Gastroenterología
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
NORMAS DE<br />
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO<br />
DE GASTROENTEROLOGIA<br />
1<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
2<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
AUTORIDADES<br />
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo<br />
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Martin Maturano Trigo<br />
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION<br />
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD<br />
Dr. René Mena Coca<br />
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO<br />
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala<br />
JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD<br />
3<br />
Lic. Helmuth R. Navarro Yaque<br />
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
4<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo<br />
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.<br />
Departamento Técnico de Salud<br />
Depósito Legal Nº 4-1-464-12 P. O.<br />
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GASTROENTEROLOGIA<br />
AUTORES<br />
CAJA NACIONAL DE SALUD<br />
Dr. Carlos Eduardo Tito Melgar<br />
Dra. Patricia Calizaya Hurtado<br />
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA<br />
Dra. Martha Otero Montero<br />
CAJA PETROLERA DE SALUD<br />
Dr. Juan Héctor Valdivia Guiteras<br />
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ<br />
Dra. Valeria Pabon Escobar<br />
COORDINADOR GENERAL:<br />
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa<br />
CO-AUTORES:<br />
Departamento Técnico de Salud INASES<br />
Dr. Jhonny Aquize Ayala<br />
Dra. Mónica Quisbert Castillo<br />
Dra. Yolanda Montoya García<br />
Dr. Harold Téllez Sasamoto<br />
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa<br />
Dr. David Severich Giloff<br />
Dr. Herbert Claros García<br />
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez<br />
Dra. Gloria Leaño Roman<br />
Lic. Marlen Yucra Cama<br />
Dr. Rodgers Quiroz Llanos<br />
EDICION:<br />
DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES.<br />
Dra. Gloria Leaño Román<br />
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa<br />
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:<br />
Caja Nacional de Salud - CNS<br />
Caja Petrolera de Salud - CPS<br />
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES<br />
Seguro Social Universitario - SSU<br />
Caja de Salud CORDES<br />
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC<br />
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL<br />
Caja de Salud de la Banca Privada –CSBP<br />
SINEC<br />
Agradecimientos especiales a todos los participantes de<br />
las Normas de Diagnóstico y Tratamiento<br />
Impresión:<br />
Producciones Gráficas “Makro”<br />
Telf.: 2 492659<br />
1ra Edición, año 2012<br />
Impreso en Bolivia<br />
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
PRESENTACION<br />
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar<br />
la documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el<br />
Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados<br />
del área médica para la elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la<br />
Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la<br />
atención de los pacientes.<br />
La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento”, en la Seguridad Social de<br />
Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los<br />
pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica,<br />
evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos<br />
disponibles para una atención oportuna. Esperando que las “Normas de Diagnóstico y<br />
Tratamiento” en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad<br />
Social y de la Salud Pública.<br />
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
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INDICE<br />
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO............................................................. 15<br />
ULCERA PÉPTICA / ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA<br />
(GASTRITIS- DUODENITIS-ESOFAGITIS)................................................................................. 19<br />
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO........................................................................................................ 23<br />
FALLA HEPATICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPATICA NO CLASIFICADA..................... 28<br />
PANCREATITIS AGUDA................................................................................................................ 33<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA.................................................................... 38<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFAGICAS -<br />
VARICES GASTRICAS................................................................................................................... 43<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA............................................................................................... 47<br />
13<br />
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE........................................................................................ 50<br />
DIARREA CRONICA...................................................................................................................... 55<br />
HEPATITIS VIRAL AGUDA........................................................................................................... 59<br />
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I. DEFINICIÓN.<br />
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I – II – III<br />
CIE -10 K 21<br />
La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE), es el paso anormal, frecuente y prolongado<br />
de contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago en ausencia de nauseas y vómitos, capaz de<br />
provocar síntomas clínicos y/o lesiones de la mucosa esofágica.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ Hernia hiatal.<br />
‣ Aumento de la presión intraabdominal (Ej. embarazo y sobrepeso).<br />
‣ Vaciamiento gástrico retardado.<br />
‣ Uso crónico de medicamentos.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ Enfermedad por reflujo no erosiva.<br />
‣ Esofagitis por reflujo.<br />
‣ Enfermedad por reflujo complicada.<br />
IV. INCIDENCIA: (No aplica)<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico se debe a un desequilibrio entre los factores defensivos<br />
que protegen el esófago (barrera antirreflujo, barrido esofágico, resistencia tisular) y los factores<br />
agresivos del estómago (acidez gástrica, volumen y contenido duodenal).<br />
15<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Se debe a un desequilibrio entre los factores defensivos que protegen el esófago: barrera antirreflujo,<br />
barrido esofágico, resistencia tisular.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Síntomas digestivos:<br />
‣ Pirosis retroesternal.<br />
‣ Regurgitación.<br />
‣ Eructo.<br />
‣ Odinofagia.<br />
‣ Disfagia.<br />
‣ Eructo.<br />
‣ Hipos.<br />
‣ Sialorrea.<br />
‣ Dolor epigástrico.<br />
‣ Dolor torácico.<br />
Síntomas Extradigestivos:<br />
‣ Tos crónica nocturna.<br />
‣ Cuadro asmáticos o asmatiforme.<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
‣ Neumonitis recurrente.<br />
‣ Faringitis: odinofagia y/o disfagia.<br />
‣ Laringitis: ronquera, estridor y disfonía.<br />
Exámenes Complementarios:<br />
‣ Endoscopia.<br />
‣ Histopatología.<br />
‣ Radiología contrastada serie esófago-gastro-duodenal.<br />
‣ pHmetria de 24 horas.<br />
‣ Manometría esofágica (demuestra competencia o incompetencia del EEI y evalúa la<br />
actividad contráctil de la musculatura del cuerpo del esófago).<br />
‣ Impedancia eléctrica intraluminal (si hay disponibilidad).<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ Clínica.<br />
‣ Exámenes complementarios.<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:<br />
‣ Ulcera péptica.<br />
‣ Trastornos motores del esófago.<br />
‣ Angina de pecho.<br />
‣ Esofagitis eosinofilica.<br />
‣ Intestino irritable.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
16<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
XI. MEDIDAS GENERALES.<br />
‣ Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolución y posibles complicaciones.<br />
‣ Tomar en cuenta que algunos factores externos favorecen el reflujo y en ocasiones<br />
puede ser suficiente la supresión de estos para evitarlo (reducción de peso en obesos,<br />
supresión del cigarrillo, alcohol y sustancias que disminuyen el tono del Esfinter<br />
Esofagico Inferior, menta, grasas o frituras, chocolate, barbitúricos, diazepam,<br />
anticolinérgicos, evitar el decúbito inmediatamente después de las principales comidas,<br />
evitar comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas por el<br />
médico y el paciente como importantes.<br />
XII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
I Nivel.<br />
‣ Estabilizar en caso de síntomas leves o de pirosis intermitente: Antiácidos: Hidróxido de<br />
aluminio y magnesio 10 ml una y tres horas después de las comidas y antes del reposo<br />
nocturno.<br />
‣ Si no obtiene efectos favorables referir al II o III nivel<br />
II y III Nivel.<br />
En síntomas acentuados y/o esofagitis iniciar tratamiento con:<br />
‣ Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, 20 mg VO cada 12 horas por 8 semanas<br />
o más.<br />
‣ Procinéticos:<br />
o Domperidona 10 mg VO antes de las principales comidas.<br />
o Metoclopramida 10 mg VO antes de las principales comidas.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
‣ Síntomas recurrentes al suspender tratamiento farmacológico.<br />
‣ Enfermedad persistente progresiva pese a tratamiento médico.<br />
‣ Pacientes jóvenes con estudio funcional compatible (pH metria positiva e incompetencia<br />
del EEI).<br />
‣ Hernia hiatal con reflujo patológico confirmado.<br />
‣ Patología laringo pulmonar debida a ERGE.<br />
‣ ERGE severa complicada con estenosis y/o ulcera péptica y Barrett.<br />
XIV. COMPLICACIONES.<br />
‣ Estenosis esofágica.<br />
‣ Ulcera esofágica.<br />
‣ Hemorragia<br />
‣ Metaplasia columnar (Epitelio de Barrett).<br />
‣ Adenocarcinoma de esófago.<br />
‣ Faringitis.<br />
‣ Sinusitis.<br />
‣ Fibrosis pulmonar recurrente.<br />
