armado PEDIATRIA Ok. - inases
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I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS<br />
NORMA N° 1<br />
SINDROME DIARREICO<br />
(ENFERMEDAD DIARREICA)<br />
(CIElO A09)<br />
Enfermedad gastrointestinal caracterizada por el aumento en el número y/o disminución<br />
de la consistencia de las evacuaciones, con ó sin presencia de moco ó sangre, con riesgo<br />
de provocar deshidratación, por lo general autolimitada y casi siempre causada por infección.<br />
II. Etiología<br />
• Causas no infecciosas<br />
- Trasgresión alimentaria<br />
- Disbacteriosis<br />
• Causas infecciosas<br />
Parenterales o extraintestinales<br />
- Infección vías urinarias<br />
- Otitis media aguda<br />
- Bronconeumonía<br />
- Septicemia<br />
Enterales o intestinales<br />
Bacterianas<br />
- Escherichia coli cepas patogénicas<br />
- Shigella<br />
- Campylobacter jejuni<br />
- Salmonella tiphimurium<br />
- Yersinia enterocolitica<br />
- Vibrio cholerae<br />
- Aeromonas hidrofílicas<br />
Virales<br />
- Rotavirus<br />
- Adenovirus<br />
- Astrivirus<br />
- Calcivirus<br />
1
2<br />
Parasitarias<br />
- Giardia lamblia<br />
- Cryptosporidium<br />
- Entoameba Histolytica<br />
Micóticas<br />
- Cándida albicans<br />
III. Clasificación<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• De acuerdo al grado de hidratación<br />
- Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación<br />
- Enfermedad diarreica con deshidratación<br />
- Enfermedad diarreica con deshidratación grave o choque<br />
• De acuerdo a la evolución<br />
- Diarrea aguda<br />
- Diarrea persistente.<br />
- Diarrea crónica.<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Generales<br />
- Compromiso del estado general (variable)<br />
- Evacuaciones disminuidas de consistencia y frecuencia aumentada<br />
- Vómitos<br />
- Fiebre<br />
- Dolor abdominal<br />
- Rechazo alimentario<br />
- Deshidratación en sus diferentes grados<br />
• Manifestaciones clínicas de acuerdo al grado de hidratación<br />
• Diarrea sin deshidratación<br />
- Buen estado general<br />
- Presencia de lágrimas<br />
- Ausencia del signo del pliegue<br />
• Diarrea con deshidratación (Si presenta dos o más de éstos signos)<br />
- Inquieto<br />
- Irritable<br />
- Ojos hundidos (enoftalmos)<br />
- Bebe ávidamente<br />
- Lágrimas disminuidas<br />
- Mucosa oral seca<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Diarrea con deshidratación grave ó choque Si presenta dos ó más signos, incluyendo<br />
un signo clave<br />
- Letárgico ó inconsciente (signo clave)<br />
- Ausencia de lágrimas<br />
- Ojos muy hundidos y secos<br />
- Bebe mal o no puede beber (signo clave)<br />
- Mucosa oral muy seca<br />
- Signo del pliegue presente, (signo clave)<br />
- Oliguria o anuria<br />
- Relleno capilar > 2 minutos<br />
- Hipotensión<br />
Cuadro clínico que orienta la etiología<br />
• E. Coli Enteropatogénica<br />
- Frecuente en salas de recién nacidos<br />
- Frecuente en menores e 1 año<br />
- Comienzo insidioso<br />
- Evacuaciones líquidas abundantes de mal olor<br />
- Vómitos<br />
- Fiebre moderada<br />
• Shigella<br />
- Mal estado general<br />
- Fiebre<br />
- Evacuaciones líquidas<br />
- Dolor abdominal tipo cólico<br />
- Disentería<br />
- Compromiso neurológico ( convulsiones)<br />
- Toxemia<br />
- Tenesmo<br />
• Rotavirus<br />
- Frecuente entre los 16 a 18 meses<br />
- Evacuaciones liquidas copiosas y explosivas<br />
- Vómitos (síntoma constante)<br />
- Fiebre<br />
- Deshidratación frecuente<br />
- Intolerancia transitoria a disacáridos<br />
• Vibrio Cholerae<br />
- Frecuente en mayores de dos años<br />
- Antecedente epidemiológico<br />
- Evacuaciones copiosas («agua de arroz»)<br />
- Desequilibrio hidroelectrolítico severo<br />
- Náuseas y vómitos<br />
- Dolor abdominal<br />
3
4<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Entoameba Histolytica<br />
- Frecuente en menores de dos años y preescolares<br />
- Evacuaciones en escasa cantidad, con sangre y moco<br />
- Cólico intenso y tenesmo<br />
- Compromiso general y fiebre ocasional<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
• Iatrogénica (laxantes, antibióticos por vía oral)<br />
• Colitis ulcerativa inespecífica<br />
• Enterocolitis necrotizante (Recién Nacido)<br />
• Enfermedad de Hirsprung (Recién Nacido)<br />
• Mal rotación intestinal<br />
• Síndrome de intestino corto<br />
• Enfermedad celiaca<br />
• Intolerancia transitoria a disacáridos<br />
• Alergia a la proteína de la leche<br />
• Síndrome adrenogenital<br />
• Fibrosis quística<br />
• Síndrome de mala absorción<br />
• Tirotoxicosis<br />
• Hipoparatiroidismo<br />
• Neuroblastoma, ganglioneuroma<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
- Paciente ambulatorio (ver cuadro)<br />
EVACUACIONES<br />
DESENTÉRICAS<br />
Control en<br />
48 horas<br />
Malestar General<br />
Fiebre<br />
EVACUACIONES<br />
CON MOCO<br />
CITOLOGIA<br />
FECAL<br />
AMEBA EN<br />
FRESCO<br />
EVACUACIONES<br />
ACUOSAS<br />
COPROPARASIOLOGICO<br />
SERIADO<br />
Positivo<br />
Tratamiento<br />
Específico<br />
Negativo<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- Paciente hospitalizado: (Ver Cuadro) y además:<br />
° Hemograma completo<br />
° Proteína C reactiva cuantitativa<br />
° Gases en sangre (pacientes en choque)<br />
° Glicemia<br />
° Electrolitos séricos<br />
° Urea<br />
° Creatinina<br />
° Urocultivo<br />
° Examen general de Orina<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Leucocitos<br />
< 10 x campo<br />
Predominio de MN<br />
Tratamiento<br />
conservador<br />
Rotavirus<br />
y agente<br />
no invasor<br />
Tratamiento<br />
conservador<br />
CITOLOGIA<br />
FECAL<br />
Diarrea sin deshidratación (Plan A) (en domicilio)<br />
Leucocitos<br />
> 10 x campo<br />
Predominio de PN<br />
Tratamiento<br />
específico<br />
COPROCULTIVO<br />
Y<br />
ANTIBIOGRAMA<br />
Tratamiento<br />
específico<br />
• Aumentar los líquidos más de lo habitual, agua de arroz, caldos, mates y/o sales de<br />
hidratación, ofrecer después de cada evacuación o vómito<br />
• En menores de 2 años, 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 taza)<br />
• De 2 a 4 años, 100 a 200ml. (1/2 taza a 1 taza)<br />
• Mayor de 4 años, todo lo que desee<br />
• Mantener la lactancia materna<br />
• Citar en dos días a su control ò antes si empeora<br />
5
6<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Diarrea con deshidratación ( Plan B) (en sala de rehidratación oral)<br />
Administrar sales de rehidratación oral (SRO):<br />
• Dar 50 a 100 ml/kg. en lapso de 4 horas<br />
• Si vomita, espera 10 minutos y después continuar, pero más lento<br />
A las 4 horas reevaluar y clasificar la deshidratación:<br />
- Si el niño no presenta deshidratación: cambie a Plan A<br />
- Si el niño continua deshidratado: repita el Plan B durante 2 horas más<br />
- Si el niño presenta signos de deshidratación grave: cambie a Plan C<br />
• Administrar SRO por sonda nasogástrica, mediante gastroclisis en los siguientes casos:<br />
- Vómitos persistentes<br />
- Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de líquidos<br />
• Gastroclisis: 15 a 30 ml/kg/ hora<br />
• Si durante la administración de la gastroclisis, se presenta vómito o distensión abdominal,<br />
disminuir el goteo a 15ml/Kg./hora, durante media hora; Si persiste la distensión,<br />
suspenda el procedimiento, pase al plan C.<br />
Contraindicaciones para la terapia de rehidratación oral<br />
• Vómitos incohercibles<br />
• Distensión abdominal persistente<br />
• lleo paralítico<br />
• Estado de inconsciencia<br />
• Choque hipovolémico<br />
Diarrea con deshidratación grave ó choque (Plan C)<br />
(en Centro Hospitalario)<br />
• Carga rápida con ringer lactato o solución fisiológica al 0. 9% para pasar en un periodo<br />
de tres horas, siguiendo el siguiente esquema:<br />
- 50 ml/kg. en la primera hora<br />
- 25 ml/kg. en la segunda hora<br />
- 25 ml/kg. en la tercera hora<br />
• Evaluar al paciente constantemente si no está mejorando aumentar la velocidad de<br />
infusión<br />
• Probar tolerancia oral a las de 2 a 4 horas, mientras continua con tratamiento endovenoso<br />
• Al completar la carga rápida evaluar estado de hidratación, para cálculo de líquidos y<br />
electrolitos. Si no se presentó diuresis, valorar falla renal.<br />
• Calcular requerimientos basales de líquidos y electrolitos más pérdidas concurrentes<br />
sodio 2-4 mEq/ kg/día y potasio 1-3 mEq/ kg/día.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Tratamiento dietético<br />
Diarrea sin deshidratación<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Evitar el ayuno<br />
• Para prevenir la desnutrición continuar la alimentación y/o seno materno<br />
- Menores de 6 meses continuar con leche materna con mayor frecuencia<br />
- Mayores de 6 meses: continuar con leche materna, continuar con alimentos sólidos<br />
(sin condimentos, sin cáscara y aplastados)<br />
Diarrea con deshidratación<br />
• Iniciar alimentación inmediatamente después de hidratar al paciente<br />
• Seno materno a libre demanda en menores de 6 meses<br />
• Mayores de 6 meses, seno materno mas alimentos sólidos de acuerdo a la edad<br />
• Si recibe leche artificial recibirá a razón de 50 ml/kg. el primer día, 100ml/kg el segundo<br />
día y 150a 180 el tercer día.<br />
• Si el 3er o 4to día continua con diarrea, valorar presencia de intolerancia a la lactosa,<br />
(considerar sustituto de la leche sin lactosa).<br />
B. Tratamiento específico<br />
• La elección del antimicrobiano se hará de acuerdo a la identificación del agente y<br />
susceptibilidad al antimicrobiano.<br />
Shigelosis<br />
- Sulfametoxazol/trimefropima 40/ 8 mg/kg/día vía oral cada 12 hrs., 5 - 7 días<br />
- Ácido Nalidixico a 50- 55 mg/kg/día vía oral, cada 6 hrs. por 5 - 7 días<br />
- Ampicilina 100 mg/kg/día endovenoso, cada 6 hrs, 5 - 7 días<br />
- Cefotaxime 50 a 100mg/día endovenoso, cada 6 hrs, 7 días<br />
Campylobacter Jejuni<br />
- Eritromicina 50 mg/kg/día vía oral cada 6 hrs., 5 -7 días<br />
Amebiasis intestinal<br />
- Metronidazol: 35-50 mg/kg/día vía oral cada 8 horas durante 10 días<br />
Giardiasis<br />
- Metronidazol: 15-20 mg/kg/día por 10 días<br />
Vibrio cholerae<br />
- Menores de 9 años: Cotrimoxazol 40 mg/kg/día vía oral, cada 12 hrs. por tres días<br />
- Mayores de 9 años Doxicilina 6 mg/kg/día, dosis única<br />
IX. Complicaciones<br />
Médicas<br />
• Deshidratación<br />
• Acidosis metabólica<br />
7
8<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Choque hipovolémico<br />
• Íleo paralítico<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Sepsis<br />
• Intolerancia a la lactosa<br />
• Coagulación intravascular diseminada<br />
• Enterocolitis necrotizante<br />
Quirúrgicas<br />
• Perforación intestinal<br />
• Infarto intestinal<br />
• Infarto mesentérico<br />
Específicas de cada etiología<br />
• Prolapso rectal<br />
• Artritis reactiva<br />
• Síndrome de Reiter (Uretritis, conjuntivitis y artritis)<br />
X. Tratamiento quirúrgico<br />
En las complicaciones quirúrgicas<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Paciente con deshidratación grave o choque<br />
• Fracaso de plan B<br />
• Paciente con diarrea y desnutrición grave<br />
• Diarrea prolongada en menores de 6 meses<br />
• Presencia de una o más complicaciones<br />
• Paciente deshidratado cuyo centro hospitalario no cuente con sales de rehidratación<br />
oral<br />
• Paciente deshidratado cuyo domicilio se encuentre muy alejado del centro de salud<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Complicaciones médicas o quirúrgicas que no puedan resolverse en II nivel de atención.<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
Consulta Externa:<br />
• Todo paciente debe ser citado a control en 48 hrs.<br />
• Debe acudir a consulta antes de las 48 horas, en caso de presentar incremento en el<br />
número de evacuaciones, vómitos a repetición, fiebre, oliguria ó presencia de sangre<br />
en las heces.<br />
• Resuelto el cuadro enteral, citar a su control regular<br />
• A todo paciente con diarrea debe realizarse control nutricional hasta su recuperación<br />
Pediatría
XIV. Alta médica<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Mejoria ó curación del cuadro enteral<br />
• Resolución del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido - base<br />
• Adopción de medidas para un seguimiento ambulatorio estricto<br />
I. Definición<br />
TUBERCULOSIS INFANTIL<br />
(CIElO A15-A19)<br />
Enfermedad infecto contagiosa, endémica, multisistémica, de alta incidencia y prevalencia,<br />
generalmente es consecuencia del contagio de un adulto bacilífero y conlleva las<br />
características de una enfermedad social.<br />
II. Etiología<br />
Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente, variedad hominis y eventualmente<br />
por el Mycobacterium bovis.<br />
III. Clasificación<br />
De acuerdo a la localización:<br />
A) Pulmonar<br />
• Formas sintomáticas por viraje tuberculinico<br />
• Primo infección<br />
• Bronconeumonia y/o neumonía<br />
• Forma miliar<br />
• Forma pleural<br />
• Forma cavitaria (muy rara)<br />
B) Extrapulmonar<br />
• Sistema Nervioso Central<br />
• Osteo articular<br />
• Renal<br />
• Peritoneal<br />
• Ganglionar<br />
• Cutánea<br />
• Laringea<br />
• Genital<br />
• Ocular y de oído medio<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Inespecíficas<br />
• Compromiso del estado general<br />
• Febrículas<br />
9
10<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hiporexia<br />
• Palidez<br />
• Dolores articulares<br />
• Irritabilidad<br />
• Apatía<br />
• Aplanamiento de la curva pondo estatural<br />
• Diaforesis nocturna<br />
Formas pulmonares<br />
• Tos persistente<br />
• Estridor laringeo<br />
• Hipereactividad bronquial<br />
• Dolor torácico<br />
• Expectoración hemoptoica (escolares)<br />
• Hemoptisis (rara)<br />
Forma meníngea<br />
• Cefalea<br />
• Vómitos explosivos<br />
• Rigidez de nuca<br />
• Convulsiones<br />
• Pérdida del conocimiento<br />
• Irritabilidad<br />
• Signos meníngeos Kernig y Brudzinsky positivos<br />
• Depresión paulatina del sensorio<br />
Forma ganglionar (Habitualmente cervicales, torácica)<br />
• Aumento del volumen ganglionar sin signos inflamatorios<br />
Otros formas<br />
• Signos y síntomas dependen del órgano afectado<br />
V. Diagnóstico<br />
En la mayoría de los casos el diagnóstico de tuberculosis infantil es difícil, sin embargo se<br />
puede establecer combinando un mínimo de 2 de los siguientes criterios:<br />
Criterio diagnóstico de la Tuberculosis Infantil<br />
• Bacteriológico: aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos)<br />
• Anatomopatológico: granuloma especifico (4 puntos)<br />
• Inmunológico: reacción de tuberculina> 10 m m (3 puntos)<br />
• Radiológico: patrón sugestivo de TB (2 puntos)<br />
• Clínico: sintomatología sugestiva de TB (2 puntos)<br />
• Epidemiológico: antecedentes de contacto TB<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
En base a la puntuación alcanzada se establece el siguiente criterio diagnóstico:<br />
• 2 puntos: no existe TB. Infantil<br />
• 2 - 4 puntos: posible TB.infantil<br />
• 5 - 6 puntos: probable TB. Justifica prueba terapéutica<br />
• 7 ó más puntos: diagnóstico seguro<br />
Un niño menor de 5 años, contacto con enfermo TB. BAAR (+) y que presente<br />
sintomatología o signos que sugieren una TB., debe ser considerado como enfermo de<br />
TB. y recibir un tratamiento completo.<br />
En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que el niño presente<br />
TB.<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Neumopatías de otra etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• PPD ó reacción de Mantoux ó tuberculina<br />
• Hemograma<br />
• Examen general de orina<br />
• Rx. PA y Lateral de tórax<br />
• Baciloscopia en aspirado gástrico, seriada<br />
• Cultivo de BK.<br />
• Test de ELISA anti BK. (TB. Extrapulmonar)<br />
• Reacción de cadena de polimerasa en líquidos orgánicos de acuerdo a disponibilidad)<br />
• Citoquímico en líquidos orgánicos<br />
• Tomografía Axial Computarizada (en complicaciones del S.N.C)<br />
Definición de la prueba cutánea de Mantoux positiva en los niños (5 Unidades de<br />
tuberculina de derivado proteico purificado)*<br />
Reacción > 5 mm<br />
• Niños en íntimo contacto con casos infecciosos conocidos o con sospecha de tuberculosis.<br />
• Familiares con casos activos o previamente activos si no puede comprobar el tratamiento<br />
como apropiado antes de la exposición, si el tratamiento dio comienzo después del contacto<br />
con el niño, o si se sospecha una reactivación.<br />
• Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa<br />
• Radiografía de tórax compatible con tuberculosis activa ó previamente activa.<br />
• Signos clínicos evidentes de tuberculosis **<br />
• Niños que reciben tratamiento inmunodepresor*** o con procesos inmunodepresivos, incluyendo<br />
la infección por el VIH.<br />
Reacción > 10 mm<br />
• Niños expuestos aun riesgo más elevado de diseminación.<br />
• Niño menor de 4 años.<br />
11
12<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Otros factores de riesgo médico, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o<br />
malnutrición.<br />
• Niños con exposición ambiental incrementada<br />
• Nacidos, ó cuyos padres nacieron, en regiones del mundo con una elevada prevalencia.<br />
• Frecuentemente expuestos a adultos infectados por el VIH, personas sin hogar, drogadictos,<br />
indigentes, residentes en sanatorios, personas encarceladas ó institucionalizadas y<br />
trabajadores emigrantes de granjas<br />
• Viaje y exposición a regiones del mundo con una elevada prevalencia de la enfermedad.<br />
Reacción > 15 mm<br />
• Niños mayor de 4 años de edad sin ningún factor de riesgo.<br />
.............................................................................................................................................<br />
* Las anteriores recomendaciones deben considerarse con independencia de la administración<br />
previa de la vacuna B.C.G.<br />
** Signos evidentes en la exploración física o en la evaluación de laboratorio que podrán<br />
incluir la tuberculosis en el estudio diagnóstico (es decir, meningitis).<br />
*** Incluyendo dosis inmunodepresoras de corticoides comité de enfermedades infecciosas.<br />
Comité de enfermedades infecciosas, Red Book 2001, pag 560<br />
Reacción de Tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infección<br />
tuberculosa y su positividad en niños nos obliga a buscar la enfermedad.<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas Generales:<br />
• Manejo Nutricional ( supervisada por nutricionista).<br />
Tratamiento especifico:<br />
Medicamento<br />
Estreptomicina<br />
Isoniacida<br />
Rifampicina<br />
Pirazinamida<br />
Etambutol<br />
Dosis Presentación<br />
Diaria<br />
15mg/kg/peso,<br />
IM.<br />
5mg/kg/<br />
peso.VO<br />
10mg/kg/peso.<br />
VO.<br />
20- 30 mg/kg.<br />
VO.<br />
15-20mg/kg.<br />
VO<br />
Intermitente<br />
3 veces por semana<br />
10mg/kg/peso VO.<br />
10mg/kg/peso VO<br />
30mg/kg/peso<br />
VO.<br />
Frasco<br />
1 frasco/1gr<br />
1 frasco-jarabe<br />
5cc=10mgr.<br />
Ref. Programa Nacional de control de Tuberculosis<br />
Manual de normas Técnicas<br />
Tableta<br />
1 tab/100mg<br />
1tab/500mg<br />
1tab/400mg<br />
Tableta<br />
Tableta asociada<br />
1tab/RMP/INH300/<br />
150mg.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Primera fase: 52 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina<br />
(en jarabe) ò tabletas de Rifampicina asociada a Isoniacida y Pirazinamida.<br />
Segunda fase: 104 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina<br />
e Isoniacida<br />
Indicaciones: Tuberculosis infantil, Exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con<br />
baciloscopía, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal,<br />
mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los que se añade(Etambutol o Estreptomicina).<br />
La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB y la duración del<br />
tratamiento en éste caso debe ser prolongado de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta<br />
clínica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Bronquiectasia<br />
• Derrame pleural<br />
• Pericarditis<br />
• Higroma cerebral<br />
• Absceso cerebral<br />
• Hidrocefalia<br />
• Paquipleura<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todos los casos diagnosticados se internan para iniciar tratamiento y establecer su seguimiento<br />
epidemiológico.<br />
XI. Criterios de referencia<br />
De acuerdo al diagnóstico y las complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• En consulta externa mensualmente.<br />
• Radiología de tórax después de 2 meses de tratamiento<br />
• En caso de Baciloscopía positiva control al segundo mes y al finalizar el esquema de<br />
tratamiento<br />
• Hemograma, bilirrubinas, transaminasas al mes ó en caso de hepatitis medicamentosa<br />
• Supervisión directa del tratamiento en base a la tarjeta clínico epidemiológica<br />
XIII. Criterios de alta<br />
Respuesta clínica favorable y establecido el seguimiento epidemiológico<br />
• Médica<br />
Concluido el esquema de tratamiento<br />
Evolución clínica y radiológica satisfactoria.<br />
13
14<br />
• Quimioprofilaxis<br />
• Niños >de 5 años<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- PPD positivo con radiografía normal: quimioprofilaxis con INH 5 mg/Kg/día por 6<br />
meses<br />
- Recién nacido de madre BAAR positiva se debe iniciar tratamiento con INH 5 mg/<br />
Kg/día por 3 meses y después aplicar PPD si la reacción es negativa al PPD, se<br />
suspende INH y se vacuna con BCG.<br />
- Si la reacción al PPD es positiva, se debe considerar esquema de tratamiento<br />
Considerar quimioprofilaxis en:<br />
- Tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores<br />
- Pacientes con leucemias, enfermedad de Hodking y otras patologías malignas<br />
- Pacientes con VIH positivo o SIDA<br />
Lactancia materna<br />
Sin síntomas<br />
de TB<br />
Independiente de<br />
la vacuna BCG<br />
Quimioterapia<br />
6 meses<br />
Después<br />
aplicar BCG<br />
Si el niño no estaba vacumado antes<br />
Contacto < 5<br />
años<br />
Con síntomas<br />
de TB<br />
Tratamiento<br />
pedíatrico específico<br />
- Se recomienda mantener lactancia materna aunque la madre sea bacilífera, ya que<br />
la infección se transmite por vía respiratoria y no por la leche materna. No obstante,<br />
se debe recomendar a la madre se cubra la boca y nariz con barbijo, mientras<br />
amamanta.<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ENTEROPARASITOSIS<br />
(CIElO AOO-A09)<br />
(CIElO B65-B83)<br />
Enfermedad causada por parásitos que habitan en el tubo digestivo<br />
II. Etiología<br />
• Protozoarios<br />
• Helmintos<br />
• Trematodes<br />
• Nematodes<br />
I. Definición<br />
AMEBIASIS<br />
(CIElO A06)<br />
Enteroparasitosis producida por un protozoario que se ubica generalmente en el intestino<br />
grueso y rara vez en otros órganos. Es casi siempre una enfermedad aguda y cumple<br />
un ciclo oral fecal.<br />
II. Etiología<br />
Entamoeba histolytica<br />
III. Clasificación<br />
Según localización:<br />
• Intestinal<br />
• Extraintestinal<br />
IV. Manifestaciones clínicas (forma intestinal)<br />
• Dolor abdominal tipo cólico<br />
• Compromiso del estado general<br />
• Fiebre (en las formas agudas)<br />
• Deposiciones líquidas mucosas o muco sanguinolentas<br />
• Pujos y tenesmo<br />
• Náuseas<br />
• Vómitos<br />
• Enterorragia<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
15
VI. Diagnóstico diferencial<br />
16<br />
• Peritonitis de otra etiología<br />
• Diarrea de otra etiología<br />
• Diverticulitis<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Paciente ambulatorio<br />
• Citología de moco fecal<br />
• Amebas en fresco<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Coprocultivo<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Paciente hospitalizado: lo anterior más<br />
• Hemograma completo<br />
• Electrolitos séricos<br />
• Serología para amebiasis<br />
• Radiografía de abdomen en sospecha de abdomen agudo<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
Higiénico dietético y de hidratación<br />
Tratamiento específico<br />
• Metronidazol 35-50 mg/kg/día en tres dosis por 10 días vía oral, dosis máxima<br />
diaria 2gr.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Tratamiento de las complicaciones<br />
X. Complicaciones<br />
• Peritonitis secundaria a perforación intestinal<br />
• Colitis fulminante<br />
• Amebiasis extraintestinal<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Compromiso del estado general<br />
• Deshidratación<br />
• Complicaciones<br />
Pediatría
XII. Criterios de referencia<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Complicaciones<br />
• Investigación de etiología por rectosigmoidoscopía<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Coproparasitológico seriado después del tratamiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelto el cuadro y sus complicaciones<br />
I. Definición<br />
GIARDIASIS<br />
(CIElO A07.1)<br />
Enteroparasitosis ocasionada por un protozoario de distribución universal que se ubica en<br />
el intestino delgado y se elimina en las heces como quistes. Generalmente es una infección<br />
aguda recidivante que cumple un ciclo oral fecal.<br />
II. Etiología<br />
Giardia lamblia<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Puede ser asintomática<br />
• Diarrea recidivante ó prolongada en lactantes y preescolares<br />
• Dolor abdominal, periumbilical en los escolares<br />
• Flatulencia<br />
• Vómitos<br />
• Pérdida de peso<br />
• Síndrome de mala absorción<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
17
VI. Diagnóstico diferencial<br />
18<br />
• Diarrea por otra causa<br />
• Desnutrición de otra etiología<br />
• Síndrome de mala absorción<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Sondaje duodenal (aspirado)<br />
• Serología<br />
VIII. Tratamiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales<br />
• Higiénico dietético y de hidratación<br />
Tratamiento específico<br />
• Metronidazol de 15-30 mg/kg. día en tres dosis por 7-10 días vía oral ó<br />
• Albendazol 400 mg/ día V.O. por 5 días, en niños mayores de 5 años<br />
IX. Complicaciones<br />
• Deshidratación<br />
• Desnutrición secundaria a síndrome de mala absorción<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Deshidratación moderada o severa<br />
• Sondaje duodenal<br />
XI. Tratamiento quirúrgico<br />
• No se considera.<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Desnutrición grave.<br />
• Síndrome de mala absorción<br />
XIII. Criterios de control y seguimiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIII. Alta médica<br />
• Resueltas las complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
TENIASIS<br />
(CIElO B67, B68, B70, B71)<br />
Parasitosis ocasionada por Helmintos no siempre de ubicación intestinal<br />
II. Etiología<br />
• Diphillobothrium latum<br />
• Taenia saginata<br />
• Taenia solium<br />
• Hymenolepis nana<br />
• Echinococcus granulosus<br />
• Echinococcus multiloculares<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Malestar general<br />
• Dolor abdominal<br />
• Hiporexia<br />
• Curva poderal estacionaria<br />
• Inquietud e irritabilidad<br />
Signos según compromiso de otros órganos y sistemas, como ser:<br />
• Tumoraciones abdominales<br />
• Tos<br />
• Disnea<br />
• Tumoraciones musculares<br />
• Ictericia<br />
• Convulsiones<br />
• Hipertensión intracraneana<br />
• Hipereactividad bronquial<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Otras patologías con compromiso del sistema nervioso central, ocular o visceral<br />
19
VII. Exámenes complementarios<br />
20<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hemograma completo<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Serología para cisticercosis e hidatidosis<br />
• Radiografías según el órgano afectado<br />
• TAC según órgano afectado<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Niclosamide 40 mg/Kg /día, dosis única por V.O.<br />
• Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días para Taenia Solium y Saginata<br />
• Albendazol 10 - 15 mg/Kg/ día fraccionada en 2 tomas dosis única ó<br />
• Prazicuantel 5 a 10 mg/Kg/ día, dosis única de acuerdo a criterio médico; en H.Nana<br />
25 mg /Kg dosis única.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Según el caso<br />
X. Complicaciones<br />
• Hidrocefalia<br />
• Compromiso ocular<br />
• Neurocisticercosis<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
En presencia de complicaciones en otros órganos y sistemas<br />
XII. Criterio de referencia<br />
Complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Alta médica<br />
Resuelta las complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ASCARIDIASIS<br />
(CIElO B77)<br />
Parasitosis ocasionada por helmintos de distribución universal y que se localizan en el<br />
intestino delgado<br />
II. Etiología<br />
Ascaris lumbricoides<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Puede no tener síntomas<br />
• Dolor abdominal<br />
• Pobre ganancia ponderal<br />
• Ocasional eliminación de Ascaris por la boca o el ano<br />
• Obstrucción intestinal en parasitosis masiva<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Otras patologías que producen dolor abdominal, obstrucción intestinal y/o pobre ganancia<br />
pondoestatural.<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Otros exámenes de acuerdo a complicaciones<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días vía oral ó<br />
• Albendazol 400 mg dosis única/ vía oral ó<br />
• Pamoato de pirantel 11 mg/kg/dosis<br />
IX. Complicaciones<br />
• Obstrucción intestinal<br />
• Perforación intestinal<br />
21
22<br />
• Obstrucción biliar<br />
• Pancreatitis<br />
• Desnutrición<br />
• Síndrome de Loefler<br />
• Migración a otros órganos<br />
X. Complicaciones<br />
• Obstrucción intestinal<br />
• Perforación intestinal<br />
• Obstrucción biliar<br />
• Pancreatitis<br />
• Desnutrición<br />
• Síndrome de Loefler<br />
• Migración a otros órganos<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
En complicaciones<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Coproparasitologico post tratamiento, para reconsiderar tratamiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resueltas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
OXIURIASIS (ENTEROBIASIS)<br />
(CIElO B80)<br />
Enteroparasitosis producida por nematodos que se localizan en el intestino grueso, márgenes<br />
del ano y raramente en la vulva y vagina. Es de distribución universal y cumple<br />
también un ciclo oral fecal.<br />
II. Etiología<br />
• Enterobius vermiculares<br />
Pediatría
III. Clasificación<br />
Pediatría<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Prurito anal de predominio nocturno<br />
• Sueño intranquilo<br />
• Irritabilidad<br />
• Excoriaciones en área perianal y vulvar por el rascado<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Otras patologías que producen prurito anal<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Test de Graham seriado<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Mebendazol 100 mg cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir a los 15 días ó<br />
• Albendazol 400 mg dosis única, vía oral ó<br />
• Pamoato de pirantel 11 mg/kg. Dosis única vía oral, repetir dosis a los 15 días<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Tratamiento de las complicaciones<br />
X. Complicaciones<br />
• Dermatitis impetiginizada<br />
• Absceso isquiorrectal<br />
• Vulvovaginitis<br />
• Endometritis<br />
• Piosalpinx<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Absceso isquiorectal<br />
• Otras complicaciones quirúrgicas<br />
23
XII. Criterios de referencia<br />
24<br />
• Complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
• Coproparasitológico seriado y/oTest de Graham<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelta la complicación<br />
I. Definición<br />
Norma N° 4<br />
ESTRONGILOIDIASIS<br />
(CIElO B78)<br />
Parasitosis universal, de prevalencia en áreas subtropicales y tropicales, ocasionada por<br />
nematodos, que pueden afectar diversos órganos y sistemas, aunque su ubicación final<br />
es el intestino. Se la adquiere por contacto cutáneo.<br />
II. Etiologia<br />
• Strongyloides stercoralis<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Malestar general<br />
• Dolor abdominal tipo cólico o epigastralgias<br />
• Deposiciones liquidas mucosas<br />
• Pérdida de peso<br />
• Congestión y prurito intenso en área de penetración parasitaria<br />
• Erupción cutánea<br />
• Tos seca<br />
• Disnea<br />
• Hemoptisis<br />
• Dermatosis perianales<br />
• Síndrome bronquial obstructivo<br />
• Síndrome de condensación pulmonar<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Diarrea de otra etiología<br />
• Neumonías no parasitarias<br />
• Infecciones urinarias bacterianas<br />
• Tuberculosis<br />
• Infeccion urinaria<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Coproparasitológico seriado (método de Baerman)<br />
• Hemograma completo<br />
• Sondaje y aspirado duodenal si no se logra encontrar al parásito por otros métodos<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Tiabendazol 50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir esquema en<br />
2 - 4 semanas, (máximo 3 gr día). En enfermedades diseminadas de acuerdo a<br />
criterio médico ó<br />
• Albendazol 400 mg/kg/día dosis única, repetir en 2 o 4 semanas ó<br />
• Mebendazol 200 mg cada 12 hrs vía oral por 3 días<br />
• Tratamiento de la anemia<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Según complicaciones<br />
X. Complicaciones<br />
• Desequilibrio hidroelectrolítico<br />
• Ileo paralítico<br />
• Peritonitis<br />
• Neumonía y Pleuroneumonía<br />
• Autoinfección endógena<br />
• Desnutrición caquexia<br />
• Neuroinfestación<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
Todos los casos complicados<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Las complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico<br />
25
XIII. Control y seguimiento<br />
26<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelta la complicación<br />
I. Definición<br />
TRICHIURIASIS (TRICURIASIS)<br />
(CIElO B79)<br />
Enteroparasitosis ocasionada por nematodo cuyo único huésped comprobado es el humano.<br />
Se aloja normalmente en la pared del ciego, poco frecuente en el apéndice y<br />
segmento terminal del íleon. Prevalece en área tropical y subtropical.<br />
II. Etiología<br />
• Trichiuris trichura (trichocephalos dispar - trichocephalos trichiuris)<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Dolor y distensión abdominal<br />
• Vómitos<br />
• Deposiciones mucosanguinolentas<br />
• Tenesmo<br />
• Prolapso rectal<br />
• Palidez mucocutánea<br />
• Pérdida de peso<br />
• Fiebre<br />
• Erupción maculopapular pruriginosa (ocasional)<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Amebiasis intestinal<br />
• Abdomen agudo<br />
• Diarrea mucosanguínolenta de otra etiología<br />
• Prolapso rectal por otras causas<br />
Pediatría
VII. Exámenes complementarios<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Coproparasitológico seriado (métodos de concentración, flotación)<br />
• Hemograma<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Mebendazol 100 mg vía oral, cada 12 horas por 3 días ó<br />
• Albendazol 400 mg vía oral por día, durante 3 días (mayores de 2 años)<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Según complicaciones<br />
X. Complicaciones<br />
• Deshidratación<br />
• Desnutrición<br />
• Anemia<br />
• Abdomen agudo<br />
• Prolapso rectal no reductible<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Deshidratación<br />
• Abdomen agudo<br />
• Prolapso no reductible<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelta las complicaciones<br />
27
I. Definición<br />
28<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)<br />
(CIElO B76)<br />
Parasitosis ocasionadas por Nematodes, que penetran a través de la piel y cumplen el<br />
ciclo de Loos, para fijarse luego en la pared intestinal. Es prevalente en áreas tropicales y<br />
subtropicales.<br />
II. Etiología<br />
• Ancylostoma duodenale<br />
• Necator americanus<br />
• Existen otras formas de Ancylostoma como ser el ceylanicum, el braziliense y el caninum,<br />
que pueden parasitar al humano ocasionalmente.<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Generales<br />
- Fiebre o febrícula<br />
- Hiporexia.<br />
- Soplos cardíacos funcionales<br />
- Síndrome anémico<br />
• Cutáneas<br />
- Reacción inflamatoria localizada en espacios interdigitales y dorso de los pies<br />
- Máculas pápulas y vesículas pruriginosas<br />
• Pulmonares<br />
- Tos, espectoración y síndrome de Loeffler<br />
• Gastrointestinales<br />
- Dolor epigátrico<br />
- Náuseas, vómitos, pirosis, distención abdominal, deposiciones mucosas o melénicas<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Anemia de otra etiología<br />
• Dermatitis de otra etiología<br />
Pediatría
VII. Exámenes complementarios<br />
Pediatría<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
• Hemograma completo<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Manejo de las complicaciones.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento específico<br />
• Mebendazol 100 mg vía oral cada 12 horas por 3 días ó<br />
• Pamoato de pirantel 11 mg/kg./día, vía oral por 3 días ó<br />
• Albendazol 400 mg/kg, vía oral dosis única, (mayores de 2 años)<br />
En larva migrans 20 mg/Kg/dosis cada 12 horas por 3 días repetir a la 3ra semana ó<br />
• Tiabendazol 25 a 50 mg/Kg/, vía oral cada 12 horas de 5 -7 días<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• No tiene<br />
X. Complicaciones<br />
• Anemia<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Desnutrición<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Anemia severa<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
XII. Criterios de referencia<br />
Insuficiencia cardiaca<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Educación higiénica dietética.<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar.<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelta la complicación<br />
29
I. Definición<br />
30<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL<br />
(CIElO A06)<br />
Parasitosis ocasionada por un protozoario que generalmente se aloja en el intestino, pero<br />
que ocasionalmente se torna sistémica, con diseminación hematógena a diferentes órganos,<br />
principalmente al hígado.<br />
II. Etiología<br />
• Entamoeba histolytica<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Amebiasis hepática<br />
• Dolor abdominal en hipocondrio derecho<br />
• Escalofríos<br />
• Fiebre<br />
• Debilidad y pérdida de peso<br />
• Hepatomegalia dolorosa<br />
• Palidez<br />
• Náuseas y vómitos<br />
• Coluria<br />
Amebiasis pleuropulmonar (propagación de un absceso hepático por continuidad)<br />
• Dolor intenso en área derecha del diafragma<br />
• Tos seca y persistente<br />
• Disnea intensa en invasión pulmonar<br />
• Expectoración amarillenta cuando el absceso invade un bronquio<br />
Absceso amebiano del encéfalo (fulminante)<br />
• Signos de destrucción encefálica<br />
• Signos de hipertensión intracraneal<br />
• Convulsiones<br />
• Signos de irritación meníngea<br />
Amebiasis cutánea<br />
• Dolor en área afectada<br />
• Tumefacción<br />
• Eritema obscuro<br />
• Bordes indurados<br />
• Ulceración<br />
• Secreción serosanguinalenta<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Abscesos y tumores hepáticos de otra etiología<br />
• Neuroinfección de otra etiología<br />
• Granulomas dérmicos de otra etiología<br />
• Neumopatías de otras etiolgía<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo<br />
• Pruebas de función hepática<br />
• Serología específica para ameba Histolítica<br />
• Identificación del trofozoito o quiste en secreciones<br />
• Radiografía, Ecografía y Tomografía según órgano afectado<br />
• Centellografía hepática<br />
• Biopsia de lesiones accesible<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
Estabilización hidroelectrolítica<br />
Tratamiento específico<br />
• Metronidazol 35 a 50 mg/Kg/ día vía oral ó 20 a 30 mg/Kg/IV, cada 8 horas durante<br />
10 días. Dosis máxima 2 gr.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• Peritonitis<br />
• Absceso pleural<br />
• Petricarditis<br />
X. Complicaciones<br />
• Peritonitis<br />
• Absceso pleural<br />
• Petricarditis<br />
• Fístula bronquio-biliar<br />
• Daño neurológico irreversible<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente con amebiasis extraintestinal<br />
31
XII. Criterios de referencia<br />
32<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Casos que requieran tratamiento quirúrgico<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Educación higiénica dietética<br />
• Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar<br />
XIV. Criterios de alta<br />
Resuelta las complicaciones<br />
I. Definición<br />
Norma N° 5<br />
SARAMPIÓN<br />
(CIE10 B05)<br />
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, exantema<br />
maculopapular y enantema patognomónico (Koplik), transmitida por vía aérea.<br />
II. Etiología<br />
Producida por un paramixovirus RNA.<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Periodo de incubación de diez a catorce días<br />
• Fase Catarral (prodrómico): 3 – 5 días, tos seca, rinitis, conjuntivitis con fotofobia,<br />
fiebre moderada y manchas de Koplik (puntos blancos sobre fondo rojo en boca, frente<br />
a molares inferiores).<br />
• Fase Exantemática: 4 – 6 días; exantema maculopapular confluente, rojo intenso,<br />
retroauricular y progresa en forma cefalocaudal; desaparece en el mismo orden con<br />
descamación furfurácea, fiebre elevada, linfadenopatía cervical, tos intensa, conjuntivitis,<br />
rinitis.<br />
• Fase convalescencia, 4 a 6 días después de la descamación<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
• Epidemiológico<br />
Pediatría
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Pediatría<br />
• Escarlatina<br />
• Rubeola<br />
• Exantema súbito<br />
• Otros exantemas no vesiculares<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Serología para confirmación diagnóstica<br />
VIII. Tratamiento<br />
Sintomático<br />
Paracetamol de 10 a 15 mg/kg./ dosis cada 4 - 6 horas vía oral<br />
Vitamina A, 200.000 UI. en mayores de 1 año y 100.000 UI. en menores de un año por vía oral<br />
IX. Complicaciones<br />
• Otitis media aguda<br />
• Bronconeumonía<br />
• Meningoencefalitis<br />
• Miocarditis<br />
• Exacerbación de la tuberculosis<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
En casos de complicaciones<br />
XI. Criterios de referencia<br />
En caso de complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
En consulta externa a las 72 horas en caso necesario<br />
Prevención<br />
• Comunicar el caso al departamento de epidemiología de su localidad en las primeras<br />
24 horas<br />
• Inmunización post exposición dentro los tres primeros días en mayores de 6 meses<br />
• Vacuna de acuerdo al esquema del PAI II.<br />
• Inmunoglobulinas en personas de alto riesgo (mujeres embarazadas, niños menores<br />
de 6 meses, e inmunocomprometidos).<br />
XIII. Alta médica<br />
Resuelta las complicaciones<br />
33
I. Definición<br />
34<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ESCARLATINA<br />
(CIE10 A38)<br />
Enfermedad infeccto-contagiosa secundaria a una estreptococia<br />
II. Etiología<br />
Tóxina eritrogénica del Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Período de incubación: 1 a 3 días<br />
• Fase Prodrómica: 12 a 48 horas, inicio agudo con fiebre alta, odinofagia o disfagia,<br />
malestar general, cefalea, vómitos, mioartralgias, adenopatia cervical y submaxilar<br />
dolorosa. El enantema en el paladar eritematoso - petequial, lengua saburral.<br />
• Fase Exantemática: exantema generalizado micropapular, (con apariencia de lija o<br />
piel de gallina). Respeta las zonas periorificiales ( facies de Feilateow).<br />
El exantema es más intenso en flexuras ( líneas de Pastia). Lengua afranbuesada con<br />
papilas prominentes, el exantema desaparece en 3 a 4 días con descamación furfurácea.<br />
V. Diagnóstico<br />
En base a antecedentes clínicos, detección de antígeno del estreptococo y frotis faringeo.<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Otros enfermedades exantemáticas:<br />
• Mononucleosis infecciosa<br />
• Escarlatina estafilocócica<br />
VII Exámenes complementarios<br />
• Hemograma<br />
• ASTO<br />
• Estreptocima<br />
• Cultivo faringeo<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales:<br />
• Tratamiento de la fiebre y el dolor. Paracetamol 10 a 15 mg / Kg dosis, vía oral cada 4<br />
a 6 horas<br />
• Ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg /dosis, vía oral cada 6 a 8 horas<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento específico<br />
• Penicilina Benzatínica 500.000 UI/ Kg/dosis, IM. Dosis única (menor de 30 kilos) ó<br />
1.200.000 UI. (más de 30 kilos) IM.<br />
• Amoxicilina 50mg/Kg/ día vía oral, cada 8 horas durante 7 a 10 días<br />
• Cefradina 30 a 50mg/Kg/día vía oral, cada 6 horas<br />
• Eritromicina de 30 a 50 mg./ Kg/ día cada 6 u 8 horas vía oral por 10<br />
• Penicilina Sódica 50.000 a 100.000UI/Kg/día, IV cada 6 horas durante 7 a 10 días<br />
IX. Complicaciones<br />
Supurativas<br />
• Sinusitis<br />
• Otitis media<br />
• Mastoiditis<br />
• Absceso retro o parafaringeo<br />
• Artritis séptica<br />
• Endocarditis<br />
• Miocarditis<br />
• Osteomielitis<br />
• Bronconeumonía<br />
• Septicemia<br />
• Meningitis<br />
• Síndrome de Shock tóxico<br />
No supurativas<br />
• Glomerulonefritis difusa aguda<br />
• Fiebre reumática<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Complicaciones que ameriten manejo hospitalario<br />
XI. Criterios de referencia<br />
Complicaciones graves.<br />
XII. Control y seguimiento<br />
De acuerdo a evolución clínica<br />
XIV. Alta médica<br />
Resuelta las complicaciones<br />
35
I. Definición<br />
36<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
VARICELA<br />
(CIE10 B01)<br />
Enfermedad infecto contagiosa que se manifiesta por un exantema vesicular generalizado,<br />
pruriginoso, con fiebre baja y síntomas sistémicos leves.<br />
II. Etiología<br />
Producido por el herpes virus varicela zoster<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Periodo de incubación de 7 a 21 días.<br />
• Fase Prodrómica: 1 a 2 días, catarro leve<br />
• Fase Exantemática: 3 a 5 días, lesiones morbiliformes y pruginosas caracterizadas por:<br />
máculo, pápula, vesícula, pústula y costras en diferentes estadios de evolución, afecta<br />
mucosas.<br />
• Periodo de contagiosidad, 3 días antes y 6 días después del exantema, no deja<br />
inmunidad definitiva.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI Diagnóstico diferencial<br />
• Prúrigo<br />
• Impétigo<br />
• Escabiasis<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• No requiere<br />
Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Medidas higiénico dietéticas<br />
• Aislamiento<br />
Sintomático<br />
• Paracetamol 10 –15 mg/kg./ dosis cada 6 horas vía oral<br />
• Contraindicado el uso de salicilatos<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Considerar: Aciclovir 20 a 30 mg/kg/día, vía oral (máximo 800 mg/día), durante 7<br />
días en pacientes mayores de 12 años con riesgo de enfermedad grave y crónica,<br />
pacientes inmunocomprometidos y con tratamiento de corticoides (aún inhalatorios).<br />
• Prevención<br />
Vacuna disponible en mayores de un año, dosis única<br />
IX. Complicaciones<br />
• Sobre infección de las vesículas<br />
• Neumonía<br />
• Diseminación visceral en inmunodeprimidos<br />
• Encefalitis<br />
• Trombocitopenia<br />
• Síndrome de Reye (uso de salicilatos)<br />
• Celulitis<br />
• Faceitis necrotizante<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• En casos de complicaciones<br />
• Pacientes inmunodeprimidos<br />
XI. Criterios de alta<br />
Resueltas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
RUBÉOLA<br />
(CIE10 B06)<br />
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por exantema maculopapular y linfoadenopatia<br />
generalizada<br />
II. Etiología<br />
Producida por un Rubivirus (RNA)<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Etapa postnatal:<br />
• Periodo de incubación de 14 a 21 días<br />
• Fase prodrómica: 1 a 2 días, febrícula y adenopatías dolorosas retroauriculares, cervicales<br />
posteriores y suboccipitales.<br />
• Fase exantemática: 3er día, exantema maculopapular de progresión cefalocaudal<br />
37
V. Diagnóstico<br />
38<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Sarampión<br />
• Exantema súbito<br />
• Eritema infeccioso<br />
• Escarlatina<br />
