi<strong>en</strong>do una apuesta “localista”; por el<br />
16 Granda Edmundo – “El sujeto, la ética y la salud”<br />
17 I<strong>de</strong>m<br />
18 Granda Edmundo – Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el 50 Congreso Internacional <strong>de</strong> Americanistas, Varsovia.<br />
Julio 2000<br />
contrario, t<strong>en</strong>emos claro que no se pue<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar<br />
lo local sin lo nacional, pero tampoco lo nacional<br />
sin las condiciones contextuales <strong>de</strong> lo local.<br />
Si bi<strong>en</strong> lo local nos permite poner barreras a respuestas<br />
homog<strong>en</strong>eizantes, para dar paso a análisis<br />
que reconoc<strong>en</strong> las condiciones <strong>de</strong>l contexto,<br />
no es m<strong>en</strong>os cierto que, como diría Bauman,<br />
“La mayoría <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s… están hechas a la<br />
medida <strong>de</strong> la época líquido/mo<strong>de</strong>rna: aún cuando<br />
su manera <strong>de</strong> reproducción sea territorial, son <strong>en</strong><br />
realidad extraterritoriales (y ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a ser más exitosas<br />
cuando m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> las restricciones<br />
territoriales)”. 19<br />
Dicho así, podría lo local <strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia al trabajo<br />
<strong>en</strong> salud pública significar el reconocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os tres aspectos claves que permitan<br />
transformar la realidad: a) El alto pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>mocratizador<br />
y constructor <strong>de</strong> valor público b)<br />
La posibilidad <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un esc<strong>en</strong>ario para lograr<br />
salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la búsqueda <strong>de</strong>l Sumak Kawsay y, c)<br />
El espacio para la coordinación y la construcción<br />
<strong>de</strong> tejido social.<br />
El alto pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>mocratizador se asi<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la<br />
posibilidad <strong>de</strong> trabajar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la diversidad y reconocer<br />
a los espacios locales como esc<strong>en</strong>ario <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro y diálogo <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> saberes,<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>ergías, capaces <strong>de</strong> transformar la estructura<br />
política, social y cultural <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes.<br />
Don<strong>de</strong> se pue<strong>de</strong> construir un s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>mocracia asumida como una forma<br />
<strong>de</strong> ver el mundo; una forma <strong>de</strong> vivir. Herrera diría<br />
“No se pue<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> ser <strong>de</strong>mócrata cuando no<br />
se ha experim<strong>en</strong>tado el valor <strong>de</strong> la solidaridad, <strong>de</strong>l<br />
altruismo, <strong>de</strong> la responsabilidad social, <strong>de</strong>l espíritu<br />
cívico, <strong>de</strong>l respeto por los bi<strong>en</strong>es comunes y, ante<br />
todo, el respeto por la persona humana”. 20<br />
Lo público es aquello que convi<strong>en</strong>e a todos, <strong>de</strong> la<br />
misma manera, para su dignidad. Por lo tanto,<br />
lo público es más amplio y rebasa ampliam<strong>en</strong>te<br />
lo estatal, sin que esto signifique <strong>de</strong>sconocer que<br />
las instituciones públicas por excel<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser el Estado y las leyes, precisam<strong>en</strong>te porque<br />
la fortaleza <strong>de</strong> lo público provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> su capacidad<br />
<strong>de</strong> sintetizar y repres<strong>en</strong>tar los intereses,<br />
contradictorios o no, <strong>de</strong> todos los sectores <strong>de</strong> la<br />
sociedad.<br />
La construcción social <strong>de</strong> lo público requiere pasar<br />
<strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje privado al l<strong>en</strong>guaje colectivo, <strong>de</strong><br />
los bi<strong>en</strong>es privados a los bi<strong>en</strong>es colectivos, <strong>de</strong> las<br />
perspectivas privadas o corporativas a las perspectivas<br />
<strong>de</strong> nación y colectivas. Requiere <strong>de</strong>sarrollar<br />
<strong>en</strong> los ciudadanos formas <strong>de</strong>mocráticas<br />
<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar, s<strong>en</strong>tir y actuar; esto es lo que se conoce<br />
como “cultura <strong>de</strong>mocrática” 21 .<br />
En la apuesta por lo local está también la utopía<br />
por la integralidad humana <strong>en</strong> la salud, <strong>en</strong> hacer<br />
<strong>de</strong> la salud una “forma <strong>de</strong> andar por la vida” 22 ; <strong>de</strong><br />
que la acción <strong>de</strong> salud no se limite a los servicios<br />
<strong>de</strong> curación: algo parecido a la concepción aristotélica<br />
<strong>de</strong>l Vivir Bi<strong>en</strong>, don<strong>de</strong> el fin último <strong>de</strong>l<br />
ser humano es la felicidad, que se alcanza <strong>en</strong> una<br />
“polis feliz”: es <strong>de</strong>cir, solam<strong>en</strong>te la felicidad <strong>de</strong><br />
todos es la felicidad <strong>de</strong> cada uno 23 .<br />
El quehacer <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> lo local se convierte,<br />
<strong>en</strong>tonces, <strong>en</strong> una apuesta por la promoción<br />
<strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> tanto una nueva forma <strong>de</strong><br />
relación con la naturaleza, con los <strong>de</strong>más y con<br />
19 Bauman, Zygmunt. (2008). Mo<strong>de</strong>rnidad Líquida 1ed. 9 reimp. Bu<strong>en</strong>os Aires.<br />
20 Herrera, Daniel. La <strong>de</strong>mocracia: una verdad y un valor éticos <strong>en</strong> construcción, citado por Bernardo<br />
Toro<br />
21 Toro, Bernardo; Rodríguez, Martha. (2001). La comunicación y la movilización social <strong>en</strong> la construcción<br />
<strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es públicos. Bogotá.<br />
22 Como <strong>de</strong>finía Canguilheim a la salud.<br />
23 Larrea, Ana María. (2010). La disputa <strong>de</strong> los s<strong>en</strong>tidos por el bu<strong>en</strong> vivir <strong>en</strong> “Socialismo y Sumak -<br />
kawsay”. Quito.
136 La salud - bi<strong>en</strong> público concebido <strong>en</strong> lo “glocal” La salud y la vida 137<br />
uno mismo, <strong>en</strong> tanto un accionar por ambi<strong>en</strong>tes<br />
sanos para la conviv<strong>en</strong>cia. Y eso es volver a las<br />
fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la medicina social, a reconocer que<br />
<strong>de</strong>bemos actuar sobre el complejo <strong>en</strong>tramado <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>terminación social <strong>de</strong> la salud, comprometiéndonos<br />
con la construcción <strong>de</strong> políticas públicas<br />
saludables.<br />
En lo local hay que luchar por el avance <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s<br />
individuales y grupales, pero, al mismo<br />
tiempo, procurar las maneras <strong>de</strong> interrelacionar<br />
dichas individualida<strong>de</strong>s y particularida<strong>de</strong>s. En<br />
otras palabras, requerimos conformar nuestro<br />
cuerpo subjetivo y nuestra corporeidad objetiva,<br />
orgánica e inorgánica.<br />
En palabras <strong>de</strong>l Edmundo, “Siempre tuvimos<br />
dos cuerpos, uno que está por <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestra<br />
piel y otro, por fuera <strong>de</strong>l mismo, y ambos son<br />
fundam<strong>en</strong>tales para la vida y la muerte, la salud<br />
y la <strong>en</strong>fermedad. Es por esto que la acción <strong>en</strong><br />
salud pública no pue<strong>de</strong> quedar como una labor<br />
únicam<strong>en</strong>te administrativa sobre los cuerpos individuales<br />
y particulares creativos y libres, sino<br />
que también requiere apuntalar la construcción<br />
<strong>de</strong> nuestra corporeidad inorgánica que se hace<br />
pres<strong>en</strong>te como lo público”. 24 y por lo tanto insistiría:<br />
<strong>en</strong> lo local es posible que el hombre ponga<br />
los fines y que la ci<strong>en</strong>cia tan solo ponga los medios.<br />
Solo así la acción <strong>de</strong> salud pública pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r<br />
a la <strong>en</strong>orme oportunidad y a la vez <strong>en</strong>orme<br />
<strong>de</strong>safío que es concertar y construir tejido social,<br />
don<strong>de</strong>, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una política “saludable” basada <strong>en</strong><br />
el plano comunicacional <strong>en</strong>tre los hombres y<br />
mujeres, viejos y niños que <strong>de</strong>part<strong>en</strong> con miras<br />
al <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to, transform<strong>en</strong> la realidad, y<br />
que <strong>en</strong> esa propia comunicación constituy<strong>en</strong> po<strong>de</strong>res<br />
<strong>en</strong> tanto interrelacion<strong>en</strong> volunta<strong>de</strong>s.<br />
Diría el Edmundo: “Capaz que así nos damos<br />
cu<strong>en</strong>ta que no vamos a conseguir salud solo restando<br />
<strong>en</strong>fermedad”.<br />
24 Granda Edmundo. “Globalización y reforma sanitaria”. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca, febrero <strong>de</strong><br />
1998.<br />
Bibliografía<br />
• Granda, Edmundo. Globalización y Reforma<br />
sanitaria. En: Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>:<br />
la salud y la vida. Volum<strong>en</strong> 2. Noviembre<br />
<strong>de</strong>l 2009.<br />
• Granda, Edmundo. Algunas reflexiones sobre<br />
la concretización y contextualidad <strong>de</strong> la<br />
realidad <strong>en</strong> la investigación-acción <strong>en</strong> salud<br />
colectiva. En: Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>: la<br />
salud y la vida. Volum<strong>en</strong> 2. Noviembre <strong>de</strong>l<br />
2009<br />
• Granda, Edmundo. Investigación y salud<br />
pública: una mirada hacia el futuro. En: Edmundo<br />
Granda Ugal<strong>de</strong>: la salud y la vida. Volum<strong>en</strong><br />
2. Noviembre <strong>de</strong>l 2009<br />
• Granda, Edmundo. “Globalización <strong>de</strong> los<br />
riesgos <strong>en</strong> salud” – Confer<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> el IV Congreso internacional <strong>de</strong> salud pública<br />
“Globalización, Estado y <strong>Salud</strong>”. Universidad<br />
<strong>de</strong> Antioquia, noviembre 10, 11 y<br />
12 <strong>de</strong> 2005. Colombia.<br />
• Granda, Edmundo y un colectivo nicaragü<strong>en</strong>se<br />
(1987). Nicaragua: Revolución<br />
y <strong>Salud</strong>.<br />
• Granda, Edmundo “El sujeto, la ética y la salud”.<br />
En: Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>: la salud y<br />
la vida. Volum<strong>en</strong> 1. Marzo 2009. Quito.<br />
• Granda, Edmundo. Algunas reflexiones sobre<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización y <strong>de</strong>sconc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong>l sistema nacional <strong>de</strong> salud. Ecuador,<br />
marzo <strong>de</strong> 1998.<br />
• Granda, Edmundo. Globalización Estado<br />
y salud. Noviembre 2005. IV Congreso internacional<br />
<strong>de</strong> salud pública “Globalización,<br />
Estado y salud”. Colombia.<br />
Otros textos<br />
• Sonia Fleury Universalidad o focalización:<br />
dilema <strong>de</strong> Estados sin ciudadanos<br />
• Oliva López y colaboradores Desc<strong>en</strong>tralización<br />
y paquetes básicos <strong>de</strong> salud. ¿Nuevas<br />
propuestas excluy<strong>en</strong>tes?<br />
• Aguirre <strong>de</strong>l Busto, Rosa. “Una vez más sobre<br />
el proceso salud <strong>en</strong>fermedad. Hacia el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la complejidad”<br />
• Toro, Bernardo. “La comunicación y la movilización<br />
social <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es<br />
públicos”. Bogotá, 2001.<br />
• Bauman, Zygmunt (2008). “Mo<strong>de</strong>rnidad<br />
Líquida” 1ed. 9 reimp. Bu<strong>en</strong>os Aires.<br />
• Toro, Bernardo y Rodríguez, Martha. La<br />
comunicación y la movilización social <strong>en</strong> la<br />
construcción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es públicos, Bogotá.
Artículo 8<br />
Investigación <strong>en</strong> salud pública:<br />
una propuesta alter(n)ativa 1<br />
Ketty Vivanco Criollo, Rosa Rojas Flores 2<br />
Uno <strong>de</strong> los procesos más importantes <strong>de</strong> la vida<br />
académica es, sin duda, la investigación. Sobre<br />
éste pusimos mucha at<strong>en</strong>ción e interés, qui<strong>en</strong>es<br />
integramos, <strong>en</strong>tre 1996 y 2005, el equipo académico<br />
<strong>de</strong> Maestría <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad<br />
Nacional <strong>de</strong> Loja-Ecuador. Edmundo<br />
Granda, integrante co-fundante e inher<strong>en</strong>te a él,<br />
estuvo siempre co-impulsando la reflexión, sobre<br />
la poca eficacia <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la investigación<br />
clásica <strong>en</strong> salud pública, <strong>en</strong> nuestro país<br />
y <strong>en</strong> Latinoamérica. Revisamos, analizamos,<br />
criticamos, reflexionamos y, por fin, acordamos<br />
que la investigación para el proceso <strong>de</strong> formación<br />
<strong>de</strong> salubristas, <strong>de</strong>bía ser difer<strong>en</strong>te… “¡Trabajemos<br />
con lo mismo, pero <strong>de</strong> manera difer<strong>en</strong>te!”<br />
era su expresión reiterada cuando iniciábamos<br />
la conversación sobre esta práctica social, y por<br />
ahí caminamos.<br />
Una reflexión inicial<br />
La investigación ci<strong>en</strong>tífica, proceso constituido<br />
con preemin<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la etapa mo<strong>de</strong>rna, se ha basado<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> los paradigmas<br />
racionalista y empirista, aunque su orig<strong>en</strong><br />
La salud y la vida 139<br />
se remonte a la cultura <strong>de</strong>l mundo grecorromano.<br />
Des<strong>de</strong> estos <strong>en</strong>foques se ha privilegiado la<br />
observación y experim<strong>en</strong>tación como los principales<br />
mecanismos <strong>de</strong> indagación y construcción<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico, el que se ha legitimado<br />
con propósitos claros <strong>de</strong> constituirse <strong>en</strong> la<br />
única forma <strong>de</strong> conocer, por lo que solo aquello<br />
<strong>de</strong>mostrable objetiva y cuantitativam<strong>en</strong>te, acce<strong>de</strong><br />
a la categoría <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cia. Ci<strong>en</strong>cia que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
su construcción lógico-formal ha posibilitado<br />
alcanzar diversos niveles <strong>de</strong> concreción y aplicación<br />
tecnológica, <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> lo natural como<br />
<strong>de</strong> lo social, y que, si bi<strong>en</strong> ha g<strong>en</strong>erado progreso<br />
<strong>en</strong> algunos sectores sociales <strong>de</strong>l mundo, <strong>en</strong> cambio<br />
también, su invariable aporte está contribuy<strong>en</strong>do<br />
al <strong>de</strong>sarrollo inequitativo y polarizado<br />
<strong>en</strong> lo económico/social, lo cultural, e incluso lo<br />
cotidiano <strong>de</strong> la humanidad, así como a daños<br />
ecológicos <strong>de</strong> dim<strong>en</strong>sión planetaria, guerras fratricidas,<br />
individualismo y exclusión.<br />
Son expresiones concretas <strong>de</strong> aquello el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la electrónica, la cibernética, la telemática,<br />
así como las telecomunicaciones y la ing<strong>en</strong>iería<br />
g<strong>en</strong>ética, <strong>en</strong>tre otras; <strong>en</strong> don<strong>de</strong> las evi<strong>de</strong>ncias,<br />
1 Propuesta cons<strong>en</strong>suada y construida <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo curricular <strong>de</strong> la Maestría <strong>en</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja, período 1996-2005, período <strong>en</strong> el que Edmundo<br />
Granda Ugal<strong>de</strong>, como doc<strong>en</strong>te asociado <strong>de</strong> nuestra institución, fue parte <strong>de</strong>l equipo académico <strong>de</strong><br />
estudio, discusión y trabajo académico. Revisada y actualizada <strong>en</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 2011.<br />
2 Ketty Vivanco Criollo. Ecuatoriana. Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Educación. Magíster <strong>en</strong> Investigación<br />
y Doc<strong>en</strong>cia, Asesora Académica <strong>de</strong>l Nivel <strong>de</strong> Posgrado <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la UNL. Doc<strong>en</strong>te-<br />
Investigadora <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Humana <strong>de</strong> la UNL. Investigadora <strong>de</strong>l Proyecto “Recuperación<br />
Histórica <strong>de</strong>l Patrimonio Cultural <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> la Región Sur <strong>de</strong>l Ecuador y Norte <strong>de</strong>l Perú”.<br />
Rosa Rojas Flores. Ecuatoriana. Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Enfermería. Magíster <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública. Magíster <strong>en</strong><br />
Estudios <strong>de</strong> la Cultura. Doc<strong>en</strong>te-Investigadora <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Humana <strong>de</strong> la UNL. Investigadora<br />
Principal <strong>de</strong>l Proyecto “Recuperación Histórica <strong>de</strong>l Patrimonio Cultural <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> la Región Sur<br />
<strong>de</strong>l Ecuador y Norte <strong>de</strong>l Perú”.
140 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 141<br />
solo a través <strong>de</strong> indicadores cuantitativos, hac<strong>en</strong><br />
que la investigación ci<strong>en</strong>tífica, pese a toda su<br />
capacidad <strong>de</strong>mostrativo-objetiva, no dé cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> la dinámica sociocultural, política, ambi<strong>en</strong>tal,<br />
antropológica, etnográfica, ancestral y <strong>de</strong><br />
la cotidianidad, que se juega <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong><br />
producción <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y la tecnología. Por tanto,<br />
es preciso e importante incorporar también<br />
otras metódicas que, al establecer contactos más<br />
directos, humano-sociales y relacionales, referidos<br />
<strong>en</strong> la investigación cualitativa, posibilit<strong>en</strong><br />
lograr mejores explicaciones <strong>de</strong> los procesos<br />
que re-emerg<strong>en</strong> continuam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mundo <strong>de</strong><br />
la vida, con posibilidad <strong>de</strong> promover una mejor<br />
apreh<strong>en</strong>sión/compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las problemáticas<br />
que allí se constituy<strong>en</strong>.<br />
Se hace necesaria, <strong>en</strong>tonces, una reflexión profunda<br />
<strong>en</strong> torno al tipo y la forma <strong>de</strong> investigación<br />
ci<strong>en</strong>tífica hasta hoy concebida y <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong><br />
la universidad latinoamericana y ecuatoriana <strong>en</strong><br />
particular. En este afán, la Universidad Nacional<br />
<strong>de</strong> Loja ha propiciado espacios <strong>de</strong> reflexión<br />
e int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>de</strong>configuración <strong>de</strong> lo hasta aquí<br />
hecho <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud,<br />
int<strong>en</strong>tando constituir una alternativa que busca<br />
reori<strong>en</strong>tar el proceso onto/epistemológico,<br />
teórico-cultural y metódico <strong>de</strong> la investigación.<br />
Así surge el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> (re)configurar<br />
una Investigación Alter(n)ativa 3 , <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> mostrar una nueva visión <strong>de</strong> la investigación<br />
<strong>en</strong> salud, la integración <strong>de</strong> la complejidad <strong>de</strong> las<br />
realida<strong>de</strong>s naturales y sociales <strong>en</strong> las que vivimos,<br />
que dé cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la unicidad <strong>de</strong> lo cualita-<br />
tivo y lo cuantitativo <strong>en</strong> el cosmos, recuperando<br />
las difer<strong>en</strong>tes metodologías exclusivam<strong>en</strong>te<br />
cuantitativas y estrictam<strong>en</strong>te cualitativas, y fusionándolas<br />
<strong>en</strong> una propuesta <strong>de</strong>nominada Integral,<br />
bosquejo que expresa estas dim<strong>en</strong>siones<br />
<strong>en</strong> todo el accionar humano-social, <strong>en</strong> forma imbricada.<br />
Sería <strong>en</strong>tonces posible hablar <strong>de</strong> procesos<br />
investigativos diversos, que incorpor<strong>en</strong> el<br />
uso <strong>de</strong> una metódica profunda y transversal, y<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes metodologías (cualitativas y cuantitativas)<br />
según las problemáticas construidas,<br />
antes que <strong>de</strong> varios mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong><br />
salud pública, como tradicionalm<strong>en</strong>te se los conoce,<br />
puesto que, como sosti<strong>en</strong>e Granda: “La salud<br />
pública podrá ganar efectividad <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong><br />
que sea no solam<strong>en</strong>te un producto ci<strong>en</strong>tífico, sino un<br />
producto <strong>de</strong> la objetivación humana, pero al mismo<br />
tiempo apoye la propia subjetivación individual, social<br />
y espacial” 4 .<br />
Sin que lo dicho sea <strong>de</strong>finitivo, y consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
que estamos iniciando, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuestra universidad,<br />
un proceso <strong>de</strong> ruptura con los paradigmas<br />
clásicos <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> salud, pasamos a<br />
plantear lo que llamamos una propuesta alter(n)ativa<br />
para investigar, durante los procesos<br />
<strong>de</strong> formación <strong>de</strong> salubristas. Proponemos cuatro<br />
mom<strong>en</strong>tos, los cuales no son secu<strong>en</strong>ciales,<br />
pero exig<strong>en</strong> ciertas acciones privilegiadas <strong>en</strong><br />
cada uno, con la lógica que pres<strong>en</strong>tamos.<br />
Un proyecto <strong>de</strong> investigación prevé un proceso<br />
-<strong>en</strong> espacio/tiempo- a seguirse para indagar,<br />
buscar, inquirir, son<strong>de</strong>ar, informarse, averiguar,<br />
3 Estamos llamando Alter(n)ativa a una propuesta que, si<strong>en</strong>do difer<strong>en</strong>te, altere, trastoque, (con)<br />
mueva la propuesta occi<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> investigación como metodología lineal basada <strong>en</strong> la lógica<br />
instrum<strong>en</strong>tal medio-fin. Int<strong>en</strong>tamos ver a la investigación como una Metódica que se <strong>en</strong>marca <strong>en</strong><br />
una lógica recursiva particular y aún específica para cada proceso a investigar (con un <strong>de</strong>sarrollo<br />
espiral), que integra lo cualitativo y lo cuantitativo, lo histórico y lo pres<strong>en</strong>te, lo natural y lo<br />
relacional, <strong>en</strong> un <strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nami<strong>en</strong>to sin fin interpretativo-compr<strong>en</strong>sivo-explicativo <strong>de</strong>l proceso y/o<br />
cosa que se investiga.<br />
4 Granda, Edmundo. El saber <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> antropoc<strong>en</strong>trismo y ante<br />
una visión <strong>de</strong> equilibrio ecológico. Pon<strong>en</strong>cia sust<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el V Congreso Internacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública “<strong>Salud</strong>, Ambi<strong>en</strong>te y Desarrollo: Un Re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con los Temas Fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong><br />
Pública”, noviembre <strong>de</strong> 2007. En Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>: La <strong>Salud</strong> y la Vida, Quito, 2009, Pág.<br />
200<br />
implicar, a partir <strong>de</strong> una red <strong>de</strong> conversaciones<br />
específicas, aquello que no se (re)conoce, y que<br />
nos interesa, (re)conocer. Su importancia radica<br />
<strong>en</strong> que nos posibilita trabajar las incertidumbres<br />
<strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>limitado y construido <strong>de</strong> manera<br />
planificada, organizada y sistemática.<br />
Primer mom<strong>en</strong>to: la problematización<br />
Este mom<strong>en</strong>to propone estar interactuando,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el accionar, <strong>en</strong> un campo problemático<br />
que se quiera investigar, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> la coparticipación<br />
con varios actores sociales que reconoc<strong>en</strong><br />
una problemática común y si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> profundizar <strong>en</strong> el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un<br />
problema concreto que limita el <strong>de</strong>sarrollo humano,<br />
social, institucional, personal, y la necesidad<br />
<strong>de</strong> construir soluciones aun <strong>en</strong> el plano <strong>de</strong> la<br />
temporalidad. Se trata, <strong>en</strong>tonces, <strong>de</strong> asumir que<br />
el problema <strong>de</strong> investigación no está <strong>en</strong> nuestro<br />
intelecto, no es arbitrario, sino que pert<strong>en</strong>ece a<br />
las realida<strong>de</strong>s que estamos construy<strong>en</strong>do y <strong>en</strong><br />
las cuales estamos involucrados e involucradas,<br />
problematizándolas.<br />
La problematización es el proceso int<strong>en</strong>cionado<br />
que conlleva a construir y <strong>de</strong>limitar, al sujeto<br />
colectivo investigador, el problema <strong>de</strong> investigación<br />
a partir <strong>de</strong> la observación empírica <strong>de</strong><br />
la cotidianidad y la lectura crítica <strong>en</strong> la realidad<br />
integral <strong>en</strong> la que se inserta; esto es, hacer una<br />
lectura <strong>de</strong> su unicidad y diversidad cultural y <strong>en</strong>contrar<br />
lo que cotidianam<strong>en</strong>te no se ve <strong>en</strong> dicha<br />
realidad, es <strong>de</strong>cir la expresión concreta <strong>de</strong>l problema<br />
<strong>en</strong> la realidad, su ubicación, compon<strong>en</strong>tes,<br />
movimi<strong>en</strong>to, direccionalidad, interacciones,<br />
<strong>de</strong> modo que ello posibilite una compr<strong>en</strong>sión cabal<br />
(parcial y temporalm<strong>en</strong>te) <strong>de</strong> qué queremos<br />
investigar. En este proceso, el <strong>en</strong>foque investigativo<br />
juega un papel básico.<br />
En esta perspectiva, para construir y <strong>de</strong>limitar<br />
el problema que se va a investigar, es necesario<br />
partir <strong>de</strong> un análisis crítico <strong>en</strong> la realidad global<br />
<strong>de</strong>l servicio o institución <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se labora, o<br />
<strong>de</strong> la comunidad a la que se pert<strong>en</strong>ece, para <strong>de</strong>tectar<br />
<strong>en</strong> ella los elem<strong>en</strong>tos a indagar.<br />
Para ello, una condición es conci<strong>en</strong>ciar las perturbaciones<br />
(o gatilleos) que <strong>de</strong>vi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> las<br />
realida<strong>de</strong>s susceptibles <strong>de</strong> investigación, para lo<br />
cual se pue<strong>de</strong>:<br />
1. Observar, hacer una lectura crítico/reflexiva,<br />
esto es, organizar internam<strong>en</strong>te la información<br />
aceptada y, rescatar para la problematización<br />
lo más relevante.<br />
2. Retomar, todos los diagnósticos que se hayan<br />
construido sobre la problemática <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>en</strong> las organizaciones, instituciones<br />
o comunidad, así como la bibliografía que<br />
ayu<strong>de</strong> <strong>en</strong> una visibilización <strong>de</strong> la misma, recordando<br />
que la problematización <strong>de</strong>be estar<br />
argum<strong>en</strong>tada teórica y empíricam<strong>en</strong>te.<br />
3. Decodificar, <strong>de</strong>scomponer, analizar los aspectos<br />
pot<strong>en</strong>ciales y los limitantes que pue<strong>de</strong>n<br />
ser problemas <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> salud pública<br />
y formular la pregunta <strong>de</strong> investigación<br />
(el problema).<br />
4. Construir principios explicativos teóricam<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong> una nueva interacción: las interrelaciones<br />
que se observan <strong>en</strong>tre los aspectos<br />
pot<strong>en</strong>ciadores, <strong>en</strong>tre los limitantes y, <strong>en</strong>tre<br />
ambos, <strong>de</strong>l accionar <strong>en</strong> salud pública.<br />
5. Recuperar el proceso <strong>de</strong> priorización <strong>de</strong> los<br />
problemas más incisivos <strong>en</strong> las realida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong> salud pública, <strong>de</strong>terminar sus movimi<strong>en</strong>tos,<br />
direccionalida<strong>de</strong>s, int<strong>en</strong>cionalida<strong>de</strong>s,<br />
interacciones con otros campos y su fundam<strong>en</strong>tación<br />
ci<strong>en</strong>tífico-tecnológica, cultural y<br />
ecosistémica; y, explicarlos, hablar <strong>de</strong> ellos<br />
<strong>en</strong> forma clara y compr<strong>en</strong>sible.<br />
6. Reformular la problematización, reescribirla<br />
profundizando <strong>en</strong> ella mediante un discurso<br />
claro, coher<strong>en</strong>te y ci<strong>en</strong>tífico, señalando<br />
las fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> don<strong>de</strong> se obtuvo la información.<br />
Esto es el uso <strong>de</strong>l aparato crítico y otras<br />
fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información o explicación.
142 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 143<br />
La <strong>de</strong>limitación-construcción <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong><br />
investigación<br />
Este proceso <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l campo problemático <strong>de</strong><br />
la investigación; aquí se afina el problema, se lo<br />
reconstruye, se lo <strong>en</strong>uncia. Para ello, sugerimos:<br />
1. Revisar críticam<strong>en</strong>te la problematización<br />
<strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> forma<br />
continua y conforme al movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l problema<br />
mi<strong>en</strong>tras se lo indaga, para progresivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>riquecer la interpretación y el<br />
análisis <strong>de</strong>l mismo.<br />
2. Abstraer, <strong>de</strong> la complejidad <strong>de</strong> esta problemática,<br />
el problema, cuya solución, reforma<br />
o transformación sea <strong>de</strong> prioridad <strong>de</strong>l servicio,<br />
institución y/o comunidad.<br />
3. Delimitar lo que se va a investigar con precisión<br />
y sust<strong>en</strong>to teórico, <strong>de</strong> tal manera que<br />
se pueda observar las características <strong>de</strong>l problema<br />
<strong>de</strong> investigación <strong>de</strong>limitado. En este<br />
s<strong>en</strong>tido, es útil contestar con precisión estas<br />
preguntas: ¿Qué no se conoce a profundidad<br />
<strong>de</strong> esta problemática? ¿Dón<strong>de</strong> se ubica<br />
el problema <strong>de</strong> investigación? ¿Qué se va a<br />
investigar? Y ¿Hasta dón<strong>de</strong>, teórica y culturalm<strong>en</strong>te,<br />
se va a investigar el problema?<br />
4. Sistematizar fundam<strong>en</strong>tadam<strong>en</strong>te el problema<br />
<strong>de</strong> investigación, acudi<strong>en</strong>do a los refer<strong>en</strong>tes<br />
teóricos que mejor lo expliqu<strong>en</strong>.<br />
5. Redactar el problema <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> un<br />
<strong>en</strong>unciado que t<strong>en</strong>ga pertin<strong>en</strong>cia y lógica <strong>de</strong>l<br />
manejo teórico y cultural, y claridad <strong>en</strong> su<br />
configuración. Esto es, redactar su <strong>en</strong>unciado<br />
específico, <strong>de</strong> manera que este repres<strong>en</strong>te<br />
una gran hipótesis <strong>de</strong> trabajo.<br />
La justificación<br />
Como parte <strong>de</strong> la problematización, y luego <strong>de</strong><br />
una cabal compr<strong>en</strong>sión -inicial, parcial y temporal-<br />
<strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> investigación, el sujeto<br />
colectivo investigador redacta la justificación, la<br />
que int<strong>en</strong>ta probar qué importancia ti<strong>en</strong>e indagar<br />
el problema que ha <strong>de</strong>limitado, para lo cual<br />
construye los argum<strong>en</strong>tos y razonami<strong>en</strong>tos, y<br />
crea los alegatos y evi<strong>de</strong>ncias que <strong>de</strong>muestran el<br />
interés social y/o comunitario sobre la realización<br />
<strong>de</strong>l proceso.<br />
Para concretar y plantear la justificación, es necesario<br />
reflexionar: ¿Por qué es importante el<br />
problema a investigar? ¿Por qué investigar este<br />
y no otro problema? ¿A quiénes servirán los<br />
resultados <strong>de</strong> esta investigación? Y, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te:<br />
¿Qué aspectos básicos <strong>de</strong>l problema<br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong> resolver la investigación?<br />
Planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> propósitos, objetivos,<br />
finalida<strong>de</strong>s<br />
El propósito, objetivo o finalidad <strong>de</strong> una investigación,<br />
ti<strong>en</strong>e un profundo cont<strong>en</strong>ido político,<br />
por cuanto expresa la direccionalidad <strong>de</strong> la<br />
misma, el posicionami<strong>en</strong>to sujeto colectivo investigador;<br />
<strong>en</strong> él se integran los <strong>en</strong>foques epistemológico,<br />
filosófico, psicológico, sociológico y<br />
cultural que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> o asum<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus propias<br />
concepciones, percepciones y valoraciones, durante<br />
todo el proceso. Por lo tanto, no son simples<br />
<strong>en</strong>unciados operativos, sino posibilida<strong>de</strong>s<br />
lo más aproximadas a la verdad (una verdad), <strong>de</strong><br />
lo que se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> hacer <strong>en</strong> la investigación; y, es<br />
también el “para qué” se quiere investigar.<br />
Aunque exist<strong>en</strong> muchas maneras <strong>de</strong> formular<br />
propósitos, finalida<strong>de</strong>s u objetivos para el proyecto<br />
<strong>de</strong> investigación, creemos que éstos <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
expresar claram<strong>en</strong>te el problema <strong>en</strong> su <strong>de</strong>limitación<br />
concreta, por lo que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser claros,<br />
precisos y, principalm<strong>en</strong>te, compr<strong>en</strong>sibles. Para<br />
lograrlo sugerimos:<br />
1. Formularlos analizando posibles respuestas<br />
a las sigui<strong>en</strong>tes preguntas: ¿En qué marco<br />
epistemológico-teórico estamos ubicados<br />
(qué <strong>en</strong>foque)? ¿Qué metódica vamos a <strong>de</strong>sarrollar?<br />
¿Qué activida<strong>de</strong>s específicas se van<br />
a realizar con motivo <strong>de</strong> la investigación? y<br />
¿Para qué se va a realizar la investigación?<br />
2. En esta propuesta, no es condición sine qua<br />
non que los propósitos, finalida<strong>de</strong>s u objetivos<br />
se plante<strong>en</strong> utilizando al inicio verbos<br />
<strong>en</strong> infinitivo, sino que posibilit<strong>en</strong> una visión<br />
completa <strong>de</strong> lo que se persigue con el proyecto<br />
<strong>de</strong> investigación.<br />
Segundo mom<strong>en</strong>to: interpretación,<br />
compr<strong>en</strong>sión y explicación<br />
En este mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>limitar lo que vemos<br />
<strong>en</strong> nuestras realida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuestro accionar<br />
<strong>en</strong> salud pública; qué conocemos <strong>de</strong> ellas<br />
tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo ci<strong>en</strong>tífico-técnico (conocimi<strong>en</strong>to<br />
ci<strong>en</strong>tífico) como <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo cotidiano (saber<br />
popular); qué se ha construido teóricam<strong>en</strong>te y<br />
requerimos traer para hacer lecturas más profundas<br />
sobre lo que queremos investigar. Aquí<br />
<strong>de</strong>marcamos los elem<strong>en</strong>tos que nos permit<strong>en</strong><br />
hacer interpretaciones, lograr compr<strong>en</strong>siones y<br />
hacer explicaciones sobre el problema <strong>de</strong> investigación.<br />
Delimitación-construcción <strong>de</strong> un marco<br />
significativo<br />
La <strong>de</strong>limitación implica lo teórico, lo cultural y<br />
lo cotidiano <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> investigación. Este<br />
planteami<strong>en</strong>to requiere que las <strong>de</strong>limitaciones<br />
consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong> los diversos campos disciplinarios<br />
que explican el problema. Los campos teóricos<br />
y culturales <strong>de</strong>limitados <strong>de</strong>b<strong>en</strong> explicarse <strong>en</strong><br />
síntesis coher<strong>en</strong>tes con el problema <strong>de</strong> salud<br />
pública. No se requiere <strong>de</strong> transcripciones bibliográficas,<br />
sino <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>siones, recordando<br />
que este proceso será siempre inacabado; por<br />
tanto, durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación<br />
surgirán nuevas necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> teorizaciones y<br />
explicaciones que <strong>de</strong>berán ser incorporadas.<br />
Este es el proceso <strong>de</strong> aproximación teórica, cultural<br />
y empírica al objeto <strong>de</strong> investigación, con<br />
la finalidad <strong>de</strong> profundizar y ampliar la compr<strong>en</strong>sión-explicación<br />
<strong>de</strong>l mismo. Para ello, se <strong>de</strong>limitara<br />
qué tipo <strong>de</strong> teorías ci<strong>en</strong>tíficas y tecnológicas<br />
contribuy<strong>en</strong> <strong>en</strong> la explicación <strong>de</strong>l objeto<br />
concreto; y, a<strong>de</strong>más, qué tipo <strong>de</strong> prácticas y saberes,<br />
valores, hábitos, cre<strong>en</strong>cias y costumbres<br />
-campo cultural- se están dando <strong>en</strong> el proceso<br />
<strong>de</strong>l problema y es necesario retomar, construir,<br />
reconstruir y/o rescatar. Esto constituye una<br />
aproximación más profunda a la fundam<strong>en</strong>tación<br />
teórica y al campo cultural, que permite<br />
abordar el problema <strong>de</strong> investigación para contribuir<br />
a su transformación.<br />
Consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, se requiere:<br />
1. Indagar diversas fu<strong>en</strong>tes bibliográficas,<br />
docum<strong>en</strong>tales, hemerotecas, iconotecas, y<br />
otras, y también los elem<strong>en</strong>tos culturales<br />
que están dándose <strong>en</strong> el problema. Escribir<br />
una síntesis <strong>de</strong> sus cont<strong>en</strong>idos, que cont<strong>en</strong>ga<br />
una visión global <strong>de</strong> los conceptos, <strong>en</strong>foques,<br />
principios, prácticas y funciones <strong>de</strong> la salud<br />
pública y <strong>de</strong>l objeto concreto <strong>de</strong> estudio <strong>en</strong><br />
su campo.<br />
2. Destacar <strong>en</strong> la síntesis el <strong>en</strong>foque que el sujeto<br />
colectivo investigador asume <strong>en</strong> relación<br />
con la problematización y los objetivos <strong>de</strong> la<br />
investigación, así como las categorías reales<br />
y conceptuales fundam<strong>en</strong>tales que se relacionan<br />
con el problema.<br />
3. Reformular la síntesis tratando <strong>de</strong> que <strong>en</strong><br />
ella, <strong>de</strong> manera clara, se explique <strong>de</strong>s<strong>de</strong> qué<br />
<strong>en</strong>foque se va a interactuar <strong>en</strong> el problema<br />
<strong>de</strong> investigación, y cuáles son las categorías<br />
reales y conceptuales fundam<strong>en</strong>tales que se<br />
requier<strong>en</strong> como sust<strong>en</strong>to, así como las relaciones,<br />
multi<strong>de</strong>terminaciones y sobre<strong>de</strong>terminaciones<br />
que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre ellas, y las posibilida<strong>de</strong>s<br />
para su ulterior <strong>de</strong>sarrollo.<br />
4. Incorporar a la síntesis, <strong>de</strong> manera articulada<br />
y clara, el análisis <strong>de</strong> la expresión <strong>de</strong> los<br />
elem<strong>en</strong>tos teóricos <strong>en</strong> la realidad <strong>de</strong>l sector<br />
al cual se pert<strong>en</strong>ece. Se trata <strong>de</strong> recuperar las<br />
experi<strong>en</strong>cias que se ha vivido y se conoce sobre<br />
el ámbito <strong>de</strong> la salud pública que se va a<br />
investigar.<br />
Tercer mom<strong>en</strong>to: la planeación <strong>de</strong> la<br />
investigación<br />
Este mom<strong>en</strong>to incluye varios procesos <strong>de</strong> abstracción,<br />
organización y planificación para la<br />
ejecución <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud pública,
144 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 145<br />
los mismos que <strong>de</strong>vi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque asumido<br />
y la naturaleza <strong>de</strong>l problema. He aquí su <strong>de</strong>finición.<br />
La metódica como etapa intermedia <strong>de</strong> la investigación,<br />
dado que la atraviesa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
inicial hasta su conclusión, <strong>en</strong> cualquiera <strong>de</strong><br />
los diseños asumidos, no <strong>de</strong>be formularse in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>l problema a investigar, sino <strong>en</strong><br />
estricta coher<strong>en</strong>cia con su naturaleza.<br />
Este mom<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>sarrolla conjuntam<strong>en</strong>te con<br />
el <strong>de</strong> problematización y recorre el <strong>de</strong> interpretación/compr<strong>en</strong>sión/explicación<br />
y el <strong>de</strong> ejecución/<br />
comunicación. No pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> otra manera,<br />
pues, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que p<strong>en</strong>samos <strong>en</strong> un campo problemático,<br />
ya realizamos una primera <strong>de</strong>limitación<br />
<strong>de</strong>l problema concreto y p<strong>en</strong>sado. También hacemos<br />
priorizaciones para indagar más profundam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> él, e inmediatam<strong>en</strong>te relacionamos<br />
a los sujetos que interactuamos <strong>en</strong> el problema,<br />
esto es: estamos inmersos <strong>en</strong> su campo teórico,<br />
metódico, cultural.<br />
Como mom<strong>en</strong>to perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> todo el accionar<br />
investigativo, implica: la <strong>de</strong>limitación teórica,<br />
cultural y cotidiana que hagamos; quiénes y<br />
cómo <strong>de</strong>limitamos a los actores; cómo y con qué<br />
interactuamos; qué preguntamos, cómo preguntamos,<br />
qué recuperamos <strong>de</strong> la información; etc.<br />
Es <strong>de</strong>cir, ti<strong>en</strong>e que ver con aquello que está <strong>en</strong><br />
nosotros, que <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>e, permanece y continuará.<br />
La <strong>de</strong>limitación <strong>de</strong> los actores sociales que interactuamos<br />
<strong>en</strong> el problema <strong>de</strong>limitado implica la<br />
selección <strong>de</strong>l o los grupos humanos, según el interés<br />
y alcance <strong>de</strong> la investigación, que aport<strong>en</strong><br />
con información <strong>de</strong> calidad; <strong>de</strong>fine para ello el<br />
contexto social, político, económico, cultural y<br />
geográfico <strong>de</strong> interés, así como el grupo etario,<br />
proce<strong>de</strong>ncia, ocupación, escolaridad, sexo, etc.<br />
<strong>de</strong> don<strong>de</strong> prov<strong>en</strong>gan dichos informantes.<br />
La <strong>de</strong>limitación/construcción <strong>de</strong> categorías <strong>de</strong><br />
análisis, con sus correspondi<strong>en</strong>tes criterios e indicadores<br />
pertin<strong>en</strong>tes con las realida<strong>de</strong>s que se<br />
investigan: se refiere a la <strong>de</strong>limitación y <strong>de</strong>fini-<br />
ción <strong>de</strong> la base epistemológica, teórica, cultural<br />
y cotidiana que será el ámbito refer<strong>en</strong>cial que<br />
posibilitará las interpretaciones, compr<strong>en</strong>siones<br />
y explicaciones <strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos investigados.<br />
Ent<strong>en</strong><strong>de</strong>mos las categorías <strong>de</strong> análisis, como lo<br />
hace De Alba, A., como herrami<strong>en</strong>tas conceptuales<br />
que permit<strong>en</strong> leer o interpretar el conjunto<br />
<strong>de</strong> aspectos articulados <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s que<br />
hemos <strong>de</strong>limitado (lo social, político, cultural<br />
y ecosistémico), <strong>en</strong> un proceso intersubjetivo.<br />
Esto implica un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cierre inicial conceptual<br />
o teórico <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> investigación,<br />
y se caracteriza por estar expuesto a constantes<br />
reformulaciones conceptuales, impuestas por la<br />
misma lógica <strong>de</strong> articulación <strong>de</strong>l problema, por<br />
la car<strong>en</strong>cia y limitaciones <strong>de</strong> las teorías para explicarlo,<br />
y también por la riqueza <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones<br />
y movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s que parcialm<strong>en</strong>te<br />
conti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> el problema investigado,<br />
<strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> observarlas, interpretarlas y<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlas.<br />
Las categorías <strong>de</strong> análisis implican, para su<br />
construcción, un esfuerzo conceptual y teórico<br />
dinámico y se expresan como un conjunto <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>unciados sintéticos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong>, <strong>en</strong> forma<br />
integrada, una fuerte carga conceptual y teórica<br />
y los aspectos <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>limitados <strong>en</strong> la<br />
problematización.<br />
La metodología, como mom<strong>en</strong>to temporal y/o<br />
circunstancial, es requerido <strong>de</strong> acuerdo a cómo y<br />
con qué se va a indagar y buscar los conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
saberes, elem<strong>en</strong>tos, factores, dim<strong>en</strong>siones,<br />
relaciones que están constituy<strong>en</strong>do el problema<br />
<strong>en</strong> investigación. En este espacio/tiempo, su especificidad<br />
daría la pauta para la utilización <strong>de</strong><br />
metodologías acor<strong>de</strong>s con la problemática motivo<br />
<strong>de</strong> investigación, y, por otra parte, <strong>de</strong> acuerdo<br />
al interés <strong>de</strong>l sujeto colectivo investigador.<br />
En la selección <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos y técnicas<br />
cualitativas y cuantitativas, son especialm<strong>en</strong>te<br />
importantes aquellas que mayor aporte ofrec<strong>en</strong><br />
a la investigación: <strong>en</strong>trevistas a profundidad,<br />
grupos focales, historias <strong>de</strong> vida, conversaciones,<br />
observación, <strong>en</strong>cuestas, experim<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
laboratorio, grupos <strong>de</strong> control, estudio <strong>de</strong> casos.<br />
Para ello se requiere la construcción <strong>de</strong> Indicadores<br />
cualitativos y cuantitativos, que permitan<br />
<strong>en</strong>contrar lo que estamos indagando, buscando,<br />
y explicarnos las realida<strong>de</strong>s y procesos concretos<br />
investigados.<br />
El diseño y validación <strong>de</strong> instrum<strong>en</strong>tos que, <strong>de</strong><br />
acuerdo al procedimi<strong>en</strong>to y/o la técnica seleccionada<br />
para <strong>en</strong>contrar la información que se<br />
busca, se crea: guías semiestructuradas para <strong>en</strong>trevista<br />
a profundidad, grupo focal, grupo nominal;<br />
guía o lista <strong>de</strong> chequeo para observación<br />
directa y participante; programa <strong>de</strong> taller, panel,<br />
foro o mesa redonda; cuestionario para <strong>en</strong>cuesta;<br />
procedimi<strong>en</strong>to y formulario <strong>de</strong> registro <strong>de</strong><br />
datos para experim<strong>en</strong>to, otros.<br />
A<strong>de</strong>más, se pue<strong>de</strong> prever mom<strong>en</strong>tos que hagan<br />
<strong>de</strong> la investigación un proceso más dinámico:<br />
socializar resultados parciales, discutir la necesidad<br />
<strong>de</strong> innovar técnicas, incorporar otros actores<br />
sociales, etc.<br />
Procesami<strong>en</strong>to, análisis e interpretación <strong>de</strong><br />
información cualitativa<br />
Dado que la investigación cuantitativa ocupa un<br />
vasto tiempo, espacio y número <strong>de</strong> investigadores<br />
e investigadoras que hac<strong>en</strong> planteami<strong>en</strong>tos<br />
sobre cada uno <strong>de</strong> sus aspectos, <strong>en</strong> este artículo<br />
planteamos algunas consi<strong>de</strong>raciones sobre el<br />
procesami<strong>en</strong>to, análisis e interpretación <strong>de</strong> la<br />
información cualitativa.<br />
La historicidad <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias muestra a Platón<br />
como precursor <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s precuantitativistas<br />
por su perspectiva ci<strong>en</strong>tífico-positivista, <strong>en</strong><br />
tanto que Aristóteles sería el precursor <strong>de</strong> lo<br />
cualitativo por su apego a lo s<strong>en</strong>sible <strong>de</strong> la naturaleza.<br />
Pero, aún antes que ellos, los primeros<br />
habitantes <strong>de</strong>l mundo se distinguieron por la<br />
manifestación <strong>de</strong> su emocionalidad antes que su<br />
racionalidad, por lo que se pue<strong>de</strong> sost<strong>en</strong>er que<br />
las cualida<strong>de</strong>s están, <strong>en</strong> tiempo y espacio, integradas<br />
a las cantida<strong>de</strong>s, y, ya <strong>en</strong> nuestra etapa<br />
mo<strong>de</strong>rna, incluso hay sufici<strong>en</strong>tes evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong><br />
que el énfasis <strong>en</strong> lo cualitativo prece<strong>de</strong> históricam<strong>en</strong>te<br />
al énfasis <strong>en</strong> lo cuantitativo <strong>en</strong> todos<br />
los campos <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y la cultura, pero sobre<br />
todo <strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias que estudian al ser humano<br />
<strong>en</strong> su integralidad, sus formas <strong>de</strong> vida, su conducta,<br />
esto es, <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> disciplinas que se<br />
conoc<strong>en</strong> como ci<strong>en</strong>cias humanas o ci<strong>en</strong>cias sociales.<br />
Entonces, a partir <strong>de</strong> una exhaustiva revisión bibliográfica<br />
y <strong>de</strong> nuestra experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> este campo,<br />
hacemos algunas reflexiones que implican<br />
procesar y analizar información cualitativa, así<br />
como algunas técnicas que son <strong>de</strong> uso frecu<strong>en</strong>te,<br />
como una expresión <strong>de</strong> complem<strong>en</strong>tariedad al<br />
uso <strong>de</strong> metodologías cuantitativas <strong>en</strong> la explicación<br />
<strong>de</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os sociales.<br />
Conceptualm<strong>en</strong>te, procesar datos cualitativos<br />
significa: <strong>de</strong>sagregar, simplificar, sintetizar y organizar<br />
un cont<strong>en</strong>ido para facilitar el análisis y<br />
con ello procurar su interpretación y compr<strong>en</strong>sión<br />
cualitativa <strong>de</strong>l proceso indagado. Como<br />
punto <strong>de</strong> partida, es más factible empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong><br />
el procesami<strong>en</strong>to si t<strong>en</strong>emos claridad <strong>en</strong> cuanto<br />
a las Categorías <strong>de</strong> análisis/Interpretación, motivo<br />
<strong>de</strong> la investigación: sus <strong>de</strong>limitaciones -alcances<br />
y limitaciones- y conceptualizaciones, a<br />
cuyo acuerdo previam<strong>en</strong>te llega el sujeto colectivo<br />
investigador; solo <strong>en</strong>tonces es posible ubicar<br />
las opiniones transcritas, <strong>en</strong> los criterios <strong>de</strong> las<br />
respectivas categorías, según corresponda.<br />
El análisis <strong>de</strong> datos cualitativos, es un proceso<br />
<strong>de</strong> la metódica <strong>de</strong> investigación que parte<br />
<strong>de</strong> validar el l<strong>en</strong>guaje y los imaginarios <strong>de</strong> las<br />
poblaciones, como condición fundante <strong>de</strong> interacciones<br />
humanas, que se modifican según<br />
el “gatilleo” <strong>de</strong> las circunstancias sociales, culturales,<br />
políticas, ecosistémicas, educativas y<br />
económicas que vivimos <strong>en</strong> la cotidianidad. Este<br />
proceso se sust<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong> lograr
146 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 147<br />
complejas elaboraciones conceptuales y profundas<br />
interpretaciones, incorporando los diversos<br />
y hasta conflictivos puntos <strong>de</strong> vista que se produc<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> cada proceso investigado, mucho más,<br />
consi<strong>de</strong>rando que “t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos a vivir un mundo <strong>de</strong><br />
certidumbres, <strong>de</strong> soli<strong>de</strong>z perceptual indisputada,<br />
don<strong>de</strong> nuestras convicciones prueban que las cosas<br />
solo son <strong>de</strong> la manera que las vemos y lo que nos<br />
parece cierto no pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er otra alternativa” 5 ,<br />
situación que motiva la necesidad <strong>de</strong> un conocimi<strong>en</strong>to<br />
básico sobre las lógicas que ori<strong>en</strong>tan<br />
esas prácticas, interpretaciones e imaginarios<br />
<strong>de</strong> las personas que se expresan <strong>en</strong> testimonios<br />
<strong>de</strong> sus propias viv<strong>en</strong>cias.<br />
El método <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ción, toma <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido,<br />
algunas técnicas <strong>de</strong> codificación <strong>de</strong> categorías<br />
y criterios para disminuir la complejidad<br />
<strong>de</strong> los conceptos y opiniones y hacer operativo el<br />
proceso; así, se pue<strong>de</strong> utilizar códigos, matrices,<br />
esquemas, mapas y otros gráficos que ayu<strong>de</strong>n <strong>en</strong><br />
ese propósito. El proceso exige que, la <strong>de</strong>scripción<br />
que se logra <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> un primer<br />
mom<strong>en</strong>to, sea sometido a reflexión constante<br />
<strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> los apoyos teóricos y culturales<br />
previam<strong>en</strong>te revisados, acumulados, recreados<br />
y estudiados, sin <strong>de</strong>scuidar la pot<strong>en</strong>cialidad que<br />
esta metódica ofrece, relacionada con construcciones<br />
propias como producto <strong>de</strong> la misma investigación<br />
y que la <strong>en</strong>riquece; es <strong>de</strong>cir, lograr<br />
formalizaciones, consi<strong>de</strong>rando que: “formalizar<br />
es <strong>en</strong>unciar y argum<strong>en</strong>tar las <strong>de</strong>cisiones conceptuales<br />
y metodológicas, <strong>de</strong>cisiones que son siempre locales,<br />
parciales, temporales y, <strong>en</strong> última instancia,<br />
arbitrarias” 6 . Ello muestra que los resultados <strong>de</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> investigación ti<strong>en</strong><strong>en</strong> carácter aplicable<br />
solo a su contexto particular, son parciales<br />
y por tanto requerirán ser complem<strong>en</strong>tados <strong>en</strong><br />
mom<strong>en</strong>tos posteriores, son temporales y por<br />
ello <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser profundizados y explicados con<br />
mayor argum<strong>en</strong>tación teórica y cultural cuando<br />
la problemática que ahora los suscita se vaya<br />
modificando.<br />
En el procesami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los textos transcritos,<br />
hay que difer<strong>en</strong>ciar con sufici<strong>en</strong>te claridad el nivel<br />
que separa y aproxima a las fases <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripción<br />
e interpretación, así como también la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> algunos resultados que, no habi<strong>en</strong>do<br />
sido previstos, sin embargo surg<strong>en</strong> y son pertin<strong>en</strong>tes<br />
por lo que ameritan ser incorporados; <strong>en</strong><br />
otro caso y tal vez <strong>de</strong> mayor complejidad, constituye<br />
la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> nuevas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
análisis: puesto que, <strong>de</strong>finiciones a última hora<br />
pue<strong>de</strong>n constituir alteraciones arbitrarias igual<br />
que, como señala Orlando Mella, “cambiar los<br />
criterios <strong>en</strong> el curso <strong>de</strong> la investigación, implica poner<br />
<strong>en</strong> cuestión todas la <strong>de</strong>cisiones previas que nos<br />
llevaron al punto <strong>en</strong> el que nos <strong>en</strong>contramos” (Mella,<br />
2003) y por lo tanto, el riesgo <strong>de</strong> caer <strong>en</strong> un<br />
error bastante típico <strong>en</strong> esta metodología <strong>de</strong> interpretación/análisis<br />
<strong>de</strong> textos transcritos, que<br />
ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a hacer comparaciones <strong>en</strong>tre unida<strong>de</strong>s<br />
que no son comparables o <strong>en</strong>tre criterios que no<br />
estuvieron previstos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la problematización<br />
y que incluso refutan nuestras premisas.<br />
El análisis pue<strong>de</strong> hacerse <strong>de</strong> manera intelectualartesanal,<br />
para lo cual se requiere una int<strong>en</strong>sa<br />
capacidad <strong>de</strong> lectura crítica, <strong>de</strong> “ver” a través <strong>de</strong><br />
los ojos <strong>de</strong> otros y, <strong>de</strong> distinguir las disfunciones<br />
<strong>de</strong> segundo or<strong>de</strong>n <strong>en</strong> las prácticas, categorías<br />
conceptuales y discursos. En la actualidad<br />
se incorpora al análisis <strong>de</strong> datos cualitativos, las<br />
técnicas informáticas como el ATLAS TI, SPSS,<br />
<strong>en</strong>tre otras.<br />
5 Maturana, Humberto y Varela, Francisco (2003). El árbol <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to: <strong>de</strong> las bases biológicas <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to humano, 1° Edición, Coedición <strong>de</strong> Editorial Universitaria y Editorial LUMEN, Bu<strong>en</strong>os<br />
Aires. pág. 5.<br />
6 Armony, Víctor (1997). Análisis <strong>de</strong> Datos Cualitativos <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales: Nuevos Enfoques y<br />
Herrami<strong>en</strong>tas, Bu<strong>en</strong>os Aires. pág. 2-7.<br />
La interpretación <strong>en</strong> la investigación<br />
cualitativa<br />
La interpretación, es un proceso individual <strong>de</strong><br />
percepción-apreh<strong>en</strong>sión-compr<strong>en</strong>sión-explicación<br />
<strong>de</strong> una acción, un <strong>de</strong>cir, un suceso o una<br />
cosa a partir <strong>de</strong>l “gatilleo” que capta el ser humano<br />
<strong>de</strong> su <strong>en</strong>torno, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su posición <strong>de</strong> observador/observado<br />
(Maturana, 2003); esto es concebir,<br />
organizar o expresar <strong>de</strong> un modo personal<br />
las realida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> las que estamos inmersos los<br />
seres humanos. También consiste <strong>en</strong> explicar o<br />
<strong>de</strong>clarar, <strong>en</strong> forma personal, el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> algo y<br />
principalm<strong>en</strong>te el <strong>de</strong> un texto.<br />
En todo caso, la interpretación es un proceso<br />
que está directam<strong>en</strong>te incidido por la historicidad,<br />
la eticidad, la cultura y el conocimi<strong>en</strong>to que<br />
t<strong>en</strong>ga qui<strong>en</strong> la ejecuta, puesto que “los seres vivos<br />
no pue<strong>de</strong>n ser instruidos por el medio, sino que únicam<strong>en</strong>te<br />
éste “gatilla” las respuestas <strong>de</strong>l primero” 7 .<br />
Este proceso aunque es continuo, ti<strong>en</strong>e sus mom<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> int<strong>en</strong>sidad máxima, cuando se quiere<br />
hacer interpretaciones teóricas, históricas, culturales,<br />
políticas <strong>de</strong> textos y contextos.<br />
Cuando el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la investigación cualitativa<br />
es la historia misma <strong>en</strong> sus significados estructurales,<br />
los recursos para el estudio, la interpretación,<br />
el análisis y, por <strong>en</strong><strong>de</strong>, la producción <strong>de</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>tos, no se pue<strong>de</strong> prescindir <strong>de</strong> una<br />
aproximación herm<strong>en</strong>éutica a las realida<strong>de</strong>s.<br />
“La herm<strong>en</strong>éutica, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como práctica <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión,<br />
interpretación y aplicación, es un modo<br />
g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> investigar. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> este marco, se podrá<br />
recurrir a <strong>en</strong>fatizar un procedimi<strong>en</strong>to sobre los<br />
otros o se podrán poner <strong>en</strong> ejercicio varios <strong>de</strong> ellos”<br />
(Weiss, 1986).<br />
Nivel operativo <strong>de</strong> análisis/interpretación <strong>de</strong><br />
la información cualitativa<br />
Consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los posibles riesgos que ti<strong>en</strong>e la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la subjetividad <strong>de</strong> investigadoras<br />
e investigadores y con actitud ética para superarlos<br />
con criterio y rigor ci<strong>en</strong>tífico y cultural,<br />
<strong>de</strong>tallamos algunos mom<strong>en</strong>tos o fases relevantes<br />
<strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to amplio <strong>de</strong> procesami<strong>en</strong>to y que<br />
permit<strong>en</strong> concretar el nivel <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la<br />
observación realizada, sin <strong>de</strong>scartar todas las<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> otros períodos que <strong>en</strong> cada caso<br />
se produc<strong>en</strong>, <strong>en</strong> correspon<strong>de</strong>ncia con el problema<br />
<strong>de</strong> investigación.<br />
a) Período <strong>de</strong> transcripción: se refiere al proceso<br />
<strong>de</strong> vaciar <strong>en</strong> forma textual la información<br />
recuperada, a partir <strong>de</strong> los medios que utilicemos<br />
para obt<strong>en</strong>erla y que pue<strong>de</strong>n ser manuales<br />
o tecnológicos. En este mom<strong>en</strong>to se<br />
<strong>de</strong>be organizar los datos cualitativos: grabación,<br />
rotulación, compilación, transcripción,<br />
creación <strong>de</strong> una base <strong>de</strong> datos, otros, como<br />
también la tabulación manual <strong>de</strong> la información.<br />
Aquí se <strong>de</strong>be excluir toda posibilidad<br />
<strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> qui<strong>en</strong> transcribe <strong>en</strong> las<br />
palabras dichas o escritas <strong>de</strong> las personas investigadas,<br />
por lo que se recomi<strong>en</strong>da que la<br />
transcripción la realice qui<strong>en</strong> hace la <strong>en</strong>trevista.<br />
b) Período <strong>de</strong> lectura <strong>de</strong>l texto transcrito: ti<strong>en</strong>e<br />
que ver con la ejecución <strong>de</strong> tantas lecturas<br />
cuantas sean necesarias para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
lo que la g<strong>en</strong>te expresa y proce<strong>de</strong>r a realizar<br />
segm<strong>en</strong>taciones, crear vínculos hipertextuales<br />
y agrupaciones según categorías y/o criterios<br />
<strong>de</strong> análisis.<br />
7 Granda, Edmundo (2009). Integralidad y Vida, <strong>en</strong> Edmundo Granda ugal<strong>de</strong>: La <strong>Salud</strong> y la vida, Quito.<br />
Pág. 159
148 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 149<br />
c) Período <strong>de</strong> codificación: puesto que la calidad<br />
<strong>de</strong> la información recogida pue<strong>de</strong> ser<br />
diversa según se trate <strong>de</strong> datos narrativos,<br />
discursivos, docum<strong>en</strong>tales, iconográficos, o<br />
<strong>de</strong>l registro <strong>de</strong> observación directa, siempre<br />
ti<strong>en</strong>e que ver con la posibilidad <strong>de</strong> utilizar<br />
variados códigos, que pue<strong>de</strong>n ser: números,<br />
letras, siglas, palabras iniciales, frases<br />
o segm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l texto, creando un proceso<br />
interactivo que facilita luego el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
interpretación <strong>de</strong> los datos textuales, porque<br />
relaciona los diversos elem<strong>en</strong>tos: indicadores,<br />
criterios y categorías que compon<strong>en</strong> el<br />
texto.<br />
d) Período <strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tación: ti<strong>en</strong>e que ver con<br />
la inclusión <strong>de</strong> la información codificada o<br />
seleccionada <strong>en</strong> herrami<strong>en</strong>tas concretas que<br />
pue<strong>de</strong>n variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> matrices o esquemas<br />
conceptuales, hasta mapas, gráficos, flujogramas,<br />
diagramas, etc. según el carácter <strong>de</strong><br />
la investigación; éste es un mom<strong>en</strong>to más,<br />
que da paso al ing<strong>en</strong>io <strong>de</strong>l sujeto colectivo<br />
investigador, puesto que, si bi<strong>en</strong> po<strong>de</strong>mos<br />
aquí exponer algunas formas <strong>de</strong> hacerlo, sin<br />
embargo, queda a su criterio la posibilidad<br />
<strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tar la información.<br />
e) Período <strong>de</strong> integración y construcción <strong>de</strong> resultados:<br />
“se refiere a la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> los resultados<br />
propiam<strong>en</strong>te dichos, o sea los conjuntos <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>unciados que respon<strong>de</strong>n a un patrón <strong>de</strong> búsqueda<br />
<strong>de</strong>terminado, <strong>de</strong> tablas <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cias, <strong>de</strong><br />
indicadores estadísticos, <strong>de</strong> segm<strong>en</strong>tos textuales<br />
seleccionados <strong>en</strong> función <strong>de</strong> algún criterio<br />
formal o interpretativo, <strong>de</strong> léxicos parciales o<br />
g<strong>en</strong>erales, <strong>de</strong> diagramas que expresan y facilitan<br />
la visualización <strong>de</strong> relaciones, contrastes,<br />
distancias, re<strong>de</strong>s, t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias” 8 ; estos resultados<br />
son agrupados -según categoría y criterios,<br />
o cualquier otra nom<strong>en</strong>clatura- consi<strong>de</strong>rando<br />
la fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> información <strong>de</strong> don<strong>de</strong><br />
proce<strong>de</strong>n.<br />
8 Armony, Op. cit. pág. 9<br />
9 Weed M., Op. cit. pág. 36-38<br />
Este período es el más importante <strong>de</strong>l proceso<br />
<strong>de</strong> análisis e interpretación <strong>de</strong> la información,<br />
puesto que <strong>en</strong> él <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> juego<br />
los conocimi<strong>en</strong>tos cons<strong>en</strong>suados <strong>de</strong>l equipo<br />
<strong>de</strong> investigación a partir <strong>de</strong> la <strong>de</strong>limitación<br />
teórica y cultural realizada <strong>en</strong> el proyecto <strong>de</strong><br />
investigación. A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> juego toda<br />
la información que va g<strong>en</strong>erándose durante<br />
el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> observación y aplicación <strong>de</strong><br />
las técnicas cualitativas -y cuantitativas-;<br />
así como el <strong>en</strong>foque ontológico, filosófico y<br />
epistemológico <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> trabajo. Es el<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> teorización y construcción <strong>de</strong>l<br />
informe <strong>de</strong> investigación<br />
f) Período <strong>de</strong> interconexión tecnológica: finalm<strong>en</strong>te,<br />
la escuela norteamericana <strong>de</strong> Investigación<br />
Cualitativa (Chicago 1905), plantea<br />
este quinto mom<strong>en</strong>to o fase; para lo cual<br />
ha diseñado algunos paquetes informáticos<br />
“que dan lugar a intercambios <strong>en</strong>tre difer<strong>en</strong>tes<br />
sistemas <strong>de</strong> análisis textual o <strong>de</strong> otra índole porque<br />
maximiza la posibilidad <strong>de</strong> examinar, comunicar,<br />
<strong>en</strong>señar, criticar, comparar, acumular,<br />
transponer y adaptar las difer<strong>en</strong>tes maneras<br />
concretas <strong>de</strong> trabajar lo textual” 9 ; cuya t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
es lograr la articulación <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes “cajas<br />
<strong>de</strong> herrami<strong>en</strong>tas” teóricas y técnicas que<br />
qui<strong>en</strong> investiga selecciona y combina según<br />
las necesida<strong>de</strong>s particulares <strong>de</strong> su proyecto<br />
y, <strong>de</strong> su posición filosófica fr<strong>en</strong>te al problema<br />
que investiga y a la investigación cualitativa,<br />
que hace posible una selección <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tes<br />
teóricos y metodológicos coher<strong>en</strong>tes con<br />
ella.<br />
Cuarto mom<strong>en</strong>to: ejecución y<br />
socialización <strong>de</strong> la investigación<br />
Dando continuidad al trabajo iniciado <strong>en</strong> el proyecto,<br />
se pone <strong>en</strong> marcha las activida<strong>de</strong>s previs-<br />
tas para indagar, analizar, <strong>de</strong>codificar, <strong>de</strong>construir<br />
el problema y lograr <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rlo integralm<strong>en</strong>te,<br />
esto es su interpretación/compr<strong>en</strong>sión/<br />
explicación profunda, amplia, holística, integral,<br />
<strong>de</strong> modo que ello nos posibilite construir<br />
propuestas viables y factibles para contribuir <strong>en</strong><br />
las soluciones <strong>de</strong>l mismo. Para ello:<br />
• Se continúa el proceso interactuante con los<br />
diversos sectores sociales involucrados <strong>en</strong> el<br />
problema investigándose. Aplicación <strong>de</strong> los<br />
procedimi<strong>en</strong>tos cualitativos y cuantitativos<br />
previstos <strong>en</strong> la metódica y metodología <strong>de</strong>l<br />
proyecto y los que se vayan g<strong>en</strong>erando <strong>de</strong><br />
acuerdo con la realidad concreta <strong>de</strong>l problema.<br />
• Interpretación/Análisis recurr<strong>en</strong>te y explicación<br />
<strong>de</strong> la información empírica obt<strong>en</strong>ida y las<br />
explicaciones (racionales) epistemológicoteóricas<br />
y culturales que la explican, <strong>en</strong> un<br />
proceso <strong>de</strong> interrelación y configuración solidaria<br />
<strong>en</strong>tre los todos los sectores y actores<br />
involucrados <strong>en</strong> el problema investigándose.<br />
• Discusión sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> las interpretaciones<br />
construidas <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> investigación.<br />
Aquí juega un papel básico el <strong>en</strong>foque<br />
o visión epistemológica <strong>de</strong> los/as investigadores/as,<br />
puesto que permite “captar”<br />
posibles rupturas, contradicciones, efectos,<br />
omisiones, excesos u otros factores que pue<strong>de</strong>n<br />
distorsionar, segar o direccionar la interpretación.<br />
• Diseño coparticipativo <strong>de</strong> una Propuesta<br />
Alter(n)ativa, proceso que ti<strong>en</strong>e la característica<br />
que, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> la coparticipación dinámica<br />
<strong>de</strong> los sectores investigadores –equipo<br />
responsable y comunidad-, se diseñ<strong>en</strong><br />
teórica, técnica y culturalm<strong>en</strong>te las posibles<br />
soluciones a la problemática <strong>de</strong>tectada, <strong>de</strong><br />
modo que éstas sean factibles, viables y po-<br />
sibles <strong>de</strong> alcanzar y <strong>de</strong> ser asumidas comprometida<br />
y consci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, para su puesta<br />
<strong>en</strong> marcha.<br />
• Elaboración <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong> la investigación,<br />
este es un proceso formal <strong>de</strong> varios int<strong>en</strong>tos<br />
reconstrucción <strong>de</strong>l informe (elaboración <strong>de</strong>l<br />
discurso <strong>de</strong> la investigación), que serán <strong>de</strong>batidos,<br />
participativam<strong>en</strong>te, hasta asumir<br />
<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>so los resultados, que hagan posible<br />
el esperado accionar transformador.<br />
Para int<strong>en</strong>tar cumplir con todas estas directrices<br />
investigativas, como lo plantea Granda, es necesario<br />
trabajar alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> tres procesos importantes:<br />
1. Analizar la constitución <strong>de</strong> la salud<br />
pública <strong>en</strong> cuanto disciplina con pret<strong>en</strong>sión<br />
ci<strong>en</strong>tífica y sus presupuestos teóricos y metodológicos.<br />
2. Discutir las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> inv<strong>en</strong>tar<br />
una salud pública difer<strong>en</strong>te. 3. Llevar el <strong>de</strong>bate<br />
filosófico y teórico al campo <strong>de</strong>l método, para<br />
lo cual apoyarían planteami<strong>en</strong>tos como, el <strong>de</strong><br />
Habermas sobre la doble herm<strong>en</strong>éutica y el <strong>de</strong><br />
Sousa Santos sobre la doble ruptura, con lo cual<br />
cabría la posibilidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar una doble ruptura<br />
<strong>en</strong> la investigación-acción <strong>en</strong> salud pública<br />
con miras a alcanzar, -<strong>en</strong> acuerdo con De Sousa<br />
Santos, un “conocimi<strong>en</strong>to pru<strong>de</strong>nte para una vida<br />
<strong>de</strong>c<strong>en</strong>te” (Granda, 2009).<br />
Y, lo más importante <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to, es que<br />
el anhelado accionar transformador no se que<strong>de</strong><br />
<strong>en</strong> la esperanza, sino que vaya haciéndose acción<br />
práctica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mom<strong>en</strong>to que se (re)inicia<br />
la observación <strong>de</strong>l campo problemático <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong> Pública, durante el proceso <strong>de</strong> problematización,<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> investigación<br />
hasta su conclusión. De modo que la acción<br />
mejorada y/o transformada, se constituya <strong>en</strong><br />
una realidad que aporta al mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la población investigada.
150 investigación <strong>en</strong> salud pública: una propuesta alter(n)ativa<br />
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Artículo 9<br />
Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s<br />
epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud<br />
Mario Rovere 1<br />
“Hoy día no existe ninguna corri<strong>en</strong>te importante<br />
<strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales que afirme que la medicina<br />
t<strong>en</strong>ga una completa autonomía <strong>de</strong> la sociedad o <strong>de</strong><br />
las partes, instancias o elem<strong>en</strong>tos que constituy<strong>en</strong><br />
o integran la sociedad. Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> que una “parte”<br />
“elem<strong>en</strong>to” o “instancia” <strong>de</strong> la sociedad como por<br />
ejemplo la medicina, es autónoma cuando está <strong>de</strong>terminada<br />
por sus propias leyes”.<br />
Introducción<br />
Juan C. García “La Articulación <strong>de</strong> la<br />
Medicina <strong>en</strong> la Estructura Social”<br />
Con la esperanza <strong>de</strong> haber <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido el espíritu<br />
<strong>de</strong> este libro y con la perspectiva que otorga la<br />
ya cierta distancia <strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el fallecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> un amigo, <strong>de</strong> un p<strong>en</strong>sador y <strong>de</strong> un<br />
luchador imprescindible, int<strong>en</strong>to compartir lo<br />
que creo pue<strong>de</strong> resultar una forma propositiva<br />
y ojalá pertin<strong>en</strong>te <strong>de</strong> recordar y hom<strong>en</strong>ajear su<br />
labor incansable y una <strong>de</strong> sus cualida<strong>de</strong>s más<br />
llamativas: su capacidad <strong>de</strong> hacer p<strong>en</strong>sar, <strong>de</strong> cop<strong>en</strong>sar<br />
con el otro.<br />
Me propongo hablar <strong>de</strong> las interfaces con Edmundo,<br />
así lo m<strong>en</strong>cionaré <strong>en</strong> este artículo. Es<br />
<strong>de</strong>cir, me propongo reconstruir aquellos innumerables<br />
mom<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> que el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro g<strong>en</strong>eró<br />
<strong>de</strong>bate, discusión, diálogo, conversación y nuevas<br />
vías <strong>de</strong> exploración acerca <strong>de</strong> temas espe-<br />
La salud y la vida 153<br />
cíficos, muchos <strong>de</strong> los cuales continúan si<strong>en</strong>do<br />
zonas grises <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> la salud colectiva.<br />
Lo realm<strong>en</strong>te difícil es <strong>en</strong>contrar qué priorizar,<br />
ya que Edmundo era y continúa si<strong>en</strong>do fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
“qui<strong>en</strong> te hace p<strong>en</strong>sar”, lo que<br />
significa que muchas <strong>de</strong> las exploraciones son<br />
elegidas aquí sobre todo por la importancia <strong>de</strong><br />
su <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir. En consecu<strong>en</strong>cia, este no es un texto<br />
nostálgico ni docum<strong>en</strong>tal, sobre todo porque no<br />
me voy a referir a textos sino muy especialm<strong>en</strong>te<br />
a diálogos, a voces haci<strong>en</strong>do refer<strong>en</strong>cia a la<br />
dim<strong>en</strong>sión doc<strong>en</strong>te y dic<strong>en</strong>te <strong>de</strong> un investigador.<br />
<strong>Salud</strong> Pública y Medicina Social ¿un diálogo<br />
imposible?<br />
Contextualización: Quito, Universidad C<strong>en</strong>tral<br />
<strong>de</strong>l Ecuador - UCE, comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> los 90s. Edmundo<br />
Granda dirige la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, hay<br />
alumnos ecuatorianos, peruanos y colombianos.<br />
¿Qué es lo que pue<strong>de</strong> hacer un refer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la<br />
medicina social ingresando a la dirección <strong>de</strong> una<br />
Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública?<br />
Para contestar esta pregunta vale la p<strong>en</strong>a remontarse<br />
a algunas décadas atrás, ya que, a mitad <strong>de</strong><br />
los 70s, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el -por <strong>en</strong>tonces po<strong>de</strong>roso y progresista<br />
núcleo <strong>de</strong> recursos humanos <strong>de</strong> la OPS,<br />
se está discuti<strong>en</strong>do el rol <strong>de</strong> la salud pública.<br />
1 Mario Rovere. Arg<strong>en</strong>tino. Médico especialista <strong>en</strong> Administración <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la<br />
Universidad Nacional <strong>de</strong> Salta. Diplomado <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires.<br />
Resi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Internacional OPS/OMS. Actualm<strong>en</strong>te es el Director <strong>de</strong> la Maestría <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública <strong>de</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong> Rosario.
154 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 155<br />
La salud pública había surgido como campo académico<br />
<strong>en</strong> la segunda década <strong>de</strong>l siglo veinte con<br />
la explícita inci<strong>de</strong>ncia y el “apoyo” ori<strong>en</strong>tado <strong>de</strong><br />
la Fundación Rockefeller. Esta fundación, invirti<strong>en</strong>do<br />
una parte <strong>de</strong>l exce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l gran negocio<br />
<strong>de</strong> la estandarización <strong>de</strong> los subproductos <strong>de</strong>l<br />
petróleo (Standard Oil, literalm<strong>en</strong>te estandarizando<br />
los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l petróleo), <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
ampliar la influ<strong>en</strong>cia que ya había ganado <strong>en</strong> la<br />
educación médica hacia la creación <strong>de</strong> una Escuela<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, la que, luego <strong>de</strong> un ori<strong>en</strong>tado<br />
concurso, recae <strong>en</strong> la Universidad Johns<br />
Hopkins, <strong>en</strong> Baltimore, EE.UU.<br />
Los motivos profundos <strong>de</strong> esta <strong>de</strong>cisión han sido<br />
<strong>de</strong>velados por Elizabeth Fee <strong>en</strong> su docum<strong>en</strong>tado<br />
estudio sobre la historia <strong>de</strong> Johns Hopkins y la<br />
Fundación Rockefeller. Tratando <strong>de</strong> apar<strong>en</strong>tar<br />
cierta objetividad, la fundación organiza un concurso<br />
<strong>en</strong>tre Universida<strong>de</strong>s, pero la <strong>de</strong>cisión ya estaba<br />
tomada, consi<strong>de</strong>rando que Abram Flexner<br />
–el mismo “reformador-disciplinador <strong>de</strong> la educación<br />
médica”- era parte <strong>de</strong>l jurado. Los otros<br />
concursantes, como la Universidad <strong>de</strong> Columbia<br />
<strong>en</strong> Nueva York o la Universidad <strong>de</strong> Harvard <strong>en</strong><br />
Boston, ya habían perdido antes <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar,<br />
por no ofrecer sufici<strong>en</strong>tes garantías <strong>de</strong> colocar<br />
la salud pública bajo control médico, como sí, <strong>en</strong><br />
cambio, parecía garantizarlo Hopkins.<br />
Flexner o la Rockefeller (el hermano <strong>de</strong> Flexner<br />
formaba parte <strong>de</strong>l board o cuerpo directivo <strong>de</strong> la<br />
Fundación) operaron <strong>en</strong>tonces una doble y secu<strong>en</strong>cial<br />
operación t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te a aislar a la medicina<br />
primero, y a la salud pública, adicionalm<strong>en</strong>te<br />
a la <strong>en</strong>fermería, <strong>de</strong> cualquier exposición a las<br />
ci<strong>en</strong>cias sociales, a cualquier inquietud o perspectiva<br />
social, una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia que era muy fuerte<br />
<strong>en</strong> la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XIX y que el positivismo<br />
estrecham<strong>en</strong>te asociado a las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l capital consiguió neutralizar.<br />
Resulta interesante p<strong>en</strong>sar que la fundación<br />
creada a partir <strong>de</strong> los exce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> una empresa<br />
que se <strong>en</strong>riqueció con la estandarización <strong>de</strong><br />
los subproductos <strong>de</strong>l petróleo más “confiables”<br />
y el aislami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los subcompon<strong>en</strong>tes ígneos<br />
y explosivos, aplicó un dispositivo analógico con<br />
las profesiones <strong>de</strong> salud: medicina, <strong>en</strong>fermería,<br />
salud pública, aislando sus compon<strong>en</strong>tes comercializables<br />
y separándolos prolijam<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
cualquier contaminación con compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
connotación ambi<strong>en</strong>tal o social.<br />
Des<strong>de</strong> fines <strong>de</strong> los 60’s y durante los 70s, <strong>en</strong><br />
el marco <strong>de</strong> los estudios sobre ci<strong>en</strong>cias sociales,<br />
medicina y educación médica, resulta claro<br />
que, al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina, la<br />
salud pública reimpulsada por el <strong>de</strong>sarrollismo<br />
no era un aliado para el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esta<br />
relación; que la salud pública había <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ido<br />
tan positivista y <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia refractaria a<br />
las ci<strong>en</strong>cias sociales como la medicina, y que el<br />
surgimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medicina social era necesario<br />
tanto para recuperar tradiciones (por ejemplo<br />
tras la figura <strong>de</strong> Rudolph Virchow), como para<br />
contraponer <strong>en</strong>foques mo<strong>de</strong>los y mapas conceptuales.<br />
Edmundo era un profundo conocedor <strong>de</strong> ese <strong>de</strong>bate<br />
y contaba con elem<strong>en</strong>tos privilegiados para<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlo, ya que había sido alumno <strong>de</strong> la<br />
maestría <strong>de</strong> medicina social <strong>de</strong> la Universidad<br />
Estatal <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro <strong>en</strong>tre 1973 y 1975. Allí<br />
no solo había interactuado con los autores y las<br />
perspectivas más progresistas <strong>de</strong> la época, sino<br />
que también se involucraría <strong>en</strong> la exposición a<br />
los autores que ayudaron a los partidos <strong>de</strong> izquierda<br />
más ortodoxos <strong>de</strong> Italia y <strong>de</strong> Brasil a separarse<br />
<strong>de</strong> la ortodoxia, incorporando miradas e<br />
incluso doc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la talla <strong>de</strong> Michel Foucault,<br />
<strong>en</strong>tre otros.<br />
Pero a<strong>de</strong>más, ya si<strong>en</strong>do un discípulo y colaborador<br />
directo <strong>de</strong> Juan César García, realiza <strong>en</strong><br />
1977 un diploma <strong>de</strong> Planificación <strong>en</strong> salud, justam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la John Hopkins University.<br />
En consecu<strong>en</strong>cia, cuando <strong>en</strong> el año 1990 llegó<br />
a la Dirección <strong>de</strong> la Escuela <strong>en</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador, empezó un <strong>de</strong>bate <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> él que se ext<strong>en</strong>dió a sus doc<strong>en</strong>tes y alumnos,<br />
muchos <strong>de</strong> ellos muy calificados, y al que tuve el<br />
privilegio <strong>de</strong> ser invitado a participar.<br />
Edmundo sabía muy bi<strong>en</strong> que el <strong>de</strong>bate epi<strong>de</strong>miología<br />
tradicional vs epi<strong>de</strong>miología social había<br />
que darlo, y lo dio con fuerza. Pero al llegar<br />
al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción,<br />
la maestría ofrecía lo mismo. Solo estaban<br />
disponibles <strong>en</strong> el país y/o <strong>en</strong> el plantel doc<strong>en</strong>te<br />
profesores <strong>de</strong> administración, <strong>en</strong> el mejor <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> administración pública, pero con frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> administración privada.<br />
¿De qué manera podía conciliarse un análisis<br />
<strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> salud que llevara hasta las<br />
complejas <strong>de</strong>terminaciones sociales <strong>de</strong>l proceso<br />
salud-<strong>en</strong>fermedad-at<strong>en</strong>ción a escala individual<br />
y colectiva, si luego se iban a <strong>de</strong>splegar herrami<strong>en</strong>tas<br />
<strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción acotadas y resignadas,<br />
que dan por aceptadas, que asum<strong>en</strong> como un<br />
simple supuesto todas esas <strong>de</strong>terminaciones?<br />
Aunque la analogía pueda parecer simplista,<br />
la situación remedaba esa época (la actual por<br />
ejemplo) <strong>en</strong> que la tecnología ofrece refinami<strong>en</strong>tos<br />
diagnósticos sofisticados para <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el mismo pronóstico y tratami<strong>en</strong>to<br />
que antes.<br />
Tampoco parecía posible trabajar sobre el único<br />
supuesto <strong>de</strong> una lucha política por fuera <strong>de</strong>l<br />
Estado cuando la mayoría <strong>de</strong> los alumnos prov<strong>en</strong>ían<br />
<strong>de</strong> la administración pública, <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud o <strong>de</strong> la seguridad social, y buscaban<br />
fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te herrami<strong>en</strong>tas para trabajar<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ella.<br />
Fue allí que surgió el espacio para compartir los<br />
relativam<strong>en</strong>te reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>bates y aportes <strong>de</strong> la<br />
planificación estratégica o situacional, tal como<br />
había sido instalada por autores tan diversos<br />
como Carlos Matus, Mario Testa, Juan José Barr<strong>en</strong>echea<br />
y Emiro Trujillo.<br />
Pero el conector principal iba a ser un diálogo<br />
que se estableció <strong>en</strong> V<strong>en</strong>ezuela años antes <strong>en</strong>tre<br />
un planificador y un compañero <strong>de</strong> ALAMES<br />
epi<strong>de</strong>miólogo, refer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la medicina social.<br />
En otras palabras, pusimos <strong>en</strong> esc<strong>en</strong>a la matriz<br />
que poco tiempo antes habían <strong>de</strong>sarrollado Pedro<br />
Luis Castellanos y Carlos Matus, que había<br />
quedado plasmada <strong>en</strong> algunos textos <strong>de</strong> escasa<br />
circulación, y que ya estaba <strong>en</strong> los primeros borradores<br />
<strong>de</strong>l libro <strong>de</strong> planificación estratégica <strong>de</strong><br />
recursos humanos <strong>en</strong> salud que Edmundo ayudó<br />
a concretar, y que al poco tiempo iba a salir<br />
como texto <strong>de</strong>l Programa PALTEX; exactam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> 1993, por esas cosas <strong>de</strong> la vida, el mismo año<br />
que el Banco Mundial sacó su controversial libro<br />
“Invertir <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>”.<br />
La matriz y las formas <strong>de</strong> uso transductivas<br />
(<strong>de</strong>ductivo-inductivas) que aplicamos <strong>en</strong>tonces<br />
nos permitió imaginar que habíamos <strong>en</strong>contrado<br />
una piedra angular no solo <strong>de</strong>l al parecer imposible<br />
diálogo Medicina Social-<strong>Salud</strong> Pública,<br />
sino a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las habitualm<strong>en</strong>te contrapuestas<br />
miradas técnicas vs. políticas, institucional<br />
vs. social e incluso la más elusiva relación “p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y acción” que, sin embargo continúa<br />
constituy<strong>en</strong>do la base conceptual <strong>de</strong> la planificación.<br />
Determinantes sociales <strong>de</strong>l proceso<br />
salud-<strong>en</strong>fermedad-at<strong>en</strong>ción; una<br />
<strong>de</strong>construcción <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong><br />
la práctica<br />
Asociado con los festejos <strong>de</strong>l bic<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ario <strong>en</strong> un<br />
texto reci<strong>en</strong>te, 2 Lucio Picabea hace refer<strong>en</strong>cia a<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la Bu<strong>en</strong>os Aires <strong>de</strong> 1806 <strong>de</strong> un<br />
tal Carlos Guezzi, al que <strong>de</strong>scribe como “médico<br />
esclavista”. Guezzi, nacido <strong>en</strong> 1769, se había<br />
graduado <strong>de</strong> Médico <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Turín,<br />
había <strong>de</strong>sarrollado su práctica profesional<br />
2 Picabea, L. (2009). 1807 ¿Por qué Bu<strong>en</strong>os Aires no es Bu<strong>en</strong>os Aires City? Platt Grupo Editor, Bu<strong>en</strong>os<br />
Aires.
