Trastornos del Aparato Digestivo (III) Trastornos del ... - Gador SA

Colección
Acontecimientos Terapéuticos
Serie
Trastornos del
Aparato Digestivo (III)
Eficacia del Tratamiento a Demanda con Pantoprazol para el Control
a Largo Plazo de los Síntomas de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
University Hospital of Witten-Herdecke, Hagen
y otros centros participantes; Alemania. Pág. 3
Analizan la Seguridad y la Eficacia del Pantoprazol en Adolescentes
con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Children’s Hospital of The King’s Daughter, Norfolk;
Children’s Hospital of Buffalo, Buffalo; Wyeth Research, Collegeville
y otros centros participantes; EE.UU. Pág. 6
Nuevos Fármacos para los Trastornos de la Motilidad Gastrointestinal
Washington University School of Medicine, St Louis, EE.UU.
y otros centros participantes Pág. 8
La Preparación para Colonoscopia de Fosfato de Sodio es más Eficaz
y Mejor Tolerada que la de Polietilenglicol Combinada con Bisacodyl
St George Hospital, Sydney, Australia. Pág. 11
Comparan la Eficacia del Pantoprazol y del Esomeprazol
en Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Hanover, Winsen, Constance, Alemania. Pág. 12
ATSociedad
Iberoamericana
de Información Científica
Joan Miró «Nature morte au vieux soulier», óleo sobre tela, 1937.

Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
Eficacia del Tratamiento a Demanda con Pantoprazol
para el Control a Largo Plazo de los Síntomas
de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Pantoprazole On-Demand Effectively Treats Symptoms in Patients
with Gastro-Oesophageal Reflux Disease
de los autores
Scholten T, Teutsch I, Bohuschke M, Gatz G
integrantes del
University Hospital of Witten-Herdecke, Hagen
y otros centros participantes; Alemania
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Clinical Drug Investigation
27(4):287-296, 2007
La terapia a demanda con 20 mg de pantoprazol o esomeprazol
constituye una estrategia terapéutica eficaz para el manejo a largo plazo
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico leve y no erosiva
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno
crónico cuyos síntomas comprenden pirosis, regurgitación
de ácido y dolor al tragar. La pirosis aparece en aproximadamente
el 20% a 40% de los adultos. Los síntomas varían en
gravedad y frecuencia, pero presentan correlación significativa
con el pH del material de reflujo. No obstante, la mayoría de los
pacientes con síntomas de ERGE no tiene pruebas endoscópicas
de esofagitis. Además, en los pacientes con endoscopia negativa,
la gravedad de los síntomas es similar a la de aquellos con
enfermedad erosiva.
La naturaleza crónica con recaídas de la ERGE tiene un impacto
negativo sobre la calidad de vida. La gravedad de los síntomas se
correlaciona de manera estrecha con esa calidad, independientemente
de la presencia o ausencia de esofagitis. La recaída de los
síntomas es muy frecuente luego de la interrupción del tratamiento
en los pacientes con ERGE erosiva o con endoscopia negativa.
Aproximadamente el 75%, cualquiera sean los hallazgos
endoscópicos, presentará recaída dentro de los 6 meses de interrupción
de la terapia con inhibidores del ácido. Por lo tanto, el
alivio de los síntomas y la prevención de la recaída son las metas
principales del tratamiento para la mayoría de los pacientes con
ERGE, mientras que la curación constituye un objetivo importante
en los pacientes con esofagitis erosiva o complicaciones.
La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es
superior a las medicaciones alternativas en los pacientes con
síntomas de ERGE. Los IBP atraviesan la membrana de las células
secretoras de ácido de la mucosa gástrica y forman, en los
canalículos, uniones disulfuro covalentes con residuos cisteína
en la subunidad α de la H+K+ATPasa. Los IBP son los fármacos
más eficaces para alcanzar la resolución de los síntomas, la curación
de la esofagitis y la prevención de la recaída.
En muchos pacientes con síntomas leves e infrecuentes, la
terapia a demanda ofrece una estrategia razonable para el tratamiento
a largo plazo. En los pacientes con ERGE leve es común
el empleo de IBP sólo en presencia de síntomas. Por ejemplo,
la terapia a demanda con 20 mg de pantoprazol es eficaz
en los pacientes con ERGE sintomática o esofagitis leve y la terapia
más eficaz probablemente sea la más costosa. El tratamiento
inicial con IBP seguido de estos agentes a demanda parece
ser la estrategia más costo-eficaz para el tratamiento a largo
plazo de la ERGE leve a grave.
3
Los autores realizaron un estudio piloto y multicéntrico para
investigar el patrón sintomático en pacientes con ERGE leve en
tratamiento prolongado (24 semanas) con terapia a demanda.
Además, compararon la intensidad y la duración promedio de
los síntomas en pacientes con enfermedad no erosiva y con reflujo
leve durante 6 meses de tratamiento a demanda con 20 mg
de pantoprazol o igual dosis de esomeprazol.
Materiales y métodos
El estudio fue realizado en 21 centros de Alemania. Los participantes
fueron hombres y mujeres ≥ 18 años con enfermedad
por reflujo con endoscopia negativa (ERGE-EN) o esofagitis por
reflujo grado A o B confirmada por endoscopia (basada en la
clasificación de Los Angeles [LA]). Los participantes debían presentar
pirosis de intensidad al menos moderada durante un mínimo
de 3 días consecutivos durante la semana anterior a la
inclusión. También debían mostrar antecedentes de episodios
frecuentes de síntomas de ERGE en los 3 meses previos.
Fueron excluidos los individuos con signos que indicaran otras
enfermedades gastrointestinales (GI), como ERGE grados C y D,
esófago de Barrett, úlcera péptica, síndrome de Zollinger-Ellison,
complicaciones de úlcera o estenosis pilórica. También fueron
excluidos aquellos con antecedentes quirúrgicos GI (excepto
apendicectomía, colecistectomía o polipectomía), aquellos que
requerían terapia de erradicación de Helicobacter pylori y las
embarazadas.
No se permitieron fármacos adicionales (IBP, bloqueantes H 2 ,
sucralfato o procinéticos) para el tratamiento de molestias GI o
consumo de IBP en combinación con antibacterianos para la
erradicación de H. pylori antes o durante el estudio. No se admitieron
medicaciones con absorción dependiente de pH, como el
ketoconazol. Tampoco se permitió la administración regular de
corticoides sistémicos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 o antiinflamatorios
no esteroides (> 3 días consecutivos durante los
28 días previos), con la excepción del consumo regular de aspirina
hasta 150 mg/día. La terapia con antiácidos se autorizó durante
la fase a largo plazo del estudio (FLP) como tratamiento de
rescate.
Durante la fase abierta aguda, los participantes recibieron
20 mg/día de pantoprazol durante 28 días. Posteriormente, aquellos
sin pirosis (alivio de la pirosis luego de la fase aguda durante

Sociedad Iberoamericana de Información Científica
al menos 3 días consecutivos antes del inicio de la FLP) fueron
asignados al azar a tratamiento a demanda con 20 mg de pantoprazol
o esomeprazol durante 6 meses más. Durante la FLP, el
diseño del estudio fue aleatorizado y a doble ciego. Los pacientes
debían tomar la medicación asignada (pantoprazol o esomeprazol)
en caso de síntomas. Se permitió un máximo de un
comprimido por día. En caso de control insuficiente de los síntomas,
se autorizó un máximo de 8 comprimidos de magaldrato
diarios.
