Trastornos del Aparato Digestivo (III) Trastornos del ... - Gador SA

Resultados
Se incorporaron 585 sujetos y 561 integraron la población
con intención de tratar. En la población por protocolo (PP) se
excluyeron 85 pacientes, fundamentalmente por violación del
estudio, por el uso de medicaciones prohibidas o por no completar
de manera correcta el cuestionario. Las características
demográficas de inicio de los pacientes de ambos grupos fueron
semejantes. El índice de adhesión también fue similar: 100%
en el grupo P40 y 99% en el grupo E40. El puntaje del ReQuest
antes del inicio del tratamiento fue de 4.20 y de 4.56 (mediana),
respectivamente (p = 0.455). La mediana del puntaje promedio
fue mayor en los pacientes con infección por H. pylori respecto
de los sujetos sin esta infección (5.94 y 4.01, en igual orden, en
la PP). Antes del inicio del tratamiento, el número promedio de
episodios y la cantidad de días con síntomas fueron semejantes
en ambos grupos. El puntaje máximo del cuestionario también
fue similar en los pacientes de P40 y E40 (8.5 y 8.7).
Durante el período de tratamiento, el criterio principal de análisis
fue la mediana del puntaje promedio del ReQuest GI en los
últimos 3 días de terapia. La mediana fue de 0.22 en el grupo
P40 y de 0.30 en el grupo E40. El análisis estadístico confirmó la
ausencia de inferioridad del pantoprazol respecto del esomeprazol.
En un paso posterior, se evaluó el puntaje del ReQuest
según el estado de infección por H. pylori. Los pacientes de ambos
grupos sin infección presentaron un puntaje semejante, mientras
que en aquellos con infección, el puntaje fue mayor en el
grupo E40 respecto de los pacientes que recibieron P40 (mayor
sintomatología en el primer grupo).
El número promedio de episodios y el puntaje máximo del
ReQuest disminuyeron con la terapia (de 1.2 eventos en la primera
semana a 0.7 en la semana 4 y de 3.2 y 3.7 puntos en el
grupo P40 y E40, respectivamente, a 1.0 y 1.1, en igual orden,
al mes). Durante el período que siguió al de tratamiento activo,
el número de episodios sintomáticos fue significativamente más
bajo en los pacientes asignados a P40, en comparación con los
que recibieron E40. Los pacientes del primer grupo presentaron
2.1 días con síntomas de reflujo, mientras que los asignados a
E40 tuvieron 2.3 días sintomáticos. Asimismo, la mediana del
puntaje máximo del ReQuest fue sustancialmente inferior en el
grupo P40 en comparación con el grupo E40 (1.44 y 2.18, respectivamente,
p = 0.0313). El índice de recidiva (proporción de
pacientes con síntomas clínicamente relevantes) fue considerablemente
menor en el grupo P40 respecto del grupo E40 (PP:
46.3% y 56.9%, respectivamente, p = 0.0221). El tiempo hasta
la recurrencia fue mayor en los pacientes del grupo P40 (5.7
días) en comparación con el grupo E40 (4.8 días). La mediana
del puntaje promedio del ReQuest durante la fase que siguió al
tratamiento fue más bajo en el grupo P40 (PP: 0.56 en comparación
con 1.01 en el grupo E40, p = 0.084).
Los 2 tratamientos fueron bien tolerados. El 1.3% de los pacientes
(7 de 561) abandonó el protocolo de manera prematura
por la aparición de efectos adversos (1.1%, 3 de 284 en el grupo
P40 y 1.4%, 4 de 277 en el grupo E40). En conjunto, 93
sujetos refirieron algún evento adverso (49 en el grupo P40 y 44
en el grupo E40). Las manifestaciones adversas más frecuentes
fueron el agravamiento de la hipertensión (1.2%), la bronquitis
(1.2%) y la diarrea (1.2%). El análisis estadístico no reveló diferencias
sustanciales entre los grupos en términos del perfil de
seguridad. Más de la mitad de los 116 eventos adversos registrados
no se relacionaron con la terapia (57%, 35 de 61 en el
grupo P40 y 58%, 32 de 55 en el grupo E40); 16 de los 61
eventos (o el 26% en el grupo P40) y 15 de los 55 (o el 27% en
el grupo E40) se consideraron probablemente no relacionados,
mientras que 10 de los 61 (o el 16% en el grupo P40) y 8 de los
55 eventos (o el 15% en el grupo E40) se clasificaron como
posiblemente relacionados. En ningún caso pudo establecerse
una relación definitiva con el fármaco. El 91% de las manifestaciones
adversas fue de intensidad leve o moderada. En el trans-
Acontecimientos Terapéuticos, Trastornos del Aparato Digestivo (III)
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curso de todo el estudio se registraron 3 efectos adversos graves:
1 paciente asignado a pantoprazol presentó linfoma angioinmunoblástico
de células T no relacionado con el tratamiento,
1 de los que recibieron esomeprazol tuvo una reacción de hipersensibilidad
(aparentemente no relacionada con la terapia) y
otro paciente tratado con esomeprazol presentó una crisis hipertensiva,
cuya relación se consideró improbable.