156 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 157<br />
<strong>en</strong> África, más precisam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Mozambique, y<br />
había arribado a uno <strong>de</strong> los principales puertos<br />
<strong>de</strong> importación, Bu<strong>en</strong>os Aires, con una cierta<br />
fortuna, pasando a ser socio <strong>de</strong> una empresa importadora,<br />
claro está que <strong>de</strong> esclavos.<br />
Quedé maravillado <strong>de</strong> la construcción “médico esclavista”<br />
y p<strong>en</strong>sé inmediatam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Edmundo y lo<br />
que no haría con este concepto. La naturalidad con<br />
la que el autor lo utiliza invita a preguntarse si esta<br />
sería la forma como el propio profesional se pres<strong>en</strong>taría<br />
por esa época, y, claro está, no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> especular sobre cómo los historiadores, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
dosci<strong>en</strong>tos años, se referirán a los médicos contemporáneos.<br />
El constructo Determinantes Sociales <strong>de</strong>l Proceso<br />
<strong>Salud</strong> Enfermedad At<strong>en</strong>ción –DSPSEA, constituye<br />
una i<strong>de</strong>ntidad, una marca <strong>de</strong> la medicina<br />
social y <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología crítica, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace al<br />
m<strong>en</strong>os tres décadas, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> América<br />
Latina, y <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>bo y quiero partir<br />
<strong>de</strong> la valoración y el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lo que ha<br />
g<strong>en</strong>erado, g<strong>en</strong>era y g<strong>en</strong>erará, como un verda<strong>de</strong>ro<br />
divisor <strong>de</strong> aguas, cuando <strong>de</strong> “abrir” o <strong>de</strong> “cerrar”<br />
los análisis <strong>de</strong> lo que ocurre <strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> la realidad<br />
social se trata.<br />
Las reflexiones que se pres<strong>en</strong>tan aquí no int<strong>en</strong>tan<br />
establecer un <strong>de</strong>bate con los autores que han<br />
logrado instalar este concepto, sino sobre todo<br />
discutir sobre los usos corri<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> este término,<br />
sus aplicaciones y sus consecu<strong>en</strong>cias.<br />
Contextualizo que la época <strong>en</strong> que este artículo<br />
se está escribi<strong>en</strong>do está un tanto marcada aún<br />
por la estela que levantó el dictam<strong>en</strong> <strong>de</strong> la comisión<br />
sobre <strong>de</strong>terminantes sociales -que tuvo<br />
su figura más visible <strong>en</strong> Michael Marmot- que<br />
fue lanzado como <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> la OMS <strong>en</strong> el<br />
2008, y las reacciones diversas que ha <strong>de</strong>spertado,<br />
fr<strong>en</strong>te a las cuales <strong>de</strong>bo expresar <strong>en</strong>fáticam<strong>en</strong>te<br />
que coincido con las fuertes y fundadas<br />
críticas que realizó la reunión <strong>de</strong> ALAMES,<br />
México 2008 (pue<strong>de</strong>n consultarse a través <strong>de</strong><br />
hace a los sigui<strong>en</strong>tes argum<strong>en</strong>tos: i. Resulta una<br />
clara canibalización <strong>de</strong>l concepto, sin ninguna<br />
refer<strong>en</strong>cia a la producción latinoamericana reconocida<br />
mundialm<strong>en</strong>te, ni a los refer<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> los autores <strong>de</strong>l materialismo histórico <strong>en</strong> los<br />
que se basa; ii. Se configura como un r<strong>en</strong>ovado<br />
clásico <strong>de</strong>l i<strong>de</strong>alismo <strong>de</strong> la social<strong>de</strong>mocracia,<br />
<strong>en</strong> este caso, a<strong>de</strong>más, europeo, y por <strong>de</strong>finición<br />
auto c<strong>en</strong>trado; y iii. La i<strong>de</strong>ología se filtra claram<strong>en</strong>te<br />
por la r<strong>en</strong>ovada aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> jerarquías<br />
<strong>en</strong> los <strong>de</strong>terminantes. Vale la p<strong>en</strong>a recordar que<br />
se trata <strong>de</strong> una operación que se empar<strong>en</strong>ta con<br />
aquella int<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el pasado con la aplicación<br />
<strong>de</strong>l “<strong>en</strong>foque <strong>de</strong> riesgo”.<br />
Resulta igualm<strong>en</strong>te preocupante <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la<br />
responsabilidad que se asume cuando se invita<br />
<strong>de</strong>scontextualizadam<strong>en</strong>te a metas sociales tan<br />
importantes como “reducir las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
una g<strong>en</strong>eración” sin ningún análisis serio sobre<br />
qué produce, reproduce y multiplica las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s,<br />
como si los actores, y sobre todo los<br />
modos <strong>de</strong> producción involucrados <strong>en</strong> esta reproducción,<br />
pudieran <strong>de</strong>svanecerse por el mero<br />
efecto <strong>de</strong> nuestros bu<strong>en</strong>os <strong>de</strong>seos o con solo un<br />
acto <strong>de</strong> adscripción voluntaria <strong>de</strong> los gobiernos<br />
<strong>de</strong>l mundo a la base material <strong>en</strong> la que se sust<strong>en</strong>tan.<br />
En consecu<strong>en</strong>cia, llamar a “luchar contra la distribución<br />
<strong>de</strong>sigual <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r, el dinero y los recursos”<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> internacional, sin<br />
análisis <strong>de</strong> actores, <strong>de</strong> correlaciones <strong>de</strong> fuerza,<br />
sin formas concretas <strong>de</strong> organización y, quizás<br />
lo que es peor, sin recuperar los movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales y políticos que por más <strong>de</strong> dos siglos<br />
han luchado contra el aparato por excel<strong>en</strong>cia que<br />
produce <strong>de</strong>sigualdad, levantando ban<strong>de</strong>ras que<br />
se han expresado <strong>en</strong> términos similares, resulta<br />
una mezcla <strong>de</strong> ing<strong>en</strong>uidad e i<strong>de</strong>alismo siempre<br />
peligrosa, porque <strong>de</strong>ja la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> algo que<br />
se funda <strong>de</strong> la nada, pasteurizando conceptos<br />
al <strong>en</strong>unciar <strong>de</strong>scontextualizadam<strong>en</strong>te nociones<br />
que “se gastan o se <strong>de</strong>sgastan” <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> las<br />
palabras, sin <strong>de</strong>finir campos ni caminos concretos<br />
para la acción.<br />
Sin embargo, no <strong>de</strong>jo <strong>de</strong> especular que pue<strong>de</strong> resultar<br />
un <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong>salineado <strong>de</strong> la corri<strong>en</strong>te<br />
principal <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> la OMS –lo que,<br />
<strong>de</strong> paso, sirve para especular sobre don<strong>de</strong> está<br />
hoy esa organización, si el informe li<strong>de</strong>rado por<br />
Marmot le queda a la izquierda-, porque permite<br />
colocar el tema <strong>en</strong> algunas ag<strong>en</strong>das, aun para<br />
po<strong>de</strong>r discutirlo o <strong>de</strong>nunciarlo, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> espacios a don<strong>de</strong> no hubiera llegado o no se<br />
hubiera facilitado una discusión sobre <strong>de</strong>terminantes,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una época <strong>en</strong> que la<br />
aplanadora cultural <strong>de</strong> la globalización parece<br />
haber naturalizado las inequida<strong>de</strong>s, las difer<strong>en</strong>cias<br />
y las injusticias.<br />
El hecho <strong>de</strong> que este <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> haya influido<br />
<strong>de</strong> alguna manera <strong>en</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> Brasil<br />
<strong>de</strong> crear una Comisión <strong>de</strong> Determinantes <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong> a nivel <strong>de</strong>l Gabinete Nacional, me parece<br />
también un avance interesante, al m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> la<br />
concepción intersectorial <strong>de</strong> respuesta a los <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la salud, similar a la posición<br />
institucional <strong>de</strong>l programa “Fome Zero” y muestra,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> mi punto <strong>de</strong> vista, que el <strong>docum<strong>en</strong>to</strong><br />
pue<strong>de</strong> utilizarse como un dispositivo para volver<br />
a instalar el <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes,<br />
ampliando las audi<strong>en</strong>cias propias <strong>de</strong> la medicina<br />
social.<br />
Sin embargo, no es con Marmot o con la OMS<br />
con qui<strong>en</strong> <strong>de</strong>searía argum<strong>en</strong>tar o contra-argum<strong>en</strong>tar<br />
-ya que reitero que <strong>en</strong> los <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s<br />
<strong>de</strong> la reunión <strong>de</strong> México <strong>de</strong> 2008 están los principales<br />
ingredi<strong>en</strong>tes y allí está planteado lo sustancial<br />
<strong>de</strong> este <strong>de</strong>bate-, sino con el concepto mismo,<br />
<strong>en</strong> tanto nos interpela <strong>en</strong> la interpretación y<br />
<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido con el cual ha <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> nuestras<br />
prácticas <strong>en</strong> salud.<br />
Pi<strong>en</strong>so, por ello, conc<strong>en</strong>trarme <strong>en</strong> los usos habituales<br />
<strong>de</strong>l concepto DSPSEA y su pot<strong>en</strong>cial expli-<br />
cativo y transformador. Para ello <strong>de</strong>bo retornar<br />
a algunas décadas atrás, cuando con Edmundo<br />
nos planteamos uno <strong>de</strong> los dilemas más interesantes<br />
para el -siempre difícil- diálogo <strong>en</strong>tre medicina<br />
social y salud pública (si es que acaso este<br />
diálogo es posible).<br />
Sé que resulta t<strong>en</strong>tador explorar si el constructo<br />
“salud colectiva” g<strong>en</strong>erado por la aca<strong>de</strong>mia y<br />
la práctica política <strong>en</strong> Brasil, constituye la respuesta<br />
a este “dilema” y si realm<strong>en</strong>te ofrece una<br />
síntesis superadora <strong>de</strong> esta polaridad, lo que int<strong>en</strong>taré<br />
discutir al final <strong>de</strong>l artículo.<br />
Los <strong>de</strong>terminantes sociales <strong>de</strong>l proceso<br />
salud-<strong>en</strong>fermedad-at<strong>en</strong>ción, un paradigma<br />
<strong>en</strong> acción<br />
“El administrador <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l que hablamos…[es]<br />
un profesional que interpreta que la práctica administrativa<br />
con objetos y sujetos, con conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
cosas y volunta<strong>de</strong>s. En esa medida, se interpreta<br />
que concibe la administración como un proceso <strong>en</strong><br />
el que juegan las características humanas. En otras<br />
palabras, este administrador ya ha apr<strong>en</strong>dido algo<br />
más <strong>de</strong> las <strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong> la administración clásica<br />
“ci<strong>en</strong>tífica” o <strong>de</strong> las propuestas neoclásicas y burocráticas,<br />
y camina hacia su constitución como antiburócrata”.<br />
Edmundo Granda 1993 3<br />
A riesgo <strong>de</strong> reiterar, <strong>en</strong>fatizamos que <strong>en</strong> la ciudad<br />
<strong>de</strong> Quito, durante la década <strong>de</strong> los 90 y<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la maestría <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador, Edmundo Granda<br />
había logrado, a través <strong>de</strong> un cambio curricular<br />
profundo, <strong>de</strong>sestructurar todo el aparato diagnóstico<br />
que la epi<strong>de</strong>miología y la <strong>de</strong>mografía clásica<br />
suel<strong>en</strong> proveer, impulsando <strong>en</strong> los alumnos<br />
una rica reflexión que asc<strong>en</strong>día la compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> salud <strong>en</strong>fermedad estre-<br />
www.alames.org), muy especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lo que 3 Granda E. Algunas reflexiones sobre la concretización y contextualización <strong>de</strong> la realidad <strong>en</strong> la<br />
investigación-acción <strong>en</strong> salud colectiva <strong>en</strong> Edmundo Granda, La <strong>Salud</strong> y la vida Volum<strong>en</strong> 2. Quito,<br />
noviembre 2009.
158 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 159<br />
cham<strong>en</strong>te vinculados a la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la sociedad<br />
como un todo.<br />
En esa época (y aun hasta la fecha) los posgrados<br />
<strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública no conseguían, <strong>en</strong> su matriz curricular,<br />
salir <strong>de</strong> una cierta copia <strong>de</strong>l mol<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
planificación tradicional (o quizás <strong>de</strong> la propia<br />
clínica), con la lógica diagnóstico/tratami<strong>en</strong>to,<br />
<strong>en</strong> la cual, a gran<strong>de</strong>s rasgos, el diagnóstico es<br />
sinónimo <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología y el tratami<strong>en</strong>to es<br />
sinónimo <strong>de</strong> gestión.<br />
En el nuevo currículo <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral<br />
<strong>de</strong>l Ecuador se había llevado a la práctica una<br />
operación que permitía rep<strong>en</strong>sar con códigos <strong>de</strong><br />
la medicina social el diagnóstico, lo que, como<br />
un efecto indirecto había agrandado la <strong>de</strong>sproporción<br />
que separa habitualm<strong>en</strong>te los diagnósticos<br />
y las herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción.<br />
De esta forma la epi<strong>de</strong>miología crítica quedaba<br />
“contestada “ y “contrastada” con técnicas y<br />
herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> gestión que, <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales<br />
y a pesar <strong>de</strong> distintas a<strong>de</strong>cuaciones y<br />
maquillajes, <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran su inspiración <strong>en</strong> el estudio<br />
<strong>de</strong>l managem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> las empresas privadas,<br />
básicam<strong>en</strong>te norteamericanas.<br />
Fr<strong>en</strong>te a esta posibilidad, surge el diálogo, que<br />
se prolongó por muchos años, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la llave<br />
<strong>de</strong> articulación que consi<strong>de</strong>ramos más oportuna<br />
fue la <strong>de</strong> conectar epi<strong>de</strong>miología social con planificación<br />
estratégica, aprovechando la dinámica<br />
producción <strong>de</strong> la época, expresada <strong>en</strong> los ya<br />
m<strong>en</strong>cionados autores Testa, Barr<strong>en</strong>echea, Trujillo<br />
o Matus.<br />
La necesidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar una bisagra, un dispositivo<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>samblaje, <strong>en</strong>tre la primera parte<br />
diagnóstica, analítica, y la segunda, más estratégica<br />
y operacional, nos remitió a una matriz,<br />
simple y compleja a la vez, que había visto la luz<br />
<strong>en</strong> un artículo <strong>de</strong>l boletín <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong><br />
la OPS y que constituía el producto <strong>de</strong> una fructífera<br />
interacción <strong>en</strong>tre los aportes <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología<br />
crítica <strong>de</strong> Pedro Luis Castellanos y los<br />
<strong>de</strong> un planificador como Carlos Matus.<br />
Debemos a ese fértil diálogo una matriz <strong>de</strong> explicación<br />
<strong>de</strong> problemas que permite conectar<br />
el cotidiano <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud con las<br />
explicaciones <strong>de</strong> la realidad que se manifiestan<br />
<strong>en</strong> “otros planos y espacios,” y que ahora me<br />
permito recordar aquí, no solo con s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong><br />
hom<strong>en</strong>aje, sino sobre todo por sus aplicaciones<br />
actuales y sus pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s futuras.<br />
Pero ¿por qué reducir el complejo <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>terminantes a una matriz?<br />
Básicam<strong>en</strong>te porque es a través <strong>de</strong> este instrum<strong>en</strong>to<br />
que lográbamos g<strong>en</strong>erar las interacciones<br />
que parecían necesarias para articular conocimi<strong>en</strong>to<br />
y acción <strong>de</strong> formas que trataré <strong>de</strong> ir expresando<br />
a lo largo <strong>de</strong>l <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>.<br />
La matriz p<strong>en</strong>sada originalm<strong>en</strong>te para i<strong>de</strong>ntificar<br />
difer<strong>en</strong>tes planos y espacios <strong>de</strong> explicación<br />
<strong>de</strong> la “producción” <strong>de</strong> realidad se organizó <strong>en</strong><br />
forma <strong>de</strong> intersecciones:<br />
Plano <strong>de</strong><br />
los flujos<br />
Plano <strong>de</strong><br />
las acumulaciones<br />
Plano <strong>de</strong><br />
las reglas<br />
Espacio <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>terminaciones<br />
g<strong>en</strong>erales<br />
Espacio particular Espacio singular<br />
La intersección <strong>de</strong>l plano <strong>de</strong> las reglas con el<br />
espacio <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones g<strong>en</strong>erales configura<br />
el plano-espacio don<strong>de</strong> resi<strong>de</strong>n las sobre<strong>de</strong>terminaciones,<br />
que están básicam<strong>en</strong>te conectadas<br />
con el modo <strong>de</strong> producción, y <strong>de</strong> allí se<br />
van <strong>de</strong>spr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do otros planos y espacios con<br />
explicaciones mediadoras, <strong>de</strong> jerarquía habitualm<strong>en</strong>te<br />
m<strong>en</strong>or, hasta llegar a las explicaciones<br />
más f<strong>en</strong>oménicas o inmediatas.<br />
El problema que se quiere <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar, con frecu<strong>en</strong>cia<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> un espacio singular y se<br />
manifiesta a través <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el plano<br />
<strong>de</strong> los flujos <strong>de</strong> producción, que resultan habitualm<strong>en</strong>te<br />
más f<strong>en</strong>oménicos y visibles. Decimos<br />
“habitualm<strong>en</strong>te”, porque algunas condiciones<br />
excepcionales, como las que g<strong>en</strong>eran las crisis,<br />
pue<strong>de</strong>n hacer f<strong>en</strong>oménicas o visibles las estructuras<br />
y aun las g<strong>en</strong>oestructuras.<br />
Esta i<strong>de</strong>a que asocia visible con flujos y movimi<strong>en</strong>tos<br />
que configura un elem<strong>en</strong>to c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la<br />
construcción <strong>de</strong> problemas, a su vez conecta con<br />
la paradoja <strong>de</strong> la propia lógica <strong>de</strong> los problemas<br />
que intersecta fuertem<strong>en</strong>te subjetividad con objetividad<br />
o base material.<br />
Si el problema se constituye como una brecha<br />
<strong>en</strong>tre una realidad observada y una realidad <strong>de</strong>seada<br />
o valorada, <strong>en</strong>tonces el objeto (que podría<br />
ser objetivo, real, ya sea material o simbólico) es<br />
subjetivado como “objeto problematizado”.<br />
El carácter <strong>de</strong> lo visible lo volvemos a <strong>en</strong>contrar<br />
<strong>en</strong> el mismo orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la palabra “objeto”, <strong>en</strong> su<br />
etimología: 0b-iectum -si<strong>en</strong>do el sufijo iectum<br />
per se una raíz que se constituye <strong>en</strong> toda una<br />
<strong>en</strong>crucijada para la planificación y que remite<br />
a movimi<strong>en</strong>to. Lo que ti<strong>en</strong>e movimi<strong>en</strong>to, trayectoria<br />
(tra-iectum,) por su propia movilidad<br />
llama la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l observador. Pero a<strong>de</strong>más,<br />
el ob <strong>de</strong>l observador remite a la necesidad <strong>de</strong> un<br />
sujeto (a su vez sub- iectum) que mira, y con su<br />
mirada lo construye como objeto “ob-iectum”.<br />
Una forma A <strong>de</strong> aplicación habitual <strong>de</strong> la matriz<br />
<strong>de</strong> planos y espacios ha permitido y ha g<strong>en</strong>erado<br />
innumerables exploraciones que, por acercami<strong>en</strong>tos<br />
progresivos, han permitido increm<strong>en</strong>tar<br />
la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las estrechas relaciones <strong>en</strong>tre<br />
las difer<strong>en</strong>tes esferas <strong>de</strong> la vida, y no hablamos<br />
<strong>en</strong> la práctica <strong>de</strong> la relación <strong>de</strong> la salud con “lo<br />
social”, ya que consi<strong>de</strong>ramos a la salud absolutam<strong>en</strong>te<br />
inserta, atravesada y formando parte <strong>de</strong> la<br />
misma es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lo que llamamos social. 4<br />
En una primera <strong>de</strong>construcción <strong>de</strong>l uso o utilización<br />
<strong>de</strong> la matriz que nos ocupa, int<strong>en</strong>tamos<br />
abrir el juego que Jesús Ibáñez <strong>de</strong>nominó<br />
“transductivo”. Es <strong>de</strong>cir, la matriz podía usarse<br />
al mismo tiempo “remontando (río arriba)” <strong>en</strong><br />
forma inductiva <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo más f<strong>en</strong>oménico y singular,<br />
o irse “<strong>de</strong>spr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do (río abajo)” <strong>en</strong> forma<br />
<strong>de</strong>ductiva <strong>de</strong> lo g<strong>en</strong>eral a lo particular, <strong>de</strong> lo<br />
g<strong>en</strong>oestructural a lo funcional.<br />
Se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra priorizado el recorrido <strong>de</strong>ductivo<br />
que conecta los problemas con el modo <strong>de</strong> producción,<br />
que refuerza la perspectiva <strong>de</strong> la medicina<br />
social es el camino <strong>de</strong>ductivo, pero también<br />
es cierto que, con frecu<strong>en</strong>cia, la “distancia” a los<br />
problemas reales y cotidianos <strong>de</strong> salud resulta<br />
mucho más mediada, es <strong>de</strong>cir, cu<strong>en</strong>ta con una<br />
ca<strong>de</strong>na más larga <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminaciones que las<br />
que la matriz permite o conti<strong>en</strong>e, y <strong>en</strong> ocasiones,<br />
con una formación social débil, el ejercicio<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> los plano-espacios <strong>de</strong> las sobre<strong>de</strong>terminaciones<br />
explicaciones retóricas, o que remit<strong>en</strong><br />
rápidam<strong>en</strong>te a una suerte <strong>de</strong> monocausalidad<br />
<strong>de</strong>terminística.<br />
Por otra parte, la aplicación práctica <strong>de</strong> la matriz<br />
con s<strong>en</strong>tido inductivo permite con frecu<strong>en</strong>cia<br />
verificar el grado <strong>de</strong> <strong>en</strong>dogamia o “nacionalismo”<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud, ya que resulta<br />
imposible, o a veces simplem<strong>en</strong>te caricatural, la<br />
forma <strong>en</strong> que se int<strong>en</strong>ta conectar los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
<strong>de</strong> salud con otras esferas <strong>de</strong> la vida.<br />
4 Seguimos <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido las reflexiones reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Bruno Latour <strong>en</strong> su libro La Teoría <strong>de</strong>l Actor-<br />
Red; Re<strong>en</strong>samblando lo Social, <strong>de</strong> Editorial Manantial, 2008.
160 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 161<br />
Plano <strong>de</strong><br />
los flujos<br />
Plano <strong>de</strong><br />
las acumulaciones<br />
Plano <strong>de</strong><br />
las reglas<br />
Espacio <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>terminaciones<br />
g<strong>en</strong>erales<br />
Espacio particular Espacio singular<br />
Por <strong>en</strong><strong>de</strong>, la utilización metafórica <strong>de</strong>l largo<br />
viaje <strong>de</strong>l salmón (río abajo y río arriba) utilizada<br />
por Ibáñez, contribuyó a <strong>en</strong>contrar una solución<br />
transductiva (inductiva-<strong>de</strong>ductiva) que<br />
permite que la matriz se pueda construir y leer<br />
<strong>en</strong> ambos s<strong>en</strong>tidos, constituy<strong>en</strong>do cierta forma<br />
<strong>de</strong> consist<strong>en</strong>cia o <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> la coher<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l ejercicio.<br />
Volvi<strong>en</strong>do a nuestro diálogo con Edmundo, e int<strong>en</strong>tando<br />
“jugar” colocando el <strong>de</strong>bate Medicina<br />
Social-<strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> el <strong>de</strong>bate, parecía claro<br />
la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública a traccionar hacia<br />
el polo “singular-funcional” y la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> la medicina social a traccionar hacia el polo<br />
“g<strong>en</strong>oestructura-espacio <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones<br />
g<strong>en</strong>erales”.<br />
Pero ¿qué sucedía cuando esta polaridad se examinaba<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción? El polo <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or pot<strong>en</strong>cia<br />
explicativa se volvía el <strong>de</strong> mayor posibilidad <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ción, y, casi por <strong>de</strong>finición, el polo <strong>de</strong><br />
mayor pot<strong>en</strong>cia explicativa se volvía el <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or<br />
posibilidad <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción, al m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
espacio <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones intrínsecas <strong>de</strong><br />
las instituciones públicas <strong>de</strong> salud.<br />
Por supuesto que esta complejidad y este ejercicio<br />
están a su vez autorefer<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finidos.<br />
Se pue<strong>de</strong> hacer un postgrado <strong>de</strong> salud<br />
pública para explicarles a los alumnos por qué<br />
no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> hacer un posgrado <strong>de</strong> salud pública,<br />
pero aun así, queda por <strong>de</strong>finir quién gestiona<br />
los servicios <strong>de</strong> salud que configuran un cúmulo<br />
concreto <strong>de</strong> recursos, <strong>de</strong> financiami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong><br />
tecnología y, sobre todo, <strong>de</strong> personas que <strong>de</strong>dican<br />
su vida a “trabajar <strong>en</strong> salud”. Estas personas<br />
concretas hemos ido construy<strong>en</strong>do condiciones<br />
para que, aunque resulte una utopía, se libre un<br />
cierto “forcejeo” -<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido que Bourdieu le<br />
da a esta categoría como organizadora <strong>de</strong> un<br />
campo- que permite al m<strong>en</strong>os imaginar que el<br />
<strong>de</strong>recho a la salud es uno <strong>de</strong> los resultados posibles;<br />
claro está que la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> la salud como mercancía pue<strong>de</strong> también ser<br />
otro resultado posible.<br />
En otras palabras, el mismo <strong>de</strong>recho a la salud,<br />
<strong>en</strong> sus expresiones más totalizantes, pue<strong>de</strong> resultar<br />
literalm<strong>en</strong>te imposible <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones<br />
<strong>de</strong>l modo <strong>de</strong> producción, y sin<br />
embargo, cierta gradación <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong><br />
este <strong>de</strong>recho se da <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes “dosis” <strong>en</strong> la<br />
medida <strong>en</strong> que exist<strong>en</strong> t<strong>en</strong>sión, confrontación,<br />
lucha, alianzas, abogacía, con la participación <strong>de</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes actores y <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes esc<strong>en</strong>arios.<br />
También este autor nos ayuda a poner <strong>en</strong> cuestión<br />
el propio “habitus” <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud<br />
–hoy aún mol<strong>de</strong>ado por el refer<strong>en</strong>cial flexneriano-<br />
como un <strong>de</strong>terminante que no imposibilita,<br />
pero ayuda a explicar las <strong>en</strong>ormes dificulta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cambiar al sector salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las<br />
instituciones. Lo que, <strong>en</strong> palabras <strong>de</strong> Foucault,<br />
se expresa cuando afirma que el sujeto es producto<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r o, más comunicacionalm<strong>en</strong>te,<br />
que “el sujeto está sujetado”.<br />
También parece estar claro que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la propia<br />
recuperación <strong>de</strong> la figura <strong>de</strong> Rudolph Virchow<br />
y su involucrami<strong>en</strong>to directo <strong>en</strong> la política <strong>de</strong><br />
su época, la medicina social interpreta que las<br />
batallas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> darse por <strong>de</strong>ntro y por fuera <strong>de</strong>l<br />
marco <strong>de</strong>l propio sector salud, llegando abiertam<strong>en</strong>te<br />
hasta los espacios <strong>de</strong> la disputa política,<br />
la justicia, los congresos, los partidos políticos,<br />
la calle.<br />
En un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> conciliación <strong>de</strong> esta apar<strong>en</strong>te<br />
disparidad o camino dicotómico, pue<strong>de</strong> recordarse<br />
la prédica <strong>de</strong>l “jov<strong>en</strong> Matus”, cuando, <strong>en</strong><br />
sus primeros trabajos y buscando nuevas síntesis,<br />
hablaba <strong>de</strong> “politizar lo técnico y tecnificar la<br />
política” como una función c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la planificación<br />
estratégica o situacional.<br />
El capítulo final <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> sus primeros libros,<br />
quizás el más profundo y epistemológicam<strong>en</strong>te<br />
más <strong>de</strong>nso, “Planificación <strong>de</strong> Situaciones”, culmina<br />
con un epílogo: “Situación-Objetivo y Utopía”,<br />
señalando “<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> todo, hacia dón<strong>de</strong> se<br />
camina es más importante que cómo se camina….<br />
Se pue<strong>de</strong> marchar bi<strong>en</strong>, con efici<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> forma rápida,<br />
segura y perseverante…Hacia un abismo. Lo<br />
mismo se pue<strong>de</strong> hacer <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nada e ineficazm<strong>en</strong>te.<br />
Pero, al final, el “m<strong>en</strong>or costo” <strong>de</strong> la primera opción<br />
no ti<strong>en</strong>e significado, si la meta perseguida resulta<br />
ser un <strong>de</strong>sastre.” 5<br />
Esta frase, incluida <strong>en</strong> un texto producido a fines<br />
<strong>de</strong> los 70’s <strong>de</strong>nunciando la lógica <strong>de</strong> la construcción<br />
tecnocrática, vino a constituirse <strong>en</strong> una<br />
profecía <strong>de</strong> lo que ocurriría <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> los<br />
90´s, don<strong>de</strong> podíamos observar a c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ares<br />
<strong>de</strong> “técnicos” <strong>de</strong> la salud pública sumarse a los<br />
<strong>de</strong>bates instrum<strong>en</strong>tales para mejorar la eficacia<br />
y la efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reformas sectoriales <strong>de</strong> consecu<strong>en</strong>cias<br />
claram<strong>en</strong>te regresivas, aun cuando muchos<br />
<strong>de</strong> ellos, quizás los más experim<strong>en</strong>tados,<br />
eran pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te consci<strong>en</strong>tes que esas reformas<br />
conducían a un <strong>de</strong>sastre, como lo muestra la historia<br />
reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> América Latina y lo expresa <strong>de</strong><br />
manera paradigmática la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Colombia.<br />
De dón<strong>de</strong> salieron los planos y espacios es algo<br />
difícil <strong>de</strong> reconstruir, especialm<strong>en</strong>te por algunas<br />
t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> los trabajos <strong>de</strong> Matus a no refer<strong>en</strong>ciar<br />
fu<strong>en</strong>tes. Sin embargo, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir<br />
que la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> los espacios nos había llegado pre-<br />
5 Matus, C. (1980). Planificación <strong>de</strong> Situaciones; Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica. México.<br />
viam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> Laclau, haci<strong>en</strong>do refer<strong>en</strong>cia<br />
última al uso que Hegel hacía <strong>de</strong> estos conceptos.<br />
Los espacios (singular-particular y g<strong>en</strong>eral) son<br />
espacios <strong>de</strong> autonomía relativa, tal como ocurre,<br />
por ejemplo con el propio sector salud, que<br />
podría, <strong>en</strong> algún caso, consi<strong>de</strong>rarse un espacio<br />
singular <strong>de</strong> los diversos sectores <strong>de</strong>l Estado, o<br />
<strong>de</strong> las diversas esferas <strong>de</strong> la propia vida <strong>en</strong> sociedad.<br />
Pero al hacer m<strong>en</strong>ción a Hegel, queda<br />
algo más claro que el concepto va un poco más<br />
allá, ya que <strong>en</strong> la conceptualización <strong>de</strong> este filósofo,<br />
cada espacio repres<strong>en</strong>ta, <strong>de</strong> alguna manera,<br />
una “negación” <strong>de</strong> los otros espacios.<br />
Este concepto <strong>de</strong> negación, clave <strong>en</strong> su concepción<br />
<strong>de</strong> la dialéctica, ayuda a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r la forma<br />
<strong>en</strong> que se construye la <strong>en</strong>dogamia o hasta<br />
el “nacionalismo” <strong>de</strong>l sector salud, “negando”<br />
al m<strong>en</strong>os parcialm<strong>en</strong>te su es<strong>en</strong>cia social. Pero,<br />
como plantea Juan César García <strong>en</strong> nuestro epígrafe,<br />
hará falta que cada espacio pueda <strong>de</strong>finir<br />
su propia legalidad (<strong>en</strong> nuestro caso las reglas)<br />
para ser consi<strong>de</strong>rado un espacio <strong>de</strong> autonomía,<br />
y, para ser precisos, <strong>en</strong> ningún país la profesión<br />
médica <strong>de</strong>t<strong>en</strong>ta un po<strong>de</strong>r que <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ga <strong>de</strong> su organización<br />
<strong>de</strong>ontológica sino <strong>de</strong> leyes (<strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia,<br />
legalida<strong>de</strong>s muy por fuera <strong>de</strong>l espacio<br />
singular <strong>de</strong> la salud) <strong>de</strong> ejercicio profesional que<br />
avalan esta y otras profesiones <strong>de</strong> la salud.<br />
De esta forma, los límites <strong>en</strong>tre espacios constituy<strong>en</strong><br />
fronteras relativas, o, si se quiere, membranas<br />
más o m<strong>en</strong>os permeables o semipermeables,<br />
con poros que qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong><strong>en</strong> intereses<br />
corporativos <strong>en</strong> el sector se empeñarán <strong>en</strong> cerrar<br />
hasta construir una cultura, “un medio interno”<br />
que parezca po<strong>de</strong>r ignorar el afuera, y que<br />
para la medicina social a contracorri<strong>en</strong>te resulta<br />
imprescindible y consustancial abrir, “airear” e<br />
interconectar.
162 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 163<br />
Pero adicionalm<strong>en</strong>te –y continuando con la dialéctica<br />
hegeliana- si el espacio singular es una<br />
negación <strong>de</strong>l particular, y el particular es una<br />
negación <strong>de</strong>l espacio g<strong>en</strong>eral, se configura aquí<br />
una doble negación –lo que constituye <strong>en</strong> realidad<br />
una afirmación. Esto empar<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> manera<br />
paradojal al espacio singular con el g<strong>en</strong>eral. Si la<br />
lógica <strong>de</strong> los espacios la trasladamos a los territorios<br />
que quedan <strong>de</strong>limitados por la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes instancias <strong>de</strong>l Estado (por ejemplo<br />
local, nacional, internacional), el concepto <strong>de</strong><br />
“doble negación = afirmación” pue<strong>de</strong> verse <strong>en</strong> la<br />
articulación y hasta <strong>en</strong> la alianza que se produce<br />
<strong>en</strong>tre lo global y lo local cuando se int<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>bilitar<br />
el Estado nación.<br />
Del mismo modo, po<strong>de</strong>mos ver al sector salud<br />
circulando <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes espacios, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo local<br />
hasta lo global, articulando con más facilidad –<br />
el caso <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria sería al respecto<br />
paradigmático- que cuando se plantea cualquier<br />
invitación a la intersectorialidad o a la participación<br />
social.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, aunque salud se instale como<br />
un espacio formalm<strong>en</strong>te inserto <strong>en</strong> la política<br />
y <strong>en</strong> la transversalidad <strong>de</strong> un gobierno o <strong>de</strong> un<br />
Estado cuando hablamos <strong>de</strong> un Ministerio <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>, la <strong>en</strong>dogamia <strong>de</strong> este sector salud pue<strong>de</strong><br />
ser reforzada tanto por la cultura <strong>de</strong>l sector, por<br />
D<strong>en</strong>ominación inicial <strong>de</strong> C.<br />
Matus para caracterizar la<br />
“situación”<br />
D<strong>en</strong>ominaciones posteriores<br />
<strong>de</strong>l mismo autor<br />
F<strong>en</strong>osituación Flujos <strong>de</strong> hechos<br />
Producción<br />
la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fuertes corporaciones o por la<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> organismos internacionales <strong>de</strong> salud<br />
que, con frecu<strong>en</strong>cia, int<strong>en</strong>cionalm<strong>en</strong>te o no,<br />
ayudan a la configuración <strong>de</strong> una repres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> autonomía relativa <strong>de</strong>l sector.<br />
Igualm<strong>en</strong>te compleja es la estructuración <strong>en</strong><br />
tres planos que fueron mutando <strong>en</strong> las sucesivas<br />
obras que se explicitan por primera vez <strong>en</strong> “Planificación<br />
<strong>de</strong> Situaciones”, la obra <strong>de</strong> Carlos Matus<br />
con más inspiración habermasiana para algunos,<br />
al mismo tiempo escrita <strong>en</strong> condiciones<br />
gramscianas -concebida <strong>en</strong> la cárcel <strong>de</strong> Ritoque-.<br />
En la práctica, los planos surg<strong>en</strong> con la tríada<br />
f<strong>en</strong>osituación, f<strong>en</strong>oestructura y g<strong>en</strong>oestructura,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> Matus juega con conceptos que vi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> sus propias discusiones, <strong>en</strong>tre otros compañeros<br />
<strong>de</strong> prisión política, con Clodomiro Almeida,<br />
con Humberto Maturana y Francisco Varela,<br />
los dos últimos reconocidos ci<strong>en</strong>tíficos <strong>de</strong> la biología<br />
experim<strong>en</strong>tal y especulativa.<br />
En trabajos posteriores hay refer<strong>en</strong>cias más<br />
volcadas a la economía, cuando <strong>de</strong>nomina los<br />
planos con los nombres <strong>de</strong>: producción o flujos<br />
<strong>de</strong> hechos, acumulaciones (que permit<strong>en</strong> esa<br />
producción) y reglas (que permit<strong>en</strong> esas acumulaciones).<br />
En un s<strong>en</strong>tido parecido, Bourdieu <strong>en</strong><br />
su <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> campo hace refer<strong>en</strong>cia a: i. La<br />
lógica <strong>de</strong> la visibilidad <strong>de</strong>l campo; ii. Los ag<strong>en</strong>tes<br />
Refer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la noción <strong>de</strong><br />
“campo” <strong>de</strong> P. Bourdieu<br />
Juego, forcejeo o disputa <strong>de</strong><br />
capital simbólico<br />
F<strong>en</strong>oestructura Acumulaciones Jugadores y el capital<br />
simbólico <strong>en</strong> disputa<br />
G<strong>en</strong>oestructura Reglas (escritas y no escritas) Reglas <strong>de</strong> juego<br />
(sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el campo por<br />
la complicidad <strong>de</strong> base <strong>de</strong> los<br />
jugadores)<br />
Planos / espacios<br />
Funcional<br />
Estructural<br />
G<strong>en</strong>o<br />
estructural<br />
G<strong>en</strong>eral<br />
o jugadores que concurr<strong>en</strong> y al mismo tiempo, al<br />
forcejeo y a la “complicidad <strong>de</strong> base”, con reglas,<br />
formalizadas o no, que sosti<strong>en</strong><strong>en</strong> un campo. 6<br />
En todo caso, <strong>en</strong> esta estructura <strong>de</strong> tres planos,<br />
que podría repetirse <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes ci<strong>en</strong>cias con<br />
mayor o m<strong>en</strong>or éxito (fisiológico-anatómico-g<strong>en</strong>ético<br />
o consci<strong>en</strong>te, subconsci<strong>en</strong>te e inconsci<strong>en</strong>te),<br />
se repite un mol<strong>de</strong> que int<strong>en</strong>ta operativizar<br />
<strong>de</strong>bates mucho más complejos, al acercarse al<br />
campo <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales y la filosofía y los<br />
<strong>de</strong>bates que <strong>en</strong> ella se sosti<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Cuando se busca aplicar esta matriz a algún problema<br />
complejo <strong>de</strong> salud, se organiza la estructura<br />
explicativa a través <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> actores o<br />
factores que operan como <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>te<br />
grado y están, <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, ligados<br />
por una relación <strong>de</strong> producción con el objeto o la<br />
realidad problematizada.<br />
6 Bourdieu, P. (1998). Cosas dichas. Editorial Gedisa. Barcelona.<br />
Problema<br />
Particular Singular<br />
Al utilizar esta matriz <strong>en</strong> forma simplificada,<br />
surge una t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a asociar las explicaciones y<br />
las conexiones que ligan las diversas explicaciones<br />
<strong>en</strong>tre sí y con el problema analizado, como si<br />
<strong>de</strong> relaciones causales se tratara, lo que remite a<br />
su vez a una lógica muy utilizada <strong>en</strong> la epi<strong>de</strong>miología<br />
tradicional <strong>de</strong> multicausalidad.<br />
Nos referimos al tipo <strong>de</strong> vinculación que se da<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada “explicación” y <strong>en</strong>tre ellas; relaciones<br />
que no son causales ni casuales, sino relaciones<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación; una forma <strong>de</strong> relación<br />
<strong>en</strong>tre variables que supone una relación muy<br />
particular.<br />
Las <strong>de</strong>terminaciones se <strong>en</strong>traman <strong>en</strong> re<strong>de</strong>s explicativas<br />
que, conectando una serie <strong>de</strong> actores y<br />
factores, ayudan a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo y por qué<br />
el problema se produce, se sosti<strong>en</strong>e, ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a crecer<br />
o se reproduce.
164 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 165<br />
Hablamos <strong>de</strong> polarida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> las que lo que <strong>de</strong>termina<br />
pue<strong>de</strong>n ser cosas (factores), o pue<strong>de</strong>n<br />
ser personas individuales o colectivas (actores);<br />
y, <strong>de</strong>l mismo modo, lo que es <strong>de</strong>terminados<br />
también pue<strong>de</strong>n serlo.<br />
La difer<strong>en</strong>cia básica <strong>de</strong> una relación <strong>de</strong> factores<br />
y una relación <strong>de</strong> actores (pudi<strong>en</strong>do crear todas<br />
las combinaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación (relación<br />
factor-factor, relaciones factor-actor, relaciones<br />
actor-factor, relaciones actor-actor) es que los<br />
factores ti<strong>en</strong><strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos -conocidos o<br />
no, pre<strong>de</strong>cibles o no-, pero los actores <strong>de</strong>spliegan<br />
estrategias, lo que complejiza <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te<br />
el juego y hace ingresar al ejercicio un alto<br />
grado <strong>de</strong> incertidumbre.<br />
Vale la p<strong>en</strong>a añadir una dim<strong>en</strong>sión que m<strong>en</strong>ciona<br />
Bruno Latour <strong>en</strong> uno <strong>de</strong> sus últimos libros 7 ,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> dice que “los objetos pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er capacidad<br />
<strong>de</strong> ag<strong>en</strong>cia”. Ent<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que ag<strong>en</strong>cia<br />
aquí remite a capacidad <strong>de</strong> influ<strong>en</strong>cia o inci<strong>de</strong>ncia.<br />
Esto podría traducirse como que a veces los<br />
sujetos interactúan <strong>en</strong>tre sí mediatizados por<br />
objetos, y a veces uno <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> colisión con factores<br />
sin i<strong>de</strong>ntificar fácilm<strong>en</strong>te qué actores están<br />
<strong>de</strong>trás <strong>de</strong> esos factores.<br />
Por poner un ejemplo s<strong>en</strong>cillo: Es más frecu<strong>en</strong>te<br />
escuchar a personas <strong>en</strong> el sector salud que se<br />
quejan <strong>de</strong>l presupuesto que se les ha asignado,<br />
que <strong>en</strong>contrar personas que i<strong>de</strong>ntifican o buscan<br />
i<strong>de</strong>ntificar quiénes y cómo asignan ese presupuesto.<br />
Un elem<strong>en</strong>to clave, <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, es <strong>de</strong>finir<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te qué significan las conexiones<br />
que se establec<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre el conjunto <strong>de</strong> explicaciones<br />
que pue<strong>de</strong>n g<strong>en</strong>erar una verda<strong>de</strong>ra “red<br />
explicativa”, que se construye <strong>en</strong> conjunto; qué<br />
significa cada “salto” <strong>de</strong> plano y <strong>de</strong> espacio <strong>en</strong> la<br />
explicación, y qué ocurre <strong>en</strong>tre cada explicación.<br />
Esto último remite a una relación más compleja,<br />
7 Latour, B. (2009). La Teoría <strong>de</strong>l Actor Red. Ed. Manantial.<br />
sobre la que vale la p<strong>en</strong>a hacer un cierto “zoom”<br />
y analizar <strong>en</strong> mayor <strong>de</strong>talle.<br />
En el gráfico sigui<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> ampliarse la explicitación<br />
sobre qué quiere <strong>de</strong>cir cada flecha,<br />
y se pue<strong>de</strong> ver cómo la explicación <strong>de</strong> la que se<br />
parte pue<strong>de</strong>, <strong>en</strong> una red explicativa, comportarse<br />
como un <strong>de</strong>terminante –<strong>de</strong>termina a-, lo que<br />
significa que, al mismo tiempo, le marca el espacio<br />
<strong>de</strong> lo posible y posibilita la explicación <strong>de</strong>l<br />
estado actual <strong>de</strong> aquello que es –<strong>de</strong>terminado<br />
por-.<br />
A<br />
CONDICIONA<br />
DETERMINA=<br />
POSIBILITA Y LIMITA<br />
B1<br />
B5<br />
B3<br />
B6 NO<br />
B2<br />
GRADOS DE<br />
LIBERTAD<br />
Cuando <strong>de</strong>cimos que A le marca el espacio <strong>de</strong> lo<br />
posible a B, estamos dici<strong>en</strong>do al mismo tiempo<br />
varias cosas, que B está limitado <strong>en</strong> su exist<strong>en</strong>cia<br />
y posibilidad <strong>de</strong> ocurrir por A; que ti<strong>en</strong>e grados<br />
<strong>de</strong> libertad que pue<strong>de</strong> utilizar <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
maneras (incluso contra la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> A);<br />
que lo que B haga (o no haga), <strong>en</strong> cierta forma<br />
condiciona la eficacia <strong>de</strong> A como <strong>de</strong>terminante;<br />
que hay configuraciones (B6) que no son posibles<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las relaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación,<br />
al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> ese lugar y <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to dado,<br />
y, lo que es más complejo: que B mismo pue<strong>de</strong><br />
existir o ser viable por la propia <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> A.<br />
En otras palabras, las relaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación<br />
configuran formas ambival<strong>en</strong>tes que al mismo<br />
tiempo posibilitan y limitan, y es esa misma<br />
ambival<strong>en</strong>cia la que hace tan complejo trabajar<br />
y/o resolver problemas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un marco <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminaciones.<br />
El problema <strong>de</strong> la ambival<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l vínculo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminación <strong>en</strong> la díada “posibilita y limita”<br />
int<strong>en</strong>ta ayudar a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la complejidad <strong>de</strong>l<br />
“amarre” <strong>en</strong>tre lo <strong>de</strong>terminante y lo <strong>de</strong>terminado<br />
y las <strong>en</strong>ormes dificulta<strong>de</strong>s para cuestionarlo<br />
y/o para <strong>de</strong>salojarlo.<br />
¿Trabajar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el marco o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fuera? ¿Con o<br />
contra la <strong>de</strong>terminación? ¿En las grietas y explotando<br />
los grados <strong>de</strong> libertad? Las respuestas no<br />
pue<strong>de</strong>n ser uniformes, ya que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n fuertem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> las condiciones objetivas y subjetivas<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las cuales la relación se da.<br />
Los ejemplos pue<strong>de</strong>n ser múltiples, como el carácter<br />
ambival<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación cuando<br />
analizamos el complejo médico industrial. Por<br />
la propia construcción <strong>de</strong>l concepto, parece que<br />
solo podría analizarse lo que lucra, lo que fuerza,<br />
lo que limita o lo que inviabiliza, pero si no<br />
se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta lo que permite, lo que produce<br />
y lo que lo legitima y sus relaciones con la<br />
medicina <strong>en</strong> su forma actual, no hay forma <strong>de</strong><br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo es que crece, se reproduce y<br />
se perpetúa.<br />
Mario Testa, qui<strong>en</strong> <strong>de</strong>nomina a estas relaciones<br />
“posibilísticas”, lo ponía <strong>en</strong> términos más comunicacionales:<br />
“el conductismo constituye una<br />
concepción insultante <strong>de</strong>l ser humano …pero<br />
lo más insultante es que <strong>en</strong> muchas ocasiones<br />
funciona”. 8<br />
No todas las relaciones <strong>en</strong> la red explicativa <strong>de</strong><br />
un problema complejo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser conceptualiza-<br />
das como <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación. En una misma red<br />
explicativa que cambia <strong>de</strong> planos y esferas, pue<strong>de</strong>n<br />
coexistir, <strong>en</strong>tre otras, formas <strong>de</strong> asociación<br />
<strong>de</strong> factores, relaciones causales, co-causales, <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminación y <strong>de</strong> condicionami<strong>en</strong>to.<br />
Quizás el elem<strong>en</strong>to más complejo y exig<strong>en</strong>te no<br />
se dé <strong>en</strong>tre difer<strong>en</strong>tes formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r o explicar<br />
la realidad, sino <strong>en</strong> el duro contraste <strong>en</strong>tre<br />
pot<strong>en</strong>cia explicativa y capacidad <strong>de</strong> transformación.<br />
Hemos visto análisis relativam<strong>en</strong>te simples<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nando procesos <strong>de</strong> cambio complejos,<br />
y explicaciones muy sofisticadas que no <strong>de</strong>sembocan<br />
<strong>en</strong> ningún cambio profundo, e incluso<br />
<strong>en</strong> ocasiones paralizan. En consecu<strong>en</strong>cia, el par<br />
antagónico verda<strong>de</strong>ro-falso se sobreimprime <strong>en</strong><br />
forma imperfecta con el par útil/inútil, que validan<br />
o no <strong>en</strong> la práctica la calidad <strong>de</strong> las hipótesis<br />
y especulaciones previas a la acción.<br />
Si queremos graficar qué relación existe <strong>en</strong>tre<br />
matriz explicativa y diseño <strong>de</strong> acción, pue<strong>de</strong> suponerse<br />
que si las explicaciones <strong>de</strong>terminaban<br />
el problema <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> posibilitarlo, <strong>de</strong>be<br />
existir alguna forma <strong>de</strong> interferir esas relaciones<br />
<strong>de</strong> producción <strong>en</strong> alguno <strong>de</strong> los planos y espacios<br />
8 Interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el Seminario Internacional <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> OPS/CESS Rosario Arg<strong>en</strong>tina<br />
1987.
166 Encrucijadas y complicida<strong>de</strong>s epistemológicas para p<strong>en</strong>sar la salud La salud y la vida 167<br />
que sean posibles para ese lugar y ese mom<strong>en</strong>to<br />
dado, y para tratar <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar cambios que permitan<br />
acumular capacida<strong>de</strong>s como para avanzar<br />
hacia <strong>de</strong>terminantes que están por el mom<strong>en</strong>to<br />
fuera <strong>de</strong> alcance, pero sin per<strong>de</strong>rlos nunca <strong>de</strong><br />
vista.<br />
Las explicaciones que “por el mom<strong>en</strong>to” han quedado<br />
por fuera <strong>de</strong>l espacio <strong>de</strong> una posible interv<strong>en</strong>ción,<br />
como resultado <strong>de</strong> la propia acción y/o<br />
<strong>de</strong> un cambio <strong>en</strong> la correlación <strong>de</strong> fuerzas, pue<strong>de</strong>n<br />
ser retomadas luego, aun cuando algunas,<br />
por su propia <strong>de</strong>finición, puedan parecer inmutables<br />
o inmodificables. A veces hace falta un arco<br />
<strong>de</strong> tiempo sufici<strong>en</strong>te para verificar cuántas <strong>de</strong>terminaciones<br />
inmutables se <strong>de</strong>svanec<strong>en</strong> <strong>en</strong> el aire.<br />
A modo <strong>de</strong> conclusiones<br />
Los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong>l proceso salud-<strong>en</strong>fermedad<br />
at<strong>en</strong>ción a nivel individual y colectivo<br />
resultan una herrami<strong>en</strong>ta fundam<strong>en</strong>tal para la<br />
compr<strong>en</strong>sión, la explicación, la interv<strong>en</strong>ción y<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias fr<strong>en</strong>te a problemas<br />
hipercomplejos.<br />
Compartimos con Edmundo la cre<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que<br />
<strong>en</strong> Brasil, hasta cierto punto, se ha re<strong>de</strong>finido<br />
una síntesis superadora <strong>de</strong> las contradicciones<br />
salud pública-medicina social a través <strong>de</strong>l constructo<br />
salud colectiva. Sin embargo el concepto<br />
no se ha g<strong>en</strong>eralizado <strong>en</strong> América hispana, y <strong>en</strong><br />
el propio Brasil se percibe cierta expectativa <strong>de</strong><br />
recuperar la fuerza <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> medicina social<br />
una vez que se percib<strong>en</strong> claram<strong>en</strong>te los límites<br />
<strong>de</strong> una reforma sanitaria que no discute sus<br />
bases social-<strong>de</strong>mócratas. Las reci<strong>en</strong>tes expresiones<br />
<strong>de</strong> las principales asociaciones protagonistas<br />
<strong>de</strong> la reforma ante el cambio <strong>de</strong> gobierno<br />
parec<strong>en</strong> expresarse <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido. 9<br />
¿Será <strong>en</strong>tonces que cuando hablamos <strong>de</strong> salud<br />
pública y medicina social hablamos <strong>de</strong> un diálogo<br />
imposible, o hablamos quizás <strong>de</strong> una t<strong>en</strong>sión<br />
necesaria?<br />
En último caso, podríamos asumir, con cierta<br />
compr<strong>en</strong>sión comparativa, que estamos <strong>en</strong> una<br />
situación bastante parecida a la <strong>de</strong> las figuras<br />
pioneras <strong>de</strong> la medicina social a mitad <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX, cuando el capitalismo mostraba sus<br />
contrastes más chocantes y los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los<br />
trabajadores eran casi inexist<strong>en</strong>tes. Si consi<strong>de</strong>ramos<br />
que actualm<strong>en</strong>te el capitalismo globalizado<br />
nos ha retrotraído <strong>en</strong> múltiples esc<strong>en</strong>arios a<br />
esas condiciones, parece que nuevam<strong>en</strong>te toca<br />
luchar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fuera <strong>de</strong> las instituciones,<br />
para que el <strong>de</strong>recho a la salud no sea una<br />
mera <strong>de</strong>claración discursiva, y las muertes, las<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y las discapacida<strong>de</strong>s evitables no<br />
sean un costo marginal a pagar por un supuesto<br />
progreso, que a<strong>de</strong>más parece conducir a ritmo<br />
acelerado hacia la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l planeta.<br />
Al compartir estas reflexiones que com<strong>en</strong>zaron<br />
<strong>en</strong> Quito a fines <strong>de</strong> los 80’s, se fundó para mí<br />
una amistad <strong>en</strong>trañable que me honra, y un diálogo<br />
estimulante y provocativo que se reiteró <strong>en</strong><br />
9 Ver <strong>en</strong> <strong>Observatorio</strong> por el Derecho a la <strong>Salud</strong> www.alames.org materiales producidos <strong>en</strong> el contexto<br />
<strong>de</strong> la asunción <strong>de</strong> la nueva presi<strong>de</strong>nta Dilma Rouseff, <strong>en</strong>tre ellos la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l CEBES: A saú<strong>de</strong><br />
no Brasil e o SuS no novo governo.<br />
diversos esc<strong>en</strong>arios <strong>de</strong> América Latina y que<br />
culminó <strong>en</strong> La Paz, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> coincidimos <strong>en</strong> el<br />
apoyo al proceso transformador boliviano <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nado<br />
por Evo Morales y li<strong>de</strong>rado <strong>en</strong> salud<br />
por la compañera Nila Heredia Miranda, continuado<br />
hasta casi su fallecimi<strong>en</strong>to, por la int<strong>en</strong>sa<br />
cooperación que, aun <strong>en</strong>fermo, mantuvo <strong>en</strong><br />
Bolivia, acompañando a muchos funcionarios<br />
que habían sido sus alumnos, y especialm<strong>en</strong>te<br />
apoyando y apr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la nueva resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> salud familiar con interculturalidad.<br />
Esta u otras producciones perfectam<strong>en</strong>te podrían<br />
haber sido escogidas <strong>en</strong> este texto como<br />
los diálogos sobre el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la educación<br />
médica que com<strong>en</strong>zamos <strong>en</strong> la reunión paname-<br />
ricana <strong>de</strong> Punta <strong>de</strong>l Este a principios <strong>de</strong> los 90’s,<br />
y que aplicamos <strong>en</strong> diversos talleres <strong>en</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral, <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca y<br />
<strong>en</strong> la <strong>de</strong> Loja, o los aportes a la conceptualización<br />
<strong>de</strong> la salud internacional.<br />
En todos los casos, el privilegio <strong>de</strong> haber sido<br />
alcanzado por un torbellino <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, <strong>de</strong> aportes<br />
epistemológicos, <strong>de</strong> lecturas estimulantes,<br />
<strong>en</strong>tremezclados con un afecto <strong>en</strong>trañable que<br />
solo él podía expresar, y que no solo <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to,<br />
sino que ahora mismo, al escribir estas<br />
notas -que resultan obviam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> mi exclusiva<br />
responsabilidad-, me hac<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tir que continúo<br />
si<strong>en</strong>do estimulado por un diálogo que no ha acabado.
Artículo 10<br />
Edmundo Granda, educador<br />
Margarita Velasco Abad 1<br />
Edmundo Granda pasó bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> su<br />
vida <strong>en</strong> la aca<strong>de</strong>mia -<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1969 hasta la semana<br />
anterior a partir, <strong>en</strong> el 2008-, formando<br />
salubristas. Esta actividad sería parte <strong>de</strong> su papel<br />
como p<strong>en</strong>sador y gestor <strong>de</strong> recursos humanos.<br />
Su influ<strong>en</strong>cia como educador y p<strong>en</strong>sador se<br />
ext<strong>en</strong>dió así por C<strong>en</strong>tro y Sudamérica.<br />
Formando investigadores y gestores, lograba<br />
unir aquello que sería su obsesión: la teoría que<br />
permite la reflexión filosófica y profunda <strong>de</strong> la<br />
realidad para un fin concreto, terr<strong>en</strong>al y pres<strong>en</strong>te<br />
con la transformación <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> la salud<br />
pública como vía para lograr la equidad <strong>de</strong> la<br />
salud y el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong> la población.<br />
Este artículo ti<strong>en</strong>e como objetivo reconstruir<br />
su fundam<strong>en</strong>tal papel como maestro suscitador<br />
<strong>de</strong> cambios interiores <strong>en</strong> sus estudiantes para<br />
lograr cumplir con uno <strong>de</strong> los fines <strong>de</strong> su vida:<br />
integrar el <strong>de</strong>ber ser con el po<strong>de</strong>r ser. En sus palabras:<br />
“inc<strong>en</strong>tivarlos a construir <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te la<br />
soñada igualdad socialista <strong>de</strong>l futuro reflexionando<br />
e intervini<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el abigarrado accionar <strong>de</strong>l ahora”<br />
(OPS, 2002, 324).<br />
Para la elaboración <strong>de</strong> este artículo, hemos consignado<br />
los testimonios <strong>de</strong> varios exalumnos<br />
La salud y la vida 169<br />
y compañeros <strong>de</strong> trabajo que laboraron con él<br />
–por un espacio <strong>de</strong> 20 años-<strong>en</strong> el Curso <strong>de</strong> Especialización<br />
<strong>en</strong> Investigación y <strong>Salud</strong>, CEIAS, la<br />
Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública y el Instituto Superior<br />
<strong>de</strong> Postgrado <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador 2 .<br />
EL CEIAS: el punto <strong>de</strong> partida<br />
Des<strong>de</strong> 1979, la tarea <strong>de</strong> Edmundo Granda se<br />
liga a la construcción <strong>de</strong> un espacio <strong>en</strong> el cuarto<br />
nivel <strong>de</strong> educación <strong>de</strong> la universidad pública. Es<br />
allí cuando participa <strong>en</strong> la creación y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong>l primer curso <strong>de</strong> postgrado <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l<br />
Ecuador y el primero <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud pública<br />
<strong>en</strong> el país: el CEIAS. A partir <strong>de</strong> este curso<br />
–<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> esta universidad estatal ecuatoriana-,<br />
<strong>en</strong> las dos décadas sigui<strong>en</strong>tes proliferarían<br />
no solo postgrados <strong>en</strong> las áreas clínicas quirúrgicas,<br />
sino <strong>en</strong> las <strong>de</strong> salud pública.<br />
Edmundo Granda, junto a Jaime Breilh, propon<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> 1979 la creación <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Postgrado<br />
<strong>en</strong> Investigación y Administración - CEIAS<br />
como una respuesta, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Ecuador y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
educación, a la nueva crisis mundial <strong>de</strong>l capitalismo<br />
que afecta a los países <strong>de</strong> América Latina.<br />
1 Margarita Velasco Abad. Ecuatoriana. Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Enfermería por Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
Maestría <strong>en</strong> Administración Pública con especialidad <strong>en</strong> Políticas Públicas por la Fundación<br />
Gétulio Vargas, Brasil. Es doc<strong>en</strong>te e investigadora universitaria. Directora <strong>de</strong> la Fundación <strong>Observatorio</strong><br />
Social <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
2 Mónica Padilla, Eduardo Pu<strong>en</strong>te, Narcisa Calahorrano, Rocío Segovia, Magdal<strong>en</strong>a Galindo y César<br />
Chalén prestaron sus testimonios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su experi<strong>en</strong>cia como alumnos, compañeros <strong>de</strong> trabajo y<br />
amigos para la elaboración <strong>de</strong> este artículo.
170 Edmundo Granda, educador La salud y la vida 171<br />
Esta crisis, a criterio <strong>de</strong> estos dos intelectuales,<br />
<strong>de</strong>terminaba cambios sustanciales <strong>en</strong> todos los<br />
r<strong>en</strong>glones <strong>de</strong> la vida social, incluidos el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
la práctica y la formación <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong> salud (UCE, 1990).<br />
La crisis <strong>de</strong> finales <strong>de</strong> los años 1970 hace posible<br />
vislumbrar la disminución <strong>de</strong> los gastos <strong>de</strong>l<br />
Estado <strong>en</strong> salud, pasando su costo a la población,<br />
sobre todo porque esa salud, la <strong>de</strong> la alta<br />
tecnología, no pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er los altos precios<br />
<strong>de</strong> su práctica “ci<strong>en</strong>tificista” (UCE, 1990, 4-14).<br />
Edmundo y Jaime afirman que el marco teórico<br />
funcionalista se <strong>de</strong>rrumba y se busca <strong>en</strong> la f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología<br />
la legitimación teórica <strong>de</strong> su nueva<br />
proyección. Los sectores <strong>de</strong>mocráticos, fr<strong>en</strong>te a<br />
ello, buscan <strong>de</strong>rroteros más ci<strong>en</strong>tíficos que <strong>de</strong>n<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l proceso salud - <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> sus<br />
múltiples relaciones y <strong>de</strong>terminantes. El objetivo<br />
<strong>de</strong> dichos sectores es explicar integralm<strong>en</strong>te<br />
los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud-<strong>en</strong>fermedad y sus<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong> muerte. Por tanto, son<br />
las condiciones <strong>de</strong> trabajo y consumo las que<br />
modulan las posibilida<strong>de</strong>s y límites <strong>de</strong> la reproducción<br />
<strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong> trabajo y los perfiles <strong>de</strong><br />
salud - <strong>en</strong>fermedad.<br />
Estas reflexiones, que son la es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
sanitario colectivo, comprueban que<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> Sudamérica –y retomando los planteami<strong>en</strong>tos<br />
precursores <strong>de</strong> los sanitaristas que ligaron<br />
las condiciones <strong>de</strong> vida y el <strong>en</strong>torno a los<br />
procesos salud <strong>en</strong>fermedad- se plantea un nuevo<br />
paradigma <strong>de</strong> la salud. La compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la<br />
salud ligada al trabajo, al ambi<strong>en</strong>te, al objeto que<br />
el hombre transforma, al lugar que los sujetos<br />
ocupan <strong>en</strong> las clases sociales y <strong>en</strong> su sitio <strong>en</strong>tre<br />
dominados y dominadores, es un salto cualitativo<br />
<strong>de</strong> la salud pública inspirada <strong>en</strong> Level y Clark,<br />
y su ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
“La salud consumo y distribución, es po<strong>de</strong>r político,<br />
es Estado. Los servicios <strong>de</strong> salud participan <strong>de</strong> la<br />
dinámica <strong>de</strong> la distribución y son más eficaces cuando<br />
el pueblo pue<strong>de</strong> participar <strong>en</strong> ellos”, se lee <strong>en</strong> el<br />
Plan <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong>l CEIAS <strong>de</strong> 1990.<br />
De la amalgama planteada por los dos autores,<br />
es posible i<strong>de</strong>ntificar el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo<br />
<strong>en</strong> su campo específico: una nueva administración/planificación<br />
y la integración <strong>de</strong>l<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to teórico con la práctica. El <strong>en</strong>torno<br />
<strong>de</strong> la crisis <strong>en</strong> la que nace el CEIAS es visto por<br />
Granda y Breilh como una posibilidad para la<br />
reconstitución <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y práctica que<br />
sust<strong>en</strong>tan el proyecto histórico <strong>de</strong> los sectores<br />
populares, situación que se hace pres<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
dos décadas antes <strong>de</strong> la creación <strong>de</strong>l CEIAS.<br />
Granda y el CEIAS son también el resultado <strong>de</strong><br />
una importante propuesta sobre medicina social<br />
g<strong>en</strong>erada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> México y Río <strong>de</strong> Janeiro, precisam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> los posgrados que allí se han creado<br />
y don<strong>de</strong> se forman algunos profesionales ecuatorianos.<br />
Por tanto, el CEIAS nace para unirse al<br />
empeño mancomunado <strong>de</strong> América Latina <strong>en</strong> la<br />
formación <strong>de</strong> personal <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> nuevo<br />
cuño. La propuesta latinoamericana <strong>de</strong> la salud<br />
colectiva hace una lectura crítica <strong>de</strong>l capitalismo<br />
y sus instituciones, incluida la salud pública. Señala<br />
que ésta, al haberse transformado <strong>en</strong> un<br />
brazo <strong>de</strong>l Estado, tan solo había logrado <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
aquellos aspectos ligados con la <strong>en</strong>fermedad<br />
que posibilitan el crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l capital y <strong>de</strong>l<br />
po<strong>de</strong>r e i<strong>de</strong>ología <strong>de</strong> las clases dominantes. La<br />
alternativa que se planteaba <strong>de</strong>bía buscar una<br />
aproximación ligada con los verda<strong>de</strong>ros requerimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> las clases más necesitadas, <strong>en</strong> la<br />
forma <strong>de</strong> po<strong>de</strong>res <strong>de</strong>mocráticos y <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> productos ci<strong>en</strong>tífico-técnicos relacionados<br />
(OPS, 2002, 323).<br />
En los objetivos <strong>de</strong>l sílabus <strong>de</strong>l CEIAS <strong>de</strong> 1990,<br />
es posible respon<strong>de</strong>rse, <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a medida, a la<br />
pregunta fundam<strong>en</strong>tal: ¿qué buscaba Granda <strong>en</strong><br />
su quehacer como educador? ¿Cómo <strong>en</strong>tabla él<br />
la relación <strong>en</strong>tre la Universidad, el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
social <strong>de</strong> la salud y la formación? La respuesta<br />
que él colocó <strong>en</strong> este <strong>en</strong>tonces fue:<br />
• Formando personal capaz <strong>de</strong> interpretar la<br />
realidad <strong>de</strong> la salud colectiva <strong>en</strong> el Ecuador.<br />
En un país que no ti<strong>en</strong>e antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
investigación ci<strong>en</strong>tífica <strong>en</strong> medicina social,<br />
formar investigadores “para conocer la realidad<br />
y para apoyar el empeño <strong>de</strong> construir la<br />
realidad <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> salud colectiva”.<br />
• Formando personal capaz <strong>de</strong> adquirir los<br />
métodos y técnicas necesarias para la transformación<br />
<strong>de</strong>l proceso salud-<strong>en</strong>fermedad.<br />
Para ello, <strong>en</strong>señar a planificar y administrar<br />
la salud es fundam<strong>en</strong>tal. Para superar la<br />
proyección tecnicista se propone el estudio<br />
<strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong> la organización, relacionando<br />
técnicas particulares con procesos g<strong>en</strong>erales.<br />
“La propia práctica <strong>de</strong> administración pue<strong>de</strong><br />
transformarse <strong>en</strong> una cantera <strong>de</strong> continua producción<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos, superando la actividad<br />
rutinaria y burocrática”.<br />
• Incluy<strong>en</strong>do la reflexión sobre las leyes que<br />
rig<strong>en</strong> la “anatomía y fisiología social”, a través<br />
<strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales y filosóficas, para <strong>en</strong>contrar<br />
un marco conceptual que permita la<br />
real explicación <strong>de</strong>l proceso salud <strong>en</strong>fermedad.<br />
• Integrando la teoría con la práctica, porque<br />
“es <strong>en</strong> la práctica don<strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
buscar la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos apr<strong>en</strong>didos<br />
<strong>en</strong> el postgrado y <strong>de</strong>scubrir los vacíos que<br />
dificultan el camino <strong>de</strong> la investigación”.<br />
Sin embargo, estos planteami<strong>en</strong>tos, como él<br />
mismo lo diría 23 años más tar<strong>de</strong>, no logran<br />
realizarse <strong>en</strong> toda su dim<strong>en</strong>sión. “…El CEIAS no<br />
ayudó a sus graduados, ni a los servicios ni a la población<br />
a organizar respuestas a<strong>de</strong>cuadas y posibles<br />
para cambiar esta realidad” (OPS, 2002). Probablem<strong>en</strong>te<br />
por ello su búsqueda no cejó. G<strong>en</strong>eró<br />
una nueva experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la Universidad Nacional<br />
<strong>de</strong> Loja, don<strong>de</strong> la MAPASU-2 (II Maestría <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Loja) “int<strong>en</strong>tó<br />
interpretar el accionar sin <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> lado la teoría<br />
que le ayudaría a explicar dicha acción”. A su criterio,<br />
el contexto <strong>de</strong>l mercado educativo <strong>de</strong> la década<br />
<strong>de</strong>l nov<strong>en</strong>ta, aparecería como el gran riesgo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>bilitar el avance teórico <strong>de</strong> esta maestría y<br />
probablem<strong>en</strong>te el peligro <strong>de</strong> ser “<strong>en</strong>gullida por<br />
este mercado” (op. cit.).<br />
En este recorrido siempre está la indagación<br />
perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l intelectual ligado a los servicios<br />
<strong>de</strong> salud, queri<strong>en</strong>do transformarlos a partir <strong>de</strong>l<br />
quehacer distinto y comprometido <strong>de</strong> sus operadores.<br />
Por eso es posible que, <strong>en</strong> el fondo, la<br />
búsqueda perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Granda <strong>en</strong> su doc<strong>en</strong>cia<br />
fuera, por un lado, <strong>de</strong>scifrar el nuevo rol <strong>de</strong>l salubrista,<br />
y por el otro, con esa imag<strong>en</strong>, construir<br />
con sus estudiantes la trayectoria <strong>de</strong> sí mismos.<br />
Esa ruta, él la <strong>de</strong>finió como un transitar <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
“el salubrista interv<strong>en</strong>tor-técnico normativo hacia<br />
el salubrista intérprete e intermediador” (MSP/<br />
OPS, 2009,150-170).<br />
Ese tránsito implicaba dirigir la mirada sobre actores<br />
individuales y sociales que construy<strong>en</strong> su<br />
salud y su vida <strong>en</strong> su diario vivir. Allí, <strong>de</strong>cía Edmundo,<br />
el salubrista juega dos papeles. Uno, interpretando<br />
las maneras cómo los actores construy<strong>en</strong><br />
sus saberes y <strong>de</strong>sarrollan las acciones<br />
relacionadas con la salud y también con la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Otro, intermediando con los ámbitos<br />
ci<strong>en</strong>tíficos, políticos y económicos para apoyar<br />
la elevación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong> salud. El<br />
núcleo <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to era: trabajar por la salud<br />
y no por la <strong>en</strong>fermedad, lo que traía también<br />
modificaciones teórico metodológicas <strong>en</strong> las que<br />
se embarcó para po<strong>de</strong>r utilizar la metódica <strong>en</strong> la<br />
apreh<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la realidad <strong>de</strong> los servicios, <strong>en</strong> su<br />
transformación y <strong>en</strong> la formación <strong>en</strong> el trabajo.<br />
Allí quizás están también sus gran<strong>de</strong>s aportes:<br />
cómo diseñar la metódica <strong>de</strong> la transformación.<br />
Cómo colocar a la educación <strong>en</strong> el corazón mismo<br />
<strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> trabajo. Cómo <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>ar<br />
al trabajador <strong>de</strong> la salud y mant<strong>en</strong>erlo alerta,<br />
analizando, proponi<strong>en</strong>do, cuidando y at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
a la salud <strong>de</strong> los colectivos.<br />
Sin embargo, si tan solo hubiese sido este su objetivo,<br />
estaríamos <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> lado aquello que<br />
hace que hoy sus compañeros y sus ex estudian-
172 Edmundo Granda, educador La salud y la vida 173<br />
tes lo quieran t<strong>en</strong>er vivo, a su lado, para reflexionar<br />
el pres<strong>en</strong>te, para empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r proyectos imposibles<br />
mirando las formas por don<strong>de</strong> podrían<br />
hacerse realidad.<br />
Construir seres humanos<br />
En la estrategia <strong>de</strong> Edmundo Granda, la construcción<br />
<strong>de</strong> estos actores sociales que mediarían<br />
<strong>en</strong> los servicios hacia la transformación, estuvo<br />
cargada <strong>de</strong> una inm<strong>en</strong>sa humanidad. Transformar<br />
al otro con ternura, sin temor a ser duro<br />
pero nunca arrogante. Quizás esa fue la máxima<br />
<strong>en</strong>señanza para aquellos que educamos apr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong> nuestros estudiantes.<br />
Granda, a criterio <strong>de</strong> sus alumnos, “t<strong>en</strong>ía un tal<strong>en</strong>to<br />
inigualable para sacar lo mejor <strong>de</strong> ellos mismos,<br />
él iba por el lado que no lográbamos ver y que<br />
era el preciso. Un m<strong>en</strong>tor que sabe qué hacer <strong>en</strong> una<br />
situación <strong>de</strong>terminada para cambiar el rumbo. Riguroso<br />
y disciplinado con la producción <strong>de</strong> lo que él<br />
hacía, a pesar <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> salud, m<strong>en</strong>tal o psicológico<br />
<strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to”. Mónica Padilla –su alumna<br />
y colega <strong>en</strong> OPS- recuerda que <strong>en</strong> la última<br />
pres<strong>en</strong>tación a la que ella asistió, Granda afirmó<br />
que “había que cambiar tres cosas: la mirada, la interpretación<br />
y la acción. La acción <strong>de</strong>bería crear la<br />
institucionalización” (Testimonio, 2010).<br />
Cuando se indaga sobre sus características doc<strong>en</strong>tes,<br />
salta <strong>en</strong> primer lugar esa imbricación<br />
natural –para él- <strong>en</strong>tre su sabiduría y su s<strong>en</strong>cillez.<br />
Esa humanidad <strong>de</strong> la que todos y todas po<strong>de</strong>mos<br />
traer evi<strong>de</strong>ncias partía <strong>de</strong> “una capacidad<br />
única y profunda para sacar al otro. No importaba<br />
si ese otro estaba equivocado o <strong>en</strong> <strong>de</strong>sacuerdo, Edmundo<br />
lo usaba para seguir con el trabajo” (Padilla,<br />
Op.cit).<br />
Una segunda característica <strong>de</strong> Granda fue su capacidad<br />
para crear grupos. “Quería <strong>de</strong>jar huella<br />
<strong>en</strong> las personas para que apr<strong>en</strong>damos a caminar<br />
juntos, dando elem<strong>en</strong>tos para trabajar por lo que<br />
queríamos y <strong>de</strong>bíamos trabajar. Eso hizo con nosotros.<br />
Edmundo t<strong>en</strong>ía la capacidad <strong>de</strong> hacer crecer<br />
a la g<strong>en</strong>te junta y estando feliz; era un lí<strong>de</strong>r nato”<br />
(Segovia, Rocío, 2010).<br />
Otra <strong>de</strong> sus peculiarida<strong>de</strong>s era su “formidable capacidad<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>trega que no he visto <strong>en</strong> nadie; él se<br />
<strong>en</strong>tregaba naturalm<strong>en</strong>te y eso marcó a la g<strong>en</strong>te que<br />
lo ro<strong>de</strong>aba, por eso era muy querido. Todas las críticas<br />
que nos daba eran constructivas y nos ayudaba<br />
a reflexionar con el conocimi<strong>en</strong>to y hacia don<strong>de</strong> podíamos<br />
mejorar” (Pu<strong>en</strong>te, Eduardo, 2010).<br />
“A mí me impactó su solidaridad, <strong>en</strong> tantas cosas<br />
que caminamos juntos. Otra característica que me<br />
emocionaba era la forma <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar las cosas, <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
lo que no le gustaba y tomar el toro por los<br />
cuernos con una s<strong>en</strong>sibilidad y una elegante forma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir, siempre buscando salidas y alternativas”<br />
(Calahorrano, Narcisa, 2010).<br />
También, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su sabiduría, el amar mucho al<br />
país, buscar que salga a<strong>de</strong>lante, lo cual lo logró<br />
con la salud pública, y que salga y se posicione a<br />
su vez <strong>en</strong> Latinoamérica (Padilla Mónica, 2010).<br />
Por mirar al otro y ponerse <strong>en</strong> el lugar <strong>de</strong>l otro,<br />
t<strong>en</strong>ía, con sus estudiantes, la capacidad para<br />
darse cu<strong>en</strong>ta cuando uno estaba mal o t<strong>en</strong>ía<br />
problemas, y se involucraba para ayudarte; t<strong>en</strong>ía<br />
una facilidad para que tú puedas com<strong>en</strong>tarle<br />
cómo te s<strong>en</strong>tías. “Uno ti<strong>en</strong>e que apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r a amar<br />
y a soportar el dolor”, nos <strong>de</strong>cía (Segovia Rocío,<br />
2010).<br />
Las viv<strong>en</strong>cias: ¿quién era el maestro<br />
Edmundo Granda?<br />
“Des<strong>de</strong> 1982, <strong>de</strong> estudiante <strong>de</strong> medicina ya había<br />
oído hablar y leído algo <strong>de</strong> él. Fue <strong>en</strong> un taller <strong>de</strong><br />
Metodología <strong>de</strong> la Investigación que lo vi por primera<br />
vez con su pantalón y saco negros, talla única<br />
(muchas veces más lo vi con el mismo traje). Luego<br />
me <strong>en</strong>trevisté con él <strong>en</strong> su oficina <strong>de</strong>l CEAS, me<br />
nombró una serie <strong>de</strong> autores y <strong>de</strong> <strong>en</strong>revesadas teorías,<br />
que me <strong>de</strong>jó loco (por alguna razón siempre<br />
me han atraído las teorías <strong>en</strong>revesadas). El caso es<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ese mom<strong>en</strong>to me planteé como objetivo<br />
<strong>en</strong>trar al Curso <strong>de</strong> Especialización <strong>en</strong> Investigación<br />
y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> (CEIAS). ¿Qué recuerdo<br />
más <strong>de</strong>l Edmundo? Creo que sus gestos cuando se<br />
esforzaba por comunicar algo. Parecía como si quisiera<br />
expresarlo con todo su cuerpo, con todo su ser,<br />
con la vida, como él <strong>de</strong>cía.” César Chalén, Ancón,<br />
23 diciembre, 2010.<br />
“Yo siempre me pregunté cómo fue que el Edmundo<br />
me subió al tr<strong>en</strong> <strong>de</strong> su vida, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> estaban sus<br />
colegas, estudiantes, autores, p<strong>en</strong>sadores. Tuvimos<br />
oportunidad <strong>de</strong> trabajar <strong>en</strong> muchísimos ámbitos,<br />
juntos. El vio <strong>en</strong> mí y yo <strong>en</strong> él una dim<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><br />
conjunción. Él, intelectual, p<strong>en</strong>sador, filósofo. Yo,<br />
una funcionaria <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, ligada a<br />
la práctica cotidiana… Yo fui una privilegiada por<br />
ser tomada <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta por Edmundo como una parte<br />
<strong>de</strong> su vida, y haber trabajado con él, un honor más.<br />
Efectivam<strong>en</strong>te el Edmundo está pres<strong>en</strong>te aquí, y<br />
siempre lo necesitamos cuando hay los problemas<br />
más graves, ya que él nos hubiera ayudado o lo hubiera<br />
resuelto. Cada una <strong>de</strong> sus acciones ha marcado<br />
nuestras vidas, y la mía especialm<strong>en</strong>te.” Magdal<strong>en</strong>a<br />
Galindo, 2010.<br />
“Cuando llegamos a la Maestría <strong>de</strong>l CEIAS, s<strong>en</strong>timos<br />
que algui<strong>en</strong> nos había jalado la alfombra y no<br />
sabíamos <strong>en</strong> qué mom<strong>en</strong>to íbamos a tocar tierra.<br />
El trabajo <strong>de</strong>l Edmundo era ponerte la tierra para<br />
que vayas aterrizando según las propias individualida<strong>de</strong>s.<br />
No hacía que seas parte <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
sino que vayas <strong>de</strong>scubri<strong>en</strong>do lo que tú eras. Una <strong>de</strong><br />
las cosas más lindas que escuché <strong>de</strong> Edmundo fue<br />
<strong>en</strong> una reunión <strong>de</strong> estudiantes, cuando él nos dijo<br />
que si algo t<strong>en</strong>íamos que hacer cuando criticamos,<br />
es criticar con cariño, así t<strong>en</strong>gas que <strong>de</strong>cir lo más<br />
duro, siempre que sea con cariño. No hagas s<strong>en</strong>tir<br />
a la otra persona inferior o mal.” Rocío Segovia,<br />
Quito, diciembre, 2010.<br />
Epílogo<br />
Las voces <strong>de</strong> sus exalumnos y la aproximación<br />
a su quehacer como maestro <strong>de</strong>muestran cómo<br />
Edmundo Granda, durante su vida, guardó una<br />
gran coher<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre su ser social y su ser individual.<br />
Un intelectual militando por la salud<br />
pública. Ni divo ni prepot<strong>en</strong>te, la antítesis <strong>de</strong><br />
estos <strong>de</strong>fectos –por eso mucho más brillante y<br />
suscitador- : un p<strong>en</strong>sador <strong>de</strong> la salud pública,<br />
con una capacidad <strong>de</strong> cuestionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l sistema,<br />
un gran lector para actualizar su mirada y<br />
su práctica marxista <strong>de</strong>l quehacer <strong>de</strong> la salud. Un<br />
p<strong>en</strong>sador sin resquemores para incorporar a su<br />
reflexión la filosofía y el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> autores<br />
totalm<strong>en</strong>te actuales. Edmundo tornaba perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
contemporánea a su mirada y eso<br />
transmitía. Por todas estas características, logró<br />
superar la visión cerrada, dogmática, <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sador<br />
pequeño, <strong>de</strong>l activista <strong>de</strong> barricada, por la<br />
<strong>de</strong> un ser humano cuyo espacio vital es y será<br />
absolutam<strong>en</strong>te difícil <strong>de</strong> ser ll<strong>en</strong>ado.<br />
Granda fue un comprometido, no consigo mismo,<br />
sino con un mundo difer<strong>en</strong>te, un mundo<br />
nuevo, crey<strong>en</strong>do <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> los seres humanos.<br />
Con una capacidad para, a su vez, ver las<br />
capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los otros y marcarlos. Un provocador<br />
para romper la conformidad y tumultuar<br />
evoluciones hacia al mundo que él veía. Él fue la<br />
cometa que nos jalaba a todos para que lleguemos<br />
lo más alto posible…
174 Edmundo Granda, educador<br />
Bibliografía<br />
• CEIAS. VIII Curso <strong>de</strong> postgrado <strong>en</strong> Investigación<br />
y Administración, Ecuador, 1990. Director:<br />
Edmundo Granda.<br />
• OPS-OMS. Granda, Edmundo, et al. (2002).<br />
La formación <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> el Ecuador.<br />
En: El cóndor, la serpi<strong>en</strong>te y el colibrí. Cu<strong>en</strong>ca.<br />
• Granda, Edmundo (2009). La salud y La<br />
vida, volum<strong>en</strong> 2. Quito.<br />
• Granda, Edmundo (2007). <strong>Salud</strong> y globalización.<br />
En: La equidad <strong>en</strong> la mira: la salud<br />
pública <strong>en</strong> Ecuador durante las últimas décadas.,<br />
Quito.<br />
Entrevistas<br />
• Calahorrano Narcisa, Directora <strong>de</strong> la Unidad<br />
<strong>de</strong>l Adulto Mayor <strong>de</strong>l MIESS.<br />
• Chalén César, Director <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Ancón<br />
<strong>de</strong>l IESS.<br />
• Padilla Mónica, Consultora <strong>de</strong> RHUS <strong>de</strong><br />
OPS-OMS para la región <strong>de</strong> C<strong>en</strong>troamérica.<br />
• Pu<strong>en</strong>te Eduardo, Ger<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong><br />
<strong>de</strong> la Empresa <strong>de</strong> OOPP <strong>de</strong>l Distrito<br />
Metropolitano <strong>de</strong> Quito.<br />
• Segovia Rocío, profesora <strong>de</strong> la ENE y <strong>de</strong>l<br />
ISPSP <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral.