Cada paciente tenía programadas 4 visitas. En la visita inicial
(V0 en día 0) se realizó examen físico y análisis de sangre y se
determinó la presencia de síntomas GI. Además, se efectuó una
endoscopia para determinar la gravedad de la esofagitis, con
toma de biopsias para investigar infección por H. pylori. La segunda
visita fue programada para el día 28 (V1). En ella se interrogó
sobre síntomas GI y eventos adversos (EA). Los pacientes
que no informaron síntomas fueron incluidos en la FLP y asignados
al azar a uno de los grupos de tratamiento. Las visitas tercera
y cuarta (V2 y V3) fueron programadas para las semanas 12 y
24, respectivamente, luego del ingreso en la FLP. En ambas, el
investigador registró los síntomas GI y EA. En la última visita (V3)
se realizó examen físico y análisis de laboratorio.
Durante el período de tratamiento a demanda, los pacientes
completaron un diario para registrar la aparición e intensidad de
los síntomas de pirosis, regurgitación de ácido o dolor al tragar
en un diario de acuerdo con una escala de 4 puntos (0 ausente,
1 leve, 2 moderado y 3 grave). También se documentaron el
estado general y el consumo de medicación.
Durante la endoscopia inicial, los investigadores determinaron
el grado de ERGE de acuerdo con la clasificación de LA. Para
evaluar la infección por H. pylori, se tomaron al menos 4 biopsias
–2 del cuerpo y 2 del antro– y se determinó la infección
mediante una prueba rápida de ureasa. También se evaluó la
intensidad de los síntomas GI, pirosis, regurgitación de ácido y
dolor epigástrico en una escala de 4 puntos. La inclusión o la
exclusión de la FLP dependieron de esta evaluación. Sólo los
pacientes sin pirosis en los últimos 3 días, antes de la visita luego
de 4 semanas de tratamiento, fueron asignados al azar a los
grupos de tratamiento a demanda.
El alivio de los síntomas al final de la fase aguda fue definido
por la ausencia de síntomas en el diario durante al menos 3 días
consecutivos antes de la primera visita de seguimiento. Los análisis
de los parámetros de eficacia se realizaron en las 2 poblaciones:
la población por intención de tratar (ITT [intention-to-treat])
y la población por protocolo (PP). La primera comprendió a todos
los pacientes que presentaron alivio de la pirosis luego de la
fase aguda, mientras que la segunda abarcó a todos los sujetos
que finalizaron el estudio de acuerdo con el protocolo o por EA
relacionados con los fármacos en estudio.
Resultados
Un total de 236 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión
para el estudio; de éstos, 36 no ingresaron en la FLP, 9
abandonaron en forma prematura, 1 fue incluido en la FLP por
error y fue retirado del análisis y 27 fueron excluidos del estudio
al final de la fase aguda. En 20 de estos 27 pacientes no se logró
el alivio de la pirosis, mientras que 8 comunicaron otras razones
para la interrupción.
Un total de 46 pacientes de los 199 incluidos en la población
ITT no cumplieron con el protocolo de estudio (n = 17) o lo
terminaron en forma prematura sin relación aparente con la medicación
(n = 29). Por lo tanto, la población PP comprendió 153
pacientes, incluidos 9 que fueron retirados por un EA relacionado
con la medicación (n = 2) o por ausencia de eficacia (n = 7).
Los grupos de pantoprazol y esomeprazol presentaron características
demográficas similares. De acuerdo con la prueba rápida
de ureasa, el 83.9% y 16.1% de los pacientes mostraron
resultados negativos y positivos para H. pylori.
4
En la población ITT del grupo de pantoprazol, 60.6% de los
pacientes presentaban ERGE grado A, 34.3% grado B y 5.1%
no mostraron lesiones erosivas al inicio, mientras que en la población
ITT del grupo de esomeprazol, 58% de los pacientes
presentaban ERGE grado A, 33% grado B y 9%, ERGE-NE. En
ambos grupos, las 3 enfermedades concomitantes/previas más
frecuentes fueron –para pantoprazol y esomeprazol, respectivamente–
hipertensión esencial (19%/27%), otras cirugías previas
(13%/12%) y trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y
otras dislipidemias (12%/11%).
Luego de 4 semanas de tratamiento regular con 20 mg/día
de pantoprazol durante la fase aguda, 87.3% de los pacientes
lograron alivio de la pirosis, 74.1% alivio del dolor epigástrico y
80.8%, alivio de la regurgitación de ácido. El 74.2% de los pacientes
obtuvo el alivio de los 3 síntomas asociados con la ERGE.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas
respecto del alivio de los síntomas entre pacientes positivos y
negativos para H. pylori.
Las intensidades promedio de la pirosis fueron significativamente
diferentes entre los grupos de pantoprazol y esomeprazol
durante los 6 meses del tratamiento a demanda. En la población
ITT, la intensidad media de la pirosis fue de 1.32 en el
grupo de esomeprazol en comparación con 1.12 en el grupo de
pantoprazol (p = 0.012). Las intensidades medias de la regurgitación
de ácido y del dolor al tragar fueron similares en ambos
grupos. Cuando se combinaron los puntajes de síntomas para
pirosis, regurgitación de ácido y dolor al tragar, la intensidad
media del puntaje total resultó numéricamente diferente entre
los grupos (1.72 para pantoprazol y 1.99 para esomeprazol,
población ITT). No hubo diferencia significativa entre ambos grupos
respecto de la duración de los síntomas y del número de
intervalo entre ellos.
En la población PP, los pacientes tratados con pantoprazol
tomaron un promedio de 52.6 comprimidos (0.31 comprimidos/día)
y los pacientes de esomeprazol, 59.9 comprimidos
(0.36 comprimidos/día). Los pacientes en el grupo de pantoprazol
tomaron un promedio de 52.7 comprimidos de magaldrato
(0.31 comprimidos/día) y los del grupo de esomeprazol, un promedio
de 38 comprimidos (0.23comprimidos/día). No hubo diferencias
significativas respecto del consumo de fármacos y de
la medicación de rescate. Los resultados para la población ITT
fueron similares.
Los EA más frecuentes durante la fase aguda fueron dispepsia,
gripe, flebitis y trastornos del sueño, cada uno en
0.8% de los pacientes. En la FLP, los EA más habituales fueron
bronquitis (6%), dolor de espalda (2.5%), diarrea y eccema
(cada uno en 1.5% de los pacientes), depresión, enterocolitis,
migraña, artrosis, bronquitis, tonsilitis y venas varicosas
(1% cada uno). Un paciente abandonó el estudio en forma
prematura debido a un EA durante la fase aguda y 5 pacientes,
durante la FLP.
Discusión
En la mayoría de los casos, la terapia a demanda con IBP es
eficaz y puede reducir los costos en forma sustancial. El pantoprazol
y el esomeprazol demostraron similar eficacia para curar
las lesiones esofágicas y aliviar los síntomas de la ERGE. Sin
embargo, el tratamiento con pantoprazol se asoció con un alivio
inicial significativamente más rápido de los síntomas diurnos
y nocturnos de ERGE. En el presente estudio, luego de
20 mg/día de pantoprazol durante 4 semanas (fase aguda), la
mayoría de los pacientes presentó alivio de los síntomas de
ERGE. El 87.3% logró el alivio de la pirosis y el 74.2%, de los 3
síntomas.
Durante la FLP, la intensidad media de la pirosis fue significativamente
inferior en el grupo de pantoprazol respecto del grupo
de esomeprazol. Probablemente la pirosis es el síntoma de
reflujo descrito con mayor asiduidad y su gravedad y frecuencia

son determinantes independientes importantes de la satisfacción
del paciente con el tratamiento.
Las intensidades promedio de los síntomas de pirosis, regurgitación
de ácido y dolor al tragar fueron similares entre ambos
grupos, aunque se observó una diferencia numérica (1.72 pantoprazol
frente a 1.99 esomeprazol, población ITT). Esto concuerda
con estudios previos, que mostraron que tanto el pantoprazol
como el esomeprazol como terapia a demanda son eficaces
para controlar los síntomas de ERGE.