‣ Otitis media recurrente.<br />
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Niveles I y II referirán a nivel III en las siguientes situaciones:<br />
‣ Pacientes con sospecha de ERGE que no responden a 8 semanas de tratamiento<br />
medicamentoso (Omeprazol).<br />
‣ Pacientes con sospecha de ERGE y síntomas respiratorios, descartar presencia de esofagitis.<br />
‣ Complicaciones de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.<br />
XVI. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
‣ El Nivel III retornará al paciente referido al establecimiento de salud de origen para<br />
tratamiento farmacológico, luego de que la evaluación y exámenes de gabinete respalden<br />
la decisión. Para lo cual será obligatoria llenar la hoja de retorno.<br />
‣ Los pacientes tratados en el III nivel, su seguimiento y control se realizará en el mismo<br />
nivel de complejidad.<br />
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En caso de complicaciones.<br />
XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:<br />
‣ Resolución de la sintomatología clínica.<br />
‣ Control clínico y endoscópico periódico en casos de identificarse epitelio de Barrett.<br />
XIX. RECOMENDACIONES.<br />
‣ Seguir las medidas generales.<br />
‣ En aquellos pacientes donde los estudios histopatológicos identifiquen epitelio de Barrett<br />
deben seguir control en el III nivel ante el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.<br />
17<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
‣ NO consuma tabaco y evite consumo de alcohol.<br />
‣ Realización de ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilice medios de<br />
transporte para distancias cortas, evite el uso de ascensores y en lo posible subir gradas a pie.<br />
‣ Consuma alimentos frescos y naturales y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.<br />
‣ Evite consumir grasas de origen animal y comida chatarra.<br />
‣ Controle su peso mensualmente.<br />
XXI. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Guía práctica clínica del manejo del paciente con enfermedad de reflujo gastro esofágico.<br />
Actualización 2007. Asociación Española de <strong>Gastroenterología</strong>, Sociedad Española de Medicina<br />
Familia y Comunitaria Centro Crocani Iberoamericano, Barcelona Marzo de 2007.<br />
18<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
ULCERA PÉPTICA / ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA<br />
(GASTRITIS- DUODENITIS-ESOFAGITIS)<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: III<br />
CIE -10 K 27 – K 29<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es una lesión en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la muscularis rnucosae y que<br />
permanece por un desbalance entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa afectada, que se<br />
caracteriza por procesos inflamatorios erosivos o ulcerativos.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Grupo sanguíneo O (Duodenal) y Grupo Sanguíneo A (Gástrica).<br />
Factores hereditarios.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Aguda.<br />
Crónica.<br />
‣ Primaria.<br />
‣ Secundaria.<br />
IV. INCIDENCIA: (No aplica).<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
‣ Infección por Helicobacter Pylori.<br />
‣ Ingesta de antiinflamatorios esteroides y no esteroides.<br />
‣ Hipoxia tisular (estrés, eritrocitosis, senectud).<br />
‣ Grupo sanguíneo O (Duodenal) y Grupo Sanguíneo A (Gástrica).<br />
‣ Hipersecreción ácida: gastrinoma, Zollinger Ellison, neoplasia endocrina múltiple.<br />
‣ Asociadas a uso de cocaína – crack, Alcohol, tabaco.<br />
‣ Reflujo duodeno gástrico.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa gastroduodenal.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
De mayor frecuencia:<br />
‣ Dolor urente, localizado en epigastrio y en ayunas.<br />
‣ Nauseas y/o vómitos postprandiales inmediatos.<br />
‣ Acidez y/o pirosis más o menos permanentes.<br />
‣ Sensación dolorosa de hambre y/o vacío en epigastrio.<br />
‣ El dolor epigástrico calma con alimentos no condimentados, antiácidos o con inhibidores<br />
de la secreción ácida.<br />
De menor frecuencia.<br />
‣ Meteorismo.<br />
‣ Halitosis.<br />
‣ Sialorrea.<br />
‣ Constipación.<br />
‣ Ulceras asintomáticas que debutan con hemorragia digestiva alta.<br />
19<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Gabinete:<br />
‣ Endoscopia digestiva alta, con toma de biopsias.<br />
‣ Serie esófago gastroduodenal.<br />
‣ Placa simple de abdomen.<br />
Laboratorio:<br />
‣ Hemograma y grupo sanguíneo en caso de sospecha de complicación (hemorragia,<br />
perforación).<br />
‣ Test de ureasa (para detección de Hellicobacter pylori).<br />
‣ Detección de antígeno de H. pylori en heces si existe la disponibilidad.<br />
Anatomía patológica:<br />
Según hallazgo de histopatología.<br />
IX. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ Clínica.<br />
‣ Exámenes complementarios.<br />
20<br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ Dispepsia.<br />
‣ Enfermedad de la vía biliar.<br />
‣ Síndrome de intestino irritable.<br />
‣ Enfermedad por reflujo gastroesofágico.<br />
‣ Carcinoma Gástrico.<br />
‣ Parasitosis intestinal.<br />
‣ Isquemia miocárdica.<br />
‣ Pancreatitis.<br />
‣ Linfoma.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
‣ Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolución, manejo<br />
dietético (No alcohol, tabaco, café y antiinflamatorios, bajar el consumo de picantes,<br />
condimentos, cítricos y grasas) y posibles complicaciones, al igual que el régimen<br />
terapéutico.<br />
‣ Consumo de alimentos bien cocidos, manipulación adecuada de alimentos, cepillado de dientes.<br />
‣ Fomentar el consumo de agua segura (hervida, clorada).<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
I Nivel<br />
Referencia al II nivel con servicio de endoscopia o directamente al III nivel.<br />
II y III nivel.<br />
En diagnóstico de úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori utilice una de las siguientes<br />
opciones:<br />
Primera opción.<br />
Claritromicina 500 mg + Amoxicilina 1 gr, dos veces al día+ Inhibidores de la bomba de protones<br />
(IBP) omeparazol 20 mg cada 12 horas, por 7 a 14 días.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Segunda opción.<br />
Omeprazol 20 mg cada 12 horas+ Tetraciclina VO 500 mg cada 6 horas + Metronidazol VO 500 mg<br />
cada 8 horas, por 14 días.<br />
Tercera opción.<br />
En la eventualidad de falla terapéutica del régimen con Claritromicina, se requiere terapia de<br />
“rescate”, que puede ser la siguiente:<br />
‣ IBP en dosis habituales BID + Levofloxacina 500 mg BID + Amoxicilina 1g BID por 7<br />
días.<br />
‣ Para las úlceras que no están relacionadas a infección por H pylori, debe utilizarse IBP<br />
o bloqueadores H2: Ranitidina 150 mg 2 veces al día, por 4 semanas (duodenales) a 8<br />
semanas (gástricas) y eliminar el agente causal.<br />
‣ Si persiste la ulcera, se debe estudiar otras causas: Síndrome de Zollinger Ellison,<br />
hiperparatiroidismo, neoplasias endocrinas múltiples e intestino corto.<br />
Enfermedad ácido péptica NO asociada a Helicobacter pylori.<br />
Omeprazol 20 mg dos veces al día o ranitidina 150 mg /c/12 horas, ambas por 15 a 30 días.<br />
XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
En caso de complicaciones.<br />
XV. COMPLICACIONES.<br />
‣ Hemorragia.<br />
‣ Perforación.<br />
‣ Estenosis píloro-duodenal.<br />
‣ Penetración (a órgano vecino).<br />
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ Los establecimientos de los Niveles I y II deben referir los pacientes que presenten<br />
manifestaciones clínicas con sospecha de úlcera péptica.<br />
‣ Necesidad de confirmación diagnóstica por endoscopia.<br />
XVII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Seguimiento del tratamiento ambulatorio en el nivel I y II siguiendo los esquemas establecidos y<br />
utilizando la hoja de retorno.<br />
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ Una crisis dolorosa que no cede con tratamiento habitual.<br />
‣ Cualquiera de las complicaciones.<br />
- Hemorragia.<br />
- Perforación.<br />
- Estenosis píloro-duodenal.<br />
- Penetración.<br />
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
‣ Resolución de la sintomatología clínica y de las complicaciones.<br />
‣ Control clínico y endoscópico + biopsia periódica en casos de úlcera gástrica.<br />
21<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XX. RECOMENDACIONES.<br />
‣ Buscar Helicobacter en la familia.<br />
‣ Tratamiento al contacto (adolescentes).<br />
‣ Seguimiento hasta el segundo mes en el III nivel.<br />
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
• No consuma tabaco y evite consumo de alcohol.<br />
• Consuma alimentos frescos y naturales y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.<br />
• Evite consumir grasas de origen animal y comida chatarra.<br />
• Acostumbre consumir menos de 6 gramos de sal al día.<br />
XXII. BIBLIOGRAFÍA.<br />
-Andrew H. Soll Peptic Ulcers and Complications. Chapter 40, Pag 620-671 Sleisinger and Fordtram<br />
2002.<br />
-P.Y. Zheng, J Hua, K. G. Yeoh, B. Ho. Association of peptic ulcer with increased expression of Lewis<br />
antigens but not cag A, Ice A and vac A in Helicobacter Pylori isolates in an Asian population. Gut<br />
2000; 47:18-22.<br />
22<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II - III<br />
CIE 10 K 590.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Habitualmente se define el estreñimiento como un trastorno caracterizado por una dificultad<br />
persistente para defecar o una sensación de evacuación incompleta y/o movimientos intestinales<br />
infrecuentes (cada 3–4 días o con menor frecuencia).<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ Mayores de 55 años.<br />
‣ Cirugía reciente abdominal o perianal, cirugía pélvica.<br />
‣ Embarazo.<br />
‣ Dieta inadecuada (poca ingesta de líquidos y fibras).<br />
‣ Automedicación.<br />
Movilidad limitada.<br />
Abuso de laxantes.<br />
Co-morbilidad conocida.<br />
Pacientes oncológicos.<br />
Viajes.<br />
Sedentarismo.<br />
Cirugía traumatológica.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Funcional Primaria.<br />
Secundarias.<br />
Orgánica.<br />
o Asociación con enfermedades establecidas y reconocidas o uso de fármacos.<br />
23<br />
IV. INCIDENCIA. (No aplica)<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Extrínseca.<br />