Artículo 11<br />
La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica)<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación<br />
técnica <strong>de</strong> la OPS<br />
Jorge Luis Prosperi 1<br />
Introducción<br />
Cuando recibí la invitación para contribuir con<br />
un artículo para el tomo III <strong>de</strong> la obra <strong>de</strong> Edmundo,<br />
específicam<strong>en</strong>te sobre la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> OPS,<br />
mi primera i<strong>de</strong>a fue buscar los <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s producidos<br />
por la organización <strong>en</strong> los últimos años<br />
y <strong>de</strong>scribirlos, <strong>de</strong>scubri<strong>en</strong>do e i<strong>de</strong>ntificando <strong>en</strong><br />
ellos su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y sus aportes, ya fuera <strong>en</strong><br />
forma <strong>de</strong> contribuciones directas “a y <strong>en</strong>” los<br />
equipos <strong>de</strong> trabajo que fueron <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to<br />
responsables por dichos <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s, o bi<strong>en</strong>, a<br />
través <strong>de</strong> su trabajo cotidiano <strong>en</strong> las oficinas <strong>de</strong><br />
la OPS <strong>en</strong> los países y <strong>en</strong> las universida<strong>de</strong>s a las<br />
que <strong>en</strong>riqueció con su legado. Pues bi<strong>en</strong>, no me<br />
cabe duda <strong>de</strong> que este <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>be estar <strong>de</strong>sarrollado,<br />
aunque siempre <strong>de</strong> forma incompleta,<br />
<strong>en</strong> el artículo, y así lo haré <strong>en</strong> su primera parte,<br />
que he <strong>de</strong>nominado Edmundo el “Ci<strong>en</strong>tífico”.<br />
No obstante, al releer algunos <strong>de</strong> los artículos<br />
<strong>de</strong> “El Mago” publicados <strong>en</strong> los Tomos I y II <strong>de</strong><br />
su Obra, <strong>de</strong>scubrí (o recordé) lo que ya mi corazón<br />
y mi m<strong>en</strong>te me <strong>de</strong>cían, y es que la influ<strong>en</strong>cia<br />
La salud y la vida 177<br />
mayor <strong>de</strong> Edmundo no se observa <strong>en</strong> los <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s,<br />
resoluciones, procesos, metodologías,<br />
herrami<strong>en</strong>tas, etc., a las cuales él aportó <strong>en</strong> forma<br />
directa o indirecta. Su influ<strong>en</strong>cia profunda y,<br />
sobre todo perman<strong>en</strong>te, se pres<strong>en</strong>ta contun<strong>de</strong>nte,<br />
a través <strong>de</strong> su ejemplo y su código <strong>de</strong> vida, <strong>en</strong><br />
las personas que tuvimos la oportunidad <strong>de</strong> conocerlo,<br />
trabajar con él y <strong>en</strong>riquecernos con su<br />
sola pres<strong>en</strong>cia, con sus ejemplos, con su modo<br />
humil<strong>de</strong> y solidario <strong>de</strong> “acompañar bi<strong>en</strong>”, como<br />
sabía <strong>de</strong>cirnos.<br />
Pues bi<strong>en</strong>; será con estos argum<strong>en</strong>tos, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
como refer<strong>en</strong>tes los valores y principios que<br />
guiaban la vida y el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo,<br />
que <strong>de</strong>sarrollaré <strong>en</strong> la segunda parte <strong>de</strong> este<br />
artículo: la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l “Mago” <strong>en</strong> la vida y<br />
quehaceres <strong>de</strong> los compañeros y compañeras<br />
que, influidos por su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, “int<strong>en</strong>tamos<br />
ser” Edmundo cada día. Este es, <strong>en</strong> mi opinión,<br />
su mayor aporte, y es, como si fuera poco, la<br />
gran<strong>de</strong>za que lo mant<strong>en</strong>drá vivo por siempre.<br />
Finalm<strong>en</strong>te agra<strong>de</strong>zco las atinadas contribuciones<br />
<strong>de</strong> Mónica Padilla y Diego Victoria, que me<br />
1 Jorge Luis Prosperi. Panameño. Doctor <strong>en</strong> medicina con especialidad <strong>en</strong> Pediatría, <strong>en</strong> la<br />
Universidad Nacional <strong>de</strong> Panamá. Maestría <strong>en</strong> salud pública con especialización <strong>en</strong> organización,<br />
planificación y administración <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong> Panamá. A<br />
partir <strong>de</strong> 1992 inicia su carrera <strong>en</strong> la OPS <strong>en</strong> el Área <strong>de</strong> Sistemas y Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Ha sido<br />
repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong> la OPS <strong>en</strong> Ecuador y actualm<strong>en</strong>te es Repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong> la OPS <strong>en</strong> Nicaragua.
178 La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> la oPS La salud y la vida 179<br />
ayudaron a construir el “hilo conductor” <strong>de</strong>l artículo,<br />
aportando a la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la influ<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> Edmundo como el “Ci<strong>en</strong>tífico” y el “Mago” 2<br />
I. Edmundo el “ci<strong>en</strong>tífico”<br />
Debo com<strong>en</strong>zar esta primera parte poni<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> el más alto relieve el li<strong>de</strong>razgo contin<strong>en</strong>tal<br />
<strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong>tre los ci<strong>en</strong>tíficos y expertos<br />
(poseedores <strong>de</strong>l saber) <strong>de</strong> la medicina social, la<br />
salud pública, la investigación y la bioética, y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los recursos humanos; y <strong>de</strong>stacar,<br />
para ubicar su contribución, que este li<strong>de</strong>razgo,<br />
basado <strong>en</strong> la profundidad <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, su<br />
humildad y solidaridad, se produce sin ocupar<br />
ninguna posición <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, lo cual lo hace más<br />
meritorio, y sobre todo muy difícil, si no imposible,<br />
<strong>de</strong> alcanzar, pues no es muy propio <strong>de</strong> la<br />
condición humana aceptar y abrazar las i<strong>de</strong>as y<br />
recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> qui<strong>en</strong> no es el jefe nominal.<br />
Así pues, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Loja, Cu<strong>en</strong>ca, Quito, La Habana,<br />
Washington, o don<strong>de</strong> estuviera, el “ci<strong>en</strong>tífico”<br />
fue convocado y escuchado como “Gran Druida 3 ”<br />
y fue capaz, gracias a su habilidad maravillosa<br />
para “sacar lo mejor <strong>de</strong> cada uno”, <strong>de</strong> aglutinar<br />
<strong>en</strong> torno a muchas i<strong>de</strong>as fuerza suyas, el conjunto<br />
<strong>de</strong> volunta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> nuestra burocracia institucional,<br />
a veces cruzadas por los personalismos,<br />
colocando como c<strong>en</strong>tro el famoso “bi<strong>en</strong> común”,<br />
nuestro sumak kausay 4 , contribuy<strong>en</strong>do <strong>en</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes espacios, <strong>en</strong>tre otros.<br />
1. El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo 5 <strong>en</strong> los <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s<br />
<strong>de</strong> trabajo y Resoluciones <strong>de</strong> la OPS<br />
<strong>en</strong> los últimos diez años 6<br />
Los tres mandatos <strong>de</strong> la Resolución CD43.R6<br />
“Desarrollo y fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong><br />
recursos humanos <strong>en</strong> el sector salud” son, sin<br />
lugar a dudas, tres áreas <strong>en</strong> las cuales el aporte<br />
2 El término Mago provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l persa antiguo maguš por mediación <strong>de</strong>l griego y finalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
latín magus. El s<strong>en</strong>tido original <strong>de</strong> la palabra Mago se refería a los integrantes <strong>de</strong> una tribu <strong>de</strong> Media<br />
y luego a los sacerdotes persas. Ya <strong>en</strong> el siglo I fueron reconocidos como hombres sabios y adivinos.<br />
Magia (<strong>de</strong>l latín magia, <strong>de</strong>rivado a su vez <strong>de</strong>l griego μαγεία, <strong>de</strong> la raíz persa antigua casta sacerdotal<br />
magh “ser capaz” y “t<strong>en</strong>er po<strong>de</strong>r”) es el arte con el que, mediante conocimi<strong>en</strong>tos y prácticas, se<br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong> producir resultados contrarios a las leyes naturales conocidas, valiéndose <strong>de</strong> ciertos<br />
actos o palabras, o bi<strong>en</strong> con la interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> seres fantásticos. En el caso <strong>de</strong> Edmundo, estos “seres”<br />
se resum<strong>en</strong> <strong>en</strong> su compromiso inquebrantable contra el paradigma capitalista dominante y su nefasta<br />
influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la salud pública “mo<strong>de</strong>rna”.<br />
3 La proce<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la palabra “Druida” es muy <strong>de</strong>batida. El Dr. O’Hogain supone que <strong>de</strong>riva <strong>de</strong><br />
la palabra celta para “rico <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>tos”, mi<strong>en</strong>tras que otros aseguran que ha <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong><br />
drus, la palabra celta para roble. Otra teoría finalm<strong>en</strong>te lo relaciona con dru (cuidadoso, a fondo)<br />
y uid (saber). Los druidas se pres<strong>en</strong>tan a m<strong>en</strong>udo como sacerdotes <strong>de</strong> la religión celta, pero su<br />
papel <strong>en</strong>volvía muchos aspectos más. Los druidas formaban una clase social in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
repres<strong>en</strong>tando la clase intelectual <strong>de</strong> la sociedad. Aunque también <strong>de</strong>sempeñaban funciones<br />
religiosas, no se limitaban a ellas. Eran, <strong>en</strong>tre otras cosas, bardos, médicos, astrónomos, filósofos y<br />
magos. Como se pue<strong>de</strong> ver, Edmundo era todo eso “a la vez”.<br />
4 Concepto indíg<strong>en</strong>a <strong>de</strong> sust<strong>en</strong>tabilidad y paradigma alternativo al <strong>de</strong>sarrollo.<br />
5 Aunque me refiero “al p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo”, es evi<strong>de</strong>nte y <strong>de</strong> justicia esclarecer que <strong>en</strong> estas<br />
Resoluciones está claram<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>te el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los hombres y mujeres que han integrado<br />
el equipo <strong>de</strong> RRHH <strong>de</strong> la OPS <strong>en</strong> los últimos 20 años, <strong>en</strong>tre los cuales, como ya señalé, Edmundo<br />
ejerció un li<strong>de</strong>razgo basado <strong>en</strong> su ejemplo, su ética y su sapi<strong>en</strong>cia reconocida.<br />
6 En la página web <strong>de</strong> OPS, fu<strong>en</strong>te oficial <strong>de</strong> las Resoluciones y Docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong><br />
los Cuerpos Directivos <strong>de</strong> la Organización, no existe información disponible sobre <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s<br />
anteriores a 1998.<br />
<strong>de</strong> Granda ha sido reconocido universalm<strong>en</strong>te.<br />
Veamos:<br />
• Otorgar mayor prioridad a las políticas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> recursos humanos <strong>en</strong> los procesos<br />
<strong>de</strong> reforma sectorial, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, y a la<br />
gestión <strong>de</strong> recursos humanos <strong>en</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud, <strong>en</strong> particular, movilizando mecanismos<br />
para s<strong>en</strong>sibilizar y comprometer a<br />
los dirig<strong>en</strong>tes sectoriales y a otros actores<br />
relevantes para tal fin, integrando la gestión<br />
<strong>de</strong>l personal <strong>en</strong> la gestión integral <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud;<br />
• Participar activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la iniciativa <strong>de</strong>l<br />
<strong>Observatorio</strong> <strong>de</strong> los <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong>, facilitando<br />
<strong>en</strong> cada país la constitución <strong>de</strong> grupos<br />
intersectoriales e interinstitucionales<br />
para el análisis <strong>de</strong> la situación, la producción<br />
<strong>de</strong> información es<strong>en</strong>cial y la formulación <strong>de</strong><br />
propuestas <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> política, regulación<br />
y gestión <strong>de</strong> los recursos humanos, y<br />
• Fom<strong>en</strong>tar activam<strong>en</strong>te la participación <strong>de</strong>l<br />
personal <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería, el personal médico y<br />
otros profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> la preparación<br />
<strong>de</strong> políticas y programas nacionales <strong>de</strong><br />
recursos humanos, dados los valiosos conocimi<strong>en</strong>tos<br />
y experi<strong>en</strong>cia con la que estos profesionales<br />
pue<strong>de</strong>n contribuir a los procesos<br />
nacionales <strong>de</strong> reforma <strong>de</strong>l sector sanitario.<br />
Lo mismo es mucho más evi<strong>de</strong>nte con los mandatos<br />
<strong>de</strong> la Resolución CD45/R9 “<strong>Observatorio</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>”. Sorpr<strong>en</strong>dámonos<br />
<strong>de</strong> la contun<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l reflejo <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
cuando la resolución solicita a los gobiernos<br />
a que:<br />
• abor<strong>de</strong>n los problemas persist<strong>en</strong>tes y emerg<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> relación con la disponibilidad, la<br />
composición, la distribución y el <strong>de</strong>sempeño<br />
<strong>de</strong> los recursos humanos <strong>de</strong> salud que constituyan<br />
obstáculos importantes a la meta <strong>de</strong><br />
acceso universal a servicios <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a<br />
calidad y al logro <strong>de</strong> la equidad <strong>en</strong> materia<br />
<strong>de</strong> salud;<br />
• ejerzan el li<strong>de</strong>razgo eficaz mediante el establecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> un programa nacional para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> recursos humanos, y que promuevan<br />
la participación activa <strong>de</strong> los interesados<br />
directos pertin<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> todas las fases<br />
<strong>de</strong> la formulación <strong>de</strong> políticas;<br />
• inviertan <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> recursos humanos<br />
para apoyar la estrategia <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>de</strong> salud y el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> salud pública, como<br />
aportación <strong>de</strong>cisiva para el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
los objetivos <strong>de</strong> la Declaración <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io <strong>de</strong><br />
las Naciones Unidas;<br />
• explor<strong>en</strong> maneras <strong>de</strong> abordar mejor los aspectos<br />
complejos <strong>de</strong> la contratación activa<br />
<strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> los países <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un marco <strong>de</strong> emigración<br />
or<strong>de</strong>nada;<br />
• int<strong>en</strong>sifiqu<strong>en</strong> su participación <strong>en</strong> el <strong>Observatorio</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
como una estrategia apropiada para <strong>de</strong>finir<br />
las priorida<strong>de</strong>s y formular políticas sost<strong>en</strong>ibles.<br />
Otro tanto se hace evi<strong>de</strong>nte <strong>en</strong> la Resolución <strong>de</strong><br />
la Confer<strong>en</strong>cia Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> 2007<br />
CSP27/R7 “Metas Regionales <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> recursos<br />
humanos para la salud 2007 - 2015”, <strong>en</strong> la<br />
cual, luego <strong>de</strong> analizar la pertin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> contar<br />
con una fuerza laboral compet<strong>en</strong>te, bi<strong>en</strong> distribuida<br />
y motivada para alcanzar los objetivos<br />
sanitarios y <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> carácter<br />
es<strong>en</strong>cial, insta a los gobiernos a que:<br />
• consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong> la elaboración <strong>de</strong> planes nacionales<br />
<strong>de</strong> acción <strong>de</strong> recursos humanos para la<br />
salud, con metas y objetivos específicos, un<br />
conjunto apropiado <strong>de</strong> indicadores y un sistema<br />
<strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, con la finalidad principal<br />
<strong>de</strong> fortalecer las capacida<strong>de</strong>s integradas<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong> salud pública,<br />
así como <strong>de</strong> garantizar el acceso a poblaciones<br />
y comunida<strong>de</strong>s subat<strong>en</strong>didas;<br />
• establezcan <strong>en</strong> el Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> una<br />
estructura específica que se <strong>en</strong>cargue <strong>de</strong> la
180 La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> la oPS La salud y la vida 181<br />
dirección estratégica <strong>de</strong> la planificación y las<br />
políticas relativas a los recursos humanos,<br />
<strong>de</strong> promover la converg<strong>en</strong>cia a<strong>de</strong>cuada con<br />
las políticas <strong>de</strong> los sistemas y servicios <strong>de</strong><br />
salud, y <strong>de</strong> velar por la coordinación intersectorial;<br />
• procur<strong>en</strong> que se forme una masa crítica <strong>de</strong><br />
lí<strong>de</strong>res con compet<strong>en</strong>cias especializadas <strong>en</strong><br />
la gestión <strong>de</strong> la planificación y las políticas<br />
<strong>de</strong> recursos humanos a nivel c<strong>en</strong>tral y <strong>en</strong> los<br />
niveles <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizados;<br />
• comprometan a lograr las metas regionales<br />
propuestas para recursos humanos para la<br />
salud <strong>en</strong> 2007-2015 e int<strong>en</strong>sifiqu<strong>en</strong> la cooperación<br />
técnica y financiera <strong>en</strong>tre los países<br />
hacia ese mismo fin.<br />
Finalm<strong>en</strong>te haré refer<strong>en</strong>cia al Docum<strong>en</strong>to y propuesta<br />
<strong>de</strong> Resolución <strong>de</strong>l Consejo Ejecutivo 146,<br />
CE146/16 “Desarrollo <strong>de</strong> compet<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong> salud <strong>en</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud basados<br />
<strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria”<br />
La Resolución, que casi parece un “hom<strong>en</strong>aje<br />
póstumo” a más <strong>de</strong> dos años <strong>de</strong> la partida <strong>de</strong>l<br />
“Mago”, inicia <strong>de</strong>scribi<strong>en</strong>do el proceso <strong>de</strong> revaloración<br />
<strong>de</strong>l papel <strong>de</strong>l Estado, <strong>en</strong> el transcurso <strong>de</strong><br />
la pasada década, <strong>en</strong> la formulación <strong>de</strong> políticas<br />
sociales ori<strong>en</strong>tadas a reducir la pobreza y las inequida<strong>de</strong>s,<br />
y reconoce la importancia <strong>de</strong>l sector<br />
público <strong>en</strong> la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> estas políticas.<br />
Describe las estrategias propuestas, <strong>de</strong>stacando<br />
el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo,<br />
<strong>de</strong> conducción, <strong>de</strong> gestión y <strong>de</strong> prestación<br />
<strong>de</strong> servicios requeridos para la r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong><br />
la at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> salud, la operación <strong>de</strong><br />
re<strong>de</strong>s integradas <strong>de</strong> servicios y el <strong>de</strong>sempeño<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> salud<br />
pública. Para su instrum<strong>en</strong>tación, se propone<br />
una int<strong>en</strong>sa utilización <strong>de</strong> las tecnologías <strong>de</strong> la<br />
información y comunicación (TIC) y, como era<br />
<strong>de</strong> esperarse, el fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque <strong>de</strong><br />
educación perman<strong>en</strong>te y los conceptos re<strong>de</strong>s,<br />
recursos y plataformas abiertas <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje.<br />
Veamos lo que se propone:<br />
• que los Estados reiter<strong>en</strong> su compromiso con<br />
el logro <strong>de</strong> las Metas regionales <strong>de</strong> recursos<br />
humanos para la salud 2007-2015 y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> planes nacionales <strong>de</strong> recursos<br />
humanos <strong>en</strong> concertación con los sectores y<br />
actores sociales relevantes;<br />
• que establezcan mecanismos y modalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong> cooperación con las instancias<br />
nacionales <strong>en</strong>cargadas <strong>de</strong> la educación<br />
y con las instituciones académicas para<br />
promover una mayor converg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
perfiles y compet<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los futuros profesionales<br />
con las ori<strong>en</strong>taciones y necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l sector salud;<br />
• que formul<strong>en</strong> una política <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje que<br />
incluya el apr<strong>en</strong>dizaje por medios virtuales<br />
dirigida a todos los niveles y <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> salud, así como la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong><br />
marcos <strong>de</strong> compet<strong>en</strong>cia para los equipos <strong>de</strong><br />
salud familiar y comunitaria, con especial<br />
énfasis <strong>en</strong> la interculturalidad;<br />
• que adopt<strong>en</strong> la estrategia <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje<br />
(e-Learning) con el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> educación<br />
perman<strong>en</strong>te, haci<strong>en</strong>do uso <strong>de</strong> las<br />
tecnologías <strong>de</strong> información y comunicación<br />
ori<strong>en</strong>tadas a la transformación <strong>de</strong> las prácticas<br />
<strong>de</strong> salud vig<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to<br />
institucional;<br />
• que promuevan, <strong>en</strong>tre los países y territorios<br />
<strong>de</strong> la región, la producción e intercambio <strong>de</strong><br />
recursos abiertos <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje y <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias,<br />
con carácter <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es públicos.<br />
2. El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> los procesos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los recursos humanos, <strong>en</strong> la<br />
investigación y <strong>en</strong> la bioética<br />
La influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Edmundo es muy clara <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
concepción misma <strong>de</strong>l programa hasta el día <strong>de</strong><br />
hoy. Él es uno <strong>de</strong> los pioneros <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que Juan<br />
Cesar García inicia con la medicina social, y Edmundo<br />
coloca un pie <strong>en</strong> la “Formación <strong>de</strong> g<strong>en</strong>te”,<br />
un proceso clave <strong>en</strong> su historia y la nuestra.<br />
Baste citar 7 <strong>en</strong> este acápite su experi<strong>en</strong>cia como<br />
“Druida” formador <strong>de</strong> recursos humanos, por<br />
casi cuar<strong>en</strong>ta años, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus inicios <strong>en</strong> 1969 <strong>en</strong><br />
la Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca:<br />
• Profesor <strong>de</strong> Sociología Médica, Facultad <strong>de</strong><br />
Ci<strong>en</strong>cia Médicas, Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca,<br />
Ecuador.<br />
• Profesor <strong>de</strong> Administración <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, Metodología<br />
<strong>de</strong> la Investigación Ci<strong>en</strong>tífica,<br />
Epi<strong>de</strong>miología y Ci<strong>en</strong>cias Sociales <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
Escuela <strong>de</strong> Medicina, Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias<br />
Médicas, Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
• Coordinador <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Postgrado <strong>en</strong> Investigación<br />
y Administración <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, Escuela<br />
<strong>de</strong> Graduados, Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l<br />
Ecuador.<br />
• Director <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Postgrado <strong>en</strong> Investigación<br />
y Administración <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, Escuela<br />
<strong>de</strong> Graduados, Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
• Director <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, Facultad<br />
<strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas, Universidad<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
• Doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Administración, Metodología <strong>de</strong><br />
la Investigación, Epi<strong>de</strong>miología y Ci<strong>en</strong>cias<br />
Sociales y <strong>Salud</strong>, Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong><br />
la Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
• Doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Maestría <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong><br />
la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja.<br />
• Doc<strong>en</strong>te invitado <strong>en</strong> Investigación, Epi<strong>de</strong>miología,<br />
Ci<strong>en</strong>cias Sociales <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>, Planificación<br />
y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> Cursos<br />
<strong>de</strong> Postgrados <strong>de</strong> las distintas universida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l Ecuador.<br />
• Participación <strong>en</strong> la planificación <strong>de</strong> las Maestrías<br />
<strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública o Medicina Social <strong>de</strong> la<br />
Universidad Autónoma <strong>de</strong> Santo Domingo,<br />
República Dominicana. Maestría <strong>de</strong> Medicina<br />
Social, Universidad <strong>de</strong> Xochimilco, Méxi-<br />
co. INCAP, Guatemala. Facultad <strong>de</strong> Enfermería<br />
y Facultad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, Universidad<br />
<strong>de</strong> Me<strong>de</strong>llín. Universidad Mayor <strong>de</strong> San<br />
Andrés, Bolivia. Universidad <strong>de</strong> Costa Rica.<br />
Universidad <strong>de</strong> Bahía, Brasil. Universidad <strong>de</strong><br />
Barquisimeto y Universidad <strong>de</strong> Carabobo-<br />
Corposalud, Aragua, Escuela <strong>de</strong> Malariología,<br />
V<strong>en</strong>ezuela. C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública,<br />
Universidad Cayetano Heredia, Perú.<br />
• Doc<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Investigación, Epi<strong>de</strong>miología,<br />
Planificación <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>, Ci<strong>en</strong>cias Sociales y<br />
<strong>Salud</strong> <strong>en</strong> Maestrías <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, Medicina<br />
Social u Odontología Social <strong>de</strong> Costa Rica,<br />
El Salvador, Guatemala, Nicaragua, México,<br />
Colombia, V<strong>en</strong>ezuela, Brasil, Perú, Bolivia,<br />
Cuba y República Dominicana.<br />
En el campo <strong>de</strong> la investigación, Edmundo nos<br />
ofrece su aporte epistemológico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> “Los<br />
Otros”, la afirmación sobre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> dón<strong>de</strong> investigar,<br />
y quién investiga lo que no se ve; no la verdad<br />
sino “Las verda<strong>de</strong>s”. Nos dice que “la investigación<br />
ci<strong>en</strong>tífica comprometida ti<strong>en</strong>e que avanzar<br />
como contradiscurso, <strong>en</strong> lucha contra el saber dominante<br />
positivo o normal, y ocupar su lugar, pero<br />
al mismo tiempo, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r los espacios que va<br />
conquistando, impidi<strong>en</strong>do su <strong>de</strong>formación”. 8<br />
Me limito, por falta <strong>de</strong> espacio y <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
a <strong>en</strong>unciar su participación como director,<br />
investigador principal o asociado <strong>en</strong> más <strong>de</strong> cincu<strong>en</strong>ta<br />
proyectos <strong>de</strong> investigación sobre epi<strong>de</strong>miología<br />
<strong>de</strong> la mortalidad materna, mortalidad<br />
infantil, salud <strong>de</strong> la mujer, salud <strong>de</strong>l trabajador,<br />
distribución <strong>de</strong> la salud-<strong>en</strong>fermedad. En estudios<br />
evaluativos <strong>de</strong> servicios y acciones <strong>de</strong> salud,<br />
nuevas propuestas administrativas; estudios<br />
sobre epistemología y teoría <strong>en</strong> salud; estudios<br />
sobre Ci<strong>en</strong>cias Sociales <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> el Ecuador y<br />
<strong>en</strong> países <strong>de</strong> América Latina.<br />
7 Es fiel transcripción <strong>de</strong>l currículo <strong>de</strong>l Dr. Granda, publicado <strong>en</strong> el Volum<strong>en</strong> 1 <strong>de</strong> su Obra: “La <strong>Salud</strong> y<br />
la Vida”.<br />
8 “Compromiso social <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud”. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Antioquia,<br />
(Martes <strong>de</strong>l Paraninfo), Me<strong>de</strong>llín; agosto 28 <strong>de</strong> 1990.
182 La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> la oPS La salud y la vida 183<br />
3. El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la<br />
Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> OPS <strong>de</strong> Ecuador<br />
En s<strong>en</strong>tido estricto, la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Edmundo<br />
<strong>en</strong> la Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> OPS <strong>de</strong> Ecuador, se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> todos nuestros planes <strong>de</strong> trabajo<br />
y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cooperación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que Edmundo<br />
se suma a su equipo <strong>en</strong> 1996, para asumir la<br />
función “oficial” <strong>de</strong> profesional nacional a cargo<br />
<strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong>, Investigación y Bioética<br />
<strong>en</strong> la Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la OPS/OMS <strong>en</strong> Ecuador,<br />
y me consta que <strong>en</strong> esos <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s está<br />
su rúbrica. Pero resulta que Edmundo fue a<strong>de</strong>más<br />
asesor <strong>de</strong> Políticas, Sistemas y Servicios <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> y <strong>de</strong> Repres<strong>en</strong>tantes y Ministros, lo cual<br />
igualm<strong>en</strong>te me consta y también está plasmado<br />
para siempre, como hom<strong>en</strong>aje a su memoria, <strong>en</strong><br />
los mismos <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s y <strong>en</strong> nuestras políticas,<br />
reglam<strong>en</strong>tos, normas.<br />
Aunque necesitaríamos un Tomo IV para <strong>de</strong>sm<strong>en</strong>uzar<br />
sus aportes <strong>en</strong> estos planes y activida<strong>de</strong>s,<br />
y escapa a este artículo esa tarea, solo <strong>en</strong>uncio<br />
algunos procesos <strong>de</strong> cooperación técnica, críticos<br />
y vitales para el país y la región, <strong>de</strong>sarrollados<br />
con el li<strong>de</strong>razgo (siempre informal, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la s<strong>en</strong>cillez que lo caracterizó) <strong>de</strong> Edmundo: la<br />
formulación <strong>de</strong> la Ley Orgánica <strong>de</strong>l Sistema <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> el Ecuador, la creación y el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l Consejo Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, la organización<br />
exitosa <strong>de</strong> cuatro Congresos por la <strong>Salud</strong> y la<br />
Vida y, finalm<strong>en</strong>te, la creación <strong>de</strong> la nueva Constitución<br />
<strong>de</strong>l Ecuador.<br />
Dicho esto, int<strong>en</strong>taré, <strong>en</strong> esta parte <strong>de</strong> la tarea<br />
que me han <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dado, rescatar algunos<br />
procesos que merec<strong>en</strong> especial at<strong>en</strong>ción por ser<br />
coyunturales para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuestro cotidiano<br />
quehacer, y que no se hubieran dado sin la<br />
influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Granda. Veamos:<br />
El primero es la a<strong>de</strong>cuación e implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> la metodología <strong>de</strong> Grupos Óptimos, que ha<br />
sido un refer<strong>en</strong>te contin<strong>en</strong>tal, por lo que merece<br />
<strong>de</strong>stacar a estas alturas algunas “i<strong>de</strong>as fuerza”<br />
<strong>de</strong> la propuesta, <strong>de</strong>sarrolladas con <strong>de</strong>talle <strong>en</strong> el<br />
libro “Grupos Óptimos: un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gestión participativa<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo institucional <strong>de</strong> las repres<strong>en</strong>taciones<br />
y c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> la OPS/OMS”. 9<br />
A partir <strong>de</strong> la propuesta <strong>de</strong>l “apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong><br />
la acción” basada <strong>en</strong> los aportes <strong>de</strong> varios autores,<br />
Edmundo Granda y Jaime Borja hac<strong>en</strong><br />
una adaptación que, sust<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el trabajo<br />
<strong>en</strong> equipo y <strong>en</strong> el apr<strong>en</strong>dizaje como forma <strong>de</strong><br />
apoyar el proceso <strong>de</strong> alineami<strong>en</strong>to técnico y administrativo<br />
para la ejecución <strong>de</strong> la Estrategia<br />
<strong>de</strong> Cooperación con los gobiernos, permite la<br />
práctica diaria <strong>de</strong>l análisis y <strong>de</strong> la discusión colectiva<br />
como espacio <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje, valorando<br />
la comunicación <strong>en</strong>tre sus funcionarios y socios<br />
nacionales. El principal objetivo es increm<strong>en</strong>tar<br />
la capacidad productiva <strong>de</strong> la cooperación técnica,<br />
fortalecer la comunicación, reforzar valores<br />
institucionales, impulsar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> compet<strong>en</strong>cias<br />
c<strong>en</strong>trales y <strong>de</strong> gestión, y estimular la<br />
ejecución participativa <strong>de</strong> los planes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
institucionales 10 .<br />
El ejercicio conciliador <strong>de</strong> su rol <strong>de</strong> “Ombudsman”<br />
11 <strong>en</strong> la mediación <strong>de</strong> conflictos <strong>de</strong> personal.<br />
9 OPS (2009). “Grupos Óptimos: un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> gestión participativa para el <strong>de</strong>sarrollo institucional<br />
<strong>de</strong> las repres<strong>en</strong>taciones y c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> la OPS/OMS”. Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>.<br />
Brasilia.<br />
10 I<strong>de</strong>m.<br />
11 El Def<strong>en</strong>sor <strong>de</strong>l Pueblo (<strong>de</strong>l sueco ombudsman, comisionado o repres<strong>en</strong>tante), es una autoridad <strong>de</strong>l<br />
Estado <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> garantizar los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los ciudadanos ante abusos que puedan cometer<br />
los po<strong>de</strong>res ejecutivo y, <strong>en</strong> su caso, legislativo <strong>de</strong> ese mismo Estado. Algunos autores <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
que el Justicia <strong>de</strong> Aragón es el precursor <strong>de</strong>l Def<strong>en</strong>sor <strong>de</strong>l Pueblo. El ombudsman proce<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
la Constitución sueca, que estableció dicha figura <strong>en</strong> 1809 para dar respuesta inmediata a los<br />
ciudadanos ante abusos <strong>de</strong> difícil solución por vía burocrática o judicial. De ahí que, <strong>en</strong> diversos<br />
No <strong>en</strong>traré <strong>en</strong> <strong>de</strong>talles porque le ética me lo impi<strong>de</strong>,<br />
pero sí reconozco que sería largo <strong>de</strong>scribir<br />
las múltiples ocasiones <strong>en</strong> las que la “mediación”<br />
<strong>de</strong> Edmundo fue coyuntural para recibir, investigar<br />
y abordar informalm<strong>en</strong>te quejas pres<strong>en</strong>tadas<br />
por el personal <strong>de</strong> la OPS y para formular<br />
recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te e imparcial.<br />
Su li<strong>de</strong>razgo, integridad y confi<strong>de</strong>ncialidad,<br />
permitieron ayudar al personal y a la Organización<br />
a resolver los problemas y las quejas<br />
<strong>en</strong> relación con las condiciones <strong>de</strong> contratación,<br />
condiciones <strong>de</strong> trabajo y relaciones interpersonales<br />
<strong>en</strong> el lugar <strong>de</strong> trabajo. Esta “solución <strong>de</strong><br />
problemas” fue uno <strong>de</strong> los pilares para mejorar<br />
el <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> trabajo organizacional, contribuyó<br />
a fortalecer con respeto e igualdad la dirección<br />
acertada <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> personal,<br />
y promovió, por <strong>en</strong><strong>de</strong>, una mayor efici<strong>en</strong>cia organizacional<br />
y operacional, admitida y felicitada<br />
por propios y extraños, internos y externos <strong>en</strong><br />
todos los esc<strong>en</strong>arios.<br />
II. Edmundo el “mago”<br />
Como ya señalé <strong>en</strong> mi introducción, int<strong>en</strong>taré<br />
<strong>de</strong>scribir la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l “mago” <strong>en</strong> la vida<br />
y quehaceres <strong>de</strong> los compañeros y compañeras<br />
que lo conocimos, trabajamos con él y/o hemos<br />
t<strong>en</strong>ido la oportunidad <strong>de</strong> leer su obra, porque<br />
“Edmundo es un ser que permanecerá <strong>en</strong> la vitalidad<br />
<strong>de</strong> su producción <strong>en</strong> las personas que formó y<br />
cultivó valores, sueños, compromisos y esperanza;<br />
<strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> cambio y construcción social que<br />
apoyó y <strong>en</strong> los que estamos insertos” 12 .<br />
Señalo <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada que a Edmundo y a los que<br />
partiremos <strong>de</strong>spués a hacerle compañía, “nos<br />
faltó tiempo” para disfrutar y apreh<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> su<br />
compañía, por lo que este int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir<br />
la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l “Mago” <strong>en</strong> nosotros, quedará limitado<br />
al tiempo que tuve la dicha <strong>de</strong> compartir<br />
con mi amigo y hermano Edmundo, un ser humano<br />
inigualable.<br />
Vayamos pues, a los valores y principios que vivió<br />
y cultivó Edmundo, e int<strong>en</strong>temos “hacerlos<br />
nuestros”.<br />
Aunque para Edmundo la Vida y la Dignidad<br />
humana fueron valores fundam<strong>en</strong>tales, ubicados<br />
<strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro mismo <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, su<br />
discurso y su obra, como señalaré más a<strong>de</strong>lante,<br />
t<strong>en</strong>go por fuerza que reconocer <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada<br />
y para siempre, que Edmundo fue, primero que<br />
todo, un hombre alegre, honesto, humil<strong>de</strong>, leal,<br />
responsable, s<strong>en</strong>cillo, solidario y con una incomparable<br />
vocación <strong>de</strong> servicio. Int<strong>en</strong>temos mirar<br />
a Edmundo <strong>en</strong> estos valores, sin cerrar el <strong>de</strong>bate,<br />
pues estoy seguro que muchos <strong>de</strong> los amigos <strong>de</strong>l<br />
“Mago” podrán aportar con más solv<strong>en</strong>cia anécdotas,<br />
hechos, que <strong>en</strong>riquezcan la propuesta.<br />
La Alegría <strong>de</strong> Edmundo la disfrutamos a través<br />
<strong>de</strong>l amor que le puso al trabajo, todos los días,<br />
aún <strong>en</strong> sus horas difíciles, siempre buscando la<br />
forma <strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficiar a otras personas y, por consigui<strong>en</strong>te,<br />
a nuestra organización y al país.<br />
La Honestidad y el compromiso <strong>de</strong> Edmundo se<br />
nos hace evi<strong>de</strong>nte <strong>en</strong> todas sus posiciones y escritos,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los cuales eligió siempre actuar con<br />
base <strong>en</strong> la verdad y <strong>en</strong> la auténtica justicia. Miremos<br />
solo su participación <strong>en</strong> la organización<br />
<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos indíg<strong>en</strong>as ecuatorianos, que<br />
planteaban que el solidario <strong>de</strong> ayer pue<strong>de</strong> transformarse,<br />
a través <strong>de</strong> un nuevo Pachakutik <strong>en</strong>tre<br />
indios y mestizos, para accionar r<strong>en</strong>ovadas pro-<br />
idiomas, se haga refer<strong>en</strong>cia a su nombre <strong>en</strong> sueco. En los países hispanohablantes se <strong>de</strong>nomina<br />
comúnm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sor <strong>de</strong>l Pueblo, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> los países francófonos suele llamarse Médiateur<br />
<strong>de</strong> la République y <strong>en</strong> los catalanófonos Síndic <strong>de</strong> Greuges. Algunos países también lo han titulado<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sor <strong>de</strong> los Ciudadanos.<br />
12 “Semblanza” <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> el Volum<strong>en</strong> I <strong>de</strong> la compilación <strong>de</strong> su obra “La <strong>Salud</strong> y la vida”. Quito,<br />
Ecuador, noviembre <strong>de</strong> 2009.
184 La influ<strong>en</strong>cia (política, estratégica y técnica) <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> la cooperación técnica <strong>de</strong> la oPS La salud y la vida 185<br />
puestas <strong>de</strong> organización <strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la vida,<br />
para buscar <strong>en</strong> el sumak kawsay nuevas formas<br />
<strong>de</strong> organización política al servicio <strong>de</strong> una construcción<br />
humana igualitaria y equitativa 13 .<br />
Los mismos valores, amén <strong>de</strong> su profundo conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la realidad, se evi<strong>de</strong>ncian cuando<br />
<strong>en</strong> su pon<strong>en</strong>cia “Perspectivas <strong>de</strong> salud pública<br />
para el Siglo XXI 14 ” afirma, refiriéndose a la salud<br />
pública, que no es posible llegar a un nuevo<br />
contrato social <strong>de</strong> la salud pública mirando la<br />
realidad solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Epi<strong>de</strong>miología crítica. Y<br />
agrega: “es fundam<strong>en</strong>tal partir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las prácticas,<br />
verda<strong>de</strong>s, etnicida<strong>de</strong>s e intereses <strong>de</strong> esa población<br />
llana y simple con miras a interpretar dichos saberes<br />
pre-teóricos para ampliar, a través <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia,<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> llegar a un <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la objetividad, <strong>de</strong> la politicidad y al fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la personalidad <strong>de</strong> los individuos que se conforman<br />
como actores y avanzan <strong>en</strong> su constitución <strong>de</strong><br />
sujetos <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> la acción”.<br />
Edmundo supo ser un hombre humil<strong>de</strong> <strong>en</strong> todos<br />
las facetas <strong>de</strong> su vida, nunca <strong>de</strong>seó protagonismo<br />
alguno, siempre supo eliminar <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y <strong>de</strong> su léxico el “yo” y el “mío”, como lo<br />
verifica la gran cantidad <strong>de</strong> libros y artículos <strong>en</strong><br />
los que aparece como “co-autor” o s<strong>en</strong>cillam<strong>en</strong>te<br />
no figura, a pesar <strong>de</strong> que todos sabemos que era<br />
el autor intelectual (y muchas veces material)<br />
<strong>de</strong>l escrito, proceso, interv<strong>en</strong>ción o lo que fuera.<br />
Antes <strong>de</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> la “recta final” <strong>de</strong> este artículo,<br />
refiriéndome brevem<strong>en</strong>te la “metáfora <strong>de</strong><br />
la vida” como el eje y motor <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Edmundo, le voy a <strong>de</strong>dicar un párrafo a un valor<br />
que supo cultivar e inculcarnos Edmundo. Se<br />
trata <strong>de</strong> la Solidaridad.<br />
Para acercarme a los rasgos <strong>de</strong> Edmundo que<br />
lo hacían un ser humano solidario, me apoyaré<br />
<strong>en</strong> los principios g<strong>en</strong>erales que la autora Tere-<br />
sa Val<strong>en</strong>tí m<strong>en</strong>ciona <strong>en</strong> su libro “Saboreando la<br />
Palabra 15 ”, que se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er para ser una persona<br />
solidaria. Dejo que el lector juzgue cómo Edmundo<br />
<strong>en</strong>caja <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> los argum<strong>en</strong>tos.<br />
Veamos:<br />
• Salir <strong>de</strong> sí: implica hacerse disponible para<br />
los otros, dar <strong>de</strong>l propio tiempo, <strong>de</strong> nuestros<br />
bi<strong>en</strong>es culturales y hasta materiales para el<br />
bi<strong>en</strong> <strong>de</strong> otros.<br />
• Compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r al otro: Dar no basta. Hay que<br />
hacer un esfuerzo para “<strong>en</strong>trar <strong>en</strong> comunión<br />
con el otro”, int<strong>en</strong>tando ponerse <strong>en</strong> su lugar,<br />
y así crear una “empatía” con el “otro”.<br />
• Tomar al otro sobre sí: tomar la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
ayudarlo a resolver sus problemas, y acompañarlo<br />
<strong>en</strong> el proceso.<br />
• Darse al otro: <strong>en</strong>tregar, no solam<strong>en</strong>te cosas,<br />
sino nuestro amor, la convicción <strong>de</strong> que<br />
“ayudo a mi hermano”. Esta es la difer<strong>en</strong>cia<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>tre los que se limitan a <strong>de</strong>cir:<br />
“me da p<strong>en</strong>a tal caso” y los que se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n,<br />
como Edmundo siempre, a dar lo mejor <strong>de</strong> sí<br />
para resolver el problema <strong>de</strong>l otro.<br />
• Ser fiel al otro: introducir esa persona <strong>en</strong> la<br />
propia conci<strong>en</strong>cia como “algui<strong>en</strong>” importante<br />
todas las veces.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, quiero referirme a la importancia<br />
<strong>de</strong> la “Vida” y la “Dignidad humana” <strong>en</strong> la vida<br />
<strong>de</strong> Edmundo y <strong>en</strong> toda su producción. Y para ello<br />
citaré a continuación algunos cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> su<br />
obra que consi<strong>de</strong>ro trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ntales para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
y aceptar la propuesta <strong>de</strong> la “Vida” fr<strong>en</strong>te a<br />
la “Enfermología Pública”, y espero <strong>de</strong> corazón<br />
que nos “ayu<strong>de</strong>n” <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> la salud<br />
pública “difer<strong>en</strong>te” y “r<strong>en</strong>ovada, humana y<br />
solidaria que necesitamos”. Miremos solo dos<br />
párrafos y apreh<strong>en</strong>damos <strong>de</strong> Edmundo cuando<br />
afirma <strong>en</strong> “En <strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad” 16 que la<br />
“Metáfora <strong>de</strong> la Vida” ya estaba <strong>de</strong>sarrollándose<br />
13 “Semblanza” <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> el Volum<strong>en</strong> I <strong>de</strong> la compilación <strong>de</strong> su obra “La <strong>Salud</strong> y la Vida”. Quito,<br />
Ecuador, noviembre <strong>de</strong> 2009.<br />
14 Confer<strong>en</strong>cia sust<strong>en</strong>tada ante el personal <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> Honduras, junio 28 <strong>de</strong><br />
1996.<br />
15 “Saboreando la Palabra” Val<strong>en</strong>tí Batlle, Teresa, m.c.j. (2003). Saboreando la palabra.<br />
<strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cias como los “Municipios <strong>Salud</strong>ables”,<br />
“Fr<strong>en</strong>tes por la <strong>Salud</strong> y la Vida”, “Consejos<br />
Locales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>”, “Organizaciones por la <strong>Salud</strong><br />
y la Naturaleza” (yo agrego “Rostros, Voces y Lugares”),<br />
etc., y propone, <strong>en</strong> contraposición <strong>de</strong> la<br />
“<strong>en</strong>fermología pública”, la construcción <strong>de</strong> una<br />
“nueva” salud pública, construida sobre un trípo<strong>de</strong><br />
difer<strong>en</strong>te 17 :<br />
1. El presupuesto filosófico-teórico <strong>de</strong> la salud<br />
y la vida.<br />
2. Un método que integra diversas metáforas,<br />
que hace variadas herm<strong>en</strong>éuticas (interpretaciones)<br />
pero con un importante peso <strong>de</strong> la<br />
metáfora <strong>de</strong>l “po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la vida”.<br />
3. El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad: el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l individuo,<br />
<strong>de</strong> la “tribu” <strong>de</strong> los públicos o movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales que promuev<strong>en</strong> la salud,<br />
conminan al Estado a cumplir su <strong>de</strong>ber y <strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> acuerdos-<strong>de</strong>sacuerdos con los po<strong>de</strong>res<br />
supra e infranacionales.<br />
Concluyo esta primera aproximación a la “influ<strong>en</strong>cia”<br />
<strong>de</strong>l “mago” sobre nosotros y sobre la<br />
OPS, citando la parte final <strong>de</strong> su conclusión<br />
<strong>en</strong> “El saber <strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong><br />
pérdida <strong>de</strong> antropoc<strong>en</strong>trismo y ante una visión<br />
<strong>de</strong> equilibrio ecológico 18 ”, el último aporte <strong>de</strong><br />
Edmundo. Veamos y no olvi<strong>de</strong>mos:<br />
“En resum<strong>en</strong>, consi<strong>de</strong>ro que la posibilidad <strong>de</strong><br />
construir una pres<strong>en</strong>cia difer<strong>en</strong>te y comprometida<br />
por parte <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> “pérdida <strong>de</strong>l antropoc<strong>en</strong>trismo y ante una<br />
visión <strong>de</strong> equilibrio ecológico” parece no radicar<br />
<strong>en</strong> escoger un camino que la lleve hacia una supuesta<br />
verdad; es por esto que, al int<strong>en</strong>tar caminar<br />
como práctica social/disciplina/función<br />
estatal, es fundam<strong>en</strong>tal que reconozca que:<br />
• Los saberes y las prácticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> relacionarse<br />
con la vida <strong>en</strong> su complejidad, diversidad<br />
y eterna temporalidad.<br />
• Sus teorías, métodos y técnicas v<strong>en</strong>drán <strong>de</strong><br />
diversas disciplinas (epi<strong>de</strong>miología, gestión,<br />
ci<strong>en</strong>cias sociales, ecología).<br />
• El s<strong>en</strong>tido común esclarecido, junto con una<br />
ci<strong>en</strong>cia pru<strong>de</strong>nte, serán los que posibilit<strong>en</strong><br />
una “nueva configuración <strong>de</strong>l saber que se<br />
aproxima a la ‘phronesis’ aristotélica 19 , o<br />
sea, un saber práctico que da s<strong>en</strong>tido y ori<strong>en</strong>tación<br />
a la exist<strong>en</strong>cia y crea el hábito <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir<br />
bi<strong>en</strong>”.<br />
• Su accionar no es ni podrá ser únicam<strong>en</strong>te estatal,<br />
sino muy ligado al mundo <strong>de</strong> la vida individual<br />
y colectiva con miras siempre a forjar<br />
públicos o i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s por la salud que guí<strong>en</strong><br />
y ejerzan control social sobre su salud, sobre<br />
las estructuras y sobre el Estado, para el cumplimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> sus <strong>de</strong>beres <strong>en</strong> este campo”.<br />
16 Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el Foro “Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Desarrollo, Espacio Urbano y <strong>Salud</strong>”, <strong>en</strong> Santa Fe<br />
<strong>de</strong> Bogotá, 29 y 30 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 1999, auspiciado por la Alcaldía Mayor <strong>de</strong> Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá, la<br />
Secretaría Distrital <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y la Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>.<br />
17 En contraposición al trípo<strong>de</strong> sust<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la cre<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que la salud se produce por <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la <strong>en</strong>fermedad.<br />
18 Pon<strong>en</strong>cia sust<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el V Congreso Internacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública “<strong>Salud</strong>, Ambi<strong>en</strong>te y Desarrollo:<br />
Un Re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con los Temas Fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública”, 8 a 10 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2007,<br />
UC/UNL/OPS.<br />
19 Phronesis (<strong>de</strong>l griego: ) <strong>en</strong> la Ética a Nicómaco <strong>de</strong> Aristóteles es la virtud <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
moral, normalm<strong>en</strong>te traducida como “sabiduría práctica”, a veces también como “pru<strong>de</strong>ncia”. A<br />
difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la Sofía, la Frónesis es la habilidad para p<strong>en</strong>sar cómo y por qué <strong>de</strong>bemos actuar para<br />
cambiar las cosas, especialm<strong>en</strong>te para cambiar nuestras vidas a mejor.
Artículo 12<br />
La salud como <strong>de</strong>recho humano y<br />
la salud integral <strong>de</strong> las mujeres:<br />
¿mandatos aún invisibles?<br />
Yolanda Arango Panezo 1<br />
Nota preliminar<br />
Retomar – para la pres<strong>en</strong>te publicación - el tema<br />
sobre el <strong>de</strong>recho a la salud, lo <strong>de</strong>cidí pues para<br />
Edmundo era un asunto <strong>de</strong> especial importancia<br />
a lo largo <strong>de</strong> sus luchas, que perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
se dieron <strong>en</strong> diversos esc<strong>en</strong>arios y espacios latinoamericanos.<br />
Su <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa perman<strong>en</strong>te, estaba<br />
<strong>de</strong> una u otra manera inscrita <strong>en</strong> sus escritos,<br />
cátedras y diálogos informales. Como pon<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> la confer<strong>en</strong>cia Juan César García <strong>en</strong> Cuba, explicitó<br />
“… La coyuntura actual reclama <strong>de</strong> la salud<br />
colectiva un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te amplio<br />
como para interpretar y explicar la situación actual<br />
<strong>de</strong> los servicios, apoyar el avance <strong>de</strong> las condiciones<br />
<strong>de</strong> vida y la salud <strong>de</strong> las mayorías poblacionales –<br />
cada vez más <strong>de</strong>terioradas- promover y fortalecer<br />
las expresiones individuales y colectivas progresistas<br />
que impuls<strong>en</strong> la salud y apoy<strong>en</strong> la construcción<br />
<strong>de</strong> un Estado <strong>de</strong>mocrático coher<strong>en</strong>te con estas necesida<strong>de</strong>s<br />
y <strong>de</strong>rechos que, a su vez, sea capaz <strong>de</strong> tejer<br />
re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cooperación internacional”. 2<br />
La salud y la vida 187<br />
Su reconocida, importante y significativa producción<br />
intelectual siempre acompañó mi labor<br />
doc<strong>en</strong>te universitaria. Era imposible no buscar<br />
nuevos aportes conceptuales o releer los trabajos<br />
<strong>de</strong> Edmundo para compartirlos <strong>en</strong> el ámbito<br />
académico, para citarlos <strong>en</strong> <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s, para<br />
sust<strong>en</strong>tar una propuesta o simplem<strong>en</strong>te para t<strong>en</strong>erlo<br />
cerca, iluminando i<strong>de</strong>as que revitalizaran<br />
las duras realida<strong>de</strong>s marcadas por las muertes<br />
<strong>de</strong> millones <strong>de</strong> personas sumidas <strong>en</strong> la pobreza,<br />
el hambre y la injusticia. Seguirá si<strong>en</strong>do luz<br />
<strong>en</strong> la oscuridad, acompañami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la soledad,<br />
palabra certera <strong>en</strong> el sil<strong>en</strong>cio, <strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la humildad y paz <strong>en</strong> ámbitos hostiles y <strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros<br />
irrespetuosos innecesarios.<br />
Introducción<br />
La salud como un <strong>de</strong>recho humano fundam<strong>en</strong>tal<br />
parece algo incuestionable. Ha sido reconocido<br />
por todos los organismos internacionales<br />
1 Yolanda Arango Panezo. Colombiana. Ti<strong>en</strong>e una lic<strong>en</strong>ciatura <strong>en</strong> Enfermería <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>l<br />
Valle. Magíster <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública por el Instituto <strong>de</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> La Habana. Dipomada<br />
<strong>en</strong> Sico-oncología. Es doc<strong>en</strong>te universitaria. Su trabajo <strong>en</strong> talleres <strong>de</strong> autocuidado con <strong>en</strong>foque <strong>de</strong><br />
equidad <strong>de</strong> género y <strong>de</strong>sarrollo humano ha sido premiado por la Sociedad Americana <strong>de</strong> Cáncer.<br />
Pert<strong>en</strong>ece a la Red <strong>de</strong> Género <strong>de</strong> ALAMES.<br />
2 Granda, E. <strong>Salud</strong>: Globalización <strong>de</strong> la vida y la solidaridad. Confer<strong>en</strong>cia Juan César García. VIII Congreso<br />
Latinoamericano <strong>de</strong> Medicina Social y XI Congreso <strong>de</strong> la Asociación Internacional <strong>de</strong> Políticas<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Habana 3 al 7 <strong>de</strong> Julio <strong>de</strong> 2000. ALAMES <strong>en</strong> la Memoria. Selección <strong>de</strong> lecturas. Editorial<br />
Caminos, Habana, Cuba.
188 La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 189<br />
<strong>de</strong> las Naciones Unidas, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong><br />
50 años, la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong><br />
- instancia que regula lo concerni<strong>en</strong>te con este<br />
campo – así lo contempla <strong>en</strong> sus <strong>en</strong>unciados. Paradójicam<strong>en</strong>te,<br />
cuando este <strong>de</strong>recho se reclama<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ámbito <strong>de</strong> la salud integral fem<strong>en</strong>ina,<br />
aparec<strong>en</strong> <strong>de</strong>limitaciones, fisuras, controversias<br />
y <strong>de</strong>sacuerdos para darle pl<strong>en</strong>o reconocimi<strong>en</strong>to.<br />
El cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> la reflexión aquí recogida, podría<br />
ser socializado <strong>en</strong>tre movimi<strong>en</strong>tos sociales<br />
que abogan por la salud <strong>en</strong> el país, <strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong><br />
lo público, y reconoc<strong>en</strong> la importancia <strong>de</strong>l papel<br />
<strong>de</strong>l Estado, así como su responsabilidad fr<strong>en</strong>te<br />
a la formulación <strong>de</strong> políticas sociales incluy<strong>en</strong>tes.<br />
Actualm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> Colombia, la población<br />
fem<strong>en</strong>ina repres<strong>en</strong>ta un poco más <strong>de</strong> 22 millones<br />
<strong>de</strong> mujeres, que fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te se las<br />
reconoce <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el rol materno, tanto <strong>en</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
consagrados <strong>en</strong> la Constitución <strong>de</strong>l país <strong>de</strong><br />
1991, como <strong>en</strong> los programas que se priorizan<br />
<strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la salud pública.<br />
En el pres<strong>en</strong>te <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>, el asunto <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
humanos relacionados con la salud <strong>de</strong> las<br />
mujeres se aborda <strong>de</strong>ntro varios ejes, <strong>en</strong>marcados<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> planteami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n ético, político<br />
y filosófico dado que, a la luz <strong>de</strong> los <strong>de</strong>bates <strong>de</strong><br />
género, cobra significativa importancia la interrelación<br />
<strong>en</strong>tre <strong>de</strong>rechos/salud/mujer, trasc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
el reduccionismo <strong>de</strong>l ámbito exclusivo<br />
<strong>de</strong> la salud materna. De otra parte, como señala<br />
Granda, muchas voces conforman i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong> pro <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos: “Parece que <strong>en</strong> estos mom<strong>en</strong>tos<br />
hablan y gritan con más fuerza las “tribus”<br />
excluidas que int<strong>en</strong>tan transformarse <strong>en</strong> sujetos<br />
sociales, públicos organizados o movimi<strong>en</strong>tos sociales.../…/…muchas<br />
<strong>de</strong> ellas propon<strong>en</strong> y convocan<br />
a buscar salidas más solidarias. Siempre part<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>tires diversos, hablan l<strong>en</strong>guajes distintos, se<br />
muev<strong>en</strong> con racionalida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes…” 3 .<br />
Ejes <strong>de</strong> reflexión a partir <strong>de</strong> un <strong>en</strong>foque<br />
<strong>de</strong> género:<br />
Des<strong>de</strong> concepciones hegemónicas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo<br />
“Cuando el afán <strong>de</strong> lucro <strong>de</strong> los participantes <strong>en</strong> el<br />
mercado se <strong>de</strong>scontrola, <strong>de</strong>safía la ética <strong>de</strong> los pueblos<br />
y sacrifica el respeto por la justicia y los <strong>de</strong>rechos<br />
humanos”<br />
Informe Desarrollo Humano 1999<br />
Entre las graves consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> “<strong>de</strong>sarrollo” preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> América<br />
Latina, están la exclusión social y las inequida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n económico, social, racial, étnico y<br />
<strong>de</strong> género que específicam<strong>en</strong>te afectan a las mujeres.<br />
Dicha exclusión se ha reflejado <strong>en</strong> el or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> lo humano, geográfico, ambi<strong>en</strong>tal, tecnológico...<br />
Por tanto, sus efectos, para una inm<strong>en</strong>sa<br />
mayoría <strong>de</strong> la humanidad, se traduc<strong>en</strong> <strong>en</strong> pobreza,<br />
muertes, viol<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>strucción ecológica,<br />
<strong>de</strong>sarraigo cultural, así como la violación <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos humanos. Este <strong>de</strong>sfavorable saldo social<br />
pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse como el más vergonzoso<br />
resultado <strong>de</strong>l llamado “<strong>de</strong>sarrollo” y sus políticas,<br />
<strong>de</strong>nominadas <strong>en</strong> las últimas décadas “<strong>de</strong><br />
ajuste estructural”, <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l <strong>en</strong><strong>de</strong>udami<strong>en</strong>to<br />
forzado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los países <strong>de</strong>l sur, ante el Fondo<br />
Monetario Internacional y el Banco Mundial,<br />
para respon<strong>de</strong>r a la inm<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>uda externa, <strong>de</strong><br />
trillones <strong>de</strong> dólares, adquirida con estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s.<br />
Dichas políticas promulgadas, <strong>de</strong> corte neoliberal,<br />
han llevado a la reducción sustancial <strong>de</strong>l<br />
papel <strong>de</strong>l Estado, a la privatización <strong>de</strong> las <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s<br />
estatales, al predominio <strong>de</strong> los criterios<br />
efici<strong>en</strong>tistas y a la lógica <strong>de</strong>l mercado, que ha<br />
3 Granda, E. La salud y la vida. Tomo I, <strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad. En Edmundo Granda: La <strong>Salud</strong> y La<br />
vida, Tomo 1. Ecuador 2009. p. 132<br />
permeado las instituciones estatales <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es<br />
y servicios, bajo esquemas <strong>de</strong> competitividad y<br />
<strong>de</strong> gestión empresarial con ánimo <strong>de</strong> lucro. Bajo<br />
esta realidad que se vive, es pertin<strong>en</strong>te retomar<br />
la pregunta <strong>de</strong> Granda: ¿dón<strong>de</strong> queda la acción<br />
estatal <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar social y la salud?<br />
4<br />
En la actualidad, es casi imposible, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
contexto <strong>de</strong> la globalización, <strong>de</strong>svincular el<br />
tema <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> los acuerdos <strong>en</strong> torno a los<br />
Tratados <strong>de</strong> Libre Comercio que afectarán políticas<br />
y normativida<strong>de</strong>s logradas por movimi<strong>en</strong>tos<br />
sociales y especialm<strong>en</strong>te por el feminismo,<br />
<strong>en</strong> lo refer<strong>en</strong>te a la salud <strong>de</strong> las mujeres. Estas<br />
fuerzas que están actuando <strong>en</strong> América Latina,<br />
reflejan nuevam<strong>en</strong>te el peso hegemónico <strong>de</strong> la<br />
concepción <strong>de</strong>l “<strong>de</strong>sarrollo” <strong>de</strong>s<strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tes<br />
económicos. Bajo estos intereses, se excluy<strong>en</strong><br />
los fundam<strong>en</strong>tos éticos y filosóficos que prop<strong>en</strong>dan<br />
al logro <strong>de</strong> una conviv<strong>en</strong>cia humanam<strong>en</strong>te<br />
respetuosa <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos y <strong>de</strong> los b<strong>en</strong>eficios<br />
necesarios para lograr una vida digna, don<strong>de</strong> el<br />
<strong>de</strong>sarrollo humano sea privilegiado y se constituya<br />
<strong>en</strong> prioridad <strong>en</strong> la formulación <strong>de</strong> políticas<br />
públicas mundiales.<br />
Des<strong>de</strong> la cultura patriarcal<br />
De otra parte, esta cultura, legitimadora <strong>de</strong> relaciones<br />
sociales <strong>de</strong> dominación masculina y exclusión<br />
fem<strong>en</strong>ina, ha contribuido y acrec<strong>en</strong>tado<br />
otras inequida<strong>de</strong>s que han m<strong>en</strong>oscabado la vida<br />
<strong>de</strong> las mujeres <strong>en</strong> todos los contin<strong>en</strong>tes, afectando<br />
los mundos <strong>de</strong> su intimidad y sexualidad. En<br />
particular, <strong>en</strong> lo concerni<strong>en</strong>te al cuerpo <strong>de</strong> las<br />
mujeres, el patriarcalismo lo ha convertido <strong>en</strong><br />
objeto y vehículo receptor <strong>de</strong> placer <strong>de</strong> otro, <strong>de</strong>spojado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos y sin el pl<strong>en</strong>o goce <strong>de</strong> la eroticidad,<br />
tan propia <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad fem<strong>en</strong>ina.<br />
Es así como se ha impedido el pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong>recho al<br />
disfrute <strong>de</strong> un cuerpo sexuado fem<strong>en</strong>ino, <strong>de</strong> la libertad<br />
por una sexualidad recreada sin finalidad<br />
exclusivam<strong>en</strong>te coital, sin viol<strong>en</strong>cias, sin miedos,<br />
sin culpas, sin displacer, sin imposiciones<br />
<strong>de</strong> una maternidad obligada –concebida como<br />
i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l ser mujer-. Dicha cultura ha impedido<br />
la concepción <strong>de</strong>l cuerpo a la luz <strong>de</strong> una<br />
ética <strong>de</strong> amor propio y <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, que reivindique<br />
la dignidad <strong>de</strong> las humanas. Éticas como<br />
señala María Ladi Londoño “…que prop<strong>en</strong>dan por<br />
el respeto a la difer<strong>en</strong>cia, la conviv<strong>en</strong>cia, la opción<br />
libre <strong>de</strong> la maternidad, los <strong>de</strong>rechos sexuales y reproductivos,<br />
al disfrute <strong>de</strong> la intimidad y la viv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> una sexualidad plac<strong>en</strong>tera, <strong>de</strong>seada, sin riesgos y<br />
re-creada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> múltiples manifestaciones”. 5<br />
Des<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos sociales y<br />
el feminismo<br />
De otra parte, verti<strong>en</strong>tes y utopías que concib<strong>en</strong><br />
que “Un Mundo Nuevo es posible” (Foros Sociales<br />
Mundiales), apuntan a la libertad y dignidad<br />
tanto <strong>de</strong> mujeres como <strong>de</strong> hombres; luchan contra<br />
las exclusiones sociales por razones <strong>de</strong> género,<br />
raciales o étnicas; prop<strong>en</strong><strong>de</strong>n a la protección<br />
<strong>de</strong> la biodiversidad <strong>de</strong>l planeta, configurando,<br />
<strong>en</strong> su conjunto, movimi<strong>en</strong>tos contrahegémonicos<br />
sumam<strong>en</strong>te importantes, al <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
a los gran<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>res <strong>de</strong> carácter económico,<br />
así como <strong>de</strong> fundam<strong>en</strong>talismos religiosos y/o<br />
políticos, que han dominado históricam<strong>en</strong>te el<br />
mundo.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, los aportes <strong>de</strong> organizaciones<br />
<strong>de</strong> mujeres, <strong>de</strong> muchas ONG, movimi<strong>en</strong>tos ecológicos,<br />
étnicos, raciales, indig<strong>en</strong>istas, confer<strong>en</strong>cias<br />
mundiales <strong>de</strong> Mujer, Desarrollo, Población<br />
(México 1975, Cop<strong>en</strong>hague 1980, Nairobi 1985,<br />
Río <strong>de</strong> Janeiro 1992, El Cairo 1994, Beijing<br />
4 Granda, E. ”<strong>Salud</strong>: Globalización <strong>de</strong> la vida y <strong>de</strong> la solidaridad”, Op.cit.<br />
5 Londoño Echeverry, M.L. (2002). Entre certezas e incertidumbres que no se contrapon<strong>en</strong>. Fundación<br />
para la educación <strong>en</strong> salud y los <strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>de</strong> la mujer. Cali, Colombia.
190 La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 191<br />
1995, Nueva York 2005), políticas públicas <strong>de</strong><br />
promoción <strong>de</strong> la salud, medicinas alternativas,<br />
Conv<strong>en</strong>ciones como la <strong>de</strong> la Eliminación <strong>de</strong> Todas<br />
las formas <strong>de</strong> Discriminación contra la Mujer<br />
(CEDAW), las <strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los Derechos<br />
<strong>Humanos</strong>... han <strong>en</strong>trado con fuerza <strong>en</strong> el concierto<br />
mundial, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años<br />
ses<strong>en</strong>ta. En particular, los movimi<strong>en</strong>tos feministas<br />
<strong>de</strong> todos los contin<strong>en</strong>tes han sido reconocidos<br />
como agrupaciones que, con una sost<strong>en</strong>ida<br />
persist<strong>en</strong>cia, han convocado a los estam<strong>en</strong>tos<br />
internacionales, estadistas y lí<strong>de</strong>res mundiales<br />
para pronunciarse <strong>en</strong> torno a lograr la equidad<br />
<strong>de</strong> género y el respeto <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos<br />
<strong>de</strong> las mujeres. En este s<strong>en</strong>tido, Granda valoró<br />
<strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te “los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia feministas,<br />
que se proyectan ahora como movimi<strong>en</strong>tos<br />
g<strong>en</strong>éricos que propon<strong>en</strong> formas g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong><br />
vida más humanas, que luchan por que las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> género no se transform<strong>en</strong> <strong>en</strong> inequida<strong>de</strong>s”. 6<br />
A la luz <strong>de</strong> dichas luchas, particularm<strong>en</strong>te los<br />
<strong>de</strong>rechos sexuales y reproductivos han sido<br />
tema fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>das feministas,<br />
<strong>en</strong> las más importantes reuniones internacionales<br />
como la <strong>de</strong> Población y Desarrollo <strong>de</strong>l Cairo<br />
1994, la IV Confer<strong>en</strong>cia sobre Mujer <strong>en</strong> Beijing<br />
1995, y la más reci<strong>en</strong>te reunión sobre mujer Beijing+10,<br />
realizada <strong>en</strong> Nueva York <strong>en</strong> marzo <strong>de</strong><br />
2005.<br />
Asimismo, grupos <strong>de</strong> mujeres: intelectuales,<br />
académicas, sindicalistas, políticas, historiadoras,<br />
escritoras, poetas, han contribuido <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
fundam<strong>en</strong>tos teóricos <strong>de</strong> carácter filosófico,<br />
ético, político, sociológico, antropológico, histórico<br />
- <strong>en</strong>tre otros-, a replantear los <strong>en</strong>foques nefastos<br />
<strong>de</strong>l patriarcalismo y su impacto <strong>en</strong> la vida<br />
<strong>de</strong> las mujeres, que las afecta <strong>en</strong> todos los ámbitos<br />
<strong>de</strong> su socialización, <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> lo que<br />
concierne a su mundo íntimo <strong>de</strong> la sexualidad,<br />
al ejercicio <strong>de</strong> ciudadanía y al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> sus<br />
6 Granda, E. <strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad. Op.cit., p.131<br />
7 Desarrollo Humano. Cátedra <strong>de</strong> la UNESCO. Universidad <strong>de</strong> la Habana. 2004.<br />
capacida<strong>de</strong>s, cada vez más reconocidas como un<br />
asunto medular <strong>en</strong> los planteami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<br />
humano.<br />
Des<strong>de</strong> los postulados <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo humano<br />
A comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta, uno<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>bates más importantes referido al tema<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo fue la propuesta política y social<br />
<strong>en</strong> torno al <strong>de</strong>sarrollo humano. Se trata <strong>de</strong> una<br />
concepción contrapuesta al <strong>en</strong>foque económico<br />
preval<strong>en</strong>te y dominante <strong>en</strong> las políticas gubernam<strong>en</strong>tales<br />
vig<strong>en</strong>tes, que afectan sustancialm<strong>en</strong>te<br />
las áreas sociales y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> impacto negativo<br />
directo <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> millones<br />
<strong>de</strong> personas, con resultados <strong>de</strong> pauperización<br />
creci<strong>en</strong>te, insalubridad, <strong>de</strong>sempleo y viol<strong>en</strong>cias<br />
convocantes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> dolorosas confrontaciones<br />
bélicas propiciatorias <strong>de</strong> guerras “legitimadas”<br />
<strong>en</strong> contra <strong>de</strong>l “terrorismo”.<br />
En medio <strong>de</strong> este esc<strong>en</strong>ario, el <strong>de</strong>sarrollo humano<br />
surge <strong>de</strong>s<strong>de</strong> paradigmas c<strong>en</strong>trados <strong>en</strong> el ser<br />
humano. “El <strong>de</strong>sarrollo humano <strong>en</strong>globa el florecimi<strong>en</strong>to<br />
pl<strong>en</strong>o y cabal <strong>de</strong> la capacidad humana y<br />
se <strong>de</strong>staca la importancia <strong>de</strong> poner a la g<strong>en</strong>te (sus<br />
necesida<strong>de</strong>s, aspiraciones y opciones) <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo... al ser humano se<br />
le atribuye la posibilidad y necesidad <strong>de</strong> participar<br />
activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> ampliación <strong>de</strong> sus<br />
propias oportunida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> distintas esferas: ingreso,<br />
conocimi<strong>en</strong>tos, vida prolongada, libertad, seguridad<br />
personal, participación comunitaria y <strong>de</strong>rechos<br />
fundam<strong>en</strong>tales”. 7<br />
A partir <strong>de</strong> 1995, <strong>en</strong> los Informes <strong>de</strong> Desarrollo<br />
Humano se incluyó el análisis <strong>de</strong> la mujer y su<br />
situación, medida a través <strong>de</strong> indicadores como<br />
el índice <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo relativo al género - IDG<br />
y el índice <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong> género - IPG. El<br />
primero ha contribuido a conocer aspectos rela-<br />
tivos a la esperanza <strong>de</strong> vida, nivel <strong>de</strong> educación<br />
e ingresos, tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta especificida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong>tre mujeres y hombres. El segundo mi<strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> género <strong>en</strong> esferas claves <strong>de</strong> la<br />
participación económica, política y <strong>de</strong> la adopción<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
Constituy<strong>en</strong>, por lo tanto, un aporte significativo<br />
al análisis sobre las brechas <strong>de</strong> género, que<br />
continúan si<strong>en</strong>do muy significativas <strong>en</strong> todos<br />
los países, Igualm<strong>en</strong>te aportan al <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> las mujeres, que configuran<br />
un asunto c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> los ev<strong>en</strong>tos mundiales<br />
<strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te siglo y <strong>de</strong> cara al futuro, bajo el li<strong>de</strong>razgo<br />
<strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mujeres, <strong>de</strong>l feminismo<br />
y <strong>de</strong> organizaciones que también han<br />
luchado por otras reivindicaciones <strong>en</strong> torno a<br />
los <strong>de</strong>rechos sociales, económicos, culturales,<br />
civiles y políticos. Entre estos aparec<strong>en</strong> con<br />
protagonismo cada vez mayor los movimi<strong>en</strong>tos<br />
indig<strong>en</strong>istas, los afro<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes y qui<strong>en</strong>es<br />
abogan por la libre opción sexual; todos exig<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>rechos, respeto y libertad como principios<br />
fundantes para la dignificación <strong>de</strong> sus vidas.<br />
Algunos acontecimi<strong>en</strong>tos históricos<br />
sobre los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> las<br />
mujeres<br />
“Hemos vivido dos siglos bajo el conv<strong>en</strong>cimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
que la razón y el Estado nos <strong>en</strong>tregarían la solución<br />
<strong>de</strong> todos nuestros problemas económicos, sociales<br />
o políticos. También hemos creído que la razón posibilitaría<br />
establecer un contrato, a través <strong>de</strong>l cual<br />
nos sería posible organizar un c<strong>en</strong>tro o Estado, que<br />
fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el conocimi<strong>en</strong>to ci<strong>en</strong>tífico podría<br />
acumular todo el po<strong>de</strong>r necesario para comandar la<br />
producción <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>es materiales y espirituales, distribuir<br />
igualitariam<strong>en</strong>te la riqueza producida, instituir<br />
la ley, asegurar la libertad <strong>de</strong> los individuos y<br />
brindar la felicidad a todos” 8 . Dolorosam<strong>en</strong>te, la<br />
realidad se ha alejado <strong>de</strong> dichas cre<strong>en</strong>cias y utopías.<br />
Como se m<strong>en</strong>cionaba, los movimi<strong>en</strong>tos sociales<br />
han t<strong>en</strong>ido que apostarle a reivindicaciones<br />
sociales para lograr b<strong>en</strong>eficios justos que protejan<br />
las condiciones <strong>de</strong> vida dignas y respetuosas.<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el siglo XVIII las luchas <strong>de</strong> las mujeres<br />
han sido reconocidas por sus acciones y<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos, es <strong>en</strong> el siglo<br />
pasado cuando se suce<strong>de</strong>n los mayores logros a<br />
nivel mundial. Haberles negado sus <strong>de</strong>rechos ha<br />
sido un error histórico <strong>de</strong> nefastas consecu<strong>en</strong>cias,<br />
que aún se hac<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ntes y se reflejan a<br />
través <strong>de</strong> numerosas inequida<strong>de</strong>s tales como la<br />
reconocida feminización <strong>de</strong> la pobreza, salarios<br />
difer<strong>en</strong>ciales, escasa participación <strong>en</strong> las esferas<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r político, sobrevaloración <strong>de</strong> la maternidad,<br />
viol<strong>en</strong>cias permitidas y sil<strong>en</strong>ciadas, uso y<br />
abuso <strong>de</strong> su cuerpo…<br />
Las inequida<strong>de</strong>s anteriorm<strong>en</strong>te señaladas y<br />
muchas más han conducido, tanto <strong>en</strong> el contin<strong>en</strong>te<br />
americano como <strong>en</strong> Europa, a que las mujeres<br />
empr<strong>en</strong>dan luchas mundiales <strong>en</strong> procura<br />
<strong>de</strong> conquistas y reivindicaciones que progresivam<strong>en</strong>te<br />
han t<strong>en</strong>ido eco, reflejadas <strong>en</strong> la aprobación<br />
<strong>de</strong> legislaciones y normativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su<br />
reconocimi<strong>en</strong>to como institucionalidad jurídica,<br />
social y económica. En este s<strong>en</strong>tido vale la p<strong>en</strong>a<br />
resaltar, por su significado político y su trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia<br />
para la vida <strong>de</strong> las mujeres, los sigui<strong>en</strong>tes<br />
acontecimi<strong>en</strong>tos:<br />
• La <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l 8 <strong>de</strong> marzo como día internacional<br />
<strong>de</strong> la Mujer, aprobada <strong>en</strong> 1975<br />
por las Naciones Unidas, fue un logro antecedido<br />
por la presión <strong>de</strong> miles <strong>de</strong> mujeres<br />
que ya habían reconocido esta <strong>de</strong>claración<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1910, cuando se realizó la Primera<br />
Confer<strong>en</strong>cia Internacional Fem<strong>en</strong>ina <strong>en</strong> Cop<strong>en</strong>hague.<br />
8 Granda, E. El sujeto, la ética y la salud. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Tomo i. Impr<strong>en</strong>ta<br />
Noción. Ecuador 2009; pp. 98.