Para controlar los síntomas durante la fase a demanda, los
pacientes en el grupo de pantoprazol tomaron un comprimido
de pantoprazol y uno de magaldrato cada 3.2 días. Los pacientes
en el grupo de esomeprazol tomaron un comprimido cada
2.8 días y uno de magaldrato cada 4.4 días.
Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
5
Se observó un número similar de pacientes con EA en ambos
grupos durante la fase a demanda. En todo el período, el 25%
de los pacientes experimentaron un EA.
Conclusión
La terapia a demanda con IBP es una estrategia simple y eficaz
para el manejo a largo plazo de la ERGE leve. Los tratamientos
a demanda con 20 mg de pantoprazol e igual dosis de esomeprazol
resultaron similarmente eficaces respecto del alivio de
los síntomas de ERGE. No obstante, la intensidad de la carga de
los síntomas de pirosis fue significativamente inferior en el grupo
de tratamiento a demanda con pantoprazol frente a esomeprazol.
Ambos tratamientos fueron bien tolerados, con buen
perfil de seguridad.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008
www.siicsalud.com

Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Analizan la Seguridad y la Eficacia del Pantoprazol
en Adolescentes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Multicenter, Randomized, Double-Blind Study Comparing 20 and 40 mg of Pantoprazole for Symptom
Relief in Adolescents (12 to 16 Years of Age) with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
de los autores
Tsou VM, Baker R, Comer GM y colaboradores
integrantes del
Children’s Hospital of The King’s Daughter, Norfolk; Children’s Hospital of Buffalo, Buffalo;
Wyeth Research, Collegeville y otros centros participantes; EE.UU.
El artículo original, compuesto por 9 páginas, fue editado por
Clinical Pediatrics
45(8):741-749, Oct 2006
El empleo de dosis de 20 mg o de 40 mg de pantoprazol representa
un recurso seguro y eficaz para la reducción de la sintomatología asociada
con la enfermedad por reflujo gastroesofágico en adolescentes
de entre 12 y 16 años.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema
pediátrico relativamente frecuente que aparece en la infancia
hasta la adolescencia; si bien su fisiopatología es similar
en niños y adultos, las manifestaciones clínicas en los primeros
pueden ser diferentes e incluyen vómitos y regurgitación, escaso
aumento de peso, disfagia, dolor abdominal o torácico y alteraciones
respiratorias. A diferencia de los niños menores, en
los adolescentes con ERGE, los síntomas y la presentación clínica
son muy similares a los de los adultos; además, están más
predispuestos a que aparezca en la adultez.
Si bien se cuenta con numerosos métodos de diagnóstico,
como la endoscopia y la pHmetría, en la mayoría de los pacientes
se prescribe un tratamiento empírico supresor de la acidez
con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los
receptores H 2 . Hasta hace poco, casi todos los estudios en los niños
incluían el uso de omeprazol y lansoprazol; sin embargo, debido
a su excelente perfil de seguridad y a la ausencia de interacción
con otros fármacos, el pantoprazol es un agente de gran
utilidad para niños y adolescentes. Las recomendaciones de la
Food and Drug Administration que hacen referencia a la necesidad
de que los medicamentos que se utilizan en los niños cuenten
con la debida información, han impulsado la realización de
estudios de investigación en estos grupos de edad; en este marco,
se realizó el presente estudio para la evaluación de la eficacia,
la seguridad y la tolerabilidad de una dosis de pantoprazol
por vía oral (20 mg y 40 mg 1 vez por día) en pacientes de
12-16 años que presentan ERGE sintomática.
Métodos
Diseño del estudio. Tuvo un diseño multicéntrico, ambulatorio,
aleatorizado, a doble ciego y se realizó en niños de 12-16
años. Se condujo de acuerdo con las regulaciones locales y los
principios de la Declaración de Helsinki. La aprobación del comité
de ética de la investigación se acompañó por la solicitud de
consentimiento de los padres y el asentimiento en los niños,
mientras que los datos de los participantes se mantuvieron en
forma confidencial.
Población de pacientes. Los participantes (n =136) que cumplieron
con los criterios de inclusión y con ninguno de los de
exclusión fueron asignados en forma aleatoria a recibir 20 mg
6
(n = 68) o 40 mg (n = 68), y se los denominó grupo de tratamiento.
Ambos grupos recibieron el fármaco en estudio 1 vez
por día durante 8 semanas.
Criterios de inclusión/exclusión. Los participantes varones y
las mujeres no embarazadas o en período de lactancia, de entre
12-16 años, con peso y estatura en el percentil 10 o mayor para
la edad, con una valoración de síntomas a través del cuestionario
GASP, niveles de 16 o más en el índice de síntomas CSS y
diagnóstico clínico de sospecha de ERGE, sintomática o confirmada
por endoscopia, tuvieron la posibilidad de ser seleccionados
para el estudio. Fueron excluidos los pacientes con esofagitis
eosinofílica, enfermedad por úlcera péptica, gastritis o duodenitis
erosiva, enfermedad gastrointestinal significativa u otras
enfermedades graves o aquellos que hubieran recibido antagonistas
de los receptores H 2 o procinéticos los 3 días anteriores a
la aleatorización, o los tratados con inhibidores de la bomba de
protones en los últimos 28 días.
Medidas de eficacia. El cuestionario GASP-Q se utilizó a fin de
demostrar la eficacia del pantoprazol para el alivio de los síntomas
asociados con la ERGE. Se valoró la intensidad de los síntomas
y las evaluaciones clínicas se efectuaron en la semana anterior
al inicio, y en las semanas 0, 2, 4, 6 y 8; se realizaron contactos
telefónicos en las semanas 1, 3, 5 y 7. El contacto telefónico
posterior al tratamiento se concretó a las 2 semanas luego de la
última visita. Los índices de síntomas se valoraron semanalmente
con 2 escalas: individual y colectiva (ISS y CSS); un umbral de
16, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 79%,
basado en la selección de 8 síntomas, fue el elegido para la
realización de la escala CSS por su mayor facilidad en la utilización.
La valoración total del profesional se efectuó en la última
visita con la escala Likert de 7 puntos, que comparó la línea inicial
con el final del tratamiento.
Seguridad. Los informes de seguridad se basaron en la comunicación
de eventos adversos (EA), los resultados de los exámenes
clínicos de rutina, las determinaciones de laboratorio y
las mediciones de los signos vitales. Los análisis de laboratorio
incluyeron determinaciones en sangre y orina. Se efectuaron
preguntas relacionadas con el tiempo de aparición de las ma-

nifestaciones en relación con el inicio de la fase activa del estudio,
a fin de poder diferenciar los EA de los relacionados con el
tratamiento.
Análisis. La cantidad de antiácidos utilizados y el número de
pacientes que los recibieron fueron las 2 variables determinadas
y comparadas, según las dosis, con la prueba de la t de
Student. El médico efectuó una evaluación general en la semana
8, que luego se analizó en un modelo que incluyó la
cantidad de dosis/edad.
Resultados
Fueron seleccionados 159 pacientes; 136 fueron aleatorizados
y recibieron 20 mg o 40 mg de pantoprazol/día (68 pacientes/grupo).
La mayoría eran niñas y adolescentes mujeres y caucásicas,
con una media de edad de 14 años (12-16 años). Ciento
treinta pacientes completaron el estudio, 6 lo abandonaron
debido a cefaleas, falta de eficacia y, en 1 caso, por dificultades
con la venopunción.