Dieta insuficiente en fibras o líquidos.<br />
Ignorar la necesidad de defecar.<br />
Estructural.<br />
Colorrectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vólvulo, enfermedad diverticular.<br />
Anorrectal: inflamación, prolapso, rectocele, fisura, estenosis.<br />
Sistémica.<br />
Hipopotasemia.<br />
Hipercalcemia.<br />
Hiperparatiroidismo.<br />
Hipotiroidismo.<br />
Diabetes mellitus.<br />
Panhipopituitarismo.<br />
Enfermedad de Addison.<br />
Feocromocitoma.<br />
Porfiria.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
24<br />
Uremia.<br />
Amiloidosis.<br />
Esclerodermia.<br />
Polimiositis.<br />
Embarazo.<br />
Enfermedad de Chagas.<br />
En niños: alergia alimentaria.<br />
Neurológica.<br />
SNC: Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, trauma, isquemia, tumor.<br />
Nervios sacros: trauma, tumor.<br />
Neuropatía autonómica.<br />
Aganglionosis (Enfermedad de Hirschsprung).<br />
Medicamentosa.<br />
Analgésicos opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos.<br />
Anticolinérgicos: atropina, antidepresivos, neurolépticos, antipsicóticos,<br />
antiparkinsonianos.<br />
Anticonvulsantes.<br />
Antihistamínicos.<br />
Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina, hidralazina, bloqueantes<br />
ganglionares, inhibidores de la monoaminooxidasa, metildopa.<br />
Citostáticos derivados de la Vinca.<br />
Diuréticos.<br />
Iones metálicos: aluminio (antiácidos, sucralfato), bario sulfato, bismuto, calcio, hierro,<br />
metales pesados (arsénico, plomo, mercurio).<br />
Resinas: colestiramina, poliestireno.<br />
Funcional.<br />
Síndrome del Intestino Irritable (SII).<br />
Estreñimiento con tránsito lento.<br />
Disfunción del suelo pélvico.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Estreñimiento funcional Primario.<br />
Estreñimiento de transito lento.<br />
Inercia colonica.<br />
Hiperreactividad colonica.<br />
Trastorno de la evacuación.<br />
Disfunción de piso pélvico.<br />
Estreñimiento de transito lento y trastorno de la evacuación.<br />
Síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.<br />
Estreñimiento secundario.<br />
La patogenia es secundaria al trastorno causante.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Disminución en la frecuencia de evacuaciones.<br />
Pujo excesivo y dolor durante la defecación.<br />
Tenesmo y evacuación incompleta.<br />
Heces de aspecto duro y seco.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Distensión abdominal.<br />
Abdomen timpánico y doloroso.<br />
Tacto rectal.<br />
En ampolla rectal vacía sospechar de alteración anatómica, Ej.: Enfermedad de<br />
Hirschsprung.<br />
Impactación fecal.<br />
Anormalidades en el examen rectal (masas, hemorroides, fisuras, fístulas, prolapso,<br />
tumores).<br />
Presencia de sangre.<br />
Criterios Roma III.<br />
Criterios Generales.<br />
Presencia durante por lo menos tres meses durante un periodo de seis meses.<br />
Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos.<br />
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable.<br />
No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia.<br />
Criterios Específicos: Dos o más presentes.<br />
Esfuerzo para defecar.<br />
Materias fecales grumosas o duras.<br />
Sensación de evacuación incompleta.<br />
Sensación de bloqueo u obstrucción anorectal.<br />
El individuó recurre a maniobra manuales o digitales para facilitar la defecación.<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
Pruebas de función tiroidea.<br />
Serología para Chagas.<br />
Hematimetría, sangre oculta en heces, calcemia.<br />
Gabinete.<br />
Radiografía simple de abdomen.<br />
Colon por enema con doble contraste.<br />
Para niños colon por enema sin preparación.<br />
Transito colónico: valoración indirecta de la motilidad y otras lesiones, si hay disponibilidad.<br />
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia (si se sospechan lesiones orgánicas).<br />
Manometría ano rectal, si hay disponibilidad.<br />
Electromiografía, si hay disponibilidad.<br />
Defecografía, si hay disponibilidad.<br />
Valoración psiquiátrica y neurológica.<br />
Biopsia de la mucosa rectal (en sospecha de Hirschsprung).<br />
IX. DIAGNOSTICO.<br />
Clínica.<br />
Exámenes complementarios.<br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Descartar patología orgánica para considerar patología funcional Ej. Síndrome de intestino irritable.<br />
25<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales.<br />
Beber suficiente líquido, todos los días.<br />
Hacer ejercicio regularmente.<br />
Estimular la actividad física, evitar horas excesivas de televisión, video juegos, etc.<br />
Reservar el tiempo necesario para el hábito intestinal o uso del sanitario, en lo posible a la<br />
misma hora todos los días.<br />
No ignorar ni postergar el deseo de defecar.<br />
Explicar que el estreñimiento crónico es un síntoma de trastornos funcionales y orgánicos<br />
del colon y canal ano rectal. En pocas ocasiones el tratamiento es quirúrgico.<br />
En general el pronóstico es bueno con tratamiento médico, cambio de estilo de vida,<br />
medidas higiénico dietéticas y farmacológicas.<br />
Concientizar a la población que el estreñimiento es una enfermedad, que tratada<br />
oportunamente tiene curación.<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
I Nivel.<br />
Medidas higiénico dietéticas.<br />
Modificaciones en el estilo de vida: evitar el sedentarismo, aumentar la actividad física.<br />
Normas dietéticas: consumo de fibra 20 a 35 gramos día, y consumo de líquidos, para<br />
formar volumen fecal.<br />
Cualquier medicamento que pueda causar estreñimiento debe suprimirse, si es posible.<br />
Laxantes osmóticos (en casos seleccionados).<br />
Referencia al II y III Nivel.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
26<br />
II y III Nivel.<br />
Si las medidas anteriores no dan resultado, puede ser útil la administración de laxantes de contacto,<br />
enemas y procinéticos.<br />
Agentes formadores de masa: Psillium Metilcelulosa.<br />
Agentes lubricantes: Aceite mineral.<br />
Agentes osmóticos: Magnesio y sales de fosfatos, Lactulosa.<br />
Supositorios de glicerina.<br />
Drogas procinéticas.<br />
Laxantes estimulantes:<br />
Agentes que actúan en la superficie: Ácidos biliares.<br />
Bisacodil.<br />
XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
En lesiones orgánicas del colon, recto y ano (megacolon chagásico, megacolon de altura, la<br />
enfermedad de Hirschsprung, enfermedades ano rectales). Inercia colónica grave.<br />
XV. COMPLICACIONES.<br />
Vólvulo.<br />
Fecaloma.<br />
Impactación fecal.<br />
Várices hemorroidales y fisuras.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Constipación intratable, falla de tratamiento inicial.<br />
Abuso de laxantes.<br />
Patología de probable tratamiento quirúrgico.<br />
Falta de medios de diagnóstico y tratamiento<br />
XVII. CRITERIO DE RETORNO.<br />
Seguimiento dietético y hábitos en el control ambulatorio.<br />
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Obstrucción intestinal por impactación fecal.<br />
Vólvulo.<br />
Presencia de tumoración en el intestino grueso que esté ocasionando obstrucción y<br />
constipación.<br />
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Resolución adecuada de las complicaciones mediante tratamiento médico o quirúrgico.<br />
Control ambulatorio.<br />
XX. RECOMENDACIONES.<br />
Cumplir las medidas generales.<br />
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
Evitar el estreñimiento.<br />
XXII. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Locke J, Pemberton J, Sidney F, Phillips M.AGA Medical position statement: Guidenlines on<br />
constipation. Gastroenterology 2000; 119.<br />
-Thompson WG, Irvine EG, Pare P. et al. Rome II diagnosis and symptoms in primary care patients<br />
complaining of constipation. Gastroenterology 2001; 120 (Suply 1); A-758.<br />
27<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
FALLA HEPATICA AGUDA – INSUFICIENCIA HEPATICA NO CLASIFICADA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: III<br />
CIE-10 K 72<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Disfunción hepatocelular severa con anormalidades en la coagulación (INR mayor a 1.5 o Actividad<br />
Protrombinica menor a 40%), y algún grado de encefalopatía hepática en pacientes sin historia previa<br />
de enfermedad hepática y con una evolución menor a 26 semanas.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Hepatitis virales agudas, exposición a químicos o tóxicos hepáticos, enfermedades isquémicas<br />
e hipoxicas del hígado, enfermedades malignas diseminadas, sepsis bacterianas severas,<br />
hepatopatías no diagnosticadas: Enfermedad de Wilson, Hepatitis crónica B reactivada con virus<br />
D, Hepatitis crónica autoinmune, Hepatopatía por bypass yeyunoileal, protoporfirina hepática<br />
eritropoyetica.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
De acuerdo a evolución, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la<br />
encefalopatía.<br />
Hiperaguda: menos de 7 días.<br />
Aguda: entre 8 y 28 días.<br />
Subaguda: entre 29 y 72 días.<br />
Tardía: entre 72 días y 26 semanas.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
28<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
Variable según la edad y etiología.<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Infecciones:<br />
Virus hepatotropos: A, B, C, D y E.<br />
Virus no hepatotropos: Herpes simple 1 y 2, Citomegalovirus, Epstein- Barr, Fiebre<br />
hemorrágica, Influenza tipo B, Varicela – Zoster, Paramixovirus, Adenovirus y Fiebre<br />
amarilla.<br />
Toxinas o fármacos.<br />
Acetaminofeno, AINES.<br />
Isoniacida Rifampicina- Pirazinamida (drogas de primera línea para tuberculosis).<br />
Amoxicilina - Acido Clavulánico, Sulfas, Tetraciclina, Eritromicina, Ciprofloxacina.<br />
Antidepresivos, Ácido Valproico, Fenitoína, Halotano, Tetracloruro de carbono, Fósforo,<br />
Amanita phalloides.<br />
Hierbas (gingsen, valeriana), cocaína, aflatoxina.<br />
Circulatoria.<br />
<br />
<br />
Isquemia por choque cardiogénico, choque séptico o insuficiencia cardíaca congestiva.<br />
Taponamiento cardíaco, Enfermedad de Budd Chiari, Enfermedad Veno- oclusiva del<br />
hígado, choque quirúrgico.<br />
Metabólica.<br />
Enfermedad de Wilson, Síndrome de Reye, galactosemia, tirosinemia, intolerancia<br />
hereditaria a la fructuosa.<br />
<br />
Hígado graso agudo del embarazo (tercer trimestre).