192 La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 193<br />
• La creación <strong>de</strong> la Comisión Interamericana<br />
<strong>de</strong> Mujeres (CIM) <strong>en</strong> 1928, que inició el camino<br />
para la institucionalidad <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos,<br />
cuyo primer paso fue realizar un estudio<br />
sobre la situación jurídica <strong>de</strong> las mujeres<br />
<strong>en</strong> el contin<strong>en</strong>te americano. Las resoluciones<br />
e instrum<strong>en</strong>tos jurídicos contribuyeron<br />
a la adopción, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Latinoamérica,<br />
<strong>de</strong> la legislación laboral que protegiera<br />
los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las mujeres <strong>en</strong> el trabajo y<br />
su <strong>de</strong>recho a la seguridad social. Constituye<br />
el primer <strong>en</strong>te g<strong>en</strong>erador <strong>de</strong> políticas hemisféricas<br />
sobre equidad e igualdad <strong>de</strong> género<br />
y promoción <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> la<br />
mujer.<br />
• La Conv<strong>en</strong>ción sobre la Eliminación <strong>de</strong> Todas<br />
las Formas <strong>de</strong> Discriminación contra la<br />
Mujer (CEDAW), adoptada el 1979 por la<br />
Asamblea G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> las Naciones Unidas,<br />
es el primer instrum<strong>en</strong>to internacional que<br />
incluye todos los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> las<br />
mujeres explícita o implícitam<strong>en</strong>te, al prohibir<br />
todas las formas <strong>de</strong> discriminación por<br />
razones <strong>de</strong> sexo. La CEDAW incluye los <strong>de</strong>rechos<br />
consagrados <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> las Conv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>de</strong> la ONU, OIT y UNESCO.<br />
• La Conv<strong>en</strong>ción para Prev<strong>en</strong>ir, Sancionar y<br />
Erradicar la Viol<strong>en</strong>cia contra la Mujer, aprobada<br />
<strong>en</strong> 1994 <strong>en</strong> Belem do Pará, Brasil, se<br />
constituye a su vez <strong>en</strong> un instrum<strong>en</strong>to específico<br />
para la protección <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> la mujer, particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cuanto a la<br />
viol<strong>en</strong>cia doméstica y la que se ejerce <strong>en</strong> el<br />
ámbito público contra las mujeres.<br />
• El Comité <strong>de</strong> América Latina y el Caribe para<br />
la Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los Derechos <strong>de</strong> la Mujer (CLA-<br />
DEM) repres<strong>en</strong>ta un bu<strong>en</strong> ejemplo <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong> las mujeres y <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to<br />
feminista <strong>en</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos.<br />
9 http:// humanrightsmoreira.com/dhmaespanol.htm<br />
• Las diversas Confer<strong>en</strong>cias Mundiales sobre<br />
Derechos <strong>Humanos</strong> llevadas a cabo <strong>en</strong> Teherán<br />
(1968) y <strong>en</strong> Vi<strong>en</strong>a (1993), así como las<br />
<strong>de</strong> la Mujer, Desarrollo y Población realizadas<br />
<strong>en</strong> México (1975), Cop<strong>en</strong>hague (1980),<br />
Nairobi (1985), El Cairo (1994) y Beijing<br />
(1995), han contribuido a promover y proteger<br />
los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> las mujeres;<br />
a estrechar las relaciones internacionales<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> su dignidad y <strong>de</strong> medidas que<br />
protejan la vida, la salud y el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
posiciones éticas y políticas que han t<strong>en</strong>ido<br />
-y sigu<strong>en</strong> t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do- resonancia mundial.<br />
Igualm<strong>en</strong>te han abierto caminos para lograr<br />
nuevas legislaciones necesarias para superar<br />
inequida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> género <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n socio-económico,<br />
racial, étnico, territorial, que mundialm<strong>en</strong>te<br />
sigu<strong>en</strong> afectando profundam<strong>en</strong>te<br />
a las mujeres.<br />
• La Carta Andina para la Promoción y los Derechos<br />
<strong>Humanos</strong> (2002). “Suscrita <strong>en</strong> Guayaquil<br />
por los presi<strong>de</strong>ntes Andinos, como iniciativa<br />
<strong>de</strong>l Ecuador. Constituye un instrum<strong>en</strong>to subregional<br />
que incorpora la doctrina internacional<br />
más reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> los Derechos<br />
<strong>Humanos</strong>. Si bi<strong>en</strong> fue adoptada sin carácter<br />
vinculante, los países andinos la han incorporado<br />
a su legislación interna al aprobar mediante<br />
Decisión Comunitaria el Plan <strong>de</strong> Trabajo para<br />
la ejecución e implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la Carta <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
Mayo <strong>de</strong>l 2004” 9 .<br />
• La Declaración Final <strong>de</strong> Beijing+10 <strong>en</strong> marzo<br />
<strong>de</strong> 2005 reitera los cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong><br />
Acción Mundial (PAM) suscritos <strong>en</strong> El Cairo/94<br />
y <strong>en</strong> la IV Confer<strong>en</strong>cia Mundial <strong>de</strong> la<br />
Mujer Beijing 1995, don<strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong><br />
salud <strong>de</strong> la mujer fueron muy importantes,<br />
particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lo relativo a los <strong>de</strong>rechos<br />
sexuales y reproductivos. Cabe <strong>de</strong>stacar que,<br />
especialm<strong>en</strong>te la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los asuntos <strong>de</strong> la<br />
sexualidad fem<strong>en</strong>ina, fue objeto <strong>de</strong> discusio-<br />
nes fuertes ante las posiciones conservadoras<br />
<strong>de</strong> países como Estados Unidos y grupos<br />
fundam<strong>en</strong>talistas religiosos.<br />
• El aporte <strong>de</strong> la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, al <strong>de</strong>terminar la <strong>de</strong>sagregación<br />
por sexo <strong>de</strong> las estadísticas sobre salud <strong>en</strong> los<br />
informes <strong>de</strong> países. Igualm<strong>en</strong>te, sus publicaciones<br />
que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> género, han<br />
contribuido a estudiar especificida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las<br />
causas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar y morir <strong>en</strong>tre las mujeres.<br />
La publicación ci<strong>en</strong>tífica #541 <strong>de</strong> 1994<br />
“Género, Mujer y <strong>Salud</strong>” es un bu<strong>en</strong> ejemplo,<br />
al haber abordado problemáticas como <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
crónicas, cáncer, <strong>de</strong>snutrición,<br />
tabaquismo, sida, viol<strong>en</strong>cia contra la mujer,<br />
así como mortalidad materna.<br />
Reuniones Mundiales referidas a los<br />
<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las mujeres: Primer<br />
quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong>l siglo XXI<br />
Cumbre <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io <strong>de</strong> la ONU, 2000<br />
Constituye una <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong>stacadas <strong>en</strong><br />
los comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> siglo. Contó con la participación<br />
<strong>de</strong> gobernantes y repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong>l más<br />
alto nivel proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> 190 países, qui<strong>en</strong>es<br />
acordaron 18 metas, 8 objetivos y 48 indicadores<br />
para ser alcanzados al año 2015. Los sigui<strong>en</strong>tes<br />
8 objetivos son las apuestas más importantes a<br />
alcanzar actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mundo; se reconoc<strong>en</strong><br />
como los Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io - ODM, y repres<strong>en</strong>tan<br />
para los países un norte <strong>en</strong> sus planes <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo.<br />
Sin embargo, es <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar que, a pesar <strong>de</strong> haber<br />
sido uno <strong>de</strong> los ev<strong>en</strong>tos mundiales <strong>de</strong> la mayor<br />
importancia por su carácter político <strong>de</strong> cara<br />
al futuro, solo dos <strong>de</strong> los objetivos hac<strong>en</strong> explícita<br />
m<strong>en</strong>ción a las mujeres, <strong>en</strong>fatizando <strong>de</strong> nuevo<br />
<strong>en</strong> la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el rol materno:<br />
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.<br />
2. Lograr la <strong>en</strong>señanza primaria universal.<br />
3. Promover la igualdad <strong>en</strong>tre los géneros y la<br />
autonomía <strong>de</strong> la mujer.<br />
4. Reducir la mortalidad infantil.<br />
5. Mejorar la salud materna.<br />
6. Combatir el VIH/SIDA, paludismo y otras<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
7. Garantizar la sost<strong>en</strong>ibilidad <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te.<br />
8. Fom<strong>en</strong>tar una asociación para el <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Vale la p<strong>en</strong>a resaltar que la Declaración <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io<br />
ha sido fuertem<strong>en</strong>te criticada por diversos<br />
organismos, movimi<strong>en</strong>tos políticos y lí<strong>de</strong>res repres<strong>en</strong>tantes<br />
<strong>de</strong>l feminismo, qui<strong>en</strong>es explicitan<br />
razones tales como:<br />
• No hubo participación fem<strong>en</strong>ina que interviniera<br />
<strong>en</strong> los <strong>de</strong>bates <strong>de</strong> fondo sobre los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> las mujeres.<br />
• El marco <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos se vio<br />
<strong>de</strong>splazado.<br />
• No se tuvo una visión global sobre la igualdad<br />
<strong>en</strong>tre los géneros, la equidad y el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las mujeres.<br />
• Las mujeres fueron nuevam<strong>en</strong>te reconocidas,<br />
<strong>en</strong> sus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud, solo a través<br />
<strong>de</strong> su papel materno.<br />
• No se plantea el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> las mujeres a<br />
ejercer control sobre su cuerpo.<br />
• Prevalece un fundam<strong>en</strong>to neoliberal, omiti<strong>en</strong>do<br />
el problema <strong>de</strong> la pobreza y las transformaciones<br />
estructurales.<br />
• No se aborda la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tes integrales,<br />
ni se concibe la promoción <strong>de</strong> la<br />
salud como el marco rector <strong>de</strong> las políticas<br />
sanitarias <strong>de</strong>l siglo.<br />
Para el 28 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2005, la Red <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong><br />
las Mujeres Latinoamericanas, con ocasión <strong>de</strong><br />
cumplirse el primer quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong> la Declaración<br />
<strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io (2000-2005), hizo un llamado<br />
con el tema <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos sexuales y reproductivos<br />
“avanzando más allá <strong>de</strong> los Objetivos <strong>de</strong>l<br />
Mil<strong>en</strong>io”. En dicha reunión se consi<strong>de</strong>ró que los
194 La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 195<br />
Objetivos “retroce<strong>de</strong>n <strong>en</strong> tanto el <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> género<br />
no es transversal a todos los objetivos y tampoco<br />
es reconocido como condición ineludible para<br />
el análisis y consecución <strong>de</strong> las metas establecidas.<br />
Solam<strong>en</strong>te el Objetivo 3 señala explícitam<strong>en</strong>te la<br />
necesidad <strong>de</strong> promover la igualdad <strong>en</strong>tre los géneros<br />
y el empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las mujeres, c<strong>en</strong>trándose,<br />
sin embargo, solo <strong>en</strong> su acceso a la educación, que es<br />
es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> sí misma pero que por sí sola no asegura<br />
la autonomía y el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> las mujeres para <strong>de</strong>cidir<br />
sobre sus vidas”. 10<br />
Asimismo, se consi<strong>de</strong>ró como un hecho muy<br />
preocupante, que <strong>en</strong> la Declaración no se retomaran<br />
los acuerdos <strong>de</strong> la CEDAW (1979), <strong>de</strong> las<br />
Confer<strong>en</strong>cias Mundiales, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> El<br />
Cairo/94, ni <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Acción Mundial - PAM<br />
<strong>de</strong> Beijing /95 reconocidos como ev<strong>en</strong>tos vitales<br />
<strong>en</strong> todos los asuntos que compet<strong>en</strong> a los <strong>de</strong>rechos<br />
humanos <strong>de</strong> las mujeres, y <strong>en</strong> lo concerni<strong>en</strong>te<br />
a <strong>de</strong>terminaciones políticas t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes a<br />
transformar las históricas inequida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> género.<br />
En lo que respecta a Colombia, <strong>en</strong> lo concerni<strong>en</strong>te<br />
al Objetivo 3, <strong>en</strong> el <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> muy reci<strong>en</strong>te<br />
llamado “Las Regiones Colombianas Fr<strong>en</strong>te a los<br />
Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io” publicado por DNP/PNUD<br />
<strong>en</strong> el 2004, se señala que: “durante la década <strong>de</strong>l<br />
90, la <strong>de</strong>sigualdad <strong>de</strong> género todavía estaba lejos<br />
<strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> equidad anhelados... Los ingresos<br />
constituy<strong>en</strong> la mayor fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad <strong>de</strong> género.<br />
Las mujeres percib<strong>en</strong> ingresos inferiores a los<br />
<strong>de</strong>v<strong>en</strong>gados por los hombres y ese difer<strong>en</strong>cial se amplió<br />
<strong>en</strong> el período 200-2003... mi<strong>en</strong>tras que la distribución<br />
<strong>de</strong> los puestos profesionales es casi equitativa,<br />
la categoría que incluye los cargos administrativos<br />
y profesionales muestra una reducción <strong>en</strong><br />
la participación <strong>de</strong> las mujeres <strong>en</strong>tre 1999 y 2001”.<br />
En lo concerni<strong>en</strong>te al Objetivo 5, se <strong>de</strong>staca que<br />
“a pesar <strong>de</strong> que la tasa <strong>de</strong> mortalidad materna ha<br />
v<strong>en</strong>ido disminuy<strong>en</strong>do, al pasar <strong>de</strong> 100 a 98.6 por<br />
100 mil nacidos vivos, <strong>en</strong>tre 1998 y 2001, <strong>en</strong> el país<br />
las complicaciones relacionadas con el embarazo y<br />
parto todavía implican gran<strong>de</strong>s am<strong>en</strong>azas contra la<br />
vida y la salud <strong>de</strong> las mujeres. La tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
más alta es para los grupos <strong>de</strong> mayor fecundidad <strong>de</strong><br />
20 a 29 años <strong>de</strong> edad. Cerca <strong>de</strong> 13% <strong>de</strong> las <strong>de</strong>funciones<br />
maternas se da antes <strong>de</strong> cumplir los 20 años.”<br />
En cuanto a la mortalidad por cáncer cérvicouterino,<br />
“más <strong>de</strong> la cuarta parte <strong>de</strong> las mujeres<br />
muertas por esta causa eran afiliadas al régim<strong>en</strong><br />
contributivo y casi la mitad b<strong>en</strong>eficiarias <strong>de</strong>l régim<strong>en</strong><br />
subsidiado; lo anterior significa que el 70% <strong>de</strong><br />
las muertes se dieron <strong>en</strong> mujeres con acceso teórico<br />
a la <strong>de</strong>tección temprana, dx y tto <strong>de</strong>l ev<strong>en</strong>to y, <strong>en</strong><br />
consecu<strong>en</strong>cia, exist<strong>en</strong> <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la oferta <strong>de</strong><br />
servicios y <strong>en</strong> el acceso a los mismos.”<br />
Se m<strong>en</strong>cionan estos datos pues hac<strong>en</strong> parte <strong>de</strong><br />
los planteami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>stacados para <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar,<br />
como país, las acciones que respondan a los Objetivos<br />
<strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io. La aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un análisis<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva <strong>de</strong> género <strong>en</strong> el citado <strong>docum<strong>en</strong>to</strong><br />
es lam<strong>en</strong>table y preocupante, dada su<br />
mirada recortada fr<strong>en</strong>te a la dim<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> una<br />
cultura que aún propicia profundas y dolorosas<br />
realida<strong>de</strong>s.<br />
Beijing+10<br />
Esta reunión se llevó a cabo <strong>en</strong> Nueva York <strong>en</strong>tre<br />
el 28 <strong>de</strong> febrero y el 11 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2005,<br />
como parte <strong>de</strong> la 49 Sesión <strong>de</strong> la Comisión <strong>de</strong><br />
la Condición Jurídica y Social <strong>de</strong> la Mujer (CSW<br />
por su sigla <strong>en</strong> inglés). Estuvo <strong>en</strong>focada sobre<br />
dos aspectos: a) Revisar la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la<br />
Plataforma <strong>de</strong> Acción Mundial (PAM) acordada<br />
<strong>en</strong> Beijing 1995, y b) Revisar el <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> la<br />
Sesión Especial <strong>de</strong> la Asamblea G<strong>en</strong>eral “Muje-<br />
10 Red <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> las mujeres Latinoamericanas y <strong>de</strong>l Caribe. “<strong>Salud</strong>, <strong>de</strong>rechos sexuales y reproductivos<br />
pl<strong>en</strong>os. Avanzando más allá <strong>de</strong> los Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io”. Revista Mujer y <strong>Salud</strong>, 1/2005.<br />
res 2000: Equidad <strong>de</strong> Género, Desarrollo y Paz<br />
para el siglo XXI”, emitido con ocasión <strong>de</strong> Beijing+5<br />
y los Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io.<br />
El clima político <strong>de</strong> la reunión estuvo especialm<strong>en</strong>te<br />
t<strong>en</strong>so por la posición <strong>de</strong> EE.UU y los<br />
grupos aliados fundam<strong>en</strong>talistas religiosos,<br />
respecto a los cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> la PAM, al <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nar<br />
presiones para que se <strong>en</strong>m<strong>en</strong>dara, <strong>en</strong><br />
el <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> final, todo lo relacionado con el<br />
tema <strong>de</strong>l aborto y los <strong>de</strong>rechos sexuales. Sin<br />
embargo, la Declaración final logró reafirmar<br />
los acuerdos <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Acción Mundial <strong>de</strong> Beijing/95.<br />
Asimismo, promovió la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> las mujeres, y se reiteró la<br />
importancia <strong>en</strong> torno a los <strong>de</strong>rechos sexuales y<br />
reproductivos.<br />
A modo <strong>de</strong> reflexiones preocupantes…<br />
pero reafirmativas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> alianzas<br />
convocantes, sueños incluy<strong>en</strong>tes y<br />
r<strong>en</strong>ovadas utopías<br />
“Pero estamos las otras, las que peleamos por relaciones<br />
pares y honradas”<br />
Marcela Serrano<br />
Auto<strong>de</strong>clararse las mujeres como sujetas <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos<br />
constituye una explícita afirmación <strong>de</strong><br />
su valoración, autoestima y reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
una ciudadanía ganada por medio <strong>de</strong> luchas históricas,<br />
durante varios siglos. Por tanto, cobra<br />
importancia la reci<strong>en</strong>te afirmación <strong>de</strong> Rigoberta<br />
Manchú, <strong>en</strong> su interv<strong>en</strong>ción durante la reunión<br />
inaugural <strong>de</strong> Beijing+10, cuando manifestó que<br />
“La lucha <strong>de</strong> las mujeres no es <strong>de</strong> un solo mom<strong>en</strong>to,<br />
es un compromiso <strong>de</strong> vida”. Asimismo,<br />
la exhortación explícita <strong>de</strong> Granda, <strong>en</strong> su reflexión<br />
sobre el siglo XXI, vale la p<strong>en</strong>a resaltarla:<br />
“ Una política que parte <strong>de</strong>l plano comunicacional<br />
<strong>de</strong> los hombres y mujeres, viejos y niños que <strong>de</strong>part<strong>en</strong><br />
con miras al <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to, pero que <strong>en</strong> esa propia<br />
comunicación originan po<strong>de</strong>res, <strong>en</strong> tanto interrelación<br />
<strong>de</strong> volunta<strong>de</strong>s. Po<strong>de</strong>res para mant<strong>en</strong>er las<br />
verda<strong>de</strong>s preteóricas que posibilitan crear la cultura<br />
y <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r criterios <strong>de</strong> objetividad; para fortalecer<br />
las moralida<strong>de</strong>s y eticida<strong>de</strong>s que viabilizan uniones;<br />
para sost<strong>en</strong>er y <strong>de</strong>sarrollar las personalida<strong>de</strong>s que<br />
ratifican las individualida<strong>de</strong>s; y para <strong>de</strong>sarrollar<br />
acciones. 11<br />
Al valorar los <strong>de</strong>rechos humanos, por constituir<br />
principios que regulan las relaciones interhumanas,<br />
que dignifican universalm<strong>en</strong>te la condición<br />
humana y es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>b<strong>en</strong> constituirse <strong>en</strong><br />
mandatos y regulaciones éticas amparadas por<br />
las legislaciones <strong>en</strong> todos los países <strong>de</strong>l mundo,<br />
es imposible negar el significado político que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
para todas las mujeres.<br />
Lograr la visibilización <strong>de</strong> las mujeres <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos humanos, como una otra, <strong>en</strong> igualdad<br />
<strong>de</strong> condiciones <strong>en</strong> razón <strong>de</strong>l género, es un<br />
imperativo ético y político que hay que seguir<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do, tanto <strong>en</strong> los espacios públicos<br />
como privados. Hacer parte <strong>de</strong> la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong><br />
la cultura, <strong>de</strong> los avances <strong>de</strong> la humanidad, <strong>de</strong><br />
las innumerables dinámicas sociales que regulan<br />
la vida, es contribuir significativam<strong>en</strong>te al<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l mundo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la concepción <strong>de</strong> lo<br />
humano.<br />
Por tanto, <strong>en</strong> todos los espacios <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>en</strong> las diversas manifestaciones <strong>de</strong> interrelación,<br />
<strong>en</strong> las múltiples formas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> la<br />
vida se teje, se pi<strong>en</strong>sa y se concreta, las mujeres<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el <strong>de</strong>recho legítimo al ejercicio <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r<br />
para contribuir a construir un mundo mejor.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, las capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las mujeres<br />
cobran importancia – parti<strong>en</strong>do <strong>de</strong> los preceptos<br />
y principios <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo humano- <strong>en</strong> tanto<br />
11 Granda E. Perspectivas <strong>de</strong> la salud para el siglo XXI. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Tomo 1.<br />
Impr<strong>en</strong>ta Noción. Ecuador 2009; pp. 80.
196 La salud como <strong>de</strong>recho humano y la salud integral <strong>de</strong> las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 197<br />
contribuy<strong>en</strong> a replantear y a re-crear las relaciones<br />
ancestrales <strong>de</strong> dominación patriarcal aún<br />
preval<strong>en</strong>tes.<br />
Des<strong>de</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong><br />
las mujeres y su empo<strong>de</strong>rami<strong>en</strong>to, indiscutiblem<strong>en</strong>te<br />
es posible construir nuevos nichos habitables,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> la vida se nutra <strong>de</strong> nuevos valores,<br />
<strong>de</strong> éticas <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong> sororida<strong>de</strong>s sin<br />
las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s e injusticias que hac<strong>en</strong> parte<br />
<strong>de</strong> un doloroso balance humano que ha afectado<br />
a millones <strong>de</strong> seres por razón <strong>de</strong> género, raza,<br />
credo, opciones sexuales, políticas o <strong>de</strong> credos,<br />
confinándolas a condiciones <strong>de</strong> vida inhumanas.<br />
12<br />
“Un mundo mejor es posible,” y las mujeres t<strong>en</strong>emos<br />
el reto <strong>de</strong> contribuir a alcanzarlo <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
alianzas con qui<strong>en</strong>es convocan hacia la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos sociales, económicos, culturales,<br />
civiles, políticos, ya que estos contribuy<strong>en</strong><br />
igualm<strong>en</strong>te a la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la naturaleza y a la<br />
protección <strong>de</strong> todas sus especies, postulan el <strong>de</strong>sarrollo<br />
humano, prop<strong>en</strong><strong>de</strong>n a la paz, la justicia<br />
social y el respeto a la dignidad humana.<br />
Un futuro mejor pue<strong>de</strong> alcanzarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la feminización<br />
<strong>de</strong> nuevas formas <strong>de</strong> ejercicio <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r<br />
no dominantes, <strong>de</strong> l<strong>en</strong>guajes inclusivos, <strong>de</strong> so-<br />
rorida<strong>de</strong>s y <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros convocantes que afianc<strong>en</strong><br />
acuerdos y políticas <strong>en</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> todos<br />
los <strong>de</strong>rechos, particularm<strong>en</strong>te los <strong>de</strong>clarados <strong>en</strong><br />
procura <strong>de</strong> la salud integral <strong>de</strong> las mujeres.<br />
Especialm<strong>en</strong>te luchar por la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
sexuales es un gran <strong>de</strong>safío <strong>en</strong> este siglo,<br />
cuando po<strong>de</strong>res hegemónicos quier<strong>en</strong> perpetuar<br />
históricas y dolorosas opresiones que han afectado<br />
la vida <strong>de</strong> millones <strong>de</strong> mujeres e impedido<br />
el libre ejercicio <strong>de</strong> su sexualidad, el control <strong>de</strong><br />
su propio cuerpo y el <strong>de</strong>sarrollo pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong> su ciudadanía.<br />
La Cumbre <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io <strong>de</strong>l 2000 –<strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
posiciones críticas- y Beijing+10/2005 han<br />
sido una clara <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> las luchas que<br />
aún hoy acontec<strong>en</strong> y se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan ante la fuerza<br />
<strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res que niegan estos legítimos e inaplazables<br />
<strong>de</strong>rechos humanos.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> invitaciones sost<strong>en</strong>idas por<br />
Granda <strong>en</strong> sus numerosos escritos, exposiciones<br />
y cátedras universitarias, se retoma su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
siempre consi<strong>de</strong>rado y valorado por su<br />
coher<strong>en</strong>cia y vig<strong>en</strong>cia: “El <strong>de</strong>recho y la equidad<br />
como conquistas humanas globales sigu<strong>en</strong> vig<strong>en</strong>tes<br />
y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ser parte <strong>de</strong> la reforma sanitaria.<br />
Aquellas seguirán t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do vig<strong>en</strong>cia mi<strong>en</strong>tras haya<br />
seres humanos reales; no pue<strong>de</strong>n ser sustituidas por<br />
artificios económicos” 13<br />
12 Arango Panezo, Y. Género y Desarrollo Humano: Fundam<strong>en</strong>tos para p<strong>en</strong>sar la salud y la sexualidad<br />
<strong>de</strong> las mujeres. Memorias XVI Congreso Mundial <strong>de</strong> Sexualidad. La Habana. Cuba 2003.<br />
13 Granda, E. Globalización y reforma sanitaria. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Volum<strong>en</strong> 2<br />
.Impr<strong>en</strong>ta Noción. Ecuador 2009; pp. 252.<br />
Bibliografía<br />
• Arango Panezo, Y. (2003). Género y Desarrollo<br />
Humano: Fundam<strong>en</strong>tos para p<strong>en</strong>sar la<br />
salud y la sexualidad <strong>de</strong> las mujeres. Memorias<br />
XVI Congreso Mundial <strong>de</strong> Sexualidad. La<br />
Habana. Cuba.<br />
• DNP/PNUD “Las Regiones Colombianas<br />
Fr<strong>en</strong>te a los Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io”. Colombia,<br />
2004<br />
• Granda E. La salud y la vida. Tomo 1. Perspectivas<br />
<strong>de</strong> la salud para el siglo XXI. Ecuador<br />
2009.<br />
• Granda, Edmundo. (2009). El sujeto, la ética<br />
y la salud. En Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>: La salud<br />
y la vida. Volum<strong>en</strong> 1. Ecuador.<br />
• Granda, Edmundo (2009). <strong>Salud</strong> pública e<br />
i<strong>de</strong>ntidad. En Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>: La salud<br />
y la vida. Volum<strong>en</strong> 1. Ecuador.<br />
• Granda, Edmundo. (2009). Globalización y reforma<br />
sanitaria. En Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>:<br />
La salud y la vida. Volum<strong>en</strong> 2. Ecuador 2009.<br />
• Granda, Edmundo. <strong>Salud</strong>: Globalización <strong>de</strong><br />
la vida y <strong>de</strong> la solidaridad. Confer<strong>en</strong>cia Juan<br />
César García. VIII Congreso Latinoamericano<br />
<strong>de</strong> Medicina Social y XI Congreso <strong>de</strong><br />
la Asociación Internacional <strong>de</strong> Políticas <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>. Habana, julio <strong>de</strong> 2000. ALAMES <strong>en</strong><br />
la Memoria. Selección <strong>de</strong> lecturas. Editorial<br />
Caminos, La Habana, Cuba.<br />
• Londoño Echeverry, M.L. (2002). Entre certezas<br />
e incertidumbres que no se contrapon<strong>en</strong>.<br />
Fundación para la educación <strong>en</strong> salud y los<br />
<strong>de</strong>rechos reproductivos <strong>de</strong> la mujer. Cali, Colombia.<br />
• Red <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> las Mujeres Latinoamericanas<br />
y <strong>de</strong>l Caribe. “<strong>Salud</strong>, Derechos sexuales<br />
y reproductivos Pl<strong>en</strong>os. Avanzando más allá<br />
<strong>de</strong> los Objetivos <strong>de</strong>l Mil<strong>en</strong>io”. Revista Mujer<br />
y <strong>Salud</strong>. 1/2005.<br />
• UNESCO (2004). Desarrollo Humano. Cátedra<br />
<strong>de</strong> la. Universidad <strong>de</strong> la Habana, Cuba.<br />
• WEB: http:// humanrightsmoreira.com/dhmaespanol.htm
Artículo 13<br />
Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública,<br />
educación e interculturalidad.<br />
Una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia<br />
María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado,<br />
María <strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Urrea 1<br />
Edmundo Granda, un constructor <strong>en</strong> la ruta<br />
<strong>de</strong>l diálogo <strong>de</strong> saberes, como fundam<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la<br />
educación comunitaria intercultural <strong>en</strong> salud.<br />
“La salud pública, <strong>en</strong> los mom<strong>en</strong>tos actuales, ti<strong>en</strong>e<br />
que ofrecer respuestas difer<strong>en</strong>tes a las que tradicionalm<strong>en</strong>te<br />
ha organizado. No pue<strong>de</strong> seguir interpretando<br />
la población y la naturaleza como objetos,<br />
sino que ti<strong>en</strong>e necesariam<strong>en</strong>te que compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rlos<br />
como sujetos y proponer nuevas formas <strong>de</strong> diálogo.<br />
El saber <strong>en</strong> salud pública requiere cambiar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un<br />
conocimi<strong>en</strong>to comandado por la razón indol<strong>en</strong>te o<br />
tecnológica, hacia un diálogo multicultural que reconoce<br />
las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> otros saberes” (Granda,<br />
2007) 2<br />
El ejercicio <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> salud con un<br />
abordaje cualitativo, permite no solo el rastreo<br />
<strong>de</strong> amplia y completa información acerca <strong>de</strong>l<br />
La salud y la vida 199<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o a estudiar, sino particularm<strong>en</strong>te un<br />
acercami<strong>en</strong>to a investigadores y autorida<strong>de</strong>s<br />
académicas que han logrado abrir un camino y<br />
una ruta que transforma y <strong>en</strong>riquece la salud<br />
pública <strong>en</strong> Latinoamérica, como es el caso <strong>de</strong><br />
Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>.<br />
Revisar su obra, fundam<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> reflexiones y<br />
aportes para la medicina social, nos ha permitido<br />
incursionar <strong>en</strong> un universo <strong>de</strong> conceptualizaciones<br />
epistemológicas, filosóficas y fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
humanas que privilegian la persona,<br />
su historia y su cultura. En ese s<strong>en</strong>tido, ha<br />
sido valioso <strong>en</strong>contrar afirmaciones <strong>de</strong>l maestro<br />
Granda, como aquella relacionada con la necesidad<br />
<strong>de</strong> superar la “<strong>en</strong>fermología”, frase cargada<br />
<strong>de</strong> una crítica hacia los mo<strong>de</strong>los médicos tradicionales<br />
<strong>de</strong> salud pública, es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te patologistas,<br />
don<strong>de</strong> se privilegia la <strong>en</strong>fermedad, pero<br />
1 María Clara Quintero Laver<strong>de</strong>. Colombiana. Enfermera por la Universidad <strong>de</strong>l Rosario, Bogotá<br />
Colombia, especializada <strong>en</strong> Educación <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> Sao Paulo Brasil, Magister <strong>en</strong> Educación <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> La Sabana, Colombia, <strong>de</strong> la cual es Vicerrectora Académica.<br />
Olga Patricia Torrado Cote. Colombiana. Médica especialista <strong>en</strong> Pediatría por la Universidad<br />
Javeriana Bogotá Colombia, con énfasis <strong>en</strong> Promoción <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Infantil y Magister <strong>en</strong> Educación,<br />
Universidad <strong>de</strong> la Sabana, don<strong>de</strong> es pProfesora iInvestigadora <strong>en</strong> las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Medicina y<br />
Educación.<br />
María Del Carm<strong>en</strong> Urrea González. Colombiana. Fisioterapeuta por la Universidad Industrial<br />
<strong>de</strong> Santan<strong>de</strong>r, Colombia y Magíster <strong>en</strong> Educación, Universidad <strong>de</strong> la Sabana. Es coordinadora<br />
<strong>de</strong> prácticas clínicas <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> Fisioterapia Universidad Metropolitana <strong>de</strong> Barranquilla<br />
Colombia, y Jefe Servicio <strong>de</strong> Fisioterapia Hospital Universitario Metropolitano <strong>de</strong> Barranquilla.<br />
Coordinadora <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Tutoría, <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Rehabilitación y Desarrollo Humano<br />
Universidad <strong>de</strong>l Rosario <strong>de</strong> Bogotá. Doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cátedra <strong>de</strong>l Programa Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> La Sabana, Colombia.<br />
2 Granda E. (2007)
200 Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia La salud y la vida 201<br />
se oculta y se hace invisible la persona, sujeto<br />
principal <strong>de</strong>l proceso.<br />
Esta mirada hacia la persona, principal protagonista,<br />
abre el camino a un acercami<strong>en</strong>to más<br />
humano y holístico, que incorpora otros conocimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> la construcción y reconstrucción <strong>de</strong><br />
los mo<strong>de</strong>los clásicos <strong>en</strong> salud.<br />
“…nuestras costumbres, nuestras cre<strong>en</strong>cias son<br />
como una antorcha, como una luz que alumbra el<br />
mundo. Si esta luz se apaga, el mundo se oscurece<br />
y muere. Los civilizados no lo sab<strong>en</strong>, pero ni no fuera<br />
por nosotros, el mundo ya se hubiera acabado…”<br />
(Mamo Kogi, citado por Gerardo R. Dolmatoff).<br />
A lo largo <strong>de</strong> su recorrido como médico salubrista<br />
y filósofo <strong>de</strong> la medicina social, Edmundo promovió<br />
una mirada más ética, más humana a los<br />
procesos <strong>de</strong> salud <strong>en</strong>fermedad, buscando, a través<br />
<strong>de</strong> la cátedra con sus estudiantes y colegas,<br />
una transformación <strong>en</strong> la manera como la medicina<br />
social ha sido tradicionalm<strong>en</strong>te ejercida. En<br />
ese s<strong>en</strong>tido, a lo largo <strong>de</strong> sus escritos y según el<br />
testimonio <strong>de</strong> colegas, alumnos y amigos, buscó<br />
la equidad y la igualdad, como un mago con su<br />
varita 3 .<br />
Sus reflexiones y aportes, siempre profundas y<br />
complejas, fueron un perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong>safío para<br />
la salud pública tradicional, para su ejercicio <strong>en</strong><br />
el contexto latinoamericano, sin que por ello<br />
perdiera <strong>de</strong> vista sus raíces y su profundo amor<br />
y compromiso por su querido país, el Ecuador, y<br />
por Cu<strong>en</strong>ca, su ciudad <strong>de</strong> orig<strong>en</strong>.<br />
El proyecto <strong>de</strong> investigación a<strong>de</strong>lantado, permitió<br />
a los investigadores un <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con la comunidad<br />
Arhuaca <strong>en</strong> la Sierra Nevada <strong>de</strong> Santa<br />
Marta, <strong>en</strong> Colombia. Este buscó, más allá <strong>de</strong> los<br />
indicadores epi<strong>de</strong>miológicos y <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad o patología, apreciar y reconocer el<br />
valor <strong>de</strong> su vida cotidiana y <strong>de</strong> sus prácticas, <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> se evi<strong>de</strong>ncian no solo la cosmovisión <strong>de</strong><br />
esta comunidad, sino también el s<strong>en</strong>tido sobre<br />
la vida y la salud, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> otros saberes e imaginarios.<br />
Este proceso permitió pasar <strong>de</strong>l concepto<br />
<strong>de</strong> salud - <strong>en</strong>fermedad, al <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una categoría c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> las prácticas <strong>en</strong><br />
salud.<br />
Repres<strong>en</strong>ta una mirada <strong>de</strong> la educación comunitaria<br />
<strong>en</strong> salud, que retoma el s<strong>en</strong>tir <strong>de</strong> varios<br />
autores latinoamericanos revolucionarios <strong>en</strong><br />
sus i<strong>de</strong>as, como Paulo Freire y Edmundo Granda,<br />
<strong>de</strong> crear y recrear i<strong>de</strong>as <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diálogo con<br />
una comunidad, <strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la interculturalidad.<br />
En esa misma verti<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra la ori<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> la educación <strong>en</strong> salud c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la<br />
participación, y parte <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong> la acción<br />
humana, que postula la necesidad <strong>de</strong> contar con<br />
el ser humano: “solo conoci<strong>en</strong>do el individuo y sus<br />
circunstancias, es posible una acción efici<strong>en</strong>te y perman<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> salud ” 4 .<br />
Conocer al ser humano implica compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus<br />
cre<strong>en</strong>cias, sus hábitos y costumbres. Esta compr<strong>en</strong>sión<br />
permite una acción educativa que no<br />
busca “ll<strong>en</strong>ar” <strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s una “ignorancia”<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to, por el contrario, pret<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
crear y transformar. Bourdieu (1980), citado<br />
por Briceño León (1996), resalta cómo el trabajo<br />
con una comunidad implica una acción crítica<br />
pero al mismo tiempo respetuosa, <strong>de</strong>bido a que<br />
“no hay uno que sabe y otro que no sabe, sino dos<br />
que sab<strong>en</strong> cosas difer<strong>en</strong>tes”. Entonces, si ambos<br />
sab<strong>en</strong>, el proceso educativo es un proceso <strong>de</strong><br />
diálogo <strong>de</strong> saberes, <strong>en</strong> el cual ambos se compromet<strong>en</strong><br />
a escucharse y transformarse.<br />
3 Granda Ugal<strong>de</strong>, Edmundo (2009). Varios compiladores. Edmundo <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> La <strong>Salud</strong> y la Vida<br />
Volum<strong>en</strong> 1 Ecuador.<br />
4 Briceño, León R. (1996) Siete tesis sobre la educación sanitaria para la participación comunitaria.<br />
Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> salud pública, 12 (1), 7-30<br />
Compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r la cosmovisión indíg<strong>en</strong>a repres<strong>en</strong>ta<br />
un proceso <strong>de</strong> diálogo <strong>en</strong>tre el saber <strong>de</strong><br />
la comunidad, el saber <strong>de</strong> los investigadores y<br />
el saber teórico exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> torno a la salud, la<br />
educación y la interculturalidad. En ese s<strong>en</strong>tido,<br />
los distintos actores intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> todos por igual<br />
para lograr construir, compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r y compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rse,<br />
y finalm<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>erar un conocimi<strong>en</strong>to<br />
novedoso que contribuye a la educación <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s<br />
indíg<strong>en</strong>as latinoamericanas.<br />
Estos procesos <strong>de</strong>terminan, como principio, la<br />
participación activa <strong>de</strong> sus repres<strong>en</strong>tantes y el<br />
reconocimi<strong>en</strong>to con respeto a su sabiduría ancestral.<br />
Los sistemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as<br />
pose<strong>en</strong> una cosmovisión repres<strong>en</strong>tada<br />
por mitos, cre<strong>en</strong>cias, prácticas, rituales y conceptos<br />
que, <strong>en</strong>tre otros, int<strong>en</strong>tan explicar el<br />
orig<strong>en</strong> y curso <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>didas<br />
como <strong>de</strong>sequilibrio, <strong>en</strong> un contexto <strong>de</strong> armonía<br />
con la naturaleza.<br />
Existe una mil<strong>en</strong>aria relación <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as<br />
con la naturaleza y con los seres que allí<br />
habitan; <strong>en</strong>tre ellos, las plantas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> especial<br />
relevancia. Son parte fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la cultura<br />
indíg<strong>en</strong>a, <strong>de</strong> sus prácticas curativas, <strong>de</strong> sanación<br />
e iniciación, relacionadas con la salud y la <strong>en</strong>fermedad.<br />
“Muchos lugares sagrados <strong>de</strong> la Línea Negra <strong>en</strong> la<br />
Sierra Nevada, constituy<strong>en</strong> barreras protectoras<br />
contra catástrofes, huracanes, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la<br />
naturaleza y epi<strong>de</strong>mias <strong>en</strong> las partes altas <strong>de</strong> la Sierra;<br />
por eso son fundam<strong>en</strong>tales para la prev<strong>en</strong>ción y<br />
el cuidado <strong>de</strong> la salud”. 5<br />
La cosmovisión, que es la manera <strong>de</strong> ver y s<strong>en</strong>tir<br />
el mundo, establece también el lugar que las<br />
personas ocupan <strong>en</strong> él. Es así, <strong>en</strong> el trabajo <strong>de</strong>l<br />
maestro Granda 6 , se resalta el acercami<strong>en</strong>to al<br />
mundo <strong>de</strong> la vida y la salud, que rescata la cosmovisión<br />
<strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s, para que el quehacer<br />
<strong>en</strong> educación <strong>en</strong> salud se nutra <strong>de</strong> la diversidad.<br />
De otro lado, esa manera particular <strong>de</strong> ver el<br />
mundo y el cosmos <strong>de</strong>termina las relaciones armónicas<br />
<strong>de</strong> la persona y grupos sociales con la<br />
naturaleza <strong>en</strong>marcada <strong>en</strong> el equilibrio, la integralidad<br />
y la armonía. Ese principio indíg<strong>en</strong>a es<br />
fundam<strong>en</strong>tal para la construcción <strong>de</strong> la sociedad<br />
y <strong>de</strong>be permear los espacios educativos <strong>en</strong> salud.<br />
La propuesta <strong>de</strong> investigadores y teóricos <strong>de</strong> la<br />
antropología y otras ci<strong>en</strong>cias sociales, ha sido la<br />
incorporación <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque intercultural <strong>de</strong> los<br />
procesos salud - <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> la educación.<br />
Esto, con un abordaje a las poblaciones y grupos<br />
repres<strong>en</strong>tativos, <strong>en</strong> el que se privilegie el respeto<br />
a sus cre<strong>en</strong>cias y valores, <strong>en</strong> un diálogo <strong>de</strong> saberes<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> se construyan nuevos mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> relación social.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, po<strong>de</strong>mos afirmar que la interculturalidad<br />
se basa <strong>en</strong> una activa participación<br />
<strong>de</strong>mocrática, don<strong>de</strong> prevalece la aceptación, el<br />
respeto, el diálogo y la difer<strong>en</strong>cia. “Muchos <strong>de</strong><br />
los saberes, ci<strong>en</strong>cias, y prácticas que constituyeron<br />
el seguro asi<strong>de</strong>ro <strong>de</strong> la salud pública también se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> proceso <strong>de</strong> reformulación y cambio,<br />
buscando ellas mismas una posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>limitar<br />
nuevos paradigmas” 7 .<br />
Es así como la comunidad construye su conocimi<strong>en</strong>to.<br />
Las acciones educativas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> partir <strong>de</strong>l<br />
5 Organización Gonawindúa Tayrona. (2009). Ley <strong>de</strong> Se Seyn Zare Sh<strong>en</strong>buta. Bogotá: Sirga.<br />
6 Granda, E. (1997). Medicina tradicional y sistemas <strong>de</strong> salud no formales y reforma <strong>de</strong> servicios <strong>en</strong><br />
at<strong>en</strong>ción médica. Taller <strong>de</strong> Medicinas Tradicionales y Sistemas no Formales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> , Universidad<br />
Andina Simón Bolivar. En Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>. La <strong>Salud</strong> y La Vida. Volúm<strong>en</strong> 2. Ecuador.<br />
7 Granda, Edmundo U. Perspectivas <strong>de</strong> la salud pública para el siglo XXI
202 Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia La salud y la vida 203<br />
saber <strong>de</strong> la comunidad y, <strong>en</strong> una acción <strong>de</strong> diálogo,<br />
emerger como un nuevo saber.<br />
“Dijimos que la medicina <strong>de</strong>l hermano m<strong>en</strong>or es<br />
nuestro bastón <strong>de</strong> apoyo, ahora muchos solo quier<strong>en</strong><br />
el bastón dándole más importancia que a nuestros<br />
antepasados y así nunca podremos verda<strong>de</strong>ram<strong>en</strong>te<br />
curarnos”. 8<br />
Des<strong>de</strong> el año 1991, la Constitución Política <strong>de</strong><br />
Colombia consagró el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una serie<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos específicos <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as,<br />
realzando la persist<strong>en</strong>cia y vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> sus luchas<br />
por la sost<strong>en</strong>ibilidad <strong>de</strong> sus territorios y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> su cultura… 9 . Lo anterior requiere<br />
una nueva mirada <strong>en</strong> su acercami<strong>en</strong>to investigativo,<br />
es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>scubrir otras escuelas…., otros<br />
saberes, otras formas <strong>de</strong> educarse y educar.<br />
“No t<strong>en</strong>go estudio, pero t<strong>en</strong>go conocimi<strong>en</strong>to” 10 .<br />
Para lograr <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r ese conocimi<strong>en</strong>to, es necesario<br />
y fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>spojarse <strong>de</strong> la teoría<br />
epi<strong>de</strong>miológica sobre la comunidad, c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong><br />
lo patológico y <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad física, y lograr<br />
que las versiones y las conjeturas que emerg<strong>en</strong><br />
con su <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro, adquieran otra dim<strong>en</strong>sión, y<br />
se logre compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r que el proceso salud –<strong>en</strong>fermedad<br />
es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o colectivo, biológico<br />
y social. 11 A su vez, la educación intercultural<br />
se nutre <strong>de</strong> lo social, lo subjetivo y lo biológico.<br />
Compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo el mundo indíg<strong>en</strong>a está colmado<br />
<strong>de</strong> imaginarios y s<strong>en</strong>tidos, invisibles muchas<br />
veces a los ojos occi<strong>de</strong>ntales, hace posible<br />
que la educación comunitaria se transforme <strong>en</strong><br />
una interacción continua, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el educador<br />
y el educando se complem<strong>en</strong>tan y <strong>en</strong>riquec<strong>en</strong>.<br />
Los Arhuacos son hijos <strong>de</strong> la tierra y a ella pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong>.<br />
Su mundo está <strong>en</strong> la naturaleza, <strong>en</strong> los<br />
ríos y montañas, <strong>en</strong> el agua y <strong>en</strong> el cosmos.<br />
“Para nosotros, el <strong>de</strong>sarrollo es una etapa <strong>de</strong> mucha<br />
importancia, porque también, allí coinci<strong>de</strong> con lo<br />
que dic<strong>en</strong> las socieda<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as, <strong>en</strong> que también<br />
<strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er bu<strong>en</strong>a alim<strong>en</strong>tación, y bu<strong>en</strong>a formación,<br />
creo que es hasta los 7 años. En nuestro caso también<br />
suce<strong>de</strong> igual, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la formación es <strong>de</strong> suma<br />
importancia, y precisam<strong>en</strong>te por eso, se les inculca<br />
<strong>en</strong> mayor tiempo, todos esos conocimi<strong>en</strong>tos, y aún<br />
más cuando <strong>en</strong> nuestro caso, la <strong>en</strong>señanza es oral.<br />
Entonces si es niño, es llevado a la casa tradicional,<br />
que <strong>en</strong> nuestra l<strong>en</strong>gua se llama Kankurúa, y si es<br />
niña <strong>en</strong> la casa tradicional que es Artihuruaca. Entonces<br />
allá las personas <strong>en</strong>cargadas, es qui<strong>en</strong>es le<br />
<strong>en</strong>señan, los forman, y cuando ya llegan al <strong>de</strong>sarrollo,<br />
pues para las niñas es mucho más importante<br />
todavía, porque la mujer repres<strong>en</strong>ta la madre tierra,<br />
y la madre tierra también sufre cambios, que llueve,<br />
que cuando hay el tru<strong>en</strong>o, cuando hay verano, hay<br />
invierno, <strong>en</strong>tonces la mujer también ti<strong>en</strong>e esos cambios,<br />
por lo m<strong>en</strong>os cuando hay flujos, cuando vi<strong>en</strong>e<br />
el periodo, esos son cambios al cual también toca<br />
prestar mucha at<strong>en</strong>ción” 12 .<br />
Es así como los elem<strong>en</strong>tos culturales están pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la vida cotidiana <strong>de</strong> esta comunidad y<br />
<strong>de</strong>terminan la forma <strong>en</strong> que afronta las dificulta<strong>de</strong>s<br />
y problemas <strong>de</strong> salud, como la <strong>en</strong>fermedad<br />
y alteraciones <strong>de</strong> la naturaleza.<br />
La <strong>en</strong>fermedad, más que una manifestación fisiológica,<br />
es el resultado <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sequilibrio<br />
<strong>de</strong> la naturaleza y <strong>de</strong>l <strong>en</strong>torno; por lo tanto, la<br />
recuperación o sanación está <strong>de</strong>terminada por<br />
prácticas sociales y culturales cargadas <strong>de</strong> simbolismo.<br />
8 Gil Barros, R. (2009). Or<strong>de</strong>nar la vida personal. En O. G. Tayrona, Ley <strong>de</strong> Seyn Zare (págs. 45 -46).<br />
Bogotá: Sirga.<br />
9 Bolívar, E. (2010). Maestros <strong>de</strong>l Arte Popular Colombiano. Bogotá: Suramericana.<br />
10 Mor<strong>en</strong>o, R. Y. (2010). Resguardo Wacoyo. (P. G. C<strong>en</strong>tro Corocito, Entrevistador)<br />
11 Granda, E. (1998). La construcción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l objeto. iv Curso <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong>. Ecuador.<br />
12 Torres, Cartag<strong>en</strong>a (2009)<br />
“Es fundam<strong>en</strong>tal estructurar los hábitos saludables<br />
hacia la madre tierra. Cuidando el recurso. La<br />
solución no es hervir el agua sino cuidar el recurso<br />
inicial”. (Zalabata, Rubiel, ger<strong>en</strong>te IPS indíg<strong>en</strong>a<br />
Wintukua, septiembre <strong>de</strong> 2009).<br />
El mamo, figura ancestral, repres<strong>en</strong>ta la sabiduría<br />
y la tradición, promueve la armonía y la<br />
preservación <strong>de</strong> tradiciones, valores y costumbres,<br />
y repres<strong>en</strong>ta la persona <strong>de</strong> la comunidad<br />
que más sabe <strong>de</strong> salud. Este valor es superior al<br />
dado a los médicos que vi<strong>en</strong><strong>en</strong> a prestar servicio<br />
social obligatorio.<br />
“Cuando hay <strong>en</strong>fermedad es porque hay una <strong>de</strong>uda<br />
p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, hay que limpiarse, es una <strong>de</strong>uda, como<br />
ser infiel, ahí la persona se confiesa con el mamo, <strong>en</strong><br />
una ceremonia, <strong>en</strong>tonces queda limpio”.<br />
“Cuando el niño nace y vi<strong>en</strong>e “<strong>en</strong>redado”, (circular<br />
<strong>de</strong>l cordón), es como un don, quiere <strong>de</strong>cir que será<br />
mamo, si es una niña será “virg<strong>en</strong>”, luego vi<strong>en</strong>e el<br />
bautizo <strong>en</strong> una casa redonda, es un sitio especial,<br />
don<strong>de</strong> el mamo hace los trabajos”. (Niño, Camilo,<br />
lí<strong>de</strong>r indíg<strong>en</strong>a, Nabusimake, junio 2009).<br />
Gerardo Reichel–Dolmatoff, antropólogo<br />
austriaco, qui<strong>en</strong> durante muchos años estudió<br />
territorios indíg<strong>en</strong>as colombianos, afirma: “la<br />
preocupación <strong>de</strong> los indíg<strong>en</strong>as es gran<strong>de</strong> por no<br />
perturbar el equilibrio <strong>de</strong> aquellas <strong>en</strong>ergías que<br />
ellos v<strong>en</strong> como las fuerzas vitales <strong>de</strong>l universo…” 13<br />
El fin último <strong>de</strong> una investigación cualitativa<br />
<strong>de</strong>be ser ori<strong>en</strong>tado hacia el logro <strong>de</strong> objetivos <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes ámbitos. El estudio acerca <strong>de</strong> “la salud<br />
<strong>en</strong> la cosmovisión <strong>de</strong> la comunidad Arhuaca, retos<br />
educativos con perspectiva intercultural”, buscó<br />
ori<strong>en</strong>tar ese logro social, para respon<strong>de</strong>r a las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> educación para la salud especí-<br />
ficas <strong>de</strong> la comunidad Arhuaca, Pueblo Bello César,<br />
y <strong>de</strong>l as<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to indíg<strong>en</strong>a <strong>de</strong> Nabusimake<br />
<strong>en</strong> la Sierra Nevada <strong>de</strong> Santa Marta, Colombia.<br />
El proceso <strong>de</strong> investigación permitió apreciar,<br />
conocer y compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r algunas <strong>de</strong> las prácticas<br />
curativas o <strong>de</strong> sanación <strong>de</strong> la comunidad Arhuaca.<br />
Entre ellas están la utilización <strong>de</strong> rituales <strong>de</strong><br />
sanación, <strong>de</strong> pagam<strong>en</strong>to, infusiones, las hierbas<br />
caseras y medicinales, elem<strong>en</strong>tos fundam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>en</strong> la planeación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> acciones<br />
educativas para los programas <strong>de</strong> promoción y<br />
prev<strong>en</strong>ción, pues son los elem<strong>en</strong>tos estructurales<br />
<strong>en</strong> su sistema <strong>de</strong> salud, conocido e interpretado<br />
como un sistema <strong>de</strong> equilibrio. En ese s<strong>en</strong>tido,<br />
po<strong>de</strong>mos afirmar que la educación <strong>de</strong>be<br />
p<strong>en</strong>sarse como un compartir <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos<br />
basados <strong>en</strong> el respeto y la cultura, premisa <strong>de</strong>sarrollada<br />
ampliam<strong>en</strong>te por el maestro Granda.<br />
“La Sierra Nevada divi<strong>de</strong> el planeta, es su c<strong>en</strong>tro.<br />
Es un espacio b<strong>en</strong>dito para salvar el planeta. Nosotros<br />
no hablamos <strong>de</strong> etnoeducación, ya que estamos<br />
planteando sistemas educativos. Hablamos <strong>de</strong> interculturalidad.<br />
Compartir conocimi<strong>en</strong>to. El hombre<br />
Arahuaco respeta el ángulo. hombre, hombre,<br />
naturaleza” 14<br />
Los procesos <strong>de</strong> colonización <strong>de</strong> campesinos,<br />
blancos y mestizos han sido acompañados, <strong>en</strong>tre<br />
otros, <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia indíg<strong>en</strong>a,<br />
saqueos <strong>de</strong>l patrimonio arqueológico a<br />
manos <strong>de</strong> güaqueros y efectos negativos para su<br />
cultura y tradición.<br />
De otro lado, es evi<strong>de</strong>nte el negativo impacto<br />
ambi<strong>en</strong>tal que los siglos <strong>de</strong> saqueo y colonización<br />
han traído. Para los indíg<strong>en</strong>as, el universo<br />
y la Sierra han sido profanados. El perman<strong>en</strong>te<br />
saqueo le resta fuerza y sabiduría a la vida. El<br />
13 Dolmatoff, F. R. (2000). Reichel- dolmatoff G. indios <strong>de</strong> Colombia Mom<strong>en</strong>tos vividos- Mundos Concebidos.<br />
Bogotá.<br />
14 Mestre, R.(2009). Profesor Arhuaco, Sierra Nevada <strong>de</strong> Santa Marta.
204 Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia La salud y la vida 205<br />
planeta ha sido irrespetado. Los guaqueros han<br />
extraído <strong>de</strong> la tierra lo más sagrado <strong>de</strong> su cultura<br />
ancestral.<br />
“Se <strong>de</strong>be dim<strong>en</strong>sionar para po<strong>de</strong>r actuar. El mismo<br />
espacio lo viva para el ser. Cómo lo conservo, cómo<br />
lo protejo y cómo lo hago producir para permanecer.<br />
Cada qui<strong>en</strong> está <strong>en</strong> su mundo. Compartir y proteger.<br />
Ejemplo: El murciélago y el conejo. El conejo le<br />
dice al murciélago que está colgando y mirando al<br />
revés; y el murciélago pi<strong>en</strong>sa, ya, que tú estás equivocado;<br />
lo que yo sé es que tú ves al revés. Es conocimi<strong>en</strong>to<br />
ya que éste me hace actuar la conci<strong>en</strong>cia, me<br />
hace pasivo” (Mestre R, Profesor Arhuaco, Sierra<br />
Nevada <strong>de</strong> Santa Marta).<br />
El mamo, chamán, es un sacerdote, un hombre<br />
sabio que ori<strong>en</strong>ta y dirige la comunidad. Es el intermediario<br />
<strong>en</strong>tre la madre, lo espiritual y sagrado,<br />
y los hombres. Repres<strong>en</strong>ta la armonía y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo social <strong>de</strong> la comunidad. Es el garante<br />
<strong>de</strong>l cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las leyes naturales, cuida el<br />
mundo, la naturaleza y el cosmos, y es el educador<br />
por excel<strong>en</strong>cia. En este esc<strong>en</strong>ario, es fundam<strong>en</strong>tal<br />
el trabajo <strong>de</strong> integración y construcción<br />
<strong>de</strong> saberes; por lo tanto, la acción educativa no<br />
se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sligar <strong>de</strong> la cultura.<br />
Para la comunidad, el mamo ori<strong>en</strong>ta y li<strong>de</strong>ra ceremonias<br />
<strong>de</strong> adivinación y <strong>de</strong> pagam<strong>en</strong>to, prácticas<br />
asociadas a la curación <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s,<br />
la recuperación <strong>de</strong> la armonía y <strong>de</strong> los ciclos<br />
cósmicos. La coca, transportada <strong>en</strong> el poporo,<br />
pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la cultura <strong>de</strong> estas poblaciones, hace<br />
parte <strong>de</strong> un ritual o ceremonia, como elem<strong>en</strong>to<br />
sagrado y <strong>de</strong> importante simbolismo para los<br />
Arhuacos.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista cultural, estos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
están siempre pres<strong>en</strong>tes. La vida está ligada<br />
a procesos sobr<strong>en</strong>aturales, y no pue<strong>de</strong>n separarse.<br />
15 González, M. (2006). Arte y Cultura Popular. Cu<strong>en</strong>ca: Universidad <strong>de</strong>l Azuay.<br />
El concepto y repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los procesos salud<br />
- <strong>en</strong>fermedad, están íntimam<strong>en</strong>te ligados al<br />
espíritu. Este concepto <strong>de</strong> espíritu está pres<strong>en</strong>te<br />
no solo <strong>en</strong> los seres vivos; también <strong>en</strong> las cosas<br />
materiales.<br />
La cultura incorpora cre<strong>en</strong>cias, valores, actitu<strong>de</strong>s<br />
y modos <strong>de</strong> ver la vida que son apr<strong>en</strong>didos,<br />
transmitidos e incorporados por cada persona<br />
<strong>en</strong> sus <strong>en</strong>tornos familiares y educativos, y <strong>de</strong>terminan,<br />
<strong>en</strong>tre otros, sus p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos, formas<br />
<strong>de</strong> vida, relaciones y procesos <strong>de</strong> comunicación.<br />
“<strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tir y <strong>de</strong>l<br />
bu<strong>en</strong> actuar. La ley <strong>de</strong> recomp<strong>en</strong>sa: lo que actúas la<br />
naturaleza te lo <strong>de</strong>vuelve. Existe una plataforma<br />
cósmica” (Mestre, R. Transcripción <strong>de</strong> <strong>en</strong>trevista<br />
a profundidad, párrafo 6).<br />
La palabra social, vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l latín social, que significa<br />
el que sigue o acompaña. Es una acertada<br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> las prácticas <strong>de</strong> cuidado <strong>en</strong> salud,<br />
que implican igualm<strong>en</strong>te, compartir y relacionarse.<br />
Acciones como la promoción <strong>de</strong> la salud y la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, son particulares<br />
para cada persona y están <strong>de</strong>terminadas por sus<br />
costumbres, valores y cre<strong>en</strong>cias, es <strong>de</strong>cir, por su<br />
cultura. Por lo tanto, resulta muy complejo int<strong>en</strong>tar<br />
abarcar <strong>en</strong> una única <strong>de</strong>finición lo que es<br />
cultura.<br />
Numerosos investigadores y profesionales <strong>de</strong><br />
las ci<strong>en</strong>cias sociales han dado interesantes aportes<br />
conceptuales.<br />
Según González, la cultura es “todo aquello que<br />
la comunidad ha creado”. La cultura no nace con el<br />
hombre, es una creación <strong>de</strong> él, no <strong>en</strong> términos individuales,<br />
sino mediante la acción colectiva <strong>de</strong> la<br />
comunidad.” 15<br />
En ese or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, la cultura pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rse<br />
como aquel conjunto <strong>de</strong> tradiciones,<br />
cre<strong>en</strong>cias, valores, hábitos y estilos <strong>de</strong> vida que<br />
han sido apr<strong>en</strong>didas socialm<strong>en</strong>te y que, por tanto,<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> permear los espacios educativos.<br />
La cultura también <strong>de</strong>termina la forma <strong>en</strong> que<br />
las personas si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> y se comportan socialm<strong>en</strong>te.<br />
Si se esperan acciones efici<strong>en</strong>tes y perman<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> salud, es necesario educar con la participación<br />
<strong>de</strong> los individuos, no solo transmitir<br />
información.<br />
Des<strong>de</strong> la perspectiva cultural, la educación es<br />
también una experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cuidado. Esta experi<strong>en</strong>cia<br />
es personal; por lo tanto, está <strong>de</strong>terminada<br />
por la historia <strong>de</strong> cada persona, como parte<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> cuidado transcultural, holístico,<br />
<strong>en</strong>marcado <strong>en</strong> el respeto y la dignidad <strong>de</strong> cada<br />
persona. Es muy significativo <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que la<br />
salud, <strong>en</strong> algunas comunida<strong>de</strong>s como los Arhuacos,<br />
es una construcción social, no personal.<br />
Cabe resaltar que, <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> acuerdos y<br />
legislación sobre interculturalidad y salud, se<br />
han dado importantes avances. Los conv<strong>en</strong>ios,<br />
<strong>de</strong>claraciones y resoluciones que se han promulgado<br />
<strong>en</strong> los últimos veinte años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las Naciones<br />
Unidas y la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, <strong>en</strong>tre otros, han incorporado una<br />
visión más amplia <strong>de</strong> respeto y reconocimi<strong>en</strong>to<br />
a los saberes y tradiciones <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s<br />
indíg<strong>en</strong>as. Estos instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> lineami<strong>en</strong>tos<br />
para que los Estados puedan establecer<br />
mecanismos que facilit<strong>en</strong> el diálogo <strong>de</strong> saberes<br />
<strong>en</strong>tre culturas.<br />
En el caso particular <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> la salud, se promueve<br />
el intercambio <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos y prácticas,<br />
es <strong>de</strong>cir, un diálogo <strong>en</strong>tre racionalida<strong>de</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>tes. Como lo afirma Bastidas “el diálogo<br />
<strong>de</strong> saberes, más que una propuesta pedagógica es<br />
una posición ontológica fundam<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el respeto<br />
y <strong>en</strong> la práctica <strong>de</strong> relaciones horizontales y <strong>de</strong>mocráticas.”<br />
16<br />
La normatividad <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> los últimos<br />
años, también ha incorporado, <strong>en</strong> la línea <strong>de</strong><br />
la corri<strong>en</strong>te internacional, un mayor reconocimi<strong>en</strong>to<br />
a los pueblos indíg<strong>en</strong>as. Esto está reflejado<br />
<strong>en</strong> un mayor respeto a sus cre<strong>en</strong>cias, garantía<br />
para el ejercicio <strong>de</strong> sus prácticas culturales y<br />
consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> sus costumbres y tradiciones<br />
para a<strong>de</strong>lantar programas <strong>de</strong> salud por parte<br />
<strong>de</strong>l Estado. Para Colombia, repres<strong>en</strong>tan los ejes<br />
<strong>de</strong> las leyes y resoluciones que se han expedido,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se gestó la nueva<br />
Constitución Política <strong>de</strong>l año 1991.<br />
Si bi<strong>en</strong> las leyes han consignado un <strong>en</strong>foque <strong>de</strong><br />
diálogo y <strong>de</strong> interculturalidad, <strong>en</strong> la realidad no<br />
funciona así. El camino por recorrer es aún largo<br />
para que los saberes, prácticas y tradiciones<br />
<strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as no sean vistos<br />
como simples manifestaciones culturales, sino<br />
reconocidos como conocimi<strong>en</strong>tos que requier<strong>en</strong><br />
ser valorados y t<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para diseñar<br />
los programas <strong>de</strong> educación y salud que el Estado<br />
ti<strong>en</strong>e por obligación proveer. Es necesario,<br />
asimismo, reconocer <strong>en</strong> estos conocimi<strong>en</strong>tos<br />
una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje para la medicina occi<strong>de</strong>ntal,<br />
que permita abordar la salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un<br />
ámbito integral y holístico.<br />
Con el fin <strong>de</strong> socializar avances <strong>en</strong> el acercami<strong>en</strong>to<br />
a una perspectiva <strong>de</strong> diálogo <strong>de</strong> saberes,<br />
y con el ánimo <strong>de</strong> buscar ampliar las oportunida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro e intercambio <strong>de</strong> saberes<br />
<strong>en</strong>tre culturas, es necesario g<strong>en</strong>erar espacios <strong>de</strong><br />
participación, discusión, y publicación <strong>de</strong> resul-<br />
16 Bastidas, M. et-al. El diálogo <strong>de</strong> saberes como posición humana fr<strong>en</strong>te al otro: refer<strong>en</strong>te ontológico<br />
y pedagógico <strong>en</strong> la educación para la salud. Universidad <strong>de</strong> Antioquia, Facultad <strong>de</strong> Enfermería,<br />
Investigación y Educación <strong>en</strong> Enfermería. Me<strong>de</strong>llín, vol. XXVII, No. 1, marzo <strong>de</strong> 2009.
206 Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia La salud y la vida 207<br />
tados. Esto ti<strong>en</strong>e por finalidad hacer visibles los<br />
resultados <strong>de</strong> investigadores y organizaciones<br />
que promuev<strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to cultural <strong>de</strong><br />
las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as.<br />
“También nosotros estamos trabajando un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> salud intercultural, <strong>en</strong> don<strong>de</strong>, también, queremos<br />
dar a conocer cuál es la salud propia tradicional<br />
<strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as, y cuál es la salud no<br />
indíg<strong>en</strong>a que necesitamos los indíg<strong>en</strong>as y que lo<br />
queremos articular para que haya la superviv<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la cultura sin acabar nuestra cultura. Porque anteriorm<strong>en</strong>te<br />
existía la concepción <strong>de</strong> que había que<br />
llevar todo lo <strong>de</strong> acá para que los indíg<strong>en</strong>as pudieran<br />
existir, y más bi<strong>en</strong> lo que hizo fue <strong>de</strong>saparecer la<br />
cultura, y más bi<strong>en</strong> crear otra, y nos g<strong>en</strong>eró muchos<br />
problemas. Entonces, la i<strong>de</strong>a es que haya un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> salud intercultural <strong>en</strong> don<strong>de</strong> podamos articular<br />
la medicina occi<strong>de</strong>ntal con la medicina tradicional y<br />
así garanticemos la superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los pueblos indíg<strong>en</strong>as,<br />
<strong>en</strong> este caso <strong>de</strong> la Sierra Nevada”. (Torres,<br />
A, Organización Gonawindua Tayrona, 2009).<br />
Las difer<strong>en</strong>tes investigaciones cualitativas <strong>en</strong> las<br />
diversas áreas y disciplinas, <strong>en</strong>tre ellas las que<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver con salud, han g<strong>en</strong>erado iniciativas<br />
y propuestas sobre la utilización <strong>de</strong> los resultados.<br />
Esta inquietud no es solo <strong>de</strong> los investigadores<br />
<strong>en</strong> esta área, sino lo ha sido también <strong>de</strong> organismos<br />
internacionales como la Organización<br />
Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, comprometidos con el uso<br />
y divulgación <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> investigación.<br />
Una mirada a la producción <strong>de</strong> la investigación<br />
cualitativa <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> los países <strong>de</strong> América<br />
Latina, evi<strong>de</strong>ncia que la utilización <strong>de</strong> sus resultados<br />
se reduce, <strong>en</strong> muchas ocasiones, a la<br />
publicación <strong>en</strong> los medios académicos. 17 Estos<br />
investigadores pres<strong>en</strong>tan sus reflexiones sobre<br />
el <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la investigación<br />
cualitativa <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> la salud, <strong>de</strong> una parte,<br />
<strong>en</strong> cuanto a la difusión y aplicación <strong>de</strong> los re-<br />
sultados <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. De otro<br />
lado, sugier<strong>en</strong> que éstos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>en</strong>focarse a la<br />
aca<strong>de</strong>mia, hacia qui<strong>en</strong>es elaboran políticas y<br />
programas <strong>de</strong> salud, y a la población participante<br />
<strong>de</strong>l estudio, <strong>de</strong> manera particular. Es necesario<br />
impulsar un <strong>de</strong>bate <strong>en</strong> torno a una propuesta<br />
<strong>de</strong> difusión y aplicación <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la<br />
investigación social.<br />
Los hallazgos <strong>de</strong>l estudio, <strong>en</strong>tre otros, repres<strong>en</strong>tan<br />
la cosmovisión que sobre los procesos salud<br />
– <strong>en</strong>fermedad ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> esta<br />
comunidad.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, se logró apreciar que los programas<br />
<strong>en</strong> salud que se <strong>de</strong>sarrollan <strong>en</strong> el hospital<br />
local, no reflejan esta cosmovisión, por el contrario,<br />
<strong>de</strong>sconoc<strong>en</strong> <strong>en</strong> gran parte los refer<strong>en</strong>tes<br />
culturales <strong>de</strong> esta comunidad.<br />
“Cuando hice la pregunta a la médica rural acerca<br />
<strong>de</strong> su conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las tradiciones sobre salud <strong>de</strong><br />
los Arhuacos, su respuesta fue: “como ellos ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
su propia EPS (Empresa Promotora <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>), yo<br />
no manejo eso... <strong>de</strong> eso sé poco.” ¿A qué se refiere?<br />
Pues que yo <strong>de</strong> eso no sé, no <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>do mucho. Se<br />
podría utilizar tanto conocimi<strong>en</strong>to valioso…¿Qué<br />
pi<strong>en</strong>sa? Lo que pasa es que no cre<strong>en</strong> <strong>en</strong> nosotros…<br />
”(Transcripción <strong>de</strong> testimonios principales).<br />
Se hace necesario, replantear la forma <strong>en</strong> que<br />
los programas <strong>de</strong> educación para la salud se<br />
elaboran y <strong>de</strong>sarrollan. Si bi<strong>en</strong> la Constitución<br />
Política contempla que Colombia es un país multicultural<br />
y multiétnico, estos aspectos están<br />
aus<strong>en</strong>tes al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> realizar las distintas<br />
interv<strong>en</strong>ciones comunitarias <strong>en</strong> salud.<br />
Otro aspecto evi<strong>de</strong>nciado durante el proceso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proyecto y la etapa <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong><br />
información, es la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tes culturales<br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los programas y planes<br />
17 Mercado Martínez, F., & Robles Silva, L. (2008). Los usos <strong>de</strong> la investigación cualitativa <strong>en</strong> salud<br />
¿Algo más allá <strong>de</strong> la difusión <strong>de</strong> los resultados? investigación y Educación <strong>en</strong> Enfermería pp. 48-49.<br />
<strong>de</strong> educación para la salud, por lo cual se hace<br />
necesario que los currículos <strong>de</strong> las distintas profesiones<br />
<strong>de</strong>l área social y <strong>de</strong> la salud, incorpor<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> manera relevante los aspectos culturales <strong>de</strong><br />
las difer<strong>en</strong>tes comunida<strong>de</strong>s étnicas <strong>de</strong>l país. De<br />
esta manera, se promueve <strong>en</strong> los profesionales<br />
<strong>de</strong> las distintas disciplinas el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> compet<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> interculturalidad, aspecto que hace<br />
parte <strong>de</strong> las t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias y nuevos retos <strong>de</strong> la Educación<br />
<strong>de</strong>l siglo XXI.<br />
El reconocimi<strong>en</strong>to y respeto <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes<br />
etnias y culturas indíg<strong>en</strong>as ancestrales será una<br />
realidad, <strong>en</strong> la medida <strong>en</strong> que las políticas y programas<br />
<strong>de</strong> educación para la salud vel<strong>en</strong> y garantic<strong>en</strong><br />
el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lo establecido <strong>en</strong> la<br />
Constitución Política colombiana.<br />
La at<strong>en</strong>ción y cuidado <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>b<strong>en</strong> reflejar<br />
un abordaje humanizado y ético, <strong>en</strong> la medida<br />
<strong>en</strong> que estas acciones y activida<strong>de</strong>s incorporan<br />
aspectos individuales y sociales que hac<strong>en</strong> parte<br />
<strong>de</strong> la historia <strong>de</strong> cada persona familia y grupo<br />
social.<br />
“Ancestralm<strong>en</strong>te para los Arhuacos, y como <strong>en</strong><br />
cualquier otra cultura, el nacimi<strong>en</strong>to es un acontecimi<strong>en</strong>to<br />
muy importante, pero nuestras costumbres<br />
no son t<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta por la medicina<br />
occi<strong>de</strong>ntal, razón por la cual no queremos v<strong>en</strong>ir a<br />
los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> salud. Si el alumbrami<strong>en</strong>to va a ocurrir<br />
<strong>en</strong> la casa, todos los miembros <strong>de</strong> la familia están<br />
apoyando a la mamá, principalm<strong>en</strong>te el esposo,<br />
qui<strong>en</strong> le hace masajes, la consi<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, y <strong>en</strong> ningún<br />
mom<strong>en</strong>to la <strong>de</strong>jan sola. Cuando por alguna razón<br />
les toca <strong>en</strong> el hospital, para ellas es una experi<strong>en</strong>cia<br />
muy traumática, porque las <strong>en</strong>fermeras no les dan<br />
un trato amable, permanec<strong>en</strong> solas, no permit<strong>en</strong><br />
que el esposo o algún familiar las acompañe, no ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta sus costumbres, y como la mayoría no<br />
hablan español, no pue<strong>de</strong>n expresar sus temores y<br />
sus necesida<strong>de</strong>s. A<strong>de</strong>más, al nacer el bebé cortan el<br />
cordón umbilical con tijeras, por esa razón los niños<br />
que nac<strong>en</strong> el hospital se <strong>en</strong>ferman más, porque el<br />
ombligo <strong>de</strong>be ser cortado con algo natural nosotros<br />
lo hacemos con el helecho macho. Tampoco <strong>en</strong>tregan<br />
la plac<strong>en</strong>ta, para nosotros ti<strong>en</strong>e un significado importante<br />
porque durante nueve meses ha dado vida<br />
a un nuevo ser, y <strong>de</strong>be volver a la madre tierra, no <strong>de</strong><br />
cualquier manera, <strong>de</strong>be ser guardada <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un<br />
calabazo, y <strong>en</strong>terrada <strong>en</strong> una ceremonia especial”<br />
(M<strong>en</strong>doza, M, Lí<strong>de</strong>r Arhuaca, Sierra Nevada <strong>de</strong><br />
Santa Marta, 2009).<br />
Numerosos investigadores <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales<br />
y <strong>de</strong> la salud, vi<strong>en</strong><strong>en</strong> reflexionando acerca <strong>de</strong>l<br />
alcance <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> sus estudios.<br />
La pregunta que se hac<strong>en</strong> es “¿qué hacer con los<br />
resultados <strong>de</strong> la investigación?” 18 propone tres<br />
<strong>en</strong>foques sobre la difusión y utilización <strong>de</strong> los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos, resultantes <strong>de</strong> la investigación.<br />
El autor plantea un primer <strong>en</strong>foque dirigido a<br />
la aca<strong>de</strong>mia; un segundo <strong>en</strong>foque, c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong><br />
la transfer<strong>en</strong>cia e impacto <strong>de</strong> resultados; y un<br />
tercero, dirigido a la población participante, que<br />
promueve que la difusión <strong>de</strong> estos resultados regrese<br />
a la población involucrada <strong>en</strong> el estudio.<br />
El grupo que <strong>de</strong>sarrolló el proyecto “La salud<br />
<strong>en</strong> la cosmovisión <strong>de</strong> una comunidad indíg<strong>en</strong>a.<br />
Retos educativos con perspectiva intercultural”,<br />
socializará los resultados <strong>de</strong>l trabajo con<br />
los repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> la comunidad Arhuaca y<br />
los participantes <strong>de</strong>l estudio. Estos resultados<br />
aportarán a sus dirig<strong>en</strong>tes y lí<strong>de</strong>res <strong>en</strong> el trabajo<br />
por la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa y la conservación <strong>de</strong> su cultura.<br />
Para concluir, y <strong>en</strong> reconocimi<strong>en</strong>to al legado <strong>de</strong>l<br />
maestro Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>, <strong>de</strong>jamos las<br />
sigui<strong>en</strong>tes reflexiones, como contribución al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> salud y bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong><br />
las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong> América Latina:<br />
• Rescatar el papel <strong>de</strong> cada comunidad indíg<strong>en</strong>a<br />
<strong>en</strong> cabeza <strong>de</strong> los mamos, como forjadores<br />
18 Mercado, F. (2008). Los usos <strong>de</strong> la investigación cualitativa <strong>en</strong> salud, ¿algo más allá <strong>de</strong> la difusión <strong>de</strong><br />
resultados? Investigación y Educación <strong>en</strong> Enfermería, Universidad <strong>de</strong> Antioquia vol. XXVI, 2008.
208 Abri<strong>en</strong>do caminos <strong>en</strong> salud pública, educación e interculturalidad. una experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Colombia La salud y la vida 209<br />
<strong>de</strong> su proceso histórico y <strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s<br />
indíg<strong>en</strong>as, articulando las acciones que llev<strong>en</strong><br />
a la conservación <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> sus<br />
pueblos a través <strong>de</strong>l tiempo y <strong>de</strong> la historia.<br />
• Reconocer el trabajo realizado por los pueblos<br />
indíg<strong>en</strong>as, valorando la comunidad que<br />
trabaja, teje, persiste, cuida <strong>de</strong>l agua, <strong>de</strong> los<br />
animales, <strong>de</strong> sus costumbres y cre<strong>en</strong>cias, y<br />
<strong>de</strong> la preservación <strong>de</strong> su territorio sagrado.<br />
• Reflexionar sobre la importancia <strong>de</strong> los jóv<strong>en</strong>es<br />
y su papel <strong>en</strong> las comunida<strong>de</strong>s indíg<strong>en</strong>as<br />
e instituciones educativas, como ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
promoción <strong>de</strong> su cultura.<br />
• Avanzar y consolidar nuevas propuestas <strong>de</strong><br />
investigación social para la construcción <strong>de</strong><br />
tejidos interculturales e interdisciplinarios,<br />
que permitan el intercambio crítico <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos<br />
y prácticas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los distintos<br />
saberes.<br />
“Llegó la noche, y es tan maravilloso ese cielo insondable<br />
<strong>de</strong> estrellas, que <strong>en</strong> las ciuda<strong>de</strong>s, por la<br />
luz eléctrica, no po<strong>de</strong>mos ver. A veces, pi<strong>en</strong>so que<br />
así pasa con la educación, si un profesor no apaga<br />
su “luz resplan<strong>de</strong>ci<strong>en</strong>te” <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to ante una<br />
comunidad, es imposible admirar la majestuosidad<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l otro, que es como ese cielo insondable<br />
y maravilloso. Creo que este es un regalo<br />
que nos dan los Arhuacos, apaga la luz y <strong>de</strong>ja que la<br />
luz <strong>de</strong>l otro te ilumine. Me cuesta mucho dormirme,<br />
es como si quisiera que este día no se acabara” 19<br />
19 Fragm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l Diario <strong>de</strong> Campo OPTS, párrafo 8, Sierra Nevada <strong>de</strong> Santa Marta, junio <strong>de</strong> 2009,<br />
Complem<strong>en</strong>tos.<br />
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Artículo 14<br />
Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública 1<br />
Saúl Franco Agu<strong>de</strong>lo 2<br />
En memoria <strong>de</strong><br />
Edmundo Granda,<br />
Maestro, Luchador y Amigo.<br />
Introducción<br />
La salud pública (SP) compr<strong>en</strong><strong>de</strong> el amplio campo<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos y acciones <strong>de</strong>sarrolladas<br />
por la humanidad para lograr el mayor bi<strong>en</strong>estar<br />
y el bi<strong>en</strong> vivir <strong>de</strong> las personas y <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes<br />
colectivos. Consi<strong>de</strong>rando la importancia<br />
<strong>de</strong> aportar a sus <strong>de</strong>bates contemporáneos y a<br />
formulaciones que la hagan más compr<strong>en</strong>siva,<br />
atractiva y accesible, quiero proponer <strong>en</strong> este<br />
<strong>docum<strong>en</strong>to</strong> una discusión acerca <strong>de</strong> los verbos<br />
que logr<strong>en</strong> sintetizar y expresar <strong>de</strong> la mejor manera<br />
la es<strong>en</strong>cia y el qué hacer históricos <strong>de</strong> la salud<br />
pública. Trataré <strong>de</strong> esbozar los cont<strong>en</strong>idos,<br />
la trayectoria, los logros y t<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> cada uno<br />
<strong>de</strong> ellos y las posibilida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>safíos que ofrec<strong>en</strong><br />
para el futuro <strong>de</strong> la salud pública. Desarrollaré<br />
el tema <strong>en</strong> tres partes complem<strong>en</strong>tarias, a saber:<br />
I. Delimitación <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la salud pública<br />
II. Breve conjugación <strong>de</strong> los verbos propuestos<br />
<strong>en</strong> pasado y pres<strong>en</strong>te.<br />
La salud y la vida 211<br />
III. Elem<strong>en</strong>tos para la conjugación <strong>en</strong> futuro<br />
<strong>de</strong> los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública.<br />
I. Delimitación <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la salud<br />
pública.<br />
Sigo conv<strong>en</strong>cido <strong>de</strong> que la razón <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> la<br />
salud pública es aportar efectivam<strong>en</strong>te al bi<strong>en</strong>vivir<br />
colectivo humano, es <strong>de</strong>cir: a hacer posible<br />
que la vida humana, <strong>en</strong> cada mom<strong>en</strong>to y<br />
sociedad particulares, se <strong>de</strong>sarrolle <strong>de</strong> la mejor<br />
manera y <strong>en</strong> las mejores condiciones posibles.<br />
Pue<strong>de</strong> afirmarse que su compromiso es<strong>en</strong>cial<br />
es con la vida, no con la <strong>en</strong>fermedad y que, por<br />
tanto, la salud pública pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como<br />
el conjunto <strong>de</strong> saberes y prácticas relacionado<br />
con el cuidado y el logro <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>vivir <strong>de</strong><br />
la humanidad. Esta categoría <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>vivir es<br />
todavía m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te que la <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar y<br />
* Este artículo, coinci<strong>de</strong> con el proceso <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong>l libro tres <strong>de</strong> Edmundo Granda y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que<br />
sale a la luz (2010) se nutre <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes ev<strong>en</strong>tos académicos que el autor ha t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> este año,<br />
particularm<strong>en</strong>te el III Congreso Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública e Investigación (Cali, 5/11/2010) y el<br />
Taller <strong>de</strong> Determinantes Sociales convocado por ALAMES (La Paz, 17-20/07/2011).<br />
2 Saúl Franco Agu<strong>de</strong>lo. Colombiano. Médico cirujano <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Antioquía. Magister <strong>en</strong><br />
Medicina Social <strong>de</strong> la Universidad Autónoma Metropolitana, <strong>de</strong> México. Ph.D. <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong><br />
la Escuela Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Fundación Oswaldo Cruz, <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janerio, Brasil. Profesor<br />
Universitario e investigador <strong>en</strong> los temas <strong>de</strong> Medicina Social, <strong>Salud</strong> Pública y Viol<strong>en</strong>cia y <strong>Salud</strong>,<br />
<strong>en</strong> las Universida<strong>de</strong>s Nacional <strong>de</strong> Colombia y Santo Tomás, <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Bogotá.