Los índices de eficacia fueron definidos como el cambio en la
media del CSS de la línea inicial a la evaluación posterior al tratamiento
en la semana 8. Ambos grupos mostraron una reducción
significativa en el CSS en la semana 8 en comparación con
el inicio y un número significativamente mayor de sujetos en el
grupo de 40 mg alcanzó niveles en el CSS de menos de 16 en la
semana 1. Al mismo tiempo, los valores medios del ISS para
cada síntoma fueron significativamente menores en la semana
8 en comparación con los iniciales en ambos grupos, pero no
hubo diferencia entre estos últimos.
Uso de antiácidos
Se emplearon cápsulas de antiácido como medicación de rescate;
la media en el uso de este agente fue menor de 4 en cada
período de 4 semanas y no se detectaron diferencias en ambos
grupos.
Valoración total por parte del médico
En la semana 8 se determinó una mejoría en la mayoría de los
pacientes (≥ 75%) y ninguno de ellos mostró desmejora.
Dosis por peso
En el grupo tratado con 20 mg, la mayoría de los pacientes
recibió 0.3 mg/kg de pantoprazol, mientras que los incorporados
en el grupo de 40 mg fueron tratados con 0.6-0.9 mg/kg;
sin embargo, la superposición considerable entre ambos grupos
según las dosis hizo muy difícil la medición de esta diferencia.
Adhesión
Los pacientes incluidos en el estudio por 56 días recibieron 51
tabletas de pantoprazol; no se observaron diferencias significa-
Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
7
tivas entre ambos grupos. Veintiún pacientes (15.4%) de los
136 no adhirieron a la propuesta del estudio, dado que ingirieron
menos del 80% de las dosis.
Seguridad
Un total de 112 pacientes (82.4%) informó haber presentado
1 o más EA relacionados con el tratamiento; la incidencia fue
similar en ambos grupos. No se registraron efectos secundarios
de gravedad ni fallecimientos en el curso del estudio. Los eventos
relacionados con mayor frecuencia de aparición fueron la
cefalea moderada y el dolor abdominal, intenso en 2 de 3 pacientes
en los que apareció y se consideró relacionado con el
fármaco. En cuanto a los parámetros de laboratorio, se observaron
fluctuaciones menores en las pruebas hepáticas en 5 pacientes;
la de mayor frecuencia de aparición fue el hallazgo asintomático
de incremento del ácido úrico. No obstante, durante
el estudio, 64 pacientes presentaron pruebas anormales de laboratorio
de posible importancia clínica, si bien ninguna de estas
alteraciones se consideró clínicamente significativa y no significaron
riesgos para los pacientes. Otro dato de interés fue el
hallazgo de un incremento en la media de peso producida durante
el estudio, estadísticamente significativo en comparación
con los valores iniciales, como es esperable en adolescentes en
crecimiento. Esta medición pudo ser una expresión de la reducción
en los síntomas gastrointestinales, que a su vez mejoró la
ingesta de alimento y la tolerancia.
Discusión
Los resultados de este estudio y de otros anteriores ofrecen
información de importancia referida al uso de pantoprazol para
el tratamiento de la ERGE en los adolescentes. Tanto la dosis de
20 mg como la de 40 mg fueron eficaces en la reducción de la
sintomatología; sin embargo, la superposición entre ambos grupos
y el tamaño reducido de la población evaluada generaron
dificultades para el análisis. Si bien ambas dosis mostraron iguales
niveles de eficacia para la reducción de los síntomas y en el
tipo y la gravedad de los efectos adversos, la dosis de 40 mg se
asoció con descenso más rápido de los síntomas y, a la vez, con
mayor incremento de la aparición de cefaleas y del número de
pacientes que informaron la presencia de diarrea.
En relación con la utilización de los cuestionarios, el GASP-Q
fue un instrumento eficaz para la valoración de los síntomas,
simple en su respuesta y de fácil acceso para los adolescentes, a
veces reacios a completar un registro diario, pero que pueden
hacerlo con uno de tipo semanal. La intermitencia en los síntomas
de la ERGE es otro factor a favor del cuestionario que requiere
respuestas semanales.
En conclusión, ambas dosis de pantoprazol, la de 20 mg y la
de 40 mg, resultaron eficaces para la reducción de la sintomatología
de la ERGE en adolescentes de entre 12 y 16 años.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008
www.siicsalud.com

Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Nuevos Fármacos para los Trastornos
de la Motilidad Gastrointestinal
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Development of Drugs for Gastrointestinal Motor Disorders:
Translating Science to Clinical Need
de los autores
Sanger GI, Alpers DH
integrantes de la
Washington University School of Medicine, St Louis, EE.UU.
y otros centros participantes
El artículo original, compuesto por 8 páginas, fue editado por
Neurogastroenterology and Motility
20(3):177-184, Mar 2008
Los agentes actualmente en estudio incluyen los de mayor selectividad
de acción a nivel de los receptores 5-HT 4 y de motilina, y nuevas ideas
para modificar la secreción intestinal de líquido (activación GC-C)
o el eje intestino-cerebro (agonistas del receptor de grelina).
Los fármacos indicados para incrementar la motilidad gastrointestinal
(GI) incluyen el agonista no selectivo del receptor de
serotonina 5-HT 4 y el antagonista del receptor de dopamina D 2
metoclopramida, el antagonista D 2 periférico domperidona y el
agonista del receptor de motilina eritromicina. Recientemente
se ha sumado el activador del canal de cloro lubiprostone, que
aumenta la secreción de líquido hacia la luz intestinal y estimula
en forma secundaria la peristalsis debido al incremento del contenido
luminal. El agonista no selectivo del receptor 5-HT 4 fue
retirado del mercado en los EE.UU. por cuestiones de seguridad.
Los medicamentos empleados para reducir la motilidad GI
incluyen el agonista parcial del receptor de opiáceos loperamida
y el bloqueante cálcico mebeverina. El antagonista del receptor
5-HT3 alosetrón fue introducido recientemente para el tratamiento
del síndrome del intestino irritable (SII) con predominio
de diarrea en las mujeres. Todos estos agentes presentan algún
inconveniente o actividad adicional que evita su uso amplio y
hasta podría actuar en contra del empleo terapéutico.
¿Qué defectos presentan los fármacos actuales?
Procinéticos gástricos
La domperidona –bloqueante D 2 periférico– puede aumentar
el vaciado gástrico en voluntarios sanos y en pacientes con trastornos
como gastroparesia, en los que se ha informado mejoría
de los síntomas. Se desconoce cuál es el mecanismo exacto involucrado,
dado que la domperidona no facilita directamente la
actividad colinérgica gástrica en la misma medida que la metoclopramida.
Una posibilidad reside en que el aumento del vaciado
gástrico se logre por la remoción de la inhibición al estómago,
tal vez a través del sistema nervioso simpático. Además, la
actividad antiemética de los bloqueantes D 2 (acción sobre el área
postrema, una zona del tallo cerebral no protegida por la barrera
hematoencefálica [BHE]) a veces puede aumentar secundariamente
el vaciado gástrico luego de la reducción de síntomas
como las náuseas. Cualquiera sea el mecanismo, la relativa debilidad
de la actividad procinética de la domperidona y su
aparente corta actividad, sumadas al incremento de las concentraciones
séricas de prolactina por el bloqueo de los receptores
D 2 hipofisarios, pueden ser algunas de las razones que limitan
los intentos de formular agentes procinéticos alternativos con
acción limitada al receptor D 2 .
8
Se considera que la metoclopramida –otro bloqueante D 2 –
incrementa el vaciado gástrico, dada su capacidad para actuar
como agonista del receptor 5-HT 4 , facilita la actividad colinérgica
y nitrérgica y, por lo tanto, incrementa los componentes excitatorios
ascendentes e inhibitorios descendentes del reflejo peristáltico.
