Reflujo gastroesofágico en el adulto mayor

“Reflujo Gastroesofágico
gico”
en el paciente adulto mayor
www.gastro.hc.edu.uy

Sumario
• Definición
• Manifestaciones clínicas
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Complicaciones
• Diagnóstico
• Conclusiones

Definición
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
gico
(ERGE) es una condición recurrente que se
relaciona con el flujo retrógrado
de contenido
gastroduodenal hacia el esófago
u órganos
adyacentes. Presenta un variado espectro de
síntomas
que pueden perjudicar la calidad de
vida y puede presentarse con o sin daño tisular
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Subgrupos de pacientes con ERGE
• Esofagitis por reflujo: Condición
padecida por un subgrupo de pacientes
con ERGE, definida por lesión n de la
mucosa esofágica (~30% del ERGE)

Subgrupos de pacientes con ERGE
• Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD):
presencia de síntomas s
de reflujo (provocados
por ácido) sin lesión n mucosa (~70% del
ERGE)
• Representan un grupo distinto de pacientes,
que tienden a ser más m s jóvenes, j
sin sobrepeso
y a predominio de sexo femenino

• 50 – 70 % de los pacientes con NERD muestran
reflujo patológico (pHmetría)
• El otro 30 – 50 % presenta pHmetría a normal, de
ellos:
‣ en 40% los síntomas s
correlacionan con ácido
(I.S.+): esófago hipersensible
‣ en 60% no ocurre esto: pirosis funcional
(cambios mínimos m
de pH, otros irritantes,
trastornos motores, estímulos mecánicos,
factores psicosociales)

ERD
30%
pH
anormal
NERD
70%
+ Ácido
50-70%
pH
normal
IS+/EH
40%
- Ácido
IS-/PF

Pacientes adultos mayores
• Menos síntomas s
y enfermedad más m s severa
• A mayor edad, grados más m s severos de
esofagitis
• Posibles explicaciones: disminución
sensibilidad visceral, enmascaramiento de
los síntomas s
(múltiples patologías), as), saliva,
alteración n de la motilidad, AAS, AINEs.
Geriatrics Aging. 2008;11(6):363-367

Pacientes adultos mayores
• Comorbilidad: : diabetes, Parkinson, Alzheimer
• Uso de medicación n que disminuye la presión n de
EEI:
teofilina, , nitratos, calcio-antagonistas,
antagonistas,
benzodiazepinas,anticolinérgicos
rgicos, , antidepresivos,
lidocaina, , prostaglandinas.

Manifestaciones clínicas
Síntomas
Típicos
Síntomas
Atípicos o
Extraesofágicos
Complicaciones

Síntomas
típicos
a) Pirosis: Sensación quemante y
ascendente retroesternal. . Para el
diagnóstico
de ERGE, debe presentarse 2
ó más veces por semana, durante más de
tres meses, , no necesariamente en forma
continua
b) Regurgitación: Retorno del contenido
gástrico
al esófago
y a veces a la boca, , no
mediado por el esfuerzo
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Dispepsia
Definición
• Dolor o molestia abdominal localizados en la
parte central de la mitad superior del abdomen
• Puede asociarse a sensación de plenitud
precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos
• La pirosis y la regurgitación no se
contemplan en la definición de dispepsia
Talley NJ, et al. Functional Gastroduodenal disorders.
Gut 1999; (Supl 2) Consenso Roma II, 1999

ERGE
Síntomas atípicos
• Respiratorios
- Tos crónica
- Asma
- Fibrosis Pulmonar
- Neumonía
- Apnea del Sueño
• Orales
- Erosión dental
- Quemazón bucal
• ORL
- Laringitis
- Sinusitis Crónica
- Globo Faríngeo
- Laringoespasmo
- Úlcera de cuerdas vocales
- Cáncer Laríngeo
• Dolor Torácico

ERGE
Síntomas atípicos
Prevalencia: 32,8% (n = 6215)
Dolor Torácico
14,7%
Tos Crónica
13%
Laringitis
10%
Asma
4,8%
Jaspersen D, Progerd Study
Aliment Pharmacol Ther 2003

Síntomas
típicos
de ERGE
• La presencia de síntomas
típicos
(pirosis
o regurgitación)
no es suficientemente confiable para diagnosticar con
seguridad una ERGE
• Si se basa el diagnóstico
en los síntomas
típicos, , 30% de
los individuos con ERGE permanecerían
sin diagnosticar
y 47% de los sanos serían
incorrectamente catalogados
como portadores de ERGE
Evidencia tipo 2
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Epidemiología
• La incidencia y prevalencia son difíciles de
estimar, ya que no hay una definición
universalmente aceptada, ni un gold standard
diagnóstico
• La mayoría a de los que padecen síntomas s
no
consultan!

• 61% de la población n experimento algún n síntoma s
típico en el último año, a
23% al menos una vez
por semana
• El 11,9% tuvo síntomas s
al menos moderados
dos o más m s veces por semana (ERGE)
Chiocca y col. Aliment Pharmacol Ther 2005
• Los estudios americanos demuestran cifras muy
similares, en los estudios europeos son más m
bajas
• La ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero
existe una preponderancia masculina en
esofagitis (2-3:1) y en Barrett (10:1).