• Exantema por enterovirus<br />
• Mononucleosis infecciosa<br />
• Dermatitis alérgica<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Serología de acuerdo a criterio médico<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Aislamiento<br />
• Tratamiento sintomático<br />
Prevención<br />
• Vacunación de acuerdo al Programa Ampliado de Inmunizaciones<br />
IX. Complicaciones<br />
• Poliartritis y poliartralgias transitorias (adolescentes)<br />
• Púrpura trombocitopénica<br />
• Encefalitis (raras)<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Encra trombocitopénica<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control en consulta externa<br />
XIII. Alta médica<br />
• Resueltas las complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD)<br />
(CIE10 B08.3)<br />
Enfermedad viral exantemática caracterizada por aparición súbita de exantema facial<br />
II. Etiología<br />
Parvovirus B 19 (DNA)<br />
III. Manifestaciones clínicas<br />
• Periodo de incubación 7 a 14 días<br />
• Fase prodrómica: 7 días, inespecífica con malestar general, cefalea, mialgias y<br />
febrícula<br />
• Fase exantemática: a los 7 a 10 días más tarde<br />
- Aparición de eritema en ambas mejillas, dando la apariencia de “niño abofeteado”,<br />
respeta triángulo peribucal.<br />
- Exantema maculopapular se extiende al tronco y extremidades y persiste de 1 a<br />
4 semanas. Puede reaparecer espontáneamente ante ejercicios o exposición al sol,<br />
durante varias semanas o meses.<br />
- Presencia de fiebre<br />
- Malestar general<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Con otras enfermedades eruptivas<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Serología de acuerdo a criterio médico<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales: sintomático<br />
IX. Complicaciones<br />
• Artritis transitoria benigna<br />
• Anemia hemolítica<br />
• Aplasia medular<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• En caso de complicaciones<br />
39
XI. Criterios de referencia<br />
40<br />
• En caso de complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• De las complicaciones por consultorio externo<br />
XIII. Alta médica<br />
Resueltas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
EXANTEMA SÚBITO (SEXTA ENFERMEDAD)<br />
ROSEOLA INFANTUM<br />
(CIE10 B08.2)<br />
Enfermedad exantematica infecciosa, más frecuente en lactantes de 6 – 18 meses<br />
II. Etiología<br />
Herpes Virus tipo 6 y 7<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínica<br />
• Periodo de incubación: 9 a 10 días<br />
• Fase prodrómica: enfermedad febril indiferenciada (superior a 39 °C), durante 3 a 7<br />
días<br />
• Fase exantemática: que dura de horas a días. Aparición súbita de exantema<br />
maculopapular rosado en tronco y extremidades superiores.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico Diferencial<br />
• Otras enfermedades eruptivas<br />
• Alergia medicamentosa<br />
VII. Exámenes Complementarios<br />
• Según complicaciones y criterio médico<br />
Pediatría
VIII. Tratamiento<br />
Pediatría<br />
Medidas generales: sintomático<br />
IX. Complicaciones<br />
• Síndrome convulsivo febril<br />
• Otitis media catarral<br />
• Encefalitis<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• En caso de complicaciones<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• En caso de encefalitis<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• De las complicaciones<br />
XIII. Alta médica<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Resuelta las complicaciones y cuadro primario<br />
I. Definición<br />
EXANTEMAS ENTEROVIRALES<br />
(CIE10 B09)<br />
Enfermedades exantemáticas con diversas manifestaciones clínicas, que se presenta en<br />
forma epidémica o esporádica.<br />
II. Etiología<br />
Cepas de entero-virus (coxsackie del grupo A y B y ECHO)<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Respiratorias: resfrio común, herpangina, estomatitis, faringitis, neumonia<br />
• Cutáneas: exantema, morbiliforme generalizado<br />
• Neurológica: encefalitis, meningitis aséptica y parálisis<br />
• Gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatitis<br />
• Cardiacas: miocarditis, pericarditis<br />
• Oculares: conjuntivitis hemorrágica<br />
41
V. Diagnóstico<br />
42<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Rubéola<br />
• Escarlatina<br />
• Púrpura anafilactoide<br />
• Estomatitis<br />
• Meningo cocemia<br />
• Roseola<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• En caso de complicaciones<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Medidas generales: sintomático<br />
• Según complicaciones<br />
IX. Complicaciones<br />
• En relación al órgano afectado<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• En caso de complicaciones<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• En complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
De las complicaciones en consulta externa<br />
XIII. Alta médica<br />
Paciente asintomático<br />
I. Definición<br />
SEPSIS<br />
(CIE10 A41.9)<br />
Infección aguda ocasionada por la invasión y proliferación de bacterias con manifestaciones<br />
tóxico sistémicas.<br />
Pediatría
II. Etiología<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Bacterias Gram positivas y Gram negativas<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica<br />
- Sub-ictericia<br />
- Hiperbilirrubinemia<br />
- Alteración del sensorio<br />
- Fiiebre<br />
- Taquipnea<br />
- Taquicardia<br />
- Hipotensión<br />
- Mialgias<br />
- Petequias en conjuntivas y paladar<br />
- Oliguria, poliuria<br />
- Hemorragia digestiva<br />
• Síndrome séptico:<br />
- Fiebre<br />
- Alteraciones del sensorio<br />
- Alteraciones dérmicas: caliente y seca (hiperdinamia), fría y sudorosa (hipodinamia)<br />
Petequias y equimosis. Edema localizado y generalizado, escleredema (mal pronóstico).<br />
Vasculitis, eritema e ictericia.<br />
- Llenado capilar lento<br />
- Hipotensión y taquicardia<br />
- Taquipnea<br />
- Hepato-esplenomegalia<br />
- Ileo, distensión abdominal<br />
- Oliguria<br />
• Choque séptico<br />
- Confusión, desorientación, coma<br />
- Palidez, cianosis, sudoración<br />
- Taquiarritmia<br />
- Pulmón de choque: hiperventilación, taquipnea, distress respiratorio, insuficiencia<br />
respiratoria grave, edema agudo no cardiogénico.<br />
- Riñón de choque: oliguria, necrosis tubular aguda<br />
- Intestino de choque: necrosis y hemorragia<br />
• Síndrome de disfunción orgánica múltiple<br />
- Agotamiento<br />
- Hipoperfusión generalizada<br />
- Alteraciones inmunológicas<br />
- Alteraciones metabólicas<br />
43
V. Diagnóstico<br />
44<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Choque de otra etiología<br />
• Hemorragias de otra etiología<br />
• Meningoencefalitis no bacteriana<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hemograma completo, VES<br />
• Recuento plaquetario<br />
• Electrolitos séricos<br />
• Glucemia<br />
• Gasometría arterial<br />
• Pruebas de función hepática y renal<br />
• PCR cuantitativa<br />
• Hemocultivo seriado<br />
• Examen general y cultivo de orina<br />
• Coprocultivo<br />
• Citoquímico y cultivo de LCR en sospecha de meningitis<br />
• Cultivo de foco infeccioso detectado<br />
• Diagnóstico por imágenes de acuerdo a criterio médico<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Medidas generales:<br />
- Internación en unidad de cuidados intermedios o UTI<br />
- Vía aérea permeable<br />
- Vía venosa central<br />
- Manitorización no invasiva / invasiva según requerimiento<br />
- Balance de ingeridos y eliminados<br />
- Vigilar nivel de conciencia<br />
- Oxigenoterapia<br />
• Específico<br />
- Aporte calórico adecuado según requerimiento<br />
- Corrección hidroelectrolítica y ácido base<br />
- Manejo del choque séptico<br />
Antibióticos: esquema empírico inicial considerando edad, germen y foco según sensibilidad.<br />
Germen, considerando puerta de entrada y protocolo del servicio, se recomienda los<br />
siguientes esquemas asociados.<br />
- Musculoesquelético: Estafilococo, Estreptococo, Pseudomona<br />
Cloxacilina 50-100 mg/kg./día c/ 6 horas. IV+ Cefotaxime 100-200 mg/kg./día, c/ 6<br />
horas. IV, durante 14 a 21 días ó<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Vancomicina 40-60 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina. de 7,5 -10 mg/kg./día<br />
c/ 8 horas. IV<br />
- Genitourinario: E.coli, Proteus, Klebsiella<br />
Ampicilina 100 a 200 mg/kg./día c/6 horas. IV, (casos severos 400 mg/kg./día) +<br />
Gentamicina 5 a 7mg/Kg/día c/ 8 horas. IV.<br />
Cefotaxime100 -200 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina 15 -20 mg/kg./día c/ 8<br />
horas IV<br />
- Abdominal (pacientes quirúrgicos)<br />
Metronidazol 20 a 30 mg/kg./día, c/ 8 horas IV.+ Ceftriaxona c/ 12 horas ó<br />
Cefotaxima c/ 6 horas, 50-100 mg/kg./día. IV.<br />
- Respiratorio<br />
Penicilina: 100.000-250.000 UI/kg./día c/ 6 horas IV + Amikacina 15 a 20 mg/kg./<br />
día, c/ 8 horas IV.<br />
Cloxacilina 50-100 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Gentamicina – 5-7 mg/kg./día, c/ 6<br />
horas IV.<br />
Vancomicina 40-60 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Cefotaxima 50 – 100 mg/kg./día c/<br />
6 horas IV.<br />
El tratamiento debe mantenerse por 14 – 21 días según gravedad del caso y germen<br />
identificado<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
De acuerdo al órgano afectado<br />
X. Complicaciones<br />
• Insuficiencia renal aguda<br />
• Insuficiencia cardíaca<br />
• Coagulación intravascular diseminada<br />
XI. Criterios de referencia<br />
Todo paciente diagnosticado debe ser referido a un centro de tercer nivel<br />
XII. Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente diagnosticado<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
Controles periódicos por especialidad y según complicaciones presentadas.<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
Resuelta la patología y las complicaciones<br />
45
I. Definición<br />
46<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 7<br />
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA<br />
(CIE10 A01)<br />
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral con manifestaciones clínicas de fiebre<br />
prolongada, compromiso variable del estado general.<br />
II. Etiología<br />
• Salmonella tiphy<br />
• Paratiphy A - B<br />
III. Manifestaciones clínicas<br />
• Inicio insidioso, con decaimiento, anorexia y astenia<br />
• Hipertermia<br />
• Cefalea<br />
• Dolor abdominal difuso<br />
• Diarrea o estreñimiento<br />
• Palidez<br />
• Roseola tífica (rara)<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Síndrome gripal<br />
• Enfermedad reumática<br />
• Brucelosis<br />
• Leptospirosis<br />
• Tifus exantemático<br />
• Fiebre de origen no determinado<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma<br />
• PCR<br />
• Examen general de orina<br />
• Coprocultivo<br />
• Mielocultivo y hemocultivo de acuerdo a criterio médico<br />
• Reacción de Widal a partir del 7mo. día<br />
Pediatría
VIII. Tratamiento médico<br />
Pediatría<br />
Medidas generales:<br />
• Higiénico dietéticas<br />
• Reposo<br />
• Hidratación<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento específico<br />
• Amoxicilina 100 mg/kg./día, c/ 8 horas. VO/ 14 días ó<br />
• Sulfametoxazol más Trimetoprima (40/8 mg/kg.) c/12 horas. VO/ 14 días ó<br />
• Cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/ día (máximo 2 gr.), c/ 6 horas. VO ó IV/14<br />
Pacientes con compromiso del estado general:<br />
• Ceftriaxona 100 mg/kg./día, c/ 12 horas IV 7 a 10 días (cepas resistentes)<br />
• Cefotaxime 100 a 150/ mg/Kg/día, c / 6 horas IV, 7 a 10 días<br />
Tratamiento a portadores<br />
• Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/día c/ 6 horas. IV, 14 días<br />
• Amoxicilina 100mg/Kg/día c/8 horas 14 días<br />
IX. Complicaciones<br />
Médicas<br />
• Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base<br />
• Sepsis<br />
• Ileo paralítico<br />
• Hemorragia intestinal<br />
Quirúrgicas<br />
• Perforación intestinal<br />
• Peritonitis<br />
IX. Criterios de hospitalización<br />
Complicaciones<br />
X. Criterios de referencia<br />
Complicaciones<br />
XI. Control y seguimiento<br />
Coprocultivo de control en consulta externa.<br />
XII. Alta médica<br />
Resuelta las complicaciones<br />
XIII. Prevención<br />
Educación sanitaria<br />
47
I. Definición<br />
48<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
SALMONELOSIS NO TÍFICAS<br />
Intoxicaciones alimentarias<br />
(CIE10 A02)<br />
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral y compromiso sistémico agudo, de evolución<br />
autolimitada<br />
II. Etiología<br />
S. typhimurium, S. enteritidis, S.heidelberg, S. newport<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Náuseas<br />
• Vómitos<br />
• Dolor abdominal<br />
• Fiebre<br />
• Deposiciones líquidas<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Cuadros diarreicos de otra etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Citología fecal<br />
• Coprocultivo<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Higiénico dietéticas<br />
• Hidratación<br />
• Antipirético<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Tratamiento antimicrobiano<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
En gastroenteritis el tratamiento antimicrobiano no acorta la evolución de la enfermedad<br />
y puede prolongar el estado del portador; su uso está indicado de acuerdo a<br />
coprocultivo en:<br />
• Recién nacidos y lactantes menores de 3 meses.<br />
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida<br />
• Tumores malignos (leucemias y linfomas)<br />
• Paciente inmunosuprimido<br />
• Enfermedad inflamatoria intestinal<br />
• Desnutrición severa<br />
• Gastrectomía o Gastroenterostomía.<br />
IX. Complicaciones<br />
• Deshidratación<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• En presencia de complicaciones<br />
Criterios de referencia<br />
Complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
De acuerdo a evolución clínica por consultorio externo<br />
XV. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro<br />
CAPITULO III<br />
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS<br />
Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE LA INMUNIDAD<br />
Norma N° 8<br />
ANEMIA FERROPRIVA/ ANEMIA FERROPENICA/ ANEMIA CARENCIAL/<br />
ANEMIA HIPOCROMICA MICROCITICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA<br />
Y LA INFANCIA<br />
(CIE10 D50)<br />
I. Definición<br />
Se caracteriza por la reducción en la concentración de hemoglobina y del contenido de<br />
hierro total del organismo. Es más frecuente entre los 12 a 24 meses de vida.<br />
49
II. Etiología<br />
50<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Disminución del aporte de hierro<br />
• Ingestión deficiente<br />
• Absorción deficiente<br />
• Aumento del requerimiento de hierro<br />
Aumento de las pérdidas de sangre<br />
• Úlcera gastroduodenal<br />
• Divertículo de Meckel<br />
• Pólipos<br />
• Hemangiomas<br />
• Hemorroides<br />
• Polimenorrea<br />
• Gastritis medicamentosa<br />
• Epistaxis frecuentes<br />
• Parasitosis intestinal (Anquilostoma duodenal)<br />
Factores Predisponentes:<br />
• Prematuridad<br />
• Bajo peso al nacer<br />
• Desnutrición materna<br />
III. Clasificación<br />
De acuerdo a la gravedad y eco región:<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Palidez muco cutánea<br />
• Irritabilidad<br />
• Fatiga<br />
• Anorexia<br />
• Pica (geofagia, pagofagia)<br />
• Taquicardia y soplo cardíaco<br />
• Trastornos pondoestaturales<br />
• Alteraciones en la atención y aprendizaje<br />
• Esplenomegalia<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
Pediatría
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Anemias hipocrómicas microcíticas<br />
• Anemia sideroblástica<br />
• Talasemia<br />
• Saturnismo<br />
• Enfermedades crónicas<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo<br />
• Índices hematimétricos<br />
• Recuento de plaquetas y reticulocitos<br />
• Ferritina sérica<br />
• Saturación de transferrina<br />
• Hierro sérico<br />
• Examen general de orina<br />
• Sangre oculta en heces<br />
• Coproparasitológico seriado<br />
De acuerdo a criterio médico solicitar:<br />
• Capacidad de saturación de hierro<br />
• Frotis periférico<br />
• Reserva de hierro en médula ósea<br />
VIII. Tratamiento<br />
Dietético<br />
• Fomentar lactancia materna<br />
• Dieta variada de acuerdo a la edad, rica en hierro y vitamina C<br />
Específico<br />
• Sulfato de hierro ( hierro elemental): 4 a 6 mg/Kg./día, V.O. no menos de dos meses<br />
• Se recomienda adicionar al tratamiento ácido fólico: 0,1 – 0,3 mg/kg./día<br />
• Transfusión de paquete globular en casos de anemia muy grave con infección<br />
sobreañadida<br />
• El tratamiento debe continuar 2 meses más de haberse normalizado las cifras de hemoglobina<br />
X. Complicaciones<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Estupor, coma<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Complicaciones<br />
• Todo niño con anemia grave, independiente de su edad<br />
51
XII. Criterios de referencia<br />
52<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Complicaciones de la anemia<br />
• Paciente que requiere estudios complementarios de diagnóstico<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• A la semana valorar tolerancia al tratamiento y recuento de reticulocitos<br />
• Control de hemoglobina a las 6 a 8 semanas de tratamiento<br />
XIV. Alta médica<br />
Ambulatoria:<br />
• Concluido el tratamiento<br />
Hospitalaria:<br />
• Una vez resueltas las complicaciones<br />
XV. Prevención<br />
Recién nacidos prematuros suplemento de hierro 1a 3 mg/Kg./día a partir de 2 a 3 meses<br />
y recién nacidos a término a partir de los 5 a 6 meses.<br />
CAPÍTULO IV<br />
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS<br />
I. Definición<br />
Norma N° 9<br />
DIABETES MELLITUS<br />
CETOACIDOSIS DIABÉTICA<br />
(CIE10 E10.1)<br />
Es una alteración severa del metabolismo de la glucosa, provocada por deficiencia de<br />
insulina, alteración de su acción o ambas, siendo su sello distintivo la hiperglucemia.<br />
La cetoacidosis diabética es la descompensación aguda de la diabetes mellitus de presentación<br />
frecuente en pediatría, potencialmente letal, caracterizada por hiperglucemia,<br />
deshidratación y acidosis metabólica.<br />
II. Etiología<br />
Etiopatogenia:<br />
La diabetes mellitus autoinmune tipo 1 (la forma más frecuente en pediatría)se presenta<br />
en individuos genéticamente susceptibles expuestos a determinadas condiciones ambientales<br />
con destrucción de la masa de células beta por proceso inmunológico.<br />
La interacción genética, ambiental y la respuesta inmunológica involucra un equilibrio<br />
entre susceptibilidad y factores de protección.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Cetoacidosis: causas precipitantes<br />
• Debut de la diabetes (25%)<br />
• Tratamiento inadecuado (20%)<br />
• Infecciones<br />
• Estrés<br />
• Alimentos<br />
• Medicamentos<br />
- Hidroclorotiazida<br />
- Bloqueantes de canales de Ca<br />
- Beta bloqueadores<br />
- Alcohol<br />
• Endocrinopatias<br />
- Acromegalia<br />
- Síndrome de Cushing<br />
- Tirotoxicosis<br />
- Feocromocitoma<br />
III. Clasificación<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente)<br />
• Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente)<br />
• Por complicaciones agudas:<br />
- Cetoacidosis diabética<br />
- Coma hiperosmolar<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Poliuria<br />
• Polidipsia<br />
• Polifagia<br />
• Disnea<br />
• Polipnea<br />
• Vómitos<br />
• Dolor abdominal<br />
• Deshidratación<br />
• Alteración del sensorio hasta el coma<br />
• Alteración pondoestatural<br />
• Pérdida de peso<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
Diabetes:<br />
- Glucosuria<br />
- Glucemia mayor de 200 mg/dl o un nivel en ayunas mayor a 126 mg/dl<br />
53
54<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Cetoacidosis:<br />
- Hiperglucemia mayor a 300mg/dl<br />
- Cetonas positivas en suero mayor a 4 mmol<br />
- pH arterial < 7.30<br />
- Bicarbonato sérico menor 15 mmol/L<br />
- Osmolaridad sérica mayor a 295 pero menor a 320 mosm/L (normal: 285 – 295<br />
mosm/l)<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Meningitis<br />
• Abdomen agudo<br />
• Sepsis<br />
• Anomalías tubulares renales<br />
• Hiperglucemia de otra etiología<br />
• Coma de otra etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Glucosa<br />
• Electrolitos (Na, K, Cl)<br />
• Creatinina<br />
• Nitrógeno ureico sérico<br />
• Hemograma completo<br />
• Gasometría arterial<br />
• Cetonas<br />
• Calcio<br />
• Fósforo<br />
• Examen general de orina<br />
• Urocultivo<br />
• Hemocultivo<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales:<br />
Mejorar el volumen circulatorio<br />
• Solución salina 0.9% a razón de 300 ml/m2/hora o 10 ml/kg, repetir nueva carga en<br />
caso necesario<br />
• Restituido el volumen circulatorio indicar soluciones cristaloides de mantenimiento:<br />
- Requerimientos basales 1500ml/m2/día.<br />
- Más el déficit hídrico estimado:<br />
- Mayor de 2 años:<br />
• Leve 30 ml/kg.<br />
• Moderado 60 ml/kg.<br />
• Severa 90 ml/kg.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Menor 2 años:<br />
• Leve 50 ml/kg.<br />
• Moderado 100 ml/kg.<br />
• Severa 150 ml/kg.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Es recomendable pasar el 50% del líquidos calculados en las primeras 8 horas y el<br />
resto entre 36 a 48 horas. No sobrepasar un aporte diario de 3500 ml/m2/día.<br />
• Cuando la glucemia se encuentre en 250 mg/dl utilizar solución mixta salina 0.9%/<br />
más glucosada 5% (1:1).<br />
En caso de hipernatremia utilizar solución mixta glucosa 5% más salina 0.9% 2:1 ó 3:1<br />
La administración de potasio debe darse una vez se confirme una adecuada función renal<br />
a razón de 40 meq/m2/día en la forma de cloruro de potasio o 3 meq/kg./día.<br />
• Corregir las alteraciones ácido base<br />
- El estado ácido base deberá valorarse de preferencia superado el estado de<br />
choque<br />
- El uso de bicarbonato solo se justifica en pH menor a 7.1 a razón de 1-2 meq/kg.<br />
en 12 horas y suspenderlo cuando la gasometría reporte pH 7.2<br />
- Realizar gasometría a las 4 horas de la primera<br />
• Corregir la glucemia<br />
- La terapia de insulina deberá ser paralela al manejo hídroelectrolítico e idealmente<br />
comenzar luego de la primera infusión de solución salina.<br />
- Utilizar insulina de acción rápida intravenoso a razón de 0.1-0.2 UI/kg./hora en<br />
infusión continua o bolos hasta alcanzar una glucemia de 250 mg/dl.<br />
- Continuar luego con insulina rápida a razón de 0.2-0.5 UI cada 4 horas vía subcutánea<br />
de acuerdo a monitoreo de glucemia capilar.<br />
IX. Complicaciones<br />
• Hipoglucemia<br />
• Hipokalemia<br />
• Edema cerebral<br />
• Acidosis hiperclorémica<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de diabetes descompensada<br />
XI. Criterios de referencia o derivación<br />
Todo paciente con diagnóstico establecido deberá ser referido a endocrinología<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• La monitorización de la glucemia deberá ser horaria hasta un valor de 250 mg/dl.<br />
• Luego deberá ser cada 3- 4 horas hasta la estabilización del paciente<br />
• Glucosuria a la presentación de cada micción hasta su negativización<br />
55
56<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Electrolitos cada 4 – 6 horas<br />
• Paciente que requiere control de acuerdo a criterio de especialista<br />
XIII. Alta médica<br />
Hospitalaria: resueltas los factores precipitantes y/o complicaciones<br />
I. Definición<br />
CAPÍTULO VI<br />
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO<br />
Norma N° 10<br />
MENINGOENCEFALITIS<br />
Meningitis, Encefalitis, Meningoencefalitis.<br />
(CIE10 G03, G04, 605)<br />
La inflamación de sistema nervioso central incluye tres diagnósticos anatomopatológicos<br />
específicos, pero clínicamente indistinguibles.<br />
• Meningitis es la inflamación de la duramadre, piamadre, aracnoides<br />
• Encefalitis inflamación de la corteza cerebral;<br />
• Meningoencefalitis inflamación de las meninges y la corteza cerebral<br />
II. Etiología<br />
Los agentes involucrados por edad y frecuencia son:<br />
• De 0 a 3 meses de edad<br />
- Bacterias: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, klebsiella, Listeria monocytógena,<br />
enterococcus, enterobacilos gram negativos, Citrobacter diversus y anaerobios.<br />
- Virus: virus herpes simple, enterovirus y citomegalovirus<br />
- Hongos: cándida (raro)<br />
• De 3 meses a 3 años<br />
- Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium<br />
tuberculoso Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae.<br />
- Virus: enterovirus, virus herpes simple, herpes virus humano tipo 6<br />
• De 3 a 21 años<br />
- Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis,<br />
Neisseria meningitidis.<br />
- Virus: enterovirus, arbovirus, herpes virus, virus de Epstein Barr, virus de la rabia,<br />
virus de la influenza A y B, virus parotiditis.<br />
Estafilococo aureus o epidermidis, en factores de riesgo específicos (Ej. derivaciones<br />
ventrículo peritoneales o lesiones traumáticas) es un agente independiente de la edad.<br />
Pediatría
III. Clasificación<br />
Pediatría<br />
• Por su etiología:<br />
- Bacteriana<br />
- Viral<br />
- Micótica<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Recién nacidos hasta los 3 meses: factores de riesgo:<br />
- Ruptura prematura de membranas<br />
- Prematurez extrema<br />
- Corioamnionitis<br />
• Letargia<br />
• Rechazo al alimento<br />
• Residuo gástrico<br />
• Distermia<br />
• Ictericia, palidez<br />
• Distensión abdominal<br />
• Dificultad respiratoria<br />
• Apnea<br />
• Bradicardia<br />
• Irritabilidad<br />
• Fontanela abombada y tensa<br />
• Convulsiones<br />
De 3 meses a 4 años<br />
• Fiebre<br />
• Hiporexia<br />
• Somnolencia<br />
• Vómitos<br />
• Irritabilidad<br />
• Convulsiones<br />
• Fontanela tensa y abombada<br />
• Rigidez de nuca<br />
Mayor de 4 años<br />
• Hiperreflexia<br />
• Signo de Kernig<br />
• Rigidez de nuca<br />
• Signo de Brudzinsky<br />
• Letárgia progresiva hasta el coma<br />
• Cambio en la conducta<br />
• Convulsiones<br />
• Compromiso de pares craneales<br />
57
V. Diagnóstico<br />
58<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Meningismo<br />
• Intoxicaciones<br />
• Convulsiones de otra etiología<br />
• Pseudocontractura de otros procesos<br />
• Procesos expansivos intracraneales<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo<br />
• Hemocultivo<br />
• Electrolitos séricos<br />
• Glucemia<br />
• Grupo sanguíneo y Rh<br />
• Examen general de orina<br />
• Urocultivo<br />
• Cultivo de lesiones específicas<br />
• Imagenología en complicaciones:<br />
- Ecografía transfontanelar<br />
- Tomografía axial computarizada<br />
• En líquido cefalorraquídeo (LCR)<br />
- Citoquímico<br />
- Cultivo<br />
- TinciónGram<br />
- Repetir a las 24 a 48 horas<br />
Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en niños sanos<br />
Hallazgo<br />
Leucocitos/uL.<br />
Neutrófilos %<br />
Glucosa mg/dl<br />
Proteínas mg/dl<br />
RN<br />
Prematuro<br />
9 (0-29)<br />
7.0 (0.66)<br />
50 (24-63)<br />
115 (65-150)<br />
Recién Nacido<br />
Término 0-4 sem. 4-8 sem. > 8 sem.<br />
8.2 (0-22)<br />
61<br />
52 (34-119)<br />
90 (20-170)<br />
11 (0.50)<br />
2.2 (0-15)<br />
46 (36-61)<br />
84 (35-189)<br />
7.1 (0-50)<br />
2.9 (0-42)<br />
46 (36-61)<br />
59 (19-121)<br />
2.3 (0-6)<br />
0<br />
61 (45-65)<br />
28 (25-45)<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en Meningitis<br />
Componente Bacteriana Viral Herpetica Tuberculosa<br />
LEUCOCITOS /ul<br />
NEUTROFILOS %<br />
GLUCOSA mg/dl<br />
PROTEINAS mg/dl<br />
ERITROCITOS /ul<br />
Contraindicaciones de punción lumbar<br />
• Infecciones de la piel en el sitio de punción<br />
• Inestabilidad hemodinámica<br />
• Coagulopatía<br />
• Signos neurológicos focales<br />
Son recomendaciones para efectuar una TAC de cráneo<br />
• Neonato<br />
• Compromiso prolongado del sensorio<br />
• Convulsiones 72 horas después de iniciado el tratamiento<br />
• Irritabilidad excesiva persistente<br />
• Signos neurológicos focalizados<br />
• Parámetros de LCR persistentemente anormales<br />
• Recaída o recurrencia<br />
VIII. Tratamiento<br />
> 1000<br />
> 50<br />
100<br />
0-10<br />
Medidas generales:<br />
• Manejo higiénico dietético<br />
• Manejo Hidroelectrolítico con requerimientos basales<br />
• Monitorizar signos vitales y nivel de conciencia<br />
Manejo antibiótico<br />
Para recién nacidos hasta los 2 meses, tratamiento de 14 a 21 días (ver capítulo de<br />
sepsis para dosis)<br />
• Cefotaxime<br />
• Ampicilina + cefotaxime<br />
De 3 meses a 4 años, tratamiento de 10 a 14 días<br />
• Ceftriaxona<br />
• Ampicilina + cefotaxime<br />
• Penicilina G. Sódica<br />
100-500<br />
30<br />
50-100<br />
0-2<br />
10 – 1000<br />
< 50<br />
< 30<br />
> 75<br />
10 – 500<br />
25 – 100<br />
< 80 en fase temprana<br />
< 50<br />
100 – 200<br />
--------<br />
59
60<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Mayores de 4 años, tratamiento de 10 a 14 días<br />
• Ceftriaxona<br />
• Cefotaxime<br />
• Penicilina G. Sódica<br />
Dosis de antibióticos en mg/kg./día I.V. para lactantes y niños<br />
Cefotaxime<br />
Penicilina G<br />
Manejo esteroide<br />
• Es recomendable el uso de dexametasona (0.15mg/Kg./dosis cada 6 horas, 16 dosis<br />
totales, iniciando 10 minutos antes de la primera dosis de antibiótico) en todos los<br />
casos de meningitis bacteriana, a partir de los dos meses.<br />
• En meningitis tuberculosa además del tratamiento específico asociar tratamiento<br />
esteroideo( dexametasona o perdnisona).<br />
IX. Complicaciones<br />
• Secreción inapropiada de hormona antidiurética<br />
• Derrame subdural<br />
• Empiema subdural<br />
• Ventriculitis<br />
• Abscesos cerebrales<br />
Secuelas neurológicas:<br />
• Hidrocefalia comunicante<br />
• Alteraciones mentales<br />
• Defectos visuales<br />
• Defectos auditivos<br />
• Convulsiones persistentes<br />
• Hemiparesias cuadriparesias<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
Todo paciente con sospecha diagnóstica<br />
XI. Criterios de referencia<br />
Presencia de complicaciones<br />
Seguimiento en consulta externa por neuropediatría y rehabilitación<br />
XII. Control y seguimiento<br />
200 a 300 (c/6-8hr.)<br />
250.000 UI /Kg (c/4hr.)<br />
Ceftriaxona<br />
Vancomicina<br />
100 (c/12hr)<br />
60 (c/6hr)<br />
• Profilaxis con Rifampicina 10 mg/kg./dosis cada 12 horas, por cuatro días (dosis máxima<br />
600 mg/día)<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• H. Influenzae<br />
- Todos los contactos del domicilio sin tener encuenta la edad, sii existe un menor de<br />
4 años no inmunizado.<br />
- Todos los niños menores de 2 años de la guardería si el paciente asiste más de 25<br />
horas por semana.<br />
- Todo el personal de la guardería y los niños, si ocurre dos o más casos en 60 y hay<br />
niños no vacunados o con vacunación incompleta.<br />
• N. meningitidis a todos los contactos<br />
• Todo paciente deberá ser referido a especialista para su seguimiento y rehabilitación<br />
XIII. Alta médica<br />
• Hospitalaria: de acuerdo a respuesta clínica favorable y con valores de laboratorio<br />
normales<br />
• Médica : De acuerdo a criterio del especialista<br />
I. Definición<br />
CAPITULO IX<br />
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO<br />
Norma N° 11<br />
INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
(CI10 I50)<br />
Es un síndrome clínico que resulta de la incapacidad del corazón para bombear sangre<br />
suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.<br />
Etipatogenia<br />
• Sobrecarga de Volumen<br />
• Sobrecarga de Presión<br />
• Falla en contractilidad miocárdica<br />
• Alteraciones en el ritmo cardíaco<br />
II. Etiología<br />
A. Edad fetal<br />
• Anemia: hemolítica, hipoplásica, transfusión feto-fetal ó feto-placentaria<br />
• Arritmias: Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), Fibrilación auricular (FA),<br />
Taquicardia ventricular (TV), Bloqueo A-V completo (BAVC).<br />
• Sobrecarga de volumen:, regurgitación Atrio-ventricular masiva, cierre ductal precoz,<br />
Fístulas arterio-venosas, secuestro pulmonar.<br />
• Miocarditis: Infecciosas, Fibroelastosis endocárdica<br />
61
62<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
B. Neonatos<br />
• Cardiopatías congénitas:<br />
- Sobrecarga de presión: Coartación ó estenosis Aórtica, Estenosis pulmonar, Interrupción<br />
de arco aórtico.<br />
- Sobrecarga de volumen: Shunt Izquierda a Derecha, Persistencia del Ductus<br />
arteriosus, Comunicación interventricular amplia, regurgitación Atrio-ventricular,<br />
Canal Atrioventricular común, anomalía de Ebstein, retorno venoso pulmonar anómalo.<br />
- Alteraciones estructurales: D-Transposición de grandes arterias, anomalías coronarias,<br />
Truncus, Atresia Tricuspidea, Corazón izquierdo hipoplásico).<br />
- Arritmias: BA-VC, TPSV, FA<br />
• Alteraciones metabólicas:<br />
- Hipoglicemia, anemia, Policitemia, Alteraciones hidroelectrolíticas<br />
• Cardiopatías adquiridas:<br />
- Miocarditis, Pericarditis, Cardiomiopatías, Cor pulmonale (Displasia Broncopulmonar)<br />
• Otras causas:<br />
- Hipoxia perinatal, isquemia miocárdica transitoria, Síndrome Hipóxico-Isquémico,<br />
Hipoventilación central, Sepsis, Hipertensión Pulmonar Persistente del neonato,<br />
hiperhidratación.<br />
C. Infancia (lactantes y preescolares)<br />
• Sobrecarga de volumen<br />
- Shunts de izquierda a derecha: comunicación interauricular ó ventricular, PDA,<br />
cardiopatías complejas hasta ahora bien balanceadas.<br />
• Alteraciones miocárdicas<br />
- Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depósito y mitocondriales,<br />
Miocarditis infecciosas o postinfecciosas.<br />
• ICC Secundaria<br />
- Hipertensión arterial, nefropatía, sepsis, hiper o hipotiroidismo<br />
D. Niños mayores (escolares, púberes y adolescentes)<br />
• Cardiopatías paliadas<br />
• Regurgitación de válvulas atrioventriculares<br />
• Fiebre reumática<br />
• Miocarditis vírales<br />
• Pericarditis (infecciosa o TB.)<br />
• Endocarditis infecciosa<br />
• Secundaria a cuadros sistémicos (farmacológica, Cor pulmonale y otras)<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad fatiga fácil, diaforesis y disnea<br />
al succionar<br />
• Soplo cardíaco, frémito, cianosis, ortopnea<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Congestión Pulmonar: (falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores<br />
basales y sibilancias<br />
• Congestión sistémica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitación yugular,<br />
edema (palpebrale o en zonas declives).<br />
• Falla miocárdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensión, pulsos disminuidos de<br />
intensidad<br />
V. Exámenes complementarios<br />
Laboratorio<br />
• Hemograma<br />
• Ionograma<br />
• Urea<br />
• Creatinina<br />
Gabinete<br />
• Tele radiografía de tórax<br />
• Electrocardiografía<br />
• Ecocardiografía<br />
• Otras técnicas Ecocardiográficas según criterio de especialidad<br />
• Gasometría arterial<br />
• Oximetría de pulso (monitoreo)<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Sepsis<br />
• Meningitis<br />
• Neumopatia<br />
• Sobrecarga hídrica<br />
• Trastornos hemodinámicos<br />
• Síndrome Hipóxico-isquémico<br />
• Hipotiroidismo<br />
• Hepatomegalia de otra etiología<br />
• Insuficiencia renal de otra etiolgía<br />
• Otras alteraciones metabólicas<br />
• Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo<br />
VII. Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Oxígeno húmedo<br />
• Posición semisentado<br />
• Ambiente tranquilo<br />
• Sedación en caso necesario: Morfina 0,1 mg/Kg/dosis<br />
• Restricción hídrica<br />
• Control de peso diario<br />
• Tratar factores predisponentes y precipitantes (fiebre, anemia, infecciones, Hipertensión<br />
arterial)<br />
• Aporte calórico adecuado<br />
63
64<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Específico<br />
Mantener ritmo y frecuencia cardiaca<br />
• Adrenalina 0,1 ml/Kg./dosis de Sol. 1/10 000 IV, repetir PRN ó<br />
• Lidocaina 1 mg/Kg./dosis, repetir PRN ó<br />
• Propanolol 0.01 mg/Kg./dosis cada 6 a 12 horas vía oral<br />
Manejo de la precarga (diuréticos y expansores)<br />
• Furosemida 1 mg/Kg./dosis, c/ 6-24 horas IV ó VO, según respuesta clínica ó<br />
• Hidroclortiazida + Amilorida 1 mg/Kg./dosis VO c/24 horas<br />
• Cristaloides y coloides según necesidad<br />
Manejo de la postcarga (vasodilatadores) (Cfr. hipertensión arterial)<br />
• Nitroprusiato de Sodio 5 mcg/Kg./min. en infusión (Titular dosis)<br />
• Enalapril 0,2 – 1 mg/Kg./día VO c/24 Horas (función renal adecuada)<br />
Manejo de la contractilidad miocárdica (Inotropismo)<br />
• Digital (Digoxina): Procedimiento personalizado<br />
Contraindicada en Cardiomiopatía Hipertrófica, bloqueo A-V completo o taponamiento<br />
cardíaco.<br />
Edad<br />
Prematuros<br />
RN a término<br />
1 mes a 2 años<br />
2 – 5 años<br />
5 a 10 años<br />
> 10 años<br />
* Para digitalización inicar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25<br />
de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD.<br />
** Dos tomas dirarias en menores de 10 años, luego 1 toma diraria<br />
***Las Dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral<br />
Dopamina 3 - 10 mcg/kg./min. en infusión<br />
Dobutamina 3 - 20 ncg/kg./min. en infusión<br />
VIII. Tratamiento quirúrgico<br />
De la causa subyacente, ya sea como cirugía reparadora o paliativa<br />
IX. Complicaciones<br />
Dosis Digitalización Total<br />
(mcg/kg.) vía oral ***<br />
20 – 30<br />
25 – 35<br />
35 – 60<br />
30 – 40<br />
20 – 35<br />
10 – 15<br />
• Edema pulmonar cardiogénico<br />
• Shock cardiogénico<br />
• Insuficiencia Renal<br />
• Daño neurológico permanente<br />
Dosis Mantenimiento Diario **<br />
(mcg/kg.) vía oral ***<br />
5 – 7,5<br />
6 – 10<br />
10 – 15<br />
7,5 – 10<br />
5 – 10<br />
2,5 – 5<br />
Pediatría
X. Criterios de hospitalización<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Todos los pacientes con datos clínicos de Insuficiencia cardíaca<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Insuficiencia cardíaca refractaria o de difícil manejo<br />
• Patología quirúrgica que provoque ICC<br />
• Complicaciones (previo manejo primario de estabilización)<br />
• Resuelto el episodio de IC, para manejo de causa subyacente<br />
• Para exámenes complementarios de especialidad<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Evitar factores precipitantes<br />
• Evitar intoxicaciones medicamentosas<br />
• Controles periódicos para detección de signos de alarma<br />
• Profilaxis de Endocarditis bacteriana en portadores de cardiopatías congénitas o adquirida,<br />
corregidas o paliadas.(ver, Cardiopatías Congénitas)<br />
• Profilaxis secundaria en cardiopatía reumática ( ver, Fiebre reumática)<br />
XIII. Criterios de alta<br />
Resuelto el episodio y la causa primaria<br />
I. Definición<br />
Norma N° 12<br />
HIPERTENSION ARTERIAL<br />
(CIE10 I10 – I15)<br />
La hipertensión arterial es la elevación de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas<br />
a cifras iguales o mayores a la percentil 95 para la edad, sexo y talla por lo menos en tres<br />
determinaciones. En neonatos a término una presión arterial persistente mayor a 90/60<br />
mmHg u 80/50 mm Hg en neonatos pretérmino.<br />
II. Etiología<br />
Recién Nacido y Lactantes Niños y Adolescentes<br />
Causas vasculares<br />
- Coartación de aorta<br />
- Hipoplasia de la aorta<br />
- Estenosis de la arteria renal<br />
- Trombosis de la arteria renal<br />
- Trombosis aórtica<br />
Renales<br />
- Glomerulonefritis<br />
• Primaria<br />
• Secundaria<br />
- No glomerulares<br />
• Hipoplasia renal segmentaria<br />
65
III. Clasificación<br />
66<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hipertensión Primaria (Esencial) sin causa identificable<br />
• Hipertensión Secundaria con patología en diversos órganos o sistemas<br />
• Por evolución:<br />
Hipertensión arterial aguda<br />
- Urgencia hipertensiva: Elevación de la presión arterial potencialmente dañina sin<br />
disfunción de órgano alguno que se desarrolla en días o semanas.<br />
- Emergencia hipertensiva: síndrome clínico en que la hipertensión arterial se asocia<br />
a disfunción de órgano blanco desarrollándose en horas. (crisis hipertensiva)<br />
Hipertensión arterial crónica<br />
• Por intensidad<br />
- Hipertensión leve: la presión arterial sistólica o diastólica es menor a 10 mmHg<br />
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95.<br />
- Hipertensión moderada: presión arterial sistólica o diastólica mayor a 10 mmHg<br />
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95.<br />
- Hipertensión severa: presión arterial más de 20 mmHg de la normal alta para la<br />
edad, sexo, talla ó percentil 95.<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Puede ser asíntomática<br />
• Cefalea<br />
• Mareos<br />
• Tinitus<br />
• Fosfenos<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Epistaxis<br />
• Debilidad<br />
• Abotagamiento<br />
• Alteración pondoestatural<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
En casos severos presentan vómitos, fiebre, ataxia, estupor y convulsiones (encefalopatia<br />
hipertensiva).<br />
Otras manifestaciones clínicas se relacionan con la enfermedad causante<br />
La presión arterial requiere de condiciones óptimas, debe registrarse sexo, edad, talla y<br />
utilizar el mango apropiado.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Hipertensión reactiva<br />
• Hipertensión secundaria a crisis convulsiva (periodo post-ictal)<br />
VII Exámenes complementarios<br />
Estudios fase 1, para determinar el órgano o sistema responsable de la hipertensión arterial<br />
En sangre:<br />
• Urea<br />
• Creatinina<br />
• Electrolitos<br />
• Acido úrico<br />
• Glicemia<br />
• Perfil lipídico<br />
• Hemograma<br />
En orina:<br />
• Examen general de orina<br />
• Urocultivo<br />
Grupo Etarea Ancho cm Largo cm<br />
Neonato<br />
Lactante<br />
Escolares<br />
Adulto<br />
2.5 – 4.0<br />
4.0-6.0<br />
7.5-9.0<br />
11.5-13.5<br />
5.0 – 9.0<br />
11.5-18.0<br />
17.0-19.0<br />
22.0-16.0<br />
67
68<br />
Imagen:<br />
• Rx de tórax y/o ecocardiograma<br />
• Ecografía renal y de vías urinarias<br />
• Electrocardiograma<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Estudios fase 2, solicitados por especialista, en centros de tercer nivel de acuerdo a la patología<br />
Imagen:<br />
• Gamagrafia renal<br />
• TAC abdominal<br />
• Angiografía por sustracción digital<br />
• Arteriografía aórtica y de arterias renales<br />
En sangre<br />
• Renina<br />
• Aldosterona<br />
• Colesterol<br />
• Lipoproteínas<br />
• Catecolaminas<br />
En orina:<br />
• Catecolaminas<br />
• Ácido vanilmandelico<br />
VII. Tratamiento médico<br />
Emergencia hipertensiva<br />
• No disminuir abruptamente la presión arterial por el riesgo de producir compromiso<br />
adicional de órgano blanco (cerebro, riñón) se recomienda no disminuir más de 20<br />
mm Hg diariamente.<br />
• Un tercio de la reducción total en los valores de presión arterial deberá ser realizada en las<br />
primeras 6 horas para luego llegar a cifras tensionales normales en las próximas 72 horas.<br />
Nifedipino<br />
Hidralazina<br />
Farmaco<br />
Nitroprusiato de sodio **<br />
Furosemida ***<br />
Dosis<br />
0.25-0.5 mg/kg./dosis vía oral (max 20 mg)<br />
0.1- 0.5mg/kg./dosis intravenoso<br />
(máximo 25 mg)<br />
0.05-10 ug/kg./min<br />
2-4 mg/kg./dosis intravenoso<br />
Comienzo<br />
de la acción<br />
20 – 30 minutos<br />
Hasta 30 min.<br />
Inmediato<br />
30 min.<br />
Duración<br />
de acción<br />
6 horas<br />
Hasta<br />
24 horas<br />
Dosis dependiente<br />
6 horas<br />
* Indicado para casos de feocromocitoma<br />
** Indicado en pacientes con encefalopatía hipertensiva para su preparación diluir 50 mg<br />
de nitrorusiato en 500 ml. de destrosa al 5%, obteniendo una concentración de 100<br />
ug/ml, administrar bajo vigilancia estrecha con bomba de infusión.<br />
***Indicado en pacientes con datos evidentes de hipervolemia<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Hipertensión arterial leve<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Terapia no farmacológica<br />
• Disminución de peso<br />
• Programas de ejercicios aeróbicos, evitando ejercicios estáticos o tensión<br />
• Disminuir la ingesta de sodio (máximo 2 g de sal / día)<br />
• Suprimir los alimentos envasados, enlatados o en bolsa pues sus conservantes contienen<br />
sodio.<br />
Hipertensión arterial moderada a severa<br />
Terapia no farmacológica<br />
Terapia farmacológica<br />
• Indicado en pacientes con hipertensión moderada a severa o fracaso de terapia no<br />
farmacológica en el paciente con hipertensión leve.<br />
• Seguir la modalidad de “terapia secuencial” es decir iniciar un antihipertensivo y reajustar<br />
la dosis de acuerdo a respuesta, en caso de no ser eficaz (control de la presión<br />
arterial) asociar otro antihipertensivo antes de llegar a dosis máximas del primero,<br />
disminuyendo el riesgo de efectos colaterales de cada uno por separado.<br />
• En caso de utilizar más de un antihipertensivo indicar la administración de los mismos<br />
en horarios distintos.<br />
• La elección del fármaco depende de la etiología , severidad, antecedentes del paciente<br />
y experiencia del medico con un agente determinado.<br />
• En ausencia de hipervolemia se sugiere iniciar con betabloqueador o nifedipino<br />
• En caso de hipervolemia iniciar diuréticos (ver capítulo de síndrome nefrítico)<br />
Droga<br />
Diuréticos<br />
- Hidroclorotiazida<br />
- Furosemida<br />
Beta bloqueadores<br />
- Atenolol<br />
- Propranolol<br />
Vasodilatador directo<br />
- Hidralazina<br />
Bloqueadores de canales de Ca.<br />
- Nifedipino<br />
- Verapamilo<br />
Inhibidor de la enzima Convertidora<br />
- Enalapril<br />
Simpaticomimeticos<br />
- Alfametil dopa<br />
- Clonidina<br />
Dosis Inicial<br />
mg/kg./día<br />
1<br />
0.5 - 1<br />
1<br />
1 – 2<br />
1 - 2<br />
0.25<br />
3<br />
0.2<br />
5<br />
5 ug<br />
Dosis Máxima<br />
mg/kg./día<br />
4<br />
10<br />
2<br />
4 - 6<br />
8<br />
1<br />
7<br />
1<br />
40<br />
30 ug<br />
Fecuencia<br />
Horas<br />
12 – 24<br />
12 –24<br />
24<br />
8-12<br />
8-12<br />
6-8-12-24<br />
8-12-24<br />
8-12<br />
8-12-24<br />
8-12<br />
69
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
70<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Hipertensión arterial secundaria a coartación de aorta<br />
Hipertensión renovascular<br />
Hipertensión arterial secundaria a nefrópatia unilateral, refractaria al tratamiento<br />
farmacológico y susceptible de corrección quirúrgica.<br />
Hipertensión arterial secundaria a feocromocitoma, neuroblastoma, reninoma<br />
X. Complicaciones<br />
• Encefalopatia hipertensiva<br />
• Accidente vasculo cerebral<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Retinopatía hipertensiva<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Paciente con hipertensión sin etiología definida.<br />
• Paciente con hipertensión arterial moderada a severa<br />
• Paciente con complicaciones inherentes a la hipertensión arterial<br />
• Paciente susceptible de manejo quirúrgico<br />
XII. Criterios de referencia o derivación<br />
• Hipertensión neonatal o del lactante<br />
• Hipertensión arterial secundaria<br />
• Hipertensión arterial de etiología no definida<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Todos los niños entre los 3 y 18 años que consulten al pediatra deberán tener registro<br />
de sus cifras tensionales y de ser posible con seguimiento anual.<br />
• Control por especialista hasta tener cifras tensionales normales<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
Alta hospitalaria: Paciente normotenso<br />
Alta médica: de acuerdo a criterio de especialista<br />
I. Definición<br />
Norma N° 13<br />
FIEBRE REUMÁTICA<br />
Reumatismo articular agudo, Artritis reumática aguda<br />
(CIE10 I00 - I01)<br />
Trastorno sistémico del tejido conectivo, secuela tardía no supurativa de una infección,<br />
generalmente faríngea, por el Estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield.<br />
Pediatría
II. Etiología<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Etiopatogenia<br />
Existe una reacción autoinmune contra el tejido conectivo del corazón, de los vasos y de<br />
las articulaciones. Sin embargo, la interacción de los siguientes tres factores es determinante:<br />
- Agente: Presencia de infección por cepas “reumatogénicas” de Streptococo beta<br />
hemolítico del grupo A de Lancefield.<br />
- Huésped: Edad (Predomina entre los 6-13 años), Sexo (predominio femenino),<br />
