La extubación de la vía aérea difícil - Sociedad Española de ...

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 Éxito V E adecuada Adecuada SpO 2 Retirar IT tras un tiempo Reintubar sobre IT Adecuada SpO 2 Adecuada SpO 2 Fracaso Intento de intubación (asistido con fibroscopia o con dispositivos orofaríngeos) Colocado Intercambiador (IT) Ventilación manual Inadecuada SpO 2 Retirar TET V E adecuada Inadecuada SpO 2 Suministrar O 2 vía IT Fig. 5. Algoritmo para extubación de la vía aérea difícil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET) 20 . que dicho personal tenga destreza en el manejo de la vía aérea, entrenado para el acceso quirúrgico de la vía aérea y en la utilización de dispositivos avanzados y disponer de equipo para realizar abordaje percutáneo de la tráquea y sistema de ventilación jet). 3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente. 4. Procurar no perder la ventilación espontánea y no usar relajantes musculares durante el procedimiento hasta haber conseguido la reintubación. 5. Realizar la técnica que mejor dominemos y 6. Asegurar siempre la oxigenación durante la reintubación (a través del intercambiador, broncoscopio, gafas nasales, ventilación transtraqueal, mascarilla laríngea o mascarilla laríngea de intubación Fastrach ® ). Inadecuada SpO 2 Retirar IT Adecuada SpO 2 Inadecuada SpO 2 Nuevo intento de Intubación Fracaso Vía aérea quirúrgica XII. Reintubación sobre intercambiador de TET Si al paciente le hemos colocado un intercambiador de TET a la extubación, la reintubación puede ser llevada a cabo con más seguridad. Debemos explicar el procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de orofaringe y lubricaremos la superficie del intercambiador de TET, desconectaremos el adaptador extraíble "Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el intercambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la oxigenación durante el procedimiento, avanzaremos el TET sobre la guía; puede que encontremos dificultad para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posición de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso, realizaremos un giro suave del TET mientras avanzamos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca- 566 58 Éxito V E inadecuada Mala SpO 2 Ventilación jet vía IT Baja SpO 2 Ventilación jet transtraqueal
les y no choque con la pared anterior de la laringe 132 . También podemos elevar el espacio mandibular protuyendo la mandíbula manualmente o con la ayuda de un laringoscopio y, si el paciente está despierto, será más fácil el paso del TET durante una inspiración mantenida. Finalmente, retiraremos el catéter de intercambio e inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su posición mediante auscultación o capnografía. Este mismo procedimiento se puede hacer de forma más segura con la ayuda del fibroscopio 65,122 . En los casos en que la reintubación con catéter de intercambio sea fallida, habrá que recurrir a un plan alternativo de ventilación mediante: laringoscopia directa, cricotiroidotomía, ventilación jet transtraqueal, fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositivos orofaríngeos. A pesar de la publicación de la ASA Task Force guidelines para manejo de la vía aérea 2 , las recomendaciones realizadas para la extubación tienen un reducido porcentaje de seguimiento en la práctica diaria 133 ; son pocos los anestesiólogos que rutinariamente hacen uso del catéter intercambiador de TET, a pesar de ser una técnica poco traumática y bien tolerada por los pacientes, o que realizan la extubación guiada por fibroscopia en casos de extubación con vía aérea difícil conocida. Probablemente se deba a una infravaloración de las implicaciones de la vía aérea difícil o a una sobrevaloración de la habilidad del anestesiólogo para su manejo. Gran proporción de pacientes superarán la extubación con éxito, pero un manejo inadecuado de la vía aérea no será justificable en caso de complicaciones. XIII. Conclusión La extubación es, junto con la intubación, uno de los momentos críticos del desarrollo de la anestesia general. Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil o de "alto riesgo para la extubación" es necesaria la preparación de una estrategia de actuación tanto para la extubación como para una posible reintubación ya que ésta suele realizarse de forma urgente o emergente y en condiciones poco óptimas. Dicha estrategia de extubación debe incluir la observación estrecha del paciente, la disponibilidad de equipamiento especial, material y ayuda de personal experimentado para manejo de la vía aérea difícil. Sería deseable que al igual que los comités de expertos han consensuado algoritmos de estrategia para la intubación y recomendaciones para la extubación, se diera un paso más en el tema que nos ocupa y se completara el proceso publicando un algoritmo de actuación para la extubación de la vía aérea difícil; una propuesta inicial sería la descrita en las figuras 1 y 5. C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil BIBLIOGRAFÍA 1. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. 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