Condiciones Generales PlanMed PyMES - AXA México

) la Compañía no hubiera contado con la oportunidad
y viabilidad para verificar la situación de procedencia
del caso, de tal forma que no se hubiera autorizado el
servicio de pago directo.
una vez otorgado el servicio de pago directo pactado al
prestador de servicios médicos por concepto de honorarios
profesionales por un procedimiento, la Compañía no
reembolsará ninguna otra cantidad por este mismo concepto.
Modificación de participación de coaseguro
a) en caso de accidente o enfermedad cubierto por la
póliza, si el asegurado no acude con los prestadores en
Convenio para pago directo la indemnización procederá
por el sistema de pago por reembolso y se aplicará el
Coaseguro de la póliza más 40 puntos adicionales.
en caso de acudir con Hospitales, laboratorios y/o Gabinetes
que hayan celebrado convenio para pago directo de niveles
hospitalarios distintos al contratado, aplicará lo que se estipula
en los siguientes incisos:
b) en caso de accidente o enfermedad cubierto por la
póliza, si el asegurado recibe atención médica en un
nivel hospitalario superior al contratado, no obstante
el sistema de pago directo o pago de reembolso que
aplique, se aumentarán puntos porcentuales sobre el
Coaseguro contratado de acuerdo a lo siguiente:
• si la atención médica se otorga en un nivel hospitalario
superior al contratado, se aumentarán 20 puntos
porcentuales sobre el Coseguro.
• si la atención médica se otorga en dos o más niveles
hospitalarios superiores al contratado, se aumentarán
35 puntos porcentuales sobre el Coaseguro.
c) si el asegurado recibe atención médica por accidente
o enfermedad en un nivel hospitalario más bajo al
contratado, no obstante el sistema de pago directo o
pago de reembolso que aplique, se aplicará un 5% por
concepto de Coaseguro.
pagos Improcedentes
será toda aquella indemnización realizada indebidamente
por la Compañía a consecuencia de desconocimiento de un
movimiento de baja o cualquiera otra circunstancia, obligando
al Contratante, asegurado y/o beneficiario a reintegrar el
total del importe recibido con motivo de alguna reclamación
directamente a la Compañía sin necesidad de requerimiento
judicial.
Interés Moratorio
en caso de que la Compañía, no obstante haber recibido
los documentos e información que le permitan conocer el
fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no
cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o
renta en los términos del artículo 71 de la ley sobre el Contrato
de seguro, se obliga a pagar al asegurado, beneficiario o
tercero dañado, un interés Moratorio de conformidad con el
art. 135 bis de la ley General de instituciones y sociedades
Mutualistas de seguros. dicho interés se computará a partir
del día siguiente a aquel en que venza el plazo de treinta días
señalado en el artículo 71 antes citado.
en caso de juicios o arbitrajes en los términos de los artículos
65, 67, 68, 69, 70, 71 y 72 bis de la ley de protección
y defensa al usuario de servicios financieros, los intereses
moratorios se calcularán conforme a lo dispuesto en
el artículo 135 bis de la ley General de instituciones
y sociedades Mutualistas de seguros.
terminación anticipada
las partes convienen expresamente que este Contrato podrá
darse por terminado con anterioridad a su vencimiento en el
siguiente caso:
a solicitud de cancelación por parte del contratante
el Contrato se considerará terminado anticipadamente a
partir de la fecha en que la Compañía sea enterada mediante
notificación fehaciente de la solicitud de cancelación por parte del
Contratante de la póliza. teniendo el derecho la Compañía a la
prima que corresponda al periodo transcurrido, devolviendo
únicamente el 60% de la prima no devengada al Contratante.
rescisión por agravación esencial del riesgo
en caso de agravación esencial del riesgo, el Contratante se
encuentra obligado dentro de las veinticuatro horas siguientes
al momento en que la conozca a hacerla del conocimiento
de la Compañía, en caso de no hacerlo la Compañía podrá
dar por rescindido el Contrato en cualquier momento por
agravación esencial del riesgo, mediante notificación fehaciente
al Contratante, surtiendo efecto la resolución del Contrato de
seguro a los 15 días naturales siguientes a la fecha en que se
practique la notificación respectiva.
la Compañía deberá devolver el 60% de la prima no devengada.
esta resolución no eximirá a la Compañía del pago de las
indemnizaciones procedentes originadas mientras la póliza
estuvo en vigor.
obligación del contratante
el Contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas
personas que en el momento de la expedición de la póliza
reúnan las características necesarias para formar parte de
Condiciones Generales 27