factores genético - familiares, susceptibilidad adquirida; factor inmunológico.<br />
- Medio: status socioeconómico bajo, hacinamiento<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Los criterios de Jones son la mejor guía diagnóstica:<br />
• Criterios mayores:<br />
- Artritis (80 % de los pacientes)<br />
- Carditis (50%)<br />
- Corea (15%)<br />
- Eritema marginado (10 %)<br />
- Nódulos subcutáneos (10%)<br />
• Criterios menores<br />
- Artralgias<br />
- Fiebre<br />
- Antecedentes de Fiebre Reumática o Cardiopatía reumática<br />
- Reactantes de fase aguda presentes: (VES, PCR, leucocitosis)<br />
- Prolongación del intervalo PR para la edad, en el ECG<br />
A estos criterios clásicos debemos añadir la evidencia de Infección estreptocócica con:<br />
- Incremento de anticuerpos antiestreptocócicos (ASTO, Streptozyma, etc)<br />
- Cultivo faríngeo positivo para Streptococcos del grupo A<br />
- Episodio reciente de Escarlatina<br />
Las Excepciones a los Criterios de Jones son: la Corea, las “Carditis indolentes” y la Cardiopatía<br />
Reumática previa que son diagnósticas per se.<br />
Otros signos inflamatorios no diagnósticos incluyen: epistaxis, taquicardia desproporcionada<br />
para la fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, pleuritis.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
71
72<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Para el diagnóstico de Fiebre Reumática se requiere la presencia de dos criterios mayores<br />
o un criterio mayor y dos menores asociados a evidencia del antecedente de infección<br />
estreptocócica.<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Artritis reumatoidea juvenil<br />
• LES y otras colagenopatías<br />
• Artritis reactiva postestreptocócica<br />
• Otras artritis reactivas (Yersinia, Chlamidia, Borrelia, Rubeólica, etc.)<br />
• Artritis infecciosas (sépticas)<br />
• Falciformismo (anemia falciforme)<br />
• Enfermedades miocárdicas<br />
• Endocarditis infecciosa<br />
• Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn<br />
• Enfermedad de Kawasaki<br />
• Síndrome de Wissler-Fanconi (S. reumático alérgico)<br />
• PANDAS (Desórdenes Neuropsiquiatricos Autoinmunes Pediátricos asociados a Infecciones<br />
Estreptocócicas).<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma<br />
• VES<br />
• ASTO<br />
• Cultivo faríngeo<br />
• Rx tórax<br />
• ECG<br />
• Ecocardiografía (con indicación del especialista)<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Reposo<br />
• Dieta hiposódica<br />
Específicas<br />
• Manejo de la Insuficiencia cardíaca<br />
• Manejo de la Corea:<br />
- Haloperidol 0,01 a 0,1 mg/Kg./día en dos dosis diarias VO ó<br />
- Fenobarbital 5 mg/Kg./día VO ó<br />
- Tioridazina 0,5 – 3 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas VO, ó<br />
- Diazepam 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas VO.<br />
Antiinflamatorio<br />
Sin Carditis<br />
- Aspirina 100 mg/Kg./día , cada 6 horas, VO, (máximo 3 g/día). Reducir un 25 % a<br />
la semana si la respuesta clínica es buena y mantener por 6-8 semanas retirando<br />
paulatinamente en las últimas 2 semanas.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Con Carditis<br />
- Prednisona 2 mg/Kg./día, cada 12 horas VO (max. 60 mg/día) por 2 semanas,<br />
disminuir paulatinamente en las siguientes 2 semanas. Si la respuesta clínica es<br />
buena, iniciar Aspirina 75 mg/Kg./día en la tercera semana por 8 semanas con<br />
disminución paulatina y retiro en las últimas dos semanas.<br />
Erradicación del Streptococo<br />
- Penicilina Benzatínica, Fenoximetilpenicilina, ó Eritromicina según esquema adjunto.<br />
Profilaxis secundaria<br />
En pacientes alérgicos<br />
- Penicilina Benzatínica (50.000 UI Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1200.000<br />
UI, Kg/peso, dosis única; cada 28 a 30 días.<br />
- En pacientes alérgicos a penicilina usar macrólidos, de acuerdo a criterio médico<br />
Duración de la Profilaxis secundaria de Fiebre Reumática (AHA)<br />
• Fiebre reumática sin carditis: mínimo 5 años o hasta cumplir 21 años.<br />
• Fiebre reumática con carditis, sin Cardiopatía Reumática (clínica o ecocardiográfica):<br />
mínimo 10 años o hasta la edad adulta.<br />
• Fiebre reumática con carditis y Cardiopatía Reumática: hasta 10 años después del<br />
último episodio ó hasta los 40 años de vida. En pacientes con corrección quirúrgica o<br />
cambio valvular, la profilaxis dura toda la vida.<br />
Quirúrgico<br />
• De la Cardiopatía Reumática Crónica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Cardiopatía reumática crónica (valvulopatía)<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todos los pacientes con criterios clínicos<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Pacientes con carditis deben ser evaluados por cardiología pediátrica<br />
• Pacientes con Corea deben ser evaluados por neurología pediátrica<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control semanal tras el alta hospitalaria por 4 semanas, luego mantener esquema de<br />
profilaxis secundaria.<br />
XIII. Criterios de alta medica<br />
• Resuelto el episodio agudo<br />
• El paciente reumático lo es por siempre, por lo que no existe un alta definitiva<br />
73
I. Definición<br />
74<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
CAPÍTULO X<br />
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO<br />
Norma N° 14<br />
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS<br />
(Infección del tracto respiratorio superior)<br />
(CIE10 J00 - J06)<br />
RESFRIO COMÚN E INFLUENZA<br />
(CIE10 J00 - J10,J11)<br />
Infección viral aguda del tracto respiratorio superior, que afecta las superficies mucosas<br />
recubiertas por epitelio respiratorio, periodo de incubación de 1 a 3 días, de curso benigno<br />
y autolimitado.<br />
II. Etiología<br />
Los virus más frecuentes son: Rinovirus, Parainfluenza, Sincitial respiratorio, Coronavirus,<br />
Adenovirus, Enterovirus, Virus influenza, Reovirus.<br />
III. Clasificación<br />
• No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Resfrío común:<br />
• Decaimiento general<br />
• Hiporexia<br />
• Fiebre de grado variable<br />
• Sueño intranquilo<br />
• Estornudos y congestión nasal<br />
• Rinorrea hialino - serosa<br />
• Faringe congestiva<br />
• Tos productiva<br />
• Ocasionalmente congestión del tímpano<br />
• Evolución no mayor de una semana<br />
Influenza (Gripe):<br />
• Período corto de incubación, más frecuente en el preescolar y escolar, de característica<br />
epidémica<br />
• Fiebre alta, dolores osteomusculares, cefalea, mareos, gran compromiso del estado<br />
general, puede haber vómitos y diarrea.<br />
• Tos seca al inicio, luego productiva<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Sarampión<br />
• Pólipos nasales y adenoides<br />
• Rinitis alérgica<br />
• Infecciones estreptocócicas<br />
• Tos ferina<br />
• Atresia de coanas<br />
• Lúes congénita<br />
• Cuerpo extraño en fosas nasales<br />
• Poliomielitis<br />
• Difteria<br />
• Tifoidea<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
No requieren<br />
VIII. Tratamiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales<br />
• Ambiente húmedo, adecuado aporte de líquidos, evitar contaminación ambiental<br />
• Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado frecuente de manos<br />
• Reposo relativo<br />
• Paracetamol de 10 a 15 mg/Kg./día, de 4 a 6 dosis, con un máximo de 4 g/día. La<br />
aspirina está contraindicada en procesos vírales, sobretodo por influenza por provocar<br />
probable Síndrome de Reyé.<br />
• Controvertido el uso de antihistamínicos ó vasoconstrictores por vía oral ó tópica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Sobreinfección bacteriana<br />
• Otitis media aguda<br />
• Adenoiditis en el lactante<br />
• Sinusitis<br />
• Neumonia<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
No se hospitaliza<br />
XI. Criterios de referencia<br />
No se considera<br />
75
XII. Control y seguimiento<br />
76<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Control en consulta externa a las 48 horas<br />
• Persistencia o reaparición de la fiebre más allá del cuarto día debe hacer sospechar una<br />
complicación<br />
• Evitar ambientes cerrados o hacinados para evitar la propagación de la enfermedad<br />
• Adecuada alimentación, fomentar la lactancia materna<br />
• Esquema de inmunizaciones completo<br />
• Evitar contaminación del aire doméstico<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
• Solucionado el cuadro agudo<br />
• Solucionadas las complicaciones<br />
FARINGOAMIGDALITIS<br />
Faringitis o amigdalitis<br />
(CIE10 J02 - J03)<br />
I. Definición<br />
Enfermedad inflamatoria de la faringe y amígdalas, pudiendo también estar comprometida<br />
la úvula y el paladar blando.<br />
II. Etiología<br />
• Viral: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, VSR, V. Epstein Barr, Enterovirus<br />
• Bacteriana: Estreptococo B-hemolítico del grupo A, (más frecuente)<br />
• Haemophilis influenzae, Moxarella catarralis, Estafilococcus<br />
III. Clasificación<br />
No se considera<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Bacteriana<br />
• Comienzo súbito<br />
• Fiebre<br />
• Odino-disfagia<br />
• Cefalea<br />
• Náuseas<br />
• Vómitos<br />
• Dolor Abdominal<br />
• Inflamación marcada de amígdalas<br />
• Exudados amigdalinos purulentos o en placas<br />
• Adenopatias cervicales y/o submaxilares<br />
• Petequias en paladar blando<br />
• Mialgias y osteoartralgias<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Viral<br />
• Comienzo gradual e insidioso<br />
• Rinitis<br />
• Conjuntivitis<br />
• Tos<br />
• Malestar general<br />
• No involucra amígdalas<br />
• Exantema o enantema<br />
• Fiebre<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Difteria<br />
• Mononucleosis infecciosa<br />
• Herpangina<br />
• Escarlatina<br />
• Epiglotitis<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Cultivo de exudado faríngeo de acuerdo a criterio médico<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas Generales<br />
• Ambiente húmedo, aporte adecuado de líquidos, reposo relativo<br />
• Paracetamol 10 a 15 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas<br />
• Ibuprofeno 5 a 10 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas<br />
Específico (Faringoamgdalitis estreptocócica)<br />
• Penicilina Benzatínica (50.000 UI/Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1.200.000<br />
UI/, Kg/peso, dosis única.<br />
• Amoxicilina 50 a 60 mg/ Kg/día, VO cada 8 horas, durante 7 a 10 días<br />
• Cefradina 25 a 50mg/Kg/día , VO cada 6-8 horas, durante 7 a 10 días<br />
• Eritromicina a 50 mg/kg./día, VO, cada 6-8 horas por 7 a 10 días<br />
IX. Complicaciones<br />
• Abscesos periamigdalinos<br />
• Bacteremia.<br />
• Otitis<br />
• Sinusitis<br />
• Absceso retrofaríngeo y periamigdalino<br />
• Adenitis cervical<br />
77
78<br />
• Neumonía<br />
• Glomerulonefritis<br />
• Fiebre reumática<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Según gravedad de la complicación<br />
XI. Criterio de referencia<br />
• Los abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos deben ser evaluados por otorrinolaringología<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control en consulta externa en 48 horas<br />
XIII. Criterio de alta<br />
• Solucionado el cuadro agudo<br />
• Solucionadas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
SINUSITIS<br />
(CIE10 J01, J32)<br />
Proceso inflamatorio que compromete el epitelio de los senos paranasales<br />
II. Etiología<br />
• Bacterianas<br />
- Aguda:<br />
° Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,<br />
Estreptococo viridans y Estafilococos.<br />
- Crónica:<br />
° Bacilos anaerobios, Estreptococcus anaerobios, Estafilococcus aureus y<br />
epidermidis.<br />
• Viral<br />
- Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Rinovirus<br />
III. Clasificación<br />
• Por localización<br />
- Etmoiditis<br />
- Sinusitis maxilar<br />
- Sinusitis frontal<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Por Presentación<br />
- Aguda<br />
- Crónica<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Aguda<br />
- Triada clásica: rinorrea congestión nasal y tos persistente con síntomas por más de<br />
10 días y no mayor de 30.<br />
- Fiebre<br />
- Dolor y edema facial<br />
- Tumefacción periorbitaria<br />
- Cefalea<br />
- Odontalgia<br />
- Halitosis<br />
• Crónica<br />
- Persistencia de la signo sintomatología aguda por más de 30 días<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Radiológico<br />
VI Diagnóstico diferencial<br />
• Infecciones respiratorias vírales simples<br />
• Adenoiditis<br />
• Cuerpo extraño en fosas nasales<br />
• Bronquitis<br />
• Fibrosis quística<br />
• Reflujo gastro-esofágico<br />
• Pólipos nasales<br />
• Rinitis alérgica<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Radiografía mento-naso y fronto-naso<br />
• TAC en casos excepcionales<br />
• Cultivo, en caso de cronicidad o evolución tórpida<br />
VIII Tratamiento médico<br />
• Medidas generales<br />
- Vaporización<br />
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO<br />
- Descongestionantes de acuerdo a criterio médico<br />
79
80<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Específico<br />
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días<br />
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días<br />
- Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días<br />
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más<br />
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de<br />
50 mg/kg./día en 3 dosis.<br />
- Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO por 10 días<br />
• Quirúrgico<br />
- Según criterio de especialidad<br />
IX. Complicaciones<br />
• Celulitis periorbitaria<br />
• Celulitis orbitaria<br />
• Absceso orbitario<br />
• Trombosis del seno cavernoso<br />
• Meningitis<br />
• Abscesos intracraneanos<br />
• Absceso subperióstico<br />
• Quistes de retención<br />
• Osteomielitis<br />
• Mucocele<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todas las complicaciones<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Sinusitis crónica<br />
• Sinusitis recurrente<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control en consulta externa a la semana de iniciado el tratamiento y al concluir el<br />
mismo<br />
XIII Criterios de alta médica<br />
• Solucionado el cuadro agudo<br />
I. Definición<br />
OTITIS MEDIA AGUDA<br />
(CIE10 H65 - H66)<br />
Proceso infeccioso agudo que compromete oído medio<br />
Pediatría
II. Etiología<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Bacteriana<br />
- Estreptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,<br />
Estreptococcus viridans y Estafilococcus.<br />
• Viral<br />
- Adenovirus, Influenza, parainfluenza y rinovirus<br />
III. Clasificación<br />
• Otitis media aguda<br />
• Otitis media aguda recurrente<br />
• Otitis media con efusión<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Otalgia<br />
• Fiebre<br />
• Irritabilidad<br />
• Vómitos<br />
• Rechazo del alimento<br />
• Disminución transitoria de la audición<br />
• Diarrea<br />
• Otorrea<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Parotiditis en fase inicial<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Cultivo y antibiograma ante secreción purulenta, otros de acuerdo a criterio del especialista<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Medidas generales<br />
- Vaporización<br />
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO<br />
- Descongestionantes de acuerdo a criterio médico<br />
• Específico<br />
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días<br />
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días<br />
81
82<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días<br />
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más<br />
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de<br />
50 mg/kg./día en 3 dosis.<br />
- Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO durante 10 días<br />
• Quirúrgico<br />
Según criterio del especialista<br />
IX. Complicaciones<br />
• Perforación de membrana timpánica<br />
• Pérdida auditiva<br />
• Laberintitis purulenta<br />
• Mastoiditis<br />
• Parálisis del nervio facial<br />
• Osteomielitis del hueso temporal<br />
• Complicaciones meníngeas y extrameníngeas<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todo menor de 2 meses<br />
• Todas las complicaciones<br />
XI. Criterio de referencia<br />
Según el grado de complicación y requerimiento de tratamiento quirúrgico<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control en consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento y al concluir el<br />
mismo<br />
XIII. Criterios de alta<br />
Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones<br />
I. Definición<br />
LARINGITIS AGUDA - LARINGOTRAQUEITIS<br />
(CIE10 J04)<br />
Infección aguda, progresiva, recidivante, autolimitada que compromete laringe, traquea<br />
y bronquios. Es la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea y estridor inspiratorio<br />
en niños de 6 meses a 3 años.<br />
Pediatría
II. Etiología<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Viral<br />
- Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, VRS y Adenovirus<br />
• Bacteriana (ocasionalmente)<br />
- Estreptococcus, Estafilococcus y Haemophilus<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Generalmente precede de síntomas gripales<br />
• Fiebre<br />
• Obstrucción variable de la vía aérea<br />
• Tos crupal o perruna<br />
• Disnea progresiva<br />
• Signos de hipoxemia<br />
• Alteración del estado de conciencia<br />
Grados de obstrucción laringea<br />
• Grado I : disfonía (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio<br />
• Grado II : disfonía, estridor permante (en reposo o llanto), tiraje leve<br />
• Grado III: disfonía, estridor permanente y más acentuado, tiraje intenso, polipnea,<br />
signo de hipoxemia, (inquietud, palidez, sudoración y taqucardia), disminución de la<br />
expansión pulmonar y del murmullo vesicular.<br />
• Grado IV: disfonía, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis y<br />
compromiso de la conciencia.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Aspiración de cuerpo extraño<br />
• Crup diftérico<br />
• Epiglotitis<br />
• Sarampión<br />
• Angioedema<br />
• Absceso retrofaríngeo<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Paciente internado:<br />
• Radiografía de cuello AP y lateral<br />
• Hemograma y PCR<br />
83
VIII. Tratamiento médico<br />
84<br />
• Medidas generales<br />
- Ambiente tranquilo<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Especifico<br />
Grado I: Tratamiento domiciliario<br />
- Alimentación fraccionada<br />
- Vaporización<br />
- Manejo de la fiebre<br />
- Control por consultorio en 24 horas<br />
- Pautas de control<br />
Grado II:<br />
- Además de las medidas anteriores:<br />
- Nebulizaciones: adrenalina solución 0.05 ml/kg/dosis + agua destilada 3 ml, repetir<br />
en 30 min según respuesta.<br />
- Dexametasona 0.2 mg/kg/dosis IM<br />
- Si la respuesta es favorable, control en 24 hrs.<br />
- Si a las 2 horas no hay respuesta, internación<br />
Grado III:<br />
- Además de las medidas anteriores:<br />
- Vigilancia estricta, evitando exámenes y procedimientos innecesarios<br />
- No despertar al niño si duerme<br />
- Considerar vía venosa periférica<br />
- Monitorización por oximetría de pulso<br />
- Oxigenoterapia en carpa de vapor frío<br />
- De acuerdo a evolución, si no hay mejoría, derivar a UTI Pediátrica<br />
Grado IV:<br />
- Manejo por Terapia Intensiva Pediátrica para soporte ventilatorio<br />
IX. Complicaciones<br />
• Asfixia por obstrucción<br />
• Neumotórax<br />
• Edema pulmonar<br />
• Sobre infección bacteriana<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Grado II con evolución desfavorable<br />
• Grado III y IV<br />
XI. Criterio de referencia<br />
Grado III, IV, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica<br />
Pediatría
XII. Control y seguimiento<br />
Pediatría<br />
De acuerdo a la evolución y Grado<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
Solucionado el cuadro agudo<br />
Resueltas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
EPIGLOTITIS<br />
(CIE10 J05)<br />
Infección de la epiglotis y de las áreas adyacentes, de curso rápido, progresivo y potencialmente<br />
fatal.<br />
II. Etiología<br />
Bacteriana:<br />
• Haemophilus influenzae, en raras ocasiones por Estafilococo, Estreptococo piógenes,<br />
E. pneumoniae<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Inicio brusco<br />
• Fiebre<br />
• Cefalea<br />
• Disfagia<br />
• Odinodifagia<br />
• Signos de dificultad respiratoria progresiva que puede evolucionar en pocas horas a la<br />
obstrucción respiratoria completa<br />
• Estridor inspiratorio<br />
• Paciente sentado con : boca abierta, sialorrea y protrusión lingual<br />
• En casos severos, palidez, cianosis y alteración de la conciencia<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Laringotraqueobronquitis<br />
• Absceso retrofaríngeo<br />
• Difteria<br />
85
86<br />
• Absceso periamigdalino<br />
• Uvulitis<br />
• Angioedema<br />
• Aspiración de cuerpo extraño<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hemograma<br />
• PCR<br />
• Velocidad de eritrosedimentación<br />
• Rx. lateral de cuello (epiglotitis)<br />
• Gasometría en casos especiales<br />
• Hemocultivo y antibiograma<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Medidas generales<br />
- Ayuno<br />
- Oxigenoterapia<br />
- Fluidoterapia<br />
- Establecer vía aérea permeable<br />
- Aspiración de secreciones<br />
• Específico:<br />
- Ceftriaxona 100 mg/Kg./dosis IV. STAT, luego 50mg/kg/día IV cada 12 o 24 hrs,<br />
por 7 días, dosis máxima 4 g/24 hrs<br />
- Cefotaxima 100 mg/kg./día IV cada 6 a 8 hrs, dosis máxima 12g/24 hrs.<br />
- Cloranfenicol (alternativo) de 50 a 100 mg/kg./día IV. en 4 dosis por 7 días<br />
IX. Complicaciones<br />
• Obstrucción de la vía aérea<br />
• Hipoxia<br />
• Neumo-mediastino<br />
• Neumotórax<br />
• Diseminación hematógena de H. influenza<br />
IX. Criterios de hospitalización<br />
Ante la sola sospecha clínica<br />
X. Criterio de referencia o derivación<br />
Debe ser manejado en UTI<br />
XI. Criterio de alta<br />
Solucionado el cuadro agudo<br />
Resueltas las complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 15<br />
NEUMONÍA - BRONCONEUMONÍA<br />
(CIE10 J18, J22)<br />
Inflamación aguda y consolidación del parénquima pulmonar<br />
• Bronconeumonía: proceso multifocal bilateral, frecuente en menores de 2 años<br />
• Neumonía: proceso localizado, segmentario o lobar frecuente en mayores de tres años<br />
II. Etiología<br />
Recién nacidos a 2 meses<br />
• Bacterias:<br />
- Eherichia coli, Estreptococcus del grupo B, Estafilococcus aureus<br />
Proteus, Klebsiella, Enterobacter<br />
• Virus<br />
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza A y B<br />
De 3 meses a 4 años<br />
• Bacterias<br />
- Estreptococcus pneumoniae, Haemophius influenzae tipo B, Estafhilococcus aureus,<br />
Klebsiella, Micoplasma, Chlamidia Trachomatis<br />
• Virus<br />
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Rinovirus<br />
Mayores de 4 años<br />
Bacterias:<br />
- Estreptococcus pneumoniae, Micoplasma, Clamidia trachomatis, Estafilococcus<br />
aureus, Klebsiella.<br />
III. Clasificación<br />
• Anátomo - clínica:<br />
- Neumonía lobar o segmentaria<br />
- Neumonía lobulillar o bronconeumonía<br />
- Neumonía intersticial o bronquiolitis<br />
- Pleuroneumonía<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Letargia<br />
• Anorexia<br />
87
88<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Fiebre o hipotermia (Menores de 2 meses)<br />
• Diferente grado de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, taquipnea,<br />
retracción costal)<br />
• Cianosis<br />
• Tos<br />
• Agregados pulmonares: estertores crepitantes y subcrepitantes, roncus y sibilancias)<br />
• Síndromes: de condensación, de sustitución<br />
• Dolor abdominal<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Radiológico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Aspiración de cuerpo extraño<br />
• Edema agudo de pulmón Asma bronquial<br />
• Bronquiolitis<br />
• Absceso pulmonar<br />
• Tuberculosis<br />
• Ileo paralítico<br />
• Abdomen agudo<br />
• Insuficiencia cardiaca congestiva de diversa etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo, VES<br />
• Recuento de plaquetario<br />
• Proteína C reactiva cuantitativa<br />
• Hemocultivo<br />
• Gasometría arterial (de acuerdo al grado de dificultad respiratoria)<br />
• Rayos X de tórax PA, lateral y oblicua.<br />
• Tinción Gram y cultivo en secreciones bronquiales<br />
• Citoquímico, tinción de gram y cultivo en líquido pleural<br />
• Detección de IgM específica para Micoplasma pneumoniae y Chlamidia Trachomatis<br />
• Inmunofluorescencia para antígenos vírales<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Medidas generales<br />
- Ayuno e hidratación de acuerdo a gravedad<br />
- Mantener permeabilidad vía aérea<br />
- Sonda oro o nasogástrica según estado clínico<br />
- Posición semi fowler<br />
- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base<br />
- Oxigeno húmedo complemetario según necesidad<br />
- Control de fiebre por medios físicos<br />
- Aspiración de secreciones<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Específico<br />
De acuerdo a la edad y considerando etiología:<br />
• Recien nacidos a 1 mes<br />
- Ampicilina 100 – 200 mg./kg. IV. cada 12 horas más Gentamicina 5 mg/Kg. IV.<br />
cada 12 horas de 10 a 14 días de tratamiento.<br />
- Cefotaxima 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Amikacina 15 mg/Kg. IV. cada 12<br />
horas de 14 a 21 días de tratamiento.<br />
- Cloxacilina 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Vancomicina 20 mg/Kg. IV. cada 12<br />
horas por 21 días.<br />
• En lactantes menores de 1 a 3 meses<br />
- Penicilina G sódica 100.000 a 200.000 UI/Kg./día repartido en 4 a 6 dosis intravenosa<br />
mas Gentamicina 7,5 mg/Kg./día repartido en 3 dosis durante 7 a 10 días.<br />
- Ampicilina 40 mg/Kg./día cada 6 horas mas Gentamicina 5 mg/Kg./día cada 8<br />
horas o Cefotaxina 100 mg/Kg./día intravenosa cada 6 horas durante 7 a 10 días<br />
- Ceftriaxone 50 a 75 mg/Kg./día cada 12 horas o cada 24 horas<br />
- Ampicilina mas Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg.<br />
• En Pre escolares y escolares<br />
- Penicilina G sódica 100.000 UI/Kg./día en 4 dosis intravenosa si la evolución es<br />
favorable se puede continuar con Penicilina Procainica 50.000 UI/Kg./día IM, cada<br />
12 horas, hasta completar los 7 días.<br />
- Si la evolución es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neumonía<br />
de focos múltiples o presencia de bulas, se administra Cloxacilina 100 a 150<br />
mg/Kg./día IV cada 6 horas, durante 21 días como mínimo, más Cloranfenicol 50 a<br />
75 mg/Kg./día IV, cada 6 horas 14 días.<br />
- En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generación como:<br />
Cefotaxima 100 mg/Kg. Día, IV cada 6 horas o Ceftriaxone a 100 mg/Kg./cada 12<br />
ó 24 horas IV.<br />
- Ante la sospecha de Chlamidia trachomatis, utilizar Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./<br />
día VO por 3 días cada 24 horas.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
De las complicaciones<br />
X. Complicaciones<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Acidosis respiratoria<br />
• Derrame pleural<br />
• Empiema<br />
• Neumatocele<br />
• Neumotorax<br />
• Neumomediatino<br />
• Atelectacia<br />
• Sepsis<br />
• Meningoencefalitis<br />
• Enfisema<br />
89
XI. Criterios de hospitalización<br />
90<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Todo paciente diagnosticado o según criterio médico<br />
XII. Criterios de referencia<br />
En caso de complicación<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• A las 72 horas del alta por consultorio externo<br />
XIV. Criterio de alta<br />
• Ausencia de signos de dificultad respiratoria<br />
• Resolución clínica y radiológica de las complicaciones<br />
I. Definición<br />
Norma N° 16<br />
ASMA BRONQUIAL<br />
Enfermedad Reactiva de las Vías Respiratorias.<br />
(CIE10 J45)<br />
Enfermedad pulmonar obstructiva reversible y recurrrente, causada por hiperreactividad<br />
de las vías respiratorias.<br />
II. Etiología<br />
Multifactorial:<br />
- Autónomos<br />
- Inmunitarios (polvos, pólenes, epitelios)<br />
- Infecciosos (virales y bacteranos)<br />
- Endocrinos (embarazo, menstruacion, tirotoxicosis)<br />
- Psicologicos (Stress, emociones , transtornos de conducta).<br />
- Predisponentes ( herencia, atopia personal o familiar)<br />
III Clasificación.<br />
• Por la etiología<br />
- Extrínseco: Hipersensibilidad tipo I o atopia a alergenos.<br />
- Intrínseco: Hiperreactividad de la vía aérea<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Por curso evolutivo:<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tipo Síntomas Síntomas Nocturnos<br />
Severa persistente<br />
Moderada persistente<br />
Leve persistente<br />
Intermitente<br />
• Por exacerbación de crisis aguda:<br />
Tomando de American Academy of Pediatrics. Practice parameters: The office management<br />
of acute exacerbations of asthma in children Pedriatrics 1994; : 119126.<br />
IV Manifestaciones clínicas<br />
Continuos, limitan la actividad física<br />
Ataques diarios que afectan la actividad física<br />
> 1 vez a la semana<br />
---<br />
Varian de acuerdo a la edad del paciente:<br />
• Sensación de falta de aire<br />
• Agitación<br />
• Cianosis<br />
• Palidez<br />
• Diaforesis<br />
• Disfonia<br />
• Letargia<br />
• Pulso paradójico<br />
• Tos de tono sordo, seca y crónica<br />
• Tiraje intercostal<br />
• Taquipnea<br />
• Disminución de vibraciones locales<br />
Frecuentes<br />
Una vez a la semana<br />
> 2 veces al mes<br />
---<br />
Signos y Síntomas Leve Moderada<br />
Grave<br />
Frecuencia Respiratoria<br />
Estado de Alerta<br />
Disnea<br />
Pulso paradójico<br />
Uso de músculos accesorios<br />
Coloración de piel<br />
Ascultación del tórax<br />
Saturación de O2<br />
PCO2<br />
PEF<br />
Alta < 30 %<br />
Normal<br />
Habla normal<br />
< 10 mmHg<br />
No<br />
Normal<br />
Sibilancias en inspiración<br />
> 95 %<br />
50 %<br />
Disminuido<br />
Habla palabras<br />
> 20 mmHg<br />
Generalizado<br />
Cianosis<br />
Silencio respiratorio<br />
< 90 %<br />
> 40mmHg<br />
< 50 % basal<br />
91
92<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hipersonaridad percutoria<br />
• Disminución del murmullo vesicular<br />
• Espiración prolongada<br />
• Sibilancias<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
• Broncoquiolitis (VRS)<br />
• Neumonía<br />
• Crup<br />
• Tuberculosis<br />
• Bronquitis obliterante<br />
• Bronquitis<br />
• Sinusitis<br />
• Fibrosis quistica<br />
• Anillos vasculares<br />
• Tumores torácicos<br />
• Reflujo gastroesofagico<br />
• Neumonitis por hipersensibilidad<br />
• Aspiración de cuerpo extraño<br />
• Tos psicógena<br />
• Displacia broncopulmonar<br />
• Edema pulmonar<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
De acuerdo a gravedad y criterio médico:<br />
• Rayos X. Tórax<br />
• Rayos X. de senos paranasales<br />
• Examen microscópico de esputo – investigación de eosinófilos en secreción nasal<br />
• Pruebas funcionales respiratorias<br />
• Gasometria arterial<br />
• Hemograma<br />
• Broncoscopia<br />
• Electrolitemia<br />
• Determinación de inmunoglobulinas<br />
Estudio de factores etiológicos: prueba de radioalergo absorción (RAST), pruebas de<br />
broncoprovocación, pruebas de esfuerzo, pruebas alérgicas cutánea (a mayores de 5<br />
años).<br />
Pediatría
VIII. Tratamiento médico<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales<br />
• Evitar contactos con alergenos (ácaros, insectos, hongos, humo de tabaco, pelo de<br />
mascotas, etc).<br />
• Evitar alimentos con conservantes<br />
• Severa resistente<br />
• Preventivo de largo plazo<br />
- Corticoide inhalado con dosificador medido mg/día:<br />
• Beclometasona 42 ug /dosis<br />
- Corticoide de acción prolongada 2 veces al día:<br />
Si es necesario se debe adicionar al manejo corticoide por vía oral si es posible en<br />
dosis alterna por las mañanas: Prednisona 1- 2 mg/kg./día.<br />
• Rescate rápido<br />
- Bronco dilatador de acción corta, beta 2 agonista inhalado sin exceder 3-4 veces al<br />
día:<br />
• Salbutamol 100 ug /dosis (50 - 100 ug cada 20 minutos), 4 dosis ó<br />
• Epinefrina al 1/1.000 (0.1-0.2 ml/Kg. cada 15 a 20 minutos), 3 dosis<br />
• Moderada persistente<br />
- Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria<br />
• Corticoide inhalado de dosis medida 400 a 800 ug o nebulizado de acción prolongada<br />
• Rescate rápido<br />
• Broncodilatador de acción corta inhalado, beta 2 agonista, o bromuro de ipratropio<br />
(inhalador al 0.03%, 0.25%, 250 ug) sin exceder 3 a 4 veces al día de acuerdo a la<br />
necesidad.<br />
Leve Persistente<br />
• Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria<br />
Puede ser corticoide inhalado<br />
• Rescate rápido<br />
• Bronco dilatador de acción corta inhalado beta 2 agonista, ó bromuro de ipratropio<br />
- Intermitente<br />
No necesita tratamiento a largo plazo:<br />
- Rescate rápido<br />
Con broncodilatador de acción corta beta 2 agonista en caso de ser necesario o una<br />
vez a la semana con síntomas y la intensidad del tratamiento depende de la severidad<br />
del ataque. Beta 2 agonista inhalado o cromoglicato sódico antes del ejercicio<br />
o exposición a alergeno.<br />
93
94<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Crisis asmática<br />
• Mantener vía áerea permeable, oxigenación y ventilación adecuada<br />
• Salbutamol nebulizado de 100 ug, 3 dosis con intérvalos de 15 a 20 minutos ó<br />
Epinefrina (1/1000) de 0,1 a 0,2 ml / Kg súbcutaneo 3 dosis con intervalos de 15 a 20<br />
minutos<br />
• Prednizona de 1-2 mg/kg/ día, durante 3 días<br />
Si no hay respuesta:<br />
• Aminofilina 3 a 5 mg/Kg/dosis (dosis de ataque). Administrar lento de 15 a 20 minutos,<br />
luego dosis de mantenimiento 0,8 a 1mg/Kg/hora por goteo continuo en soluciones<br />
de mantenimiento.<br />
• Hidrocortisona 10 a 15 mg/kg/dosis IV cada 6 - 8 horas<br />
• Salbutamol inhalado cada 4 horas<br />
De acuerdo a evolución clínica pasar aminofilina a vía oral (Teofilina 5-10 mg/Kg/día/cada<br />
6-8 horas), (Prednisona 1-2 mg/Kg/día y mantener el Salbutamol).<br />
*La administración de Salbutamol aerosol se debe realizar con Aerocámara<br />
IX. Complicaciones<br />
• Infecciones respiratorias sobreagregadas<br />
• Deterioro progresivo de la función pulmonar<br />
• Falla respiratoria<br />
• Neumotórax<br />
• Enfisema subcutánea y mediastinico<br />
• Atelectasias<br />
• Bronquiectasias<br />
• EPOC<br />
• Hipertrofia de la musculatura accesoria<br />
• Fibrosis pulmonar<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Sin respuesta a terapia de rescate en base a b 2 agonista por 3 veces con intérvalo de<br />
mínimo 20 minutos<br />
• Asma grave y estado asmático<br />
• Presencia de complicación<br />
• Condiciones adversas en el hogar que no garanticen cumplir el tratamiento<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Inminencia de falla respiratoria a UTI.<br />
• Todos los pacientes deben ser valorados por especialista en Inmunoalergología y<br />
Neumología Pediátrica<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control mensual con el especialista o más frecuente en caso necesario<br />
Pediatría
XIII Alta médica<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• De acuerdo a evolución y criterio médico<br />
• Ausencia de complicaciones<br />
• Crisis asmática resuelta<br />
I. Definición<br />
CAPÍTULO XI<br />
ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO<br />
Norma N° 17<br />
ESTOMATITIS<br />
(CIE 10 K12)<br />
Ulceración e inflamación de la mucosa de la cavidad oral<br />
II. Etiología<br />
Causas infecciosas:<br />
• Causas vírales<br />
- Virus Herpes simple tipo I, Enterovirus Coxsackie A 4 (Herpangina), Enterovirus<br />
Coxsackie A 16<br />
• Causas bacterianas<br />
- Bacilo fusiforme y espiroqueta<br />
• Causas micóticas<br />
- Cándida albicans<br />
Causas no infecciosas:<br />
- Traumatismo oral (cepillado, ortodoncia)<br />
- Quimioterapia<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Varía de acuerdo a las siguientes entidades:<br />
I. Definición<br />
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA<br />
(CIE10 B00)<br />
Erupción aguda vesículo ulcerativa de la mucosa oral, de evolución cíclica y remisión<br />
espontánea. Con un periodo de incubación 5 a 7 días.<br />
95
II. Etiología<br />
96<br />
Virus del Herpes simple tipo I<br />
III Clasificación<br />
De acuerdo a su evolución:<br />
• Primo infección<br />
• Recidivante (como boqueras)<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Comienzo brusco<br />
• Dolor local<br />
• Halitosis<br />
• Fiebre elevada<br />
• Rechazo al alimento<br />
• Salivación<br />
• Lesión inicial vesicular ( rara vez se observa ), lesión residual: erosíón de 2 a 10 mm de<br />
diamétro cubierta por membrana amarillo grisácea que al desprenderse deja una verdadera<br />
úlcera.<br />
• Encías tumefactas y sangrantes<br />
• Lesiones residivantes( boqueras), ubicada más en la únión cutáneo-mucosa, con dolor<br />
local, hormigueo y picor.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Ver cuadro (página 229)<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• No requiere<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
• Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento<br />
Específico de acuerdo a criterio médico<br />
Aciclovir a dosis de 15 a 20 mg./kg./día cada 6 horas vía oral durante 5 - 7 días<br />
Pediatría
IX. Complicaciones<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Anorexia<br />
• Desequilibrio hidroelectrolítico<br />
• Herpes ocular, cutáneo y del sistema nerviosos central (inmunodeprimidos)<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
• No se hospitaliza<br />
XI. Criterio de referencia<br />
• No requiere<br />
XII. Control y seguimiento.<br />
• Por consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento<br />
XIII. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y complicaciones<br />
I. Definición<br />
HERPANGINA<br />
(CIE10 B08.5)<br />
Estomatitis epidémica en lactantes y niños mayores de dos años; de remisión espontánea<br />
entre los 3 a 5 días<br />
II. Etiología<br />
Virus Coxsackie tipo A 4<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Fiebre de intensidad moderada<br />
• Malestar general leve<br />
• Mialgias<br />
• Disfagia<br />
• Rechazo al alimento<br />
• Vesículas pequeñas de 1 a 2 mm, de color grisáceo en los pilares amigdalinos, paladar<br />
blando y amígdalas; que se convierten en úlceras superficiales pocas veces mayor de<br />
5 mm. No afecta las encías.<br />
• Recurrencia: ninguna<br />
• Inmunidad permanente a la cepa infectante<br />
97
V. Diagnóstico<br />
98<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Faringoamigdalitis estreptocócica y estafilocócica<br />
• Estomatitis herpética<br />
• Aftas recurrentes<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
El diagnóstico se basa en los síntomas y las lesiones características, Se confirma aislando<br />
el virus en las lesiones ó demostrando una elevación del título de anticuerpos específicos.<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales:<br />
• Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía<br />
oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
• Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento<br />
Específico:<br />
No existe tratamiento específico<br />
IX. Complicaciones<br />
• Desequilibrio hidroelectrolítico<br />
• Meningitis aséptica<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
En caso de complicaciones<br />
XI. Criterio de referencia<br />
De acuerdo a las complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento.<br />
Control a las 48 hrs en consulta externa<br />
XIII. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ENFERMEDAD O SÍNDROME MANO – PIE - BOCA<br />
(CIE10 B08.8)<br />
Enantema vesiculoso en la mucosa bucal y paladar, con lesiones similares en palma de las<br />
manos y planta de los pies, ocasionalmente en área del pañal.<br />
Remisión espontánea en una semana<br />
II. Etiología<br />
• Virus Coxsackie tipo A 16<br />
• Enterovirus 71<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Fiebre<br />
• Dificultad para la alimentación<br />
• Vesículas en orofaringe posterior, que se exacerban y producen úlceras dolorosas<br />
• Erupción vesicular o manchas eritematosas en palmas y plantas de los pies<br />
• Recurrencia: No existe<br />
V. Diagnóstico<br />
Clínico.<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Ver cuadro pag. 106 - 107<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
No requiere<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Sintomático, analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /kg./dosis cada 4 o<br />
6 hrs vía oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./dosis cada 8 hrs. vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio después del alimento<br />
Específico<br />
No existe<br />
99
IX. Complicaciones<br />
100<br />
• Meningitis aséptica<br />
• Encefalitis<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
En caso de complicaciones<br />
XI. Criterio de referencia<br />
De acuerdo a las complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Control a las 48 hrs en consulta externa<br />
XIII. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y complicaciones<br />
I. Definición<br />
GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA/<br />
GINGIVITIS DE VINCENT/ GINGIVITIS POR FUSOESPIROQUETAS/<br />
BOCA DE TRINCHERA<br />
(CIE10 A69.1)<br />
Infección no contagiosa de la mucosa gingival producida por la asociación de Bacílos<br />
fusiformes y Espiroquetas orales.<br />
II. Factores predisponentes<br />
• Falta de higiene oral<br />
• Estado físico e inmunulógico deficiente<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Fiebre<br />
• Malestar general<br />
• Aliento fétido<br />
• Gingivitis que evoluciona con rapidez a la ulceración<br />
• Seudomembrana sobre las encías<br />
• Linfadenopatías<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
Clinico<br />
VI. Dinóstico diferencial<br />
Ver cuadro pag. 106 - 107<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
No requiere<br />
VIII. Tratamiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales:<br />
• Sintomático o analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4<br />
o 6 hrs vía oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento<br />
Específico:<br />
Amoxicilina + ácido clavulanico 50 mg /Kg/ día via oral por 7 a 10 días<br />
Quirúrgico:<br />
Desbridamiento conservador de los tejidos necróticos<br />
IX. Complicaciones<br />
Sobreinfección de úlceras existentes (Inmunodeprimidos)<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
En caso de complicaciones y para desbridamiento de membranas<br />
XI. Criterio de referencia<br />
De acuerdo a las complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
En consulta externa a las 48 horas<br />
XIV. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y las complicaciones<br />
101
I. Definición<br />
102<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ESTOMATITIS AFTOSA<br />
(CIE10 K12.0)<br />
Enfermedad oral ulcerativa, frecuente en los niños, casi siempre recurrente, que puede<br />
aparecer en forma aislada ó como parte de una enfermedad multisistémica.<br />
II. Etiología<br />
• Factores externos: virus y bacterias<br />
• Factores internos: hipersensibilidad a alimentos, medicamentos, trastornos endocrinos,<br />
alteración en la regulacion del sistema inmunitario.<br />
• Factores predisponentes: traumatismos, stress emocional, bajos niveles de hierro y<br />
de ferritina, deficit de vitamina B12 y folatos, menstruación.<br />
III. Clasificación de acuerdo al tamaño, duración y tendencia de las lesiones a la<br />
cicatrización:<br />
• Estomatitis aftosa leve<br />
• Estomatitis aftosa grave<br />
• Estomatitis aftosa herpetiforme<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Estomatitis aftosa leve<br />
• Úlceras de diámetro menor e 1 cm, redondas u ovales de color gris y un halo rojizo en<br />
labios y mucosa oral<br />
• Fiebre<br />
• Malestar general<br />
• Aliento fétido<br />
• Recurrencia común. Curación sin cicatrización a los 7 a 14 días<br />
Estomatitis aftosa grave<br />
• Úlceras de más de 1 cm. y más profundas<br />
• Úlceras en cualquier parte de la mucosa en especial labios, paladar blando y pilares<br />
amigdalinos.<br />
• Se resuelven en 6 semanas<br />
• Dejan cicatriz submucosa<br />
Estomatitis aftosa herpetiforme<br />
• Vesículas múltiples (hasta 100), de 1 a 2 mm, de color amarillo, que pueden coalecer<br />
y producir úlceras<br />
• Ubicación: Región anterior de la boca, la lengua y suelo de la boca<br />
• Pueden dejar cicatriz<br />
• Cuadro se resuelve en 7 a 10 días<br />
• Recurrencia común<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Otras enfermedades sistemicas:<br />
• Deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B, zinc)<br />
• Discracias sanguíneas<br />
• Enfermedad intestinal inflamatoria<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
No necesarios<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales:<br />
• Sintomático Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o<br />
6 hrs vía oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 horas vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento<br />
Específico<br />
Sintomático<br />
IX. Complicaciones<br />
Sobreinfección<br />
Desequilibrio hidroelectrolítico<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
De acuerdo a las complicaciones<br />
XI. Criterio de referencia<br />
En caso de complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
En consultorio externo a las 48 horas<br />
XIII. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y las complicaciones<br />
103
I. Definición<br />
104<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
CANDIDIASIS ORAL/ MONILIASIS ORAL / MUGUET<br />
(CIE10 B37.0)<br />
Infección frecuente en neonatos y lactantes, caracterizado por exudado blanquecino, similar<br />
a copos de nieve en el mucosa del paladar blando, carrillo encías y lengua.<br />
II. Etiología<br />
Cándida albicans<br />
Factores predisponentes<br />
• Prematuridad<br />
• Uso de sonda nasogástrica<br />
• Uso de chupones edulcorados<br />
• Terapia prolongada con antimicrobianos<br />
• Terapia inmunosupresora<br />
• Terapia con corticoides<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Placas blanquecinas ligeramente solevantadas en lengua, carrillos, pueden extenderse<br />
al paladar, amígdalas y faringe.<br />
• Dificultad a la succión y alimentación<br />
• Irritabilidad<br />
V. Diagnóstico<br />
Clínico<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
Considerar todas la Estomatitis antes descritas. (ver cuadro pag. 106 - 107)<br />
VII. Complicaciones<br />
• Eritema en zona del pañal<br />
• Esofagitis por cándida<br />
• Diseminación sistémica<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
Colutorios o limpieza con solución de bicarbonato de sodio ( 1 cucharilla en una taza de<br />
agua hervida) 3 veces al día, por tres días.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento específico<br />
Nistatina en suspensión:<br />
• Neonatos: 100.000 UI cuatro veces /día 7 a 10 días<br />
• Lactantes : 200 000 UI cuatro veces /día.7 a 10 dias<br />
• Niños: 200-400 000 UI 4 veces/día 7 a 10 dias<br />
• Ketoconazol Niños: 3.3 a 6.6 mg/kg/día vía oral cada 12 horas ó 24 hrs por 7 a 10 días<br />
IX. Criterio de hospitalización<br />
De acuerdo a las complicaciones<br />
X. Criterio de referencia<br />
En caso de complicaciones<br />
XI. Control y seguimiento<br />
Control en 5 días en consulta externa<br />
XII. Alta médica<br />
Resuelto el cuadro y las complicaciones<br />
I. Tratamiento médico<br />
PARA TODAS LAS ESTOMATITIS<br />
Medidas generales:<br />
• Analgésicos y antipiréticos: Acetominofén 10 mg /kg/dosis cada 4 o 6 hrs. vía oral ó<br />
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./día cada 8 hrs. vía oral<br />
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales<br />
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad<br />
• Higiene bucal con colutorios de infusión de manzanilla<br />
II. Complicaciones<br />
• Desequilibrio hidroelectrolítico<br />
• Hiporexia y anorexia<br />
• Invasión bacteriana de las ulceraciones<br />
• Infección sistémica en paciente inmunodeprimidos<br />
• Cicatrización en estomatitis aftosa grave y herpetiforme<br />
III. Criterios de hospitalización<br />
• Deshidratación moderada a grave<br />
• Rechazo total a ingerir líquidos o alimentos<br />