212 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 213<br />
requiere construirse aun semánticam<strong>en</strong>te. De<br />
hecho el diccionario <strong>de</strong> la real aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> la<br />
l<strong>en</strong>gua española la incluye como verbo bajo dos<br />
acepciones específicas: vivir con holgura y vivir<br />
honestam<strong>en</strong>te (Real Aca<strong>de</strong>mia Española, 2001).<br />
Vivir ti<strong>en</strong>e una connotación más activa, más <strong>de</strong><br />
proceso, más interactiva que estar. Las cosas<br />
están. Yo puedo estar sin actuar, sin participar,<br />
sin p<strong>en</strong>sar ni s<strong>en</strong>tir. Vivir, <strong>en</strong> cambio, es acción,<br />
movimi<strong>en</strong>to, realización, creación. El bi<strong>en</strong>vivir<br />
<strong>de</strong> la salud pública no se relaciona con la holgura<br />
sino con la vida digna y con cuatro condiciones<br />
básicas, a saber: la satisfacción <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s,<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las capacida<strong>de</strong>s, el acceso a<br />
los bi<strong>en</strong>es sociales que permit<strong>en</strong> el disfrute plac<strong>en</strong>tero<br />
<strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia humana, y la garantía <strong>de</strong><br />
los <strong>de</strong>rechos fundam<strong>en</strong>tales. No es por tanto un<br />
verbo, ni una cosa tangible, sino una situación,<br />
un proceso: el Proceso Vital Humano.<br />
Pue<strong>de</strong>n reconocerse <strong>en</strong> la realidad tres dim<strong>en</strong>siones<br />
fundam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> la salud pública, a<br />
saber: la salud pública como campo <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to,<br />
como campo <strong>de</strong> acción, y como situación<br />
resultante <strong>de</strong> mayor o m<strong>en</strong>or bi<strong>en</strong>estar<br />
(Franco, S. 1995).<br />
La primera dim<strong>en</strong>sión incluye todo el saber<br />
acumulado y <strong>en</strong> construcción acerca <strong>de</strong> la naturaleza,<br />
significados, variaciones, <strong>de</strong>terminaciones<br />
e implicaciones <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar colectivo<br />
<strong>de</strong> los seres humanos. Es, por tanto un saber<br />
multidisciplinar, diverso, siempre <strong>en</strong> construcción,<br />
nunca acabado. Como tal ti<strong>en</strong>e que<br />
nutrirse <strong>de</strong> diversos campos <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong> muy distintas ci<strong>en</strong>cias, y fabricarse con el<br />
instrum<strong>en</strong>tal conceptual y metodológico <strong>de</strong> todas<br />
ellas, pudi<strong>en</strong>do afirmarse <strong>en</strong>tonces que la<br />
SP no ti<strong>en</strong>e un método propio ni es una ci<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido estricto. En esta primera dim<strong>en</strong>sión<br />
la salud pública es una tarea <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
que <strong>de</strong>manda estudio, investigación, discusión<br />
y sistematización.<br />
La segunda dim<strong>en</strong>sión permite reconocer la SP<br />
como el conjunto <strong>de</strong> acciones individuales y colectivas,<br />
públicas y privadas, estatales y populares,<br />
t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes a hacer posible el bi<strong>en</strong>estar y<br />
el bi<strong>en</strong>vivir humano; a controlar o eliminar los<br />
factores y procesos que lo dificultan o impi<strong>de</strong>n;<br />
a prev<strong>en</strong>ir los riesgos y situaciones contrarios<br />
a él; a organizar los procesos político-sociales,<br />
proveer los recursos económicos y diseñar los<br />
or<strong>de</strong>nami<strong>en</strong>tos y procedimi<strong>en</strong>tos administrativos<br />
y operativos que lo hac<strong>en</strong> socialm<strong>en</strong>te posible.<br />
Intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> por tanto los Estados y las organizaciones<br />
sociales y populares; las ag<strong>en</strong>cias<br />
e instituciones nacionales e internacionales; los<br />
académicos y todas las personas que <strong>de</strong>dican su<br />
tiempo y su intelig<strong>en</strong>cia a estas labores. Son <strong>en</strong>tonces<br />
acciones diversas, realizadas por distintos<br />
actores y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> distintas posiciones teóricas<br />
e i<strong>de</strong>ológicas, pero hilvanadas por el objetivo<br />
común <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>vivir <strong>de</strong> la humanidad. En esta<br />
segunda dim<strong>en</strong>sión la SP se ubica <strong>en</strong> el campo<br />
<strong>de</strong> la acción <strong>en</strong> la sociedad y requiere, por tanto,<br />
confrontación <strong>de</strong> po<strong>de</strong>res e intereses, construcción<br />
<strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sos, y movilización <strong>de</strong> volunta<strong>de</strong>s<br />
y recursos.<br />
Y como situación resultante, la SP es la percepción<br />
que s<strong>en</strong>timos <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar logrado, alterado<br />
o perdido y que por difer<strong>en</strong>tes mecanismos<br />
y con diversos indicadores tratamos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar,<br />
medir (cuando es posible), analizar, conservar<br />
y mejorar. No es una situación i<strong>de</strong>al, ni<br />
un estado perman<strong>en</strong>te. Es el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la situación real <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to y<br />
<strong>en</strong> unas condiciones dadas y que permite, a más<br />
<strong>de</strong>l disfrute o la preocupación, la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong><br />
fuerzas y mecanismos para mant<strong>en</strong>erla, recuperarla<br />
o tratar <strong>de</strong> modificarla favorablem<strong>en</strong>te.<br />
Con esta tercera dim<strong>en</strong>sión la salud pública se<br />
introduce al mismo tiempo <strong>en</strong> el campo más íntimo<br />
<strong>de</strong> las percepciones y el disfrute humanos,<br />
y <strong>en</strong> el <strong>de</strong> los resultados, logros y frustraciones<br />
<strong>de</strong> las dos dim<strong>en</strong>siones anteriores <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y la acción.<br />
II. Breve conjugación <strong>de</strong> los verbos<br />
propuestos <strong>en</strong> pasado y pres<strong>en</strong>te<br />
Consi<strong>de</strong>ro conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes tres aclaraciones antes<br />
<strong>de</strong> iniciar la conjugación <strong>de</strong> los verbos. La primera<br />
ti<strong>en</strong>e que ver con la propuesta <strong>de</strong> la Organización<br />
Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> relación con<br />
las once funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública<br />
y la otra <strong>de</strong> carácter metodológico.<br />
Prefiero los verbos a las “funciones es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> la salud pública”. No <strong>de</strong>sconozco la importancia<br />
<strong>de</strong> la propuesta, impulsada por la OMS al<br />
terminar el siglo pasado y li<strong>de</strong>rada <strong>en</strong> la región<br />
por la OPS, <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir y tratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
lo que llamaron “las funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la<br />
salud pública” (OPS, 2000). Acogi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>foques<br />
muy disímiles, pero <strong>de</strong> predominio funcionalista<br />
y utilitario, int<strong>en</strong>tando agrupar tareas muy<br />
diversas <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la SP, y tratando <strong>de</strong> hacer<br />
cuantificable, efici<strong>en</strong>te y evaluable el trabajo<br />
sanitario, propusieron las “once funciones es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> la salud pública”. Cubr<strong>en</strong> un espectro<br />
amplio y heterogéneo <strong>de</strong> estrategias, como la<br />
promoción <strong>de</strong> la salud, la formulación y el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> políticas y la participación ciudadana;<br />
<strong>de</strong> prácticas, tales como la vigilancia <strong>en</strong> salud;<br />
<strong>de</strong> tareas y campos <strong>de</strong> trabajo, como la investigación,<br />
garantía <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> los servicios,<br />
la capacitación, y la reducción <strong>de</strong>l impacto <strong>de</strong><br />
emerg<strong>en</strong>cias y <strong>de</strong>sastres; y <strong>de</strong> funciones administrativas,<br />
como la fiscalización, el monitoreo<br />
y la evaluación.<br />
Si bi<strong>en</strong> es todavía muy temprano para evaluar la<br />
consist<strong>en</strong>cia y capacidad <strong>de</strong> esta propuesta para<br />
revitalizar la salud pública, pue<strong>de</strong> afirmarse que<br />
hasta ahora han sido relativam<strong>en</strong>te escasas su<br />
audi<strong>en</strong>cia académica, su implem<strong>en</strong>tación efectiva<br />
y sus resultados prácticos, más allá <strong>de</strong> ayudar<br />
a organizar y evaluar algunos programas, y<br />
comparar algunas situaciones. En la actualidad<br />
a Colombia, por ejemplo, sólo le ha ido bi<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
una <strong>de</strong> ellas, la relacionada con la reducción <strong>de</strong>l<br />
impacto <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cias y <strong>de</strong>sastres <strong>en</strong> salud, lo<br />
que indicaría un mal <strong>de</strong>sempeño <strong>en</strong> las restan-<br />
tes diez funciones es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública<br />
(OPS, 2007). Consi<strong>de</strong>ro que, sin <strong>de</strong>sconocer<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tal propuesta, más allá <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>scripción o prescripción impulsadas por<br />
este <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> las FESP, vale la p<strong>en</strong>a int<strong>en</strong>tar<br />
<strong>en</strong>trar al núcleo duro <strong>de</strong>l ser y el hacer históricos<br />
<strong>de</strong> la SP, i<strong>de</strong>ntificar lo fundam<strong>en</strong>tal y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
allí, arriesgar algunas propuestas. De hecho los<br />
verbos juegan <strong>en</strong> los idiomas un papel fundam<strong>en</strong>tal,<br />
expresan lo es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua, ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una gran flexibilidad para difer<strong>en</strong>tes sujetos <strong>en</strong><br />
todos los tiempos, y reún<strong>en</strong> diversos conjuntos<br />
<strong>de</strong> funciones.<br />
La segunda nota previa es <strong>de</strong> tipo metodológico.<br />
Acojo <strong>en</strong> la conjugación <strong>de</strong> los verbos <strong>en</strong><br />
cuestión la suger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Dictionnaire <strong>de</strong> la p<strong>en</strong>sée<br />
médicale <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> que para explorar<br />
los oríg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la salud pública sirve más una<br />
perspectiva g<strong>en</strong>ealógica que historiográfica (Lecourt,<br />
2004) dado que su <strong>en</strong>tramado conceptual<br />
sólo va tomando cuerpo <strong>en</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
occi<strong>de</strong>ntal, mi<strong>en</strong>tras sus prácticas y algunas <strong>de</strong><br />
sus normas y <strong>en</strong>unciados hun<strong>de</strong>n sus raíces <strong>en</strong><br />
culturas y saberes mil<strong>en</strong>arios. De hecho ni Hipócrates<br />
<strong>de</strong> Cos, seis siglos antes <strong>de</strong> Jesucristo,<br />
ni Gal<strong>en</strong>o <strong>en</strong> los albores <strong>de</strong>l imperio romano,<br />
hablaron <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e o <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública. El término<br />
“higi<strong>en</strong>e” es hijo <strong>de</strong>l r<strong>en</strong>acimi<strong>en</strong>to; el <strong>de</strong><br />
“prev<strong>en</strong>ción” tomó cuerpo con la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes etiológicos <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas y la inv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las vacunas al mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la revolución microbiológica, y el <strong>de</strong><br />
“salud pública” ap<strong>en</strong>as se formuló <strong>en</strong> los Estados<br />
Unidos a finales <strong>de</strong>l siglo XIX. Y sin embargo, la<br />
Grecia <strong>de</strong> Hipócrates y <strong>en</strong> especial la posthipocrática<br />
acogió y practicó sus aforismos (Hipócrates,<br />
1979), <strong>en</strong> los que reconoc<strong>en</strong> su orig<strong>en</strong> muchas<br />
prácticas <strong>de</strong> salubridad aun vig<strong>en</strong>tes. Y la<br />
Roma que escuchó y reconoció a Gal<strong>en</strong>o y a sus<br />
discípulos, sin hablar <strong>de</strong> salud pública construyó<br />
acueductos, termas y letrinas que hicieron mejor<br />
la vida <strong>de</strong> los romanos y sirvieron <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo<br />
a otras socieda<strong>de</strong>s.<br />
Y la última nota previa ti<strong>en</strong>e que ver con el explícito<br />
carácter provisional <strong>de</strong> este <strong>en</strong>sayo. Su
214 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 215<br />
pres<strong>en</strong>tación actual, que es ya el producto <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> algunas i<strong>de</strong>as embrionarias <strong>en</strong>riquecidas<br />
con críticas y suger<strong>en</strong>cias que agra<strong>de</strong>zco<br />
<strong>de</strong> nuevo, ti<strong>en</strong>e aun reconocidas limitaciones<br />
<strong>en</strong> temas como la pluriculturalidad, la perspectiva<br />
<strong>de</strong> género y el papel <strong>de</strong> profesiones difer<strong>en</strong>tes<br />
a la medicina. Asumo por tanto la tarea <strong>de</strong> continuar<br />
trabajando y haci<strong>en</strong>do los ajustes o modificaciones<br />
que las investigaciones y los nuevos<br />
aportes indiqu<strong>en</strong>.<br />
Reconoci<strong>en</strong>do que es casi temerario atreverse a<br />
reducir a unos pocos verbos los cont<strong>en</strong>idos, las<br />
gran<strong>de</strong>s tareas y los múltiples <strong>de</strong>safíos <strong>de</strong> la salud<br />
pública, con el objetivo ya expresado <strong>de</strong> animar<br />
la investigación y la discusión y contribuir<br />
a reconocer lo fundam<strong>en</strong>tal para revitalizar la<br />
salud pública, me arriesgo <strong>en</strong>tonces a <strong>en</strong>unciar<br />
y proponer los sigui<strong>en</strong>tes seis <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los verbos<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública:<br />
1. Sanear<br />
2. Controlar<br />
3. Prev<strong>en</strong>ir<br />
4. Promover<br />
5. Educar<br />
6. Organizar.<br />
Obviam<strong>en</strong>te los cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos,<br />
al igual que el mayor o m<strong>en</strong>or énfasis <strong>en</strong> alguno<br />
o algunos <strong>de</strong> ellos, han cambiado <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong><br />
organización social y <strong>de</strong> las t<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
<strong>en</strong> los distintos mom<strong>en</strong>tos y contextos históricos.<br />
Algunos <strong>de</strong> ellos, inclusive, existieron como<br />
prácticas sociales mucho antes <strong>de</strong> que se <strong>en</strong>unciaran<br />
y se ll<strong>en</strong>aran <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido. Es el caso,<br />
por ejemplo, <strong>de</strong> “promover” que solo empezó a<br />
<strong>en</strong>unciarse a mediados <strong>de</strong>l siglo XIX, logrando<br />
sus mayores <strong>de</strong>sarrollos y mejores formulaciones<br />
a comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong>l siglo pasado. Cuatro <strong>de</strong> los<br />
verbos – sanear, controlar, prev<strong>en</strong>ir y educar<br />
– integran los cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> “Higi<strong>en</strong>e”,<br />
el cual se irá <strong>de</strong>sarrollando más a<strong>de</strong>lante<br />
justo al conjugarlos.<br />
1. Sanear. Para el campo <strong>de</strong> la SP, la acepción etimológica<br />
más a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> sanear es la <strong>de</strong> crear<br />
condiciones <strong>de</strong> salubridad y <strong>de</strong> limpieza. Ti<strong>en</strong>e<br />
que ver con dr<strong>en</strong>ajes, manejo <strong>de</strong> aguas, aire,<br />
basuras, control <strong>de</strong> humeda<strong>de</strong>s, limpieza <strong>de</strong>l<br />
cuerpo, manejo y conservación <strong>de</strong> los alim<strong>en</strong>tos,<br />
eliminación <strong>de</strong> sucieda<strong>de</strong>s. La practicaron<br />
los griegos para el cuidado <strong>de</strong> sus cuerpos, <strong>en</strong><br />
especial los <strong>de</strong> los nobles, y la escuela hipocrática<br />
aportó aforismos e instrucciones cuidadosas<br />
para la higi<strong>en</strong>e personal y para el cuidado <strong>de</strong> los<br />
aires, las aguas y los lugares. Los romanos son<br />
consi<strong>de</strong>rados precursores <strong>de</strong> la salud pública por<br />
haber construido acueductos, letrinas y termas,<br />
<strong>de</strong>secado pantanos y controlado malos olores.<br />
Según relata H<strong>en</strong>ry Sigerist, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año once<br />
antes <strong>de</strong> Cristo <strong>en</strong> Roma no se pagaba impuesto<br />
por el agua (Sigerist, H.2007), lección <strong>de</strong> la<br />
que estamos cada vez más lejos <strong>en</strong> la actualidad,<br />
cuando hasta el agua está <strong>en</strong> proceso <strong>de</strong> privatización.<br />
El mismo Sigerist advirtió el orig<strong>en</strong><br />
mágico-religioso <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e. Todas las religiones<br />
antiguas exigían al hombre t<strong>en</strong>er limpios su<br />
cuerpo y sus ropas para po<strong>de</strong>r <strong>en</strong>trar a los templos<br />
<strong>de</strong> sus dioses. La cultura ju<strong>de</strong>o-cristiana, a<br />
pesar <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sprecio y <strong>de</strong>scalificación <strong>de</strong>l cuerpo<br />
por parte <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> sus moralistas, formuló<br />
estrictas normas <strong>de</strong> limpieza corporal, <strong>de</strong> aislami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> ciertas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, la lepra <strong>en</strong>tre<br />
ellas, <strong>de</strong> abstin<strong>en</strong>cia sexual tanto por impureza<br />
<strong>en</strong> casos <strong>de</strong> m<strong>en</strong>struación, postparto y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
v<strong>en</strong>éreas, como por restricciones morales<br />
relacionadas con par<strong>en</strong>tesco y consanguinidad.<br />
El libro <strong>de</strong>l Levítico, <strong>en</strong> especial a partir <strong>de</strong>l capítulo<br />
XI, <strong>de</strong>scribe con <strong>de</strong>talle bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong><br />
esta especie <strong>de</strong> código sanitario con fundam<strong>en</strong>tación<br />
y finalida<strong>de</strong>s religiosas (Biblia <strong>de</strong> Jerusalén,<br />
1975). Del judaísmo heredaron también<br />
el cristianismo y el islam otra medida higiénica<br />
tan correcta y valiosa que perdura y ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a ampliarse:<br />
el día semanal <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso.<br />
Para algunos historiadores <strong>de</strong> la salud pública, la<br />
edad media se inicia con una epi<strong>de</strong>mia: la plaga<br />
<strong>de</strong> Justiniano <strong>en</strong> el año 543 y se cierra con otra:<br />
la <strong>de</strong> peste, conocida como “la muerte negra”,<br />
que ti<strong>en</strong>e su pico más alto <strong>en</strong> 1.348 (Ros<strong>en</strong>, G.<br />
1993) y que se estima mató <strong>en</strong>tre veinte y veinticinco<br />
millones <strong>de</strong> europeos (Laín E.P. 1978).<br />
Pero las epi<strong>de</strong>mias no fueron sólo el principio y<br />
el fin. Los ocho siglos medievales estuvieron ll<strong>en</strong>os<br />
<strong>de</strong> lepra y difteria, <strong>de</strong> tuberculosis y viruela,<br />
<strong>de</strong> fiebre bubónica y escabiosis. Si bi<strong>en</strong> bajo la<br />
fuerte influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la iglesia católica, predominaron<br />
por <strong>en</strong>tonces las concepciones y actitu<strong>de</strong>s<br />
religiosas fr<strong>en</strong>te a las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, tuvo<br />
también influ<strong>en</strong>cia la teoría miasmática, un <strong>en</strong>foque<br />
ambi<strong>en</strong>talista que explicaba el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, para el caso <strong>de</strong> la peste, <strong>en</strong> los<br />
miasmas o partículas que surgían <strong>de</strong> los pantanos<br />
y tierras putrefactas, infectaban el aire y se<br />
transmitían a los animales y a los seres humanos,<br />
produci<strong>en</strong>do putrefacción corporal (Quevedo,<br />
E. 2000). Esta teoría implicaba <strong>en</strong> la práctica<br />
priorizar las acciones <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to para prev<strong>en</strong>ir<br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, fue así como se trabajó<br />
int<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>secar pantanos, cuidar la<br />
circulación <strong>de</strong>l aire y la limpieza <strong>de</strong>l agua <strong>en</strong> los<br />
poblados, evitar la <strong>de</strong>scomposición abierta <strong>de</strong><br />
los cadáveres y disponer su oportuna y a<strong>de</strong>cuada<br />
sepultura. Fue a este conjunto <strong>de</strong> medidas al que<br />
se llamó higi<strong>en</strong>e pública, sobre la que se volverá<br />
más a<strong>de</strong>lante. Otra práctica utilizada para <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
las epi<strong>de</strong>mias, aplicando una vez más las<br />
<strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong>l levítico, fue el aislami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
<strong>en</strong>fermos, sus pert<strong>en</strong><strong>en</strong>cias y sus contactos. Se<br />
aisló a los leprosos y se iniciaron las cuar<strong>en</strong>t<strong>en</strong>as<br />
<strong>en</strong> puertos y ciuda<strong>de</strong>s.<br />
La dietética. Tuvo una versión ori<strong>en</strong>tal con fundam<strong>en</strong>to<br />
antropológico-religioso y ori<strong>en</strong>tada a<br />
prev<strong>en</strong>ir la <strong>en</strong>fermedad según las particularida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y a lograr una vida or<strong>de</strong>nada hacia<br />
la perfección <strong>de</strong> la persona. En el siglo XI Avic<strong>en</strong>a<br />
incluyó <strong>en</strong> su máxima e influy<strong>en</strong>te obra,<br />
el Canon, un ext<strong>en</strong>so tratado <strong>de</strong> dietética. Otra<br />
versión hipocrática, relacionada <strong>en</strong> especial con<br />
el manejo <strong>de</strong> la dieta fr<strong>en</strong>te a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s agudas.<br />
Una tercera versión galénica <strong>en</strong> el segundo<br />
siglo <strong>de</strong> la era cristiana, referida a los cuidados<br />
y normas alim<strong>en</strong>ticias y <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
gladiadores, aristócratas y emperadores. Y tuvo<br />
también su versión medieval: se trataba <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong> normas para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>de</strong> las personas y <strong>de</strong> ciertos grupos sociales<br />
y profesiones, para evitar las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, <strong>en</strong><br />
especial las contagiosas, y para ayudar al tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos (Laín E. P. 1978, p: 231).<br />
El surgimi<strong>en</strong>to y expansión <strong>de</strong> las ciuda<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
los primeros siglos <strong>de</strong>l mil<strong>en</strong>io pasado aum<strong>en</strong>tó<br />
las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to e introdujo otras.<br />
Se planteó el problema <strong>de</strong> la disposición <strong>de</strong> las<br />
basuras y <strong>de</strong> los excrem<strong>en</strong>tos, la necesidad <strong>de</strong><br />
regular los espacios urbanos, ubicando a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
basureros, mata<strong>de</strong>ros y cem<strong>en</strong>terios.<br />
Este proceso <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to urbano hace parte<br />
<strong>de</strong> lo que Michel Foucault <strong>de</strong>nominó medicina<br />
urbana (Foucault, M. 1976).<br />
Los ambi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> trabajo han requerido también<br />
especiales medidas <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to. Son<br />
clásicas las <strong>de</strong>scripciones hechas por Bernardino<br />
Ramazzini al empezar el siglo XVIII acerca <strong>de</strong><br />
la nocividad <strong>de</strong> los lugares, condiciones y procesos<br />
laborales <strong>de</strong> mineros, químicos, alfareros,<br />
pintores, sepultureros, lavan<strong>de</strong>ras y, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral,<br />
<strong>de</strong> todos los procesos laborales preindustriales.<br />
Los minerales, materiales e instrum<strong>en</strong>tos utilizados,<br />
la temperatura, la humedad, los vapores<br />
tóxicos, la cantidad y calidad <strong>de</strong>l aire, el régim<strong>en</strong><br />
alim<strong>en</strong>ticio, las posiciones y fuerza requeridas,<br />
el hacinami<strong>en</strong>to y la falta <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tales servicios<br />
higiénicos, y la relación <strong>de</strong> todo lo anterior<br />
con las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y causas <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> los<br />
trabajadores merec<strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l reconocido<br />
médico italiano. Y si bi<strong>en</strong> muchas <strong>de</strong> sus recom<strong>en</strong>daciones<br />
se dirig<strong>en</strong> a interv<strong>en</strong>ciones medicam<strong>en</strong>tosas,<br />
al uso <strong>de</strong> purgantes, vomitivos y<br />
sangrías, también señala y <strong>de</strong>manda el cambio<br />
<strong>de</strong> las condiciones higiénicas <strong>de</strong> los lugares <strong>de</strong><br />
trabajo (Ramazzini, B. 2002). Pero fue la revolución<br />
industrial <strong>de</strong> mediados <strong>de</strong>l siglo XIX la que<br />
mejor evi<strong>de</strong>nció las graves consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los<br />
ambi<strong>en</strong>tes, procesos y condiciones materiales,
216 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 217<br />
<strong>de</strong> la organización y remuneración <strong>de</strong>l trabajo,<br />
y <strong>de</strong> la pobreza <strong>en</strong> las condiciones <strong>de</strong> vida sobre<br />
la salud <strong>de</strong> los trabajadores. Fe<strong>de</strong>rico Engels,<br />
Rudolph Virchow, y E. Chadwick, <strong>en</strong>tre otros,<br />
investigaron y <strong>de</strong>nunciaron la situación y plantearon<br />
la necesidad urg<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cambios tanto<br />
<strong>en</strong> las condiciones materiales <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong> trabajo,<br />
como <strong>en</strong> las relaciones laborales (Lain E.<br />
P. 1978, 511), (Cartwright, F.F. 1977). Algunos<br />
Estados, <strong>en</strong> especial <strong>de</strong> Europa occi<strong>de</strong>ntal tomaron<br />
cartas <strong>en</strong> el asunto y, posiblem<strong>en</strong>te más<br />
preocupados por la productividad <strong>de</strong> las empresas<br />
que por el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> los trabajadores,<br />
empr<strong>en</strong>dieron acciones <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to básico y<br />
organización <strong>de</strong> los lugares <strong>de</strong> trabajo, <strong>de</strong> reglam<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> las jornadas y <strong>de</strong>limitación <strong>de</strong> las<br />
eda<strong>de</strong>s laborables. Serían más tar<strong>de</strong> la organización<br />
y las movilizaciones <strong>de</strong> los trabajadores las<br />
que presionarían modificaciones <strong>de</strong> fondo tanto<br />
<strong>en</strong> los ambi<strong>en</strong>tes laborales y <strong>en</strong> las condiciones<br />
materiales <strong>de</strong> vida, como <strong>en</strong> la organización <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> trabajo.<br />
En América Latina predominó <strong>en</strong> el campo sanitario<br />
durante la colonia y los procesos <strong>de</strong><br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia una mezcla <strong>de</strong> las prácticas originarias<br />
<strong>de</strong> las poblaciones indíg<strong>en</strong>as, con los<br />
saberes y prácticas <strong>de</strong> la población traída <strong>de</strong><br />
Africa (Pinzón, C. Suarez,R. Garay,G.1993), y<br />
con el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e pública traído por los<br />
conquistadores europeos, <strong>en</strong> especial españoles<br />
y portugueses para hacer fr<strong>en</strong>te a las epi<strong>de</strong>mias<br />
y <strong>de</strong>más <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Las prácticas indíg<strong>en</strong>as<br />
priorizaban el saneami<strong>en</strong>to colectivo, profundam<strong>en</strong>te<br />
arraigadas <strong>en</strong> la pert<strong>en</strong><strong>en</strong>cia a la tierra,<br />
<strong>en</strong> la fuerza vital y purificadora <strong>de</strong>l agua, <strong>en</strong> los<br />
ciclos <strong>de</strong> las cosechas y <strong>en</strong> la interacción con los<br />
astros. Ya durante la colonia se empr<strong>en</strong>dieron<br />
obras <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to y se crearon c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong><br />
reclusión y confinami<strong>en</strong>to para pobres, <strong>en</strong>fermos<br />
m<strong>en</strong>tales, leprosos y tuberculosos. Al terminar<br />
el siglo XIX y empezar el XX la sanidad<br />
regional se volcó hacia los puertos para at<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la expansión <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo<br />
capitalista que requería circulación <strong>de</strong> materias<br />
primas hacia los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, y <strong>de</strong> mercancías<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> ellos hacia nuestros países. La propia<br />
Oficina Sanitaria Panamericana fue creada <strong>en</strong><br />
1902 como un mecanismo para que los Estados<br />
Unidos pudieran implem<strong>en</strong>tar ciertas medidas<br />
relacionadas con la sanidad marítima (García,<br />
J.C. 1994). Entre 1880 y 1930 se concreta el<br />
interés estatal por la salud <strong>de</strong> la población – <strong>en</strong><br />
particular fr<strong>en</strong>te a las epi<strong>de</strong>mias - <strong>en</strong> medidas e<br />
instituciones sanitarias, que configuran lo que<br />
Juan César García <strong>de</strong>nominó medicina estatal<br />
cuya es<strong>en</strong>cia es la sanidad, <strong>en</strong>focada a i<strong>de</strong>ntificar<br />
<strong>en</strong> el ambi<strong>en</strong>te sustancias químicas nocivas<br />
y microorganismos productores <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
para tratar <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>irlas mediante medidas<br />
<strong>de</strong> control ambi<strong>en</strong>tal y la utilización <strong>de</strong> sueros y<br />
vacunas. El saneami<strong>en</strong>to requerido para la construcción<br />
<strong>de</strong>l canal <strong>de</strong> Panamá por parte primero<br />
<strong>de</strong> los franceses <strong>en</strong>tre 1881 y 1886 y luego <strong>de</strong><br />
los Estados Unidos <strong>en</strong>tre 1904 y 1914, es uno<br />
<strong>de</strong> los mejores ejemplos <strong>de</strong> la que bi<strong>en</strong> pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>nominarse también sanidad estatal. Los<br />
franceses perdieron la batalla por las t<strong>en</strong>siones<br />
<strong>en</strong>tre intereses económicos internos, presión<br />
<strong>de</strong>l gran capital norteamericano y las escandalosas<br />
morbilidad y mortandad producidas <strong>en</strong><br />
particular por la malaria y la fiebre amarilla. El<br />
po<strong>de</strong>río norteamericano logró imponerse con<br />
millones <strong>de</strong> dólares y el férreo ejercicio <strong>de</strong> lo que<br />
más que una policía médica podría consi<strong>de</strong>rarse<br />
una medicina militar tanto fr<strong>en</strong>te al ambi<strong>en</strong>te<br />
físico como fr<strong>en</strong>te a cada una <strong>de</strong> las personas<br />
implicadas <strong>en</strong> el proyecto. En este caso, como<br />
<strong>en</strong> muchos otros, sanear implicó controlar.<br />
Los dos verbos han estado muy unidos, pero <strong>en</strong><br />
una relación compleja. El control es un medio,<br />
el saneami<strong>en</strong>to sería un fin. En positivo podría<br />
<strong>de</strong>cirse que se controla para sanear. Pero no es<br />
un fin único, es <strong>de</strong>cir: no sólo se controla para<br />
sanear. Se hace también para dominar, para imponer,<br />
para eliminar aquello o aquellos y aquellas<br />
que sean contrarios al po<strong>de</strong>r <strong>en</strong> expansión.<br />
Al conjugar a continuación el verbo controlar<br />
podrá compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rse mejor la es<strong>en</strong>cial relación<br />
sanear/controlar.<br />
2. Controlar. Dado que el bi<strong>en</strong>estar, mejor aún:<br />
el bi<strong>en</strong>vivir <strong>de</strong> las personas <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong> gran<br />
medida <strong>de</strong> sus interacciones con las <strong>de</strong>más y<br />
con la naturaleza, se hace necesario establecer<br />
criterios, pautas y acciones para regular tales<br />
interacciones a favor <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>vivir colectivo. Y<br />
como cada persona <strong>de</strong>be ajustar también sus hábitos,<br />
conductas y <strong>de</strong>cisiones al interés mayor <strong>de</strong><br />
su propio bi<strong>en</strong>estar y el <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más, se requiere<br />
también <strong>de</strong>l autocontrol a partir <strong>de</strong> pautas aceptadas<br />
o impuestas.<br />
Se controla lo controlable <strong>de</strong> la naturaleza y <strong>de</strong><br />
los animales. Se controlan los alim<strong>en</strong>tos y los<br />
medicam<strong>en</strong>tos. Y se controla la conducta humana.<br />
El control social requiere <strong>de</strong> estados fuertes.<br />
En la edad media se mezclaba la at<strong>en</strong>ción con<br />
el control <strong>de</strong> los pobres y los m<strong>en</strong>digos. Posiblem<strong>en</strong>te<br />
la culminación <strong>de</strong>l int<strong>en</strong>to controlador<br />
se dio con el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l médico alemán<br />
Johann Peter Frank (1745-1821), sobre la Policía<br />
Médica. Es un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> regular y controlar<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los más íntimos comportami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> todas<br />
las eda<strong>de</strong>s y circunstancias <strong>de</strong> la vida individual<br />
hasta las conductas sociales, y <strong>de</strong> indicar al<br />
Estado todas las medidas que <strong>de</strong>be tomar para<br />
proteger la salud pública ejerci<strong>en</strong>do, por la vía<br />
policial, todo su po<strong>de</strong>r para hacerlas cumplir.<br />
H<strong>en</strong>ry Sigerist consi<strong>de</strong>ra esta versión como una<br />
“higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba” y no vacila <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
como absolutista la posición J.P. Frank. En<br />
la misma dirección, el historiador español <strong>de</strong> la<br />
medicina Pedro Laín Entralgo calificó a Frank<br />
como “el más ilustre <strong>de</strong> los médicos al servicio<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>spotismo ilustrado”, corri<strong>en</strong>te cuyo lema<br />
era: “Todo para el pueblo, pero sin el pueblo”<br />
(Laín E.P. 1978, 383).<br />
El control se hace más fuerte <strong>en</strong> algunos esc<strong>en</strong>arios<br />
y para algunos sectores sociales, por ejemplo<br />
las prostitutas. En Inglaterra, se establec<strong>en</strong><br />
controles estrictos para los trabajadores. Los<br />
<strong>de</strong>sarrollos antes m<strong>en</strong>cionados <strong>de</strong> la Higi<strong>en</strong>e<br />
incluían normas <strong>de</strong>talladas para el control <strong>de</strong><br />
las conductas y pautas morales con pret<strong>en</strong>dida<br />
universalidad.<br />
Las normas y prácticas <strong>de</strong> control se concretan<br />
<strong>en</strong> la higi<strong>en</strong>e. Si se refier<strong>en</strong> a la persona, configuran<br />
la higi<strong>en</strong>e privada, cuyos gran<strong>de</strong>s maestros<br />
<strong>en</strong> la antigüedad fueron los griegos, y si lo<br />
hac<strong>en</strong> a los espacios, condiciones o costumbres<br />
colectivas, integran la higi<strong>en</strong>e pública, ya aludida,<br />
y más <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> Europa a partir <strong>de</strong> los<br />
romanos. Ambas dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e buscan<br />
la sanidad, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como el conjunto <strong>de</strong><br />
medidas y servicios <strong>de</strong> predominio estatal, para<br />
lograr la salud <strong>de</strong> las poblaciones. Se ha hablado<br />
también <strong>de</strong> salubridad, <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> salubre que,<br />
según el Diccionario <strong>de</strong> la L<strong>en</strong>gua Española, es<br />
todo aquello bu<strong>en</strong>o para la salud. Des<strong>de</strong> finales<br />
<strong>de</strong>l siglo XVIII el filósofo Emmanuel Kant trató<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciarlas <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los b<strong>en</strong>eficiarios<br />
pot<strong>en</strong>ciales: “Aquello que es bu<strong>en</strong>o para la salud<br />
<strong>de</strong> cada uno, se <strong>de</strong>nomina saludable; aquello que<br />
compete a todos, salubre” (Dominique, L. 2004,<br />
606). La difer<strong>en</strong>ciación no es exacta dado que<br />
hay muchos aspectos que no compet<strong>en</strong> sólo a<br />
los individuos sino a todos, como el bu<strong>en</strong> clima,<br />
el agua limpia, el aire sano y que, por tanto, reconocemos<br />
como saludables. En consonancia<br />
con el énfasis dado <strong>en</strong> los distintos países a la<br />
sanidad o a la salubridad, a sus ag<strong>en</strong>tes se les <strong>de</strong>nominó<br />
como sanitaristas o como salubristas.<br />
La higi<strong>en</strong>e no es patrimonio <strong>de</strong> occi<strong>de</strong>nte. Con<br />
una inspiración fuertem<strong>en</strong>te religiosa, la medicina<br />
ori<strong>en</strong>tal tuvo durante varios siglos <strong>en</strong> su<br />
compon<strong>en</strong>te práctico, normas difer<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong><br />
higi<strong>en</strong>e para ricos y otras para pobres. Por su<br />
parte los griegos, como se dijo, practicaron y<br />
<strong>de</strong>sarrollaron la higi<strong>en</strong>e personal. La medicina<br />
galénica <strong>de</strong>dicó todo un tratado – De sanitate<br />
tu<strong>en</strong>da (La sanidad que <strong>de</strong>be observarse) – a los<br />
hábitos higiénicos que t<strong>en</strong>ían que ver con el aseo<br />
<strong>de</strong>l cuerpo y la higi<strong>en</strong>e oral, y con conductas relacionadas<br />
con el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s,<br />
tales como: <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes sexuales y alim<strong>en</strong>ticios,<br />
emociones o trabajos <strong>de</strong>smedidos, sueño y vigilia,<br />
v<strong>en</strong><strong>en</strong>os, baños ina<strong>de</strong>cuados y que, <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo causal galénico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad,<br />
se incluyeron <strong>en</strong> la <strong>de</strong>nominada causa externa<br />
(Laín E.P. 1978. 104). En g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> occi<strong>de</strong>nte,
218 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 219<br />
como ya se m<strong>en</strong>cionó, la higi<strong>en</strong>e alcanza sus mayores<br />
<strong>de</strong>sarrollos conceptuales a finales <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX y comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong>l XX. Las condiciones <strong>de</strong> insalubridad<br />
extrema <strong>en</strong> que vivía el proletariado<br />
inglés lo llevaron a reaccionar y movilizarse, y la<br />
burguesía y los gobernantes se vieron forzados<br />
a estudiar la situación e implem<strong>en</strong>tar estrictas<br />
medidas <strong>de</strong> sanidad pública, <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> los<br />
c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> trabajo. No fue por casualidad que<br />
la primera Ley <strong>de</strong> salud pública se produjo <strong>en</strong><br />
Inglaterra <strong>en</strong> 1848 y que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ese país se ext<strong>en</strong>diera<br />
un fuerte movimi<strong>en</strong>to higi<strong>en</strong>ista por<br />
Europa y sus colonias <strong>en</strong> el resto <strong>de</strong>l mundo.<br />
De hecho los conquistadores españoles y portugueses<br />
trajeron e impusieron <strong>en</strong> América Latina<br />
los conceptos y prácticas <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e pública<br />
europea que, según E. Quevedo predominaron<br />
hasta bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>trado el siglo XIX (Quevedo, E.<br />
2000. 17). Des<strong>de</strong> el virreinato existieron instituciones<br />
como el Tribunal <strong>de</strong>l Protomedicato<br />
que controlaba tanto el ejercicio <strong>de</strong> la profesión<br />
médica, como el funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las boticas<br />
y ori<strong>en</strong>taba a los Ayuntami<strong>en</strong>tos para dictar<br />
medidas higiénicas (García, J.C. 1994. 98). En<br />
Colombia se dio a lo largo <strong>de</strong> la conquista y <strong>de</strong> la<br />
colonia una t<strong>en</strong>sa confrontación <strong>en</strong>tre los saberes<br />
y prácticas <strong>en</strong> salud <strong>de</strong> los indíg<strong>en</strong>as, la población<br />
negra y los conquistadores, funcionarios<br />
e inmigrantes europeos. Se dieron algunos procesos<br />
<strong>de</strong> integración, pero primó la imposición,<br />
con frecu<strong>en</strong>cia viol<strong>en</strong>ta, <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e pública<br />
surgida <strong>de</strong> la ilustración europea. El control <strong>de</strong><br />
los cuerpos, las cre<strong>en</strong>cias, los valores y las costumbres<br />
<strong>de</strong> los conquistados formaban parte<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l proyecto global <strong>de</strong> dominación<br />
y expropiación. Al final <strong>de</strong> la colonia era claro,<br />
dominante y relativam<strong>en</strong>te efectivo el mo<strong>de</strong>lo<br />
higi<strong>en</strong>ista. Los escritos <strong>de</strong> don José Celestino<br />
Mutis son ilustrativos al respecto. Se refier<strong>en</strong> al<br />
orig<strong>en</strong> y al control <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s contagiosas,<br />
como la lepra y la viruela, y a las acciones<br />
necesarias para el saneami<strong>en</strong>to: <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong><br />
platanales <strong>en</strong> las ciuda<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>secación <strong>de</strong> pantanos,<br />
ubicación y manejo <strong>de</strong> cem<strong>en</strong>terios (Quevedo,<br />
E. Pérez, G. et al. 2008). Mi<strong>en</strong>tras la concepción<br />
acerca <strong>de</strong> la lepra ha estado muy ligada <strong>en</strong><br />
el país a nociones religiosas, como su asociación<br />
con la herejía y los pecados relacionados con el<br />
sexo, su manejo fue durante siglos una mezcla<br />
<strong>de</strong> exclusión social y reinserción caritativa, y<br />
sólo tardía y parcialm<strong>en</strong>te recibió tratami<strong>en</strong>to<br />
medicam<strong>en</strong>toso (Obregón, D. 2002). Y si bi<strong>en</strong><br />
la <strong>de</strong>rrota final <strong>de</strong> la viruela fue a manos <strong>de</strong> la<br />
vacuna, como se verá al conjugar el verbo prev<strong>en</strong>ir,<br />
antes <strong>de</strong> ella la <strong>de</strong>nuncia <strong>de</strong> los contagiados<br />
y su estricto control social, que incluía hasta el<br />
señalami<strong>en</strong>to público <strong>de</strong> su resi<strong>de</strong>ncia, jugaron<br />
un papel importante <strong>en</strong> las letales y frecu<strong>en</strong>tes<br />
epi<strong>de</strong>mias primero <strong>en</strong> Europa y luego <strong>en</strong> las colonias.<br />
La higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>vino <strong>en</strong> occi<strong>de</strong>nte a finales <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX <strong>en</strong> un saber y una práctica totalizadores.<br />
Eduard Reich la <strong>de</strong>finió <strong>en</strong> 1870 como “la totalidad<br />
<strong>de</strong> esos principios cuya aplicación int<strong>en</strong>ta<br />
mant<strong>en</strong>er tanto la salud como la moral social,<br />
eliminando las causas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, y <strong>en</strong>noblecer<br />
al hombre tanto física como moralm<strong>en</strong>te.<br />
El concepto <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e compr<strong>en</strong><strong>de</strong> bastante<br />
más que aquello que se compr<strong>en</strong>día antes bajo<br />
las <strong>de</strong>nominaciones <strong>de</strong> dietética y policía médica”<br />
(Ros<strong>en</strong>, G. 1975). “La higi<strong>en</strong>e, o la teoría <strong>de</strong><br />
la salud y <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar, es la filosofía, la ci<strong>en</strong>cia<br />
y el arte <strong>de</strong> la vida saludable para el individuo,<br />
la familia, la sociedad y el Estado” (Ros<strong>en</strong>, G.<br />
1985. 106). Ambos textos explicitan algo que<br />
pue<strong>de</strong> observarse <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e:<br />
la persist<strong>en</strong>te unión <strong>de</strong>l objetivo higiénico con el<br />
objetivo ético y el control político y social. Una<br />
misma estrategia unía y buscaba la sanidad <strong>de</strong>l<br />
ser humano, la moral social y el control <strong>de</strong> los<br />
trabajadores y los pobres. En 1913 la higi<strong>en</strong>e<br />
llegó a ser consi<strong>de</strong>rada por un Brasilero, el Dr.<br />
A. Peixoto, como “la nueva medicina” (Arouca,<br />
S. 2008, 105). Como lo aclaró el mismo Arauca,<br />
esta higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX está también caracterizada por su vínculo<br />
con las i<strong>de</strong>ologías liberales que reivindicaban y<br />
<strong>en</strong>fatizaban las responsabilida<strong>de</strong>s individuales<br />
fr<strong>en</strong>te a la salud.<br />
A pesar <strong>de</strong> <strong>en</strong>unciados como los anteriores, la<br />
higi<strong>en</strong>e no alcanzó a erigirse como una ci<strong>en</strong>cia<br />
sino como la aplicación <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes ci<strong>en</strong>cias<br />
al servicio <strong>de</strong> la preservación <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar. La<br />
medicina prev<strong>en</strong>tiva, que empezaba a aparecer,<br />
era consi<strong>de</strong>rada por <strong>en</strong>tonces como la parte <strong>de</strong> la<br />
higi<strong>en</strong>e <strong>en</strong>cargada no <strong>de</strong> curar, sino <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir<br />
la ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
Como una versión reformista <strong>de</strong> la vigorosa medicina<br />
social surgida <strong>en</strong> Europa - <strong>en</strong> especial <strong>en</strong><br />
Alemania, Francia e Inglaterra – a mediados <strong>de</strong>l<br />
siglo XIX, el médico alemán Alfred Grotjahn<br />
avanzó al com<strong>en</strong>zar el siglo XX, <strong>en</strong> la conceptualización<br />
<strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e planteando la higi<strong>en</strong>e<br />
social. En su concepto, la higi<strong>en</strong>e social - como<br />
ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>scriptiva y normativa - es un complem<strong>en</strong>to<br />
necesario <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e físico-biológica y<br />
se refiere concretam<strong>en</strong>te al reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
los efectos <strong>en</strong> la salud <strong>de</strong> las condiciones sociales<br />
<strong>en</strong> las que viv<strong>en</strong> – nac<strong>en</strong>, crec<strong>en</strong>, trabajan, disfrutan,<br />
procrean y muer<strong>en</strong> - los seres humanos<br />
(Ros<strong>en</strong>, G. 1975, 115). Como pue<strong>de</strong> advertirse,<br />
ya no se está sólo <strong>en</strong> el terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong>l individuo<br />
y <strong>de</strong>l mundo material <strong>en</strong> el que bastaba que el<br />
<strong>en</strong>fermo o impuro fuera aislado o purificado, o<br />
se suministrara agua potable. Se avanzaba <strong>de</strong> lo<br />
privado a lo público y <strong>de</strong> las condiciones materiales<br />
a las condiciones sociales, a lo que <strong>en</strong> la<br />
actualidad <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos como <strong>de</strong>terminantes<br />
sociales <strong>de</strong> la salud. Posiblem<strong>en</strong>te esta osadía <strong>de</strong><br />
la higi<strong>en</strong>e social <strong>de</strong> incursionar <strong>en</strong> las fuertes relaciones<br />
<strong>de</strong>l or<strong>de</strong>nami<strong>en</strong>to económico, político y<br />
social con el bi<strong>en</strong>estar colectivo, le costó a ella y<br />
a la higi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral la <strong>de</strong>sconfianza <strong>de</strong> otros<br />
saberes y po<strong>de</strong>res emerg<strong>en</strong>tes. En efecto, apoyados<br />
<strong>en</strong> los <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la bacteriología<br />
que permitieron i<strong>de</strong>ntificar los ag<strong>en</strong>tes causales<br />
<strong>de</strong> algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y alim<strong>en</strong>taron el sueño<br />
<strong>de</strong> exterminarlas, <strong>en</strong> el regreso a los <strong>de</strong>terminantes<br />
biológicos <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> la<br />
apertura al mundo promisorio <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción,<br />
los intereses económico-político-tecnológicos<br />
dominantes a finales <strong>de</strong>l siglo XIX y comi<strong>en</strong>zos<br />
<strong>de</strong>l XX lograron reforzar la medicina clínica,<br />
imponer el saber y la actitud prev<strong>en</strong>tiva bajo el<br />
nombre <strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva y <strong>de</strong>splazar a la<br />
higi<strong>en</strong>e.<br />
3. Prev<strong>en</strong>ir. Las prácticas y conductas prev<strong>en</strong>tivas,<br />
como ya se ha indicado, son mil<strong>en</strong>arias <strong>en</strong><br />
la humanidad. Y cada una <strong>de</strong> ellas implicaba y<br />
respondía al mismo tiempo a una <strong>de</strong>terminada<br />
concepción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y <strong>de</strong> sus causas,<br />
pues sólo se pue<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir aquello cuya naturaleza,<br />
causa y dinámica se conoc<strong>en</strong> o se cree<br />
conocer. En cierta forma se saneaba para prev<strong>en</strong>ir<br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. La dietética t<strong>en</strong>ía también<br />
una int<strong>en</strong>ción prev<strong>en</strong>tiva dado que la dieta<br />
a<strong>de</strong>cuada hacía al ser humano más resist<strong>en</strong>te a<br />
la <strong>en</strong>fermedad. Pero es <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la primera vacuna por parte <strong>de</strong> Edward<br />
J<strong>en</strong>ner al terminar el siglo XVIII, y <strong>en</strong> especial<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>nominada revolución microbiológica<br />
<strong>en</strong> la que jugaron papel protagónico Louis Pasteur,<br />
1822-1895 y Robert Koch, 1843-1910, al<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l capitalismo y <strong>de</strong>l<br />
surgimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ología liberal <strong>de</strong> finales <strong>de</strong>l<br />
siglo XIX, que la medicina pudo prev<strong>en</strong>ir y que<br />
este se convirtió <strong>en</strong> el verbo emblemático <strong>de</strong> la<br />
SP. Aun <strong>en</strong> el l<strong>en</strong>guaje popular, la compet<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong>tre la prev<strong>en</strong>ción y la curación se ha resuelto<br />
a favor <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción: es mejor prev<strong>en</strong>ir<br />
que curar. Y ti<strong>en</strong>e lógica que así sea <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
paradigma etiológico <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s dado<br />
que etimológicam<strong>en</strong>te prev<strong>en</strong>ir significa conocer<br />
con anticipación un posible daño y tratar<br />
<strong>de</strong> evitarlo. Como el posible daño constituye la<br />
es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l riesgo, otra categoría muy cara al<br />
saber clínico y epi<strong>de</strong>miológico – algunos lo consi<strong>de</strong>ran<br />
inclusive como el concepto fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología (De Almeida Filho, N. 2000)<br />
- la prev<strong>en</strong>ción t<strong>en</strong>ía todas las <strong>de</strong> predominar.<br />
El diccionario prev<strong>en</strong>tivo se c<strong>en</strong>tró <strong>en</strong> la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
<strong>en</strong> verbos como vacunar, fumigar, sanear,<br />
<strong>en</strong>cerrar, informar, educar. En las tareas <strong>de</strong>rivadas<br />
<strong>de</strong> la ejecución <strong>de</strong> este conjunto <strong>de</strong> acciones<br />
se g<strong>en</strong>eraron fuertes t<strong>en</strong>siones <strong>en</strong>tre lo individual<br />
y lo colectivo, <strong>en</strong>tre el interés <strong>de</strong>l cuerpo<br />
humano y el <strong>de</strong>l cuerpo social. Las fuertes resist<strong>en</strong>cias<br />
a las campañas <strong>de</strong> vacunación expresan<br />
con claridad tales t<strong>en</strong>siones. De hecho varios <strong>de</strong><br />
los lí<strong>de</strong>res e impulsores <strong>de</strong> las vacunas tuvieron<br />
que probar <strong>en</strong> sí mismos o <strong>en</strong> sus familiares las
220 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 221<br />
bonda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l novedoso procedimi<strong>en</strong>to, y algunos<br />
pagaron con sus vidas parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> la<br />
prev<strong>en</strong>ción. Pero no sólo <strong>en</strong>tonces y <strong>en</strong> el campo<br />
<strong>de</strong> las vacunas se vivió la t<strong>en</strong>sión bi<strong>en</strong>estar<br />
individual-bi<strong>en</strong>estar colectivo. La obligatoriedad<br />
<strong>de</strong>l reporte <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas y transmisibles manti<strong>en</strong>e vig<strong>en</strong>te<br />
hasta hoy este dilema ético. Pero sin duda los<br />
logros <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción han pagado con creces<br />
sus costos. Solo <strong>en</strong> esperanza <strong>de</strong> vida los avances<br />
han sido impresionantes y pue<strong>de</strong>n atribuirse <strong>en</strong><br />
bu<strong>en</strong>a parte a la prev<strong>en</strong>ción convertida <strong>en</strong> política<br />
y <strong>en</strong> acciones estatales. Según el informe<br />
<strong>de</strong> Chadwick, la esperanza <strong>de</strong> vida <strong>en</strong> la Inglaterra<br />
<strong>de</strong> mitad <strong>de</strong>l siglo XIX era <strong>en</strong>tre 35 y 40 años<br />
para los aristócratas, <strong>en</strong>tre 22 y 25 para los artesanos<br />
y comerciantes y <strong>en</strong>tre 16 y 20 para los<br />
obreros industriales, evi<strong>de</strong>nciando una sociedad<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te inequitativa. En el mismo país al<br />
empezar la primera guerra mundial la esperanza<br />
<strong>de</strong> vida promedio superaba ya los cincu<strong>en</strong>ta<br />
años (Lain E. P.1978. 536).<br />
Todo el higi<strong>en</strong>ismo <strong>de</strong>l período anterior era <strong>de</strong><br />
cierta manera un proyecto <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Y si bi<strong>en</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s se<br />
previ<strong>en</strong><strong>en</strong> para preservar la salud y prolongar la<br />
vida, es claro que el foco <strong>de</strong>l prev<strong>en</strong>tivismo es la<br />
<strong>en</strong>fermedad. Ella se convirtió <strong>en</strong> el epic<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l<br />
saber y <strong>de</strong>l hacer médico. Con Leavel y Clark el<br />
mo<strong>de</strong>lo prev<strong>en</strong>tivista llegó a t<strong>en</strong>er tintes totalitarios<br />
a mitad <strong>de</strong>l siglo XX, como había pasado<br />
con la higi<strong>en</strong>e medio siglo antes. Ellos resumieron<br />
prácticam<strong>en</strong>te todo el qué hacer médicosanitario<br />
<strong>en</strong> los tres niveles <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción: la<br />
prev<strong>en</strong>ción primaria, la secundaria y la terciaria.<br />
La prev<strong>en</strong>ción primaria se refiere a la protección<br />
<strong>de</strong> las poblaciones vulnerables y compr<strong>en</strong><strong>de</strong> el<br />
mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las condiciones económicosociales<br />
y bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> lo que posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se <strong>de</strong>limitó como promoción <strong>de</strong> la salud. La<br />
prev<strong>en</strong>ción secundaria se refiere al diagnóstico<br />
precoz y al tratami<strong>en</strong>to oportuno <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad,<br />
tarea específica <strong>de</strong> la clínica. Y la prev<strong>en</strong>ción<br />
terciaria compr<strong>en</strong><strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong> las<br />
secuelas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, la recuperación <strong>de</strong><br />
las habilida<strong>de</strong>s perdidas o <strong>de</strong>terioradas y la rein-<br />
tegración al <strong>en</strong>torno laboral, afectivo y social <strong>de</strong><br />
qui<strong>en</strong>es han pa<strong>de</strong>cido la <strong>en</strong>fermedad. A ese conjunto<br />
<strong>de</strong> saber y hacer clínico-prev<strong>en</strong>tivo que se<br />
proyectó e impuso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los Estados Unidos fue<br />
al que Edmundo Granda <strong>de</strong>nominó <strong>en</strong>fermología<br />
pública, sobre la que se volverá más a<strong>de</strong>lante<br />
(Granda, E. 2009, 112)<br />
Sigui<strong>en</strong>do los lineami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Michel Foucault,<br />
Sergio Arouca analizó con rigor <strong>en</strong> su tesis doctoral<br />
<strong>de</strong> 1975 (Arouca, S. 2008) el proceso y las<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> la conversión <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> una formación discursiva: la Medicina<br />
Prev<strong>en</strong>tiva, y las t<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> esta formación<br />
discursiva que la llevaron a su propia <strong>en</strong>crucijada,<br />
que Arouca <strong>de</strong>nomina el dilema prev<strong>en</strong>tivista<br />
y que realm<strong>en</strong>te no es uno sino varios<br />
dilemas. Reconoci<strong>en</strong>do la complejidad <strong>de</strong>l tema<br />
propuesto por Arouca, dada la importancia <strong>de</strong><br />
sus aportes, se pres<strong>en</strong>ta a continuación sólo una<br />
síntesis. Lo que Arouca analiza, <strong>en</strong> primer lugar,<br />
es la erección <strong>de</strong>l saber prev<strong>en</strong>tivo, ampliado y<br />
fortalecido con el triunfo <strong>de</strong> la revolución microbiológica,<br />
legitimado por sus éxitos visibles <strong>en</strong><br />
indicadores tales como la reducción <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la esperanza <strong>de</strong> vida,<br />
y armónico con el ejercicio liberal <strong>de</strong> la medicina<br />
liberal y clínica, <strong>en</strong> un saber, una estructura educativa<br />
y <strong>de</strong> prestación <strong>de</strong> servicios y – por tanto<br />
– <strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r dominante <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> la sociedad.<br />
Lo relacionado al saber y a la estructura educativa<br />
<strong>en</strong> salud, con la masiva creación <strong>de</strong> Departam<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva tanto <strong>en</strong> los<br />
países c<strong>en</strong>trales como <strong>en</strong> los periféricos, se retomará<br />
al conjugar el verbo educar, al igual que lo<br />
relativo a la estructura <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud<br />
y seguridad social se esbozará al tratar el verbo<br />
organizar. Entre tanto interesa compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
cómo <strong>en</strong> la transición <strong>de</strong> la hegemonía británica<br />
a la <strong>de</strong> los Estados Unidos, <strong>en</strong>tre los comi<strong>en</strong>zos<br />
<strong>de</strong> la primera guerra mundial y la <strong>de</strong>nominada<br />
gran <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> finales <strong>de</strong> la década <strong>de</strong>l 30, y<br />
justo al ritmo <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s intereses políticoeconómicos<br />
<strong>de</strong> la sociedad norteamericana, se<br />
construye un amplio campo <strong>de</strong> saber y <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir<br />
<strong>en</strong> salud, <strong>de</strong>nominado Medicina Prev<strong>en</strong>tiva.<br />
Este surgimi<strong>en</strong>to, según el propio Arouca,<br />
ti<strong>en</strong>e precisam<strong>en</strong>te su orig<strong>en</strong> <strong>en</strong> Inglaterra y <strong>en</strong><br />
los Estados Unidos. Ya <strong>en</strong> 1920 el bacteriólogo<br />
norteamericano Charles Edward Winslow formuló<br />
una <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> salud pública <strong>en</strong> la que<br />
daba prioridad al tema <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s e incluía <strong>en</strong> ella varios <strong>de</strong> los que<br />
aquí v<strong>en</strong>imos <strong>de</strong>sarrollando como los verbos<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública (OPS, 1992, 187).<br />
En Gran Bretaña se concreta <strong>en</strong> 1922 el rediseño<br />
<strong>de</strong> la formación médica, integrando los cont<strong>en</strong>idos<br />
<strong>de</strong> la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva. Y <strong>en</strong> los Estados<br />
Unidos la práctica liberal <strong>de</strong> la medicina, ampliam<strong>en</strong>te<br />
dominante, trata <strong>de</strong> integrar los nuevos<br />
avances <strong>de</strong> la medicina prev<strong>en</strong>tiva, pero impidi<strong>en</strong>do<br />
una interv<strong>en</strong>ción mayor <strong>de</strong>l Estado <strong>en</strong><br />
el que consi<strong>de</strong>ran su campo <strong>de</strong> acción. Un aparte<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>claración final <strong>de</strong>l <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la Asociación<br />
Médica Americana <strong>en</strong> Boston <strong>en</strong> 1920<br />
ilustra bi<strong>en</strong> el esc<strong>en</strong>ario y los temas <strong>en</strong> t<strong>en</strong>sión:<br />
“Resulta necesario que la profesión médica <strong>de</strong>sarrolle<br />
un método por el cual los gran<strong>de</strong>s avances <strong>de</strong> la<br />
medicina mo<strong>de</strong>rna <strong>en</strong> cuanto a diagnósticos, tratami<strong>en</strong>to<br />
y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sean puestos<br />
al alcance <strong>de</strong> todos. Se cree que esta función <strong>de</strong>be<br />
ser realizada por los profesionales <strong>de</strong> la medicina<br />
y no por algún tipo <strong>de</strong> Medicina Estatal” (Arouca,<br />
S. 2008, 114). Pocos años más tar<strong>de</strong> la Asociación<br />
Americana <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, <strong>en</strong>fatizando<br />
las responsabilida<strong>de</strong>s familiares e individuales<br />
<strong>en</strong> salud, pero sin atacar la interv<strong>en</strong>ción estatal,<br />
reconoció así el auge <strong>de</strong> la medicina prev<strong>en</strong>tiva:<br />
“Que la medicina prev<strong>en</strong>tiva <strong>de</strong>bía ser consi<strong>de</strong>rada<br />
el corpus <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to y aquellas prácticas que<br />
contribuy<strong>en</strong> al mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la salud y la prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l individuo o la comunidad,<br />
y que la salud pública <strong>de</strong>bía ser consi<strong>de</strong>rada<br />
como salud <strong>de</strong> la comunidad, a través <strong>de</strong> medidas<br />
prev<strong>en</strong>tivas o correctivas, o ambas” (Arouca, S.<br />
2008, 112).<br />
El discurso prev<strong>en</strong>tivista es <strong>en</strong>tonces un discurso<br />
crítico <strong>de</strong> la educación y la práctica médicas<br />
anteriores, que propone un saber y una actitud<br />
transformadoras, respaldadas por los nuevos insumos<br />
tecnológicos médicos y educativos. Pero<br />
lleva <strong>en</strong> sí mismo los gérm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> sus dilemas:<br />
privado/estatal, individual/colectivo, saber/po<strong>de</strong>r,<br />
prev<strong>en</strong>ir/curar, mant<strong>en</strong>er/transformar.<br />
La Medicina Prev<strong>en</strong>tiva llegó a consi<strong>de</strong>rar la<br />
utopía <strong>de</strong> una sociedad sin <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Pero<br />
t<strong>en</strong>ía claro que sólo era posible conjugando el<br />
saber ci<strong>en</strong>tífico y los recursos tecnológicos con<br />
trasformaciones <strong>de</strong> fondo <strong>en</strong> la estructura <strong>de</strong>l<br />
po<strong>de</strong>r y <strong>en</strong> el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s socialm<strong>en</strong>te<br />
dominantes. Tales transformaciones, bastante<br />
próximas a los postulados <strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e social <strong>de</strong><br />
comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong>l siglo XX, trasc<strong>en</strong>dían y trasci<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
el saber y el po<strong>de</strong>r médicos, sobre los cuales<br />
pret<strong>en</strong>dió imponerse el mo<strong>de</strong>lo prev<strong>en</strong>tivista.<br />
Al darse ellas <strong>en</strong> un nivel y a un ritmo muy limitados,<br />
la medicina prev<strong>en</strong>tiva ha t<strong>en</strong>ido que<br />
reconocer sus propias insufici<strong>en</strong>cias, r<strong>en</strong>unciar<br />
a su sueño hegemónico y aceptar un papel <strong>de</strong> reparto<br />
<strong>en</strong> la película <strong>de</strong> la salud. El prev<strong>en</strong>tivismo<br />
fue <strong>de</strong>rrotado, pero la prev<strong>en</strong>ción seguirá si<strong>en</strong>do<br />
actitud básica e integrante fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> cualquier<br />
proyecto sanitario y <strong>de</strong> salud pública.<br />
4. Promover. Es el más jov<strong>en</strong> <strong>de</strong> los verbos<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública. No hacía parte<br />
<strong>de</strong> la higi<strong>en</strong>e y sólo empieza a <strong>de</strong>sarrollarse conceptualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el campo sanitario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mediados<br />
<strong>de</strong>l siglo XIX. Lo <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro por primera<br />
vez referido a la salud <strong>en</strong> un artículo <strong>de</strong> Rudolf<br />
Virchow <strong>de</strong> 1848, citado por George Ros<strong>en</strong>. Al<br />
discutir el papel <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong>mocrático <strong>en</strong> la<br />
garantía <strong>de</strong> las que consi<strong>de</strong>ra las dos principales<br />
condiciones <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar colectivo – la salud y<br />
la educación – afirma que “...es misión <strong>de</strong>l Estado<br />
<strong>en</strong>tregar los medios, con base <strong>en</strong> las más<br />
amplias posibilida<strong>de</strong>s, para mant<strong>en</strong>er y promover<br />
la salud y la educación a través <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
públicas…”(Ros<strong>en</strong>, G. 1985, 81) Set<strong>en</strong>ta años<br />
<strong>de</strong>spués Winslow, ya citado, al <strong>de</strong>finir la salud<br />
pública la consi<strong>de</strong>ró como la ci<strong>en</strong>cia y el arte no<br />
sólo <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, sino también<br />
<strong>de</strong> “… fom<strong>en</strong>tar la salud y la efici<strong>en</strong>cia física…”.<br />
Pero <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o auge liberal y mercantil, no hubo<br />
espacio para esta dim<strong>en</strong>sión que ofrecía poca<br />
r<strong>en</strong>tabilidad inmediata. No obstante, <strong>en</strong> 1945 la
222 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 223<br />
vuelve a plantear el historiador H<strong>en</strong>ry Sigerist.<br />
La consi<strong>de</strong>ra como una <strong>de</strong> las cuatro tareas fundam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong> la medicina. “La salud se promueve<br />
– escribió – proporcionando un nivel <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>c<strong>en</strong>te,<br />
una bu<strong>en</strong>as condiciones laborales, educación,<br />
cultura física y medios para la recreación.” (OPS,<br />
1992. 191). Tampoco <strong>en</strong>contró audi<strong>en</strong>cia, posiblem<strong>en</strong>te<br />
por su posición i<strong>de</strong>ológico-política y<br />
por el mom<strong>en</strong>to hegemónico <strong>de</strong>l morbic<strong>en</strong>trismo<br />
y <strong>de</strong> la medicina clínica, unidos <strong>en</strong> la Medicina<br />
Prev<strong>en</strong>tiva liberal e individualista y funcional<br />
a la pujante industria médico-farmacéutica.<br />
Buscando un nuevo concepto y horizontes más<br />
amplios para la salud pública, y reconoci<strong>en</strong>do<br />
lo que se llamó “la crisis <strong>de</strong> la salud pública”, que<br />
muy posiblem<strong>en</strong>te era <strong>en</strong> realidad la crisis <strong>de</strong>l<br />
mo<strong>de</strong>lo prev<strong>en</strong>tivista, la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la Promoción<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> –PS- r<strong>en</strong>ace hace un cuarto <strong>de</strong> siglo<br />
<strong>en</strong> Ottawa, Canadá. Los asist<strong>en</strong>tes a la reunión,<br />
prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los llamados países <strong>de</strong>sarrollados<br />
<strong>de</strong> todas las regiones <strong>de</strong>l mundo y <strong>de</strong> algunos<br />
países pobres, pero ninguno <strong>de</strong> América Latina,<br />
formularon <strong>en</strong> noviembre <strong>de</strong> 1986 la Carta<br />
<strong>de</strong> Ottawa para la promoción <strong>de</strong> la salud. En<br />
ella afirman que “La PS consiste <strong>en</strong> proporcionar<br />
a los pueblos los medios necesarios para mejorar su<br />
salud y ejercer un mayor control sobre la misma”<br />
(OMS, 1986). Señalan que se trata <strong>de</strong> un concepto<br />
positivo <strong>de</strong> la salud, la cual ti<strong>en</strong>e a su vez<br />
una serie <strong>de</strong> prerrequisitos, <strong>en</strong>tre ellos la paz y<br />
la equidad. Destacan la importancia <strong>de</strong> la participación<br />
efectiva y concreta <strong>de</strong> la comunidad<br />
para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones y la puesta <strong>en</strong> marcha<br />
<strong>de</strong> estrategias para alcanzar un mejor nivel <strong>de</strong><br />
salud.<br />
El concepto y las respectivas prácticas <strong>de</strong> promoción<br />
<strong>de</strong> la salud han t<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces<br />
un importante <strong>de</strong>sarrollo (OPS-OMS, 1992. Terris,<br />
M. 1992. Restrepo, H. 1992. Labonté, R.<br />
1992. Franco,S. Ochoa D. Hernán<strong>de</strong>z, M. 1995.<br />
Arroyo, H.V. Cerqueira, M.T. 1.997. Czeresnia,<br />
D. Machado <strong>de</strong> F.C. 2008). Las formulaciones<br />
básicas han surgido <strong>de</strong> los <strong>de</strong>bates <strong>en</strong>tre académicos,<br />
funcionarios <strong>de</strong> organizaciones nacionales<br />
e internacionales <strong>de</strong> salud y repres<strong>en</strong>tantes<br />
<strong>de</strong> organizaciones sociales y populares que se<br />
han comprometido con la estrategia. Varias confer<strong>en</strong>cia<br />
internacionales sobre el tema – A<strong>de</strong>lai<strong>de</strong>,<br />
1988; Sundsval, 1991; Bogotá, 1992; Yakarta,<br />
1997; México, 2000; Bangkok, 2005 – han<br />
<strong>de</strong>sarrollado difer<strong>en</strong>tes aspectos y estrategias,<br />
tratando <strong>de</strong> actualizar los cont<strong>en</strong>idos y vincular<br />
la PS a las gran<strong>de</strong>s preocupaciones <strong>de</strong>l mom<strong>en</strong>to.<br />
En A<strong>de</strong>lai<strong>de</strong>, por ejemplo, se relacionó con la<br />
formulación e implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> políticas públicas<br />
saludables. En Suecia, con los ambi<strong>en</strong>tes<br />
favorables a la salud. En Bogotá, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />
latinoamericana, se <strong>en</strong>fatizó la equidad<br />
como condición fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar y se<br />
<strong>de</strong>sarrollaron las relaciones <strong>en</strong>tre salud y <strong>de</strong>sarrollo,<br />
y salud y paz (Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, 1992).<br />
Y <strong>en</strong> la Carta <strong>de</strong> Bangkok para la Promoción <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong> <strong>en</strong> un mundo globalizado, auspiciada por la<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> 2005, <strong>en</strong><br />
pl<strong>en</strong>o auge <strong>de</strong> la corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes<br />
sociales <strong>de</strong> la salud, re<strong>de</strong>finió la promoción <strong>de</strong><br />
la salud como “El proceso <strong>de</strong> dotar al pueblo para<br />
aum<strong>en</strong>tar el control sobre su salud y sus <strong>de</strong>terminantes,<br />
increm<strong>en</strong>tando <strong>de</strong> esa manera su salud”.<br />
Si bi<strong>en</strong> etimológicam<strong>en</strong>te promoción es la acción<br />
<strong>de</strong> promover, impulsar, subir <strong>de</strong> nivel, <strong>de</strong>stacar,<br />
facilitar el acceso, la promoción <strong>de</strong> la salud<br />
ti<strong>en</strong>e diversas acepciones, tres <strong>de</strong> las cuales han<br />
merecido mayor at<strong>en</strong>ción (Eslava, J.C. 2006).<br />
La primera se refiere a la PS como ori<strong>en</strong>tación<br />
g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> las políticas sanitarias ori<strong>en</strong>tadas a<br />
interv<strong>en</strong>ir el <strong>en</strong>torno y modificar los estilos <strong>de</strong><br />
vida. La segunda consi<strong>de</strong>ra la PS como conjunto<br />
<strong>de</strong> acciones ori<strong>en</strong>tadas a que los individuos y<br />
las comunida<strong>de</strong>s ejerzan un mayor control sobre<br />
los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> la salud. Y la tercera como<br />
trabajo dirigido a mant<strong>en</strong>er las condiciones <strong>de</strong><br />
salud y bi<strong>en</strong>estar individual y colectivo. En todas<br />
las acepciones el objeto es la salud y el bi<strong>en</strong>estar,<br />
a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva <strong>en</strong><br />
la que el eje y objetivo directo ha sido siempre la<br />
<strong>en</strong>fermedad. Esta difer<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre promoción<br />
<strong>de</strong> la salud y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
ha merecido perman<strong>en</strong>te discusión, si<strong>en</strong>do cada<br />
vez más clara a nivel teórico, pero m<strong>en</strong>os precisa<br />
a nivel <strong>de</strong> la práctica (Czeresnia, D. Machado <strong>de</strong><br />
F. C. 2008). Las difer<strong>en</strong>cias se han establecido <strong>en</strong><br />
el concepto <strong>de</strong> salud, <strong>en</strong> el objeto, <strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción, <strong>en</strong> los objetivos buscados, y <strong>en</strong><br />
los actores <strong>de</strong> los programas. Cuando predomina<br />
la primera <strong>de</strong> las tres acepciones arriba <strong>en</strong>unciadas,<br />
<strong>en</strong> especial cuando se ori<strong>en</strong>ta a políticas<br />
que buscan modificar los <strong>de</strong>terminantes sociales<br />
<strong>de</strong> la salud y el bi<strong>en</strong>estar colectivo, las prácticas<br />
<strong>de</strong> la PS son claram<strong>en</strong>te distintas <strong>de</strong> aquellas <strong>de</strong><br />
la medicina prev<strong>en</strong>tiva, perfilándose inclusive<br />
cercanas a las impulsadas por la Medicina Social<br />
y por la Higi<strong>en</strong>e Social. Pero, cuando <strong>en</strong> las<br />
ori<strong>en</strong>taciones y <strong>en</strong> las acciones prácticas priman<br />
los int<strong>en</strong>tos por lograr el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> aptitu<strong>de</strong>s<br />
personales y los cambios <strong>en</strong> los comportami<strong>en</strong>tos<br />
individuales para controlar factores <strong>de</strong><br />
riesgo, recalcando la responsabilidad individual<br />
sobre la conducta y los hábitos, y conc<strong>en</strong>trando<br />
las estrategias <strong>en</strong> la información y la comunicación–<br />
como ha ocurrido con mucha frecu<strong>en</strong>cia<br />
- la promoción <strong>de</strong> la salud pier<strong>de</strong> fuerza y cont<strong>en</strong>ido<br />
y termina i<strong>de</strong>ntificada con el discurso, los<br />
intereses y las prácticas <strong>de</strong> la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva.<br />
En un <strong>docum<strong>en</strong>to</strong> reci<strong>en</strong>te y sugestivo, el investigador<br />
brasilero Roberto Passos N. plantea que,<br />
así como a partir <strong>de</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
se erigió la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva, a partir<br />
<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud se ha configurado<br />
la Medicina Promotora y que ésta es sólo una<br />
transformación <strong>de</strong> la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva. Dice<br />
textualm<strong>en</strong>te: “Quiero referirme específicam<strong>en</strong>te<br />
al proceso <strong>de</strong> cambio social y <strong>de</strong> las prácticas <strong>de</strong><br />
salud que posibilitaron que la medicina prev<strong>en</strong>tiva<br />
pueda hacer prevalecer universalm<strong>en</strong>te su visión <strong>de</strong><br />
mundo individualista y liberal al transformarse <strong>en</strong><br />
medicina promotora (“promotive medicine”, <strong>en</strong><br />
inglés), o sea, aquella que se conc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la promoción<br />
<strong>de</strong> la salud” (Passos, N. R. 2008, 168). Plantea<br />
el autor que la popularidad y los éxitos más<br />
reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la medicina prev<strong>en</strong>tiva se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> a<br />
su variante: la medicina promotora, que manti<strong>en</strong>e<br />
el epic<strong>en</strong>tro <strong>en</strong> la noción <strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> salud y<br />
busca promover <strong>en</strong> la sociedad nuevas actitu<strong>de</strong>s<br />
fr<strong>en</strong>te a la salud. Consi<strong>de</strong>ra que la medicina promotora<br />
es también <strong>en</strong> el fondo una versión ci<strong>en</strong>-<br />
tíficam<strong>en</strong>te más <strong>de</strong>sarrollada <strong>de</strong> la Higi<strong>en</strong>e y que<br />
manti<strong>en</strong>e la misma ambición <strong>de</strong> direccionar la<br />
totalidad <strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia humana <strong>en</strong> nombre <strong>de</strong><br />
un valor social único, que es la salud. Advierte<br />
que, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong> la Historia Natural<br />
<strong>en</strong> la que la noción <strong>de</strong> riesgo hacía parte <strong>de</strong><br />
un or<strong>de</strong>n multicausal, <strong>en</strong> la medicina promotora<br />
hay la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a un reduccionismo unicausal<br />
y a profundizar la asociación <strong>en</strong>tre el riesgo y la<br />
responsabilidad personal, g<strong>en</strong>erando una acepción<br />
moral que pue<strong>de</strong> culpabilizar o aun criminalizar<br />
a las personas que se <strong>de</strong>j<strong>en</strong> <strong>en</strong>fermar.<br />
Consi<strong>de</strong>rando <strong>de</strong> gran interés los planteami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> Passos Nogueira, y reconoci<strong>en</strong>do que algo<br />
<strong>de</strong> lo que él señala realm<strong>en</strong>te ha v<strong>en</strong>ido aconteci<strong>en</strong>do<br />
con la promoción <strong>de</strong> la salud, <strong>de</strong>bo <strong>en</strong>unciar<br />
dos reflexiones que me han suscitado sus<br />
análisis. La primera es que t<strong>en</strong>go serias dudas<br />
<strong>de</strong> que se hayan dado ya las condiciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
teórico y práctica social necesarias para<br />
consi<strong>de</strong>rar que estamos ya ante una formación<br />
discursiva que podamos <strong>de</strong>nominar Medicina<br />
Promotora. La provisionalidad <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> los<br />
planteami<strong>en</strong>tos relacionados con la promoción<br />
<strong>de</strong> la salud; el hecho <strong>de</strong> que sus <strong>de</strong>sarrollos se<br />
hayan dado más <strong>en</strong> espacios <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros periódicos<br />
<strong>de</strong> funcionarios, ag<strong>en</strong>tes y operadores<br />
que <strong>en</strong> nichos académicos constantes y consolidados;<br />
y la diversidad e inmadurez <strong>de</strong> muchas <strong>de</strong><br />
las prácticas <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud, me llevan<br />
a esta reserva <strong>en</strong> cuanto a la exist<strong>en</strong>cia actual <strong>de</strong><br />
la Medicina Promotora y a consi<strong>de</strong>rarla aun mas<br />
como un riesgo pot<strong>en</strong>cial que como una realidad.<br />
Mi segunda reflexión se refiere a que posiblem<strong>en</strong>te<br />
la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Passos Nogueira<br />
<strong>de</strong> que la supuesta Medicina Promotora sea tan<br />
sólo una versión <strong>de</strong> la Higi<strong>en</strong>e y <strong>de</strong> la Medicina<br />
Prev<strong>en</strong>tiva, obe<strong>de</strong>zca a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta sólo o<br />
predominantem<strong>en</strong>te uno o dos <strong>de</strong> los <strong>en</strong>foques<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo sobre la promoción <strong>de</strong> la salud,<br />
pero subvalorando o acallando aquel que privilegia<br />
su ori<strong>en</strong>tación política hacia la transformación<br />
no <strong>de</strong> las conductas individuales, sino<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes sociales <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>vivir y el<br />
bi<strong>en</strong>estar, y no por parte <strong>de</strong>l individuo presuntam<strong>en</strong>te<br />
culpable sino <strong>de</strong> la sociedad organizada
224 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 225<br />
y <strong>de</strong>mocráticam<strong>en</strong>te participativa. Es una saludable<br />
discusión cuyo <strong>de</strong>sarrollo continuaremos.<br />
En todo caso, <strong>de</strong>bo reconocer que posiblem<strong>en</strong>te<br />
la peor variante <strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud sea<br />
la animada por el mo<strong>de</strong>lo mercantil implem<strong>en</strong>tado<br />
<strong>en</strong> Colombia mediante la Ley 100 <strong>de</strong> 1993.<br />
En él las Empresas Promotoras <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> nada ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
que ver con la promoción <strong>de</strong> la salud aquí<br />
discutida y son <strong>en</strong> cambio y legalm<strong>en</strong>te “Entida<strong>de</strong>s<br />
responsables <strong>de</strong> la afiliación, y el registro<br />
<strong>de</strong> los afiliados y <strong>de</strong>l recaudo <strong>de</strong> sus cotizaciones”<br />
(República <strong>de</strong> Colombia, 1994). Es <strong>de</strong>cir: esta ley<br />
colombiana convirtió la promoción <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>en</strong> administración <strong>de</strong> seguros económicos individuales<br />
contra las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, cooptando el<br />
nombre y reduci<strong>en</strong>do la práctica a vulgares tareas<br />
mercantiles. No <strong>de</strong>be sorpr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong>tonces<br />