Discusión
Independientemente de la intensidad del daño que el reflujo
ocasiona en la mucosa esofágica, la ERGE genera deterioro sustancial
en la calidad de vida. De hecho, los pacientes con resultados
negativos en la endoscopia suelen referir la misma gravedad
sintomática que aquellos que presentan patología erosiva.
Los fármacos utilizados deben inducir alivio sintomático rápido
y sostenido. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones al
respecto no tiene en cuenta los episodios de menos de 3 días;
por este motivo, la valoración diaria de los síntomas (y no sólo
los hallazgos endoscópicos) brindan un panorama más real de
la eficacia de una terapia determinada.
En general, los síntomas de reflujo reaparecen tiempo después
de interrumpido el tratamiento; no obstante, ninguna investigación
evaluó en particular la evolución de la enfermedad
en la fase que sigue directamente a su interrupción. Sin embargo,
esta información puede ser de mucha utilidad para conocer
mejor el efecto del tratamiento y predecir el curso de la enfermedad;
además, es de ayuda para conocer cuál será el comportamiento
del paciente a largo plazo si se decide continuar con
terapia a demanda. En la presente investigación, los autores
determinaron la evolución diaria de los síntomas atribuibles a la
ERGE, mediante el cuestionario ReQuest que los pacientes completaron
antes, durante y después de la terapia con 40 mg diarios
de pantoprazol o esomeprazol.
Durante la fase de pretratamiento de 7 días, las manifestaciones
clínicas fueron semejantes en ambos grupos, un fenómeno
que indica que la población evaluada fue homogénea. Los pacientes
asignados a 40 mg de pantoprazol por día presentaron
un puntaje promedio más bajo en el ReQuest GI durante los
últimos 3 días de tratamiento (el puntaje más bajo refleja mayor
alivio sintomático).
El alivio rápido de la sintomatología es un aspecto importante
a tener en cuenta porque influye de manera directa en la calidad
de vida. En este trabajo, la primera mejoría sintomática se
comprobó a los 2 días (mediana) en ambos grupos de terapia. El
alivio sostenido se observó a los 16.5 días en el grupo de P40 y
a los 16 días en el grupo de E40.
En la fase postratamiento, el puntaje promedio del cuestionario
fue numéricamente más bajo en el grupo asignado a
pantoprazol en comparación con los sujetos que recibieron esomeprazol.
Asimismo, un porcentaje significativamente más bajo
de pacientes tratados con pantoprazol presentó una recaída
clínicamente relevante después de finalizado el tratamiento (PP:
46.3 y 56.9%, respectivamente); el número de episodios también
fue sustancialmente más bajo en el primer caso (puntaje
promedio de 0.55 y de 0.71 en los grupos P40 y E40, respectivamente).
El puntaje máximo del cuestionario refleja el pico
sintomático, añaden los autores, y la mediana de este valor
indicó que al menos la mitad de los participantes asignados a
P40 tuvo un puntaje inferior en comparación con los sujetos
del grupo E40, un resultado que sugiere mejor calidad de vida
en el primer grupo. El número de días con episodios sintomáticos
disminuyó de 5.8 días antes de la terapia a 2.1 días en
promedio en el grupo P40 y a 2.3 días en el grupo E40. Según
los investigadores, quizá las diferencias puedan atribuirse a
variaciones en las características farmacocinéticas de ambos
agentes. Por ejemplo, el esomeprazol (como sucede con todos
los IBP) se une a una única cisteína, mientras que el pantoprazol
se une a 2, un fenómeno que explicaría la acción más pro-