• Dolor intenso<br />
• Paciente inmunodeprimido<br />
• Esofagitis por cándida<br />
105
IV. Criterios de referencia<br />
106<br />
Sospecha de enfermedad sistémica<br />
V. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Cita a las 48 horas, para valorar hidratación y tolerancia oral<br />
Consejería<br />
VI. Criterio de alta médica<br />
• Ambulatoria resuelta la patología<br />
• Hospitalaria resuelta la complicación<br />
Tipo<br />
Gingivoestomatitis VHS 1<br />
herpética primaria<br />
Diagnóstico diferencial de las Estomatitis<br />
Organismo<br />
Ubicación<br />
en la boca<br />
Apariencia Tiempo Características<br />
de la lesión<br />
Recurrenc<br />
de duración asociadas<br />
En cualquier parte, Vesículas sobre 7-10 unadías<br />
en especial en base la roja<br />
mucosa anterior<br />
Herpangina Enterovirus, En la parte Vesículas pequeñas 3-5 días<br />
especialmente posterior, el<br />
en de color blanco<br />
Coxsackie A 4 especial en elgrisáceo<br />
paladar blando<br />
Enfermedad de Enterovirus,<br />
las<br />
En la parte posterior Vesículas pequeñas 7 días<br />
manos-pies-boca especialmente<br />
que se erosionan<br />
Coxsackie A 16<br />
formando úlceras<br />
pequeñas<br />
Gingivitis ulcerativa Espiroquetas orales En las encías Tumefacción de Variable, las<br />
necrotizante aguda<br />
y bacilos fusiformes encías de color depende rojo, del<br />
con evolución tratamiento<br />
a<br />
úlceras con una<br />
seudomembrana<br />
necrótica y de color<br />
grisáceo<br />
Fiebre, dolor Como<br />
,adenopatía boqueras<br />
cervical, anorexia,<br />
deshidratación.<br />
Dolor leve, fiebre Ninguna<br />
Ulceras dolorosas, Ninguna<br />
erupciones<br />
papulares ó<br />
vesiculosas en<br />
palmas y plantas,<br />
fiebre común<br />
Posible<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Estomatitis aftosa Desconocido o En la lengua, Ulceras labios, con un7<br />
– 14 díasFiebre,<br />
malestar Común<br />
leve<br />
ninguno y mucosa bucaldiámetro<br />
de en 1 cm, más semanas<br />
especial los labios, profunda que el tipo<br />
el paladar blando de estomatitis leve<br />
submucosa<br />
Estomatitis Desconocido o En cualquier parte Vesículas , 7-10 días Las vesículas Común<br />
herpetiforme ninguno sobre todo en múltiples(hasta la<br />
100) pueden coalecer<br />
parte anterior de de 1 la a 2 mm de<br />
formando úlceras<br />
boca y la lengua diámetro<br />
pequeñas<br />
Fuente: Atención primaria en Pediatría Robert A. Hockeiman<br />
CAPÍTULO XIV<br />
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO URINARIO<br />
NORMA N° 18<br />
INFECCIÓN TRACTO URINARIO<br />
(CIE10 N 39.0)<br />
(RECIÉN NACIDO P 39.3)<br />
La Infección Urinaria es la presencia de un número significativo de gérmenes en las vías<br />
urinarias, parenquima renal ó vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas,<br />
leucocituria y bacteriuria.<br />
II. Etiología<br />
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril, siendo los gérmenes<br />
más frecuentes:<br />
Gérmenes Gram negativos (93%)<br />
• Escherichia coli (80%)<br />
• Klebsiella<br />
• Proteus<br />
• Pseudomona<br />
Gérmenes Gram positivos (6%)<br />
• Stafilococo aureus<br />
• Stafilococo epidermidis<br />
107
108<br />
• Enterococo<br />
• Virus (
Pediatría<br />
• Vómitos<br />
• Diarrea<br />
• Eritema del pañal<br />
• Disuria<br />
• Enuresis<br />
• Polaquiuria<br />
• Orina fétida<br />
• Hematuria<br />
• Irritabilidad<br />
• Convulsiones<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Los síntomas específicos del tracto urinario en este grupo de edad, pueden estar ausentes<br />
o ser tan sutiles que se pasan por alto con facilidad.<br />
Clínica de ITU en escolares y adolescentes<br />
• Disuria<br />
• Polaquiuria<br />
• Enuresis<br />
• Hematuria<br />
• Fiebre<br />
• Dolor en flancos<br />
• Cefalea<br />
• Flujo vaginal<br />
• Fiebre<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clinico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Nefritis intersticiales<br />
• Litiasis renal<br />
• Balanopostitis<br />
• Vulvovaginitis<br />
• Acidosis tubular renal<br />
• Enfermedad quistica renal<br />
• Glomerulonefritis<br />
• Apendicitis<br />
• Tuberculosis renal<br />
• Abuso sexual<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
La ITU se sospecha clínicamente, es respaldado por antecedentes epidemiológicos y se<br />
confirma por urocultivo positivo.<br />
109
110<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Laboratorio<br />
• Examen general de orina<br />
• Urocultivo y antibiograma se considera positivo en:<br />
- Presencia mayor a 100.000 unidades formadoras de colonia (UFC) de germen<br />
uropatógeno en muestra obtenida por técnica de chorro medio.<br />
- Presencia mayor a 10.000 UFC en muestra obtenida por sonda vesical<br />
- Presencia de cualquier numero de UFC en muestra obtenida por punción suprapubica<br />
• Bacteriuria asintomática: se considera cuando se reportan urocultivos positivos con el<br />
mismo germen en al menos dos muestras obtenidas en días distintos (cuadro que no<br />
requiere tratamiento).<br />
• Hemograma<br />
• Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacion (VES), proteína C reactiva<br />
(PCR)<br />
• Química sanguínea: (obligatorio en todo paciente con antibióticos que requieran<br />
adecuacion de dosis en función renal alterada, ej. aminoglucocidos).<br />
- Creatinina<br />
- Nitrógeno ureico sérico<br />
Interpretación de resultados para determinar nivel de ITU (criterios de Jodal modificados).<br />
Criterios no válidos en neonatos ni lactantes<br />
- Leucocituria >25 en varones o >50 en mujeres<br />
- Disminución en la capacidad para concentrar orina<br />
- Leucocitosis > 20.000 mm3<br />
- VES >25<br />
- PCR >2 mg/dl<br />
- Retención de creatinina y NUS de acuerdo a edad<br />
FIEBRE MAYOR A 38.5 °C Y MAS DE 2 CRITERIOS DE JODAL MODIFICADAS SE ASO-<br />
CIAN CON ITU ALTO.<br />
IMAGENOLOGIA<br />
• Ecografía renal y de vías urinarias<br />
• Uretrocistograma miccional (dos a tres semanas después del episodio agudo)<br />
• Uretrocistograma miccional indirecto por centilligrafía DTPA ( esta indicado en niñas o<br />
para seguimiento de reflujo vesico ureteral).<br />
• Gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA)<br />
Indicaciones para evaluación de tracto urinario en ITU.<br />
• Todo paciente menor de 7 años con ITU tiene indicación de ecografía renal y vías<br />
urinarias<br />
• Todo lactante con ITU, paciente pediátrico con ITU complicada menor a 5 años o ITU<br />
recurrente tiene indicación de uretrocistograma miccional.<br />
• Toda niña con 2do o 3er episodio de ITU bajo clínicamente documentada y/o antecedente<br />
familiar de reflujo vesicoureteral tiene indicación de ecografía renal y<br />
uretrocistograma miccional.<br />
• Todo paciente con reflujo vesicoureteral tiene indicación para gamagrafía renal con<br />
DMSA<br />
Pediatría
VIII Tratamiento médico<br />
Pediatría<br />
Indicaciones generales:<br />
• Valorar hidratación<br />
• Control térmico<br />
• Inicio de alimentación<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento específico paciente hospitalizado<br />
• En neonatos de acuerdo a peso, edad y pruebas de función renal se sugiere: ampicilina/<br />
gentamicina ó cefotaxime con modificaciones de acuerdo a reporte de cultivo; tiempo<br />
de tratamiento 10 a 14 días (para dosis ver capítulo de sepsis neonatal).<br />
Tratamiento específico paciente ambulatorio<br />
• Podrá iniciarse antibióticos vía oral ej. amoxicilina, cefradina, cotrimoxazol o ácido<br />
nalidíxico por 7 - 10 días, debiendo realizar modificaciones de acuerdo a reporte de<br />
urocultivo.<br />
• Luego continuar con profilaxis de tracto urinario hasta completar evaluación de tracto<br />
urinario<br />
Antibiótico Dosis mg/kg./día Intervalos hrs.<br />
Parenteral<br />
Ampicilina<br />
Cefotaxime<br />
Gentamicina<br />
Vía Oral<br />
Acid Nalidíxico<br />
Amoxicilina<br />
Cefradina<br />
Trimetropin<br />
Sulfa Metoxazol<br />
100 – 200<br />
100 – 200<br />
7,5<br />
50 – 55<br />
25 – 100<br />
50 – 80<br />
6 – 12<br />
30 – 50<br />
Indicación de profilaxis de vías urinarias<br />
• Paciente en espera de completar evaluación de tracto urinario<br />
• Paciente con reflujo vesico ureteral<br />
• Paciente con ITU recurrente<br />
La quimioprofilaxis debe administrarse en dosis nocturna, a razón de:<br />
• Neonatos y lactantes menores de 2 meses<br />
- Amoxicilina: 20 mg/kg/dosis<br />
- Cefradina: 15 mg/kg./dosis<br />
• Otros pacientes pediátricos<br />
- Nitrofurantoina a: 1-2 mg/kg/dosis<br />
- Trimetropin/sulfametoxazol: 2/10 mg/kg/dosis<br />
6<br />
8<br />
8<br />
6<br />
8<br />
6 – 8<br />
12<br />
12<br />
111
IX. Tratamiento quirúrgico:<br />
112<br />
• No Tiene<br />
X. Complicaciones<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Absceso renal cortical<br />
• Absceso perirenal<br />
• Epididimo orquitis<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Nefropatía de reflujo<br />
• Malakoplakia (raro)<br />
• Pielonefritis xantogranulomatosa (raro)<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• ITU neonatal<br />
• ITU complicada (criterio clínico)<br />
• ITU con complicaciones<br />
• ITU por hongos<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Paciente con reflujo vesico ureteral u otra uropatía asociada<br />
• Paciente con deterioro de la función renal<br />
• Paciente complicado<br />
• Nefropatía de reflujo (cicatrices renales)<br />
• ITU por gérmenes no habituales (ej. Pseudomona, cándida, etc.)<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Todo paciente con ITU complicada deberá tener un urocultivo de control al 3er día de<br />
tratamiento y al concluir el mismo.<br />
• Todo lactante o pre -escolar con ITU sin uropatía deberá tener un seguimiento por 6 meses<br />
con urocultivo bimensual y preferiblemente manteniendo profilaxis de vías urinarias.<br />
• Todo paciente con antecedente de ITU y uropatía (ej. reflujo vesico ureteral) deberá<br />
tener control periódico de urocultivo: mensual por 3 meses, bimensual por 6 meses y<br />
luego trimestralmente, manteniendo profilaxis de vías urinarias.<br />
• Todo paciente con Nefropatía de reflujo (cicatrices renales) deberá tener controles de<br />
presión arterial.<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
Alta hospitalaria<br />
• Mejoría clinica del paciente<br />
• ITU complicada en tratamiento vía oral<br />
Alta médica<br />
• Lactante o pre-escolar con ITU sin uropatia y luego de 6 meses de seguimiento<br />
• Paciente pediátrico con ITU sin uropatia<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 19<br />
SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO<br />
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA<br />
(CIE10 N05)<br />
Entidad clínica de instalación brusca caracterizada por edema, oliguria, hematuria,<br />
hipertensión arterial y retención de elementos azoados dos o tres semanas después de<br />
una infección estreptocócica.<br />
II. Etiología<br />
Ha quedado establecida la relación entre el estreptococo beta hemolítico del grupo A y<br />
el desarrollo de glomerulonefritis aguda siendo identificadas cepas nefritogénicas tipificadas<br />
a partir de los antígenos M reconociéndose en la actualidad los serotipos M1, 2, 4,<br />
12,18,25,49,55,57, 60; e inclusive estreptococos del grupo C (zooepidermicus).<br />
III. Clasificación<br />
• No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Los primeros signos de enfermedad se inician dos a tres semanas después del cuadro<br />
infeccioso( de vías respiratorias altas o piel) y algunas veces aún con signos del cuadro<br />
infeccioso precedente, presentándose:<br />
• Astenia, adinamia, hiporexia, irritabilidad<br />
• Edema<br />
• Cefalea<br />
• Vómitos<br />
• Dolor abdominal<br />
• Hematuria macroscópica de aproximadamente 1 a 2 semanas de duración<br />
• Hematuria microscópica (puede persistir varios meses)<br />
• Oliguria (desaparece después de la primera semana)<br />
• Hipertensión arterial (75%) (ver capitulo de hipertensión arterial)<br />
• Ingurgitación yugular<br />
• Taquicardia<br />
• Ritmo de galope<br />
• Hepatomegalia<br />
• Convulsiones (20%)<br />
• Hiperazoemia (con normalización a las 4 semanas)<br />
• Proteinuria significativa (4-40 mg/m2/hora) hasta 4 semanas de duración<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
113
VI. Diagnóstico diferencial<br />
114<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Glomerulonefritis postinfecciosa secundaria a bacterias, virus ó parasitarias ej.<br />
pneumococo, klebsiella, staphylococo, fiebre tifoidea, varicela, paperas, sarampión,<br />
hepatitis B, malaria, toxoplasmosis etc.<br />
• Nefropatia IgA (E. Berger)<br />
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva<br />
• Nefropatia lúpica<br />
• Nefritis por shunt (derivaciones ventrículo atriales)<br />
• Nefritis secundaria a endocarditis<br />
• Nefritis secundaria a púrpura Schonlein Henoch<br />
• Síndrome de Alport (nefritis, hipoacusia, lenticono)<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
A.- Obligatorios<br />
• En orina<br />
Examen general de orina:<br />
- Proteinuria en colección urinaria de 12 horas: (en caso de proteinuria)<br />
- Sodio: fracción excretora de Sodio (FeNa) disminuida<br />
FeNa= Na urinario x creatinina sérica x 100<br />
Na sérico x creatinina urinaria<br />
- Creatinina<br />
En sangre<br />
- Hemograma<br />
- Electrolitemia (Na, K,)<br />
- Creatinina sérica<br />
- Nitrógeno ureico sérico (NUS)<br />
- Complementemia: C3<br />
- ASTO anticuerpos antiestreptolisina (presentes hasta 6 meses pasada la infección<br />
estreptococica (50% positividad en impétigo y 75% en infecciones respiratorias).<br />
B.- Optativos<br />
• Cultivo de exudado faringeo (positivo 30-40%)<br />
• Cultivo de lesiones dérmicas<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Reposo absoluto<br />
• Monitorizacion de signos vitales y presión arterial<br />
• Control de peso diario<br />
• Dieta hiposódica<br />
• Balance hídrico<br />
Específico<br />
• En caso de hipertensión arterial hasta el percentil 95 para sexo y edad: furosemida 1-<br />
2 mg/kg/dosis vía oral cada 12 - 24 horas, deberá suspenderse tan pronto se logre<br />
normotensión sostenida por 24 horas.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• En caso de cifras de presión diastólica mayores a 100 mmHg y signos de hipervolemia<br />
indicar: furosemida 5 mg/kg/dosis IV, si en una hora no hubiese respuesta diurética<br />
repetir la administración de furosemida a 10 mg/kg/ dosis por la misma vía, en caso<br />
de no obtener respuesta diurética valorar diálisis peritoneal.<br />
• En caso de obtener respuesta diurética y reducción de la presión arterial se continúa<br />
con furosemida 2- 5 mg/kg/dosis vía oral con control de presión arterial cada 6 horas<br />
repitiendo la administración del fármaco hasta lograr la estabilización de la presión<br />
arterial debajo del percentil 95 para la edad.<br />
• Si la hipertensión arterial se acompaña de signos ó síntomas de encefalopatía<br />
hipertensiva o persistencia de cifras tensionales altas considerar uso de antihipertensivos<br />
(ver capitulo de hipertensión arterial).<br />
• En casos en los que se aisle el estreptococo beta hemolitico en cultivo de exudado<br />
faringeo o piel iniciar tratamiento específico.<br />
• No se justifica la profilaxis secundaria con penicilina benzatinica<br />
• Esta contraindicado el uso de corticoides<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
• No tiene<br />
IX. Complicaciones<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Encefalopatía hipertensiva<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todos los casos diagnosticados se hospitalizan<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Proteinuria en rango nefrótico<br />
• Encefalopatía hipertensiva<br />
• Hiperazoemia mayor a 4 semanas<br />
• Hipocomplementemia mayor a 6 semanas<br />
• Hematuria microscópica mayor a 1 año<br />
• Hipertensión arterial de difícil control y/o sin hipervolemia<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Examen general de orina mensual hasta su normalización<br />
• Examen general de orina a los 3 y 6 meses del ultimo examen general de orina normal<br />
115
XIII. Criterio de alta<br />
116<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Alta hospitalaria en pacientes con 24 horas de normotensión<br />
• Alta médica en pacientes a 6 meses después del último examen general de orina<br />
normal<br />
SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO<br />
0 SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO O IDIOPÁTICO<br />
(lesión de cambios mínimos, enfermedad de Nils, síndrome nefrosico,<br />
nefrosis)<br />
(CIE10 N04 – N05)<br />
I. Definición<br />
Entidad clínico patológica caracterizada por proteinuria masiva, hipoalbuminemia,<br />
hiperlipidemia, edema y lesión histopatologica característica.<br />
II. Etiología<br />
El síndrome nefrótico IDIOPATICO es por definición una enfermedad primaria, sin embargo<br />
se ha comprobado eventos o factores relacionados que precederían su aparición o la<br />
recaída de la enfermedad, sin establecerse una relación causa efecto definida. (Tabla 1)<br />
III. Clasificación<br />
Por respuesta al tratamiento y evolución<br />
• Síndrome nefrótico cortico sensible: Cuando presenta respuesta a la terapia esteroidea<br />
• Síndrome nefrótico cortico dependiente: Cuando presentan dos recaídas consecutivas<br />
durante el cambio de la terapia esteroidea a días alternos o a las dos semanas de haber<br />
finalizado el tratamiento.<br />
• Síndrome nefrótico cortico resistente: proteinuria persistente a dos semanas de iniciada<br />
la terapia esteroidea.<br />
• Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes: cuando presentan dos o más recaídas en<br />
seis meses o cuatro en un año.<br />
Pediatría
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Edema (90%)<br />
• Derrames: pleural, pericárdico, ascitis, hidrocele<br />
• Dolor abdominal<br />
• Malestar general<br />
• Astenia, adinamia, irritabilidad<br />
• Hipertensión arterial (20%)<br />
• Hematuria macroscopica ( 40 mg/m2/hora.<br />
• Relación albúmina/creatinina mayor o igual a 3.0 (preferible en quienes es más difícil<br />
la recolección urinaria de 12 horas, ej. lactantes).<br />
En sangre<br />
• Proteínas totales y fraccionadas<br />
• Colesterolemia<br />
• Hemograma<br />
• Electrolitemia<br />
• Creatinina sérica<br />
• Complementemia: C3<br />
Optativos<br />
• Electroforesis de proteínas<br />
• Inmunoglobulinas<br />
117
VIII. Tratamiento médico<br />
118<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
General<br />
• Tratar cualquier infección presente antes de iniciar tratamiento específico esteroideo<br />
• Dieta hiposodica, normoproteica, hipograsa<br />
• Restricción hídrica 1200 ml/m2/día durante el periodo de edema no usar diuréticos<br />
• Tratamiento antihipertensivo (ver capitulo respectivo)<br />
Específico<br />
• Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas a dosis diaria, luego Prednisona 40 mg/m2/<br />
día por 4 semanas en días alternos (dosis máxima por día 60 mg), se recomienda que<br />
la indicación de prednisona sea en una sola toma diaria.<br />
• INH Isoniazida) 10 mg/kg/día como profilaxis de tuberculosis durante el tratamiento<br />
esteroideo<br />
IX. Complicaciones<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Trombosis<br />
• Sepsis<br />
• Peritonitis primaria<br />
• Trombosis de vena renal<br />
• Hipertensión arterial<br />
• Hipotiroidismo<br />
• Hipocalcemia<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Anasarca<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Hipertensión arterial<br />
• Infecciones<br />
• Insuficiencia renal<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Síndrome nefrótico cortico dependiente<br />
• Síndrome nefrótico cortico resistente<br />
• Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes<br />
• Síndrome nefrótico en menores de 1 año<br />
• Hipocomplementemia<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Primer mes: examen general de orina cada 15 días<br />
• Del 2do al 6to mes: examen general de orina mensual<br />
• Del 6to al 18vo mes: examen general de orina trimestral<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Esta contraindicada la inmunización con vacunas de virus vivos atenuados (sarampión,<br />
rubéola, paperas, polio,etc).<br />
• La vacunación contra bacterias capsulares (pneumococo) se recomienda a los 6 meses<br />
de la última remisión<br />
• Se recomienda apoyo psicológico al paciente y la familia<br />
XIII. Criterio de alta:<br />
• Paciente sin proteinuria por un periodo mayor o igual a 5 años<br />
I. Definición<br />
Norma N° 20<br />
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA<br />
(CIE10 N17<br />
Reducción brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retención de<br />
productos nitrogenados de excreción, hiperazoemia (nitrógeno ureico sérico (NUS) y<br />
creatinina.<br />
II. Etiología<br />
Causas de IRA en pediatría de acuerdo a grupo etáreo<br />
Azoemia<br />
Prerenal<br />
IRA<br />
Renal<br />
Recién Nacidos Lactantes/Escolares<br />
- Hipotensión<br />
- Hemorragia<br />
- Insuficiencia cardíaca<br />
- Hipoxia / asfixia<br />
- Deshidratación, choque<br />
- Síndrome de distress respiratorio<br />
Enfermedad parenquimatosa:<br />
- Agenesia renal bilateral<br />
- Hipoplasia / displasia<br />
- Enfermedad poliquistica renal<br />
- *Necrosis tubular aguda<br />
- Pielonefritis<br />
- Síndrome nefrótico congénito<br />
Enfermedades vasculares:<br />
- Trombosis de vena renal<br />
- Trombosis de arteria renal<br />
Nefrotoxinas<br />
- Hemoglobina<br />
- Mioglobina<br />
- Deshidratación<br />
- Hemorragias<br />
- Insuficiencia cardiaca<br />
- Choque séptico<br />
- Quemaduras<br />
Enfermedad parenquimatosa<br />
- Síndrome hemolítico urémico<br />
- Glomerulonefritis aguda<br />
- Síndrome Scholein - Henoch<br />
- Nefropatía lúpica<br />
- Hipertensión maligna<br />
- Pielonefritis<br />
- Nefritis tubulo intersticial<br />
Enfermedad vascular<br />
- Trombosis venosa renal<br />
- Trombosis de arteria renal<br />
Nefrotoxinas<br />
- Mioglobina<br />
119
120<br />
IRA<br />
Post-renal<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
* La necrosis tubular aguda (NTA) comprende a las alteraciones morfológicas secundarias<br />
a causa hemodinámica/isquémica y aquellas causadas por nefrotoxinas, ocurriendo fenómenos<br />
de tubulorexis y tubulolisis, respectivamente.<br />
III. Clasificación<br />
- Acido úrico<br />
- Aminoglucósidos<br />
- Contrastes radiológicos<br />
- Indometacina<br />
Clínica:<br />
• IRA no oligurica:<br />
- Es el estado de hiperazoemia aguda con gasto urinario normal o incrementado<br />
- Poliuria: en el contexto de insuficiencia renal aguda se define como un gasto urinario<br />
normal o excesivo, mayor a 80 ml/m2/hora o mayor a 2 ml/kg/hora, en presencia<br />
de un incremento brusco de NUS y creatinina.<br />
• IRA oligurica:<br />
- Es la reducción del gasto urinario en presencia de hiperazoemia<br />
- Oliguria: es el gasto orina<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
- Válvulas uretrales<br />
- Obstrucción uretral bilateral<br />
• Fase oligurica<br />
- Duración promedio de 2 semanas<br />
- Bajo gasto urinario: oliguria/anuria<br />
- Hipervolemia:edema<br />
- Compromiso cardiorrespiratorio<br />
° Insuficiencia cardiaca<br />
° Insuficiencia respiratoria<br />
- Hipertensión arterial<br />
- Hiperpnea(respiración de Kussmaul)<br />
- Alteraciones metabólicas:<br />
° Arritmias<br />
° Irritabilidad muscular<br />
° Convulsiones<br />
° Alteración de conciencia<br />
° Hiperventilación<br />
- Astenia<br />
- Adinamia.<br />
- Acido úrico<br />
- Oxalato<br />
- Antibióticos<br />
- Anestésicos<br />
- Contrastes de radio diagnóstico<br />
- Quimioterapia<br />
- Uropatía congénita o adquirida<br />
- Litiasis<br />
- Coágulos<br />
- Tumores<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Fase Poliúrica<br />
- Duración promedio de 1 a 2 semanas<br />
- Incremento gradual del gasto urinario<br />
- Los niveles de creatinina comienzan a declinar<br />
• La IRA no oligúrica<br />
- Es la forma más común en neonatos y por injurias nefrotóxicas<br />
- Sus hallazgo se basa en parámetros laboratoriales<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Insuficiencia cardiaca de otra etiología<br />
• Insuficiencia respiratoria de otra etiología<br />
VII. Examenes complementarios<br />
En orina: preferiblemente antes del uso de diuréticos<br />
• Obligatorios<br />
- Examen general de orina<br />
- Creatinina<br />
- Sodio<br />
• Optativos<br />
- Osmolaridad<br />
- Nitrogeno Ureico<br />
En Sangre:<br />
- Hemograma<br />
- Creatinina(ver valores en la tabla Nº 2)<br />
- Nitrógeno uréico sérico o úrea<br />
- Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo)<br />
- Ácido úrico<br />
- Gasometría arterial<br />
- Osmolaridad sérica (opcional)<br />
Imagenología:<br />
• Obligatorio<br />
- Radiografía de tórax<br />
- Ecografía renal<br />
• Opcional<br />
- Gamagrafía renal con DTPA<br />
- Ecografía renal<br />
- Electrocardiografía en presencia de hiperkalemia o hipertensión arterial<br />
121
122<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tabla N° 2<br />
Rangos de referencia para creatinina sérica por edad y sexo (mg/dl)<br />
Indice de IRA (ver tabla 3)<br />
Fracción excretoria de sodio (FeNa): Na Urinario x Creatinina Sérica<br />
Na Sérico x Creatinina Urinaria<br />
Indice de IRA (IRR)<br />
- Na urinario x Plasmático/Urinario Cr x 100<br />
U Na<br />
U/P Na<br />
U/P urea<br />
U/P Cr<br />
U/P osm<br />
Fe Na(%)<br />
IRR<br />
Tabla N° 3<br />
Índices de IRA<br />
Dx: diagnóstico, U = Orina, P = Plasma, Na = Sodio, Cr = Creatuba, osm = osmolaridad<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Edad Masculino Femenino<br />
1 – 12 meses<br />
1 - 5 años<br />
6 – 10 años<br />
11 – 15 años<br />
0.22 - 0.74<br />
0.24 - 0.81<br />
0.38 - 0.99<br />
0.55 - 1.14<br />
Azoemia prerenal<br />
Neonato Niño/niña<br />
30<br />
0.23<br />
30<br />
30<br />
> 2<br />
< 3<br />
< 3<br />
20<br />
> 40<br />
> 2<br />
> 1<br />
< 1<br />
0.33 - 0.74<br />
0.27 - 0.76<br />
0.40 - 0.82<br />
0.49 - 0.96<br />
IRA intrínseca<br />
Neonato Niño/niña<br />
60<br />
0.45<br />
6.0<br />
10<br />
< 1.1<br />
> 3<br />
< 3<br />
60<br />
0.5<br />
3.0<br />
< 20<br />
< 1.1<br />
> 2<br />
< 1<br />
• La estrategia terapéutica se basará en la causa, edad, gasto urinario y las facilidades de<br />
la unidad asistencial<br />
• En todos los casos de IRA adecuar medicación de acuerdo a depuración de creatinina<br />
• Primero se dará tratamiento de urgencia a las alteraciones hemodinámicas, ventilatorias,<br />
al desequilibrio hidroelectrolítico y la infección presente.<br />
Azoemia prerenal<br />
• Rehidratar y/o transfundir en caso necesario<br />
• En caso de persistir la oliguria administrar: Furosemida a 5 mg/kg/dosis IV, en caso de<br />
no responder continuar el manejo como IRA intrínseca.<br />
• Apoyo inotrópico: dopamina dosis inicial: 1 ug/ kg/ minuto hasta 10 ug/kg/min<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
IRA renal o intrínseca<br />
Manejo hídrico:<br />
• Mantener balance hídrico neutro en todos los casos de IRA (oligúrica y no oligúrica)<br />
• El aporte hídrico debe realizarse con soluciones libres de sodio en caso de IRA<br />
oligurica<br />
• El aporte hídrico debe basarse de forma estricta en base a las pérdidas sensibles e<br />
insensibles<br />
• Las pérdidas insensibles serán de acuerdo a edad son las siguientes:<br />
Pérdidas Insensibles Recién Nacido 2 años 5 años 10 años 15 años<br />
ml/kg/día 40 - 50 40 35 30 25<br />
• Las pérdidas insensibles deberán incrementarse en casos de infección, fiebre, soporte<br />
respiratorio<br />
• En IRA no oligúrica podrá valorase aporte salino acorde a la pérdida de sodio por orina<br />
• Corregir alteraciones electrolíticas<br />
• No corregir la hiponatremia ya que la causa es dilucional y el sodio total puede ser<br />
normal<br />
• En hiperkalemia:<br />
- Gluconato de calcio 0.5 mg/kg IV. en 5 a 10 min<br />
- Bicarbonato de sodio (7.5%): 2 meq/kg/dosis para aplicación en 5 min.<br />
- Resinas de intercambio catiónico (Kayexsalate):1 g/kg/dosis cada 4,6 u 8 horas.<br />
• En hipocalcemia<br />
- No corregir a menos que sea sintomática y el producto Ca x P sea menor a 70<br />
• En hiperfosfatemia<br />
- Dar quelantes: carbonato de calcio 100-300 mg/kg/día en tres dosis<br />
- No administrar sustancias que contengan aluminio<br />
Dar adecuado soporte nutricional<br />
• El aporte calórico debe ser a predominio de hidratos de carbono: 75-100 g de glucosa/1.73<br />
m2/día<br />
• El aporte protéico en caso de que el paciente no tenga diálisis será a 0.5 g/kg/día u<br />
8% del aporte calórico total<br />
• La dieta deberá ser hiposódica en caso de IRA oligúrica a razón de 0.5 g de sal día<br />
• En hiperkalemia la dieta tiene que ser baja en aporte de potasio<br />
Son indicaciones de diálisis:<br />
• Manifestaciones clínicas de uremia<br />
• Hipervolemia sintomática sin respuesta a manejo diurético<br />
• Hiperkalemia moderada a severa<br />
• Hiperfosfatemia severa<br />
• Hiperuricemia severa<br />
• Acidosis metabólica normocloremica intratable<br />
• Hipertensión por hipervolemia<br />
• Necrosis tubular aguda asociada con tóxicos dializables<br />
123
124<br />
IRA postrenal<br />
• Catéter vesical<br />
• Corrección quirúrgica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Edema agudo de pulmón<br />
• Hemorragia del SNC<br />
• Necrosis cortical renal<br />
• Infecciones intercurrentes<br />
• Hiperkalemia<br />
• Hipocalcemia<br />
• Hiperfosfatemia<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de insuficiencia renal aguda<br />
XI. Criterio de referencia<br />
Derivación inmediata<br />
• Recién nacido o lactante con diagnóstico de insuficiencia renal<br />
• Paciente con complicación de diálisis peritoneal<br />
• Paciente con contraindicaciones para diálisis peritoneal (ejemplo: peritonitis)<br />
• Paciente con oliogoanuria mayor a dos semanas<br />
• Paciente con insuficiencia renal aguda con complicación<br />
• Paciente con hipertensión arterial de difícil control<br />
• Una vez estabilizado hemodinamicamente<br />
Derivación mediata<br />
• Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia renal<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control de líquidos ingeridos y eliminados durante el periodo agudo<br />
• Control de electrolitos de acuerdo a criterio medico<br />
• Control de azoados semanal hasta su referencia<br />
XIII. Recomendaciones<br />
• La atención perinatal adecuada vigilando oxigenación e hidratación evitan la IRA<br />
• Evitar medicamentos nefrotóxicos que perpetue la noxa a riñón<br />
• De utilizarse nefrotóxicos monitorear periódicamente niveles séricos de azoados<br />
• En caso de requerirse medicamentos nefrotóxicos monitorear niveles séricos en presencia<br />
de IRA<br />
• En el postoperatorios de cirugía mayor el monitoreo de las cifras de azoados y el FeNa<br />
constituyen medidas más útiles que la sola cuantificación de diuresis.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Se recomienda el uso de dopamina durante el periodo de hipotensión transoperatoria<br />
• En el tratamiento de leucemia u otras neoplasias la administración de sustancias alcalinas<br />
y alopurinol disminuirán el riesgo de IRA.<br />
XIV. Criterio de alta médica<br />
• Hospitalaria: paciente euvolémico con diuresis horaria normal y parámetros laboratoriales<br />
normales<br />
• Médica: de acuerdo a criterio de especialista (nefrólogo)<br />
I. Definición<br />
CAPÍTULO XVI<br />
CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIÓDO PERINATAL<br />
Norma N° 21<br />
SEPSIS NEONATAL<br />
(CIE10 P36)<br />
Infección sistémica aguda y grave, con repercusión en varios órganos y sistemas, ocasionada<br />
por la presencia de un germen (bacteriano o sus toxinas), no siempre detectable en<br />
su inicio y que se presenta dentro de los 30 primeros días de vida.<br />
II. Etiología<br />
Streptoccocus del grupo B, Escherichia coli, Listeria, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonellas<br />
y Proteus, además de el Stafiloccocus aureus.<br />
Factores predisponentes<br />
• Maternos:<br />
- Edad, multiparidad, infecciones urinarias y genitales<br />
• Gestacionales<br />
- Edad gestacional, no control prenatal, hipertensión, Amnionitis<br />
• Del parto<br />
- Séptico, distócico, prolongado, manipulación aséptica, ruptura prematura de membranas<br />
mayor a 12 horas<br />
• Del recién Nacido<br />
- Prematurez, bajo peso, APGAR menor a 7, maniobras de reanimación, manipulación<br />
aséptica y procedimientos invasivos.<br />
III. Clasificación<br />
• Temprana (primeros 7 días de vida)<br />
• Tardía (después de los 7 días de vida)<br />
125
IV. Manifestaciones clínicas<br />
126<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
En orden de frecuencia se presenta:<br />
• Presencia de residuos gástricos<br />
• Cianosis<br />
• Ictericia<br />
• Cuadro de dificultad respiratoria<br />
• Hepatoesplenomegalia<br />
• Rechazo a la alimentación<br />
• Vómitos<br />
• Distensión abdominal<br />
• hipoactividad, hiporeactividad, hiporreflexia<br />
• Deposiciones líquidas y/o sanguinolentas<br />
• Distermias (hipotermia o fiebre)<br />
• Escleredema<br />
• Petequias y/o púrpura<br />
• Taquipnea<br />
• Apnea<br />
• Palidez<br />
• Piel marmórea<br />
• Letargia<br />
• Temblores<br />
• Fontanela abombada<br />
• Convulsiones<br />
• Conjuntivitis<br />
• Onfalitis<br />
• Impétigo<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
• Enterocolitis necrotizante<br />
• Taquipnea transitoria del recién nacido<br />
• Síndrome de aspiración meconial<br />
• Síndrome ictérico<br />
• Cardiopatías congénitas<br />
• TORCH<br />
VII. Exámenes Complementarios (según forma de presentación)<br />
• Hemograma completo (leucocitosis mayor a 20.000 o leucopenia menor a 5000-Indice<br />
de Oski mayor a 0,2 (neutrófilos menor a 4000 en valor absoluto)<br />
• VES Grupo sanguíneo y factor Rh<br />
• Proteína C Reactiva (cuantitativa – mayor a 1 mg/dl)<br />
• Recuento plaquetario menor a 100.000<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Electrolitos séricos y glucemia<br />
• Bilirrubinas totales y fraccionadas<br />
• Gasometría arterial<br />
• Citología de moco fecal y coprocultivo<br />
• Examen general de orina y urocultivo<br />
• Hemocultivo seriado<br />
• Citoquímico y cultivo de LCR (efectuar punción lumbar según criterios - 30% de sepsis<br />
cursa con neuroinfección)<br />
• NUS y Creatinina<br />
• Cultivo de lesiones dérmicas<br />
• Radiografía PA de tórax y simple de abdomen<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Asegurar vía aérea permeable<br />
• Aporte de líquidos parenterales según peso y edad<br />
• Corrección electrolítica según valores encontrados<br />
• Mantener normotermia con medios físicos<br />
• Manipulación del paciente según normas de neonatología<br />
• Oxígeno e incubadora según requerimiento<br />
• Sonda orogástrica abierta<br />
Tratamiento específico<br />
• Hasta la identificación del germen manejar esquemas biasociados que cubran los gérmenes<br />
frecuentes y a dosis establecidas.<br />
• SELECCIONAR antibióticos según antibiograma<br />
Sepsis temprana<br />
• Ampicilina (50-100 mg/kg/día en 3 dosis, 200 mg en caso de compromiso neurológico<br />
IV ó IM) y Gentamicina (2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas IV ó IM).<br />
• Ampicilina más Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 2 dosis IV ó IM)<br />
Sepsis tardía<br />
• Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 3 dosis IV ó IM) más Amikacina (7,5- 10 mg/kg/<br />
dosis cada ocho horas IV ó IM).<br />
• Cefotaxime y Cloxacilina (50-150 mg/kg/día en 4 dosis IV ó IM)<br />
• Adecuar intervalo de administración de acuerdo a edad y peso<br />
IX. Complicaciones<br />
• Coagulación intravascular diseminada<br />
• Choque séptico<br />
• Alteraciones auditivas y oftalmológicas según el tratamiento<br />
• Alteraciones neurológicas según el grado de afectación (meningitis)<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente diagnosticado ó con sospecha<br />
127
XI. Criterios de referencia<br />
128<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Presencia de coagulación Intravascular Diseminada<br />
• Choque séptico se referirán a UCIN para su manejo<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Efectuar los controles rutinarios de crecimiento y desarrollo posteriores al alta médica,<br />
para detectar precozmente alteraciones neurológicas<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
Terminado el tratamiento y resuelta la patología.<br />
I. Definición<br />
Norma N° 22<br />
COMPLEJO DE TORCH<br />
TORCH<br />
(CIE10 P37.1)<br />
Serie de padecimientos infecciosos adquiridos in útero y por la semejanza en sus manifestaciones<br />
clínicas se agrupan juntas. Si bien, por lo general se presentan en forma<br />
aislada, todas ellas se manifiestan por ciertos signos similares y por ello deben ser objeto<br />
de diagnóstico diferencial entre sí.<br />
II. Etiología<br />
• Toxoplasmasis Toxoplasma gondii<br />
• Otros: Sífilis (Treponema pallidum), Varicela zoster, (virus de varicela zoster) SIDA (Virus<br />
de inmunudeficiencia humana), Malaria (Plasmodium) Listeriosis (Listeria<br />
monocytogenes), Gonorrea (N. Gonorrhoeae) Stretococcus del grupo B.<br />
• Rubéola (Rubivirus)<br />
• Citomegalovirus<br />
• H erpes (virus del Herpes simple tipo 2)<br />
III. Clasificación<br />
• No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Signos clínicos comunes a estos padecimientos son habitualmente:<br />
• Hepatomegalia<br />
• Esplenomegalia<br />
• Ictericia<br />
• Convulsiones<br />
• Petequias<br />
• RCIU (retardo de crecimientos intrauterino)<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Toxoplasmosis congénita:<br />
• Coriorretinitis<br />
• Hidrocefalia o microcefalia<br />
• Calcificaciones intracraneales paraventriculares<br />
• Retraso motor e intelectual<br />
Síndrome de Rubéola congénita (SRC)<br />
Manifestaciones neonatales<br />
• Prematuridad<br />
• Óbito o aborto espontáneo<br />
• Bajo peso al nacer<br />
Manifestaciones tempranas<br />
• Microftalmía<br />
• Cardiopatias congénitas (CIA, CIV, PCA, Estenosis pulmonar)<br />
• Cataratas<br />
• Rash cutáneo<br />
• Sordera<br />
• Glaucoma<br />
Manifestaciones tardías (2 meses - >2 años después del nacimiento)<br />
• Autismo<br />
• Deficiencia de la hormona de crecimiento<br />
• Desordenes del comportamiento<br />
• Panencefalitis rubeólica progresiva<br />
• Hipoacusia neurosensorial<br />
• Hiper o hipotiroidismo<br />
• Retraso psicomotor<br />
• Diabetes Mellitus<br />
Enfermedad de inclusión citomegálica:<br />
• Microcefalia<br />
• Coriorretinitis<br />
• Calcificaciones periventriculares<br />
• Hipoacusia neurosensorial<br />
Infección neonatal por herpes virus:<br />
Formas clínicas:<br />
• Enfermedad de ojos, piel y cavidad oral<br />
- Lesiones vesiculares diseminadas en la 1ra o 2da semana de vida, según órgano<br />
afectado<br />
• Enfermedad del sistema nervioso central<br />
- Encefalitis presente en la 2dA o 3ra. Semana de vida<br />
• Enfermedad diseminada<br />
- Signos de sépsis, hepatitis, neumonitis y CID, presente en la primera semana<br />
de vida<br />
129
130<br />
• Infecciones oculares<br />
- Queratitis herpética<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Sífilis (lúes)<br />
- Sífilis congénita precoz<br />
- Rinitis, lesiones periorificiales,pénfigo palmo plantar, osteocondritis y periartritis.<br />
• Sífilis congénita tardía<br />
- Queratitis, hiperostosis tibial, hidrartrosis de rodillas, compromiso S.N.C.<br />
• Varicela congénita<br />
- Atrofia muscular asimétrica<br />
- Hipoplasia de dedos y miembros<br />
- Encefalitis<br />
- Alteraciones oculares<br />
• Varicela neonatal precoz (antes de los 4 días de vida)<br />
- Cuadro clínico clásico no grave<br />
Varicela neonatal tardía (después del quinto día de vida)<br />
- Cuadro clínico grave<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
• Las entidades componentes del Complejo de TORCH, deben ser objeto de diagnóstico<br />
diferencial entre sí (Ver cuadro 1)<br />
• Epidermolísis bullosa<br />
• Coriorretinitis de otra etiología<br />
• Osteomielitis<br />
• Sepsis neonatal<br />
• Encefalitis viral<br />
• Neumonitis de otra etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Iniciales:<br />
• Hemograma completo<br />
• Recuento de plaquetas<br />
• Bilirrubinas séricas<br />
• Transaminasas<br />
• Pruebas de coagulación<br />
• Citoquímico de líquido céfalorraquídeo<br />
• Proteína C reactiva (Cuantitativa)<br />
• Examen de fondo de ojo<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Serología para TORCH (a la madre y al neonato) Incluye:<br />
• Análisis de inmunoabsorción ligada a la enzima (ELISA)<br />
• Anticuerpos IgM específico en la sangre del cordón o del neonato (Toxoplasma, Rubéola,<br />
Citomegalovirus, Herpes, Varicela)<br />
• Anticuerpos IgG específico superada la edad del descenso normal de los anticuerpos<br />
maternos (3 a 4 meses)<br />
• RPR (Reagina plasmática rápida) ó VDRL<br />
• Inmunofluorescencia de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes (PTA-T ó FTA/ABS)<br />
Otros:<br />
• Análisis citológico del sedimento urinario búsqueda de inclusiones citomegálicas<br />
• Examen microscópico de campo obscuro<br />
• Examen anatomo patológico de placenta (Sífilis)<br />
• VDRL ó RPR en LCR<br />
Estudios de gabinete:<br />
De acuerdo a la entidad sospechada<br />
• Radiografía de cráneo<br />
• Radiografías de huesos largos<br />
• Radiografía de tórax<br />
• TAC de cráneo<br />
• Potenciales evocados auditivos y visuales<br />
• Ecocardiografía<br />
• Ecografía transfontanelar<br />
• Ecografía abdominal<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Aislamiento respiratorio y entérico de los neonatos con sospecha de síndrome de<br />
rubeola congénita (SRC) y citomegalovirus (CM).<br />
• Aislamiento estricto en herpes congénita, varicela neonatal y sífilis precoz<br />
• Examen de lesiones abiertas con guantes estériles, en sífilis<br />
• Tratamiento hidroelectrolítico<br />
• Tratamiento anticonvulsivo (ver Norma)<br />
• Tratamiento multidisciplinario<br />
Tratamiento específico<br />
Toxoplasmosis<br />
• Todo recién nacido infectado tenga o no manifestaciones clínicas debe ser tratado<br />
• Combinación de pirimetamina y sufaldiazina : Pirimetamina 2 mg/kg/día vía oral cada<br />
12 hrs por dos días, luego 1 mg/kg/día 1 vez al día + Sulfadiazina 100 mg/kg/día ,vía<br />
oral cada 12 hrs y ácido folínico 5 mg vía oral 3 veces a la semana, los primeros 6<br />
meses. Luego pirimetamina 1 mg/kg/día 3 veces/semana + sulfadiazina + ácido folínico<br />
10 mg 3 veces / semana,.los siguientes 6 meses.<br />
Rubéola<br />
• No existe quimioterapia vírica específica<br />
131
132<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Sífilis (ver cuadro 2)<br />
El tratamiento implica tener en cuenta:<br />
• Antecedentes terapéuticos antimicrobianos previos de la madre<br />
• Estado clínico del niño y la madre<br />
• Estado serológico del niño y la madre<br />
Asintomática (Sífilis latente)<br />
• Rx de tórax normal, LCR normal: neonatos >1200g Penicilina benzatínica 50,000 UI/<br />
kg IM dosis única ó Penicilina procaínica 50.000 UI/kg/día cada 24 hrs por 10 días<br />
Sintomática y LCR normal<br />
• Recién nacido menor a 7 días de vida<br />
- Penicilina sódica:<br />
< 2000g 50.000UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días<br />
> 2000g 100.000 UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días<br />
• Recién nacido > de 7 días<br />
- Penicilina sódica:<br />
150,000 UI/kg/día IV cada 8 horas por 10 días<br />
Sintomática y LCR anormal<br />
• Penicilina sódica: igual que en la forma sintomática por 14 a 21 días<br />
Sífilis diagnosticada después del mes<br />
• Penicilina benzatínica 50.000 UI/kg cada semana por tres semanas consecutivas<br />
Enfermedad de inclusión citomegálica:<br />
• Sólo en mayores de tres meses: *Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas, en infusión<br />
en 1 a 2 hrs ; por 14 a 21 días.<br />
*Medicamento que no se encuentra en el Cuadro Esencial de la Seguridad Social<br />
Herpes congénita grave:<br />
• Neonatos prematuros: Aciclovir 20 mg/kg/día cada 12 hrs IV por 14 a 21 días<br />
• Neonatos: Aciclovir 1500 mg/m2/día ó 30 mg/kg/día IV cada 8 horas por 14 a 21<br />
días<br />
Varicela neonatal precoz:<br />
• Inmunoglogulina específica a la madre con infección entre el 5to día antes del parto<br />
y 2 días después el parto (de acuerdo a disponibilidad)<br />
• Varicela neonatal precoz inmunoglobulina específica al nacer ó en las 96 hrs de vida<br />
• Varicela neonatal tardía: Aciclovir a dosis indicada por 7 a 10 días.<br />
Varicela Perinatal:<br />
• Un recién nacido de madre que padece Varicela 5 días antes o 2 días después del<br />
parto debe recibir inmunoglobulina.<br />
• Todo recien nacido prematuro de madre con Varicela activa debe recibir<br />
inmunoglobulina específa.<br />
• Debido a elevada mortalidad de la Varicela perinatal debe tratarse con Aciclovir<br />
intravenoso 10 mg/kg dosis cada 8 hrs.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
• Tratamiento de las malformaciones oculares y cardíacas<br />
• Tratamiento de las secuelas neurológicas<br />
• Tratamiento de secuelas cirugía reparadora ó paliativa<br />
IX. Complicaciones<br />
• Neumonía o neumonitis<br />
• Insuficiencia hepática<br />
• Infección bacteriana oportunista<br />
• Inherentes a las secuelas y malformaciones<br />
• Retraso del crecimiento<br />
• Déficit inmunitario<br />
• Hipoplasia dentaría (Rubéola)<br />
• Queratitis intersticial (sífilis)<br />
• Meningitis (sífilis)<br />
• Meningoencefalitis<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente con sospecha o diagnóstico de TORCH<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• De acuerdo a las complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Control serológico a los 3 a 4 meses<br />
• En Sífilis: control serológico periódico durante los primeros 15 meses<br />
• Evaluar función auditiva, neurológica y oftalmológica durante toda la infancia<br />
• Detectar fallas de crecimiento, con controles periódicos de crecimiento y desarrollo<br />
• Leucograma y recuento de plaquetas 2 veces por semana en pacientes que reciben<br />
pirimetamina en el tratamiento para toxoplasmosis.<br />
• Hemograma completo, EGO, creatinina, y enzimas hepáticas en pacientes que reciben<br />
tratamiento con aciclovir.<br />
XIII. Criterios de alta<br />
• De acuerdo a evolución y criterio médico<br />
133
134<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Cuadro 1<br />
Datos comparativos de Recién Nacido con septicemia y complejo de TORCH<br />
Prematures y/o RCIU<br />
Anemia<br />
Trombocitopenia<br />
Hepatoesplenomegalia<br />
Ictericia<br />
Linfadenopatía<br />
Vesículas<br />
Neumonía<br />
Cardiopatía Cong.<br />
Lesiones óseas<br />
Microcefalia<br />
Calcificaciones cerebrales<br />
Glaucoma<br />
Sordera<br />
Corioretinitis<br />
Cataratas<br />
0 = Ausentes o raras + = Presente en niños afectados ++ = Alta probabilidad diagnóstica.<br />
Estado del neonato<br />
Asintomático:<br />
VDRL positivo;<br />
abs-ATF negativo<br />
Asintomatico<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Sintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Septicemia Toxoplasmosis Sifilis Rubeóla Citomegaloviru Herpes Simple<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
0<br />
+<br />
0<br />
+<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Cuadro 2<br />
Tratamiento del niño con Sifilis posible o declarada<br />
Estado de la madre<br />
Asintomático:<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF negativo<br />
Madre no tratada<br />
Asintomático:<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
+<br />
0<br />
+<br />
+<br />
++<br />
0<br />
+<br />
++<br />
0<br />
Asintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo, madre<br />
Tratada adecuadamente<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
++<br />
0<br />
0<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
+<br />
++<br />
++<br />
+<br />
0<br />
++<br />
+<br />
++<br />
++<br />
Evaluación<br />
Hallazgo positivo falso<br />
De sífilis en madre e<br />
Hijo<br />
Sifilis materna<br />
Sifilis posible del recien<br />
Nacido<br />
Tratamiento suficiente<br />
de la sífilis materna,<br />
tratamiento suficiente del<br />
niño in utero<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
0<br />
+<br />
0<br />
0<br />
++<br />
++<br />
0<br />
+<br />
+<br />
0<br />
Tratamiento<br />
0<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
0<br />
++<br />
+<br />
0<br />
0<br />
+<br />
0<br />
0<br />
0<br />
+<br />
0<br />
No necesita tratamiento<br />
Tratar madre: Para niño<br />
- Obtener IgM abs-ATF si<br />
positivo, tratar al niño, si<br />