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Misceláneos.<br />
Infiltración maligna masiva.<br />
Infección bacteriana severa.<br />
Hepatitis autoinmune.<br />
Trombosis portal.<br />
Tuberculosis.<br />
Golpe de calor.<br />
Hepatectomía parcial.<br />
Rechazo hiperagudo en el trasplanté hepático.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Necrosis hepatocelular severa, microvesiculación grasa, con repentino deterioro hepático.<br />
VII. CRITERIOS.<br />
Clínicos.<br />
Anamnesis.<br />
Historia clínica exhaustiva para determinar la etiología.<br />
Búsqueda de síntomas inespecíficos pero persistentes:<br />
Nauseas.<br />
Vómitos.<br />
Debilidad.<br />
Pérdida de peso<br />
Fetor hepático.<br />
Ictericia.<br />
Hepatomegalia.<br />
Signos de coagulopatias.<br />
Alteraciones de la conciencia.<br />
Otro (Kaiser Fleisher, etc.).<br />
Exploración Física.<br />
Encefalopatía Hepática.<br />
Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitación,<br />
hasta el coma (ver escala de Glasgow, grados de encefalopatía hepática y determinar el grado de<br />
insuficiencia hepática de acuerdo a los criterios de Child-pugh).<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio I o ll nivel.<br />
Hemograma.<br />
Protrombina/INR.<br />
Glicemia.<br />
Plaquetas.<br />
Grupo sanguíneo – Rh.<br />
Coagulograma: tiempo de tromboplastina activada.<br />
Perfil hepático: glicemia, transaminasas, bilirrubinas, GGT, FA, proteínas séricas y<br />
albumina, colesterol.<br />
29<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Pruebas de función renal: ácido úrico.<br />
Electrolitos (Na, K, Ca, bicarbonato, Mg, fosfato).<br />
Gasometría arterial.<br />
Amonio sérico.<br />
Amilana.<br />
Lipasa.<br />
Test de embarazo.<br />
Niveles plasmáticos de acetaminofeno (Paracetamol ).<br />
Screening toxicológico, ácido láctico (si está disponible).<br />
Serología viral: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV Antidelta<br />
sérico. HIV.<br />
Microbiología: hemocultivos para aerobios y anaerobios. Esputo, orina y heces (cultivo y<br />
microscopía).<br />
Serología viral: TORCHS.<br />
Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunológico.<br />
Cobre, ceruloplasmina, Cu urinario, galactosa-1-fosfato-uridil transferasa, perfil<br />
inmunológico (ANA, LKM1, AMA, SMA, IGG, IGM), tirosina sérica, etc.<br />
Biopsia hepática solo con coagulagrama normal.<br />
Gabinete.<br />
Ecografía hepato bilio pancreática.<br />
TAC abdominal (si está disponible).<br />
Encefalograma.<br />
Electrocardiograma.<br />
Radiografía PA tórax.<br />
30<br />
IX. DIAGNÓSTICO.<br />
Clínica: La encefalopatía hepática es el mejor marcador clínico en el diagnóstico.<br />
Laboratorio y Gabinete.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Leptospirosis icterohemorragica.<br />
Sepsis con o sin CID.<br />
Enfermedades malignas con o sin CID.<br />
Fiebre amarilla.<br />
XI. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.<br />
Balance hídrico riguroso.<br />
Protección de la vía aérea.<br />
Colocar vía venosa periférica.<br />
<br />
<br />
<br />
Aporte continúo de glucosa.<br />
Suspender la administración de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte,<br />
antituberculosos, corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopatía<br />
y alteraciones hidroelectroliticas.<br />
Referencia acompañada con personal capacitado en RCP a III nivel.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
III Nivel.<br />
Internación en Unidad de Terapia Intensiva de adultos con monitorización estricta,<br />
balance hídrico, saturación de oxigeno, presión venosa central, presión arterial invasiva,<br />
evaluación neurológica cada 6 a 12 horas, EEG, control de Presión Intracraneana en<br />
encefalopatía III y IV.<br />
Mantener estabilidad hemodinámica.<br />
Lactulosa 0.5 g/kg VO c/2 horas, después 0.25 mg/kg.<br />
Enemas puras ó con lactulosa 200 ml cada 12 horas.<br />
Tratamiento según etiología.<br />
Toxicidad por Acetaminofeno (Paracetamol).<br />
Pacientes con sobredosis deben recibir: vitamina K (0.2 mg/kg/d) Max 10 mg, plasma<br />
fresco congelado/.<br />
Carbón activado 1 g/kg VO) (1 a 4 horas antes de administra NAC).<br />
N-Acety1-cysteina 1 g/kg (NAC):<br />
Si el paciente está consciente vía oral o por sonda nasogástrica: 140 mg/kg en solución<br />
Dextrosa al 5%, seguido de 70 mg/kg VO cada 4 hrs (17 dosis).<br />
Si el paciente esta inconsciente vía intravenosa: 150 mg/kg en Dextrosa al 5 % en 15<br />
minutos, seguido de 50 mg/kg en 4 hrs, y posteriormente 100 mg/kg en 16 hrs.<br />
Iniciar NAC lo más tempranamente posible en pacientes con ingesta comprobada o<br />
transaminasas elevadas severamente.<br />
Toxicidad por otras drogas.<br />
Anamnesis sobre ingesta, tiempo y última dosis de drogas prescritas y no prescritas,<br />
hierbas y suplementos dietéticos.<br />
Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible.<br />
Suspender todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.<br />
31<br />
Síndrome HELLP e Hígado Graso Agudo Obstétrico:<br />
En insuficiencia hepática aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con Obstetricia y UTI.<br />
Infección por Hepatitis Viral.<br />
Hepatitis autoinmune: Tratar con corticoides, Prednisona, (1mg/kg/dosis) o hidrocortisona 1 mg/<br />
Kg/dosis.<br />
Apoyo nutricional.<br />
XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
El tratamiento definitivo es el Trasplante Hepático.<br />
XV. COMPLICACIONES.<br />
Edema cerebral, hipoglicemia, desbalance hidroelectrolitico y acido base, insuficiencia renal,<br />
insuficiencia respiratoria y cardiocirculatoria, coagulopatias, infecciones, hipertensión portal,<br />
pancreatitis aguda.<br />
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Todos los pacientes que se deterioran rápidamente deben ser internados en UTI con<br />
cualquier grado de encefalopatía e independientemente de la etiología.<br />
La etiología precisa debe guiar el manejo en el III nivel.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XVII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Para tratamiento ambulatorio debe ser seguido en el III nivel.<br />
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Encefalopatia hepática, actividad de protrombina menor de 40%.<br />
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Resolución de cuadro clínico.<br />
XX. RECOMENDACIONES.<br />
Mantener controles en III nivel.<br />
Observaciones.<br />
Comunicar a la familia la gravedad extrema de la enfermedad.<br />
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS:<br />
Evitar automedicación.<br />
Evite consumo de alcohol.<br />
XXI. BIBLIOGRAFIA:<br />
Grady J. Modern management of acute liver failure. Clin Liver Dis 2007;11;291-303.<br />
-Bower Wa et al. Population based surveillance for acute liver failure. Am J. Gastroentol 2007; 102,<br />
2459 - 63.<br />
32<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
PANCREATITIS AGUDA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III<br />
CIE-10 K85<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la inflamación aguda del páncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales<br />
y diferente grado de compromiso sistémico debido a la autodigestión de la glándula por activación<br />
enzimática, cursa con dolor abdominal más hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios<br />
únicos o recurrentes, generalmente autolimitado o de curso benigno.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Factores higiénicos dietéticos.<br />
Factores heredo familiares.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Según Consenso de Atlanta de 1992.<br />
Pancreatitis aguda leve: Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales.<br />
Pancreatitis aguda severa: Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales.<br />
Colecciones líquidas agudas: Colecciones liquidas que se forman en etapa inicial del<br />
proceso.<br />
Necrosis pancreática: Tejido pancreático no viable.<br />
Pseudoquiste: colección liquida limitada por una pared de tejido de granulación y fibrosis.<br />
Absceso: Pseudoquiste infectado.<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
La incidencia por cada 100.000 personas asciende de 10 a 46 casos por año.<br />
Afecta mayormente a individuos de raza negra.<br />
Está relacionado mayormente en varones con la ingesta de bebidas alcohólicas y patología<br />
biliar en mujeres.<br />
La mortalidad es de un 95% de los casos en pancreatitis aguda severa y un 20% de los<br />
casos con pancreatitis aguda leve.<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Litiasis biliar.<br />
Alcoholismo crónico.<br />
Trastornos metabólicos: hiperlipidemia, hiperparatiroidismo.<br />
Anormalidades estructurales: de la unión bílio-pancreática, páncreas divisum, cáncer de<br />
páncreas o de ampolla, disfunción del esfínter de Oddi.<br />
Post colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE).<br />
Traumas abdominales cerrados o cortantes.<br />
Cirugía abdominal.<br />
VIH (+): el 14% desarrollan pancreatitis en un periodo de un año.<br />
Medicamentos.<br />
Pancreatitis idiopática (50 a 73% se debe a micro litiasis).<br />
Obesidad.<br />
Parasitosis biliar: Ascardiasis, Hidatidosis, Fasciolosis.<br />
Consumo de comidas colecistoquineticas abundantes acompañadas de alcohol.<br />
33<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Autodigestión celular secundario a la activación de diversos cimógenos y respuesta inflamatoria<br />
sistémica.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Dolor epigástrico que se irradia en cinturón.<br />
Nauseas y vómitos.<br />
Distensión abdominal.<br />
Antecedentes de factores de riesgo.<br />
Equimosis periumbilical en flancos o por debajo de ligamento inguinal (pancreatitis<br />
necrohemorragica).<br />
Fiebre en algunos casos.<br />
Ictericia, coluria, hipocolia y acolia en caso de sospecha de pancreatitis de etiología biliar.<br />
Resistencia abdominal.<br />
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.<br />
Choque.<br />
Criterios de Ramson.<br />
Al ingreso:<br />
Edad mayor de 55 años.<br />
Leucocitosis mayor a 16.000 mm3.<br />
Glicemia mayor de 200mg/dL.<br />
DHL (deshidrogenasa láctica) mayor a 350u/L.<br />
GOT (glutamico-oxal transaminasa) mayor a 250mg/dL.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
34<br />
A las 48 horas:<br />
Descenso de hematocrito mayor a 10%.<br />
Ascenso del nitrógeno uréico sérico mayor a 5mg/dL.<br />
pAO2 (presión arterial de oxigeno) menor a 60mmHg.<br />
Calcio sérico menor a 8mg/dL.<br />
Déficit de Bases mayor a 4 meq/L.<br />
Secuestro de líquidos mayor a 6 litros.<br />
Más de 3 puntos indican pancreatitis aguda severa. Sensibilidad de 73% y especificidad de 77%.<br />
Se recomienda escore APACHE para determinar gravedad del paciente al ingreso.<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma con eritrosedimentación.<br />
Glicemia, amilasa, creatinina y BUN.<br />
Electrolitos, pruebas de función hepática, DHL.<br />
Gasometría arterial en pacientes graves.<br />
Calcio colesterol, triglicéridos.<br />
Proteína C reactiva cuantitativa (si está disponible).<br />
Lipasa sérica (si está disponible).<br />
Amilasuria en casos necesarios.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Gabinete:<br />
Radiología simple de abdomen.<br />
Radiología de tórax.<br />
Ecografía abdominal.<br />
Tomografía axial computadorizada con contraste (TAC) (si está disponible), de preferencia<br />
TAC dinámica entre las 48 a 96 horas de diagnóstico. (mayor utilidad en casos de<br />
pancreatitis severas o dificultad de evaluación de severidad).<br />
Paracentesis (en caso de ascitis).<br />
Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) si es imprescindible para certificación de<br />
infección pancreática.<br />
Colangio-pancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) terapéutica en casos de<br />
pancreatitis de etiología biliar, dentro las 72 horas (datos de colestasis biliar o colangitis<br />
asociada).<br />
IX. DIAGNOSTICO.<br />
Datos clínicos, hallazgos laboratoriales, exámenes de gabinete descritos.<br />
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
Con otras causas de abdomen agudo: cólico biliar, colangitis, colecistitis aguda, gastritis<br />
aguda, úlcera péptica, diverticulitis, isquemia e infarto intestinal, perforación de víscera hueca,<br />
salpingitis y dolor abdominal de causa extra abdominal: neumonía, IAM.<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
Utilizar criterios pronósticos para valoración de la gravedad: Ramson, Apache II<br />
(evaluación fisiológica del estado de salud agudo o crónico) u otros.<br />
Obtención del consentimiento informado.<br />
Pancreatitis aguda leve (80%).<br />
Internación.<br />
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el íleo.<br />
Corregir desequilibrio hidroelectrolítico: soluciones parenterales en volumen adecuado a<br />
cada caso.<br />
Referencia acompañada por personal de salud a II ó III nivel.<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
II y III Nivel.<br />
Pancreatitis Aguda Leve.<br />
Todas las medidas anteriores más:<br />
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el íleo.<br />
Corregir desequilibrio hidroelectrolítico.<br />
Tratamiento del dolor con analgésicos y dolor severo: meperidina 30mg en solución<br />
decimal IV PRN.<br />
En pancreatitis aguda biliar: CPRE más Esfinterotomía endoscópica temprana en caso<br />
de persistencia de colestasis ó dilatación de Vía biliar a la ecografía ó en especial si hay<br />
Colangitis asociada (17%).<br />
35<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
<br />
Si existe colelitiasis, indicar colecistectomía luego de mejorado el cuadro agudo, en lo<br />
posible durante la misma internación.<br />
NOTA: Este estadio puede ser manejado en Nivel II, siempre y cuando exista condiciones y estén<br />
disponibles especialistas, cirujano y gastroenterólogo.<br />
Pancreatitis Aguda Grave (20%).<br />
Internación en UTI y atención por equipo multidisciplinario (clínicos, imagenologos,<br />
endoscopistas, cirujanos, e intensivistas).<br />
Monitorización intensiva de signos vitales.<br />
Soporte nutricional, el único método demostrado para disminuir infecciones es la nutrición<br />
enteral precoz, en especial en pancreatitis severa.<br />
Tratamiento del factor etiológico.<br />
Existe controversia en profilaxis antibiótica de la infección en la necrosis pancreática, si está<br />
indicada luego de efectuar diagnostico de infección, utilizar:<br />
o Imipenem 500 mg a 1 gr IV cada 6 u 8 horas por 7 a 10 días, previa valoración de<br />
función renal (de elección en casos de necrosis infectada si está disponible) ó<br />
o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas y/o cefalosporinas de tercera generación más<br />
Metronidazol 500mg IV cada 8 horas, duración de acuerdo a evolución clínica.<br />
Tratamiento de complicaciones locales.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
36<br />
XIV. COMPLICACIONES.<br />
Locales:<br />
Colecciones líquidas agudas: Colecciones liquidas que se forman en etapa inicial del<br />
proceso.<br />
Necrosis pancreática: Tejido pancreático no viable.<br />
Pseudoquiste: colección liquida limitada por una pared de tejido de granulación y fibrosis.<br />
Absceso: Pseudoquiste infectado.<br />
Disrupción de Wirsung: en casos de hipocalcemia súbita, hiperamilasemia e hiperlipasemia.<br />
Sistémicas:<br />
Hemorragia digestiva alta. (HDA).<br />
Úlceras por stress.<br />
Fístulas.<br />
Trombosis vasculares con infartos viscerales.<br />
Perforación intestinal.<br />
Falla renal secundaria a necrosis tubular aguda (NTA).<br />
Síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA).<br />
Coagulación intravascular diseminada (CID).<br />
Shock hipovolémico.<br />
Falla orgánica múltiple (FOM).<br />
Hígado séptico.<br />
Sepsis.<br />
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Todo paciente con sospecha clínica de pancreatitis aguda.<br />
Todo paciente con evidencia de pancreatitis aguda severa, necrosis pancreática extensa,<br />
o complicaciones que requieran intervención radiológica, tratamiento endoscópico y/o<br />
quirúrgico, debe referirse a unidad de cuidados intensivos (nivel III).