A diferencia de la domperidona, la metoclopramida
atraviesa la BHE y el bloqueo central de los receptores D 2 puede
causar acatisia y otros efectos motores extrapiramidales. No
obstante, se la emplea ampliamente como procinético gástrico.
Además, su uso ha aumentado en forma sustancial desde la
prohibición en 2000 de la cisaprida, un agonista alternativo
5-HT 4 que no bloqueaba el receptor D 2 . La cisaprida fue retirada
del mercado por su actividad sobre el canal hERG. Más recientemente,
también se retiró un segundo bloqueante 5-HT 4 empleado
para el SII con predominio de estreñimiento en las mujeres
(tegaserod). La causa fue una relación riesgo-beneficio desfavorable,
observada luego del análisis de un estudio que mostró
que 13 de 11 600 pacientes tratados presentaron efectos adversos
(EA) cardíacos isquémicos. No puede argumentarse que
las actividades adversas de la cisaprida y del tegaserod necesariamente
tengan relación con la activación del receptor 5-HT 4 .
La eritromicina se emplea en forma extraoficial para facilitar
el vaciado gástrico durante la alimentación enteral y mejorar el
control glucémico en pacientes diabéticos y tratar a aquellos
con gastroparesia. Como procinético gástrico, podría ser más
eficaz que los antagonistas 5-HT 4 . Sin embargo, a pesar de esta
eficacia, no se han realizado estudios para identificar la dosis
óptima de eritromicina para mejorar el vaciado gástrico en ausencia
de efectos colaterales graves o tolerancia a las dosis repetidas.
En un estudio realizado en voluntarios, 40 mg de eritromicina
incrementaron la actividad propulsiva gástrica a través de
un mecanismo sensible a la atropina, mientras que una dosis
más elevada (200 mg, empleada con mayor frecuencia como
antibiótico) estimuló contracciones no propulsivas resistentes a
la atropina y aumentó la saciedad inducida por los alimentos.
También se observa tolerancia con estas altas dosis de eritromicina,
lo cual podría no suceder con dosis más bajas, como
50 mg a 100 mg (3 veces por día y al acostarse). No obstante,
persiste la preocupación respecto del empleo continuo de este
fármaco, dado el grave riesgo de presentar resistencia a los
antibióticos.

Fármacos que modifican el tiempo de tránsito intestinal
Fármacos empleados contra la diarrea. Los opiáceos pueden
actuar en forma central y periférica para inhibir el tránsito intestinal
y estimular la secreción de muchas sustancias. Por lo tanto,
su control de la función intestinal no se comprende por completo.
La loperamida es el antagonista de los receptores opioides
más ampliamente utilizado que demora el tránsito intestinal y
altera la secreción y la motilidad. Tiene eficacia razonable contra
la diarrea aguda.
El antagonista selectivo del receptor 5-HT 3 alosetrón fue aprobado
en 2000 para el tratamiento del SII con predominio de
diarrea en las mujeres. Se estima que actúa principalmente mediante
la reducción de la motilidad colónica inapropiada y la
reducción de la hipersensibilidad colónica y rectal asociadas con
este trastorno. El estreñimiento es un efecto colateral reconocido
y tolerado de este medicamento. No obstante, una pequeña
incidencia de colitis isquémica reversible posterior a la comercialización
condujo al retiro inicial del alosetrón, seguido de su reintroducción,
pero con uso restringido.
Fármacos empleados contra el estreñimiento. La única alternativa
al tegaserod –antagonista no selectivo 5-HT 4 retirado del
mercado– aumenta la propulsión intestinal como consecuencia
de la estimulación de la secreción de líquido hacia la luz y no
mediante la estimulación directa de la motilidad intestinal. El
lubiprostone, derivado de la prostaglandina E 1 y aprobado en
los EE.UU. para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico,
logra su actividad mediante la activación de los canales del
cloro ClC-2, que se expresan ampliamente, sobre todo en la
superficie luminal de las células epiteliales intestinales. Su activación
conduce a la salida del cloro y, como consecuencia, al
movimiento del agua hacia la luz. El efecto neto consiste en
ablandar las heces y, por lo tanto, mejorar la frecuencia de los
movimientos intestinales, el tiempo hasta la primera deposición,
la consistencia de las heces y, así, la gravedad del estreñimiento.
El lubiprostone es eficaz dada su escasa absorción luego de la
administración oral, de modo que sus efectos aparecen localmente
en el intestino. Sin embargo, en hasta 31% de los pacientes
se observaron náuseas y tiene categoría C para el embarazo.
Los mecanismos involucrados en las náuseas pueden conllevar
efectos no selectivos del lubiprostone en los receptores EP
de las prostaglandinas.
Identificación de nuevos fármacos que afecten
la motilidad GI, con perfil riesgo-beneficio superior
Procinéticos GI
Varios agonistas 5-HT 4 se encuentran en desarrollo, como
TD-5 108 y prucaloprida. El perfil riesgo-beneficio de estos compuestos
se vería incrementado si se mejorara la selectividad de
acción. Actualmente, los agonistas del receptor de motilina en
estudio son los derivados de la eritromicina. El mitemcinal
(GM-611) incrementó la tasa de vaciado gástrico, pero no mejoró
la tasa de respuesta para síntomas clínicos en los pacientes
con gastroparesia diabética. Los pacientes diabéticos no obesos
con buen control de su enfermedad presentaron una tasa de
respuesta de 22%. Los síntomas característicos de retraso del
vaciado gástrico comprenden plenitud posprandial grave y vómitos
en ausencia de dolor. La causa de falta de respuesta al
mitemcinal podría ser que sus síntomas no obedecieran al retraso
del vaciado gástrico.
Las múltiples acciones de la grelina sobre las funciones intestinales
superiores han sugerido que un agonista del receptor de
grelina podría conferir un tratamiento más completo de los trastornos
complejos, como la dispepsia funcional (DF). En los pacientes
con DF se han detectado niveles séricos elevados de grelina;
ésta incrementa el vaciado gástrico, el apetito o el consumo
de alimentos y reduce la emesis. Se ha demostrado la
capacidad de la grelina para incrementar el vaciado gástrico en
Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
9
los pacientes con gastroparesia. La dificultad radica en sus múltiples
acciones, como el control de la presión arterial y la frecuencia
cardíaca y la capacidad de aumentar la liberación endocrina.
La infusión intravenosa de grelina puede provocar la disminución
de la sensibilidad a la insulina. Por otra parte, podría
ser de utilidad en los pacientes con cáncer con esquemas de
administración corta para aliviar la emesis asociada con la quimioterapia
y para aumentar el consumo de alimentos. Los agonistas
del receptor de grelina en estudio para los trastornos GI
incluyen TZP-101 y TZP-102. En un estudio piloto, TZP-101 mejoró
los síntomas en los pacientes con gastroparesia diabética.
La itoprida es un antagonista del receptor D 2 de la dopamina
y un inhibidor de la acetilcolinesterasa que produjo mejoría de
los síntomas en un estudio en fase II de pacientes con DF.
Fármacos que modifican el tiempo de tránsito intestinal
Una nueva estrategia consiste en formular un agonista del
receptor de guanilatociclasa C(GC-C), expresado en la superficie
luminal de las células intestinales epiteliales. La activación de
este receptor desencadena la elevación del GMP cíclico y la secreción
de cloro y bicarbonato a la luz intestinal. El aumento de
la secreción hídrica en el intestino delgado reduce la absorción
colónica de líquidos y promueve el tránsito GI.
La linaclotida es un potente agonista selectivo del receptor
GC-C, sin exposición sistémica luego de la administración oral.