que <strong>en</strong> los programas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> tal Ley las<br />
acciones <strong>de</strong> Promoción se i<strong>de</strong>ntifiqu<strong>en</strong> con las<br />
<strong>de</strong> Prev<strong>en</strong>ción, bajo la sigla P&P, supeditadas<br />
también a los imperativos mercantiles.<br />
5. Educar. Más allá <strong>de</strong> sus objetivos conv<strong>en</strong>cionales<br />
y utilitarios y <strong>de</strong> sus cont<strong>en</strong>idos temáticos<br />
particulares, la educación es una práctica libertaria<br />
y un camino hacia la creatividad mediante<br />
la experi<strong>en</strong>cia vital y el diálogo pedagógico.<br />
Tanto el educador, como el educando realizan<br />
el acto educativo mismo <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to particular<br />
<strong>de</strong>l saber y la tecnología y <strong>en</strong> un contexto<br />
cultural y económico-político <strong>de</strong>terminado. La<br />
educación no sólo no escapa al ámbito <strong>de</strong> los<br />
po<strong>de</strong>res sociales sino que es uno <strong>de</strong> los mecanismos<br />
más utilizados y eficaces para la transmisión<br />
e interiorización <strong>de</strong> los valores y <strong>de</strong> los cont<strong>en</strong>idos<br />
conceptuales dominantes. En el campo<br />
<strong>de</strong> la salud, y con las respectivas variaciones<br />
histórico-culturales, la educación ha t<strong>en</strong>ido dos<br />
gran<strong>de</strong>s fr<strong>en</strong>tes: la transmisión <strong>de</strong> valores, conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
prácticas y técnicas para conservar<br />
y mejorar la salud y para prev<strong>en</strong>ir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
a nivel <strong>de</strong> la población g<strong>en</strong>eral o <strong>de</strong> grupos<br />
poblacionales específicos, y la formación a nivel<br />
técnico, profesional y especializado <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong>dicado a la prestación, organización y ori<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud.<br />
En el campo más específico <strong>de</strong> la salud pública<br />
la educación ha jugado a lo largo <strong>de</strong> la historia<br />
y <strong>en</strong> las distintas culturas un papel prioritario,<br />
tanto <strong>en</strong> los niveles poblacionales g<strong>en</strong>eral y grupal,<br />
como <strong>en</strong> la participación <strong>en</strong> la ori<strong>en</strong>tación<br />
y formación <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>dicado a la salud y<br />
a la propia salud pública. Las acciones <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to<br />
requier<strong>en</strong> procesos educativos tanto <strong>de</strong><br />
los ag<strong>en</strong>tes institucionales como <strong>de</strong> las poblaciones<br />
implicadas. La higi<strong>en</strong>e es <strong>en</strong> sí misma un<br />
proceso educativo para disciplinar y controlar<br />
los cuerpos, las m<strong>en</strong>tes, los ambi<strong>en</strong>tes y el aparato<br />
social al servicio <strong>de</strong>l bi<strong>en</strong>estar individual y<br />
colectivo, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l juego <strong>de</strong> po<strong>de</strong>res y saberes<br />
establecidos <strong>en</strong> cada contexto histórico-social.<br />
Es imposible prev<strong>en</strong>ir <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, cualquiera<br />
sea su etiología, curso y pronóstico, sin una<br />
educación a<strong>de</strong>cuada tanto <strong>de</strong>l personal sanitario<br />
como <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes actuales o pot<strong>en</strong>ciales y<br />
sus círculos familiares, laborales y vecinales.<br />
Des<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud se consi<strong>de</strong>ra a<br />
la educación como una <strong>de</strong> sus estrategias es<strong>en</strong>ciales,<br />
y <strong>en</strong> la práctica con relativa frecu<strong>en</strong>cia se<br />
reduce la promoción <strong>de</strong> la salud a acciones educativas.<br />
En la sociedad griega, <strong>en</strong> la que ser hermoso (valor<br />
estético) y estar sano (valor higiénico) eran<br />
los mayores bi<strong>en</strong>es, la educación se ori<strong>en</strong>taba al<br />
óptimo y equilibrado <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cuerpo y la<br />
m<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los hombres <strong>de</strong> los estratos altos, evitando<br />
<strong>en</strong> todo caso los <strong>de</strong>sequilibrios mediante<br />
un modo <strong>de</strong> vida sano (Ros<strong>en</strong>, G. 1993, 12). El<br />
proceso educativo compr<strong>en</strong>día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la primera<br />
infancia e incluía ejercicios físicos, retórica, gimnasio,<br />
manejo <strong>de</strong> armas y cuidadoso ejercicio<br />
<strong>de</strong> normas higiénicas y dietéticas. En la Roma<br />
antigua al parecer importó más la construcción<br />
<strong>de</strong> infraestructura que la educación sanitaria,<br />
pero el gal<strong>en</strong>ismo influyó <strong>de</strong>cididam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la<br />
educación para que la población, <strong>en</strong> especial la<br />
aristocracia, los po<strong>de</strong>rosos y los gladiadores, <strong>de</strong><br />
los cuales el propio Gal<strong>en</strong>o era el médico <strong>de</strong> cabecera,<br />
cumplieran las normas y observaran las<br />
conductas prescritas por la higi<strong>en</strong>e para evitar la<br />
<strong>en</strong>fermedad y t<strong>en</strong>er mejor salud. La edad media<br />
no se distinguió propiam<strong>en</strong>te por el impulso a la<br />
educación <strong>en</strong> ninguno campo, y la salud no fue<br />
la excepción.<br />
A finales <strong>de</strong>l siglo XVIII los planteami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
Juan Jacobo Rousseau <strong>en</strong> su “Contrato Social”<strong>en</strong><br />
relación con la bondad natural <strong>de</strong> los hombres,<br />
pero su <strong>de</strong>gradación por la acción <strong>de</strong> po<strong>de</strong>res y<br />
gobiernos absolutistas, llevaron a serias implicaciones<br />
<strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> educación. El p<strong>en</strong>sador<br />
afirmaba que la g<strong>en</strong>te es <strong>de</strong>sgraciada porque no<br />
se ilustra y se <strong>en</strong>ferma por ignorante. La educación,<br />
y él <strong>en</strong>fatizaba la educación <strong>en</strong> salud, cumplía<br />
<strong>en</strong>tonces para el pueblo el doble papel <strong>de</strong><br />
salvarlo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sgracia y evitar la <strong>en</strong>fermedad.<br />
A este proceso educativo <strong>de</strong> la población y a las<br />
prácticas <strong>de</strong>rivadas lo llamó <strong>de</strong>spués H<strong>en</strong>ry Sigerist<br />
higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> abajo, <strong>en</strong> contraposición<br />
a la higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba que formuló e impulsó<br />
J.P.Frank (Sigerist, H. 2007. 74).<br />
Pero fue la Medicina Prev<strong>en</strong>tiva la que realm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>vino <strong>en</strong> un proyecto educativo <strong>en</strong> la doble<br />
dim<strong>en</strong>sión ya anotada: educación <strong>de</strong> la población<br />
y educación médica. Los salubristas fueron<br />
<strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a medida educadores <strong>de</strong> la población y<br />
prácticam<strong>en</strong>te no existía práctica prev<strong>en</strong>tiva<br />
que no fuera también educativa. El refer<strong>en</strong>te<br />
contin<strong>en</strong>tal, y casi mundial, <strong>de</strong> la salud pública<br />
<strong>de</strong> principios <strong>de</strong>l siglo pasado –que era <strong>en</strong> es<strong>en</strong>cia<br />
medicina prev<strong>en</strong>tiva o, <strong>en</strong> los términos ya<br />
citados <strong>de</strong> Granda, <strong>en</strong>fermología pública – fue<br />
la Universidad <strong>de</strong> Johns Hopkins. Su Escuela<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, i<strong>de</strong>ada por Simón Flexner,<br />
William Welch y William Howell con el sólido e<br />
interesado apoyo <strong>de</strong> la Fundación Rockefeller,<br />
se estructuró con base <strong>en</strong> dos Departam<strong>en</strong>tos: el<br />
<strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e Patológica, <strong>de</strong>dicado a la búsqueda<br />
<strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes patóg<strong>en</strong>os riesgosos, y el <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e<br />
Fisiológica, <strong>de</strong>dicado a la <strong>en</strong>señanza <strong>de</strong> la nutrición,<br />
las reglas <strong>de</strong>l bu<strong>en</strong> vivir, la administración,<br />
la epi<strong>de</strong>miología y la ing<strong>en</strong>iería sanitaria<br />
(Granda, E. 2009, 114). En ella <strong>en</strong>señaron y se<br />
formaron muchos <strong>de</strong> los pioneros <strong>de</strong> la salud<br />
pública y la educación médica no sólo <strong>de</strong> los Estados<br />
Unidos sino <strong>de</strong> nuestros países latinoamericanos<br />
y <strong>de</strong> otras regiones <strong>de</strong>l mundo, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
allí se expandió con rapi<strong>de</strong>z por todo el mundo<br />
una concepción y práctica no sólo <strong>de</strong> la medicina<br />
prev<strong>en</strong>tiva, sino <strong>de</strong> la medicina, asumi<strong>en</strong>do<br />
como perspectiva c<strong>en</strong>tral la ori<strong>en</strong>tación biomédica<br />
(Eslava, J.C. 2004) y basando la formación,<br />
<strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> las ci<strong>en</strong>cias y la investigación<br />
biomédica y <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción hospitalaria<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Este mo<strong>de</strong>lo, que R. Brown<br />
<strong>de</strong>nominó Rockefeller Medicine M<strong>en</strong> (Brown<br />
E.R.1979) y Elizabeth Fee el Mo<strong>de</strong>lo Hopkins<br />
(Fee, E. 1987. 215) estaba ori<strong>en</strong>tado y cumplió<br />
un importante papel no sólo <strong>en</strong> lo académico,<br />
sino también <strong>en</strong> lo económico y político. Sirvió<br />
<strong>en</strong> sus oríg<strong>en</strong>es como un campo intermedio<br />
<strong>en</strong>tre los intereses <strong>de</strong>l más crudo capitalismo<br />
<strong>en</strong> expansión y los proyectos revolucionarios<br />
socialistas y anarquistas. Con su consolidación<br />
a nivel mundial, favoreció abiertam<strong>en</strong>te los intereses<br />
<strong>de</strong>l capital y contribuyó a neutralizar los<br />
proyectos <strong>de</strong> transformación radical <strong>de</strong> la sociedad.<br />
En el campo particular <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología,<br />
Jaime Breilh analiza lucida y agudam<strong>en</strong>te cómo<br />
la interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la Fundación Rockefeller <strong>en</strong><br />
la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> fiebre amarilla <strong>de</strong> principios <strong>de</strong>l<br />
siglo pasado <strong>en</strong> México t<strong>en</strong>ía poco <strong>de</strong> filantrópica<br />
y mucho <strong>de</strong> llevar el proyecto hegemónico a la<br />
epi<strong>de</strong>miología (Breilh, J. 2004). Otras escuelas<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> los Estados Unidos propusieron<br />
otros mo<strong>de</strong>los – la <strong>de</strong> Harvard, basando la formación<br />
<strong>de</strong> salud pública <strong>en</strong> la ing<strong>en</strong>iería sanitaria<br />
y ori<strong>en</strong>tándola hacia la higi<strong>en</strong>e industrial<br />
y la reducción <strong>de</strong> la mortalidad infantil, y la <strong>de</strong><br />
Columbia que resaltaba la dim<strong>en</strong>sión social <strong>de</strong> la<br />
salud pública y <strong>en</strong>fatizaba por tanto la economía<br />
política (Granda, E. 1993. Eslava, J.C. 2004) –<br />
pero no tuvieron ni el respaldo, ni la sufici<strong>en</strong>te<br />
sincronización con los intereses dominantes y<br />
por eso, aunque se mantuvieron, no lograron<br />
la hegemonía que por un tiempo conquistó Hopkins.<br />
Para el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Hopkins la medicina <strong>de</strong>bía integrar<br />
la medicina prev<strong>en</strong>tiva y, <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia,<br />
los médicos <strong>de</strong>bían adquirir <strong>en</strong> su formación<br />
conocimi<strong>en</strong>tos y una actitud prev<strong>en</strong>tiva. En un<br />
comi<strong>en</strong>zo se p<strong>en</strong>só <strong>en</strong> fusionar las escuelas <strong>de</strong>
226 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 227<br />
medicina con las <strong>de</strong> salud pública pero resultó,<br />
según la expresión <strong>de</strong> Elizabeth Fee, una especie<br />
<strong>de</strong> “matrimonio infeliz” (Fee, E. 1978, 227).<br />
Por eso se consi<strong>de</strong>ró mejor que las escuelas <strong>de</strong><br />
medicina tuvieran Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública.<br />
Se iniciaron <strong>en</strong>tonces <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong>l<br />
siglo pasado una serie <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros y confer<strong>en</strong>cias<br />
internacionales para impulsar la estrategia<br />
y lograr la creación <strong>de</strong> los novedosos Departam<strong>en</strong>tos.<br />
Por su importancia merec<strong>en</strong> <strong>de</strong>stacarse<br />
<strong>en</strong>tre ellas: las <strong>de</strong> Colorado Spring, <strong>en</strong> los Estados<br />
Unidos y Nancy, Francia <strong>en</strong> 1950; la <strong>de</strong><br />
Viña <strong>de</strong>l Mar, Chile, <strong>en</strong> 1955, con participación<br />
<strong>de</strong> directivos y profesores <strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva<br />
<strong>de</strong> Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Perú,<br />
Uruguay y V<strong>en</strong>ezuela, y la <strong>de</strong> Tehuacan, México,<br />
<strong>en</strong> 1956, con repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> escuelas <strong>de</strong> medicina<br />
<strong>de</strong>l propio México, <strong>de</strong> Bolivia, Colombia,<br />
Cuba, Ecuador y los países c<strong>en</strong>troamericanos. A<br />
los seminarios regionales siguieron luego, <strong>en</strong>tre<br />
1955 y comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> los set<strong>en</strong>ta, seminarios<br />
nacionales <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los países latinoamericanos,<br />
con la consigui<strong>en</strong>te creación <strong>de</strong> los<br />
respectivos Departam<strong>en</strong>tos, primero <strong>en</strong> las Faculta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Medicina, pero luego también <strong>en</strong><br />
otras Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> la salud, como Enfermería<br />
y Odontología. Convi<strong>en</strong>e anotar que<br />
no siempre el nombre <strong>de</strong> los Departam<strong>en</strong>tos<br />
fue el <strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva. Con frecu<strong>en</strong>cia<br />
se llamaron: <strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva y Social, <strong>de</strong><br />
Higi<strong>en</strong>e y Medicina Prev<strong>en</strong>tiva, o <strong>de</strong> Medicina<br />
Prev<strong>en</strong>tiva y <strong>Salud</strong> Pública. Y si bi<strong>en</strong> las <strong>de</strong>nominaciones<br />
no implicaron difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> fondo <strong>en</strong><br />
lo que <strong>en</strong> ellos se <strong>en</strong>señaba (García, J.C. 1994,<br />
205), sí expresaban el peso persist<strong>en</strong>te que otras<br />
corri<strong>en</strong>tes y prácticas habían t<strong>en</strong>ido y continuarían<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> la formación <strong>en</strong> salud pública.<br />
En Colombia por ejemplo, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> ya existía<br />
la Escuela Superior <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e, creada <strong>en</strong> 1949<br />
e incorporada a la Universidad Nacional <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1950, se crearon Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Medicina<br />
Prev<strong>en</strong>tiva y <strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong>l<br />
Valle <strong>en</strong> 1956, con el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l doctor Santiago<br />
R<strong>en</strong>jifo (Eslava,J.C. 2004, 57), y <strong>en</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Antioquia<br />
<strong>en</strong> 1957, bajo la ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l doctor Héctor<br />
Abad Gómez (Franco, S. 2007). Como anota<br />
Arouca, “La Medicina Prev<strong>en</strong>tiva asume así la forma<br />
<strong>de</strong> un movimi<strong>en</strong>to social que…se esparce <strong>en</strong> una<br />
red, <strong>en</strong> una dinámica <strong>de</strong> influ<strong>en</strong>cias, <strong>en</strong> un <strong>de</strong>spertar<br />
y reforzar conci<strong>en</strong>cias” (Arouca, S. 2008, 129).<br />
A nivel <strong>de</strong> posgrado, la formación <strong>en</strong> salud pública<br />
se inició <strong>en</strong> América Latina a partir <strong>de</strong> la<br />
década <strong>de</strong>l ses<strong>en</strong>ta, primero <strong>en</strong> cursos y maestrías,<br />
y luego <strong>en</strong> doctorados (Borrell, R.M. y Róvere,<br />
M. 2004), con distintas <strong>de</strong>nominaciones.<br />
En el campo <strong>de</strong> la medicina social la formación<br />
<strong>de</strong> posgrado <strong>en</strong> América Latina se inició <strong>en</strong> la década<br />
<strong>de</strong>l set<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l siglo pasado y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces<br />
se ha expandido progresivam<strong>en</strong>te, pero su<br />
pres<strong>en</strong>cia y su impacto son todavía insufici<strong>en</strong>tes<br />
y, <strong>en</strong> ocasiones, marginales. Hoy se dispone<br />
<strong>de</strong> una oferta amplia y variada <strong>de</strong> educación <strong>en</strong><br />
salud pública, con difer<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>foques, áreas <strong>de</strong><br />
énfasis y niveles <strong>de</strong> calidad <strong>en</strong> toda la región. Y,<br />
a partir <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>en</strong>foques transversales<br />
-como género, clase social ó ambi<strong>en</strong>te - y <strong>de</strong><br />
temas específicos, tales como: nutrición, educación<br />
sexual, salud <strong>en</strong> el trabajo, salud pública<br />
m<strong>en</strong>tal, salud internacional, se van g<strong>en</strong>erando<br />
nuevos campos <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to, formación y<br />
trabajo <strong>en</strong> salud pública.<br />
6. Organizar. En el campo <strong>de</strong> la salud pública el<br />
verbo organizar se ha conjugado casi exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la organización <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud<br />
y muy poco <strong>en</strong> la organización y movilización<br />
<strong>de</strong> las poblaciones para participar <strong>en</strong> las tareas<br />
<strong>de</strong> su salud y <strong>de</strong>l ejercicio <strong>de</strong> su <strong>de</strong>recho a ella.<br />
Y si bi<strong>en</strong> las instituciones <strong>de</strong>dicadas a esta tarea<br />
organizativa han surgido con frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
luchas sociales y <strong>de</strong> confrontación <strong>de</strong> intereses<br />
<strong>en</strong>tre ricos y pobres, trabajadores y patrones,<br />
campesinos y terrat<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes, y han recibido <strong>en</strong><br />
su mom<strong>en</strong>to el apoyo o <strong>de</strong> sectores religiosos<br />
o académicos, o <strong>de</strong> empresas industriales y sus<br />
ag<strong>en</strong>cias filantrópicas, como las Fundaciones<br />
Kellogg y Rockefeller <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los Estados Unidos,<br />
su actor principal fue durante mucho tiempo el<br />
Estado. De hecho la ejecución <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong><br />
saneami<strong>en</strong>to, higi<strong>en</strong>e o prev<strong>en</strong>ción requier<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
una autoridad, y la más comúnm<strong>en</strong>te aceptada<br />
es la <strong>de</strong>l Estado. Recíprocam<strong>en</strong>te, la realización<br />
<strong>de</strong> tales tareas y los logros <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> su ejecución,<br />
se convirtieron <strong>en</strong> una importante fu<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> legitimidad para los Estados. En especial con<br />
el auge neoliberal, a partir <strong>de</strong> la década <strong>de</strong>l 80<br />
<strong>de</strong>l siglo pasado, se redujo la pres<strong>en</strong>cia y participación<br />
<strong>de</strong>l Estado y, al convertir la prestación<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud – <strong>en</strong> particular la gestión<br />
<strong>de</strong>l riesgo y la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
objetos <strong>de</strong> ganancia y productos <strong>de</strong> mercado –<br />
los actores c<strong>en</strong>trales fueron los organismos financieros<br />
trasnacionales, <strong>en</strong> particular el Banco<br />
Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Su<br />
influ<strong>en</strong>cia se ha hecho s<strong>en</strong>tir inclusive <strong>en</strong> la Organización<br />
Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> y sus oficinas regionales.<br />
La r<strong>en</strong>tabilidad sustituyó al interés por<br />
la salud pública <strong>en</strong> la organización, la gestión, la<br />
administración y la evaluación <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud, más exactam<strong>en</strong>te: <strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> salud.<br />
Las guerras han cumplido también un papel<br />
importante <strong>en</strong> la organización, la ori<strong>en</strong>tación y<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud y, <strong>en</strong> particular,<br />
<strong>de</strong> salud pública. Y justo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
segunda guerra mundial los Estados <strong>de</strong>cidieron<br />
crear instancias y organismos internacionales<br />
para ori<strong>en</strong>tar, coordinar y apoyar el trabajo <strong>en</strong><br />
áreas prioritarias, la salud <strong>en</strong>tre ellas. Así surgió<br />
<strong>en</strong> 1948 la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>,<br />
con sus <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias regionales, aunque es preciso<br />
recordar, como ya se anotó, que <strong>en</strong> América<br />
funcionaba ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong>l siglo XX la<br />
Oficina Sanitaria Panamericana, fundada para<br />
hacer posibles las acciones <strong>de</strong> control sanitario<br />
requeridas <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes puertos y países por<br />
el comercio <strong>en</strong> expansión <strong>de</strong> los Estados Unidos.<br />
Des<strong>de</strong> la antiguedad las primeras organizaciones<br />
sanitarias para at<strong>en</strong><strong>de</strong>r - pero también<br />
para aislar y controlar – a los pobres, <strong>en</strong>fermos<br />
y <strong>de</strong>m<strong>en</strong>tes, fueron los hospicios y hospitales.<br />
Los hospitales públicos, originarios <strong>de</strong> Bizancio,<br />
tuvieron gran importancia <strong>en</strong> el mundo islámico.<br />
En los siglos VII y VIII existían ya hospitales<br />
<strong>en</strong> Damasco, Bagdad y El Cairo (Laín E.P. 1978,<br />
177). En occi<strong>de</strong>nte, al terminar la edad media y<br />
com<strong>en</strong>zar la era mo<strong>de</strong>rna, toman fuerza las ins-<br />
tituciones hospitalarias, algunas <strong>de</strong>dicadas a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
específicas, como la sífilis, la lepra,<br />
la tuberculosis y los trastornos m<strong>en</strong>tales. En los<br />
siglos XVI y XVII se fundaron ór<strong>de</strong>nes religiosas<br />
<strong>de</strong>dicadas a la asist<strong>en</strong>cia hospitalaria <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos,<br />
tales como los hermanos Hospitalarios <strong>de</strong><br />
San Juan <strong>de</strong> Dios y las hermanas <strong>de</strong> la caridad<br />
o <strong>de</strong> San Vic<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Paúl. Fue <strong>en</strong> el siglo XVII<br />
cuando los hospitales se convirtieron <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros<br />
tanto <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s como <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>señanza <strong>de</strong> la medicina. En Inglaterra los hospitales<br />
antiguos eran justam<strong>en</strong>te instituciones<br />
religiosas <strong>de</strong>dicadas al cuidado <strong>de</strong> los <strong>de</strong>samparados<br />
y sólo al empezar el siglo XIX se empezaron<br />
a crear asilos públicos para el cuidado <strong>de</strong> los<br />
<strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales pobres, <strong>en</strong>tonces llamados<br />
lunáticos, y un poco más a<strong>de</strong>lante se crearon<br />
también otras instituciones asist<strong>en</strong>ciales surgidas<br />
<strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Pobres <strong>de</strong> 1834 (Mckeown, T.<br />
1981).<br />
Pero no sólo se crearon y organizaron hospitales.<br />
Se requirieron también instancias gubernam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong> nivel nacional o regional que pudieran<br />
c<strong>en</strong>tralizar, priorizar, coordinar y ejecutar<br />
las acciones <strong>de</strong> salud pública. En Francia <strong>en</strong> la<br />
primera mitad <strong>de</strong>l siglo XIX el fuerte <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales, la emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias<br />
y la crítica situación <strong>de</strong> los trabajadores,<br />
dramáticam<strong>en</strong>te repres<strong>en</strong>tada por el estudio<br />
<strong>de</strong> Luis R<strong>en</strong>é Villermé sobre las condiciones <strong>de</strong><br />
salud <strong>de</strong> los trabajadores textiles, propiciaron<br />
no sólo el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> medidas sanitarias sino<br />
también la creación, <strong>en</strong> 1848 <strong>de</strong> los consejos <strong>de</strong><br />
salubridad (Ros<strong>en</strong>, G. 1993, 228). Por su parte<br />
<strong>en</strong> Inglaterra la revolución industrial y las luchas<br />
<strong>de</strong> los trabajadores presionaron la promulgación<br />
<strong>de</strong> leyes y reglam<strong>en</strong>tos laborales y el establecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> medidas ambi<strong>en</strong>tales regidas por<br />
el Estado también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1848. Un siglo <strong>de</strong>spués<br />
Inglaterra crearía su Servicio Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
Inglaterra fue a<strong>de</strong>más pionera <strong>en</strong> proponer<br />
un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> planificación <strong>de</strong> salud que, a partir<br />
<strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> morbi-mortalidad, pudiera<br />
<strong>de</strong>finir las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica.<br />
Alemania, transformada por el proceso <strong>de</strong> industrialización,<br />
agitada por los int<strong>en</strong>tos revolu
228 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 229<br />
cionarios y luego reformistas <strong>de</strong> mitad <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX, e ilustrada por los aportes <strong>de</strong> la naci<strong>en</strong>te<br />
corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> medicina social, <strong>en</strong> particular <strong>de</strong><br />
Rudolf Virchow y Salomón Newman, estableció<br />
rígidas normas para impedir el trabajo <strong>de</strong> los niños<br />
m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 14 años, mejorar las condiciones<br />
higiénicas <strong>de</strong> las ciuda<strong>de</strong>s y las fábricas y regular<br />
el trabajo <strong>de</strong> las mujeres embarazadas. En<br />
1848 se propuso <strong>en</strong> Alemania una Ley <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública, y <strong>en</strong> 1876 empezó a operar una especie<br />
<strong>de</strong> Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, que fue el comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong><br />
una organización unificada <strong>de</strong> salud pública a nivel<br />
nacional. Más tar<strong>de</strong> el país sería pionero <strong>en</strong><br />
organizar un sistema <strong>de</strong> seguridad social.<br />
En América Latina, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> también existieron<br />
tempranam<strong>en</strong>te hospitales a cargo <strong>de</strong><br />
comunida<strong>de</strong>s religiosas y <strong>en</strong> don<strong>de</strong> los países<br />
colonizadores europeos establecieron algunas<br />
instancias <strong>de</strong> organización y control sanitarios<br />
como el Tribunal <strong>de</strong>l Protomedicato, sólo a partir<br />
<strong>de</strong> 1880 empiezan a crearse direcciones o <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos<br />
nacionales <strong>de</strong>dicados a problemas<br />
específicos, <strong>en</strong>tre ellos la salud. Y fue <strong>en</strong>tre 1880<br />
y 1930 cuando surgió lo que Juan César García<br />
<strong>de</strong>nominó medicina estatal o sanidad estatal,<br />
propia <strong>de</strong>l Estado liberal-oligárquico y caracterizada<br />
por la creación <strong>de</strong> <strong>en</strong>tes burocráticos<br />
para la dirección, organización, normatización y<br />
ejecución <strong>de</strong> las acciones higiénicas y prev<strong>en</strong>tivas.<br />
Arg<strong>en</strong>tina fue el primer país <strong>de</strong> la región <strong>en</strong><br />
crear una <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia estatal para los asuntos<br />
<strong>de</strong> sanidad, <strong>de</strong> nivel nacional. La siguieron Uruguay<br />
y Brasil. Y, con difer<strong>en</strong>tes nombres como<br />
Consejo Nacional <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e, Directoría G<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, Departam<strong>en</strong>to Nacional <strong>de</strong><br />
Higi<strong>en</strong>e, Dirección Nacional <strong>de</strong> Salubridad, Junta<br />
C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e o Dirección Nacional <strong>de</strong><br />
Sanidad, los Estados asumieron un papel rector<br />
y ejecutor <strong>de</strong> políticas y acciones <strong>de</strong> salud pública<br />
y pusieron las bases para lo que hoy son los<br />
Ministerios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> o sus equival<strong>en</strong>tes (García,<br />
J.C.1994, 102). En Colombia se creó <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1886<br />
la Junta C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Higi<strong>en</strong>e Tres décadas más<br />
tar<strong>de</strong> la combinación <strong>de</strong> los intereses <strong>de</strong>l capital<br />
monopólico trasnacional con los <strong>de</strong> la burguesía<br />
nacional productora, comercializadora y expor-<br />
tadora <strong>de</strong> café, g<strong>en</strong>eró las condiciones para la<br />
creación, <strong>en</strong> 1918, <strong>de</strong> la Dirección Nacional <strong>de</strong><br />
Higi<strong>en</strong>e (Hernán<strong>de</strong>z, M. 2002).<br />
La medicina prev<strong>en</strong>tiva tuvo siempre <strong>en</strong>tre sus<br />
cont<strong>en</strong>idos y objetivos la organización y administración<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud. El mo<strong>de</strong>lo<br />
Hopkins fue explícito al respecto, incluyó el<br />
área <strong>de</strong> administración <strong>en</strong> el <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Higi<strong>en</strong>e Fisiológica, y muchos <strong>de</strong> sus lí<strong>de</strong>res y<br />
egresados fueron <strong>de</strong>stacados administradores<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud. El mo<strong>de</strong>lo influyó <strong>de</strong> manera<br />
significativa <strong>en</strong> la organización <strong>de</strong> las instituciones<br />
nacionales y regionales <strong>de</strong> salud antes<br />
m<strong>en</strong>cionadas.<br />
En la segunda posguerra, como respuesta a la<br />
consigna y al imperativo g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> seguridad, a<br />
la creci<strong>en</strong>te organización y movilización <strong>de</strong> los<br />
trabajadores, y al interés <strong>de</strong> las empresas aseguradoras,<br />
se crearon <strong>en</strong> la región las instituciones<br />
<strong>de</strong> seguridad social, cuyo análisis trasci<strong>en</strong><strong>de</strong> el<br />
objeto y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> este texto.<br />
Como ya se anotó, el auge neo-liberal <strong>de</strong> los<br />
och<strong>en</strong>ta ori<strong>en</strong>tó las priorida<strong>de</strong>s organizativas<br />
<strong>de</strong>l sector salud hacia la administración, la gestión<br />
financiera, el diseño <strong>de</strong> políticas y mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud y <strong>de</strong> prestación <strong>de</strong><br />
servicios, y la ger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las respectivas instituciones<br />
aseguradoras y prestadoras <strong>de</strong> servicios,<br />
bajo la ori<strong>en</strong>tación y la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> organismos<br />
financieros transnacionales y al servicio <strong>de</strong> los<br />
intereses <strong>de</strong>l capital nacional y trasnacional. La<br />
ger<strong>en</strong>cia y la auditoría <strong>en</strong> salud se convirtieron<br />
también <strong>en</strong> áreas <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong>cargadas<br />
<strong>de</strong> la g<strong>en</strong>eración, utilización y gestión <strong>de</strong> los recursos<br />
<strong>de</strong>l sector y <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> las actuaciones<br />
y <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>l personal y las instituciones<br />
<strong>de</strong>l propio sector (Blanco J.H. Maya, J.M. 2005).<br />
Muchos <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> posgrado <strong>en</strong> salud<br />
pública se <strong>de</strong>dicaron a capacitar personal<br />
para estas dos activida<strong>de</strong>s. Sin <strong>de</strong>sconocer su<br />
importancia, es preciso reconocer que <strong>en</strong> la actualidad<br />
la ger<strong>en</strong>cia y la auditoría <strong>en</strong> salud están<br />
realm<strong>en</strong>te c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> instituciones públicas<br />
y privadas prestadoras <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> asegura-<br />
mi<strong>en</strong>to y at<strong>en</strong>ción a las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s (Granda,<br />
E. 2009.V-2), y predominantem<strong>en</strong>te al servicio<br />
<strong>de</strong> la garantía <strong>de</strong> los intereses económicos que<br />
han convertido la salud <strong>en</strong> un campo <strong>de</strong> <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to<br />
y acumulación <strong>de</strong> ganancias.<br />
III. Elem<strong>en</strong>tos para la conjugación <strong>en</strong><br />
futuro <strong>de</strong> los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la<br />
salud pública<br />
Los seis verbos propuestos sigu<strong>en</strong> cont<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
y repres<strong>en</strong>tando hoy bu<strong>en</strong>a parte <strong>de</strong> la es<strong>en</strong>cia,<br />
la responsabilidad social y las tareas p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la salud pública. Sin pret<strong>en</strong><strong>de</strong>r hacer un inv<strong>en</strong>tario<br />
<strong>de</strong> tareas p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> lo que constituiría<br />
el comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> su conjugación <strong>en</strong> futuro<br />
me permito, como parte <strong>de</strong> la provocación para<br />
la discusión, <strong>en</strong>unciar ap<strong>en</strong>as algunas <strong>de</strong> ellas.<br />
¿Sanear-emos? Las tareas <strong>de</strong> saneami<strong>en</strong>to básico,<br />
ya prácticam<strong>en</strong>te completadas <strong>en</strong> algunos<br />
países, están francam<strong>en</strong>te incompletas <strong>en</strong> la<br />
mayoría <strong>de</strong> ellos, con algunos aspectos preocupantes.<br />
Hay todavía millones <strong>de</strong> personas pobres<br />
<strong>en</strong> el mundo sin agua potable <strong>en</strong> sus casas,<br />
sin a<strong>de</strong>cuada disposición <strong>de</strong> excretas ni correcto<br />
manejo <strong>de</strong> las basuras. Sólo los indicadores <strong>de</strong><br />
morbi-mortalidad <strong>de</strong> algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas e inmunoprev<strong>en</strong>ibles sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do<br />
alarmas con frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>sat<strong>en</strong>didas y <strong>en</strong> ocasiones<br />
sobredim<strong>en</strong>sionadas. La epi<strong>de</strong>mia inconclusa<br />
<strong>de</strong> cólera <strong>en</strong> Haití; las reci<strong>en</strong>tes pan<strong>de</strong>mias<br />
<strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad respiratoria aguda<br />
–SARS- por su sigla <strong>en</strong> inglés, y <strong>de</strong> gripe AH1N1;<br />
el resurgimi<strong>en</strong>to internacional <strong>de</strong> la tosferina; y<br />
la más reci<strong>en</strong>te mutación <strong>de</strong> la escherichia coli,<br />
son ejemplos vivos, <strong>en</strong>tre otras cosas, <strong>de</strong> las fal<strong>en</strong>cias<br />
y <strong>de</strong>safíos <strong>en</strong> saneami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un mundo<br />
<strong>de</strong>sigualm<strong>en</strong>te globalizado.<br />
Pero a<strong>de</strong>más la situación sanitaria se agrava<br />
y las tareas p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l saneami<strong>en</strong>to se increm<strong>en</strong>tan<br />
a futuro con las nuevas condiciones<br />
ambi<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> contaminaciones industriales,<br />
visuales y <strong>de</strong> ruido <strong>en</strong> las ciuda<strong>de</strong>s.<br />
Con los <strong>de</strong>sechos <strong>de</strong> las tecnologías. Con la utilización<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>ergía nuclear, cuyos riesgos se<br />
evi<strong>de</strong>nciaron con los daños <strong>de</strong> las plantas <strong>de</strong><br />
Fukushima, Japón, <strong>de</strong>bidos al reci<strong>en</strong>te tsunami.<br />
Con la utilización cotidiana <strong>de</strong> armas irresponsablem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>nominadas “no conv<strong>en</strong>cionales”.<br />
Con el hacinami<strong>en</strong>to por las car<strong>en</strong>cias o la precariedad<br />
<strong>de</strong> las vivi<strong>en</strong>das. Con el <strong>de</strong>sbordado e<br />
inequitativo <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las medianas y gran<strong>de</strong>s<br />
ciuda<strong>de</strong>s. Con las condiciones antihigiénicas<br />
que acompañan con frecu<strong>en</strong>cia las migraciones<br />
internacionales y el <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to forzoso por<br />
la viol<strong>en</strong>cia, e inclusive con el minado <strong>de</strong> los ext<strong>en</strong>sos<br />
campos <strong>de</strong> las guerras.<br />
¿Controlar-emos? Aún <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo<br />
vig<strong>en</strong>te, son reconocidas las limitaciones e<br />
impot<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> las estrategias, los mecanismos<br />
y las instituciones <strong>de</strong> control y vigilancia. Más<br />
que <strong>de</strong> control, habría que hablar actualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> muchos casos <strong>de</strong> una cierta situación <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scontrol sanitario. El caso <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la<br />
calidad y <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos, algunos<br />
<strong>de</strong> ellos es<strong>en</strong>ciales para la superviv<strong>en</strong>cia,<br />
es alarmante y expresa bi<strong>en</strong> la prioridad real <strong>de</strong><br />
los negocios sobre la salud pública, a pesar <strong>de</strong><br />
int<strong>en</strong>tos regulatorios por parte <strong>de</strong> la Organización<br />
Mundial <strong>de</strong>l Comercio (Cortés, G. 2005).<br />
Algo similar aplica para el control <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos,<br />
muchos <strong>de</strong> ellos monopolizados por gran<strong>de</strong>s<br />
empresas trasnacionales que impon<strong>en</strong> hábitos y<br />
eva<strong>de</strong>n los tímidos e ineficaces controles nacionales<br />
<strong>de</strong> calidad y precios.<br />
En las relaciones <strong>de</strong> los seres humanos con la<br />
naturaleza y el ambi<strong>en</strong>te hay amplios territorios<br />
sin control alguno o con controles insufici<strong>en</strong>tes<br />
ante po<strong>de</strong>res económico-políticos establecidos.<br />
Es el caso <strong>de</strong> la contaminación <strong>de</strong> fu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> agua por explotaciones mineras; <strong>de</strong> la tala<br />
<strong>de</strong> miles <strong>de</strong> hectáreas <strong>de</strong> bosques naturales, y <strong>de</strong>l<br />
exterminio <strong>de</strong> especies animales. La progresiva<br />
primacía <strong>de</strong> los imperativos <strong>de</strong>l mercado <strong>en</strong> la<br />
sociedad y <strong>en</strong> particular <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud
230 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 231<br />
g<strong>en</strong>era argum<strong>en</strong>tos y pretextos para <strong>de</strong>sconocer<br />
y evadir los limitados controles <strong>de</strong>l sistema, y<br />
ambi<strong>en</strong>ta y facilita una ética utilitaria y sumisa<br />
contraria al objetivo c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la salud pública<br />
que no es otro que el bi<strong>en</strong>vivir y el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong><br />
las personas y el colectivo.<br />
Otro campo <strong>de</strong> especial preocupación <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>te<br />
y futuro es la pérdida <strong>de</strong> control por parte<br />
<strong>de</strong>l Estado y el consigui<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scontrol <strong>de</strong> los<br />
sistemas <strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud. El caso<br />
colombiano, pres<strong>en</strong>tado como mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la<br />
primera g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> reformas estructurales<br />
<strong>en</strong> sistemas salud a nivel internacional es paradigmático.<br />
A partir <strong>de</strong> la implem<strong>en</strong>tación <strong>en</strong><br />
1993 <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> salud basado <strong>en</strong> el asegurami<strong>en</strong>to<br />
individual mediante la compra <strong>de</strong><br />
paquetes <strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficios o el apoyo subsidiado a<br />
paquetes más pequeños, y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que se<br />
pregonó originalm<strong>en</strong>te como el “pluralismo estructurado”<br />
(Londoño, JL. Fr<strong>en</strong>k, J. 1997), se<br />
g<strong>en</strong>eraron una serie <strong>de</strong> apropiaciones privadas<br />
<strong>de</strong> los recursos públicos <strong>de</strong> la salud por la vía<br />
<strong>de</strong> la intermediación financiera, <strong>de</strong> barreras al<br />
acceso real a los servicios <strong>de</strong> salud que contradic<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> la práctica las presuntas bonda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
la ampliación <strong>de</strong> cobertura, y <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong><br />
las inequida<strong>de</strong>s estructurales <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo, que lo<br />
han llevado a lo que ya algunos consi<strong>de</strong>ran como<br />
su colapso. Sin control social y estatal, cualquier<br />
sistema <strong>de</strong> salud – pero <strong>en</strong> especial los que supeditan<br />
el <strong>de</strong>recho fundam<strong>en</strong>tal a la salud a los<br />
imperativos <strong>de</strong>l mercado – conducirá necesariam<strong>en</strong>te<br />
al increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las inequida<strong>de</strong>s, a la<br />
reducción o negación <strong>de</strong> los servicios básicos, a<br />
mayor <strong>en</strong>fermedad y muerte y al <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>sbordado <strong>de</strong> algunos.<br />
El futuro <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir. En prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y <strong>de</strong> riesgos es preciso reconocer las<br />
graves consecu<strong>en</strong>cias negativas <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
salud vig<strong>en</strong>te y, por tanto, la urg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> retomar<br />
y actualizar las tareas prev<strong>en</strong>tivas. Ni las coberturas<br />
<strong>de</strong> vacunación, ni las acciones clásicas <strong>de</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s como las diarreas<br />
infantiles, el <strong>de</strong>ngue, la malaria, la leishmaniasis,<br />
la fiebre amarilla – algunas <strong>de</strong> ellas incluidas<br />
<strong>en</strong> las ahora cínicam<strong>en</strong>te llamadas “<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
huérfanas” (Colombia, 2011) - están <strong>en</strong> niveles<br />
compatibles con la dignidad humana, con<br />
el conocimi<strong>en</strong>to y las tecnologías disponibles e<br />
inclusive con el gasto sectorial. Sigu<strong>en</strong> muri<strong>en</strong>do<br />
o <strong>en</strong>fermando miles <strong>de</strong> obreros, trabajadores<br />
y mineros por falta <strong>de</strong> condiciones a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong><br />
trabajo y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> riesgos laborales.<br />
Es largo también el camino por recorrer <strong>en</strong> la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s crónicas cuya frecu<strong>en</strong>cia<br />
parece increm<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> muchos países<br />
y a t<strong>en</strong>er un peso relativo mayor <strong>en</strong> la medida<br />
que <strong>de</strong>crece el peso <strong>de</strong> algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas. Y <strong>en</strong> este campo la prev<strong>en</strong>ción se exti<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to y manejo <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>terminantes g<strong>en</strong>éticos y bioquímicos, pasando<br />
por los hábitos, condiciones y estilos <strong>de</strong> vida,<br />
hasta la exist<strong>en</strong>cia y a<strong>de</strong>cuado funcionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> salud equitativos y universales y<br />
la acción sobre los <strong>de</strong>terminantes sociales.<br />
Y posiblem<strong>en</strong>te el campo más propicio <strong>de</strong> lo que<br />
<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>te y futuro me atrevo a llamar la prev<strong>en</strong>ción<br />
estructural es la acción sobre los <strong>de</strong>terminantes<br />
sociales, ya no <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
específicas, sino <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s problemas que<br />
alteran negativam<strong>en</strong>te la calidad y dignidad <strong>de</strong><br />
la vida y posibilitan más muertes, tales como las<br />
inequida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> género, <strong>de</strong> etnia y <strong>de</strong> ingresos;<br />
la exclusión social y la marginación <strong>de</strong>l ejercicio<br />
<strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ciertos grupos <strong>de</strong> población por razones<br />
políticas, culturales y <strong>de</strong> opción sexual o<br />
religiosa; el hambre, la viol<strong>en</strong>cia - que <strong>en</strong> Colombia,<br />
por ejemplo, produce una muerte sólo<br />
por homicidios cada media hora <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más<br />
<strong>de</strong> treinta años (Franco, S. 2010) -, las car<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> tierra, vivi<strong>en</strong>da, empleo, educación e información.<br />
Para promover mejor. Reconoci<strong>en</strong>do algunos<br />
esfuerzos y experi<strong>en</strong>cias positivas, es preciso<br />
liberar la promoción <strong>de</strong> la salud –PS- <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>sviaciones, las ataduras y los reduccionismos<br />
vig<strong>en</strong>tes y dotarla <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>tido y la pot<strong>en</strong>cia que<br />
ti<strong>en</strong>e y merece. No pue<strong>de</strong> seguir tratándose<br />
como un programa marginal o como escudo para<br />
<strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong> recursos, ni <strong>de</strong>be permitirse que<br />
<strong>de</strong>v<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> una medicina promotora al servicio<br />
<strong>de</strong>l mercado, <strong>de</strong> una in<strong>de</strong>bida medicalización <strong>de</strong><br />
la vida, y <strong>de</strong> la culpabilización y hasta la p<strong>en</strong>alización<br />
a nivel individual por los riesgos <strong>en</strong> salud<br />
o las faltas <strong>de</strong> autocuidado.<br />
La PS aborda también la cuestión <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>en</strong><br />
la sociedad, tratando <strong>de</strong> que tanto <strong>en</strong> las <strong>de</strong>cisiones<br />
personales cotidianas como <strong>en</strong> las gran<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> tipo político y económico el bi<strong>en</strong>estar<br />
y el bu<strong>en</strong> vivir individuales y colectivos<br />
t<strong>en</strong>gan la prioridad que merec<strong>en</strong>. Es parte <strong>de</strong> la<br />
dim<strong>en</strong>sión política es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la salud pública,<br />
cuyo ocultami<strong>en</strong>to bajo pretextos técnico-ci<strong>en</strong>tíficos<br />
la han alejado <strong>de</strong> esc<strong>en</strong>arios fundam<strong>en</strong>tales<br />
con graves consecu<strong>en</strong>cias negativas. Dado<br />
que <strong>en</strong> esta dirección se ha avanzado m<strong>en</strong>os, se<br />
requiere un int<strong>en</strong>so trabajo que trasci<strong>en</strong><strong>de</strong> con<br />
mucho los territorios tradicionales <strong>de</strong> la salud<br />
pública.<br />
La promoción <strong>de</strong> valores positivos – como la<br />
equidad, la solidaridad, la participación y la diversidad<br />
– <strong>de</strong>be hacer parte <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque y las tareas<br />
promocionales. Y si la promoción <strong>de</strong> la salud<br />
no se fun<strong>de</strong> con la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la vida digna,<br />
es <strong>de</strong>cir: con satisfacción <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s, garantía<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, acceso a bi<strong>en</strong>es y servicios y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s, carecerá <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido<br />
<strong>en</strong> muchos contextos y situaciones.<br />
¿Nos reeducar-emos? Si bi<strong>en</strong> se ha hecho y se<br />
está haci<strong>en</strong>do algo – y <strong>en</strong> ocasiones mucho - <strong>en</strong><br />
educación y formación <strong>en</strong> salud pública, tanto<br />
a nivel <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral como <strong>de</strong> los<br />
grupos poblacionales, técnicos, profesionales y<br />
<strong>de</strong> especialistas, falta muchísimo por hacer y es<br />
preciso rep<strong>en</strong>sar el trabajo. El punto <strong>de</strong> quiebre<br />
lo marcan la propia y perman<strong>en</strong>te re-educación<br />
y la opción por la educación para la dominación<br />
<strong>de</strong> las m<strong>en</strong>tes y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l establecimi<strong>en</strong>to<br />
o por la educación para la liberación y<br />
la creatividad. En salud pública esta opción se<br />
traduce o <strong>en</strong> mant<strong>en</strong>er conocimi<strong>en</strong>tos y prácticas<br />
individualistas, c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
reducidas al or<strong>de</strong>n bionatural, y <strong>de</strong>sconocedoras<br />
<strong>de</strong> los ór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación social,<br />
o <strong>en</strong> abrirse al mundo <strong>de</strong> la vida y el bi<strong>en</strong>vivir<br />
colectivos, a las acciones sociales y políticas, al<br />
conocimi<strong>en</strong>to multidisciplinar y a los saberes y<br />
las prácticas interculturales e intersectoriales.<br />
La ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los programas, los cont<strong>en</strong>idos<br />
<strong>de</strong> los temas y m<strong>en</strong>sajes <strong>de</strong> salud pública, la pedagogía<br />
empleada, la int<strong>en</strong>sidad proporcional<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los programas curriculares, la relación<br />
teoría-práctica y aca<strong>de</strong>mia-servicios, la estructura<br />
<strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> salud pública al interior <strong>de</strong><br />
las instituciones académicas - frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
sometida al fraccionami<strong>en</strong>to profesional, a la<br />
<strong>de</strong>sarticulación pregrado-posgrado, y a un nivel<br />
<strong>de</strong> segunda o tercera categoría-requier<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ciones<br />
urg<strong>en</strong>tes, sistemáticas y con responsabilidad<br />
académica, ética y política.<br />
Organizar-se para movilizarnos. Existe un<br />
gran <strong>de</strong>sbalance <strong>en</strong>tre la elaborada y minuciosa<br />
organización <strong>de</strong> algunas instituciones burocráticas<br />
<strong>de</strong>l sector salud y <strong>de</strong> servicios asist<strong>en</strong>ciales<br />
y <strong>de</strong> asegurami<strong>en</strong>to pagado <strong>de</strong> algunas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, y la escasa o nula organización<br />
y movilización social contra las inequida<strong>de</strong>s,<br />
por el <strong>de</strong>recho fundam<strong>en</strong>tal a la salud. Los y las<br />
salubristas <strong>de</strong>bemos respaldar y promover con<br />
constancia y firmeza los diversos procesos <strong>de</strong><br />
organización, participación y movilización <strong>de</strong><br />
sectores sociales, populares, gremiales, académicos,<br />
sindicales y políticos <strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> condiciones<br />
<strong>de</strong> vida dignas, por la garantía efectiva<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la salud, y por sistemas <strong>de</strong> salud y<br />
seguridad social universales, integrales, solidarios,<br />
pluriculturales y <strong>de</strong> calidad.<br />
Por <strong>de</strong>scontado que la organización, la financiación,<br />
la ger<strong>en</strong>cia y el a<strong>de</strong>cuado funcionami<strong>en</strong>to
232 Los verbos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la salud pública La salud y la vida 233<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do tareas<br />
importantes <strong>de</strong> la salud pública. Pero es preciso<br />
recuperar su ori<strong>en</strong>tación y sus finalida<strong>de</strong>s,<br />
sali<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n mercantil y el imperio <strong>de</strong> la<br />
ganancia e instalando y priorizando el or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> la vida digna, y los postulados <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar<br />
y bi<strong>en</strong>vivir repetidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>unciados <strong>en</strong> esta<br />
aproximación.<br />
Dos <strong>en</strong>unciados sintéticos finales. El primero:<br />
es preciso <strong>de</strong>smercantilizar la salud pública. Y<br />
el segundo: el compromiso supremo <strong>de</strong> la salud<br />
pública es con la vida, como tanto lo repitió Edmundo<br />
Granda. Con la vida digna, es <strong>de</strong>cir: con<br />
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garantía efectiva <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos – <strong>en</strong>tre ellos el <strong>de</strong>recho<br />
a la salud -; con acceso equitativo a los bi<strong>en</strong>es,<br />
riquezas y servicios; y con la posibilidad real<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar las capacida<strong>de</strong>s y pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cada persona humana. Hacia ese objetivo <strong>de</strong>bemos<br />
apuntar <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y la acción <strong>en</strong><br />
salud pública <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido amplio, que es bi<strong>en</strong> cercano<br />
a lo que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos como medicina social,<br />
conjugando así <strong>en</strong> futuro los seis verbos <strong>en</strong>unciados<br />
o a los que sean más a<strong>de</strong>cuados, pues al<br />
final lo que importa no son los verbos sino la<br />
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Artículo 15<br />
Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos:<br />
Edmundo y Miguel (1958-2008)<br />
Miguel Márquez 1<br />
“La vida no es la que uno vivió, sino la que uno recuerda<br />
y cómo la recuerda para contarla…”<br />
Pido la palabra...<br />
Gabriel García Márquez<br />
Con la invitación <strong>de</strong> Zaida y Mauricio 2 , tomé<br />
un camino difer<strong>en</strong>te para la elaboración <strong>de</strong> esta<br />
contribución, <strong>de</strong>jando a un lado el rigor <strong>de</strong> publicar<br />
un artículo ci<strong>en</strong>tífico, una historiografía,<br />
una crítica a sus trabajos, apartándome <strong>de</strong> las<br />
anécdotas que surgieron <strong>en</strong> nuestras vidas <strong>de</strong><br />
peregrinos, y dar paso a s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> contar<br />
con la voz, reflexiones y diálogos sost<strong>en</strong>idos con<br />
Edmundo a través <strong>de</strong> la vida, hasta su partida.<br />
Como hilo conductor para la preparación <strong>de</strong> este<br />
trabajo tomé las <strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong> Amartya S<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
su libro I<strong>de</strong>ntidad y viol<strong>en</strong>cia. La ilusión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>stino<br />
3 . En el prólogo nos dice que “…las responsabilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> elegir y <strong>de</strong> razonar son es<strong>en</strong>ciales<br />
para llevar una vida humana. Por el contrario, se<br />
fom<strong>en</strong>ta la viol<strong>en</strong>cia cuando se cautiva el s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> que t<strong>en</strong>emos una i<strong>de</strong>ntidad supuestam<strong>en</strong>te<br />
única, inevitable –con frecu<strong>en</strong>cia beligerante–,<br />
que apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te nos exige mucho<br />
(a veces, cosas <strong>de</strong>sagradables). La imposición <strong>de</strong><br />
una i<strong>de</strong>ntidad supuestam<strong>en</strong>te única es a m<strong>en</strong>u-<br />
La salud y la vida 235<br />
do un compon<strong>en</strong>te básico <strong>de</strong>l “arte marcial” <strong>de</strong><br />
fom<strong>en</strong>tar el <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to sectario”.<br />
La lección <strong>de</strong> S<strong>en</strong> me ha guiado <strong>en</strong> los relatos <strong>de</strong><br />
nuestros <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> “Peregrinos..., Edmundo<br />
y Miguel, 1958-2008”.<br />
Encu<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> la niñez y la<br />
adolesc<strong>en</strong>cia (Cu<strong>en</strong>ca 1952-1986)<br />
Los hechos <strong>de</strong> la vida nos llevaron a vivir <strong>en</strong><br />
casas juntas, con una gran unidad familiar, <strong>en</strong><br />
nuestro barrio “Gran Colombia”, <strong>en</strong>tre Tarqui<br />
y Montalvo, <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca, Ecuador. Apr<strong>en</strong>dimos,<br />
como te <strong>de</strong>cía <strong>en</strong> mis m<strong>en</strong>sajes, a querer a nuestros<br />
viejos adoquines <strong>de</strong> piedra que cubrían<br />
nuestra calle, <strong>de</strong>sciframos que ellos hablaban, se<br />
reían <strong>de</strong> nosotros y guardaban secretos acumulados<br />
<strong>en</strong> siglos, para transmitirlos <strong>de</strong> g<strong>en</strong>eración<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eración y que, <strong>en</strong> distintos mom<strong>en</strong>tos,<br />
<strong>en</strong>tre discusiones, nos servían para los juegos <strong>de</strong><br />
fútbol que ofrecíamos a nuestros espectadores,<br />
qui<strong>en</strong>es tras los vitrales se gozaban al vernos rodar<br />
por el piso o <strong>en</strong> alguno que otro gol que marcábamos.<br />
Fue <strong>en</strong> estos partidos con Edmundo,<br />
el niño, que era el arquero obligado y asertivo,<br />
que le valió el sobr<strong>en</strong>ombre <strong>de</strong> “Pavito el volador”.<br />
1 Miguel Márquez. Ecuatoriano. Profesor Honorario <strong>de</strong> las Universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca (Ecuador),<br />
León (Nicaragua) y la Universidad <strong>de</strong> La Habana (Cuba). Es Académico <strong>de</strong> Honor <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong><br />
Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> Cuba y Héroe <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Ecuador, 2002.<br />
2 Betancourt, Z. y Torres, M.: M<strong>en</strong>saje electrónico, octubre, 2010. Archivo personal Marcere, La<br />
Habana.<br />
3 S<strong>en</strong>, Amartya (2007) i<strong>de</strong>ntidad y viol<strong>en</strong>cia. La ilusión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>stino, Katz Editores, Bu<strong>en</strong>os Aires.
236 Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008) La salud y la vida 237<br />
Fueron años felices, alegres, a veces tristes, <strong>en</strong><br />
que todas las tar<strong>de</strong>s, a partir <strong>de</strong> las 6:00 p.m.,<br />
nos reuníamos, la jorga <strong>de</strong>l barrio, sin distingo<br />
<strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s, y con una que otra muchachita rebel<strong>de</strong><br />
que crecía con nosotros. Hablábamos <strong>de</strong> lo<br />
divino y <strong>de</strong> lo prosaico, cada uno inv<strong>en</strong>tando sus<br />
chistes, sus bromas, remedando a nuestros profesores,<br />
y salía a flote la chismografía, porque lo<br />
importante era mant<strong>en</strong>er la risa, la alegría, ¡qué<br />
verdad tan gran<strong>de</strong>!<br />
Pasaron muchos años, y <strong>en</strong> el ocaso <strong>de</strong> mi vida<br />
volví a nuestros libros y al poeta universal Mario<br />
B<strong>en</strong>e<strong>de</strong>tti. Retomé su poema sobre la risa, y <strong>en</strong><br />
una <strong>de</strong> sus estrofas dice:<br />
“Hace tiempo que no t<strong>en</strong>go ganas <strong>de</strong> reír y es una<br />
lástima porque la risa siempre incluye una viruta <strong>de</strong><br />
revolución. Sobre todo cuando vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>l sur y propone<br />
fuegos y tramoyas que los niños intercambian<br />
como figuritas”. 4<br />
Mi querido compa Edmundo, al gozar <strong>de</strong> las palabras<br />
<strong>de</strong> B<strong>en</strong>e<strong>de</strong>tti, vinieron a mi m<strong>en</strong>te los recuerdos<br />
<strong>de</strong> la amistad cultivada <strong>en</strong> las calles <strong>de</strong><br />
nuestro Cu<strong>en</strong>ca y <strong>en</strong> los <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros callejeros <strong>en</strong><br />
las tar<strong>de</strong>s, don<strong>de</strong> siempre t<strong>en</strong>íamos la risa o <strong>en</strong><br />
algunas ocasiones la tristeza y nostalgia.<br />
En esta etapa <strong>de</strong> nuestros primeros <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros<br />
t<strong>en</strong>dríamos mucho <strong>de</strong> qué hablar, pero, <strong>de</strong> todos,<br />
hay uno muy especial: el nacimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> nuestras<br />
conci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> lo que significaba el socialismo.<br />
Tu padre, Humberto, que era un padre para mí,<br />
siempre estuvo at<strong>en</strong>to a lo que pasaba con nuestra<br />
jorga y nos invitaba a su estudio para conversar.<br />
Nos preguntaba cómo nos comportábamos<br />
<strong>en</strong> los estudios, Edmundo <strong>de</strong> primaria y el Miguel<br />
<strong>de</strong> secundaria, si t<strong>en</strong>íamos los <strong>de</strong>beres para<br />
el día sigui<strong>en</strong>te. Terminaba con su sonrisa eterna<br />
y nos hablaba <strong>de</strong> lo que pasaba <strong>en</strong> nuestro<br />
Ecuador, dominado por el bipartidismo conser-<br />
vador-liberal, que t<strong>en</strong>dría que ser <strong>de</strong>struido para<br />
t<strong>en</strong>er un gobierno y un pueblo socialista. Con su<br />
m<strong>en</strong>te clara, la <strong>de</strong> un verda<strong>de</strong>ro maestro, nos com<strong>en</strong>taba<br />
sobre las novelas, la poesía y la pictórica<br />
ecuatoriana que <strong>de</strong>bíamos cultivar y gozar<br />
<strong>de</strong> sus lecturas, mutuo hábito <strong>de</strong> lectura sobre<br />
temas que no se daban <strong>en</strong> la escuela. Como un<br />
maestro <strong>de</strong> primaria, nos mostraba s<strong>en</strong>cillez y<br />
cariño, <strong>en</strong> su <strong>de</strong>spacho-estudio ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> libros,<br />
<strong>de</strong> revistas y papeles que parecían un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n<br />
absoluto, pero era el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y<br />
<strong>de</strong> su vida <strong>de</strong> abogado, coronel <strong>de</strong> la justicia militar<br />
ecuatoriana: un peregrino más que trabajó<br />
<strong>en</strong> el norte y sur, este y oeste ecuatoriano, lo que<br />
le permitió <strong>de</strong>sarrollar el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to multiétnico,<br />
cultural y religioso <strong>de</strong> la ecuatorianidad,<br />
construido a través <strong>de</strong> los siglos. Nos transmitía<br />
todo con el cariño fraternal <strong>de</strong> un padre.<br />
Orgullo que aspiraba para su hijo Edmundo y<br />
<strong>de</strong>l vecino Miguel, que le servía para confirmar<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to socialista. El “Tata” <strong>de</strong> Edmundo,<br />
y para mi persona, “Humbertito”, t<strong>en</strong>ía visión<br />
y paci<strong>en</strong>cia. Nos hablaba <strong>de</strong>l marxismo <strong>de</strong><br />
L<strong>en</strong>in, como un fundador <strong>de</strong>l Partido Socialista<br />
<strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca, para que los obreros, campesinos,<br />
intelectuales, asimiláramos los principios <strong>de</strong> la<br />
Revolución Bolchevique. No recuerdo, <strong>en</strong> tantas<br />
reuniones <strong>en</strong> su <strong>de</strong>spacho, una posición dogmática:<br />
solo nos insinuaba que <strong>de</strong>bíamos, la jorga,<br />
conocer, leer a escritores ecuatorianos: Jorge<br />
Icaza, Enrique Gil Gilbert, Alfredo Pareja, Jorge<br />
Enrique Adoum, Medardo Ángel Silva, Nela<br />
Martínez, José <strong>de</strong> la Cuadra, Mary Corylé, José<br />
Andra<strong>de</strong>, y conocer la pictórica <strong>de</strong> Guayasamín,<br />
Montesinos, Kingman, Tejada; y nos <strong>de</strong>cía,<br />
como maestro <strong>de</strong> primaria, artista <strong>en</strong> el tiempo<br />
y con paci<strong>en</strong>cia, que la formación política no se<br />
hace <strong>en</strong> las casas, <strong>en</strong> las aulas, sino vivi<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
las calles, <strong>en</strong> las plazas, <strong>en</strong> contacto con la vida<br />
<strong>de</strong> nuestros obreros y campesinos explotados,<br />
cuyas condiciones <strong>de</strong> vida han <strong>de</strong>terminado los<br />
católicos que son <strong>de</strong>signios <strong>de</strong> Dios. Qué iro-<br />
4 B<strong>en</strong>e<strong>de</strong>tti, Mario (2000). “La risa”, El mundo que respiro, Ed. Altea, Taurus Alfaguara, Bogotá.<br />
nía, qué fatalidad ante las prédicas <strong>de</strong> Cristo, el<br />
hombre que supo vivir con los pueblos y terminó<br />
crucificado. Con el paso <strong>de</strong>l tiempo, <strong>en</strong> 1967,<br />
nuestro eterno Comandante Ernesto Che Guevara<br />
sería asesinado por el imperialismo, que no<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>día que su sangre guerrillera germinaría<br />
con más fuerza, con más vitalidad. Y muestra <strong>de</strong><br />
ello es nuestro querido presi<strong>de</strong>nte Evo Morales,<br />
su gobierno y su pueblo.<br />
Tuve con Edmundo el privilegio <strong>de</strong> escuchar al<br />
maestro, a Humberto Granda Moscoso, qui<strong>en</strong><br />
nos <strong>en</strong>señaba que a través <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong>bíamos<br />
consolidar nuestra i<strong>de</strong>ología socialista y nuestra<br />
militancia, seguidores <strong>de</strong>l Comandante Che<br />
Guevara, qui<strong>en</strong> al partir a Bolivia, <strong>en</strong> la carta <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>spedida a sus hijos Hildita, Aleidita, Celita,<br />
Camilo y Ernesto, les <strong>de</strong>cía: “Crezcan como bu<strong>en</strong>os<br />
revolucionarios. Estudi<strong>en</strong> mucho para po<strong>de</strong>r<br />
dominar la técnica que permite dominar la naturaleza.<br />
Acuér<strong>de</strong>nse que la Revolución es lo más importante<br />
y que cado uno solo no vale nada”. 5<br />
Encu<strong>en</strong>tro <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias<br />
Médicas, Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
(1965-1968)<br />
A mi reincorporación <strong>en</strong> 1964 a la vida universitaria,<br />
ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> cambio, vinculado directam<strong>en</strong>te<br />
a los movimi<strong>en</strong>tos estudiantiles revolucionarios,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la propia Universidad<br />
y <strong>en</strong> los sindicatos, pudimos <strong>en</strong>contrar los<br />
caminos para unirnos <strong>de</strong> nuevo con Edmundo a<br />
la vida universitaria y política.<br />
Regresé a la Cátedra <strong>de</strong> Anatomía Patológica,<br />
que dirigía el eximio profesor Leoncio Cor<strong>de</strong>ro<br />
Jaramillo. Ese mismo año planteamos la nece-<br />
sidad <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> la visión y la misión universitaria,<br />
pues las vig<strong>en</strong>tes habían cumplido su<br />
tarea, y para finales <strong>de</strong>l siglo XX eran consi<strong>de</strong>radas<br />
obsoletas y se apartaban <strong>de</strong> la realidad <strong>de</strong>l<br />
pueblo ecuatoriano.<br />
Para sust<strong>en</strong>tar y t<strong>en</strong>er una base <strong>de</strong> fuerza, corregimos<br />
los planes <strong>de</strong> acción con la Fe<strong>de</strong>ración Estudiantil<br />
Universitaria (FEU), que dirigía el lí<strong>de</strong>r<br />
y luchador incansable Alberto Quezada –estudiante<br />
<strong>de</strong> Medicina–, y con la Asociación <strong>de</strong> Estudiantes<br />
<strong>de</strong> Medicina, repres<strong>en</strong>tada por César<br />
Hermida Bustos. Así se mant<strong>en</strong>ía la razón <strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong> la nueva etapa universitaria. Paso a paso se<br />
logró conformar una masa crítica, comprometida.<br />
En ese periodo emergían como lí<strong>de</strong>res estudiantiles<br />
<strong>en</strong> la universidad, <strong>en</strong> las calles y plazas,<br />
César Hermida, Edmundo Granda, Osvaldo Cár<strong>de</strong>nas,<br />
Bolívar Quito, Ernesto Cañizares, “Coco”<br />
Calle, Gustavo Vega, Michell Doumunt, Byron<br />
Zambrano, Enrique Hermida, Marco Casum,<br />
Kteler Zamora, César Delgado, Cornelio Salcedo<br />
y Leonardo Alvarado.<br />
En ese tiempo también se logró iniciar la transformación<br />
<strong>de</strong> una <strong>de</strong> las cátedras, como ejemplo<br />
<strong>de</strong> la propuesta. Así, la Cátedra <strong>de</strong> Anatomía<br />
Patológica se convirtió, como se necesitaba <strong>en</strong><br />
aquel <strong>en</strong>tonces, <strong>en</strong> un Departam<strong>en</strong>to. Todo eso<br />
fue difundido y publicado <strong>en</strong> la Revista <strong>de</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Cu<strong>en</strong>ca <strong>en</strong> 1966. 6<br />
En el transcurso <strong>de</strong> 1965 a 1966 se estableció<br />
el trabajo con el apoyo <strong>de</strong> los profesores César<br />
Hermida Piedra, Timoleón Carrera, Ricardo<br />
Montesinos, Ricardo Barzallo, Jaime Vintimilla<br />
y Rubén Darío Solís, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los jóv<strong>en</strong>es<br />
doc<strong>en</strong>tes -incorporados como profesores auxiliares-<br />
Edgar Rodas, Luis Maldonado, Kléber Ál-<br />
5 Che Guevara, Ernesto (1970). obras 1957-1967, Casa <strong>de</strong> Las Américas, La Habana.<br />
6 Cor<strong>de</strong>ro, L. y Márquez, M. (1966). Revista <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas, Segunda etapa, vol.<br />
1, No. 1, Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca, Ecuador.
238 Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008) La salud y la vida 239<br />
varez, Vic<strong>en</strong>te Ruilova, Carlos L<strong>en</strong>in Ávila, para<br />
cumplir y ampliar la base profesoral <strong>de</strong> 20 a 40<br />
que conformaría el claustro <strong>de</strong> la Facultad.<br />
Estos fueron mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> int<strong>en</strong>so trabajo y<br />
<strong>de</strong>dicación exclusiva a la vida universitaria <strong>en</strong><br />
el naci<strong>en</strong>te Departam<strong>en</strong>to. Con la categoría <strong>de</strong><br />
alumnos ayudantes fueron seleccionados Edmundo<br />
Granda, Marcos Carrión, Kléber Zamora,<br />
Enrique Hermida y Alba Cabrera. La experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Anatomía Patológica fue<br />
acogida por profesores y estudiantes, y se materializaría<br />
a partir <strong>de</strong> 1966 con la conducción<br />
<strong>de</strong>l Decanato <strong>de</strong> Timoleón Carrera Cobos, qui<strong>en</strong><br />
falleció <strong>en</strong> un acto universitario <strong>en</strong> Guayaquil el<br />
30 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1967. La comunidad <strong>en</strong> la<br />
vida universitaria <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca es <strong>de</strong>nominada por<br />
Ernesto Cañizares <strong>en</strong> su libro <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
con el término <strong>de</strong> la reforma: “la única reforma<br />
que merece ese nombre es la <strong>de</strong>l 67”. 7<br />
Con Granda trabajamos <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Anatomía Patológica <strong>en</strong>tre 1966 y 1967, y<br />
un día me planteó: “Estos años hemos trabajado<br />
juntos abri<strong>en</strong>do cadáveres, conforme al postulado<br />
<strong>de</strong> Rudolf Virchow 8 ‘abre cadáveres y apr<strong>en</strong><strong>de</strong>rás<br />
la vida’. También analizamos su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to más<br />
amplio <strong>de</strong> la medicina: ‘la medicina es un arma social<br />
y la política no es más que la medicina <strong>en</strong> gran<br />
escala’ Cuando me llevó a abrir los cadáveres, <strong>de</strong>jé<br />
<strong>de</strong> trabajar <strong>en</strong> Anatomía Patológica, para abrir los<br />
cadáveres <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s y gobiernos dictatoriales y<br />
<strong>de</strong> ultra<strong>de</strong>recha para t<strong>en</strong>er más claridad <strong>en</strong> la lucha<br />
revolucionaria y hacer realidad los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos<br />
marxistas-l<strong>en</strong>inistas. Seguiremos trabajando y<br />
ahora parto a una nueva etapa”. Mi respuesta fue<br />
el sil<strong>en</strong>cio y la motivación sobre la nueva lección<br />
que recibía <strong>de</strong> Edmundo. A los pocos meses <strong>de</strong>jaría<br />
mi especialidad <strong>de</strong> anatomía patológica y<br />
retomaría el peregrinaje.<br />
Durante la vida universitaria, Granda continuó,<br />
militante recio, junto a sus compañeros<br />
<strong>en</strong> la Asociación <strong>de</strong> Estudiantes <strong>de</strong> Medicina,<br />
li<strong>de</strong>rados por César Hermida Bustos, Alberto<br />
Quezada y Felipe Khon. Participó <strong>en</strong> 1967 <strong>en</strong> las<br />
IV Jornadas Médicas Estudiantiles <strong>de</strong>l Ecuador<br />
“Eug<strong>en</strong>io Espejo”, <strong>en</strong> el IV Congreso Nacional<br />
<strong>de</strong> Estudiantes <strong>de</strong> Medicina “Ernesto Che Guevara”<br />
y <strong>en</strong> el Primer Encu<strong>en</strong>tro Grancolombiano<br />
<strong>de</strong> Estudiantes <strong>de</strong> Medicina. En ese año aún<br />
me mant<strong>en</strong>ía unido al movimi<strong>en</strong>to estudiantil<br />
como Asesor Doc<strong>en</strong>te. 9<br />
Re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro. Cu<strong>en</strong>ca Ciudad <strong>Salud</strong>able<br />
(1998-2003)<br />
Al r<strong>en</strong>ovarse los re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca recordé<br />
las <strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong> Foucault, expresadas <strong>en</strong> su<br />
libro Las palabras y las cosas 10 . Tomé <strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>as<br />
las que se reflejan <strong>en</strong> la inm<strong>en</strong>sa ebullición hasta<br />
el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tu partida, que hablan <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>trega y <strong>de</strong> los tantos aspectos y compromisos<br />
que se quedaron inconclusos o fueron abandonados<br />
por los magnates <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r político.<br />
En esos años Granda, que trabajaba <strong>en</strong> la OPS/<br />
OMS <strong>en</strong> Ecuador, actuaba como coordinador <strong>de</strong>l<br />
Programa <strong>de</strong>l Desarrollo Humano y el avance <strong>de</strong><br />
los sistemas y servicios <strong>de</strong> salud, para lograr la<br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización y <strong>de</strong>sconc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>l Sistema<br />
Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
7 Cañizares, E. y Aguilar, M. (1998) organización <strong>de</strong> los servicios y condiciones <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Azuay durante<br />
el siglo xx, Ed. Monsalve Mor<strong>en</strong>o, Cu<strong>en</strong>ca, Ecuador. (1998).<br />
8 Sigerist, H<strong>en</strong>ry (1986). Hitos <strong>en</strong> la historia <strong>de</strong> la salud pública. Estados Unidos, Oxford, University<br />
Press, 1956 y Siglo XXI. Editores S.A.<br />
9 Memorias <strong>de</strong>l I Encu<strong>en</strong>tro Grancolombiano <strong>de</strong> Estudiantes <strong>de</strong> Medicina. IV Congreso Nacional <strong>de</strong><br />
Estudiantes <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ecuador Ernesto Che Guevara, Jornadas Médicas Estudiantes Eug<strong>en</strong>io<br />
Espejo, Cu<strong>en</strong>ca, Editorial Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca, 1967.<br />
10 Focault, Michel (1969). Las palabras y las cosas, Editorial Siglo Veintiuno, México.<br />
Por mi parte, <strong>en</strong> Cuba a partir <strong>de</strong> 1996 y hasta<br />
el 2008, <strong>de</strong>dicaba mis esfuerzos y capacida<strong>de</strong>s<br />
a conducir el Programa UNIVERSITAS Cuba,<br />
con un horizonte nacional, interdisciplinario e<br />
interinstitucional que haría posible, <strong>en</strong> una acción<br />
concertada <strong>de</strong> las universida<strong>de</strong>s cubanas,<br />
la capacitación y formación <strong>de</strong> los lí<strong>de</strong>res provinciales<br />
y municipales que llevarían a<strong>de</strong>lante<br />
la “Estrategia Cubana <strong>de</strong> Desarrollo Humano<br />
Local”, <strong>de</strong>finida como un compon<strong>en</strong>te más para<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar el Período Especial. 11 Así se lograría<br />
materializar la <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización económica,<br />
administrativa y <strong>de</strong> gestión a nivel municipal,<br />
como se <strong>de</strong>fine <strong>en</strong> la Constitución <strong>de</strong> la República<br />
<strong>de</strong> Cuba promulgada el 7 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1992<br />
y ratificada por la Asamblea Nacional <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r<br />
Popular el 25 y 26 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong>l 2002, que <strong>en</strong> su<br />
Capítulo XI: División político-administrativa,<br />
que <strong>en</strong> el Artículo 102 <strong>de</strong>fine: “La Provincia es la<br />
sociedad local, con personalidad jurídica a todos los<br />
efectos legales, organizada políticam<strong>en</strong>te por la ley<br />
como eslabón intermedio <strong>en</strong>tre el gobierno c<strong>en</strong>tral y<br />
el municipal”.<br />
Fueron años fructíferos para nuestro trabajo. Se<br />
<strong>de</strong>finieron las limitaciones <strong>en</strong> la praxis y <strong>en</strong> las<br />
estrategias a seguir; se produjo el intercambio<br />
<strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> trabajo con el tema <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> recursos humanos para la <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralización<br />
<strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud a nivel municipal. También<br />
se <strong>de</strong>sarrolló el <strong>en</strong>foque estratégico “ciuda<strong>de</strong>s<br />
saludables” que permitiría involucrar a todas<br />
las instancias <strong>de</strong> los gobiernos municipales<br />
y la sociedad civil, y g<strong>en</strong>erar un nuevo tipo <strong>de</strong><br />
relación <strong>en</strong>tre el nivel c<strong>en</strong>tral y el local. Como<br />
i<strong>de</strong>as directrices, la OPS/OMS impulsó la creación<br />
<strong>de</strong> “los sistemas locales <strong>de</strong> salud”.<br />
En Cu<strong>en</strong>ca, con la conducción <strong>de</strong>l Alcal<strong>de</strong> Fernando<br />
Cor<strong>de</strong>ro Cueva y <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> concejales<br />
y técnicos, se conformó el Plan <strong>de</strong> Gobierno<br />
Municipal “Cu<strong>en</strong>ca: nueva ciudad… una ciudad<br />
<strong>en</strong> serio”… 12 que incluía como una <strong>de</strong> sus líneas<br />
<strong>de</strong> acción el programa <strong>de</strong> salud integral para el<br />
cantón Cu<strong>en</strong>ca, ori<strong>en</strong>tado a impulsar procesos<br />
sost<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo humano, y a garantizar<br />
el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> los ámbitos <strong>de</strong><br />
salud, educación, protección integral y bi<strong>en</strong>estar<br />
social. Estos aspectos fueron los temas c<strong>en</strong>trales<br />
<strong>de</strong> nuestros re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca y Cuba, estimulando<br />
la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> acuerdos <strong>de</strong> cooperación<br />
intermunicipales como los ya puestos <strong>en</strong><br />
marcha <strong>en</strong> Loja, Cu<strong>en</strong>ca, Cotacachi (Ecuador),<br />
Ci<strong>en</strong>fuegos, La Habana y Santiago <strong>de</strong> Cuba.<br />
Era necesario realizar un trabajo incluy<strong>en</strong>te y<br />
solidario <strong>en</strong>tre la ciudad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca y todas las<br />
parroquias y las pequeñas comunida<strong>de</strong>s rurales,<br />
pues como expresó el alcal<strong>de</strong> Cor<strong>de</strong>ro el 10 <strong>de</strong><br />
octubre <strong>de</strong>l 2001: “T<strong>en</strong>emos que sumar y conjugar<br />
esfuerzos y compromisos <strong>de</strong> los órganos<br />
públicos y <strong>de</strong> los distintos sectores sociales para<br />
construir acuerdos y pactos ciudadanos, que, sin<br />
<strong>de</strong>sconocer nuestra diversidad, nos permitan<br />
concertar y cons<strong>en</strong>suar acciones económicas<br />
prioritarias y estratégicas que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>sarrollar<br />
<strong>en</strong> el corto, mediano y largo plazo”. 13<br />
El camino recorrido con Edmundo me llevó a<br />
trabajar con la Alcaldía <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca <strong>en</strong> un proyecto<br />
concreto, que contaría con el respaldo pl<strong>en</strong>o<br />
<strong>de</strong> la OPS, OMS, UNICEF, <strong>de</strong> la Directora Mirta<br />
Roses Periago y <strong>de</strong> muchos organismos internacionales<br />
más, dispuestos a dar su apoyo técnico,<br />
experi<strong>en</strong>cia y financiami<strong>en</strong>to para que Cu<strong>en</strong>ca<br />
sea <strong>de</strong>clarada una “ciudad saludable” por parte<br />
<strong>de</strong> la Organización Panamericana y Mundial <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>, y consi<strong>de</strong>rada como c<strong>en</strong>tro mundial <strong>de</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>to al ser reconocida <strong>en</strong> la XXIII Confer<strong>en</strong>cia<br />
Mundial patrocinada por la UNESCO, e<br />
incorporado el c<strong>en</strong>tro Histórico <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca como<br />
Patrimonio Cultural <strong>de</strong> la Humanidad.<br />
11 Constitución <strong>de</strong> la República <strong>de</strong> Cuba: Asamblea Nacional <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popular, La Habana, 2002.<br />
12 Alcaldía <strong>de</strong> la Ciudad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca, Ecuador. Fernando Cor<strong>de</strong>ro Cueva, Alcal<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca, Editorial<br />
Gobierno Municipal, 2004.<br />
13 Í<strong>de</strong>m.
