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Anteced<strong>en</strong>tes Médicos<br />
Conteste las sigui<strong>en</strong>tes preguntas. Comparta esta información con sus profesionales<br />
de la salud.<br />
Nombre: ______________________________________________________________________________<br />
Fecha de nacimi<strong>en</strong>to: ____________________________________ Sexo: M or F<br />
Fecha del traumatismo medular (lesión <strong>en</strong> la médula espinal): ________________________________<br />
Ubicación neurológica de la lesión: Completa______________ Incompleta____________<br />
Descripción del funcionami<strong>en</strong>to intestinal antes de la lesión <strong>en</strong> la médula espinal (indique la frecu<strong>en</strong>cia,<br />
la hora del día, los problemas como estreñimi<strong>en</strong>to o hemorroides, etc.): ______________<br />
______________________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________<br />
¿Ti<strong>en</strong>e s<strong>en</strong>sación alrededor del ano? Sí No<br />
¿Ti<strong>en</strong>e s<strong>en</strong>sación de heces <strong>en</strong> el recto? Sí No<br />
¿Puede contraer el esfínter anal? Sí No<br />
¿Es su intestino refléxico o arrefléxico? __________________________________________________<br />
¿Ti<strong>en</strong>e alergias? ________________________________________________________________________<br />
¿Ti<strong>en</strong>e poca tolerancia a algunos alim<strong>en</strong>tos?________________________________________________<br />
¿Toma medicinas?<br />
Si es sí, rell<strong>en</strong>e la sigui<strong>en</strong>te sección.<br />
Sí No<br />
Lista de las medicinas que toma regularm<strong>en</strong>te: ____________________________________________<br />
Lista de las medicinas que toma cuando las necesita: ______________________________________<br />
¿Usa estimulantes rectales? ______________________________________________________________<br />
INFORMACIÓN DE EMERGENCIA<br />
En caso de emerg<strong>en</strong>cia, llamar: __________________________________________________________<br />
Relación o par<strong>en</strong>tesco: ____________________ Número de teléfono: ( ) __________________<br />
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO MÉDICO<br />
Una guía para personas con Lesiones de la médula espinal 49<br />
Nombre de la compañía de seguros: ______________________________________________________<br />
Número de id<strong>en</strong>tificación: ______________________________________________________________<br />
Número del grupo: ______________________ Número de teléfono: ( ) __________________
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