En un estudio de fase II en mujeres con SII con predominio de
estreñimiento, la linaclotida aumentó el tránsito colónico, el vaciado
del colon ascendente, la frecuencia y la consistencia de las
deposiciones y el tiempo hasta la primera deposición. Estos efectos
se produjeron en ausencia de EA graves, lo que sugiere que
puede ser un agonista GC-C de primera clase para el alivio de
los síntomas de estreñimiento, con un perfil de seguridad relativamente
benigno.
Otros agentes en formulación para aumentar la motilidad intestinal
son los antagonistas de los receptores opioides periféricos
metilnaltrexona y alvimopan. Estos agentes son predominantemente
procinéticos porque superan la inhibición de la
motilidad GI provocada por la cirugía abdominal o el empleo de
analgésicos opioides.
Indicaciones clínicas de los fármacos que actúan
sobre la motilidad
Un problema con la formulación de los fármacos que actúan
sobre la motilidad es que, aunque la regulen, los síntomas sobre
los que actúan son limitados.
En los pacientes con DF se describieron alteraciones motoras
gástricas frecuentes. Los múltiples síntomas posteriores a la ingesta
de alimento (plenitud, dolor epigástrico y náuseas) han
sido relacionados con el trastorno de la motilidad GI subyacente.
Los procinéticos gástricos mejoran el vaciado gástrico, pero
la mejoría sintomática parece ser independiente de la presencia
de retraso en ese vaciado. Una revisión sistemática Cochrane de
2004 concluyó que los estudios con procinéticos gástricos no
podían ser interpretados debido a múltiples sesgos de publicación.
Además, muchos de los medicamentos más antiguos presentan
problemas adicionales respecto de la farmacología, que
también puede entorpecer el éxito del resultado.
Para evaluar los procinéticos gástricos sería razonable seleccionar
los trastornos de la motilidad GI en los que sea necesario
el incremento del vaciado gástrico, como los pacientes que requieren
alimentación enteral en terapia intensiva o los individuos
diabéticos en los que puede alcanzarse mejor control glucémico
con mejor regulación del vaciado gástrico. También podrían
ser útiles en los pacientes que presentan síntomas
relacionados con alteración de la motilidad GI, como diarrea
asociada con tránsito acelerado, estreñimiento asociado con tránsito
lento y náuseas o vómitos asociados con retraso del vaciado
gástrico.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica
El retraso del vaciado gástrico es un patrón característico en
los pacientes con diabetes (DBT) tipos 1 y 2. Aquellos con signos
de neuropatía autonómica cardiovascular de cualquiera de ambos
grupos presentan mayor retraso del vaciado. Es posible que
los pacientes con retraso del vaciado gástrico más grave –como
aquellos con DBT1 con neuropatía autonómica– deban ser evaluados
inicialmente para determinar el efecto de la mejoría del
vaciado sobre el control glucémico. Sin embargo, es probable
que no respondan a los procinéticos que requieren un sistema
nervioso entérico intacto para su efecto.
Respecto de los trastornos como la diarrea, la loperamida es
adecuada pero no ideal. Si bien tiene una vida media larga (10
horas), no resulta tan eficaz en los trastornos crónicos. Una razón
probable para la falta de eficacia es que la modificación de
la motilidad puede actuar sólo parcialmente cuando la causa
principal de la diarrea es el aumento de la secreción que conduce
al un incremento secundario del tránsito.
10
Conclusiones
Se necesitan terapias seguras y eficaces que aumenten el tránsito
GI superior e inferior en los pacientes que requieren alimentación
enteral o mayor absorción oral de fármacos y control glucémico
(DBT) y para aquellos con reflujo gastroesofágico resistente
a los inhibidores de la bomba de protones, con diversas
formas de gastroparesia, como la idiopática o la observada en
pacientes diabéticos o en tratamiento quimioterápico, o aun la
pérdida del apetito en los ancianos. Otros pacientes que requieren
fármacos que modifiquen el tránsito son aquellos con obstrucción
parcial, estreñimiento y diarrea.
En la actualidad se evalúan agentes que puedan modificar la
actividad secretoria intestinal y el eje intestino-cerebro (agonistas
del receptor de grelina). Los autores concluyen que se espera
con gran interés el progreso de estas ideas, como también
otras nuevas respecto de los mecanismos moleculares de trastornos
como la gastroparesia.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008
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Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
La Preparación para Colonoscopia de Fosfato de Sodio
es más Eficaz y Mejor Tolerada que la de Polietilenglicol
Combinada con Bisacodyl
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Oral Sodium Phosphate Solution is a Superior Colonoscopy Preparation
to Polyethylene Glycol with Bisacodyl
de los autores
Young CJ, Simpson RR, King DW, Lubowski DZ
integrantes del
St George Hospital, Sydney, Australia
El artículo original, compuesto por 4 páginas, fue editado por
Diseases of the Colon & Rectum
43(11):1568-1571, 2000
La preparación de fosfato de sodio, en comparación con la de polietilenglicol
con bisacodyl, requiere menor volumen de administración, es mejor tolerada
y tiene mayor cumplimiento y eficacia en la visualización de la mucosa intestinal.
Existe gran dificultad en lograr un balance adecuado entre los
requerimientos de los pacientes y los médicos respecto de la
preparación previa a un estudio de colonoscopia. Numerosos
trabajos han demostrado la mayor eficacia de la preparación de
fosfato de sodio (PNa) sobre la de polietilenglicol (PEG).
El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos producidos
al administrar una preparación de PNa en comparación
con otra de PEG combinada con bisacodyl. Para ello, se realizó
un estudio de diseño prospectivo, aleatorizado y a simple ciego,
en el que se tuvo en cuenta la información aportada por los
pacientes y los profesionales.
Materiales y métodos
Todos los pacientes completaron un formulario en el que informaban
cuál de las 2 preparaciones habían ingerido y si habían
experimentado náuseas, vómitos y dolor abdominal, además de
una calificación general de la preparación con una escala del 1 al
5: 1 = fácil de tolerar, 2 = tolerable, 3 = desagradable, 4 = muy
desagradable, 5 = intolerable. Por su parte, los médicos encargados
de realizar la colonoscopia informaron acerca de la eficacia
de las distintas preparaciones con una escala del 1 al 5: 1 = visualización
de toda la mucosa intestinal, 2 = presencia de materia
fecal líquida a lo largo del colon fácilmente aspirable, 3 = presencia
de materia fecal sólida y líquida no aspirable con facilidad,
4 = presencia de abundante cantidad de materia fecal sólida,
5 = procedimiento interrumpido por ineficacia de la preparación.
Se consideró que la preparación en los grupos 1 y 2 fue “eficiente”,
en el grupo 3 “regular” y en los grupos 4 y 5, “ineficiente”.
Resultados
Fueron evaluados 323 pacientes, de los cuales 169 recibieron
PNa y 154, PEG. No hubo diferencias significativas de sexo y
11
edad entre ambos grupos. Un total de 181 pacientes completó
el formulario.
El grupo que recibió PNa informó menor malestar general
(p < 0,0002). Dentro de este grupo, el 73 % de los pacientes
calificó la preparación con 1 o 2, mientras que en el grupo de
PEG lo hizo un 59 % del total. No se hallaron diferencias significativas
en la incidencia de náuseas, vómitos o dolor abdominal
entre ambos grupos.
Los médicos señalaron que la preparación de PNa resultó más
eficiente: en 85% de los pacientes que recibieron PNa y en el
68% de los asignados a PEG (p < 0.000001). La clasificación 3 y
4 fue ligeramente mayor en el último grupo.
Discusión
En el presente trabajo, se observó que la preparación de PNa,
en comparación con la de PEG, fue mejor tolerada y resultó más
eficaz en la limpieza intestinal. Si bien en general la preparación
de PEG resulta satisfactoria (clasificación 2), dista de ser excelente
(clasificación 1), como el caso de PNa (p < 0.000001), dado
que permanecen residuos fecales sólidos en el intestino.
