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O.T. 5811 Forro CHB 56 Páginas GRAPA 4x0 21.5x28 cms. 07/Nov/12

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Solicitud de intervención del Comité Hospitalario de Bioética<br />

Logo y nombre de la Institución<br />

Asunto: Revisión de caso por parte del Comité Hospitalario de Bioética<br />

C.<br />

Presidente del Comité Hospitalario de Bioética<br />

Presente<br />

México, D.F., a de del .<br />

C. , de (procedencia*) , con la ocupación de señalando<br />

al efecto de recibir todo tipo de notificaciones o avisos al correo electrónico , solicito la intervención<br />

del Comité Hospitalario de Bioética con la finalidad de que sea revisado el caso clínico con<br />

el expediente número , en virtud de que (motivos por los que se considera que<br />

constituye un dilema bioético y es pertinente la intervención del Comité)<br />

Quedando en espera de su respuesta favorable y en su momento la emisión de las recomendaciones pertinentes,<br />

reciba un cordial saludo.<br />

Atentamente,<br />

Nombre y firma<br />

C.<br />

* Procedencia: personal de salud o población en general<br />

.

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