negativo vigilarlo<br />
serologicamente (el titulo<br />
debe desaparecer con el<br />
tiempo) ó bien<br />
- Si no se dispone de Igabs-<br />
ATF, tratar al niño<br />
No es necesario tratamiento<br />
para madre e hijo, pero si<br />
vigilancia serologica<br />
Pediatría
Sintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Sintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Nota- El VDRL puede sustituirse por RPR u otro test de reaginas, el de abs-ATF puede<br />
sustituirse por MHATP<br />
I. Definición<br />
Asintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Madre tratada con eritromicina<br />
descenso titulo VDRL materno<br />
Asintomático<br />
VDRL positivo<br />
Abs-ATF positivo<br />
Madre no tratada<br />
Norma N° 23<br />
TRAUMA OBSTÉTRICO<br />
Traumatismos del Parto<br />
(CIE10 P03)<br />
Lesiones producidas durante el proceso del nacimiento (trabajo de parto, parto, cesárea)<br />
Pueden en algunas situaciones ser evitables o no, se producen a pesar de la asistencia<br />
obstétrica experimentada y competente: es un riesgo particularmente frecuente en los<br />
partos prolongados o presentaciones anormales.<br />
II. Etiología/factores predisponentes<br />
Materno<br />
• Distocias de cualquier naturaleza<br />
• Fetal<br />
• Anomalías de presentación<br />
• Situación anormal<br />
• Embarazo múltiple<br />
• Macrosomía fetal<br />
• Procidencia de miembros<br />
• Desarrollo excesivo de algún segmento del feto<br />
Ovular<br />
• Brevedad real o adquirida del cordón umbilical (circular o nudos)<br />
Por el parto<br />
• Ruptura prematura de membranas<br />
• Procúbito o prolapso de cordón umbilical<br />
• Parto precipitado<br />
• Parto prolongado<br />
Tratamiento suficiente<br />
de la sífilis materna, que<br />
suele ser insuficiente<br />
para el niño in utero<br />
Sifilis de la madre<br />
Sifilis del neonato<br />
No tratar a la madre<br />
Puede tratarse al niño ó<br />
vigilarlo serologicamente<br />
Tratar a la madre<br />
Tratar al niño y vigilar<br />
Serologicamente a ambos<br />
135
136<br />
Por procedimiento obstétrico<br />
• Al aplicar fórceps<br />
• Durante un parto podálico<br />
• Versión<br />
III. Clasificación<br />
• No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Eritema y abrasiones<br />
• Petequias faciales<br />
• Equímosis (Circular de cordón)<br />
• Hemorragia subconjuntival<br />
• Induraciones subcutáneas (Necrosis grasa subcutánea)<br />
• Infiltraciones en cuero cabelludo (caput succedaneum)<br />
• Tumores cervicales<br />
• Parálisis facial<br />
• Signos neurológicos: periodos de apnea, convulsiones, hipoactividad, anisocoria, cianosis<br />
(hemorragias intracraneales).<br />
• Respiración torácica irregular con periodos de cianosis, ausencia de movimiento abdominal<br />
a la inspiración (parálisis de nervio frénico).<br />
• Reflejo de Moro incompleto (fracturas de clavícula o húmero, parálisis plexo braquial)<br />
• Deformidades óseas (fractura de húmero, clavícula, fémur)<br />
• Parálisis o paresia de miembro superior (parálisis plexo braquial)<br />
• Estado de choque asociado a distensión abdominal, palidez, anemia; sin evidencia de<br />
pérdida externa de sangre (lesiones viscerales macizas: hígado, bazo y suprarrenales<br />
o huecas: estómago, intestinos).<br />
• Masas abdominales palpables<br />
• Hemoperitoneo<br />
Las lesiones más frecuentes del Trauma Obstétrico:<br />
• Caput succedaneum<br />
• Cefalohematoma<br />
• Necrosis grasa subcutánea<br />
• Fractura de los huesos del cráneo<br />
• Fractura de clavícula<br />
• Parálisis facial<br />
• Fractura de húmero<br />
• Fractura de fémur<br />
• Parálisis braquial<br />
• Parálisis del nervio frénico<br />
• Ruptura de hígado<br />
• Ruptura esplénica<br />
• Hemorragia suprarrenal<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Tortícolis congénita<br />
• Sincondrosis innominada<br />
• Meningocele craneal<br />
• Síndrome cardiofacial (hipoplasia unilateral congénita del músculo triangular de los<br />
labios)<br />
• Parálisis facial central<br />
• Síndrome de Moebius, distrofía miotónica congénita y miastemia grave congénita<br />
• Dificultad respiratoria neonatal de origen central, cardíaca o pulmonar<br />
• Ruptura espontáneas gastrointestinales y renales<br />
• Neuroblastoma<br />
• Tumor de Wilms<br />
• Anomalías genitourinarias<br />
• Luxación o desprendimiento de epífisis superior de húmero<br />
• Malformaciones congénitas<br />
• Trastornos de coagulación<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Depende de cada lesión en particular y del criterio médico<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales: Depende de la lesión en particular<br />
• Asistencia a la ventilación<br />
• Oxigenoterapia<br />
• Control estricto de signos vitales<br />
• Manejo hidroelectrolítico<br />
• Ingesta calórica adecuada<br />
• Transfusión sanguínea<br />
• Uso de antimicrobianos<br />
• Fototerapia<br />
• Fisioterapia<br />
Medidas específicas:<br />
• Estas deberán ser multidiciplinarias, de acuerdo al caso en particular<br />
IX. Quirúrgico<br />
• Cada patología tiene su indicación específica<br />
137
X. Complicaciones<br />
138<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Infección secundaria del cefalohematoma<br />
• Anemia<br />
• Hiperbilirrubinemia<br />
• Choque hipovolémico<br />
• Hemorragia intracraneana<br />
• Atelectasia y neumonía<br />
• Hemoperitoneo<br />
• Insuficiencia suprarrenal<br />
• Secuelas neurológicas permanentes<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente con sospecha o diagnóstico clínico de trauma obstétrico<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Madre con alto riesgo obstétrico debe ser referida a tercer nivel para su atención<br />
especializada<br />
• Inestabilidad hemodinámica<br />
• Apoyo ventilatorio<br />
• Estudios diagnósticos especializados<br />
• Reparación quirúrgica<br />
• Complicaciones<br />
• De acuerdo a la lesión para tratamiento por especialidad<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• De acuerdo a la lesión y criterio de especialista<br />
XIV. Criterio de alta médica<br />
Hospitalaria<br />
• Resuelto el cuadro primario<br />
• Resueltas las complicaciones<br />
• Ausencia de complicaciones post-operatorias inmediátas<br />
Ambulatoria<br />
• De acuerdo a criterio del especialista<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 24<br />
RECIÉN NACIDO PREMATURO<br />
Recién Nacido Pretérmino (RNPre)<br />
(CIE10 P07)<br />
Es aquel niño nacido antes de las 37 semanas gestacionales, independientemente del<br />
peso de nacimiento.<br />
• El “bajo peso al nacer” se define cuando el peso de nacimiento es menor a 2500 g.<br />
• El bajo peso al nacimiento puede ser moderado (1500 – 2500 g) muy bajo (1000 y<br />
1500 g) o extremo (< 1000 g).<br />
II. Etiología<br />
Maternas:<br />
• Preeclampsia<br />
• Desprendimiento placentario<br />
• Infecciones<br />
• Masas o malformaciones uterinas<br />
• Embarazo múltiple<br />
• Ruptura prematura de membranas<br />
• Desnutrición<br />
• Fármacos<br />
• Alcohol<br />
• Extremos de edad reproductiva (35 Años)<br />
• Enfermedad materna previa<br />
• Partos prematuros anteriores<br />
Fetales:<br />
• Infecciones<br />
• Compresión del cordón<br />
• Anemia fetal<br />
• Alteraciones genéticas<br />
• Malformaciones<br />
• Hydrops fetalis (inmunológico o no)<br />
• Oligohidramnios<br />
• RCIU<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Evaluación clinica<br />
Se evaluarán los siguientes parámetros mínimos:<br />
• Estimación de edad gestacional<br />
• Peso<br />
139
140<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Condiciones generales: textura cutánea, color, llanto, actividad espontánea<br />
• Capacidad ventilatoria: mecánica e ingreso aéreo<br />
• Actividad cardíaca: frecuencia, perfusión<br />
• Si el niño está en buenas condiciones, evitar invasiones innecesarias<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
RCIU<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Iniciales (Micrométodo preferiblemente)<br />
• Hemograma completo, grupo y Rh, plaquetas<br />
• PCR<br />
• Glucemia<br />
• Ionograma (Na, Cl, K, Ca, Mg)<br />
• Rx Tórax<br />
• Policultivos<br />
Posteriormente (con indicación del especialista, en UCIN)<br />
• Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• El manejo médico del embarazo de alto riesgo debe ser realizado en equipo y bajo<br />
protocolo de tratamiento.<br />
• La actitud general de equipo que atenderá al prematuro debe ser siempre anticipatoria<br />
de los problemas, más que la intervención en la crisis.<br />
• El parto prematuro (vaginal o abdominal) deberá ser atendido en Centros de segundo<br />
y tercer nivel y con posibilidad de derivación inmediata a una Unidad de Cuidados<br />
Intensivos Neonatales (UCIN).<br />
• El manejo médico del embarazo de Alto Riesgo estará a cargo de un equipo en cada<br />
Centro<br />
Si el nacimiento es inminente se tomarán todas las previsiones del caso:<br />
Medidas generales<br />
• Medidas de reanimación cardiopulmonar neonatal (cfr. Norma)<br />
• Mantener temperatura corporal adecuada (36,5 – 37 °C) en cuna radiante o incubadora.<br />
Los cobertores de plástico evitan pérdidas cutáneas de calor y de líquidos, evitar el<br />
contacto directo con bolsas de agua caliente.<br />
• Instalar acceso venoso periférico o por onfaloclisis<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Mantener aporte de líquidos entre 70 - 90 ml/kg/día con Dsa al 10% para las primeras<br />
24 horas, luego se seguirá manejo de especialidad.<br />
• Aporte de Gluconato de Calcio a 2 ml/Kg/día en la infusión desde el nacimiento<br />
• Asegurar vía respiratoria y ventilación adecuadas para el transporte con oxigeno suplementario<br />
• Monitoreo de signos vitales y saturación de oxigeno (oximetría de pulso)<br />
• Inicio de antibióticos según criterio médico<br />
• Facilitar el traslado a centro especializado si se esperan complicaciones<br />
• Uso de soluciones alcalinizantes solo en pacientes con buena ventilación pulmonar<br />
Medidas específicas (según criterio hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos<br />
Neonatales)<br />
• Surfactante exógeno<br />
• Soporte ventilatorio<br />
• Manejo hidroelectrolítico y ácido base<br />
• Antibióticos<br />
• Manejo de vasoactivos<br />
• Estimulantes del centro respiratorio<br />
• Nutrición parenteral parcial o total<br />
• Inicio de alimentación<br />
• Derivados hemáticos<br />
• Procedimientos de UCIN u hospitalarios<br />
• Fototerapia precoz<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• De las eventuales contingencias quirúrgicas<br />
X. Complicaciones<br />
• Hemorragia intracraneal<br />
• Alteraciones hidroelectrolíticas<br />
• Transtornos metabólicos<br />
• Disglicemias<br />
• Persistencia del ductus arteriosus<br />
• Infecciones nosocomiales<br />
• Anemia<br />
• Complicaciones ligadas a maniobras (pneumotórax, peumoperitoneo) etc.<br />
• Enterocolitis necrotizante (ECN)<br />
• Displasia broncopulmonar (DBP)<br />
• Retinopatía de la prematuridad (ROP)<br />
• Trastornos neurológicos<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todos los niños prematuros deberán ser internados para manejo pediátrico ó neonatal<br />
especializado<br />
141
XII. Criterios de referencia<br />
142<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Todos los niños prematuros con potenciales complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Evaluación oftalmológica entre la 4ª – 8ª semana<br />
• Evaluación cardiopulmonar en caso de displasia broncopulmonar (DBP)<br />
• Los controles a las 72 horas del alta y luego semanales para verificar ganancia ponderal<br />
• Evaluación neurológica para detección precoz de patología<br />
• Terapia de estimulación precoz<br />
XIV. Criterios de alta hospitalaria<br />
• Peso mínimo de 1800 – 2000 g<br />
• Termorregulación adecuada<br />
• Resolución de patología de base<br />
• Alimentación completa por succión<br />
• Sin patología agregada<br />
• Condiciones adecuadas en el hogar<br />
Norma N° 25<br />
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO<br />
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) - Síndrome de Insuficiencia<br />
Respiratoria (SIRI) - Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)<br />
(CIE10 P22)<br />
I. Definición<br />
Es un cuadro de insuficiencia respiratoria presente en el neonato desde el nacimiento o<br />
las primeras horas de vida. Con raras excepciones, es privativo del RN pretérmino.<br />
II. Etiopatogenia<br />
• La causa principal está en el déficit de material Surfactante en la cavidad alveolar del<br />
pulmón<br />
• Otros factores determinantes son: la baja distensibilidad pulmonar y la inmadurez<br />
funcional del alvéolo<br />
• Las manifestaciones son secundarias a atelectasia pulmonar masiva, edema y daño<br />
celular alveolar<br />
Factores que modifican el riesgo de enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)<br />
Incrementan el riesgo<br />
• Prematuridad<br />
• Diabetes materna<br />
• Cesárea sin trabajo de parto<br />
• Asfixia perinatal<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Segundo gemelo<br />
• Producto previo con EMH<br />
• Producto de sexo masculino<br />
• Hemorragia preparto<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Disminuyen el riesgo<br />
• Uso de Corticoides prenatales en la madre<br />
• Stress materno crónico: (toxemia, hipertensión, emocional, ruptura prematura de<br />
membranas)<br />
• Stress fetal (insuficiencia placentaria)<br />
• Retardo de crecimiento intra uterino<br />
• Infección materna<br />
• Producto de sexo femenino<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones Clínicas<br />
Grados<br />
0<br />
1<br />
2<br />
• Taquipnea<br />
• Tiraje<br />
• Aleteo nasal<br />
• Hipoactividad<br />
• Quejido respiratorio<br />
• Cianosis<br />
• La escala de Silverman Anderson permite evaluar el grado de Distress respiratorio<br />
(DR)<br />
V. Diagnóstico<br />
Movimientos torácico<br />
abdominales<br />
Sincronizado<br />
Descompensado<br />
Balanceo<br />
• Clínico<br />
• Radiológico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Tiraje<br />
Intercosta I<br />
Ausente<br />
Leve<br />
Intenso<br />
Retracción<br />
Xifoidea<br />
Ausente<br />
Leve<br />
Intensa<br />
Dilatación<br />
alas de la Nariz<br />
Ausente<br />
Mínima<br />
Marcada<br />
Otras causas de distress respiratorio:<br />
• Obstrucción de vía aérea: atresia de coanas, estridor congénito<br />
• Taquipnea transitoria del RN<br />
• Neumonía neonatal<br />
• Síndromes de aspiración<br />
Quejido respiratorio<br />
Ausente<br />
Audible con fonendoscopio<br />
Audible sin fonendoscopio<br />
143
144<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Fugas de aire<br />
• Hemorragia pulmonar<br />
• Malformaciones congénitas (hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar)<br />
• Hipertensión pulmonar primaria<br />
• Cardiopatías<br />
• Trastornos metabólicos<br />
• Asfixia perinatal<br />
• Anemia<br />
• Trastornos neurológicos<br />
• Hipotermia<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Iniciales<br />
• Hemograma, plaquetas, grupo y Rh<br />
• PCR<br />
• Glucemia<br />
• Cultivos<br />
• Gasometría arterial<br />
• Ionograma(Na, K, Cl, Ca)<br />
• Radiografía de tórax<br />
Posteriormente<br />
• Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido<br />
(ecografía transfontanelar, ecocardiografía, función renal y otros).<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Ver norma atención de recién nacido prematuro<br />
Medidas específicas<br />
• Mantener aporte hídrico entre 60-70 ml/Kg./día (80-100 en prematuros extremos) en<br />
primeras 24 horas con Dsa 10% y elevar paulatinamente el aporte, con balance hídrico<br />
estricto. Inicio de electrólitos en tercera jornada de vida.<br />
• Mantener buena perfusión evaluando presión arterial y llenado capilar<br />
• Mantener temperatura adecuada (36,5 –37ºC)<br />
• Administrar oxígeno por casco cefálico con flujo de 5 –10 litros por minuto<br />
Manejo del especialista en UTIN<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• De las eventuales contingencias quirúrgicas<br />
X. Complicaciones<br />
Agudas<br />
• Fugas de aire<br />
• Infecciones<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Persistencia del Ductus arteriosus<br />
• Hemorragia intracraneal<br />
• Hemorragia pulmonar<br />
• Hipertensión pulmonar persistente<br />
• Trastornos metabólicos<br />
Tardías<br />
• Displasia broncopulmonar<br />
• Retinopatía de la prematuridad<br />
• Déficit neurológicos<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todos los recien nacidos con distress respiratorio<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Todos los recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria que requiera ventilación<br />
asistida ó con potenciales complicaciones, previa estabilización.<br />
XIII Control y seguimiento<br />
• Evaluación oftalmológica entre la 4ª - 8ª semana<br />
• Evaluación cardiopulmonar en caso de Displasia Bronco Pulmonar<br />
• Los controles semanales para verificar ganancia ponderal<br />
• Evaluación neurológica para detección precoz de patología<br />
• Terapia de estimulación precoz<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Resolución de patología pulmonar y de las complicaciones agudas<br />
• Transferencia a Nursery para ganancia ponderal, posteriores controles y alta<br />
I. Definición<br />
Norma N° 26<br />
REANIMACIÓN NEONATAL<br />
Conjunto de medidas empleadas para restaurar la ventilación y circulación<br />
La reanimación del neonato debe realizarse en cuatro pasos secuenciales, evaluando<br />
constantemente la respuesta del neonato y realizando los ajustes necesarios.<br />
• Paso 1- Colocar en posición, secar, aspiración y estimulación<br />
• Paso 2- Ventilación de presión positiva con bolsa y máscara<br />
• Paso 3- Masaje cardíaco externo<br />
• Paso 4- Medicamentos y líquidos<br />
* En pacientes en los cuales estas han sido interrumpidas en forma brusca o inesperada<br />
145
146<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Manejo térmico<br />
• La reanimación de cualquier neonato siempre incluye el manejo de la temperatura<br />
corporal a través de un secado rápido, estimulación y colocación del bebé en una cuna<br />
de calor radiante o una mesa previamente calentada. La pérdida de calor por evaporación<br />
se evita al secar cuidadosamente y al retirar la toalla o lienzo mojado, el proceso<br />
de secado también provee estimulación que ayuda a iniciar la respiración.<br />
Manejo de la vía aérea<br />
• Tan pronto como el infante es secado, se debe aspirar primeramente la boca y después<br />
la nariz, con una pera de goma o un aspirador a través de una sonda. Debe<br />
colocarse al neonato con la cabeza en posición neutra. Debe evitarse la succión enérgica<br />
y prolongada de la región posterior de la faringe porque esto puede conducir a<br />
apnea y bradicardia, de igual manera la presión del aspirador no debe exceder los 100<br />
cm de agua.<br />
Estimulación táctil<br />
• Si el infante no responde a la estimulación que significa el secado, se puede percutir<br />
gentilmente la planta de los pies o frotar la espalda, esta estimulación no debe prolongarse<br />
más de 30 segundos. Luego debe evaluarse la necesidad de esfuerzos respiratorios<br />
más agresivos.<br />
Oxígeno<br />
• Ahora el manejo depende de la evaluación de: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio<br />
y color. Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es mayor a 100<br />
latidos por minuto, el color es adecuado, no se requiere mayor intervención. El bebé<br />
debe abrigarse y colocarse junto a su madre.<br />
• Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por<br />
minuto, pero existe evidencia de cianosis central, se debe administrar flujo libre de<br />
oxígeno a través de un catéter y una máscara o con el catéter y la mano en forma de<br />
copa. (no utilice el Ambú para este fin). El retirar el oxígeno debe hacerse de manera<br />
paulatina.<br />
Ventilación con bolsa y máscara<br />
• La ventilación con bolsa y máscara está indicada cuando el neonato está en Apnea y<br />
no respondió a la estimulación inicial o si a pesar de existir respiración, la frecuencia<br />
cardiaca se encuentra por debajo de 100 latidos por minuto. Con la correcta administración<br />
de presión positiva con este método, la frecuencia cardiaca debe aumentar y el<br />
infante debe iniciar la respiración. Si el tórax no se mueve con la ventilación, esto<br />
puede deberse a un inadecuado sello entre la cara del bebé y la máscara, a insuficiente<br />
presión al comprimir la bolsa o a la presencia de neumotórax. Si el niño se ventila por<br />
más de dos minutos es necesario colocar una sonda oro- gástrica para evitar la<br />
restricción respiratoria por distensión del estómago.<br />
Intubación endotraqueal<br />
• La intubación endotraqueal está indicada cuando: Se requiere ventilación prolongada,<br />
cuando la ventilación con la bolsa y la máscara es inefectiva, cuando se sospeche una<br />
hernia diafragmática o cuando se requiera succión traqueal.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Para una intubación exitosa se requiere conocer el diámetro correcto del tubo:<br />
Peso del Neonato Diámetro Interno Edad Gestacional<br />
Menos de 1000 gramos<br />
Entre 1000 y 2000 gramos<br />
Entre 2000 y 3000 gramos<br />
Más de 3000 gramos<br />
2.5 mm.<br />
3.0<br />
3.5<br />
4.0<br />
• La profundidad que este debe insertarse debe ser igual al peso del niño más 6 Ejemplo:<br />
niño de 2 kg : 2+6 = 8. (la marca de 8 cm debe estar a nivel del labio del bebé).<br />
• Se tiene que utilizar un laringoscopío con hoja recta tipo Mackintosh número 0<br />
• La correcta posición del tubo se confirma al observar el correcto movimiento del tórax<br />
y al auscultar la entrada de aire en forma simétrica.<br />
Masaje cardíaco<br />
• El masaje cardíaco debe administrarse cuando después de 30 segundos de ventilación<br />
efectiva, la frecuencia cardíaca es menor a 60 latidos por minuto o entre 60 y 80<br />
latidos y no aumenta. El masaje cardiaco debe suspenderse una vez que la frecuencia<br />
cardíaca esté por encima de 80 por minuto.<br />
• Existen dos técnicas adecuadas: Con las dos manos rodeando el tórax realizando compresión<br />
del esternón con los dos pulgares o con los dos dedos, para la que se usan los<br />
dedos medio e índice, mientras con la otra mano se soporta la espalda del bebé si es<br />
que éste no se encuentra sobre una superficie rígida. Con ambas técnicas se debe<br />
comprimir entre uno y dos centímetros, a una frecuencia de 120 por minuto, deteniéndose<br />
cada tres compresiones para permitir una respiración con la bolsa.<br />
Medicamentos<br />
El uso de medicamentos debe ser limitado a UTIN<br />
Medicamento<br />
Adrenalina<br />
Expansores<br />
de<br />
Volumen<br />
Bicarbonato<br />
de Sodio<br />
Naloxona<br />
Concentración<br />
a Administrar<br />
1:10.000<br />
Sangre entera<br />
Albúmina<br />
Solución salina<br />
Normal<br />
Lactato de Ringer<br />
0,5 mg/mL<br />
(solución al<br />
4,2 %)<br />
0,4 mg/mL<br />
0,1 mg/ml<br />
Preparación Dosis / Vía<br />
1 mL.<br />
20 mL ó dos<br />
jeringuillas<br />
precargadas<br />
de 10 Ml<br />
1 mL<br />
1 mL<br />
0,1 a 0,3 mL<br />
IV ó ET<br />
10 mL / Kg. IV<br />
2 mg/kg. solo IV<br />
(4 mL/kg.)<br />
0,1 mg/kg<br />
(0,25 mL/kg)<br />
IV, ET, IM, SC.<br />
0,1 mg/kg (0,1 mL/kg)<br />
IV, ET, IM, SC.<br />
Menos de 28 semanas<br />
28-34<br />
34-38<br />
Más de 38<br />
Velocidad<br />
Precauciones<br />
Dar rápido en dilución salina<br />
Normal hasta 1 a 2 ml. si se<br />
administra ET<br />
Infusión en alrededor<br />
De 5 a 10 minutos, Administrar en<br />
jeringa por infusión IV.<br />
Administración lentamente en no<br />
menos de dos minutos<br />
Administrar solo si esta bien<br />
ventilado<br />
Administración Rápida<br />
IV, ET preferible, IM, SC aceptable<br />
147
I. Definición<br />
148<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 27<br />
HIPOGLUCEMIA NEONATAL<br />
(CIE10 P70.4)<br />
Se considera que existe hipoglucemia cuando la glucosa sérica es inferior a 20 a 40<br />
mg/dl en el prematuro y recien nacido de término respectivamente. Sin embargo una<br />
cifra inferior a 40 mg/dl en todos los neonatos, debe ser tomada en cuenta a fin de<br />
identificar un mayor número de recién nacidos hipoglucémicos y así evitar complicaciones<br />
y secuelas neurológicas.<br />
II. Etiología<br />
Factores de riesgo<br />
Maternos<br />
• Toxemia<br />
• Diabetes<br />
• Ayuno prolongado<br />
• Policitemias<br />
Fetales<br />
Mecanismos capaces de generar hipoglucemia<br />
• Disminución o ausencia de depósito de glucógeno<br />
• Incapacidad para sintetizar glucosa<br />
• Secreción excesiva de insulina<br />
Causas de hipoglucemia neonatal<br />
Producción hepática de glucosa disminuida<br />
• Prematuréz<br />
• Desnutrido in útero<br />
• Hipoxia y estrés perinatal<br />
• Hipotermia<br />
• Sepsis<br />
• Gluconeogénesis y glucogenólisis defectuosas<br />
Aumento en la utilización de glucosa (Hiperinsulinismo)<br />
• Hijo de madre diabética<br />
• Enfermedad hemolítica por Rh<br />
• Exanguinotransfusión<br />
• Mala posición del catéter arterial umbilical<br />
• Supresión brusca de glucosa IV<br />
• Nesidioblastosis<br />
• Adenoma de celulas insulares<br />
• Síndrome de Beckwith Weidemann (visceromegalia, macroglosia e hipoglucemia)<br />
• Administración materna de clorporpamida, terbutalina y diuréticos tiacidicos<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Deficiencias endócrinas<br />
• Hipopituitarismo<br />
• Insuficiencia corticosuprarrenal<br />
• Hipotiroidismo<br />
• Deficiencia de glucagon<br />
• Sindrome de aspiración meconial<br />
• Asfixia perinatal<br />
• Policitemia<br />
• Cardiopatía congénita<br />
III. Clasificación<br />
• No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
La mayoría de los signos y síntomas son inespecíficos<br />
• Temblores - inquietud<br />
• Convulsiones<br />
• Succión débil - rechazo a la alimentación<br />
• Hipotonía - letargo<br />
• Hipotermia<br />
• Cianosis<br />
• Apnea - respiración inrregular<br />
• Llanto débil<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Trastornos metabólicos<br />
• Sepsis-Meningitis<br />
• Trastorno neurológico no infecciosos<br />
• Síndrome de astinencia neonatal<br />
• Hipotermia<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Glicemia<br />
• Hemograma<br />
• Ionograma (Na, K, Cl, Ca)<br />
Si la hipoglucemia es persistente referir a un centro de tercer nivel para tratamiento y<br />
seguimiento de especialidad.<br />
149
VIII. Tratamiento médico<br />
150<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Los RN en riesgo de presentar hipoglucemia y aquellos con hipoglucemia establecida<br />
deben ser evaluados cada hora hasta que la glucemia se normalice. Debe investigarse la<br />
etiología, en muchas circunstancias la causa es obvia, tal es el caso del hijo de la madre<br />
diabética o el desnutrido in útero. Si la causa no está esclarecida se requiere mayores<br />
estudios.<br />
Hipoglucemia sintomática transitoria<br />
• Glucosa. Dosis inicial 200 mg/kg/IV pasar en dos minutos. (Dsa 10% 2 ml/Kg)<br />
• Dosis de mantenimiento de 6 a 8 mg/kg/minuto en infusión continúa (dosis máxima<br />
15 mg/kg/min). La glucosa al 10% administrada a 65 ml/kg/día proporciona 4,5<br />
mg de glucosa/kg/minuto.<br />
• Iniciar vía oral tan pronto sea posible con glucosa al 5% ó leche materna manteniendo<br />
el aporte parental.<br />
• Si el neonato no tiene factores de riesgo de hipoglucemia, iniciar glucosa 5%<br />
por VO<br />
• Los niveles de glucemia se deben verificar cada 30 a 60 minutos hasta su estabilización<br />
• Si la glucemia permanece baja, iniciar infusión endovenosa de glucosa a razón de<br />
6 a 8 mg/kg/min.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• No existe<br />
X. Complicaciones<br />
• Convulsiones<br />
• Daño neurológico<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo neonato hipoglucemico<br />
XII. Criterio de referencia<br />
• Hipoglicemia persistente (previo manejo inicial)<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Vigilar secuelas tardías<br />
XIV. Alta médica<br />
• Resuelto el cuadro de base<br />
• Resuelta las complicaciones<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 28<br />
ENCEFALOPATIA HIPOXICO – ISQUEMICA<br />
(CIE10 P21)<br />
Es la injuria cerebral más importante, que se presenta en el periodo neonatal, secundario<br />
a la asfixia perinatal, causa de morbilidad y mortalidad neurológica.<br />
II. Etiología o factores de riesgo<br />
Anteparto<br />
• Hipoxia materna<br />
• Pre-eclampsia<br />
• Insuficiencia utero-placentaria<br />
Intraparto:<br />
• Trauma obstétrico<br />
• Insuficiencia placentaria aguda (abrupto placentae, prolapso del cordón, alteraciones<br />
de la frecuencia cardiaca fetal y disturbios ácido - base.<br />
• Presencia temprana de meconio espeso<br />
• Trabajo de parto prolongado<br />
Postnatal:<br />
• Enfermedad pulmonar severa<br />
• Cardiopatía congénita severa<br />
• Episodios apneicos recurrentes<br />
• Sepsis con colapso cardiovascular<br />
IV. Clasificación: estadios de Sarnat<br />
Grado I - Leve II - Moderado III - Grave<br />
Nivel de conciencia<br />
Tono muscular<br />
Reflejos<br />
Moro<br />
Succión<br />
Convulsiones<br />
Electroencefalograma<br />
Duración<br />
V. Manifestaciones clínicas<br />
Hiperalerta<br />
Normal<br />
Aumentado<br />
Hiperreactivo<br />
Débil<br />
Raras<br />
Normal<br />
24 horas<br />
Letárgica<br />
Hipotonia<br />
Disminuidos<br />
Débil ó ausente<br />
Débil ó ausente<br />
Muy frecuentes<br />
Anormal<br />
2 – 14 días<br />
Estupor, coma<br />
Flacidez<br />
Ausentes<br />
Ausentes<br />
Ausente<br />
Frecuentes<br />
Anormal<br />
Horas a semanas<br />
Son inespecificas y dependerán de la seriedad, duración y el momento de la injuria hipóxica<br />
isquémica<br />
151
152<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Se sugiere correlacionar los síntomas y signos con la edad gestacional, donde esta<br />
sintomatología es mas intensa y de mayor duración en el pretermino.<br />
• Recien nacido estuporoso ó en coma<br />
• Respiración irregular similar a la de Cheyne - Stockes<br />
• Compromiso hemisférico bilateral<br />
• Convulsiones aparecen en las próximas 12 horas de vida y afectan 10% de los niños<br />
asfixiados<br />
• Entre las 12 y 24 horas, mejora el estado de conciencia<br />
• Convulsiones se hacen refractarias al tratamiento<br />
• Episodios apneicos<br />
• Entre las 24 a 72 horas, el nivel de conciencia se agrava y puede llegar al coma y paro<br />
respiratorio<br />
• Elevación de la PIC (presión intracraneal) y es frecuente observar la fontanela anterior<br />
abombada<br />
VI. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo - examen general de orina - urea - creatinina<br />
• Glicemia<br />
• Na, K, Cl, CA.<br />
• Ionograma<br />
• Ph y gasometría arterial<br />
• Osmolaridad sérica y urinaria<br />
• Examen citoquímico de líquido cefaloraquideo (en sospecha de sepsis y hemorragia<br />
subaracnoidea)<br />
• TAC, ecografía trasfontanelar<br />
• Resonancia magnética y potenciales evocados auditivos y visuales<br />
VII. Diagnóstico diferencial<br />
• Sepsis<br />
• Alteraciones metabólicas (hipo glucemia, hipo calcemia, hiponatremia)<br />
• Convulsiones neonatales<br />
• Adicción materna a drogas<br />
• Malformaciones congénitas<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Esta dirigido fundamentalmente a la prevención de la asfixia intrauterina, mantenimiento<br />
de una adecuada ventilación y perfusión, control de la homeostasis de la glucosa,<br />
corrección de la acidosis y tratamiento de las convulsiones.<br />
• Prevención de factores perinatales de asfixia.<br />
Indicaciones generales<br />
• Mantener gasto urinario en recien nacido pretermino 3 ml/kg/hora y en recien nacido<br />
termino 1 ml kg/hora.<br />
• Monitoreo de constantes vitales, incluyendo tensión arterial<br />
• Balance estricto de líquidos<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Mantener la temperatura corporal mediante cuna radiante o incubadora<br />
• Líquidos parenterales para mantener la presión arterial media en 50 mmHg, en los<br />
RN de término y 35 - 40 mmHg en los RN preterminos. En general el aporte líquido<br />
fluctúa entre 60 - 100 ml/kg/día.<br />
• Corrección de la acidosis metabólica con Bicarbonato de Sodio de acuerdo al déficit<br />
de base y utilizar solo en pacientes bien ventilados.<br />
• Evitar bolos de Bicarbonato de Sodio por riesgo de hemorragia intracraneal<br />
• Mantener la glicemia entre 75 - 100 mg/dl.<br />
Control de las convulsiones<br />
• Las convulsiones de origen metabólico se tratan corrigiendo el elemento deficitario<br />
(hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)<br />
• Si las convulsiones son de corta duración, emplear Fenobarbital 20 mg/Kg/dosis inicial,<br />
seguida 5mg/kg/día I.V. cada 8 horas ó 12 horas vía oral.<br />
• Si no se logra el control de las convulsiones, se agrega Fenitoina 15 - 20 mg/kg/<br />
endovenoso lento (1mg/kg/minuto) en solución fisiológica. Dosis de mantenimiento<br />
de 5 mg/kg/cada 8 horas.<br />
• El Recien Nacido con compromiso del estado de conciencia, trastornos metabólicos,<br />
electrolíticos y depresión respiratoria debe ser referido a UTIN.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• De las complicaciones<br />
• Hidrocefalea obstructiva<br />
X. Complicaciones inmediatas y mediatas<br />
• Alteraciones hemodinamicas<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Sepsis<br />
• Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética<br />
• Hidrocefalia<br />
• Epilepsia<br />
• Parálisis cerebral<br />
• Retardo psicomotriz<br />
• Microcefalia<br />
• Retraso mental<br />
• Sordera<br />
• Ceguera<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente con sospecha<br />
• Diagnóstico de encefalopatía hipoxica isquémica<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Compromiso del estado de conciencia<br />
• Convulsiones persistentes o refractarias<br />
153
XIII. Control y seguimiento<br />
154<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Estimulación temprana y rehabilitación<br />
• Seguimiento y control en consulta externa multidisciplinaria tanto del desarrollo como<br />
de las complicaciones<br />
XIV. Alta médica<br />
Hospitalaria<br />
• Conciencia presente<br />
• Lactancia presente<br />
• Ausencia de convulsiones<br />
• Estabilidad hemodinámica<br />
Médica<br />
• Según criterio médico<br />
I. Definición<br />
Norma N° 29<br />
ICTERICIA NEONATAL<br />
(CIE10 P59.0, P59.9 )<br />
Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, asociada a valores elevadas de bilirrubina<br />
II. Etología<br />
• Alteraciones en la producción<br />
• Trastornos en la captación hepática<br />
• Alteraciones en la conjugación y excreción<br />
• Reabsorción entérica (circuito entero hepático)<br />
Causas por tiempo de aparición<br />
Primeras 24 horas de vida<br />
• Isoinmunización materno fetal (ABO, Rh u otro sistema)<br />
• Infecciones intrauterinas, Bacterianas, Vírales, Protozoarios<br />
Segundo al cuarto día de vida<br />
• Fisiológica<br />
• Por prematurez<br />
• Por medicamentos a la madre ó al niño<br />
• Enfermedad hemolítica del recién nacido<br />
• Infecciones intrauterinas<br />
• Niño de madre diabética<br />
Cuarto al séptimo día<br />
• Fisiológica<br />
• Infecciones intrauterinas<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Enfermedad hemolítica del recién nacido<br />
• Alimentación al pecho materno<br />
• Hemorragias ocultas<br />
• Padecimientos metabólicos (galactosemia, Sindrome Crigler Najjar I y II)<br />
Segunda a cuarta semana<br />
• Hepatitis neonatal<br />
• Obstrucción anatómica de las vías biliares<br />
• Síndrome de bilis espesa<br />
• Cirrosis hepática neonatal<br />
• Hipotiroidismo<br />
• Varias (Gilbert, Dubin Johnson - Rotor)<br />
Factores de riesgo<br />
• Torch<br />
• Utilización de medicamentos en el embarazo<br />
• Inducción del parto con oxitocina<br />
• Anestesia epidural con bupivacaina<br />
• Diabetes materna<br />
• Trauma al nacimiento con formación de equimosis, hematomas, hemorragias de cavidades<br />
• Parto prematuro<br />
• Asfixia perinatal, pinzamiento tardío del cordón umbilical (Policitemia)<br />
III. Clasificación<br />
Según momento de aparición<br />
• Ictericia fisiológica, después de las 24 horas, presente en recien nacidos sanos,<br />
bilirrubina total menor a 12 mg. dl en recien nacido pretermino y menor a 15 mg. dl<br />
en recien nacido a termino<br />
• Ictericia patológica, antes de las 24 horas, BT superior a 13 mg, ritmo aumento de 0.5<br />
mg. dl por hora, recien nacido a termino y 0,25 mg. dl en recien nacido pretermino.<br />
• Hiperbilirrubinemia indirecta<br />
• Hiperbilirrubinemia directa<br />
V. Manifestaciones clínicas<br />
• Ictericia<br />
• Anemia<br />
• Hepatomegalia y esplenomegalia<br />
• Hemorragias cutáneas o viscerales ó del sistema nervioso central<br />
• Pobre alimentación<br />
• Cambios de conducta<br />
• Apnea ó disritmias<br />
• Letargias<br />
155
156<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Efectuar investigación de antecedentes<br />
• Grupo sanguíneo y Rh, del padre y de la madre<br />
• Embarazos anteriores, abortos, mortinatos<br />
• Transfusiones de sangre<br />
• Hermanos ictéricos, exsanguinados ó fallecidos en el período neonatal<br />
VI. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo<br />
• Grupo sanguíneo y Rh<br />
• VDRL<br />
• PCR<br />
• Plaquetas, reticulositos<br />
• Bilirrubinas séricas(BT, BI, BD)<br />
• Prueba de Coombs directa<br />
• Investigar TORCH, FT4, TSH<br />
VII. Diagnóstico diferencial<br />
• Presencia de anticuerpos inmunes en el suero materno<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
• Luminoterapia y exsanguinotransfusión<br />
Edad<br />
(horas)<br />
< 24 horas<br />
25-48 horas<br />
49-72 horas<br />
>72 horas<br />
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
EN EL NEONATO DE TERMINO SANO Y CONSIDERACIONES<br />
DE MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA<br />
EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA<br />
Considerar<br />
luminoterapia<br />
>10 Mg.<br />
>13 Mg.<br />
>15 Mg.<br />
>17 Mg.<br />
Administrar<br />
luminterapia<br />
>15 Mg.<br />
>18 Mg.<br />
>20 Mg.<br />
>22 Mg.<br />
Efectuar<br />
exsanguinotransfusión<br />
si luminoterapia fracasa **<br />
>≥20 Mg.<br />
>25 Mg.<br />
>25 Mg.<br />
>25 Mg.<br />
Efectuar<br />
exsanguinotransfusión<br />
y luminoterapaia intensiva *<br />
> 20 Mg.<br />
>30 Mg.<br />
>30 Mg.<br />
>30 Mg.<br />
* Doble luminoterapia: con luz blanca (lámparas) y luz azul (luz de halógeno)<br />
** Falla de la luminoterapia es cuando no se puede obtener disminución en los niveles<br />
séricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg. dl en 4 a 6 horas de iniciado el manejo y-o cuando<br />
no se pueden mantener los niveles por debajo del límite de exsanguinotransfusión.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
DE ACUERDO A ESTADO DE SALUD DEL NEONATO<br />
Peso<br />
Menor a 1000 g<br />
1000 – 1500 g<br />
1501 – 2000 g<br />
2001 – 2500 g<br />
Niveles totales de bilirrubina mg. dl<br />
Sanos<br />
Fototerapia Exsanguinotransfusión<br />
5 – 7<br />
7 – 10<br />
10 – 12<br />
12 – 15<br />
10<br />
10 - 15<br />
15 - 17<br />
17 - 18<br />
Enfermos<br />
Fototerapia<br />
4 – 6<br />
6 – 8<br />
8 – 10<br />
10 - 12<br />
Exanguinotransfusión.<br />
• Esta constituye siempre un procedimiento de urgencia y en tanto no se la inicie se<br />
aplicará fototerapia, la cual se continuará después de realizado el procedimiento.<br />
Cálculo del volumen de intercambio<br />
• La cantidad de sangre se calcula de acuerdo al volumen total circulante del receptor,<br />
se recomienda hacer un recambio de dos veces el volumen circulante:<br />
- Volumen para exsanguinar: 160 – 180 ml kg de peso ó 2 volúmenes (vol. sangre<br />
85 ml. kg de peso).<br />
- La sangre del donador debe ser de extracción reciente( menos de 72 horas) y se<br />
seleccionará conforme a lo expuesto en el siguiente cuadro:<br />
Madre, tipo Rh Hijo, tipo Rh Donador, tipo Rh<br />
O -<br />
A -<br />
B -<br />
AB -<br />
A ó B -<br />
O -<br />
O +<br />
O +<br />
A +<br />
B +<br />
AB +<br />
O +<br />
A ó B +<br />
A ó B +<br />
O -<br />
A - O -<br />
B – O -<br />
AB – O -<br />
A ó B – O -<br />
O -<br />
O +<br />
Pautas para solicitar la exanguinotransfusión<br />
• Al nacer: bilirrubina en sangre de cordón superior a 5 mg dl y o hb menor a 12 g. dl en<br />
caso de incompatibilidad Rh.<br />
• Durante las primeras 24 horas: velocidad de aumento de la bilirrubina superior a<br />
1 mg/hora, sólo en caso de incompatibilidad Rh.<br />
• Cualquier neonato, independientemente del grado de riesgo ó del momento de aparición<br />
de la ictericia, debe ser candidato a la exsanguinotransfusión sí se observan<br />
cambios significativos de los parámetros neurológicos que sugieren encefalopatía<br />
bilirrubínica.<br />
157
158<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
COMPLICACIONES DE LA EXSANGUINOTRANSFUSION<br />
• Cardiovasculares: trombosis de la vena porta, embolismo gaseoso, sobrecarga de volumen,<br />
arritmias, paro cardio respiratorio.<br />
• Metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hiponatremia,<br />
hiperkalemia, acidosis metabólica, alcalosis metabólica por rebote.<br />
• Hematológicas: enfermedad injerto contra huésped, trombocitopenia, reacciones<br />
transfusionales, sobre heparinización.<br />
• Infecciosas: infecciones locales, bacteremia, septicemia, infección por HIV, hepatitis A,<br />
B, y C y citomegalovirus.<br />
• Otras: perforación de la vena umbilical ó portal, perforación intracardiaca, enteroclitis<br />
necrosante, peritonitis, derrame pleural, hipotermia.<br />
IX. Complicaciones de la ictericia<br />
• Ictericia nuclear ó Kernicterus. Daño celular neuronal secundario al depósito de bilirrubina<br />
en el cerebro<br />
• Clínica (encefalopatía bilirrubínica)<br />
- Estadio 1. Reflejo de Moro débil, hipotonía, letargia, inapetencia, vómitos y llanto<br />
agudo<br />
- Estadio ll. Opistótonos, convulsiones, fiebre, rigidez, muchos RN mueren en ésta<br />
fase<br />
- Estadio lll. La espasticidad está disminuida alrededor de la semana de vida<br />
- Estadio lV. Secuelas tardías: espasticidad, atetosis, sordera, retraso mental<br />
• Hidropesía fetal. Edema sub cutáneo generalizado en el feto ó el neonato<br />
X. Abordaje prenatal de la incompatibilidad materno fetal a Rh<br />
Es imperativo determinar siempre el grupo sanguíneo y Rh de la madre y su pareja en la<br />
primera visita prenatal. Las siguientes situaciones se deben considerar de manera individual:<br />
• Madre Rh positiva, Coombs indirecto negativo: es improbable que existan complicaciones<br />
relacionadas a Rh durante su embarazo.<br />
• El seguimiento de la madre Rh negativa no inmunizada a Rh, con pareja Rh positivo<br />
debe ser el siguiente:<br />
- Se debe realizar una segunda prueba prenatal para determinación de anticuerpos<br />
anti Rh, en la semana gestacional 18 y después cada 4 semanas.<br />
- Es recomendable una dosis de Rh inmunoglobulina ( 300 microgramos) a la madre<br />
en la semana 28 y dentro de las primeras 72 horas posteriores al parto, también es<br />
necesario administrar Rh inmunoglobulina después de abortos ó amniocentesis.<br />
• Al nacimiento, se deben determinar en el recien nacido: hemoglobina, bilirrubinas,<br />
grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs directa y así normar la terapéutica<br />
según los resultados.<br />
• En caso de comprobarse incompatibilidad, tratamiento multidisciplinario y bajo protocolo<br />
específico<br />
XI. Criterio de internación.<br />
• Todo recien nacido pre término ó a término, para luminoterapia y-o exsanguinotransfusión,<br />
de acuerdo a los criterios antes mencionados.<br />
Pediatría
XII. Criterios de referencia<br />
Pediatría<br />
Complicaciones<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
A las 72 horas por luminoterapia y exanguineotransfusión control de bilirrubinas<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Cuando nivel de bilirrubina es menor a 12 mg.dl<br />
• En enfermedades hemolítica, bilirrubina menor a 10 mg.dl<br />
• Cuantificar bilirrubina 12 horas después de luminoterapia<br />
• Evolución clínico laboratorial<br />
CAPÍTULO XVII<br />
MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS<br />
CROMOSÓMICAS<br />
I. Definición<br />
Norma N° 30<br />
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS<br />
(CIE10 Q24)<br />
Conjunto de enfermedades malformativas del corazón, de presentación aislada o asociadas<br />
a otras malformaciones, presentes desde la vida intrauterina. Afectan de 8 a 10 de<br />
cada 1000 nacidos vivos.<br />
II. Etiología<br />
• Solo el 10% de los casos tiene causa conocida (alteraciones cromosómicas, fármacos,<br />
alcohol, drogas, infecciones pre y perinatales, colagenopatía o endocrinopatía materna).<br />
El 90% restante tiene causas multifactoriales.<br />
III. Clasificación<br />
Cardiopatías con Shunt de izquierda derecha (de inicio acianógenas)<br />
• Comunicación Interauricular (CIA )<br />
• Comunicación interventricular (CIV)<br />
• Persistencia del ductus arteriosus (PDA)<br />
• Defecto de los cojinetes endocárdicos (Canal Atrioventricular común completo o parcial)<br />
(CAVC)<br />
• Retorno venoso pulmonar anómalo – parcial RVPA-P<br />
Cardiopatías con Shunt de derecha izquierda (cianógenas)<br />
• Tetralogía de Fallot TF<br />
• D-Transposición de grandes arterias DTGA<br />
159
160<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• L-Transposición de grandes arterias LTGA<br />
• Retorno venoso pulmonar anómalo - total RVPA-T<br />
• Atresia tricuspidea (AT)<br />
• Atresia valvular pulmonar (AVP)<br />
• Anomalía de Ebstein (AE)<br />
• Truncus arteriosus (TA)<br />
• Ventrículo Único (VU)<br />
• Ventrículo derecho con doble salida VDDS<br />
• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico SCIH<br />
Cardiopatías obstructivas<br />
• Estenosis pulmonar EP<br />
• Estenosis aórtica EA<br />
• Coartación de la aorta CA<br />
• Interrupción del arco aórtico IAA<br />
• Estenosis mitral congénita EMC<br />
• Cor triatriatum CT<br />
Otras anomalías congénitas<br />
• Síndromes esplénicos (Asplenia, Polisplenia) Heterotaxias<br />
• Anomalías coronarias<br />
• Fibroelastosis<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Aproximadamente el 40% de las cardiopatías son sintomáticas en el primer mes de vida.<br />
A cualquier edad, las cardiopatías congénitas se presentan con alguno de los siguientes<br />
signos:<br />
• Cianosis: TGA, AP, AT, ToF, RVPAT, SCIH, AE, VU, VDDS, son cardiopatías Ducto-dependientes.<br />
Al ocluirse de forma natural este provocan la descompensación.<br />
• Insuficiencia cardíaca (Ver Norma Insuficiencia Cardíaca))<br />
• Soplos cardíacos: presente en la mayoría de las cardiopatías<br />
• Alteraciones en el ritmo cardíaco: bradicardia, taquicardia, extrasistolia<br />
• Manifestaciones generales: escaso crecimiento, crisis de cianosis (hipóxicas), Infección<br />
respiratoria a repetición, baja tolerancia al ejercicio, palpitaciones, precordalgia,<br />
síncope, cefalea, convulsiones, hipertensión o hipotensión arterial, accidentes<br />
cerebrovasculares, hipocratismo digital, pulso femoral disminuido o ausente.<br />
• Fenotipos característicos y dismorfismos: síndrome de Down, Turner, Williams,<br />
Marfan y otros.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Neumopatías primarias<br />
• Infiltración hepática<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Nefropatías<br />
• Neuropatías<br />
• Sepsis<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
En Primer nivel de atención<br />
• Rx Tórax: evaluar silueta cardíaca y flujo pulmonar<br />
• EKG: evaluar sobrecargas, crecimientos, arritmias, isquemia miocárdica<br />
• Test de Hiperoxia es útil para diferenciar origen cardíaco o pulmonar de la cianosis<br />
En segundo y tercer nivel de atención (según disponibilidad y con indicación del especialista)<br />
• Ecocardiografía Doppler: estudio morfológico y funcional<br />
• Prueba de esfuerzo<br />
• Cateterismo cardíaco diagnóstico y/o terapéutico<br />
• MRI, TAC, Perfusión miocárdica, Ecocardiografía fetal<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Ingesta calórica adecuada (100 – 130 Cal/Kg./día)<br />
• Medidas destinadas a favorecer crecimiento y desarrollo adecuado<br />
• Evitar sobrecargas hídricas, anemia y esfuerzos extenuantes<br />
Profilaxis de Endocarditis bacteriana:<br />
Obligatoria en todos los pacientes portadores de cardiopatía congénita (excepto comunicación<br />
interauricular aislada), portadores de prótesis valvulares, conductos o parches<br />
sintéticos. Es mandatoria por dos años en cardiopatías corregidas sin lesión residual y de<br />
por vida si existe.<br />