Los resultados del presente estudio señalan que, para los pacientes
sin contraindicaciones y aquellos menores de 65 años,
se recomienda la administración de PNa, mientras que la de PEG
puede administrarse en sujetos ancianos, en mal estado de salud
y en aquellos que presentan insuficiencia renal o cardíaca.
Asimismo, cabe destacar el riesgo de deshidratación y desequilibrio
electrolítico que presenta la administración de PNa en determinados
pacientes.
En conclusión, señalan los autores, algunas de las ventajas de
la preparación de PNa abarcan el menor volumen administrado,
la mejor tolerancia, la mayor adhesión y la eficacia en la visualización
de la mucosa intestinal.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008
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Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Comparan la Eficacia del Pantoprazol y del Esomeprazol
en Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Pantoprazole 40 mg Is as Effective as Esomeprazole 40 mg to Relieve Symptoms of Gastroesophageal
Reflux Disease After 4 Weeks of Treatment and Superior Regarding the Prevention of Symptomatic Relapse
de los autores
Glatzel D, Abdel-Qader M, Gatz G, Pfaffenberger B
Hanover, Winsen, Constance, Alemania
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Digestion
75(Supl. 1):69-78, May 2007
En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, el pantoprazol
en dosis de 40 mg por día tiene la misma eficacia sintomática que el esomeprazol
en igual dosis; sin embargo, luego de interrumpido el tratamiento, el primero
se asocia con menor riesgo de recidiva y menos episodios sintomáticos.
“La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno
crónico muy frecuente.” El pasaje del contenido gástrico
hacia el esófago ocasiona pirosis, regurgitación ácida, náuseas,
diarrea y constipación; además, puede ser causa de trastornos
respiratorios y se asocia con compromiso considerable de la calidad
de vida. La eficacia de la terapia contra el reflujo es difícil
de evaluar, dado que la lesión de la mucosa no se relaciona con
la gravedad de los síntomas; además, se considera que en aproximadamente
el 70% de los pacientes con ERGE, la endoscopia
es normal. Por lo tanto, para determinar si un fármaco es eficaz
en general se evalúa no sólo el índice de cicatrización de las
lesiones del esófago sino también la mejoría sintomática, que se
refleja en una mejor calidad de vida.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos
de primera línea para el tratamiento de la ERGE. Estos agentes
suprimen la secreción ácida gástrica, con lo cual las manifestaciones
clínicas y endoscópicas desaparecen rápidamente.
Sin embargo, debido a que la causa del reflujo no se modifica
con el tratamiento, la recidiva clínica es frecuente después de
interrumpida la terapia. Se considera que aproximadamente el
70% de los pacientes con ERGE presenta recidiva sintomática
en el transcurso de los 6 meses que siguen al inicio del tratamiento,
una situación que obliga a prolongarlo o a mantenerlo
durante largos períodos. Si bien la recurrencia es frecuente,
el curso de la enfermedad, después de finalizada la terapia, es
poco conocido.
El objetivo de la presente investigación fue comparar la eficacia
de 2 IBP durante la fase activa de tratamiento y la evolución
posterior de la enfermedad, una vez que éste se interrumpe.
Para ello, los autores efectuaron una investigación
que abarcó un período de lavado de 7 días, una fase de tratamiento
activo de 28 días con 40 mg diarios de pantoprazol
(P40) o igual dosis de esomeprazol (E40) y una etapa final de
7 días, sin tratamiento. Los expertos utilizaron el cuestionario
de ERGE (ReQuest TM ), que permite conocer con precisión la
evolución de una amplia variedad de síntomas asociados con
la enfermedad.
Pacientes y métodos
El estudio tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y de
grupos paralelos. Se llevó a cabo en 43 centros de Alemania.
Se incluyeron hombres y mujeres de por lo menos 18 años,
12
con ERGE de grado A a D, según la endoscopia. Fueron excluidos
los individuos con síntomas de ERGE sin hallazgos endoscópicos
que sugirieran la enfermedad, sujetos con otros trastornos
asociados con aumento de la secreción ácida (por ejemplo,
el síndrome de Zollinger Ellison), aquellos sometidos
previamente a cirugía antirreflujo, esofágica o gástrica (pudieron
incluirse los que habían sido sometidos a polipectomía y a
colecistectomía) y los pacientes con estrechez del esófago, divertículos,
várices, acalasia o esófago de Barrett. Tampoco fueron
evaluados los individuos con úlcera péptica aguda o complicaciones
ulcerosas, con estenosis pilórica o enfermedades
inflamatorias del intestino, entre otros criterios de exclusión.
No fueron analizados los sujetos que habían recibido IBP, agentes
proquinéticos, antagonistas del receptor H 2 de histamina o
misoprostol en los 5 días anteriores al estudio, tampoco los
pacientes tratados con corticoides por vía sistémica, drogas
antiinflamatorias o IBP en el contexto del tratamiento de erradicación
de Helicobacter pylori en los 28 días previos a la investigación.
Se permitió el uso de ácido acetilsalicílico en dosis
de hasta 150 mg por día.
Durante el período inicial de 7 días, los participantes registraron
diariamente los síntomas con el ReQuest. Luego, fueron asignados
en forma aleatoria a P40 o E40; la medicación debía ingerirse
1 hora antes del desayuno. Los pacientes fueron controlados
al inicio y al final de esta primera fase, al mes de iniciada la
terapia (día 28) y el día 35, 1 semana después de finalizado el
tratamiento. Antes de la inclusión, los sujetos fueron sometidos
a examen clínico y pruebas de laboratorio. Se efectuó endoscopia,
que permitió clasificar la ERGE según la escala de Los Angeles,
y se explicó a los participantes cómo debían completar el
cuestionario. Se tomaron en cuenta el cumplimiento del tratamiento
y la aparición de efectos adversos.
El ReQuest es un interrogatorio específico que permite conocer
la evolución de los síntomas de la ERGE confirmada por endoscopia
o sin hallazgos de este tipo. Se lo considera el principal
instrumento para estudios clínicos de esta naturaleza; incluye 2
subescalas: la de síntomas gastrointestinales (ReQuest GI) y la
de bienestar general y trastornos del sueño (ReQuest-WSO). La
intensidad de las manifestaciones se refleja en una escala visual
analógica de 100 mm, mientras que la frecuencia de los síntomas
se expresa en una escala Likert de 7 puntos. En este trabajo
sólo se aplicó la subescala GI.

Resultados
Se incorporaron 585 sujetos y 561 integraron la población
con intención de tratar. En la población por protocolo (PP) se
excluyeron 85 pacientes, fundamentalmente por violación del
estudio, por el uso de medicaciones prohibidas o por no completar
de manera correcta el cuestionario. Las características
demográficas de inicio de los pacientes de ambos grupos fueron
semejantes. El índice de adhesión también fue similar: 100%
en el grupo P40 y 99% en el grupo E40. El puntaje del ReQuest
antes del inicio del tratamiento fue de 4.20 y de 4.56 (mediana),
respectivamente (p = 0.455). La mediana del puntaje promedio
fue mayor en los pacientes con infección por H. pylori respecto
de los sujetos sin esta infección (5.94 y 4.01, en igual orden, en
la PP). Antes del inicio del tratamiento, el número promedio de
episodios y la cantidad de días con síntomas fueron semejantes
en ambos grupos. El puntaje máximo del cuestionario también
fue similar en los pacientes de P40 y E40 (8.5 y 8.7).
Durante el período de tratamiento, el criterio principal de análisis
fue la mediana del puntaje promedio del ReQuest GI en los
últimos 3 días de terapia. La mediana fue de 0.22 en el grupo
P40 y de 0.30 en el grupo E40. El análisis estadístico confirmó la
ausencia de inferioridad del pantoprazol respecto del esomeprazol.