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XVI. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Resolución de colelitiasis.<br />
En caso de pseudoquiste asintomático no tratado ni resuelto en forma espontánea,<br />
seguimiento periódico por imágenes para posterior tratamiento.<br />
Control y seguimiento debe realizarse en II y III nivel.<br />
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Todo paciente con criterios de referencia mencionados.<br />
XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Desaparición de dolor e íleo con buena tolerancia a la dieta.<br />
Ausencia de complicaciones.<br />
Control clínico y ecográfico semanal durante 4 a 8 semanas.<br />
XIX. RECOMENDACIONES.<br />
El paciente debe ser informado sobre la naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso<br />
posible de la evolución y complicaciones posibles.<br />
Revisar los efectos colaterales de medicamentos por posible daño pancreático.<br />
Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolución, gravedad y posibles<br />
complicaciones.<br />
XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol.<br />
Evitar la vida sedentaria.<br />
Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad<br />
que pueden dañar su integridad física.<br />
Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, proteínas y frutas<br />
y abundante liquido).<br />
Gestión con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un<br />
paciente con sospecha de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo<br />
la vida.<br />
XXI. BIBLIOGRAFIA:<br />
Dominguez-Muñoz J. Pancreatitis aguda. Gastroenterologìa y Hepatologìa. Berenger J. Elservier<br />
Science 3ra ed. 2002 Madrid.<br />
-Buchler MW, Gloor B, Muller CA et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according<br />
to the status of infection. Ann Surg.2000; 232:619-26.<br />
37<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: II-III<br />
CIE -10 K922<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la pérdida sanguínea intraluminal en el tubo digestivo que se origina entre el esfínter esofágico<br />
superior y el ángulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Por lo tanto, es todo episodio de sangrado<br />
del tubo digestivo alto, con hematemesis, melena o hematoquezia. Puede tener curso agudo o<br />
crónico.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Edad avanzada.<br />
Enfermedades asociadas.<br />
Coagulopatía.<br />
Inmunosupresión.<br />
Severidad del sangrado (grupo sanguíneo poco frecuente, sangrado durante el periodo<br />
intrahospitalario, resangrado, diagnóstico inadecuado, estigmas endoscópicos).<br />
Consumo de esteroides, AINES y anticoagulantes.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
De acuerdo a la presentación y evolución:<br />
Hemorragia digestiva activa.<br />
Hemorragia digestiva inactiva.<br />
Hemorragia digestiva persistente.<br />
Hemorragia digestiva recidivante.<br />
38<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
Según grupo etáreo y comorbilidades.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Ulcera péptica, tanto gástrica como duodenal.<br />
Gastritis aguda, como la gastritis aguda erosiva hemorrágica.<br />
Ulceras de stress.<br />
Laceraciones o desgarros mucosos de la unión esófago-gástrica, como el Mallory – Weiss.<br />
Neoplasias benignas y malignas.<br />
Malformaciones vasculares, etc.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Según la etiología.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Hematemesis.<br />
Melenas.<br />
Hematoquezia.<br />
Taquicardia.<br />
Hipotensión.<br />
Oliguria.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma.<br />
Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
Glucemia.<br />
Creatinina.<br />
Tiempo de coagulación sangría.<br />
Gases en sangre.<br />
Pruebas de función renal<br />
Pruebas de función hepática<br />
Gabinete:<br />
Endoscopia digestiva alta. Debe ser practicada en forma precoz y siempre con carácter<br />
diagnóstico e intención terapéutica, previa estabilización del paciente.<br />
Arteriografía selectiva cuando no ha sido establecido el punto de sangrado y el sangrado<br />
es activo (según disponibilidad).<br />
IX. DIAGNÓSTICO.<br />
Clínica.<br />
Tabla 1. Clasificación del grado de severidad de la hemorragia<br />
PARÁMETRO<br />
GRADO<br />
LEVE MODERADO SEVERO MASIVO<br />
Pérdida en cc < 750 750 -1500 1500 -2000 > 2000<br />
Pérdida en % < 15 15 – 30 30 - 40 > 40<br />
Pulso < 100 100 -120 120 – 140 Imperceptible<br />
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida<br />
Presión del pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida<br />
Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 – 30 30 - 40 > 40<br />
Volumen urinario (ml X<br />
hora)<br />
Estado mental<br />
<br />
<br />
Laboratorio.<br />
Endoscópico.<br />
> 30 20 – 30 < 20 < 10<br />
Ansiedad leve<br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Hemorragia digestiva alta varicosa, hemoptisis.<br />
Ansiedad<br />
moderada<br />
Ansiedad y<br />
confusión<br />
Confusión y<br />
Letargia<br />
39<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
Utilizar criterios pronósticos para valoración de la gravedad (tabla N° 1).<br />
Hemorragias detenidas tratamiento ambulatorio.<br />
Hemorragias activas, estabilización hemodinámica hasta referencia a II y III nivel con:<br />
o Control de signos vitales cada hora.<br />
o Balance hídrico estricto.<br />
o Protección de la vía aérea.<br />
o Cateterizar vena con branula N° 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV (reponer<br />
requerimientos basales más pérdidas, de preferencia con Ringer Lactato).<br />
o Suspender la administración de medicamentos que se puedan estar utilizando de<br />
soporte, antituberculosos, corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de<br />
la encefalopatía y alteraciones hidroelectroliticas.<br />
o Referencia a II y III Nivel.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
40<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
II y III Nivel.<br />
Hospitalización.<br />
Canalización de 1 ó 2 vías periféricas gruesas, con bránula No. 18.<br />
Monitoreo de signos vitales de acuerdo a severidad.<br />
Reposición de volemia.<br />
Controles de laboratorio<br />
Instalar sonda nasogástrica solo en caso de compromiso neurológico.<br />
En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI.<br />
Valorar necesidad de transfusión de paquetes globulares en base a índices de hematocrito<br />
y hemoglobina.<br />
Valorar necesidad de transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión.<br />
Iniciar tratamiento farmacológico con:<br />
Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas, hasta restituir la VO.<br />
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención de la hemorragia.<br />
Continuar tratamiento por consulta externa usando Inhibidor de Bomba Protones o<br />
bloqueadores H2.<br />
XIV. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.<br />
Luego de la estabilización hemodinámica del paciente, a ser aplicada en la forma más<br />
temprana posible en Forrest Ia, Ib, IIa y IIb, la selección de la técnica debe ser adecuada a<br />
cada caso y de acuerdo a la disponibilidad de recursos terapéuticos.<br />
Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesión de tratamiento<br />
endoscópico.<br />
Si la hemorragia continúa después de la segunda sesión, valorar tratamiento quirúrgico<br />
antes de que el estado general del paciente experimente mayor deterioro.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Tabla 2. Clasificación de Forrest<br />
CLASE ESTIGMA PRONOSTICO<br />
Forrest Ia<br />
Forrest Ib<br />
Forrest IIa<br />
Forrest IIb<br />
Forrest IIc<br />
Forrest III<br />
Sangrado activo en chorro<br />
Sangrado activo difuso o<br />
rezumamiento<br />
Vaso visible no sangrante<br />
Coágulo adherido<br />
Mancha plana<br />
Lecho limpio<br />
75 % de riesgo de<br />
resangrado.<br />
55 % de riesgo de<br />
resangrado.<br />
43 % de riesgo de<br />
resangrado,<br />
22 % de riesgo de<br />
resangrado.<br />
10 % de riesgo de<br />
resangrado.<br />
5 % de riesgo de<br />
resangrado<br />
XV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
Si existe falla en el tratamiento endoscópico en dos oportunidades o hemorragia digestiva activa<br />
masiva alta no controlada endoscopicamente.<br />
XVI. COMPLICACIONES.<br />
Choque hipovolémico.<br />
Isquemia miocárdica.<br />
Falla orgánica múltiple.<br />
XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Sangrado digestivo activo cuando no se cuente con medios de diagnóstico y tratamiento<br />
endoscópico.<br />
Sangrado digestivo grave que requiera traslado a UTI.<br />
Indicaciones de cirugía.<br />
XVIII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Seguimiento ambulatorio del tratamiento dirigido a la causa (ej. ulcera péptica) con el llenado<br />
adecuado del formulario de retorno en II y I nivel.<br />
XIX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Hemorragia digestiva activa.<br />
XX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Resuelto el proceso y sin complicaciones.<br />
XXI. RECOMENDACIONES.<br />
Evitar automedicación.<br />
Pacientes con recidiva deben acudir a controles periódicos en II y III nivel.<br />
Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad su evolución, gravedad y posibles<br />
complicaciones.<br />
41<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XXII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolución, gravedad y posibles<br />
complicaciones.<br />
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (ají, café, condimentos, alcohol, etc.).<br />
Evitar automedicación (uso de esteroides y AINES).<br />
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armónico.<br />
XXIII. BIBLIOGRAFIA:<br />
British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non variceal upper gastrointestinal<br />
haemorrage: guidelines. Gut 2002;51 Supplement IV.<br />
-Lau JYW, Lo WC et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic<br />
treatment of bleeding peptic ulcers. N E J Med 2000;343.310-16.<br />
42<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFAGICAS -<br />
VARICES GASTRICAS<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: III<br />
CIE -10: I-85, I-86.4<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la pérdida de sangre proveniente de várices esofágicas o gástricas visualizada durante una<br />
endoscopía, o es la presencia de sangre en el estómago en presencia de varices esofágicas o<br />
gástricas sin sangrado activo, con estigmas de sangrado, habiendo descartado otra fuente u origen<br />
del mismo.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Hipertensión portal.<br />
Cirrosis hepática.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Por su actividad: activa e inactiva.<br />
Por su localización:<br />
o Hemorragia por Varices esofágicas.<br />
o Hemorragia por Varices Esofagogastricas.<br />
o Hemorragia por Varices gástricas.<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
Al ser secundaria a hipertensión portal su frecuencia se relaciona principalmente a pacientes con<br />
hábitos enolicos crónicos y a enfermedades hepáticas crónicas.<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Secundaria a ruptura de varices esofágicas y/o gástricas.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