En procedimientos invasivos dentales, orales o respiratorios altos se recomienda<br />
• Amoxicilina 50 mg/Kg en dosis única VO o IM (máximo 3g) a tomar 1 hora antes del<br />
procedimiento<br />
• En pacientes alérgicos Eritromicina 20 mg/Kg VO (máximo 1g) 2 horas antes del procedimiento,<br />
seguida por otra dosis de 10 mg/Kg 6 horas después.<br />
• En pacientes de Alto Riesgo se asocia Amoxicilina con Gentamicina a 1,5 mg/Kg IV o<br />
IM (máximo 80 mg) 30 minutos antes del procedimiento y repetir la dosis 8 horas<br />
después.<br />
• En paciente de alto riesgo y alérgicos se utilizará Vancomicina 20 mg/Kg (máximo<br />
1 g) en infusión IV en 1 hora, 1 hora antes del procedimiento.<br />
En procedimientos genitourinarios y gastrointestinales de riesgo y en el drenaje de<br />
abscesos se recomienda<br />
• Amoxicilina en dos dosis (la segunda equivalente al 50% de la dosis inicial) y en<br />
pacientes de Alto Riesgo seguir esquema con Vancomicina + Gentamicina como se<br />
describe antes, repitiendo la dosis 8 – 12 horas después del procedimiento.<br />
161
162<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Actividad física deportiva<br />
• Contraindicada en: estenosis aórtica, miocardiopatías, taquiarritmias inducidas por esfuerzo,<br />
carditis<br />
• Participación sin calificación (no competitiva): cardiopatías cianógenas, reacción de<br />
Eisenmenger, Bloqueo AV de III, portadores de marcapaso.<br />
• Participación sin esfuerzo excesivo (no competitiva): cardiopatías con Shunt de izquierda<br />
a derecha con hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar, hipertensión<br />
arterial sistémica, cardiopatías cianógenas operadas.<br />
• Participación sin limitación: CIA, CIV, PDA operados, defectos menores sin indicación<br />
quirúrgica<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
• Corrección precoz de las lesiones antes de aparecer cambios plásticos o hipertensión<br />
arterial pulmonar irreversible<br />
• Cada patología tiene su indicación específica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Insuficiencia cardíaca<br />
• Abscesos cerebrales<br />
• Endocarditis infecciosa<br />
• Accidentes vasculares cerebrales<br />
• Hipoxia con daño multiorgánico<br />
• Infecciones respiratorias recurrentes<br />
• Hipertensión pulmonar fija (reacción de Eisenmenger)<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Aparición de complicaciones<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Estudios diagnósticos especializados<br />
• Reparación quirúrgica<br />
• Complicaciones<br />
• Cuando existe diagnóstico prenatal de cardiopatía, la madre deberá ser referida para<br />
atención obstétrica en centro especializado.<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Evitar factores precipitantes de descompensación<br />
• Evitar intoxicaciones medicamentosas<br />
• Controles periódicos para detección de signos de alarma<br />
• Profilaxis de Endocarditis bacteriana en ocasión oportuna<br />
• Control de crecimiento y desarrollo<br />
• Controles odontológicos periódicos<br />
• Inmunizaciones según esquema vigente<br />
• Se recomienda además vacunas contra neumococo, Anti-influenza y Antihemophilus<br />
Pediatría
XIII. Criterios de alta<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• En cardiopatías menores resueltas, tras 1 a 2 años sin problemas<br />
• En cardiopatías complejas el seguimiento es de por vida<br />
• Según criterio del especialista<br />
Norma N° 31<br />
DISPLASIA DE CADERA EN DESARROLLO<br />
Displasia de Caderas, Displasia Congénita de Caderas,<br />
Luxación Congénita de Caderas, Enfermedad Luxante de Caderas<br />
(CIE10 Q65)<br />
I. Definición<br />
Pérdida de relación parcial o total de la cabeza femoral con la cavidad acetabular de la<br />
pelvis, presente desde el nacimiento o los primeros días de vida.<br />
II. Etiología<br />
Multifactorial<br />
Factores predisponentes más comunes<br />
• Oligohidramnios<br />
• Primer hijo<br />
• Parto podálico<br />
• Sexo femenino<br />
• Historia familiar<br />
III. Clasificación<br />
Por el momento de aparición<br />
• Luxación teratológica, o prenatal que puede ser aislada o asociada a otras malformaciones<br />
• Típica o postnatal (es la mas frecuente)<br />
Por las características clínicas<br />
• Subluxable<br />
• Dislocable (o reductible)<br />
• Dislocada (o luxada)<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Detectar la presencia de:<br />
• Asimetría de pliegues cutáneos en miembros inferiores<br />
• Signo de Barlow o maniobra luxante presente<br />
• Signo de Ortolani o maniobra reductora presente<br />
• Limitación de la abducción conjugada de caderas<br />
163
164<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Signo de Galeazzi o acortamiento aparente del fémur<br />
• En niños más grandes la sospecha clínica se realiza por retardo en el inicio de la marcha,<br />
el signo de Trendelemburg, “marcha de pato”, cojera o claudicación uní o bilateral.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Gabinete: Radiológico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Una gran variedad de lesiones de la cadera, especialmente en sus fase inicial, pueden<br />
producir síndromes similares: traumatismos, infecciones aguda y crónicas.<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Rx AP de pelvis: de rutina a los tres meses de vida, midiendo ángulos acetabulares<br />
(normal < 28º), arco de Shenton, hipoplasia de núcleos de osificación de cabeza de<br />
fémur, diastasis de la extremidad cefálica del fémur.<br />
• Según disponibilidad y con indicación del especialista. Ecografía de caderas al 10 día<br />
de vida y al mes de vida cuando existen antecedentes familiares importantes o malformaciones<br />
asociadas<br />
• Artrografía (según criterio de especialista)<br />
VIII. Tratamiento<br />
Médico<br />
• Por especialista<br />
Quirúrgico<br />
• Cuando el tratamiento incruento (ortopédico) no ha logrado reducir la cabeza femoral<br />
hacia el acetábulo<br />
IX. Complicaciones<br />
• Luxación de cadera recidivante<br />
• Necrosis avascular de la cabeza femoral<br />
• Artritis séptica de cadera<br />
• Dificultad en la marcha (cojera, claudicación)<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
En caso de complicaciones o necesidad de reparación quirúrgica<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Todos los pacientes con sospecha clínico-radiológica deben ser evaluados por el<br />
Ortopedista.<br />
Pediatría
XII. Control y seguimiento<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Control clínico y radiológico a cargo de Ortopedia<br />
• No se aconseja el uso de “andadores” en pacientes que hayan presentado Displasia<br />
de Cadera en desarrollo<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
• Por Ortopedia, una vez resuelta la displasia o la luxación<br />
I. Definición<br />
Norma N° 32<br />
MALFORMACIONES EN EL RECIEN NACIDO<br />
(CIE10 Q80 – Q89)<br />
Conjunto de enfermedades dismórficas de cualquier sistema u órgano que causan<br />
morbilidad o mortalidad en el periodo neonatal.<br />
II. Etiología<br />
• Anomalías cromosómicas y genéticas<br />
• Agentes teratógenos<br />
• Efecto prenatal de diversos fármacos<br />
• Sustancias químicas<br />
• Agentes ambientales.<br />
III. Clasificación<br />
• Defecto primario único del desarrollo<br />
• Sindromes malformativos múltiples<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Variables según el órgano o sistema comprometido, considerar:<br />
• Antecedentes prenatales<br />
- Infecciones maternas, endocrino o colagenopatía materna, ingesta de fármacos o<br />
teratógenos conocidos<br />
• Polihidramnios<br />
- Orienta a pensar en obstrucción del tracto gastrointestinal, defectos de pared abdominal,<br />
defectos diafragmáticos, nefropatía fetal, Diabetes materna entre otros<br />
• Oligohidramnios<br />
- Agenesia renal, obstrucción de la vía urinaria<br />
• Ascitis fetal (con o sin Hydrops fetalis):<br />
- Compatible con obstrucción urinaria baja, peritonitis, obstrucción portal o de vena<br />
hepática, cardiopatía, anemia y otras<br />
165
166<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Las manifestaciones postnatales más frecuentes incluyen<br />
• Distress respiratorio: (no explicable por patología pulmonar)<br />
- Atresia de coanas, obstrucciones laringotraqueales, atresia de esófago con fístula<br />
traqueoesofágica, hernia diafragmática, enfisema lobar congénito, malformación<br />
adenomatosa del pulmón y otras.<br />
• Anomalías de pared abdominal<br />
- Por defectos de cierre (gastrosquisis), o por malrotaciones intestinales (Onfalocele),<br />
abdomen excavado (hernia diafragmática), o distendido (obstrucción intestinal, fístula<br />
traqueoesofágica).<br />
• Vómitos<br />
- Con o sin bilis reflejan obstrucciones del tracto gastrointestinal infra o supraampulares<br />
• Hematemesis y hematoquezia<br />
- Divertículo de Meckel, duplicación intestinal, pólipos, intususcepción entre otros<br />
• Salivación profusa<br />
- Atresia de esófago<br />
• Falta de eliminación de meconio<br />
- Malformación anorectal, obstrucción intestinal baja<br />
• Masas abdominales<br />
- Anomalías genitourinarias, tumores.<br />
• Fenotipos característicos y dismorfismos<br />
- Síndrome de Down, Turner, Williams, Marfan, macrosomía, etc<br />
• Masas dorsales<br />
- Meningocele y otros defectos de cierre del Tubo Neural<br />
• Anomalías en labio-paladar<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Gabinete<br />
VII. Diagnóstico diferencial<br />
De acuerdo a la patología<br />
Atresia de esófago<br />
• Falta de continuidad del esófago asociado, en un 85%, a fístula traqueoesofágica<br />
• Se manifiesta con sialorrea e imposibilidad de pasar la sonda orogástrica hasta estómago,<br />
distress respiratorio por obstrucción de vía aérea superior por secreciones y<br />
neumonía por aspiración.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Se confirma con estudio radiológico administrando una cantidad mínima de contraste<br />
por la sonda orogástrica y retirando de inmediato tras obtener la radiografía.<br />
• El manejo inicial consiste en evitar la neumonía por aspiración, aplicando una sonda<br />
de succión continua en orofaringe y cierre precoz de la fístula traqueoesofágica. En la<br />
mayoría de los casos se recomienda la intubación endotraqueal hasta la carina, para<br />
evitar la hiperinsuflación gástrica que favorece el reflujo de material ácido hacia traquea.<br />
• Referencia inmediata para ventilación mecánica y valoración por cirugía pediátrica,<br />
previa estabilización y medidas mínimas para el transporte (venoclisis, antibióticos,<br />
oxígeno).<br />
Hernia diafragmática<br />
• Defecto de continuidad del diafragma que permite el paso de vísceras abdominales al<br />
tórax.<br />
• Se asocia a hipoplasia pulmonar hecho que ensombrece el pronóstico<br />
• Se manifiesta por cianosis, dificultad respiratoria progresiva, abdomen excavado,<br />
hipofonesis pulmonar y ocasionalmente, presencia de ruidos hidroaéreos en tórax.<br />
• Ante la sospecha se realiza una radiografía de tórax que mostrará imágenes<br />
patognomónicas. La gasometría arterial orientará hacia el perfil metabólico del paciente.<br />
• El manejo inicial comprende la instalación inmediata de una sonda orogástrica y vaciamiento<br />
contínuo del estómago. Si la ventilación asistida es necesaria se realizará por<br />
intubación endotraqueal, evitando el uso de bolsa y máscara.<br />
• Posteriormente se procederá a la instalación de vía venosa para la administración de<br />
soluciones, electrólitos y alcalinizantes según necesidad.<br />
• La referencia a Cirugía Pediátrica se hará en todos los casos a la brevedad posible para<br />
manejo multidisciplinario especializado.<br />
Obstrucción intestinal<br />
• La lesión mas crítica está dada por la malrotación intestinal con vólvulo por el<br />
peligro de necrosis intestinal.<br />
• Otras lesiones son las atresias a cualquier nivel del intestino (duodeno, yeyuno,<br />
ileon y colon) incluyendo todo el espectro de la malformación anorectal.<br />
• También se incluyen las malrotaciones intestinales en sus diferentes estadios, bandas<br />
peritoneales, páncreas anular, duplicación intestinal, vasos aberrantes, hernias,<br />
intususcepción, adherencias peritoneales, peritonitis (meconiales), tapón meconial,<br />
enterocolitis necrotizante, trombosis mesentérica, enfermedad de Hirschsprung.<br />
• Las manifestaciones clínicas comunes incluyen: vómitos, distensión abdominal,<br />
• con o sin peritonismo, eliminación escasa o nula de meconio, ausencia de deposición<br />
transicional y compromiso del estado general.<br />
• Los exámenes auxiliares que ayudan en el diagnóstico incluyen Rx simple y contrastada<br />
de abdomen, con el paciente en posición vertical (invertograma en malformación<br />
anorectal), hemograma, ionograma, coagulograma, gasometría arterial,<br />
ecografía abdominal y otros pertinentes en cada caso.<br />
• El manejo inicial consistirá en la descompresión del tubo digestivo mediante una<br />
sonda orogástrica de calibre adecuado, acceso venoso seguro, manejo hidroelectrolítico.<br />
• Pronta referencia a cirugía Pediátrica<br />
167
168<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Defectos de pared abdominal<br />
• La Gastrosquisis consiste en una falta de fusión de la pared anterior del abdomen, lo<br />
que origina una verdadera evisceración.<br />
• El intestino expuesto aumenta exageradamente las pérdidas hídricas, así como el riesgo<br />
de torsión vascular y de infección.<br />
• El manejo está orientado a descompresión del tubo digestivo, reposición de las pérdidas<br />
extraordinarias de líquidos y manipulación aséptica de las asas, lo que se consigue<br />
introduciendo al niño en una bolsa de nylon estéril hasta el tórax. Inicio de vía<br />
venosa y antibióticos combinados de amplio espectro para peritonitis<br />
(Ampicilina+Gentamicina o Cefotaxima + Gentamicina + Metronidazol).<br />
• Referencia inmediata a Cirugía Pediátrica<br />
Onfalocele<br />
• Hernia o prominencia del contenido abdominal en la raíz del cordon umbilical<br />
• El saco que sobresale de la cavidad abdominal está cubierto solo por peritoneo<br />
• Si el saco esta íntegro, debe ser cubierto con gasas empapadas con solucion salina<br />
esteril,evitando las pérdidas de calor y humedad.<br />
• Indicar líquidos endovenosos y antibióticos<br />
• La referencia a Cirugía Pediátrica se hará a la brevedad posible<br />
• El Onfalocele roto se maneja de forma similar a la gastrosquisis<br />
Defectos de cierre del tubo neural<br />
• Se incluyen una serie de defectos desde la anencefalia (incompatible con la vida),<br />
raquisquisis, hasta los meningoceles y encefaloceles.<br />
• Los datos clínicos de importancia serán la integridad del saco, motilidad caudal a la<br />
lesión, registro del perímetro cefálico y evaluación de la presión intracraneana, función<br />
miccional y otras anomalías asociadas.<br />
• Los exámenes complementarios útiles para el diagnóstico incluyen ecografía<br />
transfontanelar, TAC de cráneo y de la zona de interés.<br />
• En el caso de los meningoceles, el manejo inicial comprende la humidificación con<br />
gasas del saco, inicio de vía venosa y asociación antibiótica para cubrir neuroinfección<br />
• Referencia inmediata a Neurocirugía.<br />
Fisuras labio – alvéolo - palatinas<br />
• Malformacion congénita que varía desde una pequeña escotadura en el borde bermellón<br />
del labio hasta una separación completa que se extiende hasta el suelo de la nariz.<br />
• Las hendiduras pueden ser uni o bilaterales.<br />
• No son causa de muerte inmediata, pero sí provocan morbilidad importante por desnutrición<br />
y procesos respiratorios.<br />
• Los datos clínicos consisten en evaluar la extensión de la lesión y determinar la modalidad<br />
de alimentación<br />
• El manejo inicial consistirá en la instauración de lactancia por biberón, con chupones<br />
anchos adecuados para ocluir el defecto palatino o sonda orogástrica.<br />
• Se deben tomar medidas destinadas a evitar la aspiración láctea a vía respiratoria y<br />
asegurar un crecimiento adecuado para acceder al tratamiento quirúrgico.<br />
• La referencia a Cirugía Pediátrica se realizará sin premura si el neonato se alimenta<br />
correctamente<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Anomalías renales y de vías urinarias<br />
• Manifestaciones como distensión abdominal ascitis, masas abdominales, retención<br />
urinaria, piuria o bacteriuria y anomalías miccionales orientan a patología en esta esfera.<br />
Hematuria y masa abdominal orientará a Trombosis de vena renal.<br />
• La extrofia vesical, que va desde la epispadias hasta la extrusión vesical y de pared<br />
abdominal es un cuadro bastante claro.<br />
• Los exámenes complementarios están destinados a estudio de morfología (ecografía,<br />
pielografía, TAC), o a la función (renograma isotópico y perfil bioquímico renal).<br />
• El manejo inicial consistirá en mantener un balance hídrico adecuado y en todos los<br />
casos referir urgentemente a Nefrología, Urología y Cirugía Pediátrica para un manejo<br />
multidisciplinario.<br />
VIII. Exámenes complementarios<br />
Según el caso<br />
• Hemograma con plaquetas<br />
• Ionograma<br />
• Gasometría arterial<br />
• Pruebas de función renal<br />
• Rx Tórax o de Abdomen<br />
• Ecografía del segmento de interés<br />
• Estudio genético<br />
Con indicación de especialista<br />
• Pruebas específicas para cada especialidad y patología<br />
• Ecografía<br />
• TAC<br />
• Resonancia Magnética Nuclear<br />
• Medicina Nuclear<br />
IX. Criterios de hospitalización<br />
• Toda patología malformativa con riesgo de morbi-mortalidad<br />
X. Criterios de referencia<br />
• Estudios diagnósticos especializados<br />
• Reparación quirúrgica<br />
• Complicaciones esperadas o no<br />
• Cuando existe diagnóstico prenatal de cualquier malformación, la madre deberá ser<br />
referida para atención obstétrica en Centro de Tercer Nivel<br />
• Estudio genético en síndromes malformativos múltiples<br />
XI. Control y seguimiento<br />
• Según criterio del especialista<br />
XII. Criterios de alta médica<br />
• Según criterio del especialista<br />
169
I. Definición<br />
170<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
CAPÍTULO XVIII<br />
SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLÍNICOS<br />
Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE<br />
Norma N° 33<br />
ABDOMEN AGUDO<br />
(CIE10 R10.0)<br />
Es un cuadro clínico médico ó quirúrgico de presentación súbita, caracterizado por dolor<br />
abdominal agudo, intenso y persistente pueden asociarse alteraciones en la motilidad<br />
intestinal y fiebre.<br />
II. Etiología<br />
• Obstructivo ó mecánico<br />
• Inflamatorio<br />
• Traumático<br />
• Misceláneas<br />
Cuadro N° 1<br />
Causas frecuentes de adbomen agudo<br />
Pediatría
III. Clasificación<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Abdomen agudo verdadero de origen intra abdominal - quirúrgico<br />
• Abdomen agudo falso ó reflejo de origen extra abdominal - médico<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Dolor abdominal<br />
• Vómito<br />
• Constipación o diarrea<br />
• Fiebre<br />
• Compromiso variable del estado general<br />
• Facies dolorosa<br />
• Posición antálgica<br />
• Signos de irritación peritoneal<br />
• Puntos dolorosos específicos<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Entre las entidades mencionadas en la Tabla<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
De acuerdo a patología sospechada<br />
• Hemograma completo<br />
• Ionograma<br />
• Glucemia<br />
• PCR<br />
• Amilasemia<br />
• Examen general de orina, urocultivo<br />
• Examen de materia fecal: citología<br />
• Coproparasitologico y sangre oculta<br />
• Coprocultivo<br />
• Radiología de abdomen (de pie)<br />
• Radiología de tórax<br />
• Ecografía abdominal y pélvica<br />
• Paracentesis<br />
• TAC de acuerdo al caso en particular<br />
171
VIII. Tratamiento<br />
172<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Médico<br />
No usar analgésicos, antiespasmodicos, antes de la definición del diagnóstico<br />
• Vía aérea permeable<br />
• Oxigenación adecuada<br />
• Manejo de desequilibrio hidro electrolítico<br />
• Acceso venoso<br />
• Sonda nasogástrica, sonda vesical y uso de antibióticos según el cuadro<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
Laparotomia<br />
IX. Complicaciones<br />
• Perforación intestinal<br />
• Peritonitis<br />
• Necrosis intestinal<br />
• Hemoperitoneo<br />
• Septicemia<br />
• Choque<br />
• Abscesos<br />
• Coagulación intravascular<br />
• Fístulas<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo debe ser internado<br />
XI. Criterios de referencia<br />
• Complicaciones<br />
• Realización de otros exámenes complementarios especializados<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• De acuerdo a criterio médico<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
• Resuelto el cuadro primario<br />
• Ausencia de complicaciones post operatorias inmediatas<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 34<br />
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)<br />
(CIE10 R50)<br />
Es la elevación de la temperatura rectal mayor a 38,3 °C, que dura cuando menos 2<br />
semanas y cuya causa no se establece a traves de las pruebas diagnósticas simples, como<br />
la historia clínica y el exámen fisico exaustivo.<br />
II. Etiología<br />
Infecciosas:<br />
• Bacterias<br />
• Parasitarias<br />
• Vírales<br />
• Por Clamidias<br />
• Rikettsias<br />
• Micóticas<br />
Enfermedades Reumatológicas:<br />
• Artritis reumatoide juvenil<br />
• Lupus eritematoso sistémico<br />
• Poliarteritis nudosa<br />
• Fiebre reumática<br />
• Dermatomiositis juvenil<br />
Neoplasias:<br />
• Enfermedad de Hogking<br />
• Leucemias<br />
• Linfomas<br />
• Nueroblastoma<br />
• Tumor de Wilms<br />
Miceláneas:<br />
• Fiebre medicamentosa<br />
• Fibre ficticia<br />
• Displasia ectodérmica<br />
• Colitis granulomatosa<br />
• Hiperostosis cortical infantil<br />
• Diabetes insípida nefrogénica<br />
• Pancreatitis<br />
• Enfermedad del suero<br />
• Tirotixicosis<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
173
IV. Manifestaciones clínicas<br />
174<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Alza térmica mayor a 38,3° C (registrada por lo menos una vez al día)<br />
• Escalofríos<br />
• Malestar general<br />
• Anorexia<br />
• Cefalea.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorio<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Entre todas las entidades etiológicas<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Fase inicial ambulatoria<br />
• Hemograma<br />
• Velocidad de sedimentación globular<br />
• Hemocultivo<br />
• Proteína C reactiva cuantitativa<br />
• Examen de orina<br />
• Coprocultivo y antibiograma<br />
• Urocultivo<br />
Primera fase<br />
Exámenes obligados<br />
• Biometría hemática completa, incluyendo reticulocitos y plaquetas<br />
• Examen general de orina<br />
• Hemocultivos<br />
• Radiografías de Tórax en P.A.<br />
Exámenes opcionales<br />
• Búsqueda de plasmodio<br />
• Monotest o Paul Bunell<br />
• R.X. de senos paranasales<br />
• Coprocultivo<br />
• Urocultivo<br />
• Cultivo de exudado faringeo<br />
• Liquido cefalorraquideo (citoquímico y cultivo)<br />
Segunda fase<br />
Exámenes obligados<br />
• Factor reumatoide<br />
• Anticuerpos antinucleares<br />
Pediatría
Pediatría<br />
• Complemento hemolítico<br />
• Proteína creactiva<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Exámenes opcionales<br />
• Antiestreptolisinas<br />
• Proteínas séricas por electroforesis<br />
• Inmunoglobulinas séricas<br />
• Urea y creatinina<br />
Tercera Fase<br />
• Radiografías de cráneo y huesos largos<br />
• Punción biopsia de: médula ósea, ganglios linfáticos, hígado<br />
• Ecografía abdominal<br />
• Cintigrafía osea<br />
Cuarta fase<br />
• Laparatomía exploradora con toma directa de biopsia de diferentes órganos<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Aplicación de paños y esponjas empapadas con agua tibia<br />
• Incrementar aporte de líquidos<br />
• Aligerar las ropas del niño<br />
Sintomático<br />
• Paracetamol 10 – 15 mg/kg./dosis cada 6 - 8 horas vía oral<br />
• Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg./dosis cada 6-8 horas vía oral<br />
Específico<br />
• De acuerdo a etiología<br />
Quirúrgico<br />
• De acuerdo a la patología etiológica<br />
IX. Complicaciones<br />
• Convulsiones febriles<br />
• Complicaciones específicas de cada patología<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
• Todos los pacientes que cumplan criterios diagnosticos de FOD<br />
• Convulsión febril complicada<br />
XI. Criterio de referencia o derivación<br />
• Derivar al especialista de acuerdo al diagnóstico establecido<br />
175
XII. Control y seguimiento<br />
176<br />
• De acuerdo a patología<br />
XIII. Criterios de alta<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Realizado el diagnóstico y tratada la patología<br />
I. Definición<br />
CAPÍTULO XIX<br />
TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTO Y ALGUNAS<br />
OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS<br />
Norma N° 35<br />
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO (TCE)<br />
(CIE10 S06)<br />
Se denomina TEC a toda lesión que afecta a estructuras de la cabeza, desde piel hasta encéfalo,<br />
que puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.<br />
II. Etiología (causas)<br />
• Accidentes de tráfico: alrededor de 75%.<br />
• Caídas: alrededor del del 20%<br />
• Lesiones deportivas: alrededor del 5%<br />
• Maltrato físico<br />
III. Clasificación<br />
• TCE. Leve de 13 a15 de Glasgow<br />
• TCE moderado de 9 a 12 de Glasgow<br />
• TCE grave de menor o igual a 8 de Glasgow<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Los síntomas van desde los más simples a complejos, según su gravedad:<br />
• Alteración del estado de conciencia de grado variable<br />
• Cefalea<br />
• Naúseas<br />
• Vómitos explosivos<br />
• Convulsiones<br />
• Otorragia<br />
• Desvio conjugado de la mirada<br />
• Ausencia de respuesta pupilar<br />
• Miosis, midriasis, anisocoria, nistagmus y papiledema<br />
• Ataxia<br />
• Otorraquia<br />
• Meningismo<br />
• Compromiso de pares craneales<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Inestabilidad en el patrón respiratorio<br />
• Reflejos osteotendinosos alterados<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Tabla escala de coma de Glasgow<br />
Escala de Glasgow<br />
Actividad Mejor respuesta<br />
Apertura de ojos<br />
Espontánea<br />
Al hablarle<br />
Con dolor<br />
Ausencia<br />
Verbal<br />
Orientado<br />
Confuso<br />
Palabras inadecuadas<br />
Sonidos inespecíficos<br />
Ausencia<br />
Motora<br />
Obedece órdenes<br />
Localiza dolor<br />
Retirada al dolor<br />
Flexión anormal<br />
Extensión anormal<br />
Ausencia<br />
• Infecciones del SNC.<br />
• Intoxicaciones<br />
• Coma y choque de otra etiología<br />
• Masa intracraneana<br />
• Maltrato infantil<br />
• Síndrome convulsivo de otra etiología<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
• Radiografía de cráneo AP y lateral y proyecciones especiales<br />
• Tomografia Axial Computarizada<br />
• Otros exámenes según criterio médico<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Escala de Coma Modificada<br />
Actividad Mejor respuesta<br />
Apertura de ojos<br />
Espontánea<br />
Al hablarle<br />
Con dolor<br />
Ausencia<br />
Verbal<br />
Balbuceo<br />
Irritable<br />
Llanto al dolor<br />
Quejido al dolor<br />
Ausencia<br />
Motora<br />
Mov. espontáneos<br />
Retirada al tocar<br />
Retirada dolor<br />
Flexión anormal<br />
Extensión anormal<br />
Ausencia<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
177
178<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Criterios de Philllips para la toma de radiografías en pacientes con traumas de cráneo<br />
Menores de 1 año<br />
• Pérdida del conocimiento por más de 5 minutos<br />
• Amnesia retrógrada mayor de 5 minutos<br />
• Vómitos persistentes<br />
• Heridas por arma de fuego<br />
• Síntomas focales no visuales<br />
• Hematoma palpable<br />
• Mala alineación ósea palpable<br />
• Salida de LCR por la nariz u oído<br />
• Alteraciones de la coloración de la membrana timpánica<br />
• Equimosis palpebral bilateral<br />
• Estupor o coma<br />
• Respiración irregular o apnea<br />
• Babinsky positivo<br />
• Debilidad focal y anomalías sensitivas<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales:<br />
• Mantener vía aérea y oxigenación adecuada<br />
• Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico<br />
• Posición de la cabeza a 30 grados<br />
• Valoración de la conciencia (Glasgow) cada 4 a 6 horas<br />
• Control de signos vitales<br />
Medidas específicas<br />
• Tratamiento del edema cerebral: manitol al 20% de 0,5 a 1,5 gr/kg/dosis EV a goteo<br />
lento en dos hora y luego de 0,25 a 0,5 gr/kg/dosis PRN.<br />
• Fusosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis EV en bolo y luego PRN<br />
• Otras drogas de acuerdo al especialista<br />
• Tratamiento del sindrome convulsivo según norma<br />
• Protección gástrica con ranitidina 3 a 5 mg/kg/dia IV cada 8 hrs.<br />
TEC leve<br />
Observación domiciliaria por 48 horas: Instrucción a la madre sobre pautas de alarma<br />
para reconsulta inmediata.<br />
• Presencia de vómitos explosivos<br />
• Cefalea persistente<br />
• Alteración del patrón respiratorio<br />
• Alteración del estado de conciencia<br />
• Alteración de la marcha<br />
• Alteración del habla<br />
• Presencia de convulsiones<br />
• Irritabilidad<br />
Pediatría
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Indicado en:<br />
• Hematomas<br />
• Hemorragias<br />
• Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm.<br />
X. Complicaciones<br />
• Neuroinfección<br />
• Fístula de LCR<br />
• Hemorragia digestiva alta<br />
• Broncoaspiración<br />
• Paro Cardiorespiratorio<br />
• Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética<br />
• Úlcera de decúbito<br />
• Secuelas neurológicas<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Se hospitaliza todo paciente con traumatismo moderado y severo<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Todo paciente con diagnóstico de TCE moderado a grave debe ser referido a un<br />
centro hospitalario de mayor complejidad.<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• TCE leve reconsulta a las 48 horas de observación<br />
• TCE moderado y severo según criterio del especialista<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Resuelto el cuadro y complicaciones<br />
I. Definición<br />
Norma N° 36<br />
CONVULSIONES FEBRILES R56.0)<br />
Episodios que se desencadenan cuando hay fiebre pero sin evidencia de infección<br />
intrcraneal o de una afección neurológica aguda. Se presenta en período de alza térmica<br />
> 39 °C.<br />
II. Etiopatogenia<br />
• Ascenso brusco de la temperatura (enfermedad febril: otitis media, infecciones respiratorias,<br />
enfermedades febriles que producen toxinas: shigellosis, salmonellosis, roséola).<br />
• Predisposicion genética<br />
179
180<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Inmadurez de la membrana neuronal<br />
• Alteración de aminoácidos y neurotransmisores<br />
• Elevación del ácido glutámico<br />
• Concentraciones bajas de ácido gama amino butírico<br />
III. Clasificación<br />
Convulsión febril simple<br />
• 6 meses a 5 años<br />
• Duración de la convulsión menor a 15 minutos<br />
• Convulsión que no se repite dentro de las 24 hrs siguientes<br />
• Examen neurológico normal posterior a la crisis<br />
• Antecedentes familiares de convulsiones febriles<br />
• Historia familiar ausente de epilepsia<br />
• Crisis generalizadas, tónicas, tónico clónicas<br />
Convulsión febril compleja<br />
• Historia familiar de epilepsia<br />
• Antecedentes de alteración neurológica o retardo del desarrollo psicomotor<br />
• Examen neurológico anormal posterior a la crisis<br />
• Convulsión de inicio focal<br />
• Duración mayor a 15 minutos<br />
• Convulsión repetida en el episodio febril<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• La convulsión coincide con una rápida subida de la temperatura<br />
• En general aparece cuando la temperatura alcanza los 39 grados o más<br />
• La convulsión es típicamente generalizada, tónico clónica de varios segundos a 10<br />
minutos de duración.<br />
• Seguido de un breve periodo post crítico con somnolencia<br />
• Si dura más de 15 minutos sugiere una causa orgánica como un proceso infeccioso o<br />
tóxico y exige una investigación.<br />
• Si existe la más mínima duda sobre la posibilidad de que haya una meningitis, está<br />
indicada una punción lumbar para analizar el líquido céfaloraquideo.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Infecciones del Sistema Nervioso Central<br />
• Causas metabólicas<br />
• Epilepsia<br />
• Shigellosis<br />
Pediatría
VII. Exámenes complementarios<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Hemograma, hemocultivo<br />
• Examen de orina, urocultivo<br />
• VES, PCR<br />
• Coprocultivo y antibiograma<br />
• Electrolitemia - Glicemia<br />
• Citoquímico y cultivo de LCR en menores de 6 meses y cuando existe respuesta lenta<br />
al tratamiento<br />
• EEG TAC y otras por especialidad<br />
VIII. Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Aligerar la ropa y aplicar medios fisicos para bajar la fiebre<br />
• Permeabilidad de vía aérea superior<br />
• Administración de oxígeno<br />
• Aspirar secreciones<br />
• Permeabilidad de vía venosa con dextrosa al 5%<br />
• Control y mantenimiento de constantes vitales<br />
Específico<br />
Bajar la fiebre<br />
• Paracetamol en menores de un año a 10 a 15mg/kg/6 horas VO o vía rectal<br />
• Ibuprofeno en mayores de 1 año 5 a 10 mg/kg/cada 6 horas VO<br />
• Control de la crisis convulsiva<br />
• Diazepam: primera dosis 0.3 mg/kg IV en 2 minutos o rectal por sonda<br />
• Maximo 5 mg en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años<br />
Si no responde en 10 minutos:<br />
- Segunda dosis 0.4 mg/kg. IV dosis máxima 15 mg.<br />
- Tercera dosis 0.5 mg/kg. IV dosis máxima 20 mg.<br />
• Entre segunda y tercera dosis vigilar actividad ventilatoria<br />
- De no ceder las convulsiones usar esquema de:<br />
• FENOBARBITAL: dosis de ataque 15 – 20 mg/Kg. IV, mantenimiento 3 – 5 mg/Kg/día<br />
IV. ó VO c/12/horas, en infusión durante 5 a 10 minutos.<br />
• Si no hay respuesta usar terapia de edema cerebral en UCIP<br />
• Dexametasona 0.25 mg/Kg. IV. cada 8 horas<br />
• Manitol 1g/kg. en 30 minutos, _ de la dosis IV directo en 20 minutos y el resto entre<br />
4 a 6 horas.<br />
• Anestesia con PENTOTAL SODICO 5 a 10 mg/kg. IV directo o en goteo de 3 a 5 mg/<br />
kg./hora<br />
Profilaxis anticonvulsiva<br />
Indicado en:<br />
• Desarrollo neurológico anormal<br />
• Convulsiones complejas<br />
• Niño menor de 1 año<br />
181
182<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Se usa: Fenobarbital y Acido Valproico 30 a 60 mg/Kg/día<br />
• Los pacientes con crisis convulsivas simples, no requieren tratamiento anticonvulsivante<br />
IX. Complicaciones<br />
• Traumatismos<br />
• Broncoaspiración<br />
• Status convulsivo<br />
X. Criterio de hospitalización<br />
• Todo paciente con crisis convulsiva de causa desconocida, previa estabilización<br />
XI. Criterio de referencia<br />
• Crisis convulsivas complejas<br />
• En presencia de complicaciones<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Educación familia acerca de manejo de la fiebre, primeros auxilios y apoyo emocional<br />
• Tener presente la posibilidad de paro cardiorespiratorio.<br />
XIV. Criterio de alta<br />
• Una vez pasado el episodio agudo, identificada y tratada la causa<br />
I. Definición<br />
CONVULSIONES AFEBRILES<br />
(CIE10 G40 – G41)<br />
Disfunción neurológica súbita, involuntaria y autolimitada ( transitoria ) secundaria a descarga<br />
anormal de neuronas en el sitema nervioso central, que se manifiestan como contracciones<br />
musculares, disturbios autonómicos y/o cambios del estado de conciencia.<br />
Este tipo de convulsiones es motivo de referencia para el manejo por el Neurólogo<br />
Pediatra.<br />
II. Clasificación<br />
Existen dos tipos de epilepsia caracterizadas una por convulsiones generalizadas y otra<br />
por comienzo focal y cada forma responde a un anticonvulsivante especifico. Permite<br />
hacer además el pronóstico de la enfermedad.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tabla 1. Clasificación internacional de las convulsiones epilépticas<br />
Convulsiones parciales (convulsiones de comienzo focal)<br />
Parcial simple (se mantiene la conciencia)<br />
Con síntomas motores<br />
Con síntomas somatosensitivos o sensoriales<br />
Con síntomas autonómicos<br />
Con síntomas psíquicos<br />
Parcial compleja (compromiso de la conciencia)<br />
Parcial simple que progresa a una convulsión compleja<br />
Pérdida de la conciencia al comienzo<br />
Convulsión parcial con generalización secundaria<br />
Convulsiones generalizadas<br />
Crisis de ausencia<br />
Típicas<br />
Atípicas<br />
Crisis mioclónicas<br />
Convulsiones clónicas<br />
Convulsiones tónicas<br />
Convulsiones tónico-clónicas<br />
Convulsiones atónicas<br />
Convulsiones no clasificadas<br />
CLASIFICACIÓN DE LOS SINDROMES EPILÉPTICOS<br />
Esta clasificación sindrómica propuesta por la Liga internacional contra la Epilepsia permite<br />
seleccionar el anticonvulsivante apropiado para tratar el tipo de convulsión predominante<br />
en el paciente. El principal problema radica en que solo el 50% de los trastornos<br />
convulsivos de los niños pueden ser encasillados a un síndrome específico.<br />
Tabla 2. Sindromes epilépticos en la niñez<br />
Síndrome Descripción clínica Signos EEG Tratamiento XV. Pronósti<br />
Espasmos Comienzo entre los 4 y 8 meses Patrón de vida. de alto LasAdrenocorticotrofina<br />
voltaje Reservado; l<br />
infantilesconvulsiones<br />
son descargas repetitivas asincrónico debilateral<br />
(ACTH). mayoría tien<br />
contracciones breves en flexión y de o espiga-onda extensiónBenzodiacepinas<br />
de<br />
mala evoluci<br />
del cuello, tronco y extremidades alto voltaje que duran irregular Vigabatrin con convulsi<br />
de 10 a 30 segundos por descarga.<br />
(espasmos infantiles persistentes<br />
y esclerosis tuberosa)<br />
Cirugía cuando hay<br />
comienzo focal.<br />
183
Lennox-<br />
Gastaut<br />
Landau-<br />
Kleffner<br />
184<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Epilepsia Comienzo pico entre los 9 y 10 Descargas años de edad Las convulsiones Excelente;<br />
benigna de (rango, la 2-14 años). La mayoría repetitivas ocurre durante en ocasionales espiga noremisión<br />
infancia con el sueño. El niño se despierta limitadas por lasa<br />
la requieren región espontánea h<br />
espigas contracciones tónico-clónicas centrotemporal unilaterales tratamiento.<br />
decon<br />
la adolescen<br />
centro- la cara, parestesias de la lengua actividad y la de mejilla, base Las convulsiones<br />
temporalesy<br />
convulsiones clónicas ocasiónales normal de la frecuentes se<br />
(rolándicas) extremidad superior ipsolateral. El niño estácontrolan<br />
con<br />
consciente, pero afásico durante varios minutos carbamacepina.<br />
Epilepsia Comienzo entre los 12 y 16 años Patrón de edad espiga Acido y valproicoExcelente<br />
pe<br />
mioclónicaSacudidas<br />
mioclónicas al despertarse onda irregular que de 4- ácido valpro<br />
juvenil disminuyen posteriormente. La 6 mayoría por segundo sufre<br />
necesario de<br />
(síndrome de convulsiones tónico-clónicas aumentado generalizadas por<br />
vida<br />
Janz) en las primeras horas de la mañana estimulación<br />
lumínica<br />
Norma N° 37<br />
EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA E.A.P.A.<br />
(Edema agudo pulmonar por hipoxia de altura, Congestión pulmonar<br />
de altura. mal de altura)<br />
(CIE10 T70.2)<br />
I. Definición<br />
Común en preescolares. Típicamente, Actividad unade<br />
base Acido valproico. Desfavorable<br />
combinación de convulsiones: anormal, mioclónicas, espiga- Benzodiacepinasasociación<br />
c<br />
tónico-clónicas generalizadas, onda parciales, lenta y de Dieta cetógenaretraso<br />
ment<br />
ausencia y atónicas. El status anomalías epilépticus es<br />
problemas de<br />
frecuente. A menudo aparece en multifocales<br />
niños con<br />
encefalopatía previa<br />
conducta<br />
Comienzo promedio entre 3 y 5 Las años descargas de Acido en valproicoVariable;<br />
el<br />
edad; más frecuente en varones. espiga Pérdida y onda Prednisona<br />
de<br />
comienzo ant<br />
del lenguaje (lenta o rápida) gran en un amplitud niño Foniatría de los 2 año<br />
previamente sano. El 70% tiene pueden un trastorno ser ¿Resección subpial? vida tiene m<br />
convulsivo asociado y problemas bitemporales,<br />
de<br />
evolución. L<br />
conducta. Las convulsiones pueden multifocales ser o<br />
mayoría tien<br />
focales o tónico-clónicas generalizadas,<br />
generalizadas.<br />
disfunciones<br />
ausencias atípicas y complejas Signos parciales g EEG<br />
importantes<br />
siempre más<br />
habla en la<br />
aparentes durante el<br />
sueño no REM.<br />
adulta<br />
Es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, que se desarrolla en niños susceptibles<br />
después de un ascenso generalmente rápido a sitios con una altitud mayor a 3.000 m.s.n.m.<br />
Pediatría
II. Etiología<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Factores predispontes:<br />
• Hipoxia Hipobárica (en la costa 760 mm Hg., con PO2 159; en la ciudad de La Paz 495<br />
mm Hg. Y PO2 104 mm Hg.).<br />
• Los ascensos rápidos a la altura.<br />
• Retorno a las grandes alturas después de permanecer un tiempo a una altura inferior<br />
• Ejercicio Físico<br />
• Enfermedad pulmonar previa<br />
• Episodios previos<br />
III. Clasificación<br />
No existe<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Generales:<br />
• Palidez<br />
• Tos<br />
• Ansiedad<br />
• Cefalea<br />
• Hipoactividad<br />
• Disnea progresiva<br />
• Náuseas<br />
• Taquipnea<br />
• Vómitos<br />
• Cianosis perioral y sublingual<br />
Especificas:<br />
• Estertores (finos y medianos bilateral)<br />
• Taquicardia<br />
• Reforzamiento segundo ruido<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Radiológico<br />
VI. Diagnostico diferencial<br />
• Neumopatías infecciosas agudas<br />
• Edema pulmonar cardiogénico<br />
• Insuficiencia cardíaca<br />
• Encefalopatía hipertensiva<br />
• Crisis asmática<br />
VII Exámenes complementarios<br />
• Rayos X de tórax PA. (imagen algodonosa uní o bilateral)<br />
• Electrocardiograma y gasometría arterial según gravedad de la patología<br />
185
VIII. Tratamiento médico<br />
186<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales<br />
• Reposo absoluto<br />
• Posición semi-fowler<br />
• Líquidos E.V. a requerimientos basales<br />
• Inicio de vía oral de acuerdo a condición del paciente.<br />
Específico<br />
• Oxigenoterapia<br />
• Furosemida 1 mg/kg/dosis IV. (Si persisten alteraciones radiologicas y semiologicas<br />
mas allá de las 24 horas).<br />
Tratamiento preventivo<br />
• Ascenso gradual<br />
• Reposo relativo<br />
• Evitar esfuerzos físicos<br />
• En pacientes con antecedentes repetitivos, Acetazolamida 5 mg/ kg./ dosis, cada 8<br />
horas 3 días antes del ascenso y 24 horas después de llegar a la altura<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• No existe<br />
X. Complicaciones<br />
• Insuficiencia cardíaca derecha<br />
• Edema cerebral<br />
• Hemorragia cerebral<br />
• Paro respiratorio<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente diagnosticado<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• En caso complicado a Terapia Intensiva<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Radiografía PA. a las 24 horas y 48 horas<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Resolución clínico y radiologica de la patología<br />
Pediatría
I. Definición<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 38<br />
INTOXICACIONES EN <strong>PEDIATRIA</strong><br />
(CIE10 T36 – T50 – T51 – T65)<br />
Exposición por contacto o ingestión accidental o voluntaria, de substancias de uso doméstico,<br />
médico, agrícola o industrial que producen alteraciones múltiples de diversa<br />
gravedad;“Traumas múltiples de origen químico”.<br />
II. Etiología<br />
• Variable y relacionada a condiciones generales de la población<br />
• En países desarrollados hasta el 85% de las intoxicaciones son accidentales y por<br />
substancias de uso domestico.<br />
• En los países en desarrollo, el 70,% corresponde a intoxicaciones por medicamentos,<br />
en segundo lugar se encuentran las intoxicaciones accidentales y en tercer lugar con<br />
un incremento progresivo se encuentran los intentos suicidas.<br />
III. Clasificación<br />
Por el mecanismo de exposición<br />
• No accidental, mayor morbiletalidad, yatrogenia y abuso infantil<br />
• Accidental, morbimortalidad baja (medicamentos, productos de limpieza, cosméticos)<br />
• Morbimortalidad alta ingestión de cáusticos, autoadministración más frecuente en adolescentes<br />
de sexo femenino, relacionada también con todas las adicciones.<br />
• Criminal (raro)<br />
Por la historia natural en<br />
• Agudas, cuando el paciente se expone al tóxico por un tiempo corto y la absorción es<br />
única y rápida, el cuadro clínico aparece en las primeras 24 horas y evoluciona bruscamente<br />
a la curación o muerte ej. Intoxicación por salicilatos.<br />
• Subagudas, Cuya exposición es frecuente, con absorción prolongada y sintomatología<br />
después de días o semanas, evolucionan lentamente a la curación, complicaciones ó<br />
muerte. Ej. intoxicación por Talio.<br />
• Crónicas, Tienen una exposición y absorción múltiples y por tiempo prolongado, el<br />
cuadro clínico se presenta en meses o años y su curación es difícil. Ej. Las intoxicaciones<br />
profesionales.<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
• Guardan relación con el factor agente (naturaleza química, impurezas asociadas,<br />
solubilidad en los solventes orgánicos, estado físico del tóxico, afinidad por algunos<br />
tejidos etc.) y con el factor huésped (Facilidad de absorción, diseminación tisular, idiosincrasia,<br />
eficacia de los mecanismos detoxicantes, etc.).<br />
• Las manifestaciones clínicas también guardan relación a la forma en que el tóxico se<br />
pone en contacto con el organismo:<br />
- Acción local, cuando la actividad se puede circunscribir al sitio de entrada ( quemaduras<br />
esofágicas, oculares, etc.).<br />
- Acción sistémica, aunque existe un sitio de entrada las manifestaciones son exclusivamente<br />
a distancia y en algunas ocasiones selectiva para un tejido especial (tejido<br />
graso, nervioso etc.).<br />
187
V. Diagnóstico<br />
188<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI Diagnóstico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Con otras intoxicaciones<br />
• Con sindrome febril de otra itiología<br />
VI. Exámenes complementarios<br />
• Dependen de la substancia ingerida<br />
VII. Tratamiento médico<br />
• Fase de emergencia en la que se contempla retirar el agente intoxicante y obtener una<br />
historia rápida de cómo ocurrió esta, lavar las áreas de contacto.<br />
• En la ingestión por cáusticos su traslado debe ser inmediato, si se encuentra inconsciente<br />
debe mantenerse permeable la vía respiratoria (decúbito ventral, con la cabeza<br />
hacia un lado y cubierto para evitar la pérdida de calor). Si es posible debe recogerse<br />
envases o evidencias de la substancia ingerida.<br />
• Fase de apoyo vital, que se inicia con una evaluación clínica rápida pero completa considerando<br />
el aparato cardiovascular, respiratorio, nervioso central y la existencia de alteraciones<br />
metabólicas. Debe mantenerse una vía aérea permeable con ventilación asistida si es<br />
necesario. Debe mantenerse la circulación además de la aplicación de una vía central para<br />
medir la presión venosa central. Debe corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos<br />
• Fase de detoxicación, una vez estabilizado se procede a la detoxicación a través de<br />
prevenir la absorción del tóxico o de sus metabolitos, incrementar su excreción o a<br />
contrarrestar sus efectos con el uso de antídotos y antagonistas.<br />
- Lavado gástrico, según indicaciones. No retirar de su sitio la sonda<br />
- Diálisis Gastrointestinal, a través de la sonda administrar el carbón activado a 1g/<br />
kg./dosis, disuelto en 30-120 ml de solución salina o agua, cada 4 horas, durante<br />
24 a 36 horas. Agregar un catártico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma<br />
dosis de 1 mg/kg./dosis, agregando al carbón activado al inicio del procedimiento<br />
y después de cada 12 horas. Al término del procedimiento comprobar que se paso<br />
la última dosis del catártico, pinzar la sonda y extraerla suavemente.<br />