Fisiopatogenia
• Si bien el evento clave en la producción n de
síntomas y daño o esofágico es el
movimiento de contenido gástrico g
al
esófago, la ERGE es en esencia un
trastorno motor
• El reflujo depende de una disfunción n de la
barrera antirreflujo (rtEEI(
rtEEI,P EEI, HH)

Diagnóstico diferencial
• Esofagitis infecciosa
• Esofagitis por píldorap
• Dispepsia no ulcerosa
• Enfermedad ulcerosa pépticap
ptica
• Enfermedad del tracto biliar
• Enfermedad coronaria

Historia natural
• La ERGE tiene en general buen pronóstico,
pero no debemos olvidar que puede
representar una enfermedad seria y con
complicaciones!
• La esofagitis por reflujo en cambio es de
naturaleza crónica y frecuentemente
recidivante

Complicaciones
• ESTENOSIS: en 8 a 20% de las esofagitis
• ESOFAGO DE BARRETT: en 8 a 20% de los pacientes
con esofagitis, , en 44% de las estenosis pépticasp
pticas
• SANGRADO: clínicamente significativo en menos del
2% de las esofagitis, , más m s frecuente y grave en el
adulto mayor

Diagnóstico:
¿Cuándo estudiar a los pacientes?
• NO: síntomas s
leves y esporádicos,
pacientes jóvenesj
• SI: pacientes mayores de 50 años, a
síntomas severos, nocturnos, o
refractarios al tratamiento; disfagia,
odinofagia o sangrado; síntomas s
extraesofágicos

Diagnóstico:
¿Cómo estudiar a los pacientes?
• ENDOSCOPÍA
• Tránsito esofágico (disfagia)
• pHmetría
• Manometría / Videofluoroscopía

Fibrogastroscopía (FGC)
Criterios de indicación
• De entrada, , en pacientes >45 años
con
síntomas
típicos
• En pacientes 5
años)
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Ni la FGC, ni la biopsia de esófago
fago,
ni el centellograma, , son
consideradas pruebas diagnósticas
de valor para la ERGE
Evidencia 2c
Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing
in diagnosis and management.Gastroenterol Clin North Am. 1996 Mar;25(1):75-102. Review
Bollschweiler E, Feussner H, Holscher AH, Siewert JR. pH monitoring: the gold standard in detection of
gastro-intestinal reflux disease? Dysphagia. 1993;8(2):118-21. Review
Narayani RI, Burton MP, Young GS. Utility of esophageal biopsy in the diagnosis of nonerosive reflux disease.
Dis Esophagus. 2003;16(3):187-92.

Esófago
fago-gastro-duodeno por doble
contraste
Indicaciones en ERGE
• Pacientes con síntomas
de alarma,
especialmente disfagia
• Pacientes con ERGE antes de la cirugía
antirreflujo
• Luego de la cirugía antirreflujo en pacientes
con síntomas
recurrentes
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

Esófago
fago-gastro-duodeno por doble
contraste
No es considerado una prueba
diagnóstica
de valor para el diagnóstico
de ERGE
Evidencia 2c
Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux
disease. The role of esophageal testing in diagnosis and
management.Gastroenterol Clin North Am. 1996 Mar;25(1):75-102. Review

pHmetría
Pacientes que no mejoran con el tto
Pacientes con síntomas atípicos, sin esofagitis
Previo a cirugía antirreflujo
• Monitoreo de pH esofágico y gástrico/ 24 horas SIN suspender el IBP.
• Repetir la pH-metría con aumento de dosis.
• Valorar la relación temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas.
• El RGE no ácido no puede ser excluido por pH-metría
(Test Bilitec, Monitoreo Impedancia).

Estrategia de tratamiento “step-down”(modificado)
Pacientes sin esofagitis en la FGC
*IBPs1 dosis día x
4 semanas
Síntomas
persistentes
IBPs dosis: 40mg Ome AM-20 mg Ome PM X 7 días
(+) (-)
Phmetría 24 h +
IBPs 2 veces día
X 8 sem
Síntomas
persistentes
Cirugía (?)
Phmetría 24 h +
"Step down” IBP o
BloqH2 mínima dosis
Mantenimiento 6 m a 1 año
Observación por
2 semanas
Síntomas
sugestivos
ERGE
Phmetria 24h
(+)
(+)
(-)
Endoscopia
(-)
Tratamiento*
Sin síntomas
otro Dx
Dent J, Watts R, Riley S, et al. Gastroenterology 1996;110 (suppl): A 94.
Dent J. Managemnt of reflux disease. Gut 2002;50 (suppl IV):iv 67-iv71.

Subgrupos de pacientes con ERGE y sus
características
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BE
EE
NERD
%pacientes pH
anormal
BE
EE
NERD
%pacientes pH
normal
Adaptado M Shapiro et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 23: 321–329

ACID EXPOSURE IN GERD(121 pacientes) (Adaptado de M Shapiro et al)
24-h pH
study
BE(24)
EE(30)
NERD+ (28)
FH(39)
P-value
Mean total
time pH

Pacientes con esofagitis severa
(EE) o Barrett (EB)
• 42% EE y 50% EB continúan
teniendo pH anormal bajo tto con
IBP (espaciar dosis y valorar
biodisponibilidad)
LB Gerson Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 637–643
643
.

Manometria / Videofluoroscopia
• Indicada en aquellos pacientes con
disfagia y endoscopía a normal, que no
mejora con el tratamiento.
• Previo a cirugía antirreflujo

Tratamiento del Helicobacter
pylori
Existe buena evidencia (tipo 1) que
muestra que la infección n por
Helicobacter pylori no tiene efecto en la
ERGE. Su erradicación n no empeora los
síntomas de RGE
Fallone CA, Barkun AN, Friedman G, et al. Is helicobacter pylori eradication associated with
gastroesophageal reflux disease? . Amer J Gastroenterol 2000; 95: 914-920.
Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon ATR. Helicobacter pylori
eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol
2001; 121: 1120-1126.

Conclusiones
• ERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser
más s severa y menos sintomática
tica
• Las manifestaciones atípicas son más m s frecuentes
• La endoscopía a es el primer estudio diagnóstico;
en algunos casos será necesario realizar otros
según n los síntomas s
(EGD, pH, manometría)