240 Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008) La salud y la vida 241<br />
Granda se incorpora al equipo técnico <strong>de</strong> la Alcaldía,<br />
e iniciamos la preparación <strong>de</strong>l proyecto<br />
para la pres<strong>en</strong>tación a la Organización Mundial<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca como<br />
“ciudad saludable”. Tomamos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta todos<br />
los requisitos políticos, económicos, sociales,<br />
culturales y populares para que el proyecto,<br />
<strong>en</strong> un año, estuviera listo para el <strong>de</strong>bate <strong>en</strong> la<br />
Asamblea Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> y <strong>en</strong> la Confer<strong>en</strong>cia<br />
Panamericana <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
Contamos <strong>en</strong> esos años con la confianza pl<strong>en</strong>a<br />
<strong>de</strong> Fernando Cor<strong>de</strong>ro Cueva, Alcal<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca y<br />
Mirta Roses Periago, Directora <strong>de</strong> la OPS/OMS.<br />
El trabajo se cumplió <strong>en</strong> 20 meses, incluy<strong>en</strong>do<br />
la realización <strong>de</strong> una investigación <strong>de</strong> base que<br />
realizamos con Edmundo, César Hermida y José<br />
María Egas 14 .<br />
Absurdo pero real <strong>en</strong> las políticas municipales y<br />
nacionales, las nuevas activida<strong>de</strong>s municipales<br />
se <strong>en</strong>carpetaron y guardaron el trabajo <strong>en</strong> el sil<strong>en</strong>cio<br />
<strong>de</strong> los sepulcros; hasta un nuevo r<strong>en</strong>acer<br />
<strong>en</strong> el 2007, cuando se <strong>de</strong>claró a Cu<strong>en</strong>ca como<br />
Ciudad <strong>Salud</strong>able, lo que se traduce <strong>en</strong> la visión<br />
<strong>de</strong>l Plan Estratégico municipal:<br />
“Cu<strong>en</strong>ca es un c<strong>en</strong>tro regional, humano, socialm<strong>en</strong>te<br />
equitativo, <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tralizado, solidario y participativo,<br />
que promueve <strong>en</strong> libertad la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
sus habitantes; se posiciona competitivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el<br />
esc<strong>en</strong>ario nacional e internacional aprovechando su<br />
vocación productiva y artesanal; fortalece su tradición<br />
cultural como una ciudad universitaria basada<br />
<strong>en</strong> la sociedad <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to y preserva su ambi<strong>en</strong>te<br />
e i<strong>de</strong>ntidad como Patrimonio Cultural <strong>de</strong> la<br />
Humanidad”.<br />
Encu<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> Nicaragua Sandinista<br />
(1981-1988)<br />
Al asumir el cargo <strong>de</strong> Repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong> la OPS/<br />
OMS <strong>en</strong> la patria <strong>de</strong> Sandino <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1980 hasta<br />
1989, t<strong>en</strong>íamos que cambiar el estilo <strong>de</strong> trabajo,<br />
tomando como principio fundam<strong>en</strong>tal que los<br />
países <strong>de</strong> las Américas, <strong>de</strong> diversas maneras, se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> una <strong>en</strong>crucijada, y las <strong>de</strong>cisiones<br />
que toman <strong>de</strong>terminarán los acontecimi<strong>en</strong>tos,<br />
que se producirán hasta el fin <strong>de</strong>l siglo, y que<br />
las estrategias <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la OPS/OMS <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
estar guiadas y ori<strong>en</strong>tadas hacia las personas,<br />
como la unidad básica <strong>de</strong> producción. En cuanto<br />
a activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la salud y <strong>de</strong> la cooperación,<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser los propios países los protagonistas.<br />
Años <strong>de</strong>spués, <strong>en</strong> 1986, al ser preparada la política<br />
<strong>de</strong> la OPS 1987-1990 <strong>en</strong> el Docum<strong>en</strong>to Oficial<br />
y g<strong>en</strong>eral para su aplicación, este principio<br />
se incorporaría a los Principios básicos para la<br />
acción <strong>de</strong> la Organización Panamericana <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong>, 1987-1990 que fueron pres<strong>en</strong>tados por el<br />
director electo, Carlyle Guerra <strong>de</strong> Macedo, para<br />
la aplicación por la Confer<strong>en</strong>cia Sanitaria Panamericana,<br />
máximo campo directivo <strong>en</strong> la décima<br />
sesión pl<strong>en</strong>aria, el 26 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1986. 15<br />
La conducción <strong>de</strong> la OPS/OMS 1983-1991 con<br />
los países miembros es reconocida como un hito<br />
histórico, siempre recordado por la val<strong>en</strong>tía,<br />
sagacidad y lealtad con los países <strong>en</strong> mom<strong>en</strong>tos<br />
cruciales como <strong>en</strong> los que nos tocó actuar<br />
<strong>en</strong> C<strong>en</strong>troamérica <strong>en</strong> la década <strong>de</strong> 1980, fr<strong>en</strong>te<br />
a la lucha armada, las interv<strong>en</strong>ciones militares<br />
externas, con ci<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> miles <strong>de</strong> vidas perdidas,<br />
especialm<strong>en</strong>te niños y mujeres, así como<br />
la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
económico y social. Para los que vivimos esta<br />
14 Proyecto “Cu<strong>en</strong>ca: ciudad saludable”, Inédito, Archivo personal Marcere, La Habana, 2000.<br />
15 Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional <strong>de</strong> la<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> (1987). Principios Básicos para la acción <strong>de</strong> la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> 1987-1990. Washington D.C. OPS/OMS.<br />
etapa, recordamos la visión y el alto s<strong>en</strong>tido humano<br />
<strong>de</strong> Carlyle, que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer mom<strong>en</strong>to<br />
llevó a la OPS a tomar posición <strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>as <strong>en</strong><br />
salud, <strong>en</strong> Esquipulas-Guatemala, planteando<br />
y <strong>de</strong>f<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que: “la salud podría servir como<br />
un pu<strong>en</strong>te para lograr el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to, la cooperación,<br />
la solidaridad, la justicia y la paz <strong>en</strong> el Istmo”.<br />
16 Esto Fue aprobado por unanimidad por el<br />
pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong> presi<strong>de</strong>ntes, y se iniciaría así el “Plan <strong>de</strong><br />
salud C<strong>en</strong>troamericano”, sólido, unificado y <strong>de</strong><br />
converg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la cooperación internacional e<br />
intersectorial, como se acordó <strong>en</strong> las dos confer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> Madrid, 1985 y 1988, <strong>en</strong> respuesta a<br />
la interrogante que Carlyle les planteaba: “ahora<br />
que cesan el fragor <strong>de</strong> las armas, no es el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> volver las espaldas a los pueblos <strong>de</strong> C<strong>en</strong>troamérica,<br />
ahora es el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> brindar a esas naciones<br />
todas las oportunida<strong>de</strong>s posibles y afianzar la paz,<br />
y reconstruir un nuevo <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> libertad y <strong>de</strong>mocracia”.<br />
17<br />
En el contexto histórico <strong>de</strong> Nicaragua y C<strong>en</strong>troamérica,<br />
Edmundo se sumó a los 60 compañeros<br />
<strong>de</strong> Brasil, Uruguay, Chile, Arg<strong>en</strong>tina, Ecuador,<br />
Costa Rica, México y Cuba que integramos<br />
los equipos <strong>de</strong> trabajo <strong>en</strong> la Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong><br />
la OPS/OMS, 1980-1989, para hacer realidad el<br />
principio que adoptamos <strong>en</strong> 1980. A Edmundo,<br />
<strong>en</strong> la conformación <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> trabajo,<br />
lo seleccionaron como un Consultor Especial e<br />
Investigador; su nombrami<strong>en</strong>to rompía los esquemas<br />
tradicionales <strong>de</strong> la OPS/OMS. Seguiría<br />
trabajando <strong>en</strong> Ecuador y luego, <strong>de</strong> acuerdo con el<br />
equipo perman<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> Nicaragua recurríamos<br />
periódicam<strong>en</strong>te a la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Granda. Era<br />
un nombrami<strong>en</strong>to sin tiempo fijo, <strong>en</strong> función <strong>de</strong><br />
g<strong>en</strong>erar productos ci<strong>en</strong>tífico-técnicos concretos.<br />
Fue un periodo <strong>de</strong> ocho años <strong>en</strong> el que el Consultor<br />
Especial cumplió su trabajo <strong>de</strong>mostrando su<br />
capacidad <strong>de</strong> empatía y respeto a los equipos na-<br />
cionales. Compartir sus conocimi<strong>en</strong>tos y experi<strong>en</strong>cias<br />
con equipos <strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación y <strong>en</strong>tregar<br />
sus contribuciones que reflejaban su humanismo,<br />
su militancia comunista <strong>de</strong> profesor<br />
rebel<strong>de</strong> y, sobre todo, su calidad <strong>de</strong> compañero<br />
digno al que todos admiramos y recordamos.<br />
En esa etapa compartió el trabajo con Roberto<br />
Capote Mir (Cuba), Sergio Arouca (Brasil), Tabaré<br />
González (Uruguay), Yolanda Arango (Colombia),<br />
Luz Ángela Artunduaga (Colombia), Catalina<br />
Eib<strong>en</strong>schuzt (México), Jorge Hadad (Honduras),<br />
Rodrigo Gutiérrez (Costa Rica), Oscar<br />
Feo y Pedro Luis Castellanos (V<strong>en</strong>ezuela), Milton<br />
Roemer y Milton Tevas (Estados Unidos),<br />
Juan César García y José Romero Teruel (OPS/<br />
OMS) María <strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Troncoso (Arg<strong>en</strong>tina),<br />
Francisco Valdés Lago (Cuba), Juan Guillermo<br />
Orozco (Colombia), Sara Escorel (Brasil), Libia<br />
Victoria Cerezo (Colombia), José Nájera (España),<br />
Juan Vela Valdés (Cuba), Francisco López<br />
Acuña (México), José Antonio Pagés (Cuba),<br />
Boris Klindorf (Cuba) y César Hermida Bustos<br />
(Ecuador).<br />
Entre las múltiples contribuciones que nos <strong>de</strong>jó,<br />
siempre recordamos su pon<strong>en</strong>cia “Nicaragua,<br />
revolución y salud”, aporte a la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa durante<br />
la agresión por parte <strong>de</strong>l imperialismo. Recor<strong>de</strong>mos<br />
aquí algunos fragm<strong>en</strong>tos:<br />
“Cuba y Nicaragua pasan a constituir la confirmación<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>sueños populares madurados <strong>en</strong> la larga<br />
noche <strong>de</strong> la dominación imperialista. El avance <strong>de</strong> la<br />
organización popular <strong>en</strong> los distintos países sacu<strong>de</strong><br />
a la estructura social y <strong>de</strong>spierta la creatividad ci<strong>en</strong>tífica.<br />
Difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong>scubr<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> las ma<strong>de</strong>jas agnosticistas <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia burguesa<br />
hilos <strong>de</strong> objetividad, los que son rescatados para<br />
construir la nueva trama <strong>de</strong> una interpretación r<strong>en</strong>ovada<br />
sobre la salud” (Granda, 1987: 6).<br />
16 Roses, Mirta y cols. (2002). <strong>Salud</strong> y paz para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> C<strong>en</strong>troamérica. Costa Rica, OPS/OMS.<br />
17 Serie Desarrollo <strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación OPS/OMS <strong>en</strong> Nicaragua No. 10 (Mimeografiado e inédito).<br />
Managua OPS/OMS. 1998. (Archivo Marcere. La Habana, Cuba).
242 Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008) La salud y la vida 243<br />
“El Estado Sandinista, por vía <strong>de</strong> la Reforma Agraria,<br />
<strong>de</strong>vuelve la salud al campesino y <strong>de</strong>vuelve la<br />
“salud” a la naturaleza, la b<strong>en</strong>eficia con el riego, le<br />
adjudica la función para la que ecológicam<strong>en</strong>te está<br />
preparada”. (Granda, 1987: 16)<br />
“El Estado Sandinista…fortalece el po<strong>de</strong>r popular<br />
y lo hace <strong>en</strong> todos los ámbitos: conforma la Unión<br />
<strong>de</strong> Cooperativas Agrícolas Sandinistas, impulsa las<br />
Cooperativas <strong>de</strong> Crédito y Servicio, da forma a los<br />
Consejos <strong>de</strong> Producción, las Comisiones <strong>de</strong> Abastecimi<strong>en</strong>to,<br />
Consejos Populares <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, los Comités<br />
<strong>de</strong> Def<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>l Sandinismo, los C<strong>en</strong>tros Populares<br />
<strong>de</strong> Cultura, etc.; es <strong>de</strong>cir, no <strong>de</strong>ja ninguna <strong>de</strong> las expresiones<br />
<strong>de</strong> la vida social sin el comando popular”<br />
(Granda, 1987: 23).<br />
Fue fructífera, a<strong>de</strong>más, su articulación al equipo<br />
<strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y compañeros <strong>de</strong> la OPS/<br />
OMS <strong>en</strong> Nicaragua, para la preparación <strong>en</strong> diez<br />
meses <strong>de</strong>l Plan perspectivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los<br />
servicios salud; y <strong>en</strong> la Repres<strong>en</strong>tación, preparar<br />
<strong>en</strong> ocho meses el Programa <strong>de</strong> trabajo y principio<br />
para la acción <strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> OPS/<br />
OMS <strong>en</strong> Nicaragua (1998-2000).<br />
Encu<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> Cuba (1991-2000)<br />
Como Repres<strong>en</strong>tante <strong>en</strong> Cuba <strong>de</strong> la OPS/OMS<br />
(1989-1996), mantuve el mismo criterio que <strong>en</strong><br />
Nicaragua, es <strong>de</strong>cir, contar con Edmundo <strong>en</strong> calidad<br />
<strong>de</strong> “Asesor Especial”. Su colaboración fue<br />
incondicional, sin términos <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia: trabajar,<br />
y trabajar <strong>en</strong> un periodo tan difícil para la<br />
Revolución Cubana “Periodo Especial” y vig<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> las Tesis <strong>de</strong>l Socialismo. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
Granda no se olvidará <strong>en</strong> Cuba.<br />
El trabajo que realizó, sin límites <strong>de</strong> tiempo ni<br />
espacio, <strong>de</strong>jó sus huellas. Recorrió el país <strong>en</strong> este<br />
periodo <strong>de</strong> norte a sur, <strong>de</strong> este a oeste, y conoció<br />
más <strong>de</strong> cerca al pueblo cubano y su revolución.<br />
Entregó todos sus conocimi<strong>en</strong>tos, escribió libros,<br />
publicó una serie <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong> Ecuador: “<strong>Salud</strong> pública. Reflexiones y experi<strong>en</strong>cias”<br />
Edmundo se expresaba así sobre Cuba:<br />
“Cuba cu<strong>en</strong>ta también con otra característica especial.<br />
En la mochila <strong>de</strong> sus recuerdos posee un 1959<br />
<strong>en</strong> cuanto ruptura integradora; mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el cual<br />
dice ¡basta!, e inicia un proceso <strong>de</strong> exorcismo <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>monios <strong>de</strong>l ayer, afilia las volunta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> todos sus<br />
hijos, <strong>de</strong>scubre y <strong>de</strong>sarrolla sus pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s internas,<br />
neutraliza los obstáculos externos y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
parecerse a sí misma” (Granda, 2000: 135). Volum<strong>en</strong><br />
1.<br />
“Este es el valor <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrarnos <strong>en</strong> Cuba hablando<br />
sobre globalización, porque este país constituye,<br />
al mismo tiempo, un ejemplo invalorable <strong>de</strong> “glocalización”<br />
don<strong>de</strong> se conjugan con mucha fuerza<br />
la equidad y la solidaridad” (Granda, 2000: 135-<br />
136). Volum<strong>en</strong> 1.<br />
“Los cubanos se un<strong>en</strong> <strong>en</strong> un abrazo fraterno y <strong>de</strong>muestran<br />
que durante cuar<strong>en</strong>ta años pue<strong>de</strong>n continuar<br />
si<strong>en</strong>do dueños <strong>de</strong> su historia mi<strong>en</strong>tras convocan<br />
al mundo para pintar al globo con colores <strong>de</strong><br />
solidaridad” (Granda, 2000: 150). Volum<strong>en</strong> 1.<br />
Toda su producción ci<strong>en</strong>tífica está <strong>en</strong> las bibliotecas<br />
<strong>de</strong> la Escuela Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> La Habana,<br />
Santiago <strong>de</strong> Cuba, Ci<strong>en</strong>fuegos, Holguín y<br />
Pinar <strong>de</strong>l Río.<br />
Tres aspectos le fueron <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dados, <strong>en</strong> distintos<br />
mom<strong>en</strong>tos, como Consultor Especial <strong>de</strong> la<br />
Repres<strong>en</strong>tación: primero, el programa dirigido<br />
por el profesor Juan José Ceballos, Director <strong>de</strong>l<br />
C<strong>en</strong>tro Nacional <strong>de</strong> perfeccionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong><br />
<strong>Humanos</strong> <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>; el segundo, el proyecto<br />
<strong>de</strong> Superación <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> dirección <strong>de</strong>l<br />
Sistema Nacional, dirigido por Silvia Martínez,<br />
profesora <strong>de</strong> la Escuela Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública,<br />
y con la cooperación técnica y financiera <strong>de</strong><br />
la Oficina C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la OPS/OMS, coordinado<br />
por los funcionarios Roberto Capote Mir, Clovis<br />
Tigre y Luis Ruiz. Este proyecto le permitió <strong>en</strong>tregar<br />
su colaboración <strong>en</strong> las provincias <strong>de</strong> Villa<br />
Clara, Holguín, Pinar <strong>de</strong>l Río y Ciudad <strong>de</strong> La Habana,<br />
con la participación semiformal <strong>de</strong> 61 profesionales<br />
repres<strong>en</strong>tantes <strong>de</strong> 14 provincias <strong>en</strong><br />
los años 1992 y 1993. El tercer aspecto , como<br />
miembro especial <strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación, fue colaborar<br />
con el profesor Francisco Rojas Ochoa<br />
<strong>en</strong> la preparación y realización <strong>de</strong> la Confer<strong>en</strong>cia<br />
Integrada <strong>de</strong> la Universidad Latinoamericana y<br />
la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la población: “Retos y <strong>de</strong>safíos hacia<br />
el siglo XXI”, que se realizó <strong>en</strong> La Habana, <strong>de</strong>l<br />
16 al 19 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong>l 2000, y a la que convergieron,<br />
luego <strong>de</strong> las reuniones preparatorias<br />
<strong>en</strong> Quito, Santo Domingo y Caracas, la Unión<br />
<strong>de</strong> Universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> América Latina (UDUAL),<br />
la Asociación Latinoamericana <strong>de</strong> Escuelas y<br />
Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Enfermería (ALADEFEM), la Asociación<br />
Latinoamericana <strong>de</strong> Faculta<strong>de</strong>s y Escuelas<br />
<strong>de</strong> Medicina (ALAFEM), la Organización <strong>de</strong><br />
Faculta<strong>de</strong>s, Escuelas y Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Odontología<br />
(OFEDO) y la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> (OPS/OMS). Indudablem<strong>en</strong>te fue<br />
un hito para la historia y unidad universitaria latinoamericana,<br />
aún no repetida <strong>en</strong> el siglo XXI,<br />
y expresada <strong>en</strong> el relato final <strong>de</strong> la confer<strong>en</strong>cia.<br />
La persona <strong>de</strong> Edmundo está pres<strong>en</strong>te, y su<br />
partida conmovió a la comunidad universitaria,<br />
como se expresaron algunas personas <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su muerte. Se extracta solam<strong>en</strong>te<br />
algunos párrafos:<br />
“El compañero y hermano que nos animó, ayudó<br />
y fortaleció <strong>en</strong> la lucha por la vida… Nos <strong>de</strong>jó<br />
<strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca… Cuando su manera <strong>de</strong> ver-mirar, <strong>de</strong><br />
reflexionar-soñar; <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tir-actuar sobre la salud<br />
colectiva es tan vital <strong>en</strong> estos mom<strong>en</strong>tos que se <strong>en</strong>tretej<strong>en</strong><br />
utopías contin<strong>en</strong>tales. Nos <strong>de</strong>jó huérfanos<br />
cuando se precisa agitar la “revolución ciudadana”<br />
(Alfredo Espinosa, 2008). 18 .<br />
“¡La <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> nuestra América está <strong>de</strong> luto!<br />
¡Ha muerto el Doctor Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>!<br />
Destacado médico salubrista ecuatoriano, profesor<br />
e investigador <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública,<br />
comprometido con su Patria y con Nuestra América.<br />
Como dijera su compatriota Dimitri Barreto<br />
<strong>en</strong> hom<strong>en</strong>aje a su memoria: “No olvidaremos tu<br />
irrever<strong>en</strong>cia fr<strong>en</strong>te a un sistema <strong>de</strong> explotación y<br />
miseria, tu firmeza subversiva, porque era y sigue<br />
si<strong>en</strong>do necesario subvertir el or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
una sociedad que <strong>en</strong>g<strong>en</strong>dra <strong>en</strong>fermedad, hambre y<br />
<strong>de</strong>sconsuelo. Seguiremos tu ejemplo subversivo, que<br />
nunca se agotó solo <strong>en</strong> lanzar un grito o una consigna,<br />
sino <strong>en</strong> estudiar a profundidad las razones o<br />
sinrazones <strong>de</strong> tanta inequidad y, sin <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> soñar,<br />
pisando firme sobre la tierra, crear nuevos esc<strong>en</strong>arios<br />
para el futuro”.<br />
“Honrar, honra”, <strong>de</strong>cía el más universal <strong>de</strong> los cubanos,<br />
nuestro José Martí. ¡Honrémonos todos honrando<br />
la memoria <strong>de</strong> nuestro inolvidable compañero<br />
y amigo, Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>! ¡Que su ejemplo<br />
nos sirva <strong>de</strong> acicate para seguir luchando cada<br />
día por lograr que Nuestra América forme parte <strong>de</strong><br />
ese mundo mejor que sabemos es posible!” (María<br />
<strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Amaro Cano 19 ). 20<br />
18 Alfredo Espinosa, Profesor Principal. Director <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Ci<strong>en</strong>fuegos, Cuba.<br />
19 María <strong>de</strong>l Carm<strong>en</strong> Amaro Cano. Profesora Consultante <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública. Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong>l Comité<br />
Académico <strong>de</strong>l Diplomado Educación <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>. Proyecto Magisterio.<br />
20 Serie Desarrollo <strong>de</strong> la Repres<strong>en</strong>tación OPS/OMS <strong>en</strong> Nicaragua No. 10 (Mimeografiado e inédito).<br />
Managua OPS/OMS. 1998. (Archivo Marcere. La Habana, Cuba).
244 Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008) La salud y la vida 245<br />
Encu<strong>en</strong>tros antes <strong>de</strong> su partida al<br />
campo <strong>de</strong> los Olivos (Quito-Ecuador<br />
2008)<br />
Nuestro último epistolario fue un intercambio<br />
virtual <strong>en</strong> el mes <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2008 que guardo<br />
<strong>en</strong> mi corazón y me acompaña <strong>en</strong> mis sil<strong>en</strong>cios,<br />
una mezcla <strong>de</strong> incertidumbre, verdad y fantasía<br />
con una sola certeza… Seguiremos <strong>en</strong> nuestro<br />
epistolario, que lo cultivamos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que cumplió<br />
nueve años <strong>en</strong> la calle Gran Colombia y Juan<br />
Montalvo <strong>de</strong> nuestra c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>aria Cu<strong>en</strong>ca, don<strong>de</strong><br />
juntos apr<strong>en</strong>dimos que los viejos adoquines <strong>de</strong><br />
nuestras calles taciturnas hablaban, se reían <strong>de</strong><br />
21 B<strong>en</strong>e<strong>de</strong>tti, Mario: EL mundo que respiro, Ed. Alfaguara, , México, 2000.<br />
nosotros, bostezaban y guardaban sus secretos<br />
para <strong>en</strong>tregarnos <strong>de</strong> g<strong>en</strong>eración a g<strong>en</strong>eración y<br />
recordar… para siempre recordarnos que éramos<br />
“morlacos”, que un día retornaríamos al pie<br />
<strong>de</strong>l capulí para darnos el abrazo al más allá. Lo<br />
cumpliste <strong>en</strong> el Vergel, yo no sé cuándo…<br />
“Se han ido muri<strong>en</strong>do los amigos<br />
Se me han ido cay<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l abrazo<br />
Me he quedado sin ellos <strong>en</strong> el día<br />
Pero vuelv<strong>en</strong> <strong>en</strong> uno que otro sueño”. 21<br />
Mario B<strong>en</strong>e<strong>de</strong>tti<br />
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• Stiglitz, J. (2002). El malestar <strong>en</strong> la globalización,<br />
Ed. Taurus, Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá.
Artículo 16<br />
María Isabel Rodríguez habla sobre<br />
Edmundo Granda<br />
Fernando Borgia 1<br />
María Isabel Rodríguez es la Ministra <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública y Asist<strong>en</strong>cia Social <strong>en</strong> El Salvador,<br />
cargo que <strong>de</strong>sempeña <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2009 y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
que li<strong>de</strong>ra una profunda Reforma <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> basada<br />
<strong>en</strong> los fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la Medicina Social Latinoamericana,<br />
i<strong>de</strong>as que comparte y <strong>de</strong>sarrolló<br />
conjuntam<strong>en</strong>te con Juan César García y Miguel<br />
Márquez como histórica promotora <strong>de</strong> ALA-<br />
MES. Doctora <strong>en</strong> Medicina por la Universidad<br />
<strong>de</strong> El Salvador (UES) <strong>en</strong> 1949, realizó posgrados<br />
<strong>en</strong> Cardiología y Ci<strong>en</strong>cias Fisiológicas <strong>en</strong> el Instituto<br />
<strong>de</strong> Cardiología <strong>de</strong> México. Decana <strong>de</strong> la<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la UES <strong>de</strong> 1967 a 1971.<br />
Trabajó como consultora <strong>de</strong> la OPS/OMS para<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> <strong>en</strong> México,<br />
República Dominicana, V<strong>en</strong>ezuela, Cuba, Haití,<br />
<strong>en</strong>tre otros. Entre 1985 y 1994 se <strong>de</strong>sempeñó<br />
como consultora <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Formación <strong>en</strong><br />
<strong>Salud</strong>, con se<strong>de</strong> <strong>en</strong> Washington D.C. Entre 1995<br />
y 1999 fue asesora y profesora ad honorem <strong>de</strong><br />
la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la UES, y luego, por<br />
elección, se convirtió <strong>en</strong> la primera rectora mujer<br />
<strong>en</strong> los 160 años <strong>de</strong> la UES, cargo <strong>en</strong> el que fue<br />
reelegida hasta 2007. Ha recibido seis reconocimi<strong>en</strong>tos<br />
como Doctora Honoris Causa.<br />
La salud y la vida 247<br />
Cuéntame cuándo conociste a Edmundo y cuáles<br />
fueron los principales espacios que compartieron<br />
<strong>en</strong> el quehacer <strong>de</strong> la salud pública.<br />
María Isabel: Conozco a Edmundo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio<br />
<strong>de</strong> su formación <strong>en</strong> Brasil. Fue una <strong>de</strong> las personas<br />
que más cerca <strong>de</strong> mí estuvo y me acompañó<br />
<strong>en</strong> los proyectos <strong>de</strong> cambio, tanto <strong>en</strong> México<br />
como <strong>en</strong> República Dominicana. Fue muy<br />
importante su apoyo <strong>en</strong> la organización social<br />
cuando fui Repres<strong>en</strong>tante <strong>de</strong> la Organización<br />
Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> - OPS/OMS <strong>en</strong> República<br />
Dominicana. Con su llegada, empezamos a<br />
estudiar y abordar la filosofía <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia aplicado<br />
a las ci<strong>en</strong>cias médicas, a la medicina social<br />
y la educación médica.<br />
Estuve muy cercana <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> Ecuador,<br />
México, República Dominicana y Washington,<br />
don<strong>de</strong> siempre nos ayudó. En la última etapa <strong>en</strong><br />
El Salvador fue muy importante su aporte <strong>en</strong> la<br />
transformación <strong>de</strong> la Universidad. Pi<strong>en</strong>so que él<br />
fue un hombre que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio se i<strong>de</strong>ntificaba<br />
con los países a los que iba a trabajar; por eso<br />
digo que no fue ciudadano <strong>de</strong>l Ecuador, sino un<br />
ciudadano <strong>de</strong>l mundo.<br />
1 Fernando Borgia. Uruguayo, latinoamericano y “tercermundista” por convicción. Coordinador<br />
<strong>de</strong>l Cono Sur <strong>de</strong> ALAMES. Integrante <strong>de</strong>l Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> los Pueblos, y miembro <strong>de</strong> la<br />
Plataforma Interamericana Derechos <strong>Humanos</strong> Democracia y Desarrollo (PIDHDD). Sociólogo <strong>de</strong><br />
profesión, con maestría <strong>en</strong> la misma área. Ha actuado sindicalm<strong>en</strong>te, como doc<strong>en</strong>te comunitario y<br />
profesor universitario invitado <strong>en</strong> su país y <strong>en</strong> varios <strong>de</strong> AL. Ha colaborado con diversos procesos<br />
políticos <strong>de</strong> izquierda/progresistas <strong>en</strong> AL, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud y políticas sociales.<br />
Actualm<strong>en</strong>te trabaja <strong>en</strong> el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Formación y Estudios <strong>de</strong> Montevi<strong>de</strong>o. Hoy aporta con esta<br />
<strong>en</strong>trevista dirigida a la Ministra <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> El Salvador, María Isabel Rodríguez.
248 María isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda La salud y la vida 249<br />
Edmundo, si<strong>en</strong>do aún muy jov<strong>en</strong>, fue una <strong>de</strong> las<br />
personas que s<strong>en</strong>taron las bases para la construcción<br />
<strong>de</strong> la medicina social. Fue compañero,<br />
amigo bi<strong>en</strong> cercano, hombre profundo, realm<strong>en</strong>te<br />
un p<strong>en</strong>sador.<br />
En la década <strong>de</strong> los och<strong>en</strong>ta, Edmundo se manifestó<br />
como el gran p<strong>en</strong>sador interesado <strong>en</strong> la<br />
filosofía <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as. Fue una persona que nos<br />
<strong>en</strong>señó el hilo conductor <strong>en</strong> ese abordaje filosófico,<br />
tanto <strong>de</strong> la medicina social y la salud pública.<br />
Después, su fuerte posición crítica sobre la<br />
globalización y la salud global, contribuyeron a<br />
aclarar una serie <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos relacionados con<br />
la salud pública.<br />
T<strong>en</strong>go mucho que agra<strong>de</strong>cerle por todo el soporte<br />
que nos dio <strong>en</strong> las activida<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>sarrollamos,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que nos conocimos<br />
Actualm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el <strong>de</strong>safío <strong>de</strong> hacer gobierno<br />
<strong>en</strong> El Salvador, como Ministra <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, ¿qué<br />
planteami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las que trabajaste con Edmundo<br />
son <strong>de</strong> utilidad para el proceso actual?<br />
María Isabel: Uno <strong>de</strong> los aspectos más importantes<br />
es la visión amplia <strong>de</strong> la At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> aplicada al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una salud<br />
integral y accesible a toda la población. La salud<br />
integral no <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida mecánicam<strong>en</strong>te. Pi<strong>en</strong>so<br />
que me hace falta un Edmundo Granda para <strong>de</strong>sarrollar<br />
al personal <strong>de</strong> salud con una visión integral,<br />
comprometida, que llegue a la población<br />
con esa facilidad que él sabía. Necesito ayuda<br />
para preparar programas que realm<strong>en</strong>te incidan<br />
<strong>en</strong> la vida <strong>de</strong> la población.<br />
Edmundo no fue solo un estudioso, sino que nos<br />
ayudó <strong>en</strong> la práctica. Tuvo la característica <strong>de</strong> ser<br />
excel<strong>en</strong>te relator. Cuando me he puesto a analizar<br />
varias <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong> salud pública que<br />
se dieron <strong>en</strong> la universidad, que organizamos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Asociación Americana <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
y ALAMES, él sabía captar las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más<br />
y consolidarlas <strong>en</strong> i<strong>de</strong>as clave, <strong>en</strong> <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s<br />
que expresaban lo que las personas querían. Por<br />
esto consi<strong>de</strong>ro que fue un excel<strong>en</strong>te relator, un<br />
hombre con una claridad <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, que<br />
supo, expresar también el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>más.<br />
Edmundo ha sido básico para un abordaje integral<br />
<strong>de</strong> la medicina. En su forma <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar me<br />
recordaba mucho a Juan Cesar García, que no<br />
se quedaba <strong>en</strong> un punto, sino que analizaba el<br />
contexto <strong>en</strong> todas sus características. En pocas<br />
palabras, me hace mucha falta.<br />
A todos nos hace falta. Uno <strong>de</strong> los aspectos<br />
que siempre está <strong>en</strong> discusión <strong>en</strong> nuestros<br />
países, <strong>en</strong> las personas que g<strong>en</strong>eran p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
es <strong>en</strong> qué medida ese p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to se<br />
lleva a la acción y <strong>en</strong> qué medida esa acción<br />
se vuelve transformadora. Entonces, más allá<br />
<strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as, <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> práctica<br />
política, ¿qué po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que apr<strong>en</strong>dimos<br />
<strong>de</strong> Edmundo?<br />
María Isabel: Precisam<strong>en</strong>te, creo que una <strong>de</strong><br />
las cosas interesantes <strong>de</strong> Edmundo es que no se<br />
quedó <strong>en</strong> las nubes: él tuvo la peculiaridad <strong>de</strong><br />
llevar a la práctica sus i<strong>de</strong>as. Recuerdo que <strong>en</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> El Salvador, una <strong>de</strong> las cosas que<br />
me gustaba mucho <strong>de</strong> Edmundo, era su capacidad<br />
<strong>de</strong> comunicación con la cúpula académica y<br />
también con el estudiante, es <strong>de</strong>cir, con todos<br />
los niveles. El camino <strong>de</strong> cómo comunicar i<strong>de</strong>as<br />
solo lo hace un individuo con características <strong>de</strong><br />
un bu<strong>en</strong> educador. En ese s<strong>en</strong>tido, fue un crítico<br />
<strong>de</strong> los planificadores que se quedaban <strong>en</strong> el aire.<br />
A veces uno p<strong>en</strong>saba que estaba <strong>en</strong> el discurso<br />
<strong>de</strong> la abstracción; pero Edmundo no se quedó<br />
ahí, fue más allá y se empeñaba <strong>en</strong> el análisis <strong>de</strong><br />
lo que se estaba haci<strong>en</strong>do. Una <strong>de</strong> las situaciones<br />
que estoy vivi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> mi país es la reforma <strong>de</strong><br />
salud, y necesitamos personas que sean capaces<br />
<strong>de</strong> analizar, escribir, elaborar el m<strong>en</strong>saje, capaces<br />
<strong>de</strong> dirigir un foro <strong>de</strong> salud, pero que a<strong>de</strong>más<br />
puedan hilvanar un programa que llegue a lo<br />
práctico. Esa forma <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> Edmundo fue<br />
lo que más me impactó, aquí <strong>en</strong> El Salvador.<br />
A veces él se elevaba y t<strong>en</strong>ía discusiones <strong>de</strong> carácter<br />
teórico muy profundas; pero también nos<br />
acompañó <strong>en</strong> la formulación <strong>de</strong>l trabajo. Ese es<br />
el camino que <strong>de</strong>beríamos recom<strong>en</strong>dar para el<br />
futuro. En nuestros países, cuando <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tamos<br />
situaciones a favor <strong>de</strong> la salud y la vida, por las<br />
condiciones sociales, políticas, económicas, vivimos<br />
con la contrarreforma. Lo estoy vivi<strong>en</strong>do<br />
ahora: existe una corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> oposición a lo que<br />
se está haci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> los ministerios <strong>de</strong> lo social,<br />
que son los más duram<strong>en</strong>te atacados por la oposición.<br />
En estos mom<strong>en</strong>tos, un p<strong>en</strong>sador que no<br />
se que<strong>de</strong> <strong>en</strong> las nubes, sino que llegue a los hechos,<br />
es lo que se necesita.<br />
Vamos a t<strong>en</strong>er que <strong>de</strong>dicarle más tiempo al<br />
problema <strong>de</strong> la comunicación, que es básico y<br />
fundam<strong>en</strong>tal. El Foro Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> está<br />
funcionando muy bi<strong>en</strong>, pero hay algo más que<br />
hacer: establecer un proceso <strong>de</strong> comunicación<br />
con todos los niveles y los sectores. Estamos <strong>en</strong><br />
mom<strong>en</strong>tos pre-electorales, preparándonos para<br />
elecciones <strong>de</strong> alcal<strong>de</strong>s y diputados, y una <strong>de</strong> las<br />
gran<strong>de</strong>s armas <strong>de</strong> la oposición es <strong>en</strong> la actualidad,<br />
pres<strong>en</strong>tar las dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la compra <strong>de</strong><br />
medicam<strong>en</strong>tos, creadas por el propio sistema, y<br />
que produce un <strong>de</strong>sabastecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> algunos<br />
sitios, que no pudimos evitar. Les <strong>de</strong>mostramos<br />
con hechos todo lo que se está haci<strong>en</strong>do, pero <strong>de</strong><br />
todas formas, tratan <strong>de</strong> acabar con esta lucha,<br />
<strong>de</strong>struy<strong>en</strong>do un b<strong>en</strong>eficio que va para toda la<br />
población; todo ello a cambio <strong>de</strong> conseguir unos<br />
votos más.<br />
Entonces <strong>de</strong>bo recalcar que Edmundo fue un político.<br />
No se quedó <strong>en</strong> la abstracción <strong>de</strong>l filósofo,<br />
<strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sador. Lastimosam<strong>en</strong>te, una <strong>de</strong> las p<strong>en</strong>as<br />
que me da la muerte tan temprana <strong>de</strong> Edmundo<br />
es que no tuvo la oportunidad <strong>de</strong> impulsar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista nacional e internacional, lo<br />
que hubiera podido hacer como dirig<strong>en</strong>te: <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
un ministerio, o una posición directiva <strong>en</strong> la<br />
OPS/OMS u otro organismo. En este s<strong>en</strong>tido,<br />
consi<strong>de</strong>ro que el mundo no le dio la oportunidad<br />
que él <strong>de</strong>bió haber t<strong>en</strong>ido. El tiempo tampoco:<br />
murió antes <strong>de</strong> hora.<br />
En esta discusión que se está dando <strong>en</strong> El Salvador<br />
con la campaña electoral. ¿Cómo está<br />
si<strong>en</strong>do incorporado el concepto integral <strong>de</strong> salud<br />
que manejaba Edmundo?<br />
María Isabel: El esfuerzo que estamos haci<strong>en</strong>do<br />
está rindi<strong>en</strong>do frutos, pero lógicam<strong>en</strong>te son dos<br />
años <strong>de</strong> esfuerzos. Nos tomó el primer semestre<br />
un plan <strong>de</strong>sarrollado por consultas, y luego analizar<br />
los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> reforma con la experi<strong>en</strong>cia<br />
(tanto nacional como internacional) <strong>de</strong> compañeros<br />
que, como uste<strong>de</strong>s, vinieron a ayudarnos.<br />
Es indudable que los aspectos <strong>de</strong> factibilidad y<br />
viabilidad ocuparon bu<strong>en</strong> tiempo. No obstante,<br />
el período <strong>de</strong> realizaciones nos trae nuevos retos<br />
y <strong>de</strong>mandas.<br />
La situación es muy difícil, <strong>en</strong> un país profundam<strong>en</strong>te<br />
polarizado, <strong>en</strong> el que es la primera vez<br />
que se ti<strong>en</strong>e un gobierno que no es <strong>de</strong> <strong>de</strong>recha,<br />
un gobierno que rompe la privatización. Exist<strong>en</strong><br />
intereses creados que si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> luchar<br />
para evitar que se consoli<strong>de</strong>n los cambios.<br />
La concepción <strong>de</strong> salud integral, <strong>de</strong> salud equitativa,<br />
<strong>de</strong> salud para todos, lógicam<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e que<br />
ir hacia a<strong>de</strong>lante y al mismo tiempo rompi<strong>en</strong>do<br />
obstáculos. Con el extraordinario <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, compr<strong>en</strong><strong>de</strong>mos con<br />
claridad que ese primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción no<br />
nos llevará muy lejos si no t<strong>en</strong>emos el segundo<br />
y el tercer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción. El tercer nivel está<br />
costando mucho, pues existe personal médico<br />
que si<strong>en</strong>te que sus intereses también se están<br />
lastimando, porque, lógicam<strong>en</strong>te, por mucho<br />
tiempo asistimos a un <strong>de</strong>smantelami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
servicios <strong>de</strong> tercer nivel <strong>de</strong> tecnologías complejas.<br />
Ese aspecto lo trató Edmundo <strong>en</strong> algunos<br />
artículos sobre lo que significa el <strong>de</strong>sarrollo tecnológico<br />
como uno <strong>de</strong> los aspectos negados al<br />
sector público.<br />
Nuestro país ti<strong>en</strong>e la característica <strong>de</strong> haber t<strong>en</strong>ido<br />
un sector público <strong>de</strong> muy bu<strong>en</strong>a calidad.<br />
Una <strong>de</strong> las cosas que se hicieron durante los últimos<br />
20 años fue <strong>de</strong>smantelarlo y pasar la re-
250 María isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda La salud y la vida 251<br />
solución <strong>de</strong> los aspectos tecnológicos al sector<br />
privado, incluso con la ayuda <strong>de</strong>l sector público.<br />
Nos <strong>en</strong>contramos con un sistema <strong>de</strong>smantelado,<br />
que <strong>de</strong>be buscar o comprar, ya sea al seguro<br />
social y al sector privado, reconoci<strong>en</strong>do que<br />
allá ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mejor tecnología. Entonces, nos está<br />
costando mucho el proporcionar servicios, el<br />
volver efici<strong>en</strong>te, pero al mismo tiempo con una<br />
efici<strong>en</strong>cia que llegue realm<strong>en</strong>te a los grupos más<br />
vulnerables, permiti<strong>en</strong>do el acceso a esa medicina<br />
compleja. Sobre todo ahora que vivimos la<br />
apar<strong>en</strong>te contradicción <strong>de</strong> una situación económica<br />
mala y al mismo tiempo un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la inversión <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud. Esto, porque<br />
el Gobierno ha <strong>de</strong>finido que la salud es prioritaria<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo sost<strong>en</strong>ible <strong>de</strong>l país. Si<br />
no contáramos con esa voluntad política, sería<br />
imposible caminar.<br />
T<strong>en</strong>emos una comunidad que está respondi<strong>en</strong>do,<br />
sobre todo la <strong>de</strong> los primeros niveles, con<br />
personas comprometidas trabajando. Pero también<br />
t<strong>en</strong>emos una gran masa, no solo <strong>de</strong> población<br />
organizada por partidos o por grupos que<br />
<strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong>n intereses particulares, sino <strong>de</strong>l propio<br />
personal <strong>de</strong>l sector salud, que incluso trabajando<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l sector público <strong>de</strong> salud, no comparte,<br />
no acompaña, sino que, al contrario, ti<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
a bloquear o a oponerse a la situación.<br />
En el tema <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos, hay una larga lista<br />
asignada como es<strong>en</strong>ciales, que no son es<strong>en</strong>ciales,<br />
y no hemos llegado a una revisión. Se ti<strong>en</strong>e<br />
un va<strong>de</strong>mécum inflado. En cada uno <strong>de</strong> los hospitales<br />
hay una cantidad <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos que<br />
no <strong>de</strong>berían estar. Aun así, si <strong>de</strong> 560 faltan 16, la<br />
mayoría <strong>de</strong> los cuales no son los verda<strong>de</strong>ram<strong>en</strong>te<br />
es<strong>en</strong>ciales, <strong>de</strong> eso se hac<strong>en</strong> eco los periódicos.<br />
No t<strong>en</strong>emos a la pr<strong>en</strong>sa con nosotros, ap<strong>en</strong>as<br />
hay un par <strong>de</strong> periódicos que nos apoyan. Todos<br />
los <strong>de</strong>más están al servicio <strong>de</strong> la industria<br />
farmacéutica, <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s consorcios. En este<br />
mom<strong>en</strong>to nos están llamando <strong>de</strong> un periódico<br />
porque faltó un medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> 560<br />
medicam<strong>en</strong>tos. Nos acusan <strong>de</strong> <strong>de</strong>sabastecimi<strong>en</strong>-<br />
to. Esto va a mejorar, porque se acaba <strong>de</strong> aprobar<br />
una ley para disminuir las trabas que exist<strong>en</strong><br />
para la compra <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos. Hay que explicarlo<br />
a la población, porque es sufici<strong>en</strong>te que<br />
falte medicam<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la consulta externa y que<br />
las personas lo <strong>de</strong>nunci<strong>en</strong>, para que se <strong>de</strong>diqu<strong>en</strong><br />
páginas <strong>en</strong>teras <strong>en</strong> los titulares <strong>de</strong> la pr<strong>en</strong>sa.<br />
¿En qué medida estas posiciones <strong>de</strong> los trabajadores<br />
y profesionales <strong>de</strong> la salud podrían<br />
modificarse con un abordaje distinto <strong>en</strong> términos<br />
<strong>de</strong> su formación y actualización? ¿Y<br />
<strong>en</strong> qué medida esa formación podría t<strong>en</strong>er<br />
cambios cualitativos significativos si, <strong>en</strong> vez<br />
<strong>de</strong> hacerse con el abordaje tradicional <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sarlos<br />
como recursos humanos, se toma el<br />
planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
tal<strong>en</strong>to humano?<br />
María Isabel: En el caso nuestro estamos <strong>en</strong>frascados<br />
<strong>en</strong> la reforma, y <strong>en</strong> el día a día estamos utilizando<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> el análisis<br />
<strong>de</strong> la situación que vive cada uno <strong>de</strong> nuestros<br />
grupos profesionales y <strong>en</strong> la capacitación <strong>de</strong>l personal.<br />
Hemos nombrado g<strong>en</strong>te nueva <strong>en</strong> los hospitales<br />
y <strong>en</strong> el primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción. Estamos<br />
trabajando int<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una nueva ori<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong> la capacitación. Es un esfuerzo int<strong>en</strong>so,<br />
pues t<strong>en</strong>emos que <strong>de</strong>sarrollar una formación que<br />
haga que el individuo no se pase <strong>en</strong> “talleritis”o<br />
“seminaritis”, sino que logremos que <strong>en</strong> el trabajo<br />
y <strong>en</strong> la ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l día a día –a través <strong>de</strong><br />
revisión <strong>de</strong> lo que hace, la docum<strong>en</strong>tación e introducción<br />
balanceadas– t<strong>en</strong>ga mayor capacidad<br />
<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a los retos cotidianos.<br />
Por otra parte, es interesante, si las universida<strong>de</strong>s<br />
acompañaran este proceso, y <strong>en</strong> particular<br />
la universidad pública (que aún no acompaña el<br />
100% <strong>de</strong>l proceso, a pesar <strong>de</strong> que está <strong>de</strong> acuerdo).<br />
Lo estamos vi<strong>en</strong>do con claridad, incluso <strong>en</strong><br />
el hecho <strong>de</strong> que <strong>en</strong> el primer nivel ya exist<strong>en</strong> los<br />
equipos comunitarios especializados, formados<br />
por un internista, obstetra, psicólogo, nutricio-<br />
nista y <strong>de</strong>más. Curiosam<strong>en</strong>te, hay profesionales<br />
que no quier<strong>en</strong> ir a un equipo comunitario <strong>de</strong><br />
salud porque está <strong>en</strong> un sitio lejano, y el trabajo<br />
que siempre han realizado es intrahospitalario.<br />
Los profesionales no han t<strong>en</strong>ido formación extrahospitalaria.<br />
Un pediatra ti<strong>en</strong>e formación intrahospitalaria,<br />
y <strong>en</strong>tonces se resiste: estas son<br />
las plazas ministeriales que no hemos logrado<br />
ll<strong>en</strong>ar. En muchos lugares <strong>en</strong> don<strong>de</strong> necesitamos<br />
pediatras, los sustituimos por médicos familiares,<br />
a los cuales les damos una formación adicional<br />
e int<strong>en</strong>sa <strong>en</strong> pediatría, para que puedan<br />
cubrir esas plazas. Es algo que a mí me llama<br />
mucho la at<strong>en</strong>ción, porque t<strong>en</strong>emos una visión<br />
difer<strong>en</strong>te qui<strong>en</strong>es hemos trabajado <strong>en</strong> el campo<br />
internacional, <strong>de</strong> que el pediatra es un individuo<br />
con mayor s<strong>en</strong>sibilidad social y capaz <strong>de</strong> darse<br />
por <strong>en</strong>tero a los procesos <strong>de</strong> apoyo a la comunidad;<br />
sin embargo, <strong>en</strong> el caso nuestro no.<br />
Algo está pasando <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> estas personas,<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su servicio social no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el<br />
hábito ni la actitud <strong>de</strong> ir a comunida<strong>de</strong>s alejadas<br />
<strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros urbanos y <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros hospitalarios<br />
<strong>de</strong> alto nivel. Ese es un punto interesante.<br />
Se trataría <strong>de</strong> llevar a la práctica una posición <strong>de</strong><br />
Edmundo, que no está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong><br />
los profesionales <strong>de</strong> la salud: trabajar realm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> salud, no solo <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> abordaje <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad y su corrección. Hemos <strong>de</strong>sperdiciado<br />
el tiempo <strong>en</strong> esa ori<strong>en</strong>tación especializada ligada<br />
a lo intrahospitalario más que a lo comunitario.<br />
Para las actuales, nuevas y pasadas g<strong>en</strong>eraciones<br />
<strong>de</strong> América Latina que compart<strong>en</strong> el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo y <strong>de</strong> alguna manera<br />
int<strong>en</strong>tan avanzar por esa s<strong>en</strong>da, ¿cuáles serían<br />
las lecciones relacionadas con los equipos<br />
comunitarios?<br />
María Isabel: Estoy cont<strong>en</strong>ta con el trabajo que<br />
están <strong>de</strong>sarrollando los equipos comunitarios,<br />
pues ahora no t<strong>en</strong>emos el director lineal (verti-<br />
cal), <strong>de</strong> arriba para abajo, sino que el promotor<br />
está g<strong>en</strong>erando una conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la red sólida<br />
y <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> la población. Se trata<br />
<strong>de</strong> un individuo que está <strong>en</strong> comunicación muy<br />
cercana con las 200 familias que son <strong>de</strong> su responsabilidad,<br />
que toma datos <strong>de</strong> la familia que<br />
son consi<strong>de</strong>rados <strong>en</strong> su evolución, <strong>de</strong> forma que<br />
los problemas son discutidos y analizados por el<br />
equipo <strong>de</strong> salud.<br />
Muchas personas <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s organizadas,<br />
que no recibían salud y que t<strong>en</strong>ían que caminar<br />
largas distancias para llegar a un c<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> salud, me han dicho que ya no lo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que<br />
hacer. Son personas <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s muy alejadas,<br />
que <strong>de</strong>bían pasar cuatro ríos, pero ahora ya<br />
no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> hacerlo porque ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su equipo comunitario<br />
al lado <strong>de</strong> su casa.<br />
La respuesta <strong>de</strong> esas comunida<strong>de</strong>s ha sido extraordinaria.<br />
Yo he llegado sin avisar, a veces los<br />
domingos, y <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro que hay una sesión <strong>de</strong> la<br />
organización comunitaria analizando sus problemas<br />
y reconoci<strong>en</strong>do el cambio. Los promotores<br />
son los apoyos principales, pues int<strong>en</strong>tamos<br />
que el personal sea <strong>de</strong> localida<strong>de</strong>s cercanas y elegidos<br />
por la comunidad, lo que da un s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong><br />
apropiación y <strong>de</strong> cercanía, que para mí ha sido<br />
una <strong>de</strong> las cosas más importantes <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo.<br />
Hay que trabajar mucho <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong>l<br />
profesional, tanto médico como <strong>en</strong>fermero.<br />
En muchos lugares no t<strong>en</strong>emos construcciones,<br />
ni la plata para edificarlas, y la comunidad nos<br />
ha dado un cuarto <strong>de</strong> su casa. Los salvadoreños<br />
que están <strong>en</strong> el exterior, que han hecho su casita<br />
para pasar vacaciones aquí, nos han dado sus<br />
casitas para que se establezca un equipo comunitario.<br />
Por eso creo que hay una apropiación <strong>de</strong>l<br />
proceso. El famoso ECO (Equipo Comunitario<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Familiar) es <strong>de</strong> ellos y no <strong>de</strong> uno: “es<br />
nuestro equipo” dic<strong>en</strong>. Eso significa que, poco a<br />
poco, el profesional <strong>de</strong> salud ti<strong>en</strong>e que comp<strong>en</strong>etrarse<br />
con la comunidad, con sus necesida<strong>de</strong>s<br />
y condiciones.
252 María isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda La salud y la vida 253<br />
Sin duda. Y para continuar con estos aportes<br />
¿qué <strong>de</strong>safíos quedan planteados? ¿Qué tareas<br />
<strong>de</strong>bería asumir el colectivo latinoamericano<br />
y ALAMES, <strong>en</strong>tre otras organizaciones<br />
que puedan apoyar estos procesos regionales,<br />
<strong>en</strong> particular el <strong>de</strong> El Salvador?<br />
María Isabel: Me si<strong>en</strong>to un poquito responsable<br />
<strong>de</strong> no haberme dado cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> que muchas<br />
<strong>de</strong> las corri<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medicina<br />
social y varios <strong>de</strong> los <strong>en</strong>foques críticos <strong>de</strong> la<br />
salud pública que se han dado <strong>en</strong> la región, no<br />
p<strong>en</strong>etraron <strong>en</strong> El Salvador. Aquí t<strong>en</strong>íamos una<br />
fuerte barrera constituida. Muchas personas<br />
favorecieron la creación <strong>de</strong> la maestría <strong>en</strong> salud<br />
pública, pero, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, el abordaje <strong>de</strong> la medicina<br />
social nunca fue un motivo <strong>de</strong> discusión<br />
nacional <strong>en</strong> el gremio médico.<br />
Recuerdo que cuando empezamos la construcción<br />
<strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> El Salvador, si<strong>en</strong>do<br />
Decana <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina, fue <strong>en</strong> una<br />
fase muy temprana, ya que ni el propio Juan César<br />
García había logrado consolidar sus i<strong>de</strong>as <strong>en</strong><br />
el contin<strong>en</strong>te. Des<strong>de</strong> la cátedra <strong>de</strong> Medicina Prev<strong>en</strong>tiva<br />
y <strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> los años 60 y 70, invitamos<br />
a Juan César a trabajar y tuvimos que <strong>en</strong>trar<br />
por los programas colaterales: <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
las bibliotecas, sistemas <strong>de</strong> información y otras<br />
cosas. Nosotros no sabíamos el <strong>de</strong>sarrollo que<br />
adquiriría posteriorm<strong>en</strong>te. Luego, <strong>en</strong> México,<br />
a partir <strong>de</strong> 1973, logramos que se dé el primer<br />
curso <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cias sociales aplicadas a la salud.<br />
Como consultora <strong>de</strong> OPS <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> recursos<br />
humanos, me costó <strong>en</strong>contrar una facultad que<br />
diera el espacio para que se ofreciera ese primer<br />
seminario <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales,<br />
hasta que se logró <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Guadalajara.<br />
Al mismo tiempo se estaba <strong>de</strong>sarrollando<br />
el programa <strong>de</strong> Río. Estos fueron los dos programas<br />
pioneros. Y ahí se recomi<strong>en</strong>da la creación<br />
<strong>de</strong>l postgrado <strong>en</strong> ci<strong>en</strong>cias sociales y esto da orig<strong>en</strong><br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la medicina social <strong>en</strong> México,<br />
<strong>en</strong> 1974. Eso es relativam<strong>en</strong>te reci<strong>en</strong>te para<br />
la vida <strong>de</strong> nuestras instituciones, para el mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> salud pública que se vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>sarrollando <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
todos los tiempos.<br />
Hay algo que hacer: es importante buscar los<br />
caminos <strong>de</strong> inserción <strong>en</strong> todos los niveles. Veo<br />
que no se asustan <strong>en</strong> Ecuador si este programa<br />
<strong>en</strong>tra al Colegio Médico. Yo no podría <strong>de</strong>cir que<br />
es fácil <strong>en</strong>trar con un programa <strong>de</strong> medicina social<br />
<strong>en</strong> el Colegio Médico <strong>de</strong> El Salvador <strong>en</strong> este<br />
mom<strong>en</strong>to; es posible que <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to haya<br />
sido viable, pero ahora no. No obstante, lo vamos<br />
a lograr.<br />
Las maestrías <strong>de</strong> salud pública no han logrado<br />
una p<strong>en</strong>etración <strong>en</strong> el gremio médico; más bi<strong>en</strong>,<br />
su función ha sido la <strong>de</strong> dar cursos, maestrías <strong>de</strong><br />
medicina social, y terminan ahí. No dan seguimi<strong>en</strong>to<br />
o int<strong>en</strong>tan ver el impacto <strong>en</strong> el país.<br />
Y el apoyo al seguimi<strong>en</strong>to formativo a organizaciones<br />
y movimi<strong>en</strong>tos como el Movimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> salud Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong> o<br />
al propio Foro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>…<br />
María Isabel: El Foro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> está contribuy<strong>en</strong>do,<br />
su aporte ha sido excel<strong>en</strong>te; igual con<br />
el Movimi<strong>en</strong>to Salvador All<strong>en</strong><strong>de</strong>. Necesitamos<br />
algo más, que p<strong>en</strong>etre <strong>en</strong> grupos <strong>en</strong> los que es<br />
difícil permear, y particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las universida<strong>de</strong>s.<br />
No t<strong>en</strong>emos universida<strong>de</strong>s: <strong>en</strong> mis ocho<br />
años <strong>de</strong> rectoría no logré el impacto que <strong>de</strong>bía<br />
<strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina. Los sistemas <strong>de</strong> autonomía<br />
<strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s son también, a veces,<br />
aspectos negativos, aunque sean positivos <strong>en</strong><br />
otro s<strong>en</strong>tido. ¿Qué hace que las faculta<strong>de</strong>s sigan<br />
el camino que les dicta el equipo <strong>de</strong> gobierno <strong>de</strong><br />
turno, no importa qué personal esté al fr<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
la rectoría o <strong>de</strong> las oficinas c<strong>en</strong>trales <strong>de</strong> la universidad?<br />
Sería interesante profundizar <strong>en</strong> esto.<br />
¿Y la propuesta <strong>de</strong> Escuela <strong>de</strong> Gobierno?<br />
María Isabel: Ahora la estamos trabajando, ya<br />
que t<strong>en</strong>emos problemas <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> recursos<br />
humanos. La Escuela <strong>de</strong> Gobierno va a tomar los<br />
aspectos estratégicos y la formación <strong>de</strong> los núcleos<br />
básicos que puedan incidir <strong>en</strong> los cambios<br />
<strong>de</strong>l país: eso es lo que queremos. Estamos trabajando<br />
<strong>en</strong> ocho ejes, y cada uno <strong>de</strong> ellos nos reclama.<br />
A pesar <strong>de</strong> que las líneas <strong>de</strong> investigación<br />
están creci<strong>en</strong>do, no hemos podido avanzar <strong>en</strong> lo<br />
<strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. La problemática<br />
<strong>de</strong>l primer nivel <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción está consumi<strong>en</strong>do<br />
tiempo y esfuerzo, pero no nos queremos quedar<br />
ahí.<br />
En el Sistema <strong>de</strong> Información, la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia ha<br />
sido dotar <strong>de</strong> equipos a los trabajadores <strong>de</strong> salud.<br />
Lo más importante es que hemos alcanzado,<br />
no precisam<strong>en</strong>te el equipami<strong>en</strong>to, sino<br />
lograr un sistema único, verda<strong>de</strong>ram<strong>en</strong>te único<br />
<strong>de</strong> salud. En este mom<strong>en</strong>to ha habido críticas,<br />
porque, según las cifras, parecería que estamos<br />
subi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Sin embargo,<br />
si es que sub<strong>en</strong> las cifras es porque ahora ya<br />
no solo se reportan las <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
sino que reportan a nivel nacional todas las instituciones<br />
<strong>de</strong> salud: Seguro Social, Sanidad Militar,<br />
Bi<strong>en</strong>estar Magisterial, FOSALUD. Y todavía<br />
no hemos logrado el sigui<strong>en</strong>te paso, que es hacer<br />
un reporte único con las instituciones privadas.<br />
T<strong>en</strong>dremos que trabajar un poco más para que<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el sistema.<br />
T<strong>en</strong>emos un sistema <strong>de</strong> vigilancia epi<strong>de</strong>miológica<br />
que está informando al individuo sobre elem<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción al inicio <strong>de</strong> una epi<strong>de</strong>mia.<br />
Hemos impulsado el CI<strong>Salud</strong> (Consejo Intersectorial<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong>), don<strong>de</strong> hay ministerios claves <strong>en</strong><br />
epi<strong>de</strong>mias como la <strong>de</strong> AH1N1, que han trabajado<br />
al lado nuestro continuam<strong>en</strong>te (Ministerios<br />
<strong>de</strong> Educación y <strong>de</strong> Ambi<strong>en</strong>te). El trabajo <strong>de</strong> salud<br />
no es solo nuestro, realm<strong>en</strong>te es un trabajo<br />
intersectorial.<br />
Para las nuevas g<strong>en</strong>eraciones, para aquellos<br />
que mañana o pasado se van a <strong>en</strong>contrar con<br />
un texto, <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre muchos autores, que no conoc<strong>en</strong><br />
su historia, ni su vida, ni su compromi-<br />
so, ¿cuáles serían las dos o tres i<strong>de</strong>as básicas<br />
<strong>de</strong> Edmundo que <strong>de</strong>berían t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>tes<br />
para su práctica como trabajadores <strong>de</strong> la salud?<br />
María Isabel: En primer lugar, el concepto <strong>de</strong><br />
salud, el concepto <strong>de</strong> compromiso, el m<strong>en</strong>saje<br />
<strong>de</strong> hasta dón<strong>de</strong> llega salud. Ese concepto está<br />
<strong>en</strong> todo el material <strong>de</strong> Edmundo, <strong>en</strong> cada uno<br />
<strong>de</strong> los artículos que se han publicado y <strong>en</strong> sus<br />
confer<strong>en</strong>cias. Sin embargo, hay algo que no se<br />
ha podido consolidar. Lo pue<strong>de</strong>s leer como un<br />
educador, un filósofo <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias y <strong>de</strong> la salud<br />
misma, <strong>de</strong> la educación médica, como un verda<strong>de</strong>ro<br />
p<strong>en</strong>sador <strong>de</strong> la salud, o como un ciudadano<br />
comprometido con su país y con el mundo (particularm<strong>en</strong>te<br />
su obsesión <strong>de</strong> América Latina).<br />
Todo esto creo que podría constituir una forma<br />
<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> salud que llegue a las personas<br />
que no están acostumbradas a hilvanar los<br />
artículos, porque no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> antece<strong>de</strong>ntes sufici<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el campo, aunque hayan t<strong>en</strong>ido una<br />
maestría <strong>en</strong> salud pública, <strong>en</strong> administración u<br />
otra similar. ¿Cómo lograr eso? T<strong>en</strong>go una gran<br />
p<strong>en</strong>a, porque hubiera querido disponer <strong>de</strong> tiempo<br />
para s<strong>en</strong>tarme a p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> Edmundo y <strong>en</strong><br />
toda esa obra <strong>en</strong>orme y dispersa.<br />
El trabajo <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s me parece excel<strong>en</strong>te, porque<br />
se empieza a sistematizar lo que Edmundo<br />
produjo. Pero hay algo más: hay que p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong><br />
el todo, <strong>en</strong> cómo lograr construir nuevam<strong>en</strong>te el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Edmundo <strong>en</strong> una sola obra que<br />
podría servir como texto, integrando los distintos<br />
capítulos con el material que él <strong>de</strong>jó. Muchos<br />
<strong>de</strong> nosotros podríamos ayudar al grupo que se<br />
establezca para trabajar <strong>en</strong> lograr un abordaje<br />
integral, crítico, constructivo <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Edmundo Granda. Hay personas que se han<br />
especializado <strong>en</strong> eso, y creo que vale la p<strong>en</strong>a.<br />
La otra cosa sería difundirlo <strong>en</strong> un material accesible<br />
para que llegue a todas las escuelas, a todos<br />
los lugares. Si se pone <strong>en</strong> Internet, <strong>en</strong> una hoja,<br />
por ahí pue<strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r todo el mundo, abrirlo <strong>en</strong><br />
un lugar especial a través <strong>de</strong> las re<strong>de</strong>s sociales.
254 María isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda<br />
Bi<strong>en</strong>. P<strong>en</strong>saremos <strong>en</strong> ello y <strong>en</strong> la capacitad <strong>de</strong><br />
implem<strong>en</strong>tarlo.<br />
María Isabel: T<strong>en</strong>emos una serie <strong>de</strong> proyectos<br />
que estamos implem<strong>en</strong>tado. Voy a impulsar un<br />
esfuerzo con la Maestría <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública, que<br />
trabaja con 50 personas. Imagínate impactar <strong>en</strong><br />
50 personas: traer p<strong>en</strong>sadores <strong>de</strong> la medicina<br />
social y poner a trabajar a cinco <strong>de</strong> ellos <strong>en</strong> una<br />
tesis <strong>de</strong> graduación que profundice <strong>en</strong> el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Edmundo: podría salir un lindo trabajo.<br />
Vamos a ver cómo difundimos y contribuimos<br />
a construir una forma <strong>de</strong> ver el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Edmundo. ¡Que se lo merece y lo necesitamos!<br />
Seguro que sí. Gracias, María Isabel. ¿Hay algo<br />
que quieras agregar?<br />
María Isabel: Simplem<strong>en</strong>te agregar mi admiración<br />
profunda por todo lo que Edmundo nos<br />
<strong>de</strong>jó, y a todos los compañeros recordarles la<br />
responsabilidad que t<strong>en</strong>emos <strong>de</strong> difundir, analizar<br />
y utilizar su legado.
Semblanza<br />
Edmundo <strong>de</strong> la vida<br />
La int<strong>en</strong>sa vida <strong>de</strong> Edmundo nos <strong>de</strong>ja preguntas,<br />
dudas y certezas. ¿Debemos <strong>de</strong>jarlo<br />
<strong>de</strong>scansar coincidi<strong>en</strong>do con el Z<strong>en</strong> o hacer algo<br />
al unísono <strong>de</strong> nuestros s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos más profundos?<br />
Lo cierto es que su partida se pres<strong>en</strong>ta<br />
con la <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s y recorre nuestros<br />
cuerpos incrédulos <strong>en</strong> una intimidad que cobra<br />
s<strong>en</strong>tido <strong>en</strong> el espacio público. Por esto, nos<br />
aproximamos a su vida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un diálogo colectivo1<br />
, pues coincidimos y dijimos sí, hay que hacer<br />
memoria <strong>de</strong> su legado, para que sus sueños que<br />
acompañaron los nuestros, <strong>de</strong>spiert<strong>en</strong> <strong>en</strong> todos<br />
los niños y niñas, <strong>en</strong> su nieto y su nieta, y <strong>en</strong><br />
todos los caras sucias <strong>de</strong> la Tierra.<br />
Escribimos esta semblanza porque Edmundo<br />
es un ser que permanecerá <strong>en</strong> la vitalidad <strong>de</strong> su<br />
producción; <strong>en</strong> las personas que formó y cultivó<br />
valores, sueños, compromisos y esperanza; <strong>en</strong><br />
los procesos <strong>de</strong> cambio y construcción social que<br />
apoyó y <strong>en</strong> los que estamos insertos.<br />
Escribimos porque compartimos con Edmundo<br />
Granda la alquimia afortunada y a la vez difícil<br />
<strong>de</strong> convertir los sueños y las ilusiones más urg<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> realida<strong>de</strong>s pequeñas y fugaces como<br />
todas, pero concretas y visibles.<br />
La salud y la vida 257<br />
Escribimos porque nos juntó la búsqueda, a veces<br />
<strong>de</strong>sesperada, <strong>de</strong> un mundo más saludable,<br />
más ético, más amable.<br />
Edmundo Granda fue el filósofo <strong>de</strong> la medicina<br />
social y la metáfora que expresa su afán <strong>de</strong> compartir,<br />
ayudar a interpretar sueños y procesos<br />
<strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> equidad e igualdad, es la <strong>de</strong> un<br />
mago, promotor continuo <strong>de</strong> rupturas, marcando<br />
cimas y mesetas. Movía su varita y nuestras<br />
felicida<strong>de</strong>s y certezas se ll<strong>en</strong>aban <strong>de</strong> nuevas dudas<br />
y preguntas que con un abrazo cálido y una<br />
sonrisa afectuosa eran soltadas al aire, para que<br />
<strong>de</strong> la vida, <strong>de</strong> la realidad y <strong>de</strong> los procesos, emanaran<br />
nuevas búsquedas <strong>de</strong> transformación,<br />
más preguntas, algunas respuestas y dudas,<br />
como la única posibilidad <strong>de</strong> seguir caminando,<br />
vital y r<strong>en</strong>ovado a pesar <strong>de</strong> los límites <strong>de</strong>l tiempo<br />
y <strong>de</strong>l espacio.<br />
Dejemos que las <strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong>l mago brot<strong>en</strong> y<br />
que su <strong>en</strong>ergía ll<strong>en</strong>e <strong>de</strong> alquimia a la salud pública<br />
ecuatoriana y latinoamericana; no solo porque<br />
s<strong>en</strong>timos que el espíritu <strong>de</strong> Edmundo está<br />
con nosotros y nosotras, sino porque es uno <strong>de</strong><br />
los personajes clave <strong>de</strong> la salud pública ecuatoriana<br />
y contin<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> las últimas décadas, cuya<br />
1. Esta semblanza recopila algunos <strong>de</strong> los innumerables hom<strong>en</strong>ajes y reconocimi<strong>en</strong>tos a Edmundo<br />
Granda Ugal<strong>de</strong> que se han realizado <strong>en</strong> Ecuador y Latinoamérica. Es ap<strong>en</strong>as una remembranza <strong>de</strong><br />
una parte <strong>de</strong> su vida, pues estamos consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> que todo cuanto se diga o se escriba acerca <strong>de</strong> él,<br />
será siempre insufici<strong>en</strong>te y parecerá frío e inerte comparado con el calor y la vida que su pres<strong>en</strong>cia<br />
irradiaba.<br />
“Edmundo <strong>de</strong> la vida” es una invitación a profundizar <strong>en</strong> su legado y <strong>en</strong> la trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
fue tejida por Zaida Betancourt con los aportes <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es acompañaron <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to<br />
su caminar por la salud pública: Cristina Acosta, Irina Almeida, Leticia Artiles, Jaime Astudillo, Gloria<br />
Briceño, Pedro Barreiro, Edgar Becerra, Oscar Betancourt, Zaida Betancourt, Fernando Borgia,<br />
Alejandrina Cabrera, Arturo Campaña, Ricardo Cañizares, Patricia Costales, Zaida Crespo, Caroline<br />
Chang, Catalina Eib<strong>en</strong>schutz, María Enireb, Cecilia Falconi, Oscar Feo, Saúl Franco, Max Gonzalez,<br />
César Hermida, Mario Hernán<strong>de</strong>z, Amparo Herrera, Giuliana Hidalgo, Marl<strong>en</strong>e Jarrín, Pablo Jiménez,<br />
Cristina Merino, Miguel Malo, Tatiana Neira, Hugo Noboa, Monica Padilla, María El<strong>en</strong>a Pazmiño,<br />
Jorge Luis Prosperi, Martha Rodríguez, Rosa Rojas, Edgar Segarra, Roberto Sempertegui, Cecilia<br />
Tamayo, Mauricio Torres, Jaime Urrego, Edith Valle, Gustavo Vega, Ketty Vivanco y José Yepéz.
258 Semblanza La salud y la vida 259<br />
s<strong>en</strong>sibilidad le permitió aportar y trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>r las<br />
fronteras <strong>de</strong> su natal Cu<strong>en</strong>ca y <strong>de</strong>l Ecuador, <strong>en</strong><br />
su agitado y cariñoso andar por los caminos <strong>de</strong><br />
nuestra América.<br />
Edmundo Granda nació <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca el 27 <strong>de</strong> julio<br />
<strong>de</strong> 1946, hijo <strong>de</strong> Humberto Granda y Lucrecia<br />
Ugal<strong>de</strong>, a qui<strong>en</strong> todos llamaban “Luquita”. Fue el<br />
tercer hermano junto con Norma, Wilma 2 e Iván<br />
Granda y vi<strong>en</strong>e a este mundo signado por esas<br />
profundas formas andinas y cu<strong>en</strong>canas que le<br />
llevarían a saludarnos con “mi patroncito ¿cómo<br />
vas?”.<br />
Des<strong>de</strong> su niñez compartió con el “Mazho” Márquez<br />
3 uno <strong>de</strong> sus compas <strong>de</strong>l alma, <strong>de</strong> qui<strong>en</strong><br />
nunca se distanciaría y con qui<strong>en</strong>, <strong>en</strong> reiteradas<br />
ocasiones, se <strong>en</strong>contraría <strong>en</strong> el calor fraterno <strong>de</strong><br />
La Habana, <strong>en</strong> las adoquinadas calles <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca<br />
perfumadas con dulces <strong>de</strong> Corpus Cristi o <strong>en</strong> las<br />
largas tertulias <strong>de</strong> amanecida <strong>en</strong> el rincón amado<br />
<strong>de</strong> Edmundo, Clarita y sus hijos, <strong>en</strong> el barrio<br />
La Concepción <strong>de</strong> Quito.<br />
Egresó <strong>de</strong>l Colegio Laico Fray Vic<strong>en</strong>te Solano,<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca, <strong>en</strong> la<br />
cual realizó posteriorm<strong>en</strong>te su carrera <strong>de</strong> medicina.<br />
En los tiempos <strong>de</strong> estudiante universitario, Edmundo<br />
vivió <strong>en</strong> una casita parva, <strong>de</strong> un solo<br />
piso, <strong>en</strong> la parva Cu<strong>en</strong>ca andina. A las seis y<br />
media <strong>de</strong> la madrugada salía a pie y atravesaba<br />
todo el casco histórico, bajando por el Padrón,<br />
tras el río Tomebamba, para llegar a tiempo a la<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina y al Hospital San Vic<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> Paúl, a sus clases y prácticas. Gustavo Vega<br />
sabía <strong>de</strong> su rutina y procuró tantas veces, unirse<br />
al recorrido -apr<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> él, siempre con<br />
frío y bu<strong>en</strong> humor-.<br />
En tiempos <strong>de</strong> dictadura, Edmundo se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tó<br />
a la policía a quemarropa, llevando como escudo<br />
su mandil blanco. En esos tiempos vivíamos<br />
la música <strong>de</strong> Violeta Parra: “¡que vivan los estudiantes,<br />
jardín <strong>de</strong> alegrías! Son aves que no se<br />
asustan <strong>de</strong> animal ni policía, y no les asustan<br />
las balas ni el ladrar <strong>de</strong> la jauría. Caramba y zamba<br />
la cosa,…”. La revolución estaba a la vuelta <strong>de</strong><br />
la esquina y había que hacer células tupamaras<br />
para cambiar la fachada y el alma <strong>de</strong> las cosas.<br />
Eran los dorados años 60, cuando Edmundo se<br />
flechó <strong>en</strong> el Colegio Garaicoa y ese uniforme<br />
fem<strong>en</strong>ino azul y blanco hipnotizó sus pupilas y<br />
Clara vino a poner claridad <strong>en</strong> su corazón, quizás<br />
sigui<strong>en</strong>do la canción <strong>de</strong>l Che Guevara: ‘’Aquí<br />
se queda la clara, <strong>en</strong>traña <strong>de</strong> transpar<strong>en</strong>cia”,<br />
con la sola difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que ahora el <strong>en</strong>amorado<br />
<strong>en</strong>cubriría aquella palabra gráfica y<br />
cristalina, con C mayúscula. Así se unió a Clarita<br />
Merchán, cuya significación vital se traduce <strong>en</strong><br />
lo que Edmundo afirmaba siempre: “Mi compañera<br />
<strong>de</strong> la vida. La Suquita nunca <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> estar,<br />
incluso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lejos”.<br />
El Hospital <strong>de</strong>l Seguro Social <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca recibió<br />
a Edmundo para su internado, qui<strong>en</strong> con sus<br />
colegas compartió <strong>en</strong> fructíferos diálogos, las<br />
i<strong>de</strong>as, los i<strong>de</strong>ales y la emoción <strong>de</strong> formar parte<br />
<strong>de</strong> un proceso que cambiaría al Ecuador. Varios<br />
colegas médicos, coordinados por un camarada<br />
arquitecto, mantuvieron reuniones <strong>de</strong> estudio,<br />
intercambiaron libros, se fascinaron con las reflexiones<br />
comunes y las propuestas <strong>de</strong> acción.<br />
Así apr<strong>en</strong>dieron marxismo l<strong>en</strong>inismo, no <strong>en</strong> la<br />
aca<strong>de</strong>mia sino con misteriosos tutores <strong>de</strong> porte<br />
militar, gruesa chompa y bufanda al sol, <strong>en</strong> alguna<br />
célula clan<strong>de</strong>stina que se reunía los domingos<br />
a las cinco <strong>de</strong> la mañana <strong>en</strong> sitios estratégicos.<br />
Trabajaron int<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te y se vincularon a<br />
2. Actualm<strong>en</strong>te es la Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> la Fundación al servicio <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo <strong>de</strong> cáncer “Lola Farfán <strong>de</strong> Palacios”<br />
<strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca.<br />
3. Miguel Márquez, médico social cu<strong>en</strong>cano. Vive <strong>en</strong> Cuba<br />
procesos políticos nacionales e internacionales.<br />
Edmundo fue miembro por más <strong>de</strong> una década<br />
<strong>de</strong>l Partido Comunista Marxista L<strong>en</strong>inista <strong>de</strong>l<br />
Ecuador.<br />
En 1971 fue presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Asociación <strong>de</strong> Estudiantes<br />
<strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca 4 junto a tantos quijotes,<br />
utópicos y ucrónicos, hicieron <strong>de</strong> la “Semana<br />
Médica”, una v<strong>en</strong>tana al exterior <strong>de</strong> lo que una<br />
Facultad <strong>de</strong> anacoretas y herméticos, <strong>en</strong>sayaban<br />
al m<strong>en</strong>os cada año, acercarse al <strong>en</strong>torno, aj<strong>en</strong>o<br />
a los <strong>en</strong>cierros <strong>de</strong> libros y <strong>de</strong> salas hospitalarias.<br />
Recibió el premio “B<strong>en</strong>igno Malo” como mejor<br />
egresado <strong>de</strong> la carrera <strong>de</strong> Medicina.<br />
En 1972 con Clarita y Sebastián 5 , su primer hijo,<br />
viajaron a Alamor, provincia <strong>de</strong> Loja, frontera<br />
sur <strong>de</strong>l Ecuador, para vivir el año <strong>de</strong> medicina<br />
rural “obligatorio”, que por la forma <strong>de</strong> ser y <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>tir <strong>de</strong> Edmundo, nunca fue obligatorio. Con<br />
su s<strong>en</strong>cillez y compromiso y su vocación <strong>de</strong> médico<br />
<strong>de</strong> cuerpos y espíritus, organizó diversas<br />
activida<strong>de</strong>s comunitarias para cuidar y promover<br />
la salud y la vida, vislumbrando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ese<br />
mom<strong>en</strong>to, la superación <strong>de</strong> conceptos como la<br />
“<strong>en</strong>fermología” y “salud como <strong>de</strong>scu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad”,<br />
que fueron hitos que marcaron su<br />
accionar futuro <strong>en</strong> las difer<strong>en</strong>tes instituciones y<br />
organizaciones que recibieron su comprometido<br />
trabajo.<br />
En Loja dio muestras <strong>de</strong> su profunda convicción<br />
humanista y ll<strong>en</strong>a <strong>de</strong> amor por todo lo que significa<br />
la vida y sus manifestaciones <strong>en</strong> cualquier<br />
lugar <strong>de</strong>l mundo, por apartado o pobre que éste<br />
fuese, por todo lo que significan las personas<br />
<strong>en</strong> las que creyó y con qui<strong>en</strong>es cultivó y observó<br />
respeto, lealtad, afecto y solidaridad. A través <strong>de</strong><br />
su primogénito estableció lazos in<strong>de</strong>structibles<br />
<strong>de</strong> unión y <strong>de</strong> compadrazgo con un campesino,<br />
a qui<strong>en</strong> nunca olvidó y siempre regresó a verlo,<br />
a conversar, a escucharlo, ávido <strong>de</strong> su afecto y<br />
sabiduría. Allí nació su amor profundo por esta<br />
provincia <strong>de</strong>l sur ecuatoriano.<br />
Edmundo se acordaba siempre <strong>de</strong> sus amista<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> “la rural”; algunos se habían ido,<br />
sigui<strong>en</strong>do el camino <strong>de</strong> la migración, otros habían<br />
r<strong>en</strong>dido tributo a la vida, pero él los traía,<br />
contaba sus experi<strong>en</strong>cias, anécdotas, apr<strong>en</strong>dizajes,<br />
sus primeras curaciones <strong>de</strong> “mordidas <strong>de</strong> culebra”.<br />
Se acordaba <strong>de</strong> su vieja y olvidada afición<br />
<strong>de</strong> gallero, reconocida y animada por sus amigos<br />
que le regalaron un ejemplar cruzado con huerequeque,<br />
que lo hacía inv<strong>en</strong>cible <strong>en</strong> las li<strong>de</strong>s<br />
domingueras y que lo ligaban profundam<strong>en</strong>te<br />
con el alma y el corazón <strong>de</strong> los alamoreños y alamoreñas.<br />
Veinte años <strong>de</strong>spués visitó Alamor, conjuntam<strong>en</strong>te<br />
con los equipos <strong>de</strong> la Organización Panamericana<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (OPS) y <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong><br />
Loja (UNL), para promover el proyecto Espacios<br />
<strong>Salud</strong>ables.<br />
En 1973, <strong>en</strong> sus primeros años como médico, se<br />
vinculó como doc<strong>en</strong>te auxiliar <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador<br />
<strong>en</strong> Quito (UCE) e impulsó con Dimitri Barreto,<br />
Arturo Campaña y Oscar Betancourt, <strong>en</strong>tre<br />
otros compañeros <strong>de</strong> militancia, la creación <strong>de</strong> la<br />
Unidad <strong>de</strong> Medicina Popular, para abrir espacios<br />
<strong>de</strong> doc<strong>en</strong>cia y servicio <strong>en</strong> los barrios populares<br />
<strong>de</strong> Chiriacu, Ferroviaria Baja y San Juan, lejos<br />
<strong>de</strong> las aulas y los laboratorios. Este grupo <strong>de</strong> doc<strong>en</strong>tes<br />
comprometidos <strong>en</strong>sayaron sus primeros<br />
artículos <strong>en</strong> salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada social.<br />
4. Gustavo Vega fue Vicepresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Asociación <strong>de</strong> Estudiantes <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca (1971).<br />
5. Su primer hijo, Sebastián, nació el 10 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 1971; Bernarda, su segunda hija, nació el 31 <strong>de</strong><br />
julio <strong>de</strong> 1974; y Santiago, su último hijo, nació el 8 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1980.