Las medidas para incrementar la excreción de los tóxicos son las siguientes:<br />
- Diuresis forzada, de utilidad cuando se conoce el volumen de distribución aparente<br />
de la substancia química. Si es menor o igual a 1 litro/kg. ( menor a 100 %) el uso<br />
de diuréticos es de utilidad para incrementar la excreción urinaria del tóxico, si<br />
excede este valor el procedimiento no es útil. Los diuréticos más empleados son la<br />
furosemida y el ácido etacrínico ambos a 1 mg/kg/dosis IV.<br />
- Modificación del pH urinario, se combina con la diuresis forzada. De acuerdo al pK<br />
de cada compuesto, al llegar a los túbulos urinarios, lo hacen por lo general en su<br />
forma no ionizada por lo que se pueden reabsorber y continuar ejerciendo su toxicidad.<br />
Si se modifica el pH en la orina se ioniza el compuesto y se incrementa su<br />
excreción por esta vía. Para el caso de ácidos débiles como el fenobarbital y la<br />
aspirina, su ionización se logra alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio, 1-3<br />
mEq/kg/día IV. Si se trata de bases débiles como las anfetaminas, hay que acidificar<br />
la orina con ácido ascórbico a 0,5-1 g/dosis IV.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- Seguimiento clínico y por laboratorio, durante el procedimiento evaluar su eficacia<br />
mediante la evolución clínica del paciente. Si es factible, cuantificar los niveles del<br />
tóxico a las 0,12,24,36 horas.<br />
INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS<br />
(CIE10 T39)<br />
Analgésicos, Acetaminofen (dosis mayores a 60 mg/kg/dosis)<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Anorexia<br />
• Naúseas<br />
• Vómitos<br />
• Palidez y sopor<br />
• Luego de 3 días suele aparecer dolor en área hepática<br />
• Hepatomegalia<br />
• Ictericia progresiva<br />
• Sangrado<br />
• Hipoglucemia<br />
• Oliguria y estupor que evoluciona al coma<br />
• Pasados otros 3 días el coma es profundo<br />
• Se acompaña de convulsiones<br />
• Depresión respiratoria<br />
• Agravamiento de la insuficiencia renal<br />
• Pueden presentarse signos de miocarditis<br />
• En estas condiciones la muerte suele presentarse por falla cardiorespiratoria<br />
Exámenes de laboratorio<br />
• Bilirrubina (Hiperbilirrubinemia)<br />
• Transaminasas (elevadas)<br />
• Glucemia (hipoglucemia)<br />
• Gasometría arterial (Acidosis metabólica) e hipoerazoemia<br />
• Electrocardiograma muestra trastornos de la conducción y otros signos de miocarditis<br />
• Cuantificación seriada del tiempo de protrombina (si luego de 72 horas se informa un valor<br />
superior a 180 segundos, la posibilidad de sobrevida del paciente es menor al 10%).<br />
Tratamiento médico<br />
• N-acetilcisteina, dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta<br />
completar 17 dosis VO ó por sonda nasogástrica.<br />
• Se puede combinar el tratamiento con una diálisis gastrointestinal, pero separados de<br />
2 horas para evitar que el carbón inhiba a la acetilcisteina.<br />
• Se debe efectuar manejo de falla hepática si se presentase<br />
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.<br />
(CIE10 T39.3)<br />
• Producen intolerancia gastrointestinal y el síndrome - AINE (gastroparesia-dispepsia y<br />
úlcera péptica)<br />
• Retención de líquidos<br />
189
190<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Disminución del flujo urinario<br />
• Posible hipertensión arterial<br />
• Puede presentarse una insuficiencia renal reversible (lactantes) ó puede evolucionar a<br />
la cronicidad<br />
• Síndrome nefrótico<br />
• Nefritis intersticial y necrosis papilar<br />
• Hipernatremia e hipercalemia<br />
• Disfunción hepática<br />
• Tinitus, disminución de la capacidad auditiva<br />
SALICILATOS<br />
(CIE10 T39.0)<br />
Dosis tóxica de 150-200 mg/kg de peso/día<br />
Clínicamente existe<br />
• Hiperpnea<br />
• Diaforesis<br />
• Fiebre<br />
• Sangrados a distintos niveles<br />
• Inquietud<br />
• Delirio<br />
• Opistótonos<br />
• Temblores<br />
• Hiperrreflexia, convulsiones, coma<br />
Laboratorio<br />
• Hemograma completo<br />
• Electrolitos séricos<br />
• Gasometría arterial<br />
• Glucemia<br />
• Tiempo de protrombina<br />
• Proteínas totales y fracciones<br />
• Dosificar salicilatos en sangre. (Lactante menor más de 15 mg %, lactante mayor más<br />
de 30 mg %, preescolar y escolar más de 50 mg %)<br />
• Se puede dosificar salicilatos en líquido cefalorraquídeo aceptándose que por cifras<br />
mayores a 13 mg existen signos neurológicos y cifras mayores de 5 nanogramos/dl<br />
en liquido cefalorraquídeo se pueden acompañar de convulsiones.<br />
Tratamiento médico<br />
• Apoyo vital<br />
• Diálisis gastrointestinal<br />
• Corrección hidroelectrolítica y ácido base<br />
• Vitamina K a 1 mg/kg /dosis cada 12-24 horas<br />
• Diuréticos como furosemide a 1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas<br />
• En caso de coma persistente debe sospecharse de edema cerebral pudiendo utilizarse<br />
manitol al 20% a 3 ml/kg/dosis cada 6-8 horas de acuerdo con la respuesta.<br />
• En casos necesarios: anticonvulsivantes, sangre, albúmina humana<br />
• La diálisis peritoneal esta considerada pos algunos autores, cuando la respuesta a las<br />
anteriores medidas fue ineficáz<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
ANTICONVULSIVANTES: CARBAMAZEPINA.<br />
(CIE10 T42.1)<br />
En las intoxicaciones agudas se encuentra:<br />
• Vómitos<br />
• Mareos<br />
• Sopor y marcha ataxica<br />
• El sopor puede evolucionar al estupor y coma con convulsiones y depresión respiratoria<br />
• El nistagmus y la midriasis son signos comunes<br />
• Taquicardia<br />
• Hipertensión arterial<br />
• Trastornos del ritmo cardiaco<br />
• Se dosifica su nivel plasmático y este se encuentra por encima del valor de referencia<br />
de 4-10 ug/ml.<br />
• El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones, se<br />
debe iniciar a la brevedad la diálisis gastrointestinal.<br />
ACIDO VALPROICO<br />
(CIE10 T42.6)<br />
Con dosis séricas mayores a 120 ug/ml ya aparecen síntomas de toxicidad como:<br />
• Estupor<br />
• Coma, depresión respiratoria e hipertonía<br />
• En laboratorio de puede demostrar una transaminasemia pero es excepcional que se<br />
desarrolle una hepatitis tóxica.<br />
• El tratamiento es sintomático con medidas de sostén. Si el paciente está en coma hay<br />
una buena respuesta a la administración de naloxona de 0,1 mg/kg de una solución<br />
de 1 mg/mL IV, luego cada 6 horas cuantas veces sea necesario. Dado que aún no está<br />
claro el papel de sus metabolitos, es conveniente el someterlos a una diálisis<br />
gastrointestinal.<br />
FENITOINA<br />
(CIE10 T42.0)<br />
Con valores de referencia de 10-20 ug/ml<br />
• La intoxicación se inicia con ataxia<br />
• Nistagmus, visión borrosa, diplopía y disartria ( difícil de evaluar en niños pequeños)<br />
• Puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradójicas<br />
• Pupilas midriáticas responden lentamente a la luz<br />
• En laboratorio se demuestra una hiperglucemia<br />
• En el ECG existen bloqueos de rama del has de His, y alteraciones en el EEG<br />
• El tratamiento incluye apoyo vital y diuresis alcalina además de diálisis gastrointestinal<br />
con carbón activado.<br />
• Se inicia con sopor, desorientación<br />
• Nistagmus y lenguaje arrastrado<br />
FENOBARBITAL<br />
(CIE10 T42.3)<br />
191
192<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Evoluciona al coma<br />
• La respiración es rápida y superficial o puede tomar la característica de Cheyne-Stokes<br />
• En los casos graves hay midriasis con respuesta lenta a la luz<br />
• Los reflejos tendinosos corneal y laringeos están ausentes<br />
• Existe hipotermia e hipotensión arterial que precede al choque<br />
En esta etapa pueden ocurrir complicaciones como:<br />
- Neumonía<br />
- Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo<br />
- Necrosis tubular secundaria al choque<br />
• El laboratorio muestra a niveles altos de fenobarbital en sangre, los valores de referencia<br />
son de 10-20 ug/ml. La muerte ha ocurrido con valores de 80-150 ug/ml.<br />
• El tratamiento exige apoyo vital seguido de diuresis alcalina y diálisis gastrointestinal<br />
BENZODIAZEPINAS<br />
(CIE10 T42.4)<br />
• Se inicia con somnolencia, ataxia, hipotonía<br />
• En casos graves coma profundo<br />
• Hipotensión arterial<br />
• Depresión respiratoria e hipotermia<br />
• La muerte cuando se presenta, se debe a la asociación con otros neurodepresores,<br />
entre ellos el alcohol etílico.<br />
• El laboratorio muestra niveles altos en sangre, generalmente de 30 ug/ml, siendo sus<br />
valores de referencia de 0,5-5,0 ug/ml.<br />
• El tratamiento vital se acompaña de la administración de Flumazenil de 0,01 mg/kg/<br />
minuto IV hasta obtener respuesta; luego se administra misma dosis por hora hasta la<br />
recuperación, antagonista específico de las benzodiazepinas.<br />
• En grandes sobre dosis emplear también la diálisis gastrointestinal<br />
PRODUCTOS QUIMICOS DIVERSOS<br />
(CIE10 T50)<br />
Asfixiantes que actúan por sustitución química. (monóxido de carbono)<br />
Produce hipoxia, relacionada clínicamente a las concentraciones plasmáticas de la<br />
carboxihemoglobina.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• 0-10% Ausencia de síntomas<br />
• 10-20% Opresión frontal y cefalea<br />
• 20-30% Cefalea intensa, pulsatil, disnea de esfuerzo<br />
• 30-40% Se intensifica la cefalea, vértigo, vómitos, disnea de reposo<br />
• 40-50% Piel y mucosas del color rojo cereza, debilidad, ataxia, taquicardia, taquipnea,<br />
colapso<br />
• 50-60% Estupor, convulsiones intermitentes<br />
• 60-70% Coma, bradicardia, bradipnea y estado epiléptico<br />
• Más del 70 % Falla cardiorespiratoria y muerte<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tratamiento médico<br />
• Para iniciar su tratamiento, el paciente debe ser retirado rápidamente de la exposición<br />
y utilizar el antídoto que es el oxígeno al 100 % ya que induce la disociación de la<br />
carboxihemoglobina, simultáneamente se efectúa tratamiento antiedema cerebral con<br />
corticoides y diuréticos o manitol.<br />
• Las complicaciones son con niveles mayores al 50 % de carboxihemoglobina y son:<br />
leucoencefalomalacia, neuropatia periferica o necrosis de los ganglios básales. Estas<br />
secuelas aparentemente son resultado de la producción de radicales libres, por lo que<br />
para su prevención se esta ensayando con éxito la administración de n-acetilcisteina.<br />
METALES PESADOS<br />
PLOMO<br />
(CIE10 T56.0)<br />
• La intoxicación por este metal es crónica con fases de reagudización<br />
• Existen, anorexia, náuseas, vómitos e irritabilidad<br />
• Luego síntomas de encefalopatía plúmbica con estupor, coma, convulsiones y depresión<br />
respiratoria<br />
• Existe edema de papila, hiporreflexia y ausencia de signos meningeos<br />
• Laboratorialmente, encontramos alteraciones inespecíficas en el LCR como la elevación<br />
de las proteínas además de una celularidad similar a las meningitis asépticas. Los<br />
cultivos son negativos y como prueba diagnóstica de gran utilidad los niveles de plomo<br />
sobrepasan los 4,5 ug/dl.<br />
• Otros estudios son la determinación de plomo en sangre y orina que sobrepasan los<br />
valores de referencia de 10-15 ug/dl y 20-40 ug/l respectivamente.<br />
• En niños con absorción de plomo se solicitan además la TAC de cerebro y RMN si se<br />
dispone de ella, en las que se encuentra un edema cerebral difuso con colapso de los<br />
ventrículos.<br />
• El tratamiento consiste en la supresión de la exposición, apoyo vital manejo del edema<br />
cerebral y de las convulsiones.<br />
• El antídoto más efectivo es la combinación de agentes quelantes: D-penicilamina por<br />
sonda nasogástrica 50 mg/kg/día en una sola toma.<br />
MERCURIO<br />
(CIE10 T56.1)<br />
La inhalación de vapores de mercurio produce:<br />
- Bronquiolitis, neumonítis, edema pulmonar<br />
- Acidosis metabólica<br />
- Muerte por falla cardio respiratoria<br />
La ingestión de compuestos inorgánicos, produce:<br />
- Gastroenteritis hemorrágica con choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda<br />
Lo más común es la exposición subaguda y crónica a compuestos alquil mercúricos y se<br />
manifiesta por:<br />
- Eretismo mercurial<br />
- Excitabilidad<br />
193
194<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- Trastornos emocionales<br />
- Alteraciones en la memoria y en la capacidad de concentración<br />
- En casos más graves existe retraso psicomotor, incoordinación, ataxia, movimientos<br />
involuntarios, parálisis, sordera y ceguera.<br />
El diagnóstico de la intoxicación se confirma con la determinación de mercurio en sangre<br />
y orina de valores elevados. Referencia, 0-15 ug/dL en sangre y 0-10 ug/l en orina.<br />
Además del apoyo vital, una vez estabilizado el paciente debe recibir tratamiento<br />
con D-penicilamina.<br />
INSECTICIDAS - ORGANOFOSFORADOS<br />
(CIE10 T60)<br />
Clínicamente se describe 3 grandes síndromes<br />
• Síndrome muscarínico: Naúseas vómitos, diarrea, disuria, incontinencia urinaria, visión<br />
borrosa, diaforesis profusa, sialorrea, epífora secreciones bronquiales y miosis.<br />
• Síndrome nicotínico: Opresión torácica, calambres, temblores, debilidad, trastornos<br />
del ritmo cardiaco (bloqueos y bradicardia).<br />
• Síndrome neurológico: Cefalea, mareos, ataxia, conducta psicótica, pérdida de la conciencia<br />
y convulsiones<br />
Tratamiento médico<br />
• El tratamiento inicial es con medidas sintomáticas y de sostén<br />
• Disminuir la absorción del tóxico, quitando la ropa y lavando al paciente<br />
• Estimular emesis y efectuar lavado gástrico según procedimiento conocido, inmediatamente<br />
se inicia la diálisis gastrointestinal y por vía venosa la administración de atropina<br />
se 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV cada 10-15 minutos hasta conseguir la atropinización del<br />
paciente y obidoxina/pralidoxima a 20-40 mg/kg/día IV cada 6 horas.<br />
• Clínicamente existe una reagudización del cuadro luego del las 24-96 horas de una<br />
intoxicación aparentemente bien tratada, que se presenta con una insuficiencia respiratoria<br />
de aparición brusca, que requiere apoyo vital y en casos necesarios reiniciar<br />
tratamiento con obidoxina/pralidoxina.<br />
• La vigilancia hospitalaria debe ser de 4 días aún con paciente estable<br />
ADICCIÓN A SUBSTANCIA VOLÁTILES INHALABLES<br />
(CIE10 F18)<br />
• En su mayoría derivados del petróleo y conocidos como solventes orgánicos.<br />
• Luego de la inhalación se presenta inicialmente una euforia, desinhibición y excitación,<br />
pero luego viene una confusión con distorsión de las percepciones, alucinaciones,<br />
agresividad, depresión del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria,<br />
sopor, coma y ocasionalmente convulsiones.<br />
• En cualquier estadio puede ocurrir salivación vómitos, accesos de tos y estornudos<br />
• La muerte súbita del inhalador puede resultar de anoxia, inhibición vagal, depresión<br />
respiratoria, arritmias cardiacas o trauma.<br />
• El tratamiento puede requerir descontaminación local ocular, no se recomienda la<br />
nasal por que puede causar estimulación vagal, simultáneamente debe iniciarse la<br />
diálisis gastrointestinal con carbón activado, la hipertensión arterial y la taquicardia<br />
requiere tratamiento con propanolol a 10-20 ug/kg IV, las manifestaciones neurológicas<br />
con diazepam a 0,1-0,3 mg/kg/IV.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
HIDROCARBUROS<br />
(CIE10 T52)<br />
• Intoxicación frecuente y severa<br />
• Produce somnolencia, excitación motora, convulsiones, disnea y cianosis<br />
• En casos graves signos de edema pulmonar y choque<br />
• Tratamiento, con apoyo vital, ventilación mecánica si procede, no efectuar lavado gástrico,<br />
aunque algunos autores indican la aplicación de sonda nasogástrica para aspirado de contenido<br />
y su retiro pinzada para evitar aspiración retrógrada, en los casos de ingestión elevada.<br />
• Tiene contraindicado el uso de adrenalina y es necesaria una radiografía de tórax<br />
• El mismo procedimiento se efectúa cuando existe la ingestión de otros tóxicos como<br />
los cáusticos, en los que además se utiliza una diálisis gastrointestinal.<br />
ALCOHOL<br />
(CIE10 T51)<br />
• Dosis letal para el niño es de 6 ml/kg<br />
• Se manifiesta por vómitos<br />
• Alteraciones de la marcha<br />
• Somnolencia<br />
• Compromiso variable del nivel de conciencia y de los centros vitales del bulbo hasta el<br />
paro cardiorespiratorio<br />
• El tratamiento se inicia con apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia, tratamiento de<br />
la hipoglucemia y desequilibrio hidroelectrolítico, además de diálisis gastrointestinal.<br />
• Es necesario la dosificación de electrolítos séricos y glucemia<br />
ATROPINA<br />
(CIE10 T44.3)<br />
• Ingestión inadecuada de antiespasmódicos, semillas de Chamico o higuerilla, flores<br />
hojas o semillas de floripondio.<br />
• Se presenta con vómitos excitación psicomotora, marcha vacilante, fascies enrojecidas,<br />
midriasis, piel y mucosas secas, rigidez muscular, taquicardia, retención urinaria,<br />
hipertermia y convulsiones.<br />
• El tratamiento requiere apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia seguida de una diálisis<br />
gastrointestinal y la administración de fenobarbital sódico a 5 mg/kg/dosis IM repitiendo<br />
cada 30 minutos según grado de excitación. La fiebre se trata con medios físicos.<br />
VIII. Complicaciones<br />
• Referidas al tipo de intoxicación producida<br />
• Neumotorax<br />
• Neumomediastino<br />
• Perforaciones intestinales<br />
• Meningoencefalitis<br />
• Choque anafiláctico<br />
IX. Criterios de hospitalización<br />
• Todo paciente diagnosticado<br />
195
X. Criterios de referencia<br />
196<br />
• Todo paciente complicado<br />
XI. Control y seguimiento<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Evitar factores desencadenantes en lo posible<br />
• No dejar al alcance de los niños los medicamentos ni otras substancias tóxicas<br />
• Prescribir los medicamentos de acuerdo a sus dosis establecidas<br />
XII. Criterios de alta médica<br />
Resuelta la intoxicación y sus complicaciones<br />
I. Definición<br />
INTOXICACIONES NEONATALES<br />
Exposición del neonato a compuestos químicos potencialmente tóxicos que pueden resultar<br />
de la transferencia de fármacos, drogas de abuso o xenobióticos, a través de la<br />
placenta o de la leche materna<br />
TALCOS<br />
(CIE10 T49)<br />
• Tienen dentro de su composición además, a substancias activas, como antisépticos:<br />
Undecilato de calcio, bórax y benzalconio.<br />
• Los boratados pueden ocasionar reacciones cutáneas parecidas a la necrólisis epidérmica<br />
y a quemaduras de primer grado, si los boratos se absorben causas toxicidad<br />
sistémica con gastroenteritis, irritabilidad, convulsiones y necrólisis tubular renal.<br />
• El tratamiento es sintomático y lo más recomendables la prevención.<br />
LOCIONES<br />
(CIE10 T49)<br />
• Contienen diversas cantidades de alcohol etílico, algunas hasta 40%. Se ha demostrado<br />
que el etanol se absorbe por piel y causa hipoglucemia, depresión neurológica y<br />
coma.<br />
CORTICOSTEROIDES<br />
(CIE10 T50.0)<br />
• En especial los fluorinados, cuyo abuso para el tratamiento de algunas Dermatosis<br />
como la miliaria o la dermatitis del pañal, ha dado lugar a su absorción cutánea y al<br />
subsecuente desarrollo de síndrome de Cushing.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
DROGAS DE ABUSO<br />
(CIE10 P04)<br />
Los opiáceos pueden ser administrados a la madre como analgésicos o durante el trabajo<br />
de parto, o bien ésta puede ser adicta a ellos.<br />
Puede ocasionar en el neonato: intoxicación (hipotonicidad, hipoactividad, esfuerzo<br />
respiratorio pobre, bradicardia hipotensión y miosis. La respuesta a la naloxona es rápida<br />
o un síndrome de supresión (irritabilidad, llanto continuo, temblores, hiperreflexia, y convulsiones,<br />
succión débil, cólico, vómitos y diarrea, la taquipnea es común y puede haber<br />
aspiración de liquido amniótico.<br />
Se trata con medidas sintomáticas y con fenobarbital o con un tratamiento específico,<br />
pero en manos muy entrenadas como es la Meperidina esta contraindicada la<br />
naloxona.<br />
XENOBIOTICOS<br />
(CIE10 P93)<br />
• Etanol que produce disminución del reflejo de succión, ganancia anormal de peso y<br />
síndrome de pseudo-Cushing.<br />
• El café se relaciona con irritabilidad y alteraciones del sueño<br />
• Anfetaminas: ocasionan trastornos del sueño<br />
• El tabaquismo, aparte de disminuir la producción de leche ocasiona en el lactante<br />
irritabilidad, taquicardia, vómitos y diarrea.<br />
• Marihuana, relacionada a trastornos del desarrollo motor en el primer año de vida<br />
MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAN LA LACTANCIA<br />
(CIE10 P93)<br />
• Todos los antineoplásicos e inmunosupresores<br />
• El cloranfenicol, que puede ocasionar anemia aplásica por idiosincrasia<br />
• La metoclopramida, aún en controversia, es recomendada para producir un a mayor<br />
producción de leche, pero puede ocasionar intoxicación en el neonato, manifestada<br />
por extrapiramidalismo, además de potencialmente producir defectos en el desarrollo<br />
neural<br />
MEDICAMENTOS QUE AMERITAN VIGILANCIA<br />
(CIE10 P04)<br />
• Acido acetil salicílico en dosis elevadas en la madre, puede ocasionar Acidosis metabólica<br />
• El maproxen pude ocasionar sangrados y anemia aguda<br />
• El metronidazol ocasiona diarrea o candidosis en el lactante (es inductor de cáncer en<br />
animales de laboratorio)<br />
197
I. Definición<br />
198<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 39<br />
POLITRAUMATISMO<br />
(CIE10 T00 – T07)<br />
Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un<br />
mismo accidente, que compartan aunque sólo una de ellas, riesgo vital para el paciente.<br />
II. Etiología<br />
- Accidentes de tránsito<br />
- Injuria de terceros<br />
- Caídas de altura<br />
- Desastres naturales<br />
III. Clasificación<br />
- Coexistencia de traumatismo cráneo encefálico, lesiones viscerales o periféricas<br />
- Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas<br />
- Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
La sintomatología depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados:<br />
- Compromiso del estado general<br />
- Náuseas y/o vómitos<br />
- Incontinencia de esfínteres<br />
- Palidez, hipotermia, hipotensión (Shock)<br />
- Compromiso sensorial<br />
- Equímosis<br />
- Erosiones<br />
- Sangrados externos visibles<br />
- Alteración del llenado capilar<br />
- Dolor<br />
Síntomas específicos<br />
Cabeza<br />
- Erosiones, hematomas, heridas<br />
- Presencia de probables fracturas<br />
- Alteraciones neurológicas (ver TEC)<br />
- Otorragia u otorraquia de LCR en conductos auditivos o nariz, más hematomas en<br />
anteojos o hematoma en base de apófisis mastoides (fractura de la base de cráneo).<br />
- Traumatismo maxilo facial<br />
- Lesión de la lengua<br />
Cuello<br />
- Lesión vertebral<br />
- Incapacidad de movilización<br />
- Alteraciones en la posición de la tráquea, venas del cuello, presencia de hematomas<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Tórax<br />
- Inmovilidad respiratoria<br />
- Cianosis, disnea, taquipnea, tiraje<br />
- Silencio o disminución del murmullo vesicular (hemo o neumotórax)<br />
- Ruidos intestinales (hernia traumática)<br />
- Alteraciones en la dinámica e intercambio gaseoso<br />
- Enfisema subcutáneo<br />
Abdomen y pelvis<br />
- Heridas penetrantes<br />
- Dolor o defensa de la pared abdominal a la palpación<br />
- Disminución o ausencia de la peristalsis intestinal<br />
- Matidez difusa, localizada o desplazable<br />
- Hipovolemia inexplicable<br />
- Hematuria o anuria<br />
Examen rectal<br />
- Presencia de sangre<br />
- Alteración del tono del esfínter rectal<br />
Extremidades<br />
- Alteración de los ejes de los miembros<br />
- Deformación anatómica<br />
- Impotencia funcional<br />
- Dolor<br />
- Edema<br />
- Equimosis<br />
- Erosiones<br />
- Crepitación<br />
- Exposición de fragmentos óseos<br />
Categorizar al paciente, tanto en lugar del accidente como en el momento de ingreso a<br />
emergencias, mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) de Tepas y Colbs.<br />
Puntaje<br />
Peso<br />
Vía aérea<br />
Presion arterial sitólica<br />
SNC<br />
Heridas<br />
Fractura<br />
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO (ITP)<br />
2<br />
> 20 kg<br />
Normal<br />
< 90 mm Hg<br />
Lúcido<br />
NO<br />
NO<br />
Componentes<br />
1<br />
10 -20 kg.<br />
Sostenible<br />
90-50 mmHg<br />
Obnubilado<br />
Menor<br />
Cerrada<br />
- 1<br />
< 10 kg<br />
Insostenible<br />
< 50 mmHg<br />
Coma<br />
Mayor o penetrante<br />
Expuesta o múltiple<br />
El valor máximo es de 12 y el mínimo de menos 6. Tiene relación con la mortalidad, ya<br />
que por debajo de un índice de 8, ésta comienza a aumentar progresivamente.<br />
199
V. Diagnóstico<br />
200<br />
- Clínico<br />
- Laboratorial<br />
- Gabinete<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
- Epilepsia<br />
- Púrpura anafilactoide<br />
- Síndrome del niño maltratado<br />
- Taponamiento cardíaco<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
Dependiendo de la magnitud y gravedad del trauma, se solicitará:<br />
- Hemograma completo y VES<br />
- Determinación de grupo sanguíneo y Rh<br />
- Glucemia, urea y cratinina<br />
- Tiempo de coagulación, sangría y tiempo de protrombina<br />
- Examen general de orina<br />
- Gases en sangre<br />
- Radiografías en proyecciones que se consideren necesarias en relación al tipo y<br />
localización de la lesión<br />
- Ecografía abdominal<br />
- Electrocardiografía<br />
- Tomografía, en casos específicos<br />
- Otros de acuerdo a criterio médico<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Medidas generales:<br />
- Evaluación rápida y concisa de los mecanismos y eventos del accidente<br />
- Inmovilizar el cuello<br />
Resucitación ABC:<br />
A : Control de la vía aérea, traccionar del ángulo de la barbilla hacia adelante para levantar<br />
la lengua, limpiando la boca de cuerpos extraños y aspiración de secreciones. Si no mejora,<br />
colocar cánula oronasofaríngea.<br />
Criterios para intubación:<br />
- Obstrucción alta de vía aérea, no resuelta con las anteriores medidas<br />
- Respiración alterada, con ritmos anormales<br />
- Paro cardiorespiratorio, bradicardia severa<br />
- Inestabilidad hemodinámica<br />
- Score de Glasgow menor a 8 puntos<br />
- Cirugía inmediáta<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
B: Control de la respiración:<br />
- Visualizar los movimientos respiratorios<br />
- Oxigenoterapia al 100%<br />
- Descomprimir el neumotórax (si existe)<br />
C: Control hemodinámico<br />
- Control del pulso, frecuencia, amplitud, ritmo<br />
- Control de la presión arterial<br />
- Llenado capilar<br />
D: Otras:<br />
- Cohibir hemorragias visibles mediante apósitos o vendajes compresivos<br />
- Canalizar vía venosa periférica<br />
- Diuresis horaria<br />
- Determinar si hay falla de bomba o hipovolemia (venas del cuello colapsadas:<br />
hipovolemia; venas del cuello llenas: falla de bomba).<br />
- Colocar sonda nasogástrica<br />
- Lavado peritoneal si el caso amerita: Solución fisiológica al 0.9%, 10 ml/Kg, catéter<br />
de diálisis Peritoneal a 1 cm de la cicatriz umbilical (ver procedimiento en capítulo<br />
de Insuficiencia renal aguda), indicado en pacientes con falla hemodinámica,<br />
hipotensión o hipovolemia inexplicable.<br />
Medidas específicas:<br />
Según el caso:<br />
- Líquidos intravenosos, en base a solución salina o ringer lactato a 20 ml/Kg, excepto<br />
en casos de TEC.<br />
- Tratamiento del estado de choque<br />
- Inmovilización de las extremidades y región cervical, en caso de fracturas<br />
- Analgésicos<br />
- Punción y toracotomía evacuadora<br />
- Tratamiento de la anemia aguda<br />
- Valoración por otras especialidades (neurocirugía, traumatología, cirugía)<br />
- Exámenes complementarios de emergencia<br />
- Antibioticoterapia<br />
- Profilaxis antitetánica<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Según el caso clínico<br />
X. Complicaciones<br />
• Choque hipovolémico o neurogénico<br />
• Infecciones localizadas o generalizadas<br />
• Estenosis uretral<br />
• Disuria<br />
• Inherentes al órgano afectado<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente politraumatizado<br />
201
XII. Criterios de referencia<br />
202<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Todo niño con ITP igual o inferior a 8 deberá ser trasladado a un establecimiento de tercer<br />
nivel de atención<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Control a las 72 horas de externado<br />
• Control por especialidades según criterio médico<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Resuelta la emergencia<br />
• Solucionadas las complicaciones<br />
I. Definición<br />
Norma N° 40<br />
QUEMADURAS DE PIEL EN NIÑOS<br />
(CIE10 T31)<br />
Es una agresión cutánea producida por diversos agentes: físicos, químicos, biológicos y<br />
radiación<br />
II. Etiología<br />
• Agentes físicos: fuego, agua caliente, frío, líquidos inflamables, electricidad<br />
• Agentes químicos: ácidos o álcalis<br />
• Biológicos: peces eléctricos<br />
• Radiación (sol, rayos infrarojos, ultravioleta, horno microondas)<br />
III. Clasificación<br />
Según el grado:<br />
• Primer grado: afecta epidermis<br />
• Segundo grado superficial: afecta epidermis y dermis<br />
• Segundo grado profundo: afecta epidermis, dermis y parte de la hipodermis<br />
• Tercer grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis y tejido muscular superficial<br />
• Cuarto grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis, tejido muscular superficial, profundo<br />
y tejido óseo<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
Valorar la extensión y profundidad de las quemaduras:<br />
Extension:<br />
• Regla de los 9 (a partir de los 10 años) cabeza: 9%, extremidades superiores 9%,<br />
tronco anterior y posterior, 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%.<br />
Pediatría
V. Diagnóstico<br />
Pediatría<br />
• Clínico<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• No existe<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Valoración de la Quemadura: Edad vs. Área<br />
Área - Zona RN 1 año 1-4 años 8-9 años 10-14 años > 15 años<br />
Cabeza<br />
Cuello<br />
Tronco anterior<br />
Tronco posterior<br />
Nalga derecha<br />
Nalga izquierda<br />
Genitales<br />
Brazo derecho<br />
Brazo izquierdo<br />
Antebrazo derecho<br />
Antebrazo izquierdo<br />
Mano derecho<br />
Mano izquierda<br />
Muslo derecho<br />
Muslo izquierdo<br />
Pierna derecha<br />
Pierna izquierda<br />
Pie derecho<br />
Pie izquierdo<br />
19<br />
2<br />
13<br />
13<br />
2 _<br />
2 _<br />
1<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
2 _<br />
2 _<br />
5 _<br />
5 _<br />
5<br />
5<br />
3 _<br />
3 _<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
En quemaduras extensas y según el grado de afectación<br />
En las primeras 24 horas<br />
• Hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh<br />
• Glicemia<br />
• Creatinina<br />
• NUS<br />
• Ionograma<br />
• Gases en sangre según gravedad y disponibilidad<br />
Siguientes 48 a 72 horas:<br />
• Proteinograma completo<br />
• Examen general de orina<br />
17<br />
2<br />
13<br />
13<br />
2 _<br />
2 _<br />
1<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
2 _<br />
2 _<br />
6 _<br />
6 _<br />
5<br />
5<br />
3 _<br />
3 _<br />
13<br />
2<br />
13<br />
13<br />
2 _<br />
2 _<br />
1<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
2 _<br />
2 _<br />
8<br />
8<br />
5 _<br />
5 _<br />
3 _<br />
3 _<br />
11<br />
2<br />
13<br />
13<br />
2 _<br />
2 _<br />
1<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
2 _<br />
2 _<br />
8 _<br />
8 _<br />
6<br />
6<br />
3 _<br />
3 _<br />
9<br />
2<br />
13<br />
13<br />
2 _<br />
2 _<br />
1<br />
4<br />
4<br />
3<br />
3<br />
2 _<br />
2 _<br />
9<br />
9<br />
6 _<br />
6 _<br />
3 _<br />
3 _<br />
203
204<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Electrolítos<br />
• Gases en sangre (según gravedad y disponibilidad)<br />
• Radiografías de tórax (inhalación de humos tóxicos)<br />
• Repetir posteriormente estos exámenes al 2do, 5to y 7mo día<br />
Primera semana:<br />
• Cultivo y antibiograma (BIOPSIA) realizada por especialista<br />
VIII. Tratamiento médico (manejo por especialista)<br />
Medidas generales:<br />
• Vía Aérea permeable<br />
• Buena ventilación<br />
• Circulación adecuada<br />
• Evaluar Daño neurológico<br />
• Exponer toda la superficie, no olvidar piel cabelluda<br />
Quemaduras leves<br />
• Analgésicos no opiáceos<br />
• Limpieza local y debridación de tejido necrótico quemado<br />
• Apósito oclusivo con cremas antisépticas<br />
• Curas periódicas cada 2-4 días según la profundidad y antiséptico utilizado (sulfadiazina<br />
argéntica o yodo povidona).<br />
Quemaduras graves<br />
• Vía aérea permeable<br />
• Retirar la vestimenta<br />
• Pesar al paciente<br />
• Colocar catéter venoso (vía central de preferencia)<br />
• Colocar SNG<br />
• Colocar sonda Foley<br />
Específico<br />
• Monitorización (PA, FC, FR, diuresis horaria)<br />
• Hidratación<br />
- Fórmula de PARKLAND (primeras 24 horas) Ringer Lactato 3 - 4 ml /kg de peso / %<br />
S,C.Q más líquidos básales (1500 ml/m2 SC).<br />
- Administrar: 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas el 50% restante<br />
pasar en las 16 horas.<br />
- No administrar potasio en las primeras 24 horas<br />
- Fórmula de CARVAJAL –(primeras 24 horas) 5000 cc/m2 S.C.T + 2000 ml/m2 S.C.Q %<br />
Administrar:<br />
- 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas y el otro 50% pasar en las<br />
16 horas restantes, de ringer lactato.<br />
- Formula de DUKE: 3ml. kg % de S.C.Q + 1500 ml/m2 / día<br />
• BALANCE HIDROELECTROLITICO (Para manejo posterior)<br />
• PI ( Pérdidas insensibles) =20 ml + % S.C.Q x S.C.T.<br />
• Prevención de las úlceras de Curling: antiácidos y ranitidina 3 a mg/Kg/día IV c/ 8 hr.<br />
Pediatría
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Por especialista Cirujano Plástico<br />
• Escarotomía en quemaduras circunferenciales de preferencia antes de las 8 horas<br />
• Limpiezas quirúrgicas<br />
• Cobertura temporal (amnios, piel de cadáver, piel liofilizada de cerdo)<br />
• Cobertura definitiva (autoinjertos, injertos de piel total y parcial, colgajos, etc)<br />
X. Complicaciones<br />
• Hemorragia digestiva alta<br />
• Insuficiencia renal aguda<br />
• Deshidratación<br />
• Disfunción orgánica múltiple(grandes quemados)<br />
• Secuelas (funcionales, estéticas , psicológicas)<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Quemaduras de espesor parcial de más del 15% de scq.<br />
• Quemaduras de espesor total de más del 2% de scq.<br />
• Quemaduras con localización especial (cara, regiones articulares, manos, pies, genitales)<br />
• Quemaduras con lesiones asociadas (TEC, cardiópatas, nefrópatas, endocrinopatías)<br />
• Lesión de partes blandas, traumatismos<br />
• Patologías de tracto respiratorio (humos tóxicos)<br />
XII. Criterios de referencia<br />
• Todas las complicaciones y los criterios de hospitalización<br />
XIII. Control y seguimiento<br />
• Debe recibir atención multidisciplinaria (cirujano plástico, psicólogo y fisioterapeuta)<br />
• El seguimiento será de acuerdo a la gravedad de la lesión, según criterio del especialista<br />
• Tratamiento de secuelas (por especialista)<br />
• Prevención: 86% son accidentes domiciliarios en los niños, por lo tanto requieren<br />
programas de prevención.<br />
XIV. Criterios de alta médica<br />
• Buen estado general<br />
• Resueltas las complicaciones<br />
205
I. Definición<br />
206<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 41<br />
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES<br />
RABIA<br />
(CIE10 A82)<br />
Es una zoonosis de etiología viral que ataca el sistema nervioso central, siendo la infección<br />
humana un evento accidental, casi siempre por mordedura de un animal enfermo,<br />
generalmente el perro, que evoluciona a una encefalitis progresiva y fatal.<br />
Otros animales domésticos que la pueden transmitir pero en menor porcentaje son los<br />
gatos, vacunos, caballos, ovejas, cerdos, zorrinos, lobos, coyotes, mapaches, murciélagos,<br />
monos.<br />
II. Etiología<br />
• El virus de la rabia pertenece a la familia Rabdovirus (forma de bala), contiene RNA.<br />
• En su fase extracelular es muy sensible a la luz, al calor, al aire, antisépticos, jabones y<br />
detergentes, mientras que la fase intracelular tiene gran resistencia y puede sobrevivir<br />
semanas en tejidos expuestos al aire y hasta meses en congelación.<br />
III. Clasificación<br />
No tiene<br />
IV. Manifestaciones clínicas<br />
El cuadro clínico de Rabia cuenta con cuatro períodos:<br />
• Período de incubación: de 20 a 60 días , con un rango de 5 días a un año.<br />
• Período prodrómico: de 1 a 10 días con síntomas inespecíficos como:<br />
- Malestar general, fatiga, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, tos,<br />
escalofríos, odinofagia, cefalea, algunos con neuritis y parestesias en el sitio de la<br />
herida, sensación de estar gravemente enfermo, irritabilidad, nerviosismo, insomnio,<br />
alteraciones psiquiátricas o depresión.<br />
• Período neurológico agudo<br />
Se presentan en dos formas:<br />
- Rabia furiosa: con signos claros de afectación neurológica con agitación, cambios<br />
de conducta, hiperactividad, rigidez de nuca, alucinaciones y extrema excitabilidad,<br />
con hiperactividad donde corre, se agita, muerde y destroza; de 1 a 5 minutos de<br />
duración, alternados con períodos de calma en los que se encuentra lúcido pero<br />
angustiado. Pueden presentar espasmos faríngeos y laríngeos al recibir una corriente<br />
de aire (aerofobia), o al tratar de beber (hidrofobia), hipersalivación, hiperventilación<br />
priapismo, alucinaciones visuales, olfatorias y auditivas, voz ronca.<br />
- Rabia paralítica: no existe fase de excitación, más bien una parálisis flácida, difusa,<br />
asimétrica, ascendente semejante al Síndrome de Guillain-Barré, se afectan los pares<br />
craneales y la cara se torna inexpresiva, puede durar de 2 a 10 días, con deterioro<br />
mental progresivo y mortal.<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Período de coma o período terminal: puede durar horas o meses, la muerte se presenta<br />
por complicaciones neurológicas, pulmonares, cardíacas ó infecciosas.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Diagnóstico diferencial<br />
• Meningitis y encefalitis de otra etiología<br />
• Tétanos<br />
• Guillain - Barré<br />
• Poliomielitis<br />
• Histeria<br />
• Botulismo<br />
• Psicosis aguda<br />
• Encefalomielitis postvacunal<br />
• Tumores intracraneanos<br />
• Epilepsia<br />
VII. Exámenes complementarios<br />
En el humano<br />
• Citoquímico de LCR<br />
• Hemograma<br />
• Tinción de anticuerpos fluorescentes en frotis de células de epitelio corneal o biopsia<br />
(prueba de Schneider), según disponibilidad.<br />
• Titulación de anticuerpos neutralizantes y cultivo en LCR, según disponibilidad<br />
• Reacción en cadena de polimerasa según disponibilidad<br />
En el animal agresor<br />
• Vigilancia del animal doméstico sin signos de infección por 10 días<br />
• Vigilancia del animal por 5 días si es sospechoso de portar rabia, con inicio de terapia<br />
en el paciente<br />
• Tinción de los cuerpos de Negri en tejido cerebral<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Indicaciones generales:<br />
• Aseo local de la herida con agua y jabón<br />
• Uso de antisépticos como alcohol etílico en concentración mayor al 40%, cloruro de<br />
benzalconio, timerosal.<br />
• Si la herida es puntiforme, lavarla introduciendo catéteres e instilando los fluidos con<br />
jeringa<br />
• Usar anestésico local si el caso requiere<br />
• La herida debe dejarse sin suturar si es que no se asegura un buen aseo, a no ser que<br />
exista mucho sangrado o desfiguración, utilizando puntos de aproximación y<br />
debridando el tejido necrótico.<br />
207
208<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Profilaxis del tétanos (ver Cap. Inmunizaciones)<br />
• Antibioticoterapia: Amoxicilina + ácido clavulánico a 40 mg/k/día, en tres dosis por 7<br />
a 10 días (según el caso), cotrimoxazol, ceftriaxona, cloxacilina ó penicilina.<br />
Indicaciones específicas en paciente sintomático:<br />
• Hospitalizar al paciente<br />
• Aislamiento estricto<br />
• Monitorizar gases en sangre, función cardíaca y neurológica, hidratación (en casos severos)<br />
Inmunización pasiva<br />
• Tiene por objeto proporcionar protección durante la primera y segunda semana antes que<br />
la vacuna inicie la formación de anticuerpos activos, debiendo ser administrada al mismo<br />
tiempo que la inmunización activa Gammaglobulina hiperinmune humana a 20 UI/kg./<br />
día, mitad de la dosis se infiltra alrededor de la lesión y la otra mitad se administra IM.<br />
• Si no se cuenta con la anterior se puede administrar suero antirrábico de origen equino<br />
en las primeras 72 horas a la exposición a una dosis de 40 UI/kg infiltrando el 50%<br />
alrededor de la herida y la otra mitad IM.<br />
Inmunización activa<br />
• Vacuna Fuenzalida y Palacios de cerebro de ratón lactante, altamente inmunogénica,<br />
disponible en América Latina, y más económica, son 14 dosis, una diaria subcutánea a<br />
nivel periumbilical interescapulovertebral. Si se aplicó gammaglobulina se debe aplicar<br />
3 refuerzos a los 10, 20 y 90 días de terminar la serie primaria.<br />
• Vacuna de células diploides humanas, (HDCV) 1 ml IM en región deltoidea en 5 dosis,<br />
día 0, 3, 7, 14, 28 y considerada una 6ta dosis opcional a los 90 días.<br />
• Vacuna purificada de células Vero (Verorab) de esquema similar<br />
Tipo de<br />
exposición<br />
Esquema de tratamiento post-exposición<br />
Grado de<br />
exposición<br />
Conducta con el Tratamiento<br />
aminal no vacunado Pasivo<br />
Activo<br />
Exposición Mordeduras por animales Control sin por 10 días Ninguno<br />
Iniciar vacuna<br />
Leve síntomas o sospechas<br />
síntomas de rab<br />
Cualquier contacto con Ninguno saliva<br />
de animales sin síntomas<br />
Ninguno<br />
Ninguno<br />
Mordeduras con lesiones Control por 10 días Si hay<br />
Iniciar tratami<br />
graves, sin síntomas de rabia Sospecha reducido<br />
ó sospecha<br />
de rabia<br />
Exposición Cualquier mordedura por Sacrificio Si hay lesión enEsquema<br />
reducid<br />
grave animal silvestre<br />
cabeza, cara, cuello,<br />
manos<br />
Mordedura por animal rabioso Control si se localiza Idem<br />
Idem<br />
Mordedura por animal no Control<br />
Si hay sospecha Idem<br />
localizado<br />
de rabia<br />
Contacto con saliva de<br />
animal rabioso con herida<br />
reciente o mucisas<br />
Ninguno<br />
Idem<br />
Animal vacunado: administrar vacuna y suspender si el animal sigue sano a los 5 días<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Profilaxis pre-exposición<br />
• Vacunación de animales domésticos transmisores de la enfermedad, a partir de los 6<br />
meses de vida y una vez cada año.<br />
• En grupos de alto riesgo: veterinarios, cuidadores de animales, laboratoristas, niños<br />
que viven en áreas identificadas con rabia, o personas que viajan a dichos lugares en<br />
forma frecuente.<br />
• Vacuna de células diploides humanas (HDCV) IM 1 ml o intradérmica 0.1 ml, días 0, 7,<br />
21 ó 28, con un refuerzo al año de la tercera dosis , luego 1 dosis cada 3 años.<br />
• La profilaxis antes de viajar a una zona endémica de rabia debe efectuarse 30 días<br />
antes de la partida.<br />
• En todos los vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos neutralizantes<br />
y si no aparecen deben administrarse dosis adicionales.<br />
IX. Complicaciones<br />
• Edema cerebral<br />
• Hipoxia<br />
• Hidrocefalia<br />
• Paro respiratorio<br />
• Convulsiones<br />
• Arritmias<br />
• Hipotensión<br />
• Neumonía<br />
• Sepsis<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Todo caso sospechoso<br />
XI. Criterios de referencia o derivación<br />
• Todo caso confirmado y con deterioro mental progresivo<br />
XII. Control y seguimiento<br />
• Todo caso sospechoso y/o confirmado<br />
• Profilaxis al personal que atendió al paciente y tuvo contacto con membranas mucosas,<br />
saliva líquido cefaloraquídeo ó tejido cerebral del paciente con rabia.<br />
• Vacunación a todo animal doméstico en forma anual<br />
• Todo caso sospechoso o identificado debe reportarse inmediatamente al departamento<br />
de Epidemiología del Ministerio de Salud.<br />
XIII. Criterios de alta médica<br />
• La rabia es una enfermedad mortal, solo se informa en la literatura de 7 pacientes que<br />
han sobrevivido con terapia intensiva.<br />
209
I. Definición<br />
210<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
MORDEDURAS HUMANAS y ANIMALES<br />
(CIE10 T14.1)<br />
Las mordeduras producidas por un ser humano o animales son comunes en el niño,<br />
encontrándose diverso tipo de bacterias en la saliva de los mismos; como ser en el humano,<br />
el Estafilococo dorado, Estreptococo spp, Bacteroides spp y en los perros y gatos la<br />
Pasteurella multocida y Pseudomona fluorescens.<br />
Manejo<br />
Dependiendo del tiempo después de la exposición:<br />
Antes de transcurridas las primeras 8 horas posterior al accidente<br />
• Limpieza de la región afectada<br />
• Irrigación profusa con suero fisiológico a alta presión con una irrigación con jeringa<br />
• Remover tejidos desvitalizados<br />
• Limpieza quirúrgica de las regiones afectadas, dependiendo del lugar (mordeduras<br />
extensas, articulación metacarpofalángica o mordeduras en cráneo).<br />
• Inmunización contra el tétanos<br />
• Valorar riesgo de Rabia<br />
• Valorar riesgo de contagio con hepatitis B (mordeduras por humanos)<br />
• Valorar riesgo de contagio con VIH (mordeduras humanas)<br />
• No es necesario el cultivo, solo si existen datos de infección<br />
• Inicio de terapia antimicrobiana en los siguientes casos:<br />
- Moderadas o severas, especialmente si hay edema<br />
- Mordeduras que han llegado a hueso, tendones o articulaciones<br />
- Mordeduras en cara, manos o pies<br />
- Mordeduras en genitales y en inmunocomprometidos<br />
Después de las 8 horas del accidente<br />
• Limpieza adecuada de la región según lo indicado<br />
• Cultivo de la región<br />
• Limpieza quirúrgica dependiendo del área afectada y su extensión<br />
• Inmunización contra el tétanos<br />
• Valorar riesgos de rabia, hepatitis B y VIH<br />
• Inicio de terapia antimicrobiana en mordeduras con signos de infección en las primeras<br />
8 horas<br />
Terapia antimicrobiana.- (mordeduras humanas, perros, gatos y reptiles)<br />
• Perros y gatos: organismos que pueden causar infección: Estafilococos, Estreptococos,<br />
Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus.<br />
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico según normas, cefalosporinas ó penicilina<br />
• Reptiles: Bacterias Gram negativas entéricas, anaerobios<br />
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporinas, ampicilina sulbactam + gentamicina<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Humanas: Estreptococo, Estafilococo dorado, Eikenella corrodens, anaerobios.<br />
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, o cefalosporinas ó ceftriaxona.<br />
I. Definición<br />
PICADURAS DE SERPIENTES Y ANIMALES PONZOÑOSOS<br />
(CIE10 T63)<br />
Numerosos animales de diferentes especies tienen glándulas productoras de veneno, el<br />
mismo que emplean con fines de defensa o depredación. En general solo cuando se<br />
sienten en peligro atacan al hombre.<br />
En Bolivia, no se cuentan con datos estadísticos de tales picaduras, existiendo en Pando,<br />
Beni, Yungas paceños, Santa Cruz, Chapare, el Chaco, Sucre y se han descrito ahora en los<br />
valles de Potosí.<br />
II. Clasificación<br />
PICADURAS DE SERPIENTES.<br />
(CIE10 T63.0)<br />
Venenosas:<br />
• Coral (agua y tierra), género Micrurus, en Bolivia existen 8 especies sobretodo en los<br />
Yungas y Yucumo<br />
• Yoperojobobo o Yararacazú, muy temida, género Botropico. En el Chapare el Botropsis:<br />
Víbora loro<br />
• Pucarara o Sicaé, muy temida, género Lachesis<br />
• Cascabel, Cascabel chonono: género Crotalus<br />
• Pabilo<br />
No venenosas pero que crean daño:<br />
• Culebra<br />
• Boye<br />
• Cutuchi<br />
• Boa<br />
• Sicuri<br />
Es importante diferenciar las serpientes venenosas y las no venenosas, así:<br />
VENENOSAS<br />
• Movimientos lentos<br />
• Foseta loreal orificio entre el ojo y la narina (Botrops, Crotalus y Lachesis), no tiene<br />
foseta la Micrurus (accidentes de baja incidencia).<br />