Formación de varices esofagogastricas como repercusión a hipertensión portal inducida por<br />
enfermedades prehepáticas, hepáticas o posthepáticas.<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Presencia de hematemesis y/o melena.<br />
Taquicardia, hipotensión, taquipnea, diaforesis, oliguria.<br />
Presencia de anemia en pacientes con antecedentes de hepatopatía crónica y/o síndrome de<br />
hipertensión portal.<br />
Evaluar estado de conciencia para descartar o confirmar encefalopatía hepática.<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma.<br />
Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
Glucemia.<br />
43<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Creatinina.<br />
Tiempo de coagulación sangría.<br />
Gases en sangre.<br />
Pruebas de función renal.<br />
Pruebas de función hepática.<br />
Gabinete.<br />
Endoscopia digestiva alta.<br />
Debe ser practicada en forma precoz y siempre con carácter diagnóstico e intención<br />
terapéutica, previa estabilización del paciente.<br />
Es importante valorar si se trata de sangrado por ruptura de varices esofágicas o gástricas.<br />
IX. DIAGNÓSTICO.<br />
Clínica.<br />
Laboratorio.<br />
Endoscópico.<br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Hemorragia digestiva alta no varicosa.<br />
Hemoptisis.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
44<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.<br />
Protección de la vía aérea.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Cateterizar vena con branula N° 16 o 18 para el aporte de líquidos por vía IV.<br />
Suspender la administración de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte,<br />
antituberculosos, corticoides, para prevenir el manejo de la encefalopatía y alteraciones<br />
hidroelectroliticas.<br />
Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofágicas y/o gástricas deben ser<br />
hospitalizados.<br />
Referencia inmediata a II y III Nivel.<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
II y III Nivel.<br />
Internación.<br />
Canalización de 1 ó 2 vías periféricas gruesas, con bránula No. 18.<br />
Monitoreo de signos vitales.<br />
Reposición de la volemia.<br />
Controles de laboratorio.<br />
Considerar de inicio necesidad de ingresar al paciente a UTI.<br />
Valorar la necesidad de transfusión de paquetes globulares en base a índices de hematocrito<br />
y hemoglobina.<br />
Valorar la necesidad de transfusión con plasma fresco.<br />
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detención del sangrado.<br />
Valorar la indicación y necesidad de tratamiento con Somatostatina, Octreótide,<br />
Terlipresina, cuando estén disponibles.<br />
Medidas para evitar encefalopatía hepática.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
<br />
Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinámico,<br />
usar:<br />
o Propanolol 40 mg/VO cada 12 horas, vigilando la PA y pulso.<br />
o Cirpofloxacina 200mg IV cada 12 horas.<br />
o Medidas antiamonio (lactulosa) en pacientes con cirrosis.<br />
XIV. MANEJO ENDOSCÓPICO.<br />
Várices esofágicas.<br />
Ligadura endoscópica con bandas elásticas.<br />
Escleroterapia con el esclerosante disponible.<br />
Várices gástricas.<br />
Inyección de cianoacrilato si está disponible.<br />
Escleroterapia con el esclerosante disponible.<br />
Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscópico hasta<br />
la erradicación de las várices.<br />
XV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
Considerar tratamiento quirúrgico como último recurso, para hemorragias que no responden a las<br />
otras alternativas.<br />
XVI. COMPLICACIONES.<br />
Choque hipovolémico.<br />
Encefalopatía hepática.<br />
Insuficiencia hepática.<br />
Insuficiencia renal.<br />
XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con medios de diagnóstico y tratamiento<br />
endoscópicos.<br />
XVIII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Seguimiento ambulatorio de la patología de base, utilizando la hoja de retorno llenada adecuadamente<br />
en II y III nivel.<br />
XIX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Hemorragia activa, descompensación hemodinámica, anemia severa.<br />
XX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Estabilización hemodinámica.<br />
Ausencia de hemorragia activa.<br />
Diagnóstico y tratamiento establecidos.<br />
Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicación de las várices.<br />
XXI. RECOMENDACIONES.<br />
Informar al paciente y/o familiares la magnitud y gravedad de la hemorragia.<br />
Explicar los procedimientos terapéuticos.<br />
45<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
<br />
Explicar que el pronóstico es de acuerdo a la severidad del cuadro, la enfermedad de base<br />
y las patologías asociadas que tenga el paciente.<br />
XXII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
Orientar al paciente que la patología es grave por lo cual debe acudir a control periódico<br />
en el establecimiento de salud de II y III nivel.<br />
Fomentar la adherencia al tratamiento médico.<br />
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (ají, café, condimentos, alcohol, etc.).<br />
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armónico.<br />
Restricción del consumo de bebidas alcohólicas.<br />
XXIII. BIBLIOGRAFIA:<br />
BIMMOELLER K, SOHENDRA N. NON SURGICAL TREATMENT OF VARICEAL BLEEDING:NEW<br />
MODALITIES.AM J.GASTROENTEROL.1995,90:1023-31.<br />
SEGAL G, BRODESEN E.TEMAS DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA.SIED.VILLAGOMEZ<br />
G.MACHADO G.REVINTER 1997.CAP.9 ESCLEROSIS ENDOSCÒPICA DE VÀRICES<br />
ESOFÀGICAS.<br />
46<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: III<br />
CIE -10: K-62.5<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la pérdida sanguínea por el recto, cuyo origen se encuentra entre válvula ileocecal y el ano.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Edad, niños y adultos mayores.<br />
Magnitud del sangrado y enfermedad causante de la hemorragia.<br />
Cáncer de colon.<br />
Medicamentos.<br />
Herencia: poliposis familiar, neoplasias.<br />
Enfermedades asociadas.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Aguda.<br />
Moderada.<br />
Masiva.<br />
Crónica.<br />
Oculta.<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
Al tener una etiología multifactorial su incidencia esta en relación a edad y factores predisponentes.<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Causas más frecuentes:<br />
Hemorroides.<br />
Fisura anal.<br />
Enfermedad diverticular de colon.<br />
Angiodisplasia colonica.<br />
Cáncer colo rectal.<br />
Colitis isquémica.<br />
Pólipos colo rectales.<br />
Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnóstica: fiebre tifoidea, diarrea<br />
infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Presencia de:<br />
Proctorragia o hematoquezia.<br />
Heces formadas mezcladas con sangre.<br />
Palidez.<br />
Taquicardia.<br />
Hipotensión<br />
Taquipnea.<br />
Diaforesis.<br />
Oliguria.<br />
47<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma.<br />
Grupo Sanguíneo y Rh.<br />
Estudio de coagulación: protrombina, tiempo de sangría y recuento de plaquetas.<br />
Perfil renal.<br />
Citodiagnóstico fecal, coproparasitologico, coprocultivo, amebas en fresco.<br />
Gabinete:<br />
Anoscopía-proctosígmoidoscopía.<br />
Colonoscopía (Standard de oro).<br />
En casos en que la endoscopia no ha sido diagnostica considerar:<br />
Angiografía (si está disponible).<br />
Radiología con contraste.<br />
Radioisótopos.<br />
Gammagrafía con 99 Tc (si está disponible).<br />
Cintigrafia con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m) (si está disponible).<br />
Enteroscopía:.(si está disponible ante sospecha de hemorragia proveniente de intestino<br />
delgado), (si hay disponibilidad).<br />
Cápsula endoscópica (si está disponible ante sospecha de hemorragia proveniente de<br />
intestino delgado), (si hay disponibilidad).<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
48<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
Clínica.<br />
Laboratorio.<br />
Endoscopia<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
Hemorragia digestiva alta y media (con tránsito intestinal acelerado).<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
XI. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
Control presión arterial, pulso, respiración cada hora.<br />
Protección de la vía aérea.<br />
Cateterizar vena con branula N° 16 ó 18 para el aporte de líquidos por vía IV.<br />
Todos los casos de hemorragia digestiva baja activa deben ser hospitalizados.<br />
Referencia inmediata a II y III Nivel.<br />
XII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
II y III Nivel.<br />
Evaluación de la necesidad o no de hospitalización del paciente.<br />
Estabilización hemodinámica.<br />
Evaluación de la pertinencia de tratamiento endoscópico de acuerdo a la causa etiológica.<br />
Evaluación de tratamiento quirúrgico oportuno.<br />
Reposición de la volemia y transfusión de sangre de acuerdo a valoración.<br />
Localización de la fuente de hemorragia para proceder al tratamiento correspondiente.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XIII. MANEJO ENDOSCÓPICO.<br />
Según el tipo de lesión evidenciada.<br />
XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
Hemorragia activa de causa y localización no establecida.<br />
Fracaso de control por medios no quirúrgicos.<br />
Riesgo de re sangrado por las características endoscópicas de la lesión.<br />
XV. COMPLICACIONES.<br />
Choque hipovolémico.<br />
Muerte.<br />
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con medios de diagnóstico y tratamiento<br />
endoscópicos.<br />
XVII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Seguimiento ambulatorio de la patología de base, utilizando la hoja de retorno llenada adecuadamente<br />
en II y III nivel.<br />
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Hemorragia activa, descompensación hemodinámica, anemia severa.<br />
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Estabilización hemodinámica.<br />
Ausencia de hemorragia activa.<br />
Diagnóstico y tratamiento establecidos.<br />
XX. RECOMENDACIONES.<br />
Informar al paciente y/o familiares la magnitud y gravedad de la hemorragia.<br />
Explicar los procedimientos terapéuticos.<br />
Explicar que el pronóstico es de acuerdo a la severidad del cuadro, la enfermedad de base<br />
y las patologías asociadas que tenga el paciente.<br />
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
Orientar al paciente que la patología es grave por lo cual debe acudir a control periódico<br />
en el establecimiento de salud de II y III nivel.<br />
Fomentar la adherencia al tratamiento médico.<br />
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (ají, café, condimentos, alcohol, etc.).<br />
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armónico.<br />
Restricción del consumo de bebidas alcohólicas.<br />
XXII. BIBLIOGRAFIA:<br />
-ALONSO P, MARZO M, MASCORT JJ ET AL.GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL MANEJO<br />
DEL PACIENTE CON RECTORRAGIA.GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGÌA.2002; 25:<br />
605-32.<br />
-POTTER GD,SELLIN JH.LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING.GASTROENTEROL CLIN<br />
NORTH AM 1988;17:341-55.<br />
