La extubación de la vía aérea difícil - Sociedad Española de ...

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardiopulmonares,
respiratorias, metabólicas o neurológicas
que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos
decir que está ante una situación de "alto riesgo para la
extubación" 7,8 . En este grupo de pacientes la preparación
de una estrategia de extubación debería formularse como
un estándar rutinario. Dicha estrategia de extubación
debería incluir consideraciones clínicas para el manejo de
posibles complicaciones como hipoventilación postextubación,
compromiso de la vía aérea y obstrucción.
La ASA considera que la extubación es una extensión
lógica de la estrategia de intubación y recomienda
una preparación de la misma de acuerdo con las
condiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada,
los medios disponibles y las preferencias o habilidades
del anestesiólogo responsable 2 .
En este artículo revisaremos las condiciones clínicas
y hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extubación
de alto riesgo de complicaciones y describiremos
diferentes estrategias de extubación en pacientes
con vía aérea difícil conocida o sospechada.
II. Métodos
Para la realización de este artículo hemos efectuado
una revisión de la literatura médica sobre el tema "la
extubación de la vía aérea difícil en el adulto"; para
ello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medline
con los siguientes términos: "extubation; airway,
difficult; extubation, complications; airway, management;
airway, exchange catheter; airway, complications".
La búsqueda se limitó a artículos publicados en
español, inglés o francés. Excluimos los referentes a
pacientes pediátricos por las particularidades especiales
de la extubación en este grupo de edad. El periodo
de inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005.
Dado que es relativamente escasa la literatura publicada
que hace referencia a la extubación de la vía aérea
difícil, entre los artículos analizados encontramos muy
pocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas
y metaanálisis del tema, por lo que ampliamos
la búsqueda a estudios observacionales y descriptivos,
series de casos, casos clínicos aislados y guías de práctica
clínica de comité de expertos que, aunque tienen
bajo nivel de evidencia, establecen un precedente
sobre una intervención en una situación particular permitiendo
establecer las recomendaciones a seguir.
III. Definiciones
La ASA define una "vía aérea difícil" (VAD) como
aquella situación en la que un anestesiólogo experi-
mentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla
y/o para la intubación traqueal 2 . La definición
más extendida de "extubación fallida" es el fracaso en
la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando
reinstauración de ventilación mecánica y en ocasiones
la reintubación 8-14 . Su incidencia varía según el grupo
de pacientes analizados, siendo más elevado en
pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos
(6-25% en las primeras 12 horas de la extubación)
respecto a los de reanimación/quirófano (0,01-
0,2%) 9,12 . La reintubación postoperatoria es más probable
tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía,
microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea y
trauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax,
generalmente debido a complicaciones respiratorias 11 .
No hay estudios seriados de porcentaje de reintubación
en sujetos con dificultad inicial de intubación. En estos
casos, la reintubación es una situación urgente o emergente
y suele llevarse a cabo en condiciones menos
óptimas que cuando se realiza de forma electiva o programada
sobre todo por factores como: situación de
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad
hemodinámica, agitación, posición inadecuada del
paciente, falta de preparación del material necesario
para intubación y de ayuda de personal experto. Además,
en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puede
estar limitado por factores mecánicos 15 (como un estabilizador
de columna cervical o "halo vest", la oclusión
intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distorsión
anatómica de la vía aérea 16 (secundaria a edema,
sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores convierten
a la extubación de la VAD en un escenario
temible y potencialmente desastroso.
IV. Predicción de una extubación difícil 17-20
Debido a que es imposible garantizar que un paciente
intubado tenga una extubación satisfactoria y sin
complicaciones, debemos considerar que cualquier
extubación puede complicarse y es una potencial reintubación.
Sin embargo, algunos pacientes presentan un
mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la
extubación debido a su patología de base o a los procedimientos
quirúrgicos y anestésicos a los que se
someten 21 . La identificación de este grupo de pacientes
nos permite realizar una evaluación de los riesgos
potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones
y planificar estrategias individualizadas de extubación
para evitar o reducir la tasa de complicaciones.
Una vía aérea difícil bien manejada durante una
inducción controlada es completamente diferente a
una reintubación en un paciente agitado, somnoliento,
hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.
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