• Ojos pequeños con hendidura vertical<br />
• Cola que se adelgaza abruptamente<br />
• Cabeza triangular<br />
• Escamas en la cabeza<br />
• Dientes inoculadores grandes implantados en el maxilar superior<br />
211
212<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
NO VENENOSAS<br />
• Movimientos más rápidos<br />
• No tienen foseta<br />
• Ojos grandes y pupilas circulares<br />
• Cola largamente delgada<br />
• Cabeza ovalada<br />
• Ausencia de escamas en la cabeza<br />
• Dientes medianos o pequeños, más o menos iguales<br />
Por la forma de acción de su veneno<br />
• Acción proteolítica<br />
• Coagulante<br />
• Hemorrágica<br />
• Neurotóxica<br />
• Miotóxica<br />
III. Manifestaciones clínicas<br />
Género Botropico: YOPEROJOBOBO Y YARARACUZÚ, en el Chapare la Víbora Loro que<br />
vive en los árboles, todas de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica.<br />
• Dolor, edema, ampollas, calor local, incremento del tiempo de coagulación, hemorragias<br />
(equimosis, epistaxis, hematemesis, hematuria, hemorragia gingival), necrosis<br />
cortical renal, oliguria y anuria, choque.<br />
Género Lachesis: PUCARARA, SICAÉ, de color amarillo, gruesa con manchas negras a<br />
manera de ’’x’’, de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica y neurotóxica.<br />
• Manifestaciones semejantes al anterior más señales de excitación vagal (bradicardia,<br />
hipotensión arterial, diarrea).<br />
Género Crotalus: CASCABEL o CASCABEL CHONONO, acción neurotóxica, miotóxica,<br />
hemolítica y coagulante.<br />
• Ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, visión borrosa, insuficiencia respiratoria, dolor<br />
muscular generalizado, parálisis de la musculatura de los miembros, orina rojiza o<br />
marrón (hemoglobinuria y mioglobinuria),oliguria, anuria, discreto edema en el lugar<br />
de la picadura, aumento del tiempo de la coagulación.<br />
Género Micrurus: CORAL, de baja incidencia pero de manifestaciones muy graves, acción<br />
neurotóxica<br />
• Se manifiesta con ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, sialorrea, dificultad a la<br />
deglución e insuficiencia respiratoria aguda.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico<br />
• Laboratorial<br />
VI. Criterios de referencia<br />
Todo caso complicado<br />
Pediatría
VII. Exámenes complementarios<br />
Pediatría<br />
• Hemograma completo<br />
• Tiempo de coagulación<br />
• Tiempo de protrombina<br />
• CPK<br />
• DLH<br />
• Urea<br />
• Creatinina<br />
• Acido úrico<br />
• Electrolitos<br />
VIII. Tratamiento médico<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Medidas generales<br />
• Limpieza de la herida<br />
• Reposo<br />
• Traslado en el menor tiempo posible<br />
• Monitorización de los signos vitales, diuresis, estado de conciencia<br />
• Administración de analgésicos<br />
• No usar antihistamínicos<br />
• Corrección del estado de hidratación, arritmias<br />
• Antibioticoterapia<br />
• Vacuna antitetánica<br />
• Bandas constrictivas que impidan el retorno linfático pero no el flujo sanguíneo, inflándose<br />
el manguito de presión arterial de 15 a 20 mm Hg, 15 a 20 cm. proximal a la<br />
mordedura, o atar una banda ancha lo suficientemente suelta para pasar dos dedos<br />
por debajo de ella, debe retirarse si se presenta hinchazón, después de colocarse otra<br />
más proximal para evitar la liberación súbita de veneno.<br />
• Evitar la incisión o succión de la mordedura o herida<br />
• Evitar el uso de hielo, aspirina, alcohol, sedantes y estimulantes como la cafeína<br />
• Evitar el uso de torniquete.<br />
Específico<br />
Pasos para el uso de antídotos (Suero antiofídico):<br />
En lo posible debe ser lo más específico para cada género, en Bolivia solo contamos con<br />
el BIOL (fabricación Argentina) neutralizador parcial para Cascabel y Botrops sobre todo.<br />
La efectividad del suero se mide con dosis respuesta<br />
El tratamiento está en base a las manifestaciones clínicas del paciente, según gravedad:<br />
• Leve: principalmente con edema, sin alteraciones hemorrágicas, tiempo de coagulación<br />
normal. Cantidad de veneno a ser neutralizada: 100 mg, IV.<br />
• Moderada: con síntomas locales evidentes, alteraciones hemorrágicas presentes o<br />
ausentes, tiempo de coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada<br />
200 mg , IV.<br />
• Grave: con síntomas locales intensos, alteraciones sanguíneas evidentes, tiempo de<br />
coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 300 mg, IV.<br />
213
214<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Ejem: mordedura de Cascabel, si a las 3 horas no presenta ptosis palpebral, cuadro leve:<br />
administrar 2 ampollas de suero antiofídico BIOL, diluido en 250 ml de Dextrosa o Suero<br />
fisiológico al 0.9% a goteo, según respuesta se suspende o continúa, si antes de las 3<br />
horas ya tiene el paciente ptosis palpebral, se administra 2 ampollas STAT de suero.<br />
La mejor manera de controlar la eficacia de la neutralización es controlando el tiempo de<br />
coagulación, cerca de 6 horas después de la administración del antiveneno, 50% de los<br />
niveles plasmáticos del fibrinógeno son restaurados por síntesis hepática, en caso que<br />
después de 12 horas, la sangre todavía permanece incoagulable se debe realizar<br />
sueroterapia adicional para neutralizar 100 mg de veneno.<br />
En los accidentes por Yoperojobobo se deberá además administrar 5 inyecciones<br />
intravenosas de 0.5 mg de Neostigmina con intervalos de 30 minutos entre cada administración;<br />
luego administrar la misma cantidad con intérvalos mayores según la respuesta<br />
clínica por 24 horas. Cada administración de neostigmina debe ser precedida de 0.6<br />
mg de sulfato de Atropina<br />
El suero antiofídico puede producir anafilaxia por lo que se recomienda preguntar al paciente<br />
si recibió anteriormente suero antitetánico u antiofídico o si tuvo alguna reacción<br />
alérgica previa, se debe realizar una prueba de sensibilidad, diluyendo 0.1 ml de antiveneno<br />
en 0,9 ml de suero fisiológico, aplicar intradermicamente 0.1 ml y leer en 15 minutos.<br />
La lectura es positiva si forma una pápula mayor al test, en estos casos se deberá administrar<br />
antihistamínicos previa a la administración del suero, debiendo estar preparados para<br />
cualquier eventualidad.<br />
Se recomienda administrar suero antiofídico + Hidrocortisona 2 – 4 mg/Kg. para evitar<br />
accidentes anafilácticos.<br />
En Bolivia se está intentando desarrollar nuestros propios sueros antiofídicos según las<br />
regiones, producidos en suero de burro, carnero y caballo.<br />
IX. Tratamiento quirúrgico<br />
• En presencia de síndrome compartimental<br />
• En casos de gangrena<br />
X. Complicaciones<br />
• Insuficiencia renal<br />
• Coagulopatía de consumo<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Choque<br />
• Infecciones locales<br />
• Sindrome compartimental<br />
XI. Criterios de hospitalización<br />
• Todo caso diagnosticado<br />
Pediatría
XII. Control y prevención<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Evitar andar descalzo, uso de botas altas, tener cuidado al caminar por matorrales o trepar<br />
árboles, uso de guantes en la recolección de caña, arroz o café. No introducir la mano en<br />
huecos de la tierra, limpiar los alrededores de la vivienda, evitar caminar por la noche.<br />
I. Etiología<br />
ARTRÓPODOS VENENOSOS<br />
(CIE10 T63.4)<br />
Arañas: Capulina o Viuda Negra (Lactrodectus mactans)<br />
La reclusa o araña violinista (Laxosceles reclusa)<br />
II. Manifestaciones clínicas<br />
• Viuda Negra: (Lactrodectismo) Su veneno actúa sobre el sistema nervioso central y<br />
periférico, presenta dolor intenso y punzante fiebre, hiperexcitabilidad, contractura<br />
muscular, convulsiones, taquicardia y otras alteraciones cardiorespiratorias, alteraciones<br />
ECG. Puede ocurrir la muerte por parálisis respiratoria o colapso circulatorio.<br />
• La Reclusa produce dolor en el lugar de la picadura 2 a 8 horas después, se produce<br />
una ampolla que se necrosa y luego se vuelve escara.<br />
• La araña marrón (Laxocelismo) con acción proteolítica y hemolítica, dolor local, edema,<br />
equimosis, ampollas y úlceras de difícil cicatrización, puede producir ictericia y hemólisis.<br />
III. Exámenes complementarios<br />
• Hemograma completo<br />
• Cuantificación de plaquetas<br />
• EGO<br />
• Tiempo de coagulación, tiempo de protrombina<br />
IV. Tratamiento médico<br />
Medidas generales:<br />
• Aplicar hielo a nivel local<br />
• Ocasionalmente anestésico local alrededor de la herida<br />
• Analgésicos<br />
• Internación e hidratación<br />
Medidas específicas:<br />
• Hidrocortisona 5 mg/kg. IV c/6 horas en caso de aparición de signos sistémicos<br />
• Contraindicado el uso de antihistamínicos<br />
• Suero antiarácnido (SAA) 1 vial diluir en 10-50 ml de solución fisiológica y administrar IV. de<br />
2 a 4 ampollas para casos de moderada gravedad, y de 5 a 10 ampollas en casos graves.<br />
V. Complicaciones<br />
• Alteraciones hematológicas<br />
• Infecciones<br />
• Alteraciones cardiológicas, respiratorias o neurológicas<br />
215
VI. Criterios de hospitalización<br />
216<br />
• Paciente diagnosticado<br />
VII. Criterio de referencia<br />
• Paciente con complicación<br />
VIII. Criterios de alta médica<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Resuelto el accidente, resueltas las complicaciones<br />
I. Etiología<br />
ESCORPIONES<br />
(CIE10 T63.2)<br />
Escorpiones: Tityus serrulatus (escorpión amarillo) aparentemente se encuentra en<br />
Cochabamba Tityus bahiensis (escorpión marrón oscuro).<br />
II. Manifestaciones clínicas<br />
• Dolor<br />
• Sensación de parestesias al principio locales luego generales<br />
• Inquietud<br />
• Eritema facial<br />
• Fasciculaciones<br />
• Calambres<br />
• Debilidad muscular<br />
• Puede haber arritmias cardíacas<br />
• Insuficiencia respiratoria<br />
• Convulsiones<br />
• Coma y muerte<br />
III. Exámenes complementarios<br />
• Electrolítos: hipopotasemia, hiponatremia, acidosis<br />
• EGO (albuminuria)<br />
• ECG: taquicardia, inversión de la onda T, alteración del segmento S-T, bloqueos de<br />
rama, en casos graves bradicardia sinusal.<br />
IV. Tratamiento médico<br />
Medidas generales<br />
• Reposo<br />
• Hidratación<br />
• Analgésicos<br />
Específico<br />
• Suero Antiescorpiónico en dilución IV en 15 a 30 minutos, indicado en casos graves,<br />
de 2 a 4 ampollas en casos moderados y 5 a 10 ampollas en casos graves.<br />
Pediatría
V. Pronóstico<br />
Pediatría<br />
• Generalmente bueno<br />
I. Definición<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
CAPÍTULO XXI<br />
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD<br />
Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD<br />
Norma N° 42<br />
INMUNIZACIONES<br />
(CIE10 Z24, Z25, Z27 )<br />
Procedimiento para el control de enfermedades transmisibles, mediante la administración<br />
de vacunas<br />
VACUNA<br />
Todo producto biológico constituido por microorganismos o productos derivados de éstos,<br />
los cuales una vez inoculados, estimulan una repuesta específica del sistema inmunológico,<br />
la cual remeda aquella que ocurre originalmente ante la infección.<br />
Los constituyentes de las vacunas pueden ser:<br />
• Microorganismos vivos atenuados<br />
• Microorganismo inactivado (muerto)<br />
• Producto metabólico modificado (toxoide)<br />
• Fracciones antigénicas estructurales o particuladas<br />
Calendario PAI. II (Programa Ampliado de Inmunizaciones)<br />
• Estrategia para alcanzar la vacunación universal contra 11 enfermedades (tuberculosis,<br />
poliomielitis, difteria, tétanos, coqueluche, sarampión, rubéola, parotidítis, meningitis,<br />
epiglotítis por haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B).<br />
• Cada país debe tiene su propio esquema de vacunación. El esquema que rige en<br />
Bolivia desde julio del 2000 es el siguiente:<br />
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES<br />
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI II (PAI DE SEGUNDA GENERACIÓN)<br />
Recién nacido<br />
Dos meses<br />
Cuatro meses<br />
Edad Vacuna Dosis<br />
BCG<br />
Polio oral trivalente (OPV)<br />
Polio oral trivalente<br />
Pentavalente<br />
Polio oral trivalente<br />
Pentavalente<br />
Única<br />
Inicial<br />
Primera<br />
Primera<br />
Segunda<br />
Segunda<br />
217
218<br />
Seis meses<br />
Doce meses<br />
Mujeres en edad fértil<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Polio oral trivalente<br />
Pentavalente<br />
SRP(Sarampión, paperas rubéola)<br />
DT<br />
Contraindicaciones para vacunar<br />
• Enfermedad febril grave<br />
• Inmunosupresión (sólo vacunas con microorganismos vivos, OPV, SRP)<br />
• Transfusión reciente de sangre o plasma<br />
• Uso de Inmunoglobulinas en los últimos meses*<br />
• Embarazo (sólo a microorganismos vivos)<br />
• Antecedentes confiables de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna<br />
• Antecedente de reacción adversa severa a una dosis previa en DPT (somnolencia,<br />
convulsiones, hipertermia)<br />
• Trastorno neurológico basal no controlado en DPT (EJ: Epilepsia)<br />
* Luego de la administración de inmunoglobulinas , la vacunación debe ser demorada<br />
por lo menos durante 6 semanas, y preferentemente durante 3 meses.<br />
* Luego de la vacunación, las inmunoglobulinas no deben ser administradas durante 2<br />
semanas.<br />
INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS<br />
Tercera<br />
Tercera<br />
Unica<br />
5 dosis<br />
Vacuna<br />
El bacilo de Calmette - Guérin (BCG) es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis. Todas<br />
las vacunas se derivan de la cepa original. Es una vacuna de bacterias vivas atenuadas<br />
Dosis y administración<br />
• Se administra por vía intradérmica: recién nacidos 0.05 cc, lactantes y niños 0,1 cc.<br />
• La OMS recomienda una sola dosis, a todo niño menor de un año en países donde la<br />
tuberculosis es frecuente.<br />
• Puede administrarse desde el nacimiento hasta los dos meses, sin necesidad de practicar<br />
prueba de tuberculina.<br />
Contraindicaciones<br />
• Niño con inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) con manifestaciones clínicas<br />
importantes<br />
• Supresión de la reacción inmune por enfermedades malignas o tratamientos sistémicos<br />
con corticóides<br />
Contraindicaciones relativas<br />
• Prematuridad<br />
• Recién nacido con peso menor a 2000 g.<br />
• Desnutrición grave<br />
• Erupción o exantema generalizado<br />
• Cualquier enfermedad grave (vacunar en la recuperación o al alta)<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Reacciones Adversas<br />
• Linfangitis generalmente axilar a veces se extiende a cuello<br />
• Absceso local por infección secundaria<br />
• Absceso frío<br />
• Ulceración indolora que sigue drenado líquido seroso por más de cuatro meses<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LA DIFTERIA<br />
Vacuna<br />
Es un toxoide producido a partir de la toxina bacteriana virulenta en las cepas toxigénicas del<br />
Corynebacterium diphtheriae. Es un antígeno que induce excelentes títulos de antitoxina.<br />
Indicaciones<br />
• Usualmente se administra en la vacuna DPT (Difteria, Pertusis, Tétanos) hasta los siete<br />
años de edad<br />
• En los mayores de 7 años y en adultos se utiliza el toxoide diftérico - tetánico (dT)<br />
• Inmunización contra la difteria a todo paciente convaleciente de difteria.<br />
• Contactos asintomáticos de un caso índice, previamente inmunizado deben recibir<br />
una dosis de refuerzo de toxoide diftérico como DPT, DT o dT según edad, si no han<br />
recibido una dosis de refuerzo desde hace 5 años.<br />
• Para contactos asintomáticos no inmunizados o en los que se desconoce su vacunación<br />
previa, inmunizar con DPT, DT o dT según su edad.<br />
• Indicaciones de dT: Niños mayores de 7 años, con reacción anafiláctica inmediata tras la<br />
vacunación con DPT. Niños previamente vacunados con reacciones graves con DPT.<br />
Dosis y administración<br />
• Tres dosis de 0,5 ml de DPT vía intramuscular, desde los dos meses de edad, con<br />
intervalos de 4 a 8 semanas, seguida de una cuarta dosis de refuerzo a los 18 meses,<br />
o a los 12 meses después de la tercera dosis.<br />
• Estas cuatro dosis se denominan serie primaria y son necesarias para mantener títulos<br />
protectores<br />
• Una quinta dosis denominada refuerzo puede ser aplicada al ingreso al kinder o a la<br />
escuela primaria (4 a 6 años de edad).<br />
• Se recomienda la administración en la región antero - lateral del muslo<br />
• No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el esquema y se debe continuar<br />
la siguiente dosis de la serie.<br />
• En niños mayores de 7 años se debe administrar dT en dosis de 0,5 ml intramuscular<br />
con iguales intervalos de 4 a 8 semanas entre dosis.<br />
• No hay problema en administrar esta vacuna junto a otras, siempre con inyecciones en<br />
sitios separados<br />
Contraindicaciones<br />
• Absoluta: cualquier antecedente de reacciones neurológicas o anafilácticas ante vacunación<br />
previa con DPT o DT.<br />
• Enfermedad febril grave<br />
Reacciones adversas<br />
• Baja incidencia de fiebre<br />
• Dolor leve en el lugar de inyección<br />
• Reacciones alérgicas raras<br />
219
220<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
INMUNIZACION CONTRA EL TÉTANOS<br />
Vacuna<br />
Es un toxoide fabricado a partir de la neurotoxina virulenta del Clostridium tetani.<br />
Se combina con el toxoide diftérico y la vacuna antipertusis.<br />
Indicaciones<br />
• Inmunización según el esquema del PAI lactantes a partir de los dos meses de edad<br />
• Niños de 7 años o mayores y adultos, deben inmunizarse contra el tétanos<br />
• Mujeres en edad fértil para prevenir tétanos neonatal<br />
• Profilaxis de tétanos en el tratamiento de las heridas<br />
Tipo de herida y riesgo de tétanos<br />
• Las heridas son muy propensas a contaminarse con tétanos si tienen más de 24 horas<br />
de producidas, si tiene tejido desvitalizado o si están altamente contaminadas de<br />
bacteria (heridas por maquinaria agrícola, heridas abdominales por arma de fuego,<br />
lesiones por aplastamiento en accidentes automovilístico o de motocicleta.<br />
• La herida tiene una predisposición moderada al tétanos, si implica contaminación bacteriana<br />
moderada, si hay extensión al músculo y si hay aplastamiento o perforación de los tejidos.<br />
• Las heridas no son propensas al tétanos si se encuentran limpias, si han transcurrido<br />
menos de 24 horas desde su producción, si no se asocian con aplastamiento perforación<br />
de tejidos y si no se extienden hasta el músculo.<br />
GUIA PARA LA PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS (ACIP)<br />
Historia de la inmunización<br />
Contra el tétanos<br />
Incompleta o incierta<br />
Inmunización completa pero han transcurrido<br />
más de 10 años desde la última dosis de dT<br />
Inmunización completa pero han transcurrido<br />
entre 5 y 10 años desde la última dosis de dT<br />
Inmunización completa pero han transcurrido<br />
menos de 5 años desde la última dosis de dT<br />
Tipo de herida tipo de vacuna suministrada<br />
Herida<br />
menor limpia<br />
dT<br />
dT<br />
Ninguna<br />
Ninguna<br />
Moderadamente<br />
propensa al tétanos<br />
dT +GAT (250 U)<br />
dT<br />
Muy propensa<br />
al tétanos<br />
Esquema reconocido por el ACIP, Atención Primaria en Pediatría Robert A. Hoekeiman<br />
Dt: toxoides tetánico, la difteria (tipo adulto; GAT: imnunologlogulima humana contra el tétanos<br />
Nota:<br />
• A los niños > de 7 años se les debe suministrar DTP en vez de dT<br />
• Una serie primaria completa incluye dos dosis de toxoide tétanico con un intervalo de<br />
2 meses, más una dosis de refuerzo cuando menos 6 meses después de la segunda<br />
Administracion y dosis<br />
• Se administra como vacuna DPT, incluida en la vacuna pentavalente, o en el Toxoidetetánico<br />
• Dosis de 0,5 cc vía intramuscular en tres dosis<br />
dT<br />
Ninguna<br />
dT+GAT (250U)<br />
dT<br />
dT<br />
Ninguna<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Contraindicaciones<br />
• Ninguna<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Reacciones adversas<br />
• Baja incidencia de fiebre<br />
• Dolor leve en el lugar de la inyección<br />
INMUNIZACION CONTRA LA TOS FERINA (Pertusis, Coqueluche)<br />
Vacuna<br />
• Vacuna preparada de suspensiones de células completas la bacteria Bortetella<br />
Pertusis. se administra junto con el toxoide tetánico y diftérico en la DPT., el componente<br />
pertusis es el de menor poder antigénico de los tres y se asocia a reacciones<br />
adversas.<br />
Indicaciones<br />
• Vacunar a todos los lactantes con cinco dosis a partir de los 2 meses de acuerdo al<br />
esquema el PAI.<br />
• Si la cuarta dosis se ha administrado después de los cuatro años puede omitirse la<br />
quinta dosis<br />
• En niños que han presentado una reacción adversa frente a la DPT, se recomienda la<br />
vacuna dTo DT si se debe completar esquema.<br />
• Paciente con encefalopatía previa, administre DT.<br />
Administracion y dosis<br />
• Se administra en combinación con los toxoides tetánicos y diftéricos: Vacuna DPT,<br />
incluida en la pentavalente.<br />
• Dosis 0.5 cc intramuscular, desde los dos meses con 4 a 8 semanas de intérvalo<br />
• No está indicada en mayores de siete años<br />
Contraindicaciones<br />
• Niños mayores de siete años<br />
• Encefalopatía de evolución progresiva sin otra causa identificable en el curso de 7 días<br />
de vacunación<br />
• Reacción anafiláctica inmediata tras la vacunación con DPT<br />
• Niños previamente vacunados que hayan presentado reacciones graves como: convulsiones,<br />
llanto persistente ó intenso durante tres horas o más, temperatura superior<br />
a 40 grados C; en el curso e 48 horas de la vacunación; o convulsiones febriles en el<br />
curso de 72 horas.<br />
Reacciones adversas<br />
Reacciones locales:<br />
• Sensibilidad temporal, dolor o hinchazón en el sitio de inyección<br />
Reacciones sistémicas breves y leves<br />
• Fiebre<br />
• Irritabilidad<br />
• Letargo<br />
• Absceso frío<br />
221
222<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Reacciones sistémicas graves<br />
• Convulsiones e hipotonía, 1:2 000 casos<br />
• Encefalopatía 1:100 00 casos<br />
• La fiebre alta o una convulsión febril se puede controlar mediante la administración de<br />
antipiréticos profilácticos antes y después de la vacunación.<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LA POLIOMIELITIS<br />
Vacuna<br />
OPV Vacuna antipolio oral trivalente con virus vivo atenuado (Sabin)<br />
Indicaciones<br />
Todos los niños deben recibir la vacuna oral trivalente de la polio de acuerdo al PAI<br />
Dosis y administracion<br />
• La OPV debe administrarse por vía oral, dos a tres gotas (0,5 ml), la inicial al nacer,<br />
luego tres dosis con intervalo de 4 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de edad,<br />
(inmunización primaria)<br />
• Refuerzo a los 18 meses<br />
Contraindicaciones<br />
La OPV, en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida<br />
Reacciones adversas<br />
• No produce reacciones<br />
• Se reportan casos de enfermedad paralítica asociada a la vacuna (PAV)<br />
Riesgo 1 : 4 000.000<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA EL SARAMPIÓN<br />
Vacuna antisarampionosa<br />
• Es una vacuna de virus vivo atenuada. Se prepara en células embrionarias de pollo a<br />
partir de la cepa Edmonston-B.<br />
• Se encuentra en forma monovalente o en combinación con las vacunas contra la<br />
paperas y la rubéola (Triple viral).<br />
Indicaciones<br />
• Recomendada para todos los niños de ambos sexos a partir de los 12 meses de edad<br />
• Puede ser administrada a niños de 9 meses, que viven en instituciones o en casos de<br />
epidemias, en este caso se recomienda la revacunación luego de los 15 meses.<br />
Dosis y administración<br />
• Se administra 0.5 cc por vía subcutánea en la región deltoidea<br />
Contraindicaciones<br />
• Por ser vacuna de virus vivos atenuados no debe administrarse en niños con<br />
inmunodeficiencia congénita ni adquirida.<br />
• Individuos realmente alérgicos a las proteínas del huevo o a la neomicina<br />
• Mujeres embarazadas<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Reacciones adversas<br />
• En un 5 % fiebre generalmente moderada y transitoria, entre el 5to al 10mo día de la<br />
vacunación<br />
• Exantema transitorio leve entre el 3 al 5%<br />
• Catarro rinofaríngeo u ocular acompañado de fiebre ocasional<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LAS PAPERAS (Parotiditis Epidémica)<br />
Vacuna Antiparotiditis<br />
• La vacuna contra las paperas esta preparada con virus vivo atenuado en cultivos de<br />
embriones de pollo. Produce una infección subclínica que prácticamente no tiene efectos<br />
colaterales.<br />
• Existen diferentes cepas, Urabe, Rubini y Jeryl Lynn<br />
Indicaciones<br />
• Se administra a todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad<br />
• Todos los niños y adultos jóvenes que no han sido inmunizados o no hayan presentado<br />
cuadro clínico de parotiditis.<br />
Administración y dosis<br />
• Se administra junto con las vacunas contra el sarampión y la rubéola (Triple viral) 0,5 cc<br />
vía subcutánea en la región deltoidéa<br />
Reacciones adversas<br />
• Parotidítis uní o bilateral con o sin fiebre puede a aparecer a los 12 días, dura menos<br />
de 4 días.<br />
• Convulsiones y encefalitis<br />
• Meningitis aséptica ocurre después de 30 días de la vacunación relacionada con la<br />
cepa Urabe.<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LA RUBEOLA<br />
Vacuna Antirubéolica<br />
• Vacuna con virus vivo atenuado, preparado en un cultivo de células diplóides humanas,<br />
se produce como una vacuna monovalente y en combinación con la vacuna contra<br />
el sarampión y las paperas. La vacuna produce una infección subclínica, pero que<br />
no se expande a los contactos susceptibles.<br />
Indicaciones<br />
• Todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad<br />
• Adolescentes y adultos jóvenes que no presenten evidencia serológica de inmunidad<br />
contra la rubéola.<br />
• Mujeres en edad fértil que no hayan sido inmunizadas<br />
Contraindicaciones<br />
• Mujeres embarazadas<br />
• Individuos con inmunodeficiencia congénita o adquirida<br />
223
224<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Dosis y administración<br />
Se administra 0,5 cc vía subcutánea, intramuscular, la vacuna monovalente y la triple viral<br />
Reacciones adversas<br />
• Exantema transitorio en 30%<br />
• Linfoadenopatía<br />
• Artralgia<br />
• Artritis autolimitada en 1% sobre todo en mujeres jóvenes<br />
• En mujeres que cursan el primer trimestre del embarazo y hayan sido vacunadas en<br />
forma inadvertida; no se ha documentado casos de Síndrome de rubéola congénita,<br />
no se aconseja interrumpir el embarazo.<br />
VACUNA TRIPLE VIRAL (MMR/SRP) (Antisarampionosa-antiparotídea-antirubéolica)<br />
Vacuna de virus vivos atenuados contra el sarampión , las paperas y rubéola<br />
Indicaciones<br />
En el esquema del PAI II<br />
Dosis y administración<br />
En el esquema del PAI II<br />
Asociaciones<br />
Se puede administrar el mismo día con otras vacunas, por ej. DPT y polio, pero en diferentes<br />
lugares de inyección.<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B<br />
Vacuna Hib.<br />
Vacuna constituida por polisacáridos capsulares del Haemophilus inlfluenzae tipo b<br />
Indicaciones<br />
Vacuna indicada para la prevención en el niño a partir de los 2 meses de edad, de las<br />
infecciones invansivas por Hib, únicamente tales como meningitis, epliglotitis, artritis<br />
septicemias, neumonías hasta los 5 años.<br />
Dosis y administración<br />
• Se recomiendan cuatro dosis de vacuna Hib conjugada, la que debe administrarse a<br />
los dos, cuatro y seis meses de edad, más una dosis de refuerzo a los doce meses de<br />
la ultima dosis.<br />
• Entre 6 meses y 12 meses de edad: 2 inyecciones con 1 a 2 meses de intérvalo,<br />
seguidas de un refuerzo 12 meses después de la segunda inyección.<br />
• A partir de los 12 meses y hasta los 4 años de edad: 1 inyección.<br />
Vía de administración<br />
Las inyecciones se aplican por vía intramuscular o subcutánea:<br />
• El niño hasta los dos años en la parte anterolateral del muslo (tercio medio)<br />
• En el niño de más de 2 años en la región deltoidea<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Las asociaciones con otras vacunas son factibles, (DPT+Hib+IPV) (DPT+Hib+HBV)<br />
Se puede administrar simultáneamente otras vacunas como la triple viral, OPV, pero en<br />
inyecciones separadas<br />
Contraindicaciones<br />
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna<br />
Reacciones adversas<br />
• Dolor local<br />
• Eritema<br />
• Induración<br />
• Fiebre > de 38 grados C<br />
• Irritabilidad y somnolencia<br />
• Cuando la vacuna es administrada al mismo tiempo con la DPT, la incidencia de las<br />
reacciones no es mayor que cuando se emplea la DPT sola.<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B<br />
Vacuna Antihepatitis B recombinante (HBV)<br />
Es un producto genético recombinante del antígeno de superficie de la hepatitis B<br />
(HBsAG)<br />
Indicaciones<br />
La estrategia de vacunación depende de la prevalencia de enfermedad en zona determinada<br />
y grupos de riesgo.<br />
Periodo de pre-exposición<br />
• Se recomienda que todos los recién nacidos, lactantes y adolescentes sean vacunados<br />
• Lactantes nacidos en regiones de alta endemicidad<br />
• Contactos familiares de portadores crónicos<br />
• Personal de Salud<br />
• Hemodializados e inmunodeprimidos<br />
• Candidatos a múltiples transfusiones (hemofílicos)<br />
• Toxicómanos, drogadictos vía endovenosa<br />
• Residentes por períodos prolongados en centros correccionales<br />
• Discapacitados mentales residentes en instituciones y su personal<br />
Periodos de pos-exposición<br />
• Recién nacidos de madres HbsAg positivas<br />
• Contactos sexuales de portadores o enfermos<br />
• Niño expuesto a hepatitis B en la madre, padre o cuidadora<br />
Dosis y administración<br />
• La dosis varía según la edad entre 10 y 20 mcg. Se necesitan tres dosis por vía<br />
intramuscular en la cara anterolateral del muslo en recién nacidos, lactantes y en la<br />
región deltoidea en niños y adultos. (No en la región glútea).<br />
• Los anticuerpos maternos o administración de inmunoglobulina no interfieren con la<br />
inmunización activa<br />
225
226<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Los Recién nacidos, lactantes y niños menores de 10 años deben recibir 10 mcg de<br />
HbsGA ( 0,5) ml por vía intramuscular a los 2, 4 mes y 6 meses de edad.<br />
• Niños mayores de 10 años, adultos 20 mcg (1 mL ) intramuscular región deltoidea<br />
• Los adolescentes que no hayan recibido las tres dosis, iniciar o completar la serie a los<br />
11-12 años de edad. La segunda dosis al mes de la primera, la tercera por lo menos<br />
4 meses de la primera o por lo menos dos meses de la segunda, ( 0-1-3) ó (0-1-4)<br />
• En los pacientes con hemodiálisis o inmunodeprimidos se recomiendan dosis de 40<br />
mcg, debiendo efectuarse determinación anual de anticuerpos séricos. Si la concentración<br />
disminuye a menos de 10 mU/mL, debe administrarse una dosis de refuerzo<br />
• Los recién nacidos de madres HbsAG positiva, deben recibir Inmunoglobulina contra<br />
la Hepattis B (HBIG), en las primeras 12 horas de nacido, con la vacuna, en inyecciones<br />
separadas; independientemente de la edad gestacional y del peso al nacimiento. Deben<br />
completar las tres dosis y ser sometidos a análisis de anti HB de 1 a 3 meses<br />
después de la tercera dosis.<br />
• En los prematuros con peso al nacimiento menor de 2000 g de madres HbsAG negativas,<br />
es recomendable retrasar la vacunación hasta el alta o hasta los 2 meses de edad.<br />
PROFILAXIS PARA LA HEPATITIS B<br />
EN CASO DE EXPOSICIÓN PERINATAL Y EN EL HOGAR<br />
HBIG Exposición Perinatal<br />
Dosis<br />
O,5 ml IM<br />
Para menores de 12 meses únic<br />
Tiempo de vacunación Dentro de las primeras 12 horas del nacimiento<br />
Vacuna HBV<br />
Dosis<br />
0,5 ml IM Al nacimiento; debe repetirse 0,5 ml IM al Cuando el contacto<br />
Tiempo de vacunación mes y a los 6 meses después de la repetir dosis inicial después de 1 y 6 mese<br />
HBIG = Inmunoglobulina contra el Hepatitis B<br />
Contraindicaciones<br />
Personas con hipersensibilidad a componentes de la vacuna<br />
Mujeres gestantes<br />
Reacciones adversas<br />
Reacciones locales ligeras: induración limitada, eritema, dolor en el sitio de aplicación<br />
(hidróxido de aluminio)<br />
Reacciones sistémicas: fiebre, cefalea, nauseas, mareo debilidad<br />
Hipersensibilidad a la levadura y timerosal<br />
Trombocitopenia (ocasional)<br />
INMUNIZACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA<br />
Vacuna<br />
Es una vacuna que contiene virus vivos atenuados<br />
Indicaciones<br />
Niños de 9 meses o más que viajen o residan en zonas endémicas<br />
Contacto en el hogar<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
La OMS publica actualmente un informe sobre dichas áreas y países en los que es obligatoria<br />
la vacuna<br />
En caso de epidemias se puede vacunar desde los 4 meses<br />
Vacunar a mujeres embarazadas en zonas de alto riesgo<br />
Dosisi y administración<br />
Administrar una sola dosis vía subcutánea, 10 días antes de ingresar a zona endémica<br />
Contraindicaciones<br />
Menores de 4 meses de edad, por su susceptibilidad a la encefalitis asociada a la vacuna<br />
Individuos con antecedentes de anafilaxia a la ingestión de huevo.<br />
No administrar junto con la vacuna del cólera, las que se deben separar por un período<br />
mínimo de 3 semanas<br />
Reacciones adversas<br />
En un 2 a 5 % cefalea y febrícula por 5 a10 días<br />
Encefalitis excepcionales, la mayoría en menores de 6 meses<br />
ASOCIACIÓN DE VACUNAS PERMITIDAS<br />
Vacuna Pentavalente<br />
Vacuna que inmuniza contra la difteria, tétanos, coqueluche, infecciones invasivas por<br />
Haemophilus influenzae y hepatitis B.<br />
Indicaciones<br />
Inmunización conjunta para difteria, tétanos, coqueluche, hepatitis B y Haemophilus<br />
influenzae, a los 2 , 4 y 6 meses de edad.<br />
Dosis y administración<br />
Se administra 0.5 cc vía intramuscular en la región antero-lateral del muslo<br />
Ppresentación<br />
Unidosis<br />
Contraindicaciones<br />
Las mismas indicadas para las vacunas monovalentes<br />
Reacciones adversas<br />
No hay incremento de la frecuencia de reacciones adversas luego de la administración de<br />
la vacuna combinada, comparada con la administración de las vacunas monovalentes.<br />
ESQUEMA RECOMENDADO CON VACUNAS EN NUESTRO MEDIO<br />
Edad Vacuna Dosis<br />
Recién nacido BCG<br />
OPV<br />
Unica<br />
Inicial<br />
227
228<br />
2 meses<br />
4 meses<br />
6 meses<br />
12 meses<br />
18 meses<br />
4 a 6 años<br />
11 a 12 años<br />
* de acuerdo a disponibilidad<br />
I. Definición<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Norma N° 43<br />
CRECIMIENTO Y DESARROLLO<br />
(CIE10 Z00)<br />
Crecimiento: aumento del tamaño y número de células, noción anatómica , cuantitativa<br />
suceptible de ser evaluada numericamente y que se refleja por ejemplo en la ganancia de<br />
peso, talla y perímetros corporales.<br />
Factores determinantes del crecimiento<br />
• Potencial genético<br />
• Neuroendócrinos<br />
• Metabólicos<br />
• Socioculturales<br />
• Económicos<br />
• Nutricionales<br />
• Psicoemocionales<br />
• Proceso salud-enfermedad<br />
Evaluación del crecimiento<br />
a) Indicadores directos<br />
Se miden en el momento del examen:<br />
• Medidas antropométricas<br />
• Edad ósea<br />
• Crecimiento dentario<br />
• Crecimiento genital<br />
Pentavalente<br />
OPV<br />
Pentavalente<br />
OPV<br />
Pentavalente<br />
OPV<br />
SRP<br />
DPT<br />
OPV<br />
Hib *<br />
DPT<br />
SRP<br />
Hepatitis B (iniciar esquema si no fue vacunado<br />
SRP (si no fue vacunado o no enfermo) DT<br />
b) Indicadores indirectos<br />
Informacion obtenida de la historia personal, familiar y social<br />
Primera<br />
Primera<br />
Segunda<br />
Segunda<br />
Tercera<br />
Tercera<br />
Primera<br />
1er. Refuerzo<br />
Refuerzo<br />
Refuerzo<br />
2do. Refuerzo<br />
Refuerzo<br />
Refuerzo<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
II. Control de crecimiento<br />
Se han elaborado tablas de desviaciones estandart o percentiles utilizados por el sistema<br />
de vigilancia epidemiológica nacional, pero existen además formulas de calculo de peso<br />
y talla tradicionalmente descritos.<br />
• (Edad en meses + 9) / 2 = Peso de lactantes menores<br />
• Edad en años X 2 + 8 = Peso de niños hasta los 6 años<br />
• (Edad en años x 7 – 5) / 2 = Peso de niños de 6-12 años<br />
- Talla estimativa al nacimiento 50 cm.<br />
- Talla estimativa promedio al año de vida 75 cm<br />
- Talla de niños de 2 –12 años = Edad en años x 6 + 7<br />
- Talla en centímetros / 2 + 9,5 = Perímetro cefálico estimativo hasta el año de edad,<br />
con una variación de 2,5 mayor o menor al promedio.<br />
Existen también tablas de relación directa en talla y peso además de talla y perímetro<br />
craneal que nos permiten evaluar como se encuentra el crecimiento del niño. La medición<br />
del perímetro craneal es de suma importancia para detectar a tiempo una<br />
craneosinostosis que nos puede llevar a serias secuelas en los pacientes.<br />
Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente<br />
Percentil<br />
Niños<br />
Media Percentil 95%<br />
32,6<br />
34,9<br />
38,4<br />
41,5<br />
43,5<br />
44,8<br />
46,3<br />
47,3<br />
48,0<br />
48,6<br />
34,8<br />
37,2<br />
40,6<br />
43,8<br />
45,8<br />
47,0<br />
48,4<br />
49,2<br />
49,9<br />
50,5<br />
37,2<br />
39,6<br />
43,1<br />
46,2<br />
48,1<br />
49,3<br />
50,6<br />
51,4<br />
52,2<br />
52,8<br />
Desarrollo: adquisición progresiva de nuevas funciones mediante maduración, como<br />
manifestación externa de la maduración del sistema nervioso central.<br />
El desarrollo psicomotriz tiene una mayor importancia por lo que será tomado más<br />
en cuenta que la sola ganancia de peso y talla.<br />
III. Factores de riesgo de alteración en el desarrollo psicomotriz<br />
Factores prenatales<br />
• Infecciones intrauterinas (TORCH )<br />
• Genetopatias (ej. s. Down) y otros<br />
Edad<br />
R. N.<br />
1 mes<br />
3 meses<br />
6 meses<br />
9 meses<br />
1 año<br />
1,5 año<br />
2 años<br />
2,5 años<br />
3 años<br />
Percentil<br />
Niñas<br />
Media Percentil 95%<br />
32,1<br />
34,2<br />
37,3<br />
40,3<br />
42,3<br />
43,5<br />
45,0<br />
46,1<br />
47,0<br />
47,6<br />
34,3<br />
36,4<br />
39,5<br />
42,4<br />
44,3<br />
45,6<br />
47,1<br />
48,1<br />
48,8<br />
49,3<br />
35,9<br />
38,3<br />
41,7<br />
44,6<br />
46,4<br />
47,6<br />
49,1<br />
50,1<br />
50,8<br />
51,4<br />
229
230<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Factores perinatales<br />
• Asfixia neonatal (hipoxemia)<br />
• Hiperbilirrubinemia<br />
• Prematurez extrema<br />
• Hipoglucemia clínica<br />
• Infecciones neonatales (sepsis)<br />
• Apneas<br />
• Síndrome de dificultad respiratoria<br />
• Convulsiones neonatales<br />
• Hipertensión intracraneana<br />
• Anemia aguda<br />
Factores posnatales<br />
• Hipotiroidismo<br />
• Enfermedades metabólicas (fenilquetonuria )<br />
• Convulsiones de difícil manejo (síndrome de West)<br />
• Meningitis<br />
• Traumatismo encefalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas,<br />
depresión materna por drogas).<br />
IV. Cuando evaluar el desarrollo psicomotor<br />
Se debe ir detallando los logros que tiene desde su anterior control<br />
• Al nacimiento, a los 7 o 10 días de vida<br />
• Una vez cada mes hasta cumplir 1 año de edad<br />
• Luego una vez cada 2 meses hasta los dos años de vida<br />
• Luego cada 3 meses hasta los 5 años<br />
V. Aspectos a tomarse en cuenta<br />
• Historia obstétrica<br />
• Número de gestación<br />
• Abortos y la cantidad de hijos vivos<br />
• Se debe consignar también la edad<br />
• El nivel educacional y las enfermedades crónicas de la madre<br />
• Si efectúo control prenatal y si tuvo alguna infección durante la gestación<br />
• Luego se consignan datos del parto edad gestacional<br />
• Peso de nacimiento, APGAR<br />
• Tipo de parto y si fue una atención hospitalaria<br />
• Así mismo son importantes los antecedentes neonatales como:<br />
- Presencia de apneas<br />
- Síndrome de dificultad respiratoria<br />
- Hemorragias<br />
- Sepsis<br />
- Enterocolitis necrotizante<br />
- Convulsiones, o si fue sometido a respiración asistida<br />
Pediatría
VI. Examen físico<br />
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• En el examen físico se toma en cuenta los parámetros presentes para la edad del<br />
paciente, los que se consignan en la tabla 1.<br />
• Se debe examinar los reflejos arcaicos (tabla 2) cuya persistencia más allá del tiempo<br />
esperado puede corresponder a una parálisis cerebral infantil.<br />
• Por el contrario la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un<br />
signo positivo de maduración neurológica.<br />
• Los reflejos osteotendinosos y el tono muscular se encuentran en la tabla 3 y su evaluación<br />
es muy importante ya que una hipertonía, hiper-rreflexia y persistencia de<br />
reflejos arcaicos nos hace pensar en una parálisis cerebral espástica.<br />
Se debe explicar a los padres aquellos factores que favorecen el adecuado progreso<br />
psicomotor como ser: una buena nutrición, un muy favorable vínculo madre-niño<br />
y una estimulación sensorial adecuada.<br />
Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente<br />
Tabla N° 1<br />
Hitos del desarrollo psicomotor<br />
Recien NacidoTono<br />
muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétri<br />
1 mes Fija la mirada en el examinador y sigue a 90º alerta al sonido, se sob<br />
2 meses<br />
3 meses<br />
4 meses<br />
5 – 6 meses<br />
7 –8 meses<br />
mantiene cabeza a nivel del tronco<br />
Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza, levanta la cabeza por var<br />
manos empuñados gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuert<br />
Abre las manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabe<br />
vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un ob<br />
de consonante “G” (agú)<br />
Se ríe fuerte a carcajadas, mantiene la cabeza firme al mantenerlo sen<br />
palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, sonrí<br />
En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono levanta cabeza<br />
los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el<br />
mantiene el tronco firme<br />
Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya s<br />
con energía, golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la<br />
gatear, dice disilabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser toma<br />
9 – 10 meses Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirma<br />
aplaude, come con los dedos, desconoce a extraños, dice “papá” ó “mama<br />
del objeto)<br />
11 – 12 mesesCamina<br />
con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3 – 4 palabr<br />
vestirse, comprende ordenes simples<br />
13 – 15 mesesCamina<br />
sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha j<br />
con el índice para pedir lo que necesita<br />
231
I. Definición<br />
232<br />
18 meses<br />
24 meses<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a de<br />
torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a tres partes de su cuerpo, p<br />
en forma incorrecta<br />
Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e<br />
comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples, hace t<br />
su nombre.<br />
Tabla N° 2<br />
Relfejos arcaicos y reacciones de maduración<br />
Reflejo Arcaico Edad Aparición Edad Desaparición<br />
Moro<br />
Marcha automatica<br />
Prensión palmar<br />
Prensión plantar<br />
Tónico-nucal<br />
Búsqueda<br />
Reacción de Maduración<br />
Paracaídas lateral<br />
Paracaídas horizontal<br />
Landau<br />
Recien Nacido<br />
Recien Nacido<br />
Recien Nacido<br />
Recien Nacido<br />
Recien Nacido<br />
Recien Nacido<br />
Edad Aparición<br />
6 meses<br />
9 a 10 meses<br />
3 a 4 meses<br />
Norma N° 44<br />
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO<br />
(CIE10 Z00)<br />
El cuidado del recién nacido tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación<br />
se realice en forma normal, se debe pesquisar y resolver situaciones de emergencia<br />
vital para el recien nacido.<br />
II. Factores en la atención del recién nacido<br />
4 a 6 meses<br />
2 a 3 meses<br />
3 meses<br />
9 a 10 meses<br />
4 a 6 meses<br />
3 meses<br />
Edad Desaparición<br />
Persiste<br />
Persiste<br />
12 a 24 meses<br />
Datos previos de la atención del recién nacido<br />
Antecedentes Gineco-Obstetricos y Enfermedades previas<br />
• Fecha de última menstruación (FUM)<br />
• Edad materna<br />
• Hemorragias, anemia<br />
• Toxemia, hipertensión de embarazo<br />
• Enfermedades(endocrinas, cardiacas, colágeno, renales, otras)<br />
• Ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, tabaco<br />
• Talla baja, incremento inadecuado/excesivo de peso<br />
• Alteraciones de crecimiento uterino<br />
Pediatría
Pediatría<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Antecedentes de partos anteriores(complicaciones, prematuridad), abortos<br />
• Oligohidramnios, polihidramnios, liquido amniótico meconial<br />
• Fiebre materna, infección reciente<br />
• Control prenatal<br />
III. Recepción del recién nacido (rutina en neonato sano)<br />
• Atemperar sala de partos o quirófano<br />
• Secado y cuidado de la termorregulación<br />
• Aspiración de secreciones<br />
• Examen físico inicial ( malformaciones, prematuridad)<br />
• Valoración de APGAR al minuto y 5 minutos<br />
• Pinzamiento y sección del cordón con material estéril, aplicación de solución desinfectante<br />
al cordón.<br />
• Verificar permeabilidad esofágica y anal<br />
• Vitamina K 1 mg/ IM dosis única<br />
• Profilaxis ocular (ungüento oftálmico con antibiótico)<br />
• Identificación del recién nacido<br />
IV. Examen físico<br />
La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:<br />
• Evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel<br />
• Test de APGAR al minuto y a los 5 minutos<br />
• Descartar malformaciones mayores y menores<br />
• Antropometría<br />
• Evaluar la edad gestacional<br />
V. Clasificación del recién nacido<br />
Según edad gestacional (Capurro)<br />
• Pretérmino (< 37 semanas)<br />
• Término (37 – 42 semanas)<br />
• Post-término (> 42 semanas)<br />
Según peso edad gestacional (Lubchenko)<br />
• Pequeño para la edad gestacional (PEG): < percentil 10<br />
• Adecuado para la edad gestacional(AEG). Entre percentil 10 y 90<br />
• Grande para la edad gestacional (GEG): > percentil 90<br />
VI. Rutina neonatal (posterior al apego precoz)<br />
• Profilaxis oftálmica (ungüento oftálmico con antibiótico)<br />
• Vitamina K 1 mg/ IM dosis única<br />
• Estadía permanente con la madre (habitación compartida)<br />
• Seno materno a libre demanda, verificar posición y agarre<br />
• Fomentar lactancia materna a libre demanda verificando técnica de lactancia<br />
233
VII. Conducta durante la internación<br />
234<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico<br />
• Valoración diaria, peso diario, detección de problemas<br />
• Verificar buena técnica de lactancia materna<br />
• Aparición de ictericia, onfalitis<br />
• Vacuna BCG, Carnet de Salud Infantil (CSI)<br />
• Puericultura<br />
VIII. Indicaciones de alta<br />
• Recién nacido sano<br />
• Succión adecuada<br />
• Datos de lactancia exitosa (satisfacción del niño después de mamar, moja 6 o más<br />
pañales en 24 horas, cambio de características de las heces).<br />
IX. Control y seguimiento<br />
• Vigilar aparición de ictericia<br />
• Regresar a control si no mama bien, si hay ictericia, distermia, respiración rápida<br />
• Control de rutina a los 5 -7 días de vida<br />
• Controles mensuales hasta los 12 meses<br />
Interpretación<br />
TEST DE APGAR<br />
Signo 0 1<br />
2<br />
Frecuencia Cardiaca<br />
Esfuerzo Respiratorio<br />
Tono Muscular<br />
Irritabilidad Refleja<br />
Color<br />
Ausente<br />
Ausente<br />
Flacidez<br />
Sin respuesta<br />
Cianosis, palidez<br />
< de 100 latidos minuto<br />
Lentos (irregulares)<br />
Alguna flexión de<br />
extremidades<br />
Muecas<br />
Cuerpo rosado, cianosis de<br />
manos y pies<br />
EL APGAR al minuto se utiliza como índice de asfixia neonatal:<br />
• Puntaje de 7 a 10 = Normal<br />
• Puntaje de 4 a 6 = Asfixia Moderada<br />
• Puntaje de 0 a 3 = Asfixia Severa<br />
Más de 100 latidos minuto<br />
Llanto fuerte<br />
Buena motilidad<br />
Estornudos ó tos<br />
Completamente rosado<br />
Pediatría