49<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I- II-III<br />
CIE -10<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Dolor abdominal que ocurre por lo menos una vez al mes por tres meses consecutivos con intensidad<br />
suficiente como para alterar la vida normal del paciente.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Clasificación:<br />
Dolor abdominal recurrente orgánico.<br />
Dolor abdominal recurrente funcional.<br />
Dispepsia funcional tipo:<br />
o Ulcerosa.<br />
o Dismotilidad.<br />
o Inespecífica.<br />
Síndrome de intestino irritable: incomodidad o dolor abdominal asociados a la defecación<br />
acompañados de deposiciones anormales con diarrea o constipación<br />
Migraña funcional.<br />
o Aerofagia.<br />
o Dolor abdominal recurrente por somatización.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
50<br />
III. INCIDENCIA.<br />
No aplica.<br />
IV. ETIOLOGÍA.<br />
Causas viscerales abdominales.<br />
Enfermedad ulcerosa péptica.<br />
Pancreatitis crónica.<br />
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.<br />
Dispepsia no ulcerosa.<br />
Colecistopatia.<br />
Síndrome de intestino irritable.<br />
Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
Isquemia mesentérica crónica.<br />
Patología Nefro-urológica.<br />
Anemia hemolítica crónica.<br />
Dolor crónico de la pared abdominal.<br />
Atrapamiento de nervio cutáneo anterior.<br />
Radiculopatias.<br />
Neuropatía intercostal.<br />
Síndrome miofascial.<br />
Síndrome de la costilla deslizante.<br />
Fibromialgia.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hematoma de vaina de recto anterior.<br />
Cicatriz dolorosa.<br />
Xifoidalgia.<br />
Periostitis púbica.<br />
Dolor referido de patología extra abdominal.<br />
Patología de la columna vertebral<br />
Hernia de disco.<br />
Patología visceral torácica.<br />
Patología pélvica.<br />
Lesiones cerebrales.<br />
Enfermedades metabólicas y toxicas.<br />
Porfiria aguda intermitente.<br />
Insuficiencia renal cónica.<br />
Enfermedad de Addison.<br />
Dolor crónico abdominal de origen psicológico.<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Dolor Abdominal Recurrente Orgánico.<br />
Dolor lejos del área periumbilical, irradiado a miembros y espalda que despierta al paciente.<br />
Asociado a:<br />
Cambio en características de deposiciones.<br />
Sangre en heces.<br />
Nauseas.<br />
Vómitos.<br />
Fiebre.<br />
Síndrome miccional.<br />
Perdida de peso.<br />
Visceromegalias.<br />
Masa palpable.<br />
Ulceras perirectales.<br />
Fisura anal.<br />
Irritación peritoneal.<br />
Puntos dolorosos incluyendo al tacto rectal.<br />
Dolor Abdominal Recurrente Funcional.<br />
Dispepsia funcional:<br />
Duración del dolor al menos 6 meses localizado en hemiabdomen superior, sin evidencia<br />
de lesión orgánica (incluso endoscopía).<br />
No mejora con hábitos intestinales, es ulceroso, sensación de plenitud.<br />
Intestino irritable.<br />
Criterios Roma III:<br />
Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses<br />
asociado a dos o más de los siguientes:<br />
51<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
52<br />
Mejora con la defecación.<br />
Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.<br />
Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones.<br />
Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un<br />
mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.<br />
Dolor Abdominal Funcional.<br />
Dolor de duración de 6 meses.<br />
Aparece en mayores de 5 años.<br />
Localización periumbilical, de tipo sordo y continuo.<br />
Sin relación con comidas o sueño.<br />
No altera el desarrollo pondoestatural.<br />
El paciente está asintomático en periodos intercrisis.<br />
El examen físico es normal.<br />
Migraña Abdominal.<br />
Tres o más episodios de dolor paroxístico en los últimos 12 meses.<br />
Localizado en la línea media.<br />
Nauseas.<br />
Vómitos.<br />
Dolor Abdominal por Somatización.<br />
Paciente preocupado por una enfermedad: hipocondría.<br />
Preocupado por un defecto físico: trastorno dismórfico.<br />
Preocupación excesiva por dolor sin otros síntomas: trastorno somatomorfo por dolor.<br />
Si existen síntomas somáticos múltiples y recurrentes: trastornos de somatización.<br />
Si existe evidencia que los síntomas se producen intencionalmente: simulación.<br />
Si hay síntomas con alteración de función física: trastornos conversivos.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma completo.<br />
Sangre oculta en heces.<br />
Coproparasitológico seriado.<br />
Bioquímica sanguínea.<br />
Gabinete:<br />
Radiografía simple de abdomen de pie.<br />
Serie esofagogastroduodenal.<br />
Colon por enema.<br />
Ecografía abdominal.<br />
Tomografía computarizada (en casos seleccionados).<br />
Endoscopía alta.<br />
Colonoscopía.<br />
Laparoscopia en casos seleccionados.<br />
VII. DIAGNÓSTICO<br />
Clínica.<br />
Laboratorio.<br />
Gabinete.
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:<br />
Patología extra digestiva.<br />
Patologías que deben descartase por alguna similitud que presentan con la enfermedad real.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Medidas Generales: Nivel I.<br />
o Referencia inmediata a II y III Nivel.<br />
X. MEDIDAS ESPECIFICAS:<br />
II Y III Nivel<br />
Evaluación clínica en:<br />
Dolor abdominal recurrente orgánico.<br />
Tratar la patología encontrada.<br />
Dolor abdominal recurrente funcional.<br />
Farmacológico ranitidina u omeprazol a dosis habitual por periodos cortos en síntomas<br />
dispépticos.<br />
Espasmolíticos, antiflatulentos de acuerdo al predomino de síntomas.<br />
Dietéticos: dieta rica en fibra (mejora el estreñimiento), evitarla en casos de distensión o<br />
diarrea.<br />
Intervención psicodinámica, cognitiva y conductual.<br />
XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:<br />
En casos seleccionados.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
A nivel superior ante signo o síntoma de alarma (pérdida de peso, dolor o diarrea nocturnos, anemia,<br />
sangrado digestivo).<br />
XIII. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Para seguimiento y tratamiento en forma ambulatoria.<br />
Es importante que el médico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a<br />
las dudas e inquietudes del paciente.<br />
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Signos de alarma: fiebre, pérdida de peso, anemia.<br />
Dolor abdominal reagudizado que amerite descartar patología quirúrgica.<br />
XV. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Lesión orgánica descartada.<br />
Resolución de síntomas.<br />
XVI. RECOMENDACIONES.<br />
Tranquilizar al paciente una vez descartada causa orgánica. Explicar la naturaleza funcional del<br />
padecimiento de acuerdo al caso.<br />
XVII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS.<br />
Medidas higiénico dietéticas de acuerdo a la etiología encontrada.<br />
Incrementar el consumo de fibra en la dieta en pacientes con estreñimiento.<br />
53<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XVIII. BIBLIOGRAFÍA.<br />
1. R Spiller, Q Aziz, F Creed, A Emmanuel, L Houghton, P Hungin, R Jones, D Kumar, G<br />
Rubin, N Trudgill, P Whorwell. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms<br />
and practical management. Gut 2007;56:1770–1798<br />
2. Alberto Zolezzi Francis. Las Enfermedades Funcionales Gastrointestinales y Roma III.<br />
REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2007; 27: 177-184.<br />
54<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
DIARREA CRONICA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III<br />
CIE 10 A 09<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
La diarrea es un desorden intestinal caracterizado por evacuaciones blandas o líquidas, frecuentemente<br />
acompañadas de molestias abdominales y/o urgencia defecatoria, con una duración de más de tres<br />
semanas continuas o de forma intermitente.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Factores genéticos.<br />
Factores medioambientales.<br />
Factores socioeconómicos, culturales.<br />
Inmunodeprimidos.<br />
Cirugías gastrointestinales previas.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
De acuerdo a su localización:<br />
Intestinales (intestino delgado y colon).<br />
Extraintestinal.<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
La prevalencia e incidencia exactas de la diarrea crónica es desconocida, de acuerdo a las estadísticas<br />
de la OMS afecta a niños en 3 a 5% y a 7 a 14% en personas de la tercera edad.<br />
V. ETIOLOGÍA.<br />
Infecciosas:<br />
Neoplasias.<br />
Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
Colitis microscópicas.<br />
Trastornos digestivos funcionales.<br />
Enfermedad celiaca.<br />
Enfermedad de Crohn.<br />
Por ácidos biliares.<br />
Deficiencia de disacaridasas.<br />
Sobrepoblación bacteriana.<br />
Isquemia mesentérica.<br />
Enteritis postradioterapia.<br />
Linfoma.<br />
Extraintestinales.<br />
Pancreatitis crónica – Insuficiencia pancreática.<br />
Carcinoma pancreático.<br />
Fibrosis quística.<br />
Endócrina.<br />
Hipertiroidismo.<br />
Hipoparatiroidismo.<br />
Diabetes.<br />
Tumores neuroendocrinos.<br />
55<br />
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Miscelánea.<br />
Diarrea facticia.<br />
Por medicamentos.<br />
Causas quirúrgicas.<br />
Alcohol.<br />
Neuropatía autonómica.<br />
Otras enteropatías.<br />
Enfermedad de Whipple.<br />
Amiloidosis.<br />
Esprué tropical.<br />
linfangiectasias intestinales.<br />
VI. PATOGENIA.<br />
La etiología de la diarrea crónica es variable y un mismo factor suela causar síntomas mediante<br />
diversos mecanismos fisiopatológicos. En términos generales las causas de diarrea crónica se agrupan<br />
en osmóticas, secretoras, inflamatorias y motoras.<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong><br />
56<br />
VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Historia clínica detallada donde describa antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias<br />
intestinales, hospitalizaciones, viajes, prácticas sexuales, enfermedades endócrinas, enfermedades<br />
sistémicas, uso de medicación, trasfusiones sanguíneas en años anteriores.<br />
Deposiciones liquidas fuera del hábito intestinal del paciente.<br />
Pérdida de peso.<br />
Síntomas anorectales: Melena, hematoquezia, pujo, tenesmo, proctorragia.<br />
Fiebre.<br />
Esteatorrea.<br />
Dolor abdominal.<br />
Deposiciones liquidas con moco y sangre.<br />
Borgorismos, flatulencia, distensión abdominal.<br />
Relaciones con el ayuno e ingesta de alimentos.<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, VES, electrolitos, HIV, VDRL- RPR<br />
Citodiagnóstico fecal, sangre oculta en heces, coproparasitoscopico seriado, Sudan III,<br />
coprocultivo y antibiograma.<br />
PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria.<br />
Anticuerpos, antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de<br />
enfermedad celíaca.<br />
Anticuerpos ANCA son positivos en más del 80% de los casos de colitis ulcerosa.<br />
Pruebas tiroideas.<br />
Serología para Giardia.<br />
Gabinete.<br />
Endoscopia Digestiva Alta con biopsia de intestino delgado.<br />
Colonoscopia con biopsia.<br />
Estudios baritados: Tránsito intestinal, Colon por enema.<br />
Estudios de enteroscopia. (Si hay disponibilidad).<br />
Estudio histopatológico.