En un paso posterior, se evaluó el puntaje del ReQuest
según el estado de infección por H. pylori. Los pacientes de ambos
grupos sin infección presentaron un puntaje semejante, mientras
que en aquellos con infección, el puntaje fue mayor en el
grupo E40 respecto de los pacientes que recibieron P40 (mayor
sintomatología en el primer grupo).
El número promedio de episodios y el puntaje máximo del
ReQuest disminuyeron con la terapia (de 1.2 eventos en la primera
semana a 0.7 en la semana 4 y de 3.2 y 3.7 puntos en el
grupo P40 y E40, respectivamente, a 1.0 y 1.1, en igual orden,
al mes). Durante el período que siguió al de tratamiento activo,
el número de episodios sintomáticos fue significativamente más
bajo en los pacientes asignados a P40, en comparación con los
que recibieron E40. Los pacientes del primer grupo presentaron
2.1 días con síntomas de reflujo, mientras que los asignados a
E40 tuvieron 2.3 días sintomáticos. Asimismo, la mediana del
puntaje máximo del ReQuest fue sustancialmente inferior en el
grupo P40 en comparación con el grupo E40 (1.44 y 2.18, respectivamente,
p = 0.0313). El índice de recidiva (proporción de
pacientes con síntomas clínicamente relevantes) fue considerablemente
menor en el grupo P40 respecto del grupo E40 (PP:
46.3% y 56.9%, respectivamente, p = 0.0221). El tiempo hasta
la recurrencia fue mayor en los pacientes del grupo P40 (5.7
días) en comparación con el grupo E40 (4.8 días). La mediana
del puntaje promedio del ReQuest durante la fase que siguió al
tratamiento fue más bajo en el grupo P40 (PP: 0.56 en comparación
con 1.01 en el grupo E40, p = 0.084).
Los 2 tratamientos fueron bien tolerados. El 1.3% de los pacientes
(7 de 561) abandonó el protocolo de manera prematura
por la aparición de efectos adversos (1.1%, 3 de 284 en el grupo
P40 y 1.4%, 4 de 277 en el grupo E40). En conjunto, 93
sujetos refirieron algún evento adverso (49 en el grupo P40 y 44
en el grupo E40). Las manifestaciones adversas más frecuentes
fueron el agravamiento de la hipertensión (1.2%), la bronquitis
(1.2%) y la diarrea (1.2%). El análisis estadístico no reveló diferencias
sustanciales entre los grupos en términos del perfil de
seguridad. Más de la mitad de los 116 eventos adversos registrados
no se relacionaron con la terapia (57%, 35 de 61 en el
grupo P40 y 58%, 32 de 55 en el grupo E40); 16 de los 61
eventos (o el 26% en el grupo P40) y 15 de los 55 (o el 27% en
el grupo E40) se consideraron probablemente no relacionados,
mientras que 10 de los 61 (o el 16% en el grupo P40) y 8 de los
55 eventos (o el 15% en el grupo E40) se clasificaron como
posiblemente relacionados. En ningún caso pudo establecerse
una relación definitiva con el fármaco. El 91% de las manifestaciones
adversas fue de intensidad leve o moderada. En el trans-
Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
13
curso de todo el estudio se registraron 3 efectos adversos graves:
1 paciente asignado a pantoprazol presentó linfoma angioinmunoblástico
de células T no relacionado con el tratamiento,
1 de los que recibieron esomeprazol tuvo una reacción de hipersensibilidad
(aparentemente no relacionada con la terapia) y
otro paciente tratado con esomeprazol presentó una crisis hipertensiva,
cuya relación se consideró improbable.
Discusión
Independientemente de la intensidad del daño que el reflujo
ocasiona en la mucosa esofágica, la ERGE genera deterioro sustancial
en la calidad de vida. De hecho, los pacientes con resultados
negativos en la endoscopia suelen referir la misma gravedad
sintomática que aquellos que presentan patología erosiva.
Los fármacos utilizados deben inducir alivio sintomático rápido
y sostenido. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones al
respecto no tiene en cuenta los episodios de menos de 3 días;
por este motivo, la valoración diaria de los síntomas (y no sólo
los hallazgos endoscópicos) brindan un panorama más real de
la eficacia de una terapia determinada.
En general, los síntomas de reflujo reaparecen tiempo después
de interrumpido el tratamiento; no obstante, ninguna investigación
evaluó en particular la evolución de la enfermedad
en la fase que sigue directamente a su interrupción. Sin embargo,
esta información puede ser de mucha utilidad para conocer
mejor el efecto del tratamiento y predecir el curso de la enfermedad;
además, es de ayuda para conocer cuál será el comportamiento
del paciente a largo plazo si se decide continuar con
terapia a demanda. En la presente investigación, los autores
determinaron la evolución diaria de los síntomas atribuibles a la
ERGE, mediante el cuestionario ReQuest que los pacientes completaron
antes, durante y después de la terapia con 40 mg diarios
de pantoprazol o esomeprazol.
Durante la fase de pretratamiento de 7 días, las manifestaciones
clínicas fueron semejantes en ambos grupos, un fenómeno
que indica que la población evaluada fue homogénea. Los pacientes
asignados a 40 mg de pantoprazol por día presentaron
un puntaje promedio más bajo en el ReQuest GI durante los
últimos 3 días de tratamiento (el puntaje más bajo refleja mayor
alivio sintomático).
El alivio rápido de la sintomatología es un aspecto importante
a tener en cuenta porque influye de manera directa en la calidad
de vida. En este trabajo, la primera mejoría sintomática se
comprobó a los 2 días (mediana) en ambos grupos de terapia. El
alivio sostenido se observó a los 16.5 días en el grupo de P40 y
a los 16 días en el grupo de E40.
En la fase postratamiento, el puntaje promedio del cuestionario
fue numéricamente más bajo en el grupo asignado a
pantoprazol en comparación con los sujetos que recibieron esomeprazol.
Asimismo, un porcentaje significativamente más bajo
de pacientes tratados con pantoprazol presentó una recaída
clínicamente relevante después de finalizado el tratamiento (PP:
46.3 y 56.9%, respectivamente); el número de episodios también
fue sustancialmente más bajo en el primer caso (puntaje
promedio de 0.55 y de 0.71 en los grupos P40 y E40, respectivamente).
El puntaje máximo del cuestionario refleja el pico
sintomático, añaden los autores, y la mediana de este valor
indicó que al menos la mitad de los participantes asignados a
P40 tuvo un puntaje inferior en comparación con los sujetos
del grupo E40, un resultado que sugiere mejor calidad de vida
en el primer grupo. El número de días con episodios sintomáticos
disminuyó de 5.8 días antes de la terapia a 2.1 días en
promedio en el grupo P40 y a 2.3 días en el grupo E40. Según
los investigadores, quizá las diferencias puedan atribuirse a
variaciones en las características farmacocinéticas de ambos
agentes. Por ejemplo, el esomeprazol (como sucede con todos
los IBP) se une a una única cisteína, mientras que el pantoprazol
se une a 2, un fenómeno que explicaría la acción más pro-

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longada de este último. Los estudios anteriores sugirieron que
el pantoprazol es muy eficaz cuando se lo utiliza a demanda
(la forma de terapia que suelen elegir los pacientes) en sujetos
con ERGE con resultados negativos en la endoscopia y en la
enfermedad leve. Las ventajas del pantoprazol, en términos de
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la mejoría clínica más importante y de la calidad de vida, aseguran
mayor nivel de satisfacción por parte del paciente. En
términos de alivio sintomático, una vez interrumpido el tratamiento,
el presente estudio revela que el pantoprazol es superior
al esomeprazol, concluyen los expertos.
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