260 Semblanza La salud y la vida 261<br />
De 1974 a 1975 viajó a Brasil con Clarita y sus<br />
dos hijos (Sebastián y Bernarda) para realizar la<br />
Maestría <strong>de</strong> Medicina Social <strong>en</strong> el Instituto <strong>de</strong><br />
Medicina Social <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong><br />
Río <strong>de</strong> Janeiro. Retornó al país para vincularse<br />
al <strong>en</strong>tonces naci<strong>en</strong>te Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
<strong>de</strong>l Ecuador y estuvo a cargo <strong>de</strong> la División <strong>de</strong><br />
<strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong> e Investigación, hasta 1979,<br />
<strong>en</strong> la Dirección <strong>de</strong> Planificación presidida por<br />
César Hermida.<br />
En 1977 realizó el Diplomado <strong>en</strong> Planificación<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Johns Hopkins <strong>en</strong><br />
Estados Unidos. De esta experi<strong>en</strong>cia Edmundo<br />
com<strong>en</strong>taba sobre una trasnochada que pasó,<br />
elaborando una estrategia para resolver un problema<br />
formulado <strong>en</strong> clase y, cuando la pres<strong>en</strong>tó<br />
al profesor, éste le dijo: ¡muy bi<strong>en</strong>! Esa es tu estrategia<br />
A ¿y cuáles son las otras? Al compartir<br />
la anécdota nos invitaba a <strong>de</strong>sarrollar diversas<br />
miradas sobre un tema y a consi<strong>de</strong>rar los múltiples<br />
factores intrínsecos y extrínsecos <strong>de</strong> nuestro<br />
accionar.<br />
En 1979, Edmundo con Jaime Breilh, luego <strong>de</strong><br />
fracasados int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> concretar la Unidad <strong>de</strong><br />
Estudios Médico Sociales <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias<br />
Médicas <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador,<br />
crearon el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Estudios y Asesoría <strong>en</strong><br />
<strong>Salud</strong> (CEAS) que sería, a la sazón, la primera<br />
organización no gubernam<strong>en</strong>tal (ONG) <strong>en</strong> el<br />
campo <strong>de</strong> la salud pública <strong>en</strong> Ecuador. Coincidieron<br />
<strong>en</strong> ese <strong>en</strong>tonces, <strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong> tomar<br />
distancia <strong>de</strong> las instituciones clásicas y ponerse<br />
a la tarea <strong>de</strong> teorizar, <strong>de</strong>batir y sistematizar una<br />
visión innovadora que se contrapusiera a la salud<br />
pública tradicional y que permitiera <strong>de</strong>finir<br />
cont<strong>en</strong>idos y elaborar herrami<strong>en</strong>tas para la acción<br />
social.<br />
Sus primeras producciones 6 muestran la búsqueda<br />
<strong>de</strong> los fundam<strong>en</strong>tos sociales <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
y la muerte, así como la necesidad <strong>de</strong> pulir<br />
el método y las técnicas <strong>de</strong> investigación. Más<br />
tar<strong>de</strong>, este material se constituyó <strong>en</strong> insumo<br />
para la formación <strong>de</strong> salubristas, que Edmundo<br />
asumiría <strong>en</strong> la Escuela <strong>de</strong> Graduados a través <strong>de</strong><br />
los cursos <strong>de</strong> Especialización <strong>en</strong> Investigación y<br />
Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> (CEIAS), que <strong>en</strong> Ecuador<br />
formaron al m<strong>en</strong>os siete promociones, <strong>en</strong><br />
el período <strong>de</strong> 1980-1988. Entre 1991-1993 la<br />
octava promoción <strong>de</strong>l CEIAS fue reorganizada y<br />
transformada <strong>en</strong> dos maestrías: “Investigación<br />
y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>” y “<strong>Salud</strong> Ocupacional”.<br />
Edmundo Granda como Director <strong>de</strong>l curso<br />
<strong>de</strong> especialización y luego <strong>de</strong> la maestría, logró<br />
la creación <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la<br />
Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador.<br />
Los primeros contactos <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> sus alumnos<br />
y alumnas con el profesor Granda fueron<br />
a través <strong>de</strong> las clases que impartía con algunos<br />
colegas y que t<strong>en</strong>ían como título “sociedad y salud”,<br />
con el fin <strong>de</strong> “conocer la forma <strong>en</strong> que se<br />
relacionan los procesos sociales g<strong>en</strong>erales, tanto<br />
estructurales como político-i<strong>de</strong>ológicos, con los<br />
procesos particulares: salud-<strong>en</strong>fermedad colectiva,<br />
práctica <strong>en</strong> salud y saber <strong>en</strong> salud”. Allí inició<br />
el <strong>en</strong>cantami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> sus alumnos,<br />
pues sus disertaciones y diálogos sorpr<strong>en</strong>dían,<br />
no sólo por su cont<strong>en</strong>ido sino también porque<br />
interpretaba las preguntas <strong>en</strong> forma novedosa y<br />
planteaba nuevos retos. Edmundo Granda abría<br />
un horizonte lejano que invitaba a caminar fascinados<br />
asumi<strong>en</strong>do el esfuerzo y el riesgo <strong>de</strong> lo<br />
<strong>de</strong>sconocido.<br />
“Caminante no hay camino, se hace camino al<br />
andar…”, con esta frase Edmundo <strong>de</strong>sarrolló<br />
6. Se <strong>de</strong>stacan: “Los <strong>de</strong>terminantes estructurales <strong>de</strong>l aborto hospitalario” (1980); “La investigación <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>en</strong> la sociedad, guía pedagógica sobre un nuevo <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>l método”; “Ciudad y muerte infantil,<br />
investigación sobre el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la salud <strong>en</strong> el capitalismo atrasado: un método” (1981); y “Los <strong>de</strong>terminantes<br />
<strong>de</strong> la morbilidad <strong>en</strong> el área urbana <strong>de</strong> Quito”.<br />
con sus alumnos los conceptos <strong>de</strong> totalidad concreta,<br />
<strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong> la pseudoconcreción, <strong>de</strong> la<br />
praxis y por qué no <strong>de</strong>cirlo, <strong>de</strong> la vida <strong>en</strong> su simplicidad<br />
y complejidad. Repitió tantas veces, que<br />
<strong>en</strong> la praxis lo humano se objetiva, se reconoce<br />
como tal, toma conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sí mismo, transforma<br />
la naturaleza, crea sociedad y al mismo<br />
tiempo la transforma. Crea una realidad humana<br />
social y la compr<strong>en</strong><strong>de</strong>.<br />
En los años 80, Edmundo escribió algunos artículos<br />
7 <strong>en</strong> los cuales realizó aportes para la construcción<br />
<strong>de</strong> un marco teórico sobre la relación<br />
<strong>de</strong> los procesos ci<strong>en</strong>tíficos tecnológicos <strong>en</strong> salud<br />
con <strong>de</strong>terminantes sociales. Destacó que la<br />
ci<strong>en</strong>cia es el “ars<strong>en</strong>al teórico-metodológico más<br />
alto <strong>de</strong>l que dispone la sociedad para interpretar<br />
y transformar los procesos que conforman su<br />
vida”. Fundam<strong>en</strong>tó el uso <strong>de</strong> categorías como la<br />
“producción social <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to”, más abarcativa<br />
que la <strong>de</strong> “mercancía-ci<strong>en</strong>cia”, que reduce<br />
el problema a la esfera <strong>de</strong> la distribución y el<br />
consumo. Examinó la forma <strong>en</strong> que se <strong>de</strong>sarrolla<br />
y distribuye el po<strong>de</strong>r <strong>en</strong> la sociedad y cómo<br />
<strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> las políticas sociales se manifiestan<br />
el po<strong>de</strong>r técnico, el po<strong>de</strong>r administrativo y el<br />
po<strong>de</strong>r político, <strong>en</strong> un movimi<strong>en</strong>to continuo que<br />
podría posibilitar dinámicas <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r-contrapo<strong>de</strong>r<br />
para construir procesos emancipatorios. En<br />
este tiempo elaboró, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una postura crítica,<br />
los primeros abordajes metodológicos para estudiar<br />
los procesos m<strong>en</strong>tales.<br />
En 1987, consecu<strong>en</strong>te con su s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to solidario,<br />
participó <strong>en</strong> el Colectivo Nicaragü<strong>en</strong>se <strong>de</strong>l<br />
Proyecto <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Perinatal, cuya experi<strong>en</strong>cia la<br />
compartió con la pon<strong>en</strong>cia “Nicaragua: revolución<br />
y salud: aporte a la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> un pueblo<br />
agredido por el imperialismo”. La solidaridad<br />
fue para Edmundo un ingredi<strong>en</strong>te básico para<br />
g<strong>en</strong>erar el mundo soñado, <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido, no<br />
<strong>de</strong>jaba pasar la oportunidad <strong>de</strong> resaltar a Cuba<br />
como ejemplo <strong>de</strong> una glocalización más humana.<br />
Destacó el abrazo fraterno <strong>de</strong> cubanos y cubanas,<br />
que más <strong>de</strong> cuar<strong>en</strong>ta años son dueños <strong>de</strong><br />
su historia mi<strong>en</strong>tras convocan al mundo para<br />
pintar al globo con colores <strong>de</strong> arco iris.<br />
En 1988, la Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la<br />
Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l Ecuador, a través <strong>de</strong>l<br />
Instituto <strong>de</strong> Investigaciones y <strong>de</strong>l Postgrado<br />
<strong>en</strong> Investigación y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
organizó el IV Curso Internacional <strong>de</strong> Investigación<br />
<strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> “La<br />
integración <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología y la clínica <strong>en</strong> la<br />
investigación, teoría y método”. La Asociación<br />
Latinoamericana <strong>de</strong> Medicina Social (ALAMES)<br />
auspició esta reunión y permitió la conflu<strong>en</strong>cia<br />
al Ecuador <strong>de</strong> personalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la medicina social<br />
<strong>de</strong>l contin<strong>en</strong>te, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Brasil, Bolivia,<br />
Colombia, Estados Unidos <strong>de</strong> Norteamérica<br />
y México. En este ev<strong>en</strong>to, Edmundo Granda,<br />
como parte <strong>de</strong>l CEAS, coordinó la <strong>en</strong>señanza <strong>de</strong><br />
la investigación y realizó un esfuerzo articulador<br />
<strong>en</strong>tre investigadores nacionales, internacionales<br />
con las nuevas g<strong>en</strong>eraciones graduadas <strong>en</strong><br />
el CEIAS. A<strong>de</strong>más expuso dos artículos, las “Bases<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia” y “Construcción<br />
<strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> investigación: etapas iniciales”.<br />
En el primero hizo un recorrido histórico <strong>de</strong><br />
cómo se ha investigado la salud <strong>en</strong> el Ecuador y<br />
cuáles son los énfasis y alertó sobre la necesidad<br />
<strong>de</strong> trabajar <strong>en</strong> una seria producción <strong>de</strong> análisis e<br />
interpretación <strong>de</strong> la salud con una perspectiva<br />
totalizante para asumir que la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la salud<br />
es “productora y producto, <strong>de</strong>terminada y <strong>de</strong>terminante”.<br />
Llamó al <strong>de</strong>bate y a la forja <strong>de</strong> un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
crítico <strong>en</strong> la “búsqueda <strong>de</strong> una ci<strong>en</strong>cia<br />
7. Se resaltan <strong>en</strong>tre otros: “Reflexiones sobre indicadores <strong>de</strong> ci<strong>en</strong>cia y técnica <strong>en</strong> salud” (Brasilia-1983),<br />
“Ci<strong>en</strong>cia, estado y servicios <strong>de</strong> salud” (1985), “La investigación <strong>en</strong> salud: un reto <strong>de</strong> construcción<br />
<strong>de</strong>mocrática” (Cu<strong>en</strong>ca-1987), y “Algunos problemas metodológicos <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud colectiva”<br />
(Curso Internacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> M<strong>en</strong>tal-1989).
262 Semblanza La salud y la vida 263<br />
nacional, popular y <strong>de</strong>mocrática” que impida el<br />
fortalecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una ci<strong>en</strong>cia al servicio <strong>de</strong>l capital<br />
transnacional. Su segundo artículo fue una<br />
invitación a bucear <strong>en</strong> el caos hasta que la metodología<br />
nos permita construir un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
concreto. Años más tar<strong>de</strong>, abordaría <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Morin<br />
la complejidad <strong>de</strong> la realidad y con Maturana<br />
confiaría <strong>en</strong> la homeostasis y la autopoyesis<br />
<strong>de</strong> los procesos vitales, sean estos el cosmos, el<br />
cuerpo humano o los procesos sociales.<br />
La publicación <strong>de</strong>l libro Deterioro <strong>de</strong> la vida: un<br />
instrum<strong>en</strong>to para análisis <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s regionales<br />
<strong>en</strong> lo social y la salud cristalizó lo que Edmundo<br />
llamaba la <strong>de</strong>mocratización <strong>de</strong>l saber y <strong>de</strong>l hacer.<br />
Su estilo fue propiciar y aportar a procesos colectivos<br />
<strong>de</strong> producción <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos; su saber<br />
hacer se diluía para dar paso a todos; sí, fue<br />
siempre un “bu<strong>en</strong> arroz” pues <strong>en</strong>tre bastidores,<br />
acompañó muy bi<strong>en</strong> un sinnúmero <strong>de</strong> procesos<br />
trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> la salud pública. 8<br />
En estos años, escribió algunos <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s 9<br />
don<strong>de</strong> sosti<strong>en</strong>e que las modificaciones <strong>de</strong> la<br />
gestión estatal <strong>en</strong> salud trasci<strong>en</strong><strong>de</strong>n las simples<br />
reformas administrativas y financieras, y exig<strong>en</strong><br />
una profunda revisión <strong>de</strong> los principios tradicionales<br />
que animan la gestión, com<strong>en</strong>zando por la<br />
revisión <strong>de</strong>l concepto mismo <strong>de</strong> salud. Profundizó<br />
<strong>en</strong> la relación <strong>de</strong> la oferta y la <strong>de</strong>manda con la<br />
estructura clasista <strong>de</strong> la sociedad, y <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong><br />
los indicadores y <strong>de</strong> la información como base <strong>de</strong><br />
una planificación transformadora <strong>en</strong> salud.<br />
En este espacio y tiempo <strong>de</strong> trabajo, la producción<br />
<strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to era ext<strong>en</strong>uante y reflexiva,<br />
matizada por la alegría, el afecto, la fiesta y el<br />
placer cotidiano, <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> confianza<br />
y compromiso sanitario, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la familiaridad<br />
brindó la posibilidad <strong>de</strong> reírse <strong>de</strong>l error, <strong>de</strong><br />
compartir la alegría <strong>de</strong> la construcción teórica y<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>scubrir, <strong>de</strong> la solidaridad y el acompañami<strong>en</strong>to.<br />
Edmundo fue un maestro <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido,<br />
pues se arriesgaba más allá <strong>de</strong> sus límites y<br />
nunca dijo no, ni al trabajo, ni a la diversión. La<br />
risa y la broma t<strong>en</strong>ían como punto <strong>de</strong> partida a<br />
él mismo, la crítica y la autocrítica iban y v<strong>en</strong>ían,<br />
<strong>en</strong> un juego que nos <strong>en</strong>señó la fuerza <strong>de</strong> trabajar<br />
con rigurosidad, amor y placer. Ciertam<strong>en</strong>te que<br />
su labor vital fue querer todo lo que hizo.<br />
La forma <strong>en</strong> que fluía el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finía la<br />
particularidad <strong>de</strong> Edmundo, qui<strong>en</strong> con toda su<br />
gran<strong>de</strong>za intelectual mantuvo la humildad <strong>de</strong>l<br />
campesino, <strong>de</strong>l indio y nunca ambicionó el brillo<br />
o pot<strong>en</strong>ció su ego protagónico. Este es uno<br />
<strong>de</strong> sus legados políticos que marcó <strong>en</strong> nuestros<br />
cuerpos la certeza <strong>de</strong> que para tejer, crecer y hacer<br />
posible los sueños, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> combinar p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos<br />
y s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos, y este legado emerge<br />
<strong>de</strong> su profundidad epistemológica y humanista.<br />
En los años 90, el CEAS se había constituido <strong>en</strong><br />
un refer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la Medicina Social <strong>en</strong> América<br />
Latina, y se fortaleció como espacio <strong>de</strong> investigación<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> una postura marxista contrahegemónica.<br />
Los cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Colectiva y <strong>Salud</strong><br />
<strong>de</strong> la Mujer contaron con el aporte <strong>de</strong> Edmun-<br />
8. Las publicaciones colectivas que incluyeron su aporte fueron: El sistema <strong>de</strong> suministro <strong>en</strong> los programas<br />
sociales <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos (1990), <strong>de</strong>bates <strong>en</strong> medicina social (1991), <strong>Salud</strong> Pública: hacia una educación<br />
cuestionadora (1994), Proyecto <strong>de</strong>sarrollo espacios saludables… <strong>de</strong>s<strong>de</strong> espacios y fronteras hacia caminos y<br />
horizontes saludables (2003), <strong>en</strong>tre otras.<br />
9. Se <strong>de</strong>stacan los sigui<strong>en</strong>tes <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s escritos <strong>en</strong> coautoría con Jaime Breilh: a) el artículo “Clase<br />
social y servicios <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> el Ecuador” (1984) publicado <strong>en</strong> la Revista <strong>Salud</strong> y Trabajo (Portoviejo,<br />
Ecuador), b) “Notas para la reflexión sobre una política <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>mocrática, popular y nacional”<br />
(1987) , c) “La crisis y su impacto <strong>en</strong> la salud <strong>en</strong> el Ecuador” (1988), d) el capítulo “Usos <strong>de</strong> la información<br />
cantonal <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> una propuesta para salud” <strong>de</strong>l libro <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la vida, y e) “La<br />
investigación <strong>en</strong> la construcción <strong>de</strong> una propuesta popular <strong>en</strong> salud” (1991).<br />
do <strong>en</strong> su calidad <strong>de</strong> codirector e investigador<br />
<strong>de</strong> esta organización no gubernam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1979 hasta 1990.<br />
Entre los años 1992 y 1993, el CEAS, con un<br />
grupo <strong>de</strong> investigadores jóv<strong>en</strong>es 10 y el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
Acción y Promoción <strong>de</strong> la Mujer (CEPAM Quito),<br />
realizó la investigación “Mujer, vida reproductiva<br />
y salud: conocimi<strong>en</strong>tos, actitu<strong>de</strong>s y prácticas<br />
sobre el embarazo, parto, posparto, crianza <strong>de</strong>l<br />
niño m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> un año y planificación familiar<br />
<strong>en</strong> las mujeres <strong>de</strong> los barrios <strong>de</strong> influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
CEPAM”. El proceso <strong>de</strong> investigación planteó<br />
retos metodológicos que propiciaron un rico <strong>de</strong>bate<br />
<strong>en</strong> el CEAS, respecto a la forma <strong>de</strong> investigar<br />
<strong>de</strong>l marxismo. Edmundo, intérprete <strong>de</strong> la<br />
metodología y <strong>en</strong> diálogo con las categorías <strong>de</strong><br />
clase y <strong>de</strong> género, incitaba a romper una forma<br />
dogmática <strong>de</strong> interpretar el marxismo y, al mismo<br />
tiempo, <strong>de</strong> avanzar <strong>en</strong> el eje marxista no sólo<br />
<strong>de</strong> interpretación sino <strong>de</strong> transformación.<br />
Destacamos dos elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> este <strong>de</strong>bate alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong>l tiempo y la realidad. Sobre el tiempo<br />
planteó que la metodología marxista se había<br />
c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> abordar el vector pasado-pres<strong>en</strong>te,<br />
para dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> lo dado, y <strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r e<br />
interpretar lo <strong>de</strong>terminado. Afirmó que esta investigación<br />
era un “manjar difer<strong>en</strong>te, novedoso,<br />
que todavía ti<strong>en</strong>e elem<strong>en</strong>tos no bi<strong>en</strong> cocidos<br />
pero que auguran digestiones e indigestiones<br />
futuras <strong>de</strong> gran repercusión”. Su agu<strong>de</strong>za transc<strong>en</strong>dió<br />
a la premonición, al constituir e iniciar el<br />
énfasis <strong>en</strong> lo que él llamaba el vector pres<strong>en</strong>tefuturo,<br />
para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r y profundizar <strong>en</strong> lo que se<br />
está dando, cambiando, transformando.<br />
Sobre la realidad dijo que ésta no es un “coagulado<br />
o cristalizado como estructura” sino es una<br />
opción; <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido, llamó al uso <strong>de</strong> categorías<br />
que asumieran la circularidad <strong>de</strong>l tiempo<br />
para tomar la fuerza <strong>de</strong>l pasado y construir <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
las fuerzas pres<strong>en</strong>tes un sujeto político. La<br />
construcción <strong>de</strong> la totalidad cambia, afirmaba<br />
Edmundo, no se trata <strong>de</strong> seguir si<strong>en</strong>do investigadores<br />
que quier<strong>en</strong> construir “seguros” un “<strong>de</strong>ber<br />
ser”, sino <strong>de</strong> hacer propuestas que “pue<strong>de</strong>n<br />
ser”. Éste es “el meollo <strong>de</strong>l p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong> la<br />
constitución <strong>de</strong>l método, y aún <strong>de</strong> la formulación<br />
<strong>de</strong> las hipótesis”, <strong>de</strong>cía.<br />
Ésta fue la tónica <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> formación que<br />
t<strong>en</strong>ía Edmundo; reconocía <strong>en</strong> lo que le ro<strong>de</strong>aba,<br />
nudos <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to, y catapultaba, se confundía<br />
y nos confundía, <strong>de</strong>jando luego que los procesos<br />
caminaran a sus ritmos. Imbricaba diversas<br />
teorías <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias sociales, pasando<br />
por las comunicativas hasta la física cuántica, al<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la salud pública. Sus m<strong>en</strong>sajes fueron<br />
que la realidad es dinámica y la teoría no podía<br />
ser estática, sino cinética, pues la transformación<br />
<strong>de</strong> la realidad requiere <strong>de</strong> la vinculación<br />
<strong>de</strong> la teoría con la práctica. Fue un constructor<br />
<strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, y ante todo constructor <strong>de</strong> acción.<br />
Su prisa por el trabajo se contraponía a su<br />
paci<strong>en</strong>cia por acompañar a las personas y a los<br />
procesos políticos progresistas. T<strong>en</strong>ía una capacidad<br />
extraordinaria para mirar e impulsar la capacidad<br />
<strong>de</strong> los otros a qui<strong>en</strong>es exigía disciplina,<br />
rigurosidad y esfuerzo creativo.<br />
La producción <strong>de</strong> Edmundo fue reconocida fuera<br />
<strong>de</strong>l Ecuador 11 y trasc<strong>en</strong>dió a la metodología <strong>de</strong><br />
la investigación <strong>en</strong> salud, una <strong>de</strong> sus pasiones.<br />
10. Entre los investigadores se m<strong>en</strong>cionan a: Rubén Páez, José Yépez, Patricia Costales, Jaime Urrego,<br />
Cristina Merino y Zaida Betancourt.<br />
11. En 1991, la Editorial Universidad <strong>de</strong> Guadalajara publicó el libro Reproducción Social y <strong>Salud</strong>. La lucha<br />
por la vida y la salud <strong>en</strong> la era <strong>de</strong> las revoluciones conservadoras, que conti<strong>en</strong>e los sigui<strong>en</strong>tes artículos<br />
<strong>de</strong> Edmundo Granda: “El compromiso social <strong>de</strong> la investigación <strong>en</strong> salud”, “Método epi<strong>de</strong>miológico:<br />
conocimi<strong>en</strong>to y política” y “Elem<strong>en</strong>tos para la construcción <strong>de</strong> lo concreto <strong>en</strong> la investigación médicosocial”.
264 Semblanza La salud y la vida 265<br />
En los años 90 incursionó <strong>en</strong> la crítica <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo<br />
flexneriano-biologicista <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong><br />
los recursos <strong>en</strong> salud, que impedía una mirada<br />
social y cultural <strong>de</strong> los profesionales recién graduados<br />
que se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan a los espacios rurales. 12<br />
El 12 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 1991, <strong>en</strong> el discurso inaugural<br />
<strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Médicas <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral<br />
<strong>de</strong>l Ecuador, <strong>de</strong> la cual fue el primer director,<br />
reconoció los cimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> dicho acto <strong>en</strong> los 12<br />
años <strong>de</strong>l CEIAS, el aporte <strong>de</strong>l CEAS, <strong>de</strong> la Fundación<br />
Eug<strong>en</strong>io Espejo y <strong>de</strong> la Comuna Sanitaria<br />
Virchow. Des<strong>de</strong> una <strong>de</strong>nuncia <strong>de</strong>l neoliberalismo<br />
que se <strong>en</strong>quistaba también <strong>en</strong> la formación<br />
<strong>de</strong>l recurso humano <strong>en</strong> salud, criticó el nuevo<br />
or<strong>de</strong>n mundial cuya revolución tecnológica estaría<br />
al servicio <strong>de</strong> la dominación y aum<strong>en</strong>taría<br />
las disparida<strong>de</strong>s <strong>en</strong>tre naciones pobres y ricas.<br />
Una vez más la circularidad <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
mostró una profunda compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los procesos<br />
pasados, pres<strong>en</strong>tes y futuros.<br />
Edmundo forjó el sueño <strong>de</strong> una Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública “como colectivo <strong>de</strong> organizaciones<br />
populares, instituciones públicas <strong>de</strong> servicios,<br />
organizaciones no gubernam<strong>en</strong>tales, instancias<br />
<strong>de</strong> formación <strong>de</strong> recursos humanos”, <strong>en</strong> la g<strong>en</strong>eración<br />
<strong>de</strong> un “proyecto pluralista li<strong>de</strong>rado por<br />
sólidos principios y un in<strong>de</strong>clinable compromiso<br />
<strong>de</strong> transformación <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong> la mayoría”. Afirmó que el quehacer sanitario<br />
<strong>de</strong>bía mant<strong>en</strong>er viva <strong>en</strong> la memoria colectiva a<br />
“Marx, L<strong>en</strong>in, Daquilema, Alfaro, Agustín Cueva,<br />
Espejo, Ricardo Pare<strong>de</strong>s”, y que <strong>de</strong>bíamos<br />
seguir inspirándonos <strong>en</strong> “Virchow, Neumane,<br />
Stern, Sigerest, Ros<strong>en</strong> y Juan César García”.<br />
Apostó a la construcción <strong>de</strong> un movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
salud, don<strong>de</strong> la labor <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
fuera la participación <strong>en</strong> la “lucha por la<br />
organización <strong>de</strong>mocrática <strong>de</strong> una salud pública<br />
comprometida con el logro <strong>de</strong> la nacionalidad,<br />
con la solución <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> nuestro pueblo,<br />
con el avance <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia y la cultura, con<br />
la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> lo público, con la doc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>mocrática,<br />
con el don <strong>de</strong> resucitar a los muertos que<br />
hablan sobre la vida, con el arte y con el amor”.<br />
En 1992, <strong>en</strong> su artículo “Práctica <strong>en</strong> salud y socialismo:<br />
elem<strong>en</strong>tos para la reflexión” 13 el filósofo<br />
irrumpe <strong>en</strong> una <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> la vig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
socialismo, con una crítica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el corazón socialista.<br />
Afirmó que lo que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> crisis<br />
es la interpretación <strong>de</strong> la construcción <strong>de</strong>l socialismo,<br />
por lo que es necesario un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
y una práctica r<strong>en</strong>ovados: “necesitamos <strong>de</strong>scolonizar<br />
nuestro p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to para <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong><br />
nuestro mundo indíg<strong>en</strong>a y mestizo las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> una sociedad más humana<br />
a través <strong>de</strong> la abolición <strong>de</strong> la explotación<br />
y la dominación”. Nuestro Arguedas salubrista<br />
repreguntaba si el socialismo que se estaba construy<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> el mundo, t<strong>en</strong>ía el sufici<strong>en</strong>te condumio<br />
para ser llamado así. Apostaba no a grupos<br />
vanguardistas que se cre<strong>en</strong> “<strong>de</strong>positarios <strong>de</strong> la<br />
verdad absoluta sobre el mañana, sino g<strong>en</strong>te con<br />
mayor o m<strong>en</strong>or conocimi<strong>en</strong>to que pue<strong>de</strong> hacer<br />
previsiones con amplios márg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> error”.<br />
Inspirado <strong>en</strong> Gramsci y con las lecturas <strong>de</strong><br />
Kautsky, Martov, Mandolfo, Panekeuk, Mattik,<br />
Djilas, Betelheim, Lukacs, Foucault y Heller, Edmundo<br />
Granda criticó el c<strong>en</strong>trami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la acumulación<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r <strong>en</strong> una forja socialista que<br />
llevó a la “conformación <strong>de</strong> estados panópticos<br />
reg<strong>en</strong>tados por déspotas que negaron las propuestas<br />
marxistas <strong>de</strong> humanidad”. Reafirmó la<br />
necesidad <strong>de</strong> abrir la m<strong>en</strong>te para <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> la<br />
realidad las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l quehacer y “no<br />
<strong>en</strong>cerrarnos <strong>en</strong> los escritos sagrados <strong>de</strong>l marxismo-l<strong>en</strong>inismo<br />
celosam<strong>en</strong>te guardados por sus<br />
vicarios terr<strong>en</strong>ales”.<br />
12. Pon<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el Encu<strong>en</strong>tro Nacional “Campesinado Medicatura Rural” <strong>en</strong> 1991.<br />
13. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el Seminario Internacional “Socialismo: Vig<strong>en</strong>cia, R<strong>en</strong>ovación o Crisis” realizado<br />
<strong>en</strong> Quito <strong>en</strong> abril <strong>de</strong> 1992.<br />
Edmundo <strong>en</strong>señó que observar, analizar y teorizar<br />
es un modo <strong>de</strong> ayudar a construir un mundo<br />
difer<strong>en</strong>te. Proporcionó preguntas es<strong>en</strong>ciales<br />
más que respuestas, pues éstas últimas <strong>de</strong>cía,<br />
se cuajan <strong>en</strong> la especificidad temporal <strong>de</strong> las diversas<br />
socieda<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> sus actores. Ésta fue la<br />
base <strong>de</strong> su constante superación, su capacidad<br />
<strong>de</strong> creer <strong>en</strong> la racionalidad y <strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong><br />
apelar a la razón, sin convertirla <strong>en</strong> diosa; creer<br />
<strong>en</strong> las pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la acción social significativa<br />
y <strong>de</strong> la política transformadora, sin verse<br />
arrastrado hacia los rápidos mortales <strong>de</strong> las utopías<br />
absolutas; y creer <strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r liberador <strong>de</strong><br />
la i<strong>de</strong>ntidad, sin aceptar el individualismo o la<br />
apropiación por el fundam<strong>en</strong>talismo 14 .<br />
En 1991 fue invitado por OPS a participar, junto<br />
con Oscar Feo y Laura Nervi, como relatores<br />
<strong>de</strong> la Reunión <strong>de</strong> Consulta sobre Desarrollo <strong>de</strong> la<br />
Teoría y Práctica <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública <strong>en</strong> la Región<br />
<strong>de</strong> las Américas (Nueva Orleans, 21-24 <strong>de</strong> Octubre<br />
<strong>de</strong> 1991). 15<br />
En 1993, como director <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública y conjuntam<strong>en</strong>te con la Organización<br />
Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>/Organización Mundial<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (OPS/OMS), promovió la “I Reunión<br />
Andina sobre Desarrollo <strong>de</strong> la Teoría y<br />
Práctica <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública” que reconoció la orfandad<br />
y la crisis <strong>de</strong> una salud pública <strong>en</strong>quistada<br />
<strong>en</strong> un Estado b<strong>en</strong>efactor, que ti<strong>en</strong>e como<br />
única posibilidad emancipadora “ampliar su horizonte<br />
<strong>de</strong> visibilidad, reconstruir su método y<br />
propiciar una nueva práctica, con el fin <strong>de</strong> apoyar<br />
la constitución <strong>de</strong> un sujeto social que luche<br />
por el <strong>de</strong>recho a la salud y conmine al Estado a<br />
mant<strong>en</strong>er su <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> garantizarlo”. 16<br />
Como investigador c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> mirar los <strong>de</strong>terminantes,<br />
dialogó con otras ci<strong>en</strong>cias políticas<br />
y culturales y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
posicionó la planificación estratégica, y con<br />
Mario Rovere c<strong>en</strong>tró la problemática y el conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud pública <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los actores.<br />
Impulsó espacios <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro y alianzas regionales<br />
y latinoamericanas para la reflexión sobre<br />
la transformación <strong>de</strong> la salud.<br />
En 1994 <strong>de</strong>bió <strong>de</strong>jar la Escuela <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
y la Maestría, perseguido no por la <strong>de</strong>recha, sino<br />
por la propia izquierda dogmática, que no quería<br />
<strong>de</strong>jar a sus dioses y se negaba a ampliar el horizonte<br />
<strong>de</strong> reflexión y <strong>de</strong> construcción. La salida<br />
<strong>de</strong>l partido, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l impacto afectivo <strong>en</strong> el<br />
Pavo –como cariñosam<strong>en</strong>te apodábamos a Edmundo-,<br />
constituyó, <strong>en</strong> cierto modo, un arquetipo<br />
<strong>de</strong> quiebre <strong>de</strong> toda una g<strong>en</strong>eración -o varias-<br />
<strong>de</strong> la izquierda latinoamericana. La dolorosa<br />
separación <strong>de</strong>l “refugio materno”, ese marxismo<br />
doctrinario ligado a una militancia tan necesaria<br />
como el aire, que nos impidió ver con objetividad<br />
las realida<strong>de</strong>s alre<strong>de</strong>dor nuestro. El Pavo,<br />
siempre <strong>en</strong> constante reflexión y adaptación,<br />
pudo dar el salto y continuó produci<strong>en</strong>do intelectualm<strong>en</strong>te<br />
“sin per<strong>de</strong>r el sur ori<strong>en</strong>te”, porque<br />
t<strong>en</strong>ía el bagaje intelectual y la sufici<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibilidad<br />
humana para hacerlo. Nunca su alma <strong>de</strong><br />
luchador fue v<strong>en</strong>cida, siempre fue un v<strong>en</strong>cedor,<br />
gracias a su espíritu t<strong>en</strong>az y comprometido.<br />
Edmundo dinamizó otros espacios: ALAMES, la<br />
Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja (UNL) y la Organización<br />
Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>/Organización<br />
Mundial <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (OPS/OMS), <strong>en</strong> la Repres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong>l Ecuador.<br />
En la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja (UNL), como<br />
lo hacía <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes espacios locales, nacionales<br />
y <strong>de</strong> Latinoamérica, por don<strong>de</strong> regaba sus<br />
simi<strong>en</strong>tes y al mismo tiempo se nutría, contri-<br />
14. Castells M. La era <strong>de</strong> la información: La sociedad red. Alianza Editorial. España 2001. Pág. 34.<br />
15. Ver Publicación Ci<strong>en</strong>tífica # 540 <strong>de</strong> la OPS, La crisis <strong>de</strong> la salud pública: reflexiones para el <strong>de</strong>bate,<br />
Washington, 1992<br />
16. Las memorias <strong>de</strong> este <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro se publicaron <strong>en</strong> el libro <strong>Salud</strong> Pública: ci<strong>en</strong>cia, política y acción 1993.
266 Semblanza La salud y la vida 267<br />
buyó a la construcción <strong>de</strong> una nueva propuesta<br />
<strong>de</strong> formación <strong>en</strong> salud pública. Su accionar fue<br />
clave para promover la participación <strong>en</strong> el diseño<br />
<strong>de</strong> la Maestría <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública (MASAPU),<br />
<strong>de</strong> organizaciones e instituciones vinculadas<br />
con la salud y la comunidad <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
“el mundo <strong>de</strong> la vida” y la complejidad, que a<br />
veces se pier<strong>de</strong> <strong>en</strong> la aca<strong>de</strong>mia.<br />
Edmundo <strong>de</strong> la vida, le <strong>de</strong>cíamos sus compas <strong>de</strong><br />
Loja. Allí, seguram<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contró un nido que<br />
abandonó o <strong>de</strong>l que fue excluido, y construyó<br />
un nuevo concepto <strong>de</strong> salud como una forma <strong>de</strong><br />
vivir autónoma y solidaria, consustancial con la<br />
cultura humana, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te y condicionante<br />
<strong>de</strong> las relaciones que se establec<strong>en</strong> con la naturaleza,<br />
la sociedad y el Estado. Esta concepción<br />
alternativa <strong>de</strong>vino <strong>en</strong> nuevas metodologías; se<br />
superó, por ejemplo, lo pres<strong>en</strong>cial o semi pres<strong>en</strong>cial<br />
<strong>en</strong> la aca<strong>de</strong>mia, por lo pres<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> la<br />
aca<strong>de</strong>mia y pres<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> el servicio, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
con esto que el accionar <strong>en</strong> los servicios y<br />
<strong>en</strong> la comunidad es fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje cotidiano,<br />
que junto a las reflexiones teóricas <strong>en</strong><br />
la aca<strong>de</strong>mia, constituy<strong>en</strong> una indisp<strong>en</strong>sable y<br />
po<strong>de</strong>rosa praxis para transformar el status quo<br />
individualista y fragm<strong>en</strong>tado, <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l<br />
bi<strong>en</strong> común.<br />
Esta visión permitió <strong>en</strong> la práctica ampliar los<br />
ámbitos <strong>de</strong> la salud. Edmundo se integró con<br />
pertin<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> los ámbitos político-institucional,<br />
cultural, educacional, ambi<strong>en</strong>tal, socioeconómico<br />
y <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a la <strong>en</strong>fermedad, y propició<br />
que la Maestría (MASAPU), sus doc<strong>en</strong>tes<br />
y sus maestrantes se involucraran, comprometieran<br />
y construyeran las problemáticas y las<br />
soluciones <strong>en</strong> sus comunida<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> sus respectivos<br />
servicios. Así, lo que v<strong>en</strong>ía sembrando <strong>en</strong><br />
el Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Medicina Social <strong>en</strong> América,<br />
iba naci<strong>en</strong>do.<br />
Estas formas <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tir/p<strong>en</strong>sar/accionar sirvieron<br />
<strong>de</strong> fundam<strong>en</strong>to para la construcción y eje-<br />
cución <strong>de</strong> un sueño colectivo que con el nombre<br />
<strong>de</strong> “Desarrollo <strong>de</strong> Espacios <strong>Salud</strong>ables”, se concretó<br />
con la participación <strong>de</strong> cinco municipios<br />
<strong>de</strong> frontera (Zapotillo, Puyango, Calvas, Macará<br />
y Espíndola), las organizaciones populares y sociales,<br />
la Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong><br />
(OPS), el Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública (MSP), el<br />
Ministerio <strong>de</strong> Educación y Cultura (MEC), accionando<br />
como <strong>en</strong>te articulador la Maestría <strong>en</strong><br />
<strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja<br />
(MASAPU).<br />
La Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja, <strong>en</strong> un acto que<br />
la <strong>en</strong>altece y humaniza, un 27 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2000,<br />
reconoció a este ser humano singular <strong>en</strong> su<br />
vida académica, como Profesor Honorario, ante<br />
lo cual, Edmundo, con mucha emoción afirmó:<br />
“cuando termine este acto, continuaré confundido<br />
con uste<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el abrazo productivo y <strong>en</strong> la<br />
producción cariñosa que ha caracterizado nuestra<br />
relación con la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja;<br />
ese es mi compromiso”. En verdad cumplió,<br />
pues, <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes programas <strong>de</strong> su Maestría<br />
(MASAPU) estuvo siempre pres<strong>en</strong>te para<br />
trabajar: los <strong>en</strong>foques <strong>de</strong> la salud pública, la planificación<br />
estratégica <strong>en</strong> salud, y la investigación<br />
<strong>en</strong> salud pública, así surgió, “mágicam<strong>en</strong>te”, una<br />
propuesta para investigar <strong>en</strong> salud pública, difer<strong>en</strong>te,<br />
alternativa, cualitativa y cuantitativa… <strong>de</strong><br />
nosotros y nosotras.<br />
Edmundo Granda fue un trabajador incansable<br />
<strong>en</strong> la OPS/OMS y un refer<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el país, <strong>en</strong><br />
América Latina y El Caribe, para los procesos<br />
fundam<strong>en</strong>tales que se construyeron <strong>en</strong> el contin<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> torno al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los recursos<br />
humanos <strong>en</strong> salud, la ci<strong>en</strong>cia y la tecnología, la<br />
investigación y la bioética. En las instituciones<br />
nacionales y <strong>en</strong> el Consejo Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
posicionó el <strong>Observatorio</strong> <strong>de</strong> <strong>Recursos</strong> <strong>Humanos</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>Salud</strong>, la Carrera Sanitaria y la Biblioteca<br />
Virtual <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l Ecuador, como estrategias<br />
para armonizar el <strong>de</strong>recho a la salud <strong>de</strong> la población,<br />
los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los usuarios <strong>de</strong> los ser-<br />
vicios con los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los trabajadores y los<br />
objetivos institucionales.<br />
Su mirada <strong>de</strong> la salud y la vida alim<strong>en</strong>tó el paradigma<br />
<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud y acompañó<br />
el proceso <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> espacios saludables<br />
<strong>en</strong> la provincia <strong>de</strong> Loja, <strong>de</strong>l cual fue gestor<br />
junto con Miguel Malo y Max González. Def<strong>en</strong>dió<br />
la necesidad <strong>de</strong> apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> estas formas<br />
<strong>de</strong> cooperación internacional que <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>tran el<br />
quehacer al sur <strong>de</strong>l Ecuador y <strong>en</strong> continuos diálogos<br />
epistémicos con el equipo base -muchos<br />
<strong>de</strong> ellos jóv<strong>en</strong>es profesionales lojanos- recrearon<br />
metodologías que cristalizaron las posturas <strong>de</strong><br />
Maturana al proceso <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud<br />
cuyos instrum<strong>en</strong>tos pioneros se ext<strong>en</strong>dieron a<br />
otras geografías.<br />
En un tiempo <strong>en</strong> que el “mercado había fijado su<br />
at<strong>en</strong>ción únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la posibilidad <strong>de</strong> transformar<br />
la ger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a<br />
la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>os prospectos <strong>de</strong> acumulación<br />
<strong>de</strong> capital”, Edmundo estableció alianzas<br />
para posicionar la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y la promoción <strong>de</strong> la salud, hoy <strong>en</strong> <strong>de</strong>smedro por<br />
su carácter no r<strong>en</strong>table.<br />
En una continua producción <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos,<br />
apoyó nuevas formas <strong>de</strong> producirlos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su<br />
<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> que todo hacer es conocer y todo<br />
conocer es hacer, posicionó la sistematización<br />
al interior <strong>de</strong> la Organización Panamericana <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>, que posibilitó la Sistematización <strong>de</strong>l Proyecto<br />
<strong>de</strong> Espacios <strong>Salud</strong>ables <strong>de</strong> Loja.<br />
Su crítica a la <strong>en</strong>fermología le llevaría a múltiples<br />
aperturas. Era un aliado <strong>de</strong> las mujeres que<br />
incorporaban el género <strong>en</strong> la salud, <strong>de</strong> la medicina<br />
tradicional <strong>en</strong> el Área <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> la Universi-<br />
dad Andina Simón Bolívar, <strong>de</strong> la constitución <strong>de</strong><br />
re<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> la pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> la comunicación. 17<br />
En su artículo “<strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad” 18 <strong>de</strong>sarrolló<br />
algunas metáforas para afianzar el paradigma<br />
<strong>de</strong> la salud y realizó acercami<strong>en</strong>tos a su<br />
visión <strong>de</strong>l salubrista intérprete mediador como<br />
superación <strong>de</strong>l salubrismo tradicional, calculador<br />
y positivista. Esta visión fue fundam<strong>en</strong>tada<br />
con mayor profundidad <strong>en</strong> su artículo “<strong>Salud</strong>:<br />
globalización <strong>de</strong> la vida y <strong>de</strong> la solidaridad” que<br />
fue la Confer<strong>en</strong>cia Inaugural “Juan César García”<br />
<strong>de</strong>l VIII Congreso Latinoamericano <strong>de</strong> Medicina<br />
Social: “Globalización, reformas y equidad <strong>en</strong> la<br />
salud. Construy<strong>en</strong>do una ag<strong>en</strong>da política <strong>en</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa<br />
<strong>de</strong> la salud” 19 .<br />
En los últimos años insistió <strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong><br />
cambiar la mirada <strong>de</strong>l quehacer <strong>en</strong> salud y realizó<br />
una crítica a aquellas t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias que con<br />
rostro <strong>de</strong> “alternativas” continúan <strong>en</strong>fatizando<br />
<strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad, <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> salud y el<br />
quehacer <strong>de</strong>l estado, y <strong>en</strong> una ci<strong>en</strong>cia positivista.<br />
Nos invitó a acercarnos al mundo <strong>de</strong> la vida<br />
y a la salud, a servirnos <strong>de</strong> la herm<strong>en</strong>éutica y a<br />
consi<strong>de</strong>rar las múltiples i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s. Esta fue<br />
una <strong>de</strong> sus mayores consecu<strong>en</strong>cias, t<strong>en</strong>día pu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> su int<strong>en</strong>so caminar. Ahora esta mirada es<br />
nuestra mayor urg<strong>en</strong>cia, para que efectivam<strong>en</strong>te<br />
el quehacer <strong>en</strong> salud se nutra <strong>de</strong> los colores <strong>de</strong> la<br />
diversidad vital y la recreemos con todo nuestro<br />
conocimi<strong>en</strong>to, arte y afecto.<br />
Su “certeza <strong>de</strong> que no exist<strong>en</strong> certidumbres” fue<br />
el eje <strong>de</strong> su trayectoria. Esa paradoja liberadora<br />
le permitió caminar sin p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> llegar, y buscar<br />
sin esperar <strong>en</strong>contrar. El camino es más importante<br />
que el lugar <strong>de</strong> <strong>de</strong>stino y Edmundo caminó<br />
las diversas rutas <strong>de</strong> la medicina social. Abandonó<br />
la obsesión <strong>de</strong> explicarse el mundo conv<strong>en</strong>ci-<br />
17. En 1997 pres<strong>en</strong>tó la pon<strong>en</strong>cia “Medicina tradicional, sistemas <strong>de</strong> salud no formales y reforma <strong>de</strong> servicios<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica” <strong>en</strong> el Taller <strong>de</strong> Medicinas Tradicionales y Sistemas No formales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>en</strong> la Universidad Andina Simón Bolívar (Se<strong>de</strong> Ecuador), organizado por el área <strong>de</strong> salud.<br />
18. Escrito <strong>en</strong> 1999, “<strong>Salud</strong> pública e i<strong>de</strong>ntidad” se publicó <strong>en</strong> la revista # 1 SALudYvidA <strong>de</strong> la Maestría<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong> la Universidad Nacional <strong>de</strong> Loja (MASAPU).<br />
19. Este congreso se realizó <strong>en</strong> La Habana (Cuba) <strong>en</strong>tre el 3 y <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2000.
268 Semblanza La salud y la vida 269<br />
do <strong>de</strong> que las explicaciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> imbricarse <strong>en</strong><br />
una construcción y acción colectiva que ayu<strong>de</strong> a<br />
transformarlo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo cotidiano y lo pequeño<br />
<strong>de</strong> la norma, la política pública, el congreso, el<br />
seminario, la doc<strong>en</strong>cia, el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro.<br />
Trabajar con Edmundo siempre fue una oportunidad<br />
<strong>de</strong> revitalización, él escuchaba at<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te<br />
y se tomaba el tiempo necesario; luego recreaba,<br />
es <strong>de</strong>cir interpretaba con esquemas, dibujos,<br />
relaciones y su palabra ayudaba a resignificar la<br />
propuesta. Luego escribía, facilitaba bibliografía<br />
y cuando era tiempo <strong>de</strong> editar compartía la<br />
autoría <strong>de</strong>l diálogo. T<strong>en</strong>ía un respeto profundo<br />
a sus interlocutores así como a la construcción<br />
colectiva. De pronto fue así, porque estaba conv<strong>en</strong>cido<br />
que “a través <strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje no solo <strong>de</strong>scribimos<br />
y transmitimos sino que activamos, y<br />
al hacerlo, creamos y transformamos nuestras<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y el mundo <strong>en</strong> que vivimos”.<br />
No todo lo que escribió fue fácil, al contrario,<br />
varios amigos y amigas <strong>de</strong>cían que cuando uno<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>día <strong>en</strong> una primera lectura lo que “el Granda”<br />
había escrito, estaba tan perdido como él.<br />
Infinidad <strong>de</strong> diálogos, que intercambiaban signos<br />
y significados íntimos que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> materializarse<br />
<strong>en</strong> el empeño <strong>de</strong> trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>en</strong> la práctica<br />
una mirada tradicional <strong>de</strong> salud y converger <strong>en</strong><br />
una minga para re-vivir, re-p<strong>en</strong>sar y re-mirar la<br />
salud.<br />
En el año 2000 participó <strong>en</strong> los <strong>de</strong>bates sobre<br />
el diseño y la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la “Política <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>en</strong> el Ecuador” y la “Ley Orgánica <strong>de</strong>l Sistema <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>”. Edmundo fue parte <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong> los tres primeros Congresos por la <strong>Salud</strong> y la<br />
Vida (COSAVI) 20 que han <strong>de</strong>finido aspectos fundam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l<br />
Ecuador. Asimismo, los Foros Nacionales <strong>de</strong> Investigación<br />
<strong>en</strong> <strong>Salud</strong> (FORNISA) son el espacio<br />
privilegiado <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate y construcción colectiva<br />
<strong>de</strong> propuestas, a los cuales, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primero<br />
hasta el sexto <strong>de</strong>dicó su infatigable esfuerzo y<br />
compromiso 21 .<br />
En esta época participó activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el proceso<br />
v<strong>en</strong>ezolano, como asesor <strong>de</strong>l nuevo Ministerio<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> las promociones <strong>de</strong> salubristas<br />
comprometidos con el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la salud.<br />
El quehacer <strong>en</strong> la OPS/OMS le permitió estar<br />
don<strong>de</strong> fuera requerido y llevar su semilla <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
Chiapas hasta Arg<strong>en</strong>tina. Los salubristas latinoamericanos<br />
reconoc<strong>en</strong> el aporte <strong>de</strong> Edmundo<br />
a las múltiples escuelas <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> recursos<br />
humanos y a los diversos procesos <strong>de</strong> lucha.<br />
Nunca <strong>de</strong>jó <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a un llamado <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes<br />
actores sociales. Tal vez por eso, la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to atraviesa las distintas<br />
g<strong>en</strong>eraciones <strong>de</strong> actores políticos <strong>de</strong>l Ecuador y<br />
<strong>de</strong> América Latina, y ante todo <strong>en</strong> las <strong>en</strong>señanzas,<br />
<strong>en</strong> el trabajo, <strong>en</strong> la t<strong>en</strong>acidad <strong>de</strong> los más diversos<br />
avances y propuestas locales innovadoras.<br />
Por ello cuando Pachakutik, que había llegado al<br />
Congreso Nacional <strong>en</strong> 1996, le invitó a apoyar la<br />
construcción <strong>de</strong>l quehacer <strong>de</strong> la salud, fue parte<br />
<strong>de</strong>l espacio dialógico. Así, apoyó la reflexión<br />
<strong>de</strong>l quehacer <strong>de</strong>l Movimi<strong>en</strong>to Pachakutik <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el Congreso <strong>en</strong> 1996 y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Ejecutivo <strong>en</strong> el<br />
2003; igual que aportó <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> propuesta<br />
<strong>de</strong> la Nueva Constitución <strong>en</strong> el 2007 y 2008.<br />
Creía <strong>en</strong> la organización <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
indíg<strong>en</strong>as ecuatorianos que planteaban que el<br />
solidario <strong>de</strong> ayer pue<strong>de</strong> transformarse, a través<br />
<strong>de</strong> un nuevo Pachakutik <strong>en</strong>tre indios y mestizos,<br />
20. El primer Congreso por la <strong>Salud</strong> y la Vida (COSAVI) se organizó <strong>en</strong> Quito <strong>en</strong> mayo <strong>de</strong>l 2002, el II se<br />
cumplió <strong>en</strong> Guayaquil <strong>en</strong> septiembre <strong>de</strong>l 2004 y el III <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca <strong>en</strong> Abril <strong>de</strong>l 2007. El IV COSAVI se<br />
realizará <strong>en</strong> Loja y llevará el nombre “Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong>”.<br />
21. El I FORNISA se realizó <strong>en</strong> Quito <strong>en</strong> el 2002, el II <strong>en</strong> Ibarra <strong>en</strong> el 2003, el III <strong>en</strong> Loja <strong>en</strong> 2004, el IV <strong>en</strong><br />
Cu<strong>en</strong>ca <strong>en</strong> el año 2005, el V <strong>en</strong> Guayaquil <strong>en</strong> 2006, el VI <strong>en</strong> Ambato <strong>en</strong> el 2007 y, el VII <strong>en</strong> Quito <strong>en</strong><br />
2008. Este último llevó su nombre.<br />
para accionar r<strong>en</strong>ovadas propuestas <strong>de</strong> organización<br />
<strong>de</strong>l Estado y <strong>de</strong> la vida, para buscar <strong>en</strong> el<br />
sumak kawsay nuevas formas <strong>de</strong> organización<br />
política al servicio <strong>de</strong> una construcción humana<br />
igualitaria y equitativa.<br />
Lí<strong>de</strong>res, directivos, colegas, estudiantes, amigos<br />
y amigas, lo buscábamos innumerables veces<br />
para consultarlo. Sus herrami<strong>en</strong>tas fundam<strong>en</strong>tales<br />
fueron las i<strong>de</strong>as, como dispositivo para la<br />
interpretación y la mediación con el mundo real<br />
y caminos <strong>de</strong> trasformación. Fue indudablem<strong>en</strong>te<br />
un intelectual militante, un militante intelectual<br />
-que hizo lo que quiso y quiso lo que hizo-.<br />
Uno nunca sabía qué disfrutar más cuando se<br />
acercaba a él: si su vitalidad <strong>de</strong>sbordada, la fuerza<br />
<strong>de</strong> su abrazo fraterno, la luci<strong>de</strong>z <strong>de</strong> sus i<strong>de</strong>as<br />
o la firmeza <strong>de</strong> su compromiso. Era imposible no<br />
quererlo. Era difícil no admirarlo. Era un placer y<br />
un reto discutirle. Era un privilegio s<strong>en</strong>tirlo amigo,<br />
hermano, compañero. Era un lujo ser alumna<br />
o alumno <strong>de</strong>l maestro “Granda <strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca”,<br />
como solía pres<strong>en</strong>tarse.<br />
Disfrutábamos y apr<strong>en</strong>díamos <strong>de</strong> su conocimi<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong> su análisis objetivo, crítico y constructivo,<br />
pero a<strong>de</strong>más, y esto es clave para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
la gran aceptación y aprecio humano que<br />
por don<strong>de</strong> iba recibía, su innata capacidad para<br />
reconocer las i<strong>de</strong>as y contribuciones <strong>de</strong> los otros,<br />
incluso con los que no coincidían con él. Esto fue<br />
así, por su s<strong>en</strong>tido ético-estético que amalgamó<br />
lo bello aún <strong>en</strong> la crítica.<br />
Edmundo irradiaba luz; hombre-ninacuro, hacía<br />
ver <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su propia lámpara <strong>en</strong> la oscuridad,<br />
como el búho <strong>de</strong> Minerva mira <strong>en</strong> la oscuridad,<br />
como la filosofía elucubra –ponevelas; para<br />
<strong>de</strong>scubrir logris-, el pavo Granda <strong>en</strong>c<strong>en</strong>día la<br />
luz a sus amigos, sus discípulos, sus maestros,<br />
siempre discípulos éstos, fr<strong>en</strong>te a él. El siempre<br />
maestro.<br />
Edmundo no registró jamás <strong>en</strong> su diccionario la<br />
palabra petulancia. Su gran<strong>de</strong>za fue la s<strong>en</strong>cillez.<br />
El carisma si existe -es la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> majestad-<br />
frase <strong>de</strong> Pérez <strong>de</strong> Cuellar. En tiempos <strong>de</strong> rimbombancia,<br />
la s<strong>en</strong>cillez no es solo fortaleza sino<br />
heroicidad. Edmundo iluminó las noches pardas<br />
<strong>de</strong> la ignorancia y <strong>en</strong><strong>de</strong>rezó sin proselitismos y<br />
con sobra <strong>de</strong> tolerancias, el extremo equivocado<br />
<strong>de</strong> las g<strong>en</strong>tes.<br />
ALAMES fue una <strong>de</strong> sus preocupaciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
su fundación <strong>en</strong> 1984, <strong>en</strong> un continuo diálogo a<br />
lo interno <strong>de</strong>l Ecuador y con una profunda relación<br />
con ALAMES <strong>en</strong> Latinoamérica. En 1989 22 ,<br />
el CEAS convocó a los salubristas <strong>de</strong>l Ecuador<br />
y se constituyó la Asociación Ecuatoriana <strong>de</strong><br />
Medicina Social con una estructura básica, inspirados<br />
<strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong> articular un espacio<br />
amplio que inserte los fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la medicina<br />
social <strong>en</strong> la política social <strong>en</strong> salud. 23 . Sin<br />
embargo, esta iniciativa duró poco tiempo, lo<br />
cual coincidió con la crisis <strong>de</strong> las izquierdas y el<br />
<strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las instituciones sociales que<br />
afincaban las i<strong>de</strong>as marxistas.<br />
Des<strong>de</strong> el año 2002, <strong>en</strong> algunas ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
Ecuador (Quito, Guayaquil, Cu<strong>en</strong>ca y Loja) se<br />
analizaron elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> concreción <strong>de</strong> un núcleo<br />
<strong>de</strong> ALAMES Ecuador. Edmundo estaba<br />
pres<strong>en</strong>te y con su embrujo tejedor latinoamericanista<br />
trasc<strong>en</strong>dió los territorios ecuatorianos,<br />
mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una comunicación creci<strong>en</strong>te con<br />
las nuevas g<strong>en</strong>eraciones alameñas, escuchando,<br />
ori<strong>en</strong>tando, apoyando el hacer imperfecto como<br />
parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje sobre el que<br />
22. Jaime Breilh fue <strong>en</strong> ese tiempo el Coordinador Andino <strong>de</strong> ALAMES y había participado <strong>en</strong> el VI Congreso<br />
Mundial <strong>de</strong> Medicina Social <strong>en</strong> T<strong>en</strong>erife (10 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1989).<br />
23. Edmundo Granda y Jaime Breilh pres<strong>en</strong>taron un extracto <strong>de</strong>l artículo “Lineami<strong>en</strong>tos para una política<br />
social <strong>en</strong> salud: fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> política y bases para proyectos prioritarios”.
270 Semblanza La salud y la vida 271<br />
hay que reflexionar. En esos tiempos nos convocó<br />
a leer y discutir las tesis <strong>de</strong> Hardt y Negri<br />
sobre el Imperio.<br />
Edmundo fue una <strong>de</strong> las fu<strong>en</strong>tes ineludibles <strong>de</strong><br />
consulta y <strong>de</strong> apoyo político-ci<strong>en</strong>tífico-afectivo<br />
<strong>en</strong> la organización <strong>de</strong>l IX Congreso <strong>de</strong> ALAMES<br />
<strong>en</strong> Lima, <strong>en</strong> el año 2004, se le <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dó la<br />
realización <strong>de</strong> una pon<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntesis <strong>de</strong> este<br />
andar: “ALAMES: veinte años, balance y perspectiva<br />
<strong>de</strong> la medicina social <strong>en</strong> América Latina”<br />
24 don<strong>de</strong> llamó a organizarnos <strong>en</strong> red y una<br />
<strong>de</strong> sus apuestas que se sumó al <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> Mario<br />
Hernán<strong>de</strong>z fue hacer <strong>de</strong> “ALAMES una forma <strong>de</strong><br />
organización y gestión que permita sumir el reto<br />
<strong>de</strong> propiciar cambios estructurales <strong>en</strong> nuestros<br />
sistemas y políticas <strong>de</strong> salud para avanzar significativam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>recho a la salud <strong>en</strong> todos<br />
nuestros países. Como estamos hoy, ap<strong>en</strong>as<br />
logramos hacer congresos cada cierto tiempo.<br />
Pero hacia a<strong>de</strong>lante se requiere mayor organización,<br />
recursos, movilización, capacidad <strong>de</strong> respuesta<br />
oportuna, <strong>en</strong>tre otras cosas”.<br />
Su vocación articuladora fue una oportunidad<br />
para que <strong>en</strong> la Asamblea Mundial <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong><br />
los Pueblos (Cu<strong>en</strong>ca-julio, 2005) se facilit<strong>en</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, experi<strong>en</strong>cias, éxitos y fracasos<br />
<strong>en</strong> la lucha social, con la posibilidad <strong>de</strong> imbricarnos<br />
a los latinoamericanos <strong>en</strong> los <strong>de</strong>safíos globales<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> los pueblos <strong>de</strong>l mundo. Fue<br />
un mom<strong>en</strong>to propositivo <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong> la voluntad<br />
<strong>de</strong> trabajo conjunto <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Cu<strong>en</strong>ca con Cuba, El Salvador y el Cono Sur 25 <strong>en</strong><br />
el marco <strong>de</strong>l Proyecto Magisterio <strong>de</strong> formación<br />
<strong>en</strong> salud. Fue <strong>en</strong>tonces cuando surgió la iniciativa<br />
<strong>de</strong> “actualizar y comparar la investigación <strong>de</strong><br />
Juan César sobre la formación médica <strong>en</strong> América<br />
Latina”, que contaría con la coordinación <strong>de</strong><br />
Miguel Márquez y María Isabel Rodríguez y la<br />
participación <strong>de</strong> Patricio Yépez y Leticia Artiles,<br />
<strong>en</strong>tre otros.<br />
También fue un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> inflexión <strong>en</strong> la relación<br />
con OPS. Edmundo facilitó una reunión<br />
con la Directora G<strong>en</strong>eral que g<strong>en</strong>eró las bases<br />
<strong>de</strong> acuerdo que, por un lado confluyó al involucrami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> ALAMES <strong>en</strong> la estrategia <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminantes sociales <strong>de</strong> la salud OPS/<br />
OMS, y por otro a la formalización <strong>de</strong> un conv<strong>en</strong>io<br />
marco <strong>de</strong> relacionami<strong>en</strong>to OPS-ALAMES, el<br />
que fuera firmado <strong>en</strong> el X Congreso <strong>de</strong> ALAMES<br />
(Salvador <strong>de</strong> Bahía-julio, 2007).<br />
Hacia fines <strong>de</strong>l 2005 apoyó <strong>de</strong>cididam<strong>en</strong>te la<br />
realización <strong>de</strong> la “III Reunión <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias Sociales<br />
y <strong>Salud</strong> Juan César García” <strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong><br />
Quito, propiciando una vez más la participación<br />
<strong>de</strong> compañeros y compañeras <strong>de</strong> ALAMES <strong>de</strong> diversos<br />
lares <strong>de</strong> América Latina e insisti<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
la relevancia <strong>de</strong> construir una alianza sólida <strong>en</strong>tre<br />
ALAMES y la Fundación Juan César García<br />
para la preservación <strong>de</strong> su memoria, la divulgación<br />
<strong>de</strong> su legado y la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la vig<strong>en</strong>cia<br />
no dogmática ni <strong>en</strong>diosada <strong>de</strong> su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to,<br />
sino crítica, reflexiva y solidaria.<br />
En el 2005, ALAMES México 26 invitó a Edmundo<br />
al taller <strong>de</strong>l P<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to Médico Social <strong>en</strong> la<br />
Práctica <strong>en</strong> los Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, y él colocó una<br />
mirada difer<strong>en</strong>te a los escondrijos conceptuales<br />
<strong>en</strong> los que estaban los estudiantes colectivistas.<br />
Ellos conocieron un discurso crítico, sí, pero<br />
no paralizante y <strong>en</strong>señó el oficio <strong>de</strong> tejedor <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>as y no v<strong>en</strong><strong>de</strong>dor <strong>de</strong> ellas, la disciplina <strong>de</strong> ser<br />
disi<strong>de</strong>nte intelectual, el arrojo <strong>de</strong> romper i<strong>de</strong>as<br />
inservibles y usar las posibles que <strong>de</strong>n s<strong>en</strong>tido<br />
a la vida y construyan humanidad, más que la<br />
búsqueda <strong>de</strong>l castigo i<strong>de</strong>ológico sin salida. La<br />
curiosidad <strong>de</strong> explorar otras lógicas <strong>en</strong> la construcción<br />
<strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to y principalm<strong>en</strong>te la<br />
invitación <strong>de</strong> colocarse, sin indol<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica<br />
ante el sufrimi<strong>en</strong>to humano, <strong>en</strong> un lugar no sólo<br />
c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> la razón como po<strong>de</strong>r único sino <strong>en</strong><br />
la capacidad poco <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> el campo hu-<br />
24. Pon<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el IX Congreso Latinoamericano <strong>de</strong> Medicina Social “La salud: un <strong>de</strong>recho a<br />
conquistar”.<br />
25. El Coordinador <strong>de</strong> ALAMES Cono Sur fue <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to Fernando Borgia.<br />
26. La Coordinadora <strong>de</strong> ALAMES México fue <strong>en</strong> ese tiempo Alejandrina Cabrera.<br />
mano <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l s<strong>en</strong>tir y disfrutar aunque<br />
no fuera medible y “<strong>de</strong>mostrable pa´ los <strong>de</strong> arriba”.<br />
Habló <strong>de</strong>l autor que pregunta <strong>de</strong> inicio “¿y<br />
usted <strong>de</strong> qué lado está?”, y pres<strong>en</strong>tó a Boav<strong>en</strong>tura<br />
<strong>de</strong> Sousa Santos. Edmundo Granda colocó<br />
i<strong>de</strong>as fuerza que no sólo les reunió nuevam<strong>en</strong>te,<br />
sino que acompañó los <strong>de</strong>svaríos al arriesgarse<br />
a abrir nuevos lugares <strong>de</strong> reunión, <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro y<br />
conversación. En ese s<strong>en</strong>tido, acompañó el diseño<br />
<strong>de</strong>l Diplomado <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Colectiva <strong>en</strong> Chiapas,<br />
que durante el 2008 se <strong>de</strong>sarrolló <strong>en</strong> San<br />
Cristóbal <strong>de</strong> las Casas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su opción <strong>de</strong>cidida<br />
por la interculturalidad y la ecología <strong>de</strong> saberes.<br />
El X Congreso <strong>de</strong> ALAMES fue para él y para nosotros<br />
una oportunidad <strong>de</strong> re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro, “troca”<br />
<strong>de</strong> saberes, experi<strong>en</strong>cias y afecto. Fue quizás la<br />
instancia más latinoamericana <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro antes<br />
<strong>de</strong> su partida, y por ello, la más colectiva. Allí<br />
no solo compartimos saberes, sino compromisos<br />
políticos, humanos, éticos y <strong>de</strong> solidaridad.<br />
Eso no impidió que planificara para el mes anterior<br />
el Segundo Congreso <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública con<br />
María Isabel Rodríguez y Eduardo Espinosa <strong>en</strong><br />
la República <strong>de</strong> El Salvador.<br />
Tal vez, al igual que los sabios campesinos <strong>de</strong><br />
Alamor pue<strong>de</strong>n reconocer la calidad <strong>de</strong> la cosecha<br />
por el color y aroma <strong>de</strong> esas tierras, incluso<br />
antes <strong>de</strong> que se vean los primeros brotes, así<br />
sabía Edmundo escudriñar <strong>en</strong> nuestras m<strong>en</strong>tes<br />
para valorar nuestras i<strong>de</strong>as antes <strong>de</strong> que éstas<br />
estuvieran maduras. Es así que se dispuso a apoyar<br />
la iniciativa <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Bolivia,<br />
bajo la conducción <strong>de</strong> Nila Heredia, <strong>de</strong> llevar<br />
a<strong>de</strong>lante una resi<strong>de</strong>ncia médica familiar, comunitaria<br />
e intercultural. En este ámbito pudo<br />
también viv<strong>en</strong>ciar la transformación soñada <strong>de</strong><br />
esos otros hermanos <strong>de</strong>l sur andino.<br />
Su especial s<strong>en</strong>sibilidad por los pueblos originarios,<br />
no solo pue<strong>de</strong> verse <strong>en</strong> su trabajo con ellos,<br />
sino <strong>en</strong> la actitud <strong>de</strong> <strong>de</strong>nuncia perman<strong>en</strong>te sobre<br />
la injusticia y la viol<strong>en</strong>cia para con los mismos.<br />
Edmundo canalizó nutrida información y<br />
recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>nuncias, un ejemplo <strong>de</strong> ello son<br />
las referidas a los pueblos indíg<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l cauca o<br />
las persecuciones a guaraníes y mapuches. ¡Dejando<br />
claro, siempre, <strong>de</strong> que lado está!<br />
En noviembre <strong>de</strong> 2007 participó <strong>en</strong> el V Congreso<br />
Internacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública: “<strong>Salud</strong>, ambi<strong>en</strong>te<br />
y <strong>de</strong>sarrollo: un re<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con los temas<br />
fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la salud pública”, don<strong>de</strong><br />
pres<strong>en</strong>tó uno <strong>de</strong> sus últimos escritos “El saber<br />
<strong>en</strong> salud pública <strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> antropoc<strong>en</strong>trismo<br />
y ante una visión <strong>de</strong> equilibrio<br />
ecológico”, trabajo que tuvo su característica<br />
humildad y sabiduría pedagógica.<br />
En suma, la propuesta <strong>de</strong> r<strong>en</strong>unciar al rol <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>tor <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud, a ser mediador<br />
e intérprete <strong>de</strong> procesos, lo vivimos con<br />
él. Edmundo colocó <strong>en</strong> el hacer, no sólo <strong>en</strong> el<br />
p<strong>en</strong>sar, una forma <strong>de</strong> militancia urg<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
ALAMES, conformada por la sabiduría que forjó<br />
<strong>en</strong> el diálogo con todos y todas y un fuerte<br />
compromiso políticam<strong>en</strong>te afectivo. A partir<br />
<strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2008 contribuyó como tutor <strong>en</strong> el<br />
proyecto <strong>de</strong> investigación-acción <strong>de</strong> ALAMES-<br />
Uruguay: “¿Cuál es el rol <strong>de</strong> la At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Integral y <strong>de</strong> las policlínicas comunitarias<br />
<strong>en</strong> el novel Sistema Nacional Integrado<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong>?, percepciones, propuestas y acciones<br />
comunitarias”.<br />
Sabemos que la Asociación Latinoamericana<br />
<strong>de</strong> Medicina Social (ALAMES), su ALAMES, no<br />
será igual sin él. El fue <strong>de</strong> ALAMES antes <strong>de</strong> que<br />
ALAMES fuera. Y vivirá <strong>en</strong> ella ahora que él se<br />
ha ido. Él la soñó con algunos <strong>de</strong> nosotros. Él<br />
la acunó, la cultivó, ayudó a ori<strong>en</strong>tarla, a pasar<br />
los malos y los bu<strong>en</strong>os ratos. Le regaló una pieza<br />
histórica cuando merecidam<strong>en</strong>te tuvo el honor<br />
<strong>de</strong> dictar la confer<strong>en</strong>cia inaugural Juan César<br />
García <strong>en</strong> el primer congreso <strong>de</strong> la Asociación <strong>en</strong><br />
este mil<strong>en</strong>io <strong>en</strong> La Habana. La acompañó hasta<br />
horas antes <strong>de</strong> su muerte, cuando todavía soñaba<br />
<strong>en</strong> “empujar la producción <strong>de</strong>l libro” sobre su<br />
historia. Ahora esa historia se <strong>en</strong>sombrece con<br />
su muerte. Pero se iluminará sin duda con su<br />
ejemplo y su legado.
272 Semblanza La salud y la vida 273<br />
La doc<strong>en</strong>cia fue una <strong>de</strong> sus pasiones, la cual inició<br />
<strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> Cu<strong>en</strong>ca <strong>en</strong> el año 1969, continuó <strong>en</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l<br />
Ecuador, <strong>en</strong> la Escuela <strong>de</strong> Graduados, <strong>en</strong> su Escuela<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública y <strong>en</strong> la Maestría <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Loja (MASAPU).<br />
Fue doc<strong>en</strong>te invitado <strong>en</strong> Investigación, Epi<strong>de</strong>miología,<br />
Ci<strong>en</strong>cias Sociales <strong>en</strong> <strong>Salud</strong>, Desarrollo<br />
y <strong>Salud</strong>, Planificación y Administración <strong>en</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>en</strong> cursos <strong>de</strong> postgrado <strong>de</strong> las distintas universida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l Ecuador y <strong>de</strong> América Latina. Es<br />
relevante su participación <strong>en</strong> la planificación o<br />
doc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunas maestrías <strong>en</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
o Medicina Social <strong>de</strong> Latinoamérica. 27<br />
En varias <strong>de</strong> las universida<strong>de</strong>s latinoamericanas<br />
fue <strong>de</strong>clarado Profesor Honoris Causa 28 , por su<br />
vocación <strong>de</strong> servicio que le permitió otros reconocimi<strong>en</strong>tos<br />
como ser Miembro Honoris Causa<br />
<strong>de</strong> la Asociación Boliviana <strong>de</strong> Medicina Social,<br />
Integrante <strong>de</strong>l Comité Ejecutivo <strong>de</strong> Social Sci<strong>en</strong>ce<br />
and Health, capítulo Latinoamericano, 1995-<br />
1996; Ciudadano <strong>de</strong> la Ciudad Alta <strong>de</strong> la Paz <strong>en</strong><br />
Bolivia, así como miembro <strong>de</strong> comités editorialistas<br />
<strong>de</strong> algunas revistas <strong>de</strong> su especialidad <strong>en</strong> el<br />
Ecuador y Latinoamérica. Su aporte a los boletines<br />
<strong>de</strong> OPS, son otro mecanismo <strong>de</strong> proyección<br />
a la América Latina.<br />
Su vida nos reafirma <strong>en</strong> la alquimia que posibilitaba<br />
Edmundo, llamaba brujas a sus amigas, y<br />
creemos que solo se proyectaba, porque él, ciertam<strong>en</strong>te,<br />
era un brujo, y lo fue <strong>en</strong> su vida y <strong>en</strong><br />
su muerte. Al final <strong>de</strong> sus días también lanzó su<br />
varita, para anunciarnos con val<strong>en</strong>tía y ser<strong>en</strong>idad<br />
que t<strong>en</strong>ía leucemia. Una nueva varita fue<br />
lanzada cuando asumió el reto <strong>de</strong> curarse con<br />
un tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal que lo <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>taría<br />
a una quimioterapia agresiva, aniquilando<br />
su sistema inmunológico; literalm<strong>en</strong>te se quedó<br />
sin un solo glóbulo blanco, lo que no le impidió<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> producir.<br />
Trabajó hasta 24 horas antes <strong>de</strong>l 24 <strong>de</strong> abril y el<br />
Hospital <strong>de</strong> SOLCA le a<strong>de</strong>cuó un lugar para que<br />
pueda <strong>en</strong>viar sus emails, para que su g<strong>en</strong>erosidad<br />
y su más sana obsesión se expresara hasta el<br />
último minuto, la <strong>de</strong> vivir y vivir para los <strong>de</strong>más,<br />
que es la más justificada, aunque la más difícil<br />
forma <strong>de</strong> estar vivo.<br />
En sus últimos días se acercó al libro Anatomía<br />
<strong>de</strong>l espíritu <strong>de</strong> Carolina Myss y com<strong>en</strong>tó con uno<br />
<strong>de</strong> sus amigos médicos “este libro ha cambiado<br />
la óptica <strong>de</strong> mi vida… voy a p<strong>en</strong>sar más <strong>en</strong> mí<br />
mismo”. La metáfora <strong>de</strong> la muerte se pres<strong>en</strong>ta<br />
ahora. Edmundo <strong>en</strong> ese principio-fin, a lo mejor<br />
nos dice que iba a p<strong>en</strong>sar más <strong>en</strong> sí mismo, porque<br />
las revoluciones y las transformaciones profundas<br />
solo se edifican <strong>de</strong>s<strong>de</strong> y para el cuerpo.<br />
En todo caso, su espíritu inquebrantable se expresó<br />
para nosotros <strong>en</strong> sus últimos días. El 16 <strong>de</strong><br />
abril nos dice <strong>en</strong> un correo electrónico: “Siempre<br />
he consi<strong>de</strong>rado, conforme me instruyó Canguilhem<br />
que “salud y <strong>en</strong>fermedad son formas <strong>de</strong> caminar por<br />
la vida”. Entonces, he seguido caminando durante<br />
27. Entre las maestrías se m<strong>en</strong>cionan a: la Universidad Autónoma <strong>de</strong> Santo Domingo (República Dominicana),<br />
la Maestría <strong>de</strong> Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana-Unidad Xochimilco<br />
(México), INCAP (Guatemala), Facultad <strong>de</strong> Enfermería y la Facultad Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública <strong>de</strong><br />
la Universidad <strong>de</strong> Antioquia <strong>en</strong> Me<strong>de</strong>llín (Colombia), Universidad Mayor <strong>de</strong> San Andrés (Bolivia),<br />
Universidad <strong>de</strong> Costa Rica, Universidad <strong>de</strong> Bahía (Brasil), Universidad <strong>de</strong> Barquisimeto (V<strong>en</strong>ezuela),<br />
Universidad <strong>de</strong> Carabobo-Corposalud Aragua-Escuela <strong>de</strong> Malariología (V<strong>en</strong>ezuela), C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública y Universidad Cayetano Heredia (Perú).<br />
28. Se <strong>de</strong>staca también que el 9 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong>l 2006 fue nombrado Profesor Honorario <strong>de</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública y Administración Carlos Vidal Layseca <strong>de</strong> la Universidad Cayetano Heredia (Perú);<br />
y <strong>en</strong> noviembre <strong>de</strong>l 2007 recibió la con<strong>de</strong>coración Al Mérito <strong>de</strong> la Facultad Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública<br />
“Héctor Abad Gómez” <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Antioquia, <strong>en</strong> esta última, fue pon<strong>en</strong>te por varios años <strong>en</strong><br />
el Congreso Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Pública que organiza esta universidad colombiana.<br />
estos ocho años y voy a seguir haciéndolo muy comprometido<br />
con las urg<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te; más aún<br />
ahora que parece que ha cambiado un tanto esa forma<br />
<strong>de</strong> caminar.<br />
Les digo que parece que aquel <strong>de</strong>sfila<strong>de</strong>ro <strong>en</strong> el que<br />
todos circulamos <strong>en</strong> nuestra frágil embarcación (<strong>de</strong><br />
la que nos habla la mitología griega), ha cambiado<br />
un tanto. Recuerdan que a un lado <strong>de</strong> ese <strong>de</strong>sfila<strong>de</strong>ro<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra Escila, el monstruo <strong>de</strong> seis cabezas<br />
que int<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>gullirles e impedir su avance, pero<br />
no pue<strong>de</strong>n hacerse al otro lado porque <strong>en</strong> ese otro<br />
lado se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra un trem<strong>en</strong>do remolino llamado<br />
Caribdis que correspon<strong>de</strong> a la puerta <strong>de</strong>l infierno.<br />
Parece que me <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro ya dando vueltas <strong>en</strong> el<br />
remolino, luchando por salir nuevam<strong>en</strong>te hacia el<br />
<strong>de</strong>sfila<strong>de</strong>ro. Estoy <strong>de</strong>scubri<strong>en</strong>do nuevos recodos <strong>de</strong><br />
mi vida, puedo mirar con cierta oscuridad la muerte<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida, s<strong>en</strong>tir la fuerza <strong>de</strong> gravedad tan<br />
distinta <strong>de</strong> Caribdis: como y <strong>en</strong>flaquezco (Caribdis<br />
quiere llevarte liviano), hago esfuerzos y Caribdis<br />
se los come.<br />
Aquí aparece <strong>en</strong>tonces, una <strong>de</strong> las cabezas <strong>de</strong> Escila,<br />
repres<strong>en</strong>tada por la medicina occi<strong>de</strong>ntal que como<br />
todas las cabezas <strong>de</strong> Escila ti<strong>en</strong>e características positivas<br />
y negativas. La medicina occi<strong>de</strong>ntal surge,<br />
<strong>de</strong> esta manera como un auxilio importante, no me<br />
importan las normas, las limitaciones, los cateterismos,<br />
los pinchazos, la náusea, la fiebre; pi<strong>en</strong>so que<br />
con ella lograré fuerzas para salir <strong>de</strong>l remolino, pero<br />
existe otra medicina indisp<strong>en</strong>sable repres<strong>en</strong>tada<br />
por el cariño <strong>de</strong> mi familia, <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s, mis amigos y<br />
amigas, que me alim<strong>en</strong>tan mi propio ser, que me recuerdan<br />
qui<strong>en</strong> soy, que me rei<strong>de</strong>ntifican con mi vida<br />
anterior, que me permit<strong>en</strong> situarme <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te<br />
a pesar <strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong>l remolino, que me permit<strong>en</strong><br />
luchar contra la cabeza <strong>de</strong> Escila iatrogénico…”.<br />
Nosotros sabemos que no fue <strong>de</strong>vorado por<br />
las siete cabezas <strong>de</strong> Escila, ni succionado por la<br />
fuerza <strong>de</strong> Caribdis. Tetis le guió para atravesar<br />
el peligroso Estrecho <strong>de</strong> Mesina. Tetis, como<br />
nos dijo alguna vez, es una <strong>de</strong> las 50 ninfas <strong>de</strong><br />
mar que repres<strong>en</strong>tan todo aquello que hubiese<br />
<strong>de</strong> hermoso y amable <strong>en</strong> los mares. ¡Que mejor<br />
compañía <strong>en</strong> este nuevo trayecto para un hombre<br />
con alma fem<strong>en</strong>ina como él!<br />
Edmundo Granda Ugal<strong>de</strong> murió el 24 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong><br />
2008 <strong>en</strong> Cu<strong>en</strong>ca, ahí tuvo su primer ali<strong>en</strong>to y su<br />
último suspiro, como bu<strong>en</strong> morlaco, a la sombra<br />
<strong>de</strong>l capulí y cerca <strong>de</strong>l cantar <strong>de</strong> los ríos. Los Ugal<strong>de</strong><br />
fácil pasan <strong>de</strong> nov<strong>en</strong>ta y hasta surcaron la<br />
c<strong>en</strong>turia. Pero el medio ambi<strong>en</strong>te ¿por qué razones<br />
v<strong>en</strong>gativas? se burla <strong>de</strong> la her<strong>en</strong>cia: vivir<br />
solo ses<strong>en</strong>ta y un años para un Ugal<strong>de</strong> es algo<br />
exótico. El barquero le invitó temprano a Edmundo<br />
a la proa, para surcar el río Aqueronte y<br />
tocar la otra orilla <strong>de</strong> la vida.<br />
Nos cuesta mucho p<strong>en</strong>sar que no lo veremos<br />
más, con su andar pausado, ese gran maletín<br />
don<strong>de</strong> seguro no llevaba sólo libros y <strong>docum<strong>en</strong>to</strong>s,<br />
sino todos los sueños que acumulaba <strong>en</strong> su<br />
paso por los caminos <strong>de</strong> América.<br />
A través <strong>de</strong> su legado sigue <strong>en</strong>tre nosotros acompañándonos<br />
y estamos seguros que se fue con<br />
la certeza <strong>de</strong> mejores días, <strong>de</strong> respuestas asertivas<br />
y <strong>de</strong> procesos articuladores para la salud <strong>de</strong><br />
los ecuatorianos y latinoamericanos. Nos <strong>de</strong>ja<br />
también hermosas <strong>en</strong>señanzas sobre el consustancial<br />
ciclo <strong>de</strong>l ser humano, el <strong>de</strong> la vida y<br />
la muerte. Lo asumió con estoicismo, equilibrio<br />
emocional y hasta con optimismo. Lúcido hasta<br />
el final, supo infundir confianza y tranquilidad<br />
<strong>en</strong> sus seres queridos.<br />
Edmundo p<strong>en</strong>sador, luchador, creador, lí<strong>de</strong>r,<br />
esposo, padre, abuelo, el último título que ganó<br />
feliz. Profesor, investigador, maestro, maestro<br />
<strong>de</strong> maestros, amigo, compañero, hermano. Hermano<br />
único, hermano hospitalario, hermano<br />
acogedor, hermano <strong>de</strong> esos que sin saberlo ni ost<strong>en</strong>tarlo<br />
practicaba lo <strong>de</strong> la canción: “<strong>en</strong> mi casa<br />
un asado no es <strong>de</strong> nadie y es <strong>de</strong> todos”.
274 Semblanza<br />
Acaso nunca <strong>de</strong>saparezca la p<strong>en</strong>a <strong>de</strong> no contar<br />
contigo para consultarte, para escuchar tus com<strong>en</strong>tarios<br />
profundos, para reír junto a tu agudo<br />
humor, y para compartir los sueños <strong>de</strong> la justicia<br />
social y la equidad. Nos conforma saber que una<br />
persona muere solo cuando se le olvida y a Edmundo,<br />
no lo olvidaremos.<br />
Somos polvo <strong>de</strong> estrellas, alerta <strong>en</strong> su Cántico<br />
Cósmico, Ernesto Car<strong>de</strong>nal, robusteci<strong>en</strong>do<br />
el concepto <strong>de</strong> la evolución total. V<strong>en</strong>imos <strong>de</strong>l<br />
agua, <strong>de</strong>l espacio, <strong>de</strong> los fondos telúricos <strong>de</strong><br />
piedras, minerales, átomos, células y, volvemos<br />
con la muerte a ser polvo <strong>de</strong> estrellas. La<br />
segunda ley <strong>de</strong> la termodinámica se cumple<br />
no solo <strong>en</strong> la física sino también <strong>en</strong> el espíritu:<br />
“Nada se crea, nada se <strong>de</strong>struye, todo se<br />
transforma”.<br />
Edmundo <strong>de</strong>scansa ahora, como hombre andino<br />
y latinoamericano integral, cuidado por montañas<br />
que matizan el color <strong>de</strong> los tiempos; <strong>de</strong> sol,<br />
lluvia y neblina; abrigado por su sonrisa, la risa<br />
<strong>de</strong> su nieto y el eco <strong>de</strong> las nuestras. S<strong>en</strong>timos<br />
que la <strong>en</strong>ergía solo se transforma y que <strong>en</strong> el<br />
absoluto <strong>de</strong>l espíritu, no cab<strong>en</strong> discusiones. Nos<br />
quedan gran<strong>de</strong>s retos y Edmundo nos inspira.<br />
Nos volveremos a ver, hasta siempre querido<br />
amigo.<br />
Quito, 28 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 2009.