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IX. DIAGNÓSTICO.<br />
57<br />
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
No aplica al contar con diversos agentes causales<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
XII. MEDIDAS GENERALES.<br />
I Nivel.<br />
<br />
<br />
Hidratación y recomendación higiénica dietética.<br />
Los tratamientos empíricos están justificados en algunas situaciones como la fuerte<br />
sospecha de infección crónica en áreas de nivel socioeconómico bajo, justificando un<br />
tratamiento empírico con antibióticos y Metronidazol.<br />
XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS.<br />
II y III Nivel.<br />
Hidratación y recomendación higiénica dietética.<br />
Como tratamientos sintomáticos, ya sea mientras se realizan los estudios o porque la<br />
condición no tiene tratamiento específico. Los medicamentos más usados opiáceos<br />
sintéticos como Loperamida y Difenoxilato.<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
<br />
<br />
<br />
El tratamiento será individualizado para cada caso.<br />
Uso de probioticos si está disponible.<br />
Suspensión de fármacos inductores de diarrea.<br />
XIV. COMPLICACIONES.<br />
Desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico.<br />
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Diarrea de más de 3 semanas de evolución sin respuesta a tratamiento médico y etiología no definida.<br />
XVI. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Resolución de cuadro.<br />
Seguimiento en I nivel de atención.<br />
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En caso de complicaciones.<br />
XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Resolución de cuadro.<br />
XIX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
La dieta se orientara a la causa etiológica del cuadro.<br />
Mantener controles médicos periódicos.<br />
58<br />
XX. BIBLIOGRAFIA:<br />
-AGA Technical review on the evaluation and management of chronic diarrea. Gastroenterology<br />
1999;116: 1464-1486.<br />
-Ryan B, Kelleher. Refractary Celiac Disease. Gastroenterology 2000; 119:243-51.<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
HEPATITIS VIRAL AGUDA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II<br />
CIE 10 B 178, B179<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Enfermedad infecto-contagiosa, de etiología viral, caracterizada por proceso inflamatorio agudo del<br />
hígado.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Manipuladores de alimentos sin control sanitario, varones homosexuales con múltiples parejas,<br />
drogadicción por vía parenteral, trabajadores en salud.<br />
Vías de Trasmisión.<br />
Hepatitis A, fecal oral y excepcionalmente vía parenteral (drogadicción, trasfusión de<br />
sangre y derivados).<br />
Hepatitis B, D y C, percutánea, parenteral, sexual, vertical y horizontal.<br />
Hepatitis E, fecal oral.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
De acuerdo a la etiología.<br />
De acuerdo a la clínica en hepatitis anicterica, ictérica, hepatitis recidivante, hepatitis<br />
colestasica, hepatitis fulminante.<br />
IV. ETIOLOGÍA.<br />
Por virus A, B, C, D, E, G, TT y Sen. Otros virus como Ebola, Rubeola, Parotiditis, Citomegalovirus,<br />
Epstein Barr, Sarampión, Herpes, Reovirus, Coxsakie B, Varicelas Zoster, Lassa y Marburg.<br />
V. PATOGENIA.<br />
La lesión hepática parece ser debida a una respuesta inmunopatologica frente a los antígenos<br />
expresados por los hepatocitos.<br />
VI. CRITERIOS CLÍNICOS.<br />
Hepatitis anictèrica o Hepatitis ictérica:<br />
Anorexia.<br />
Pródromos ó fase pre-ictérica: De 10 a 15 días previos a la presencia de ictericia: astenia,<br />
adinamia, hiporexia, fiebre menor a 39.5ºC, escalofríos, mioartralgias generalizadas,<br />
náuseas y vómitos, diarrea o constipación, molestias en el hemiabdomen superior,<br />
intolerancia a ingestión de grasas. Ocasionalmente: erupciones cutáneas ó síntomas<br />
respiratorios (congestión nasal, odinofagia, tos).<br />
Periodo de estado o fase ictérica: De 3 a 6 semanas de evolución, comienza a remitir<br />
paulatinamente hacia la cuarta semana. Mejoría de la sintomatología general. Presencia<br />
de coluria é ictericia de piel y mucosas acompañada de hipocolia o acolia transitoria<br />
y a veces prurito. Al examen físico hepatomegalia discreta, ligeramente dolorosa y<br />
esplenomegalia.<br />
Periodo de convalecencia Se caracteriza por la recuperación clínica del paciente con<br />
normalización paulatina de las transaminasas.<br />
59<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
Hemograma<br />
Tiempo de protrombina, , recuento de plaquetas<br />
AST –ALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva.<br />
Albúmina sérica, glicemia, electrolitos., urea, creatinina.<br />
Marcadores serológicos (ELISA).<br />
o Anticuerpos IgM é IgG para virus de la Hepatitis A.<br />
o Antigeno de superficie (AgHBs), si es factible anticuerpo contra el core tipo IG M<br />
(AntiHBc IgM) para hepatitis B.<br />
o Anti Virus Hepatitis C<br />
La serología para Hepatitis D solo se justifica cuando el AgHBs es positivo. Y el antígeno y anticuerpo<br />
contra virus E en caso de que la serología anterior sea negativa (si hay disponibilidad en el medio).<br />
Ecografía.<br />
Biopsia Hepática solo en casos especiales III nivel.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
Clínica.<br />
Laboratorio.<br />
Gabinete.<br />
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60<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Hepatitis bacteriana (Leptospira, riquettsia, brucelosis, fiebre tifoidea) o parasitaria como<br />
malaria.<br />
Hepatitis toxica.<br />
Hepatitis alcohólica.<br />
Hepatitis autoinmune.<br />
Hepatopatías metabólicas.<br />
Colestasis extrahepática.<br />
Sepsis.<br />
Necrosis isquémica.<br />
Linfoma infiltrante.<br />
Metástasis hepática.<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
XI. MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS.<br />
Reposo durante el periodo de mayor astenia<br />
Dieta: Suprimir las grasas, aumentar hidratos de carbono. Abstinencia temporal de bebidas<br />
alcohólicas<br />
La hepatitis aguda A, B, E, no tiene tratamiento farmacológico, en caso necesario utilizar<br />
metroclopramida vía parenteral o Domperidona vía IM.<br />
En la hepatitis C aguda tratamiento con interferon Alfa o Beta a las siguientes dosis:<br />
o 3 MU, tres veces por semana por doce semanas o<br />
o 5 MU diarios por cuatro semanas y posteriormente tres veces por semana durante 24<br />
semanas.<br />
Se sugiere que el tratamiento se instituya lo más pronto posible.
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XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
Trasplante hepático en falla hepática fulminante que no responde a tratamiento médico.<br />
XIII. COMPLICACIONES.<br />
Falla hepática fulminante<br />
Vasculitis, Glomerulonefritis, Artritis, miocarditis aguda, mielitis transversa, Neuritis<br />
óptica, Polineuritis, Aplasia medular, trombocitopenia.<br />
XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Cuando el paciente que cursa con hepatitis viral presenta signos de alarma o complicaciones.<br />
XV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelta la sintomatología y la signología.<br />
Transaminasas y Bilirrubinas en descenso, normalización de la Actividad de Protrombina<br />
60 por ciento.<br />
XVI. CRITERIOS DE RETORNO.<br />
Para continuar control clínico y laboratorial en forma ambulatoria.<br />
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Vómitos persistentes, deshidratación o signos de descompensación hepática.<br />
XVIII. RECOMENDACIONES.<br />
Inmunización para virus hepatitis A y B.<br />
XIX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
Medidas de protección sexual.<br />
Transfusiones sanguíneas seguras.<br />
Evitar el uso de jeringas compartidas para medicamentos o drogas, evitar tatuajes,<br />
perforaciones en el cuerpo.<br />
Control prenatal en todas las embarazadas.<br />
Educación a la población sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atención<br />
especial en el lavado meticuloso de las manos.<br />
Se debe informar a la población y al personal médico y paramédico sobre las ventajas de<br />
la inmunización contra la hepatitis B propuesta por el PAI.<br />
XX. BIBLIOGRAFÍA:<br />
- Lawrence S, Friedman M. Enfermedades del higado. En: Tierney L, McPhee S, Papadakis<br />
M, editores. Diagnóstico clínico y tratamiento. México 2002:668-674.<br />
- Berge JJ et al. The cost of hepatitis A infections in American adolecents and adults en<br />
1997. Hepatology 2000; 31: 469-73.<br />
- Fitz S et al. Hepatitis A and E: Update on prevention and epidemiology. Vaccine 2010; 28:<br />
583-8.<br />
61<br />
Normas de Diagnóstico y Tratamiento de <strong>Gastroenterología</strong>
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
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