La extubación de la vía aérea difícil - Sociedad Española de ...

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
bación con antelación, considerando toda extubación
como una potencial reintubación.
Aunque los criterios específicos de extubación pueden
variar con cada paciente, debemos insistir en la
importancia de los siguientes aspectos:
1. Preoxigenar y asegurar la oxigenación-ventilación
del paciente siguiendo una estrategia de extubación 60 .
2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
de intubación y preparar previamente el material que
vayamos a necesitar 61 .
3. Debemos contar con la ayuda de personal experimentado
en el manejo de la vía aérea difícil. Lo ideal
es que dicho personal tenga destreza en el manejo de
la vía aérea, esté entrenado para el acceso quirúrgico y
en la utilización de dispositivos avanzados de manejo
de la vía aérea y debería disponer de sistema de ventilación
jet y equipo para realizar abordaje percutáneo
de la tráquea 62,63 .
En esos momentos es importante la coordinación,
dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extubación
con el fin de mantener la oxigenación y la ventilación
del paciente; nuestro objetivo ha de ser una
"extubación reversible" y restablecer la permeabilidad
de la vía respiratoria.
En situaciones de extubación de alto riesgo conocido
tenemos varias opciones a elegir:
a) Extubación estándar (y observación) 20 .
b) Extubación guiada con fibrobroncoscopio 64,65 .
c) Colocación de un dispositivo orofaríngeo (mascarilla
laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fastrach®,
etc.) tras la extubación, para el control rápido
y eficaz de la vía aérea y facilitar la reintubación en
caso necesario 66,67 .
d) Extubación con guía intercambiadora de tubo
endotraqueal (TET) 68-73 .
e) Extubación y ventilación jet 63,74 .
VII. Condiciones necesarias para la extubación de
una vía aérea difícil
Para asegurarnos una extubación exitosa en el
paciente con vía aérea difícil conocida, deberíamos
asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para
el destete 75-77 y además deberíamos seguir los siguientes
pasos:
1. La extubación se realizará con el paciente despierto,
en respiración espontánea y con reflejos recuperados
para que pueda proteger su vía aérea 30 .
2. El paciente ha de tener un patrón ventilatorio
regular y normal, sin respiración paradójica, con estabilidad
hemodinámica y debe presentar una recuperación
completa del bloqueo neuromuscular [4 respuestas
a la estimulación directa de un nervio periférico
con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la
cabeza elevada cinco segundos] 78,79 .
3. Elaboraremos un plan de actuación 1 , considerando
las condiciones clínicas que pudieran comprometer
la ventilación una vez extubada la tráquea, y las alternativas
de reintubación si ésta fuera necesaria.
4. Es preferible comenzar la extubación a primera
hora de la mañana e informar al paciente sobre el procedimiento
a realizar.
5. Elevaremos la cabecera de la cama 80 de 30º - 90º.
6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus constates
vitales y saturación de O 2.
7. Se aspirarán cuidadosamente las secreciones orofaríngeas
antes de desinflar el neumo del TET.
8. Debemos comprobar que no existe obstrucción
mecánica y que se ha resuelto la patología que originó
el problema que obligó a mantener el TET.
9. También se deberían cumplir los siguientes criterios
81-83 antes de llevar a cabo la extubación de la VAD
para asegurarnos un resultado satisfactorio:
• PaO 2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de oxígeno
(FiO 2) < 0,5.
• Saturación de O 2 del 97-100%.
• PaCO 2 de 40-45 mm/Hg 59 .
• Gradiente alveólo arterial (A-a) < 200 mm Hg.
• Volumen Corriente de 5-8 mL Kg -1 .
• Capacidad vital >15 mL Kg -1 60 .
• Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto.
• N 2O espirado menor al 5%.
• Presión inspiratoria negativa ≥ 20 cm H 2O 61 .
Las anteriores condiciones deberían ser evaluadas
individualmente antes de cada intento de extubación.
Ésta debe ser controlada del mismo modo que controlamos
la intubación. Si para la inducción y la intubación
se requirió de ayuda suplementaria o de personal
cualificado, se debería contar con ella antes de comenzar
con los procedimientos de extubación. Por ello, si
se requirió de equipamiento especial para la intubación,
éste debería estar disponible para afrontar un
posible reintubación de emergencia 84 . La técnica de
extubación de la VAD queda resumida en la Figura 1.
Realizar la extubación en un paciente adulto aún
dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante
mascarilla facial o mascarilla laríngea, ha sido considerada
como alternativa por algunos autores como paso
intermedio, aunque ha sido criticada por otros al considerarla
una práctica especialmente de riesgo cuando se
trata de situaciones con vía aérea difícil conocida 85 .
VIII. Complicaciones asociadas a la extubación 34,66
Durante la extubación de rutina pueden aparecer
eventos críticos y complicaciones que son aplicables al
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