La extubación de la vía aérea difícil - Sociedad Española de ...

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
indica edema periglótico y es considerado un importante
predictor de extubación fallida y requerimiento
de reintubación en estos pacientes 114-116 .
X. El catéter guía de intercambio de tubo
endotraqueal 67-70
A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno
nasal 117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal
por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pueden
hacernos perder la vía aérea, sobre todo si la intubación
ha sido difícil. Para evitarlo, debemos hacerlo
con la ayuda de un fibroscopio 118 o de una guía de intercambio
de TET. Muchos son los métodos descritos en
la literatura para este fin 119-121 : sondas nasogástricas,
catéteres de vía central, guía de Frova, etc. Sin embargo,
es el intercambiador de tubos de Cook ® (CAEC,
Cook Critical Care) el más utilizado y el que mayores
prestaciones nos ofrece 122-124 . También se han comercializado
guías de intercambio por otras casas comerciales
tales como el intercambiador TTX ® y JETTX ® (Sheridan
Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catéter de
ventilación traqueal ETVC ® (CardioMed Supplies,
Gormley, ON).
Esta guía es utilizada para realizar un intercambio
de TET atraumático (Figura 2). Su interior es hueco
y disponen de un adaptador extraíble "Rapi-fit", que
permite el empleo de dispositivos de ventilación
durante el procedimiento de intercambio si fuera
necesario (por ej: sistema de ventilación jet) y dispone
también de un conector de 15 mm convencional
para administrar oxígeno al paciente (2-8 L min -1 de
O 2 humidificado para mantener SaO 2>93%) (Figura
3). También puede administrarse además O 2 suplementario
o aerosoles mediante mascarilla facial o
gafas nasales. El diseño con orificios laterales a través
de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las
guías de intercambio son radioopacas, su extremo es
redondeado y tienen la distancia al extremo distal
marcada en centímetros. La longitud y diámetro varía
según el tamaño elegido, puede ser utilizado en
pediatría y para intercambio de tubos de doble luz.
Fig. 2. Catéter de intercambio para la vía aérea del Cook ® .
Fig. 3. Imágenes del catéter de intercambio y sus conexiones.
La extubación sobre guía intercambiadora de TET
está basada en la técnica de Seldinger (Figura 4). La
finalidad es introducir la "guía" intercambiadora, que
previamente habremos lubricado, por dentro del tubo
endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una profundidad
similar a la del TET para no estimular la
carina, evitar el barotrauma 125 y la perforación del
bronquio o del parénquima pulmonar; por ello, hay
que asegurarse de que la punta del catéter quede a 2-
3 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar
una señal en la guía de intercambio marcando la distancia
que hay desde la punta del TET a la boca o al
orificio nasal para asegurar su posición final correcta.
Antes de retirar el TET comprobaremos por capnografía
que la guía está en tráquea. Este sistema nos
permite dispensar oxígeno, utilizar como método de
ventilación jet y facilitar la reintubación en caso de
ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos
aconsejados para la extubación de la VAD utilizando
el catéter intercambiador de tubos.
La guía de intercambio obstaculiza el cierre glótico
que protege de la posible aspiración pulmonar en caso
de vómito o manejo de secreciones; por dicho motivo
estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante
el procedimiento. Las complicaciones publicadas hasta
el momento quedan reflejadas en la tabla III 86 .
No hay consenso a la pregunta ¿cuánto tiempo
debe dejarse la guía intercambiadora de TET?
Miller 20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero
creemos que esto solo es cierto en un grupo seleccionado
de pacientes; puede ser un tiempo demasiado
breve para aquellos pacientes con trauma de la
vía aérea, deterioro neurológico y con problemas
pulmonares con baja saturación de oxígeno que pueden
presentar complicaciones después de una hora
de la retirada de la guía intercambiadora. Pueden
dejarse hasta 72 h 73 . En la tabla IV 126 reflejamos el
tiempo aconsejado de permanencia del catéter de
intercambio.
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