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Introducción 35 sangre del enfermo. En esta situación de portador, se calcula que hay unos 300 millones de personas en el mundo y aproximadamente medio millón de personas en España. La evolución posible de estos pacientes crónicos es variable, y va desde la forma crónica con higado normal, a la forma de hepatitis crónica persistente o a la hepatitis crónica activa que eventualmente pueden evolucionar a la cirrosis, o al hepatocarcinoma celular. Los factores que intervienen en el mantenimiento del virus en la sangre y el establecimiento del estado de portador no están claramente determinados, pero factores genéticos (asociación con ciertos tipos HLA), situación inmune del paciente (más frecuente en inmunodeprimidos) y el inóculo viral (más frecuente en baja dosis viral infectante, posiblemente derivado del escaso poder inmunógeno de esa dosis) parecen estar relacionados con este fenómeno de la persistencia. Sin embargo, el factor que parece estar más claramente relacionado con ella es la edad en la que se produce la primoinfección, y así se ha comprobado que el paso a la cronicidad es muy frecuente tras la hepatitis aguda neonatal. A pesar de este escaso porcentaje que evolucionará de forma desfavorable, y debido al elevado número de infecciones que se producen en el mundo anualmente, se calcula que el virus de la hepatitis B ocasiona de forma directa o indirecta unos dos millones de muertes al año, cifra escandalosa, cuando sabemos que está causada por un virus frente al que disponemos de una profilaxis segura y eficaz. Conviene recordar que el único reservorio importante del virus es el hombre. y que las fuentes de transmisión son: La transmisión por vía parenteral: es sin duda alguna la forma principal de transmisión, dado que este virus presenta prolongada persistencia en la sangre de los enfermos y existe elevado titulo de partículas víricas infectantes en la sangre de los individuos portadores (en pacientes agudos se calcula de 1012-1013 partículas virales/mí), situación ésta que a diferencia de otras hepatitis víricas encontramos con
Introducción 36 alguna frecuencia en las infecciones por VHB; todo ello contribuye a que la sangre sea el producto más infectante, y que la vía parenteral sea la que con mayor frecuencia produce la infección. La practica habitual entre los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), compartir jeringuillas y agujas múltiples veces, introduciendo sangre en ella para comprobar que están dentro del vaso sanguíneo, es el método más eficaz de transmisión. La mezcla de esas sangres provoca la mezcla de diversos virus de la hepatitis B, y en algunos casos del virus Delta (VHD). El personal sanitario en contacto con la sangre de los enfermos presenta un importante riesgo de infección (personal de quirófanos, cirujanos, dentistas,etc..) que varia entre un 10-19% y especialmente el personal de los laboratorios de Bioquímica Clínica, en los que el número de sueros es mayor, y en los que no existe esa conciencia de producto potencialmente peligroso. La transmisión vía sexual ha sido claramente demostrada, tanto en lo que se refiere a la transmisión heterosexual (frecuencia de marcadores positivos en prostitutas), como en la homosexual. Es conocida la presencia del virus en el semen, saliva o en secreciones vaginales en concentraciones variables, pero en general inferiores a las existentes en sangre o suero (1000-10000 veces inferiores). En teoría, la vía sexual no debería ser un procedimiento eficaz de producción y parece necesario algún mecanismo complementario como pudiera ser la exposición repetida al virus, e indudablemente la existencia de pequeñas efracciones en la piel o las mucosas que permitan el paso del virus a la sangre, y/o de sangre a estas secreciones. La existencia concomitante de infecciones venéreas con la producción de lesiones en los órganos genitales permitiría por el mismo mecanismo el paso del virus, y ello explica la mayor prevalencia de marcadores positivos en prostitutas y homosexuales. La prevalencia de la infección en individuos homosexuales ha sido reconocida como muy alta, con porcentajes de hasta el 60% de infección